授权同意征求函

授权同意征求函

尊敬的先生/女士：

为总结我院学术交流的重要成果，我院将出版《格物致志—兰州大学“格致系列”论坛纪实》一书，该书将收集和整理2017-2018年度“格致系列”论坛的重要活动及内容，将其中的精华得以展示。您于X年X月X日在我院进行的交流讲学是“格致系列”论坛活动的重要成果之一，将在《格物致志—兰州大学“格致系列”论坛纪实》一书中得以展现。届时，我们将在该书中以主讲人的身份体现您的姓名、讲座名称、主讲人简介等信息，并摘录您报告中的少量内容作为“报告摘要”出现在《格物致志—兰州大学“格致系列”论坛纪实》一书中。对于在出版物中摘录您报告的少量内容、使用您在活动期间的照片的行为我们需向您告知并获得您的同意。

对于上述行为，《格物致志——兰州大学“格致系列”论坛纪实》编委会承诺，我们仅摘录您所作报告的少量内容作为“报告摘要”在书中体现，摘录内容不超过600字。其次，我们承诺对您来我校进行相关学术交流活动的描述是准确且客观的。

如您同意我们的上述行为，请在本函空白处注明“同意”字样并附签名（需手写）。请您将签名后的的本函扫描后以附件的形式发送至邮箱。

此致

《格物致志——兰州大学“格致系列”论坛纪实》编委会

年月日