劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定申请表

单位编号：职工编号：

太原市劳动能力鉴定委员会制发

劳动能力鉴定告知书

劳动能力鉴定告知书 青岛市劳动能力鉴定委员会的办事机构——青岛市劳动能力鉴定中心本着依法、公正、科学、准确的原则，对劳动能力鉴定申请进行受理。由于劳动能力鉴定工作的政策性、技术性较强，需要您的理解、支持和配合。现将有关事项提前告知您，请认真阅读，了解并同意后签字确认。 一、申请劳动能力鉴定为自愿的民事行为。市劳动能力鉴定中心依法受理鉴定申请，请被鉴定人和用人单位积极配合，申请人所提供的资料应全面、真实，因提供的资料不客观真实而影响鉴定结论的，风险和责任由申请人承担。 二、申请人按程序一经办理受理手续，所提交的复印资料由鉴定中心建立档案存档，不予退还。 三、工伤鉴定伤情范围以工伤认定书确认的伤残部位为依据；病退休（职）鉴定等以单位盖章填写的伤情范围为准；委托鉴定以委托方确认的伤情范围为准。超出确认范围的伤情不予鉴定。 四、劳动能力鉴定是对被鉴定人伤情的现有状况依据相关鉴定标准进行判定，以前伤情及相关资料仅供参考，各项鉴定参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180——2014 ）或《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》两项标准进行评定。 五、劳动能力鉴定专家由青岛人力资源和社会保障局工作人员从劳动能力鉴定医疗卫生专家库中随机抽取，专家组根据鉴定标准通过现场鉴定提出鉴定意见，由市劳动能力鉴定委员会根据专家组意见做出鉴定结论，市劳动能力鉴定中心工作人员无权定级。 六、劳动能力鉴定中心工作人员或者鉴定专家与当事人有利害关系的，鉴定当事双方可申请利害关系人回避。 七、工伤鉴定是对工伤职工劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定，劳动功能障碍程度鉴定结论可能是一级到十级中的任何一级，也可能是未达等级；生活自理障碍程度鉴定结论可能是完全护理依

司法鉴定申请书范例

司法鉴定申请书 申请人： 法定代表人：职务： 地址： 被申请人： 法定代表人：职务： 地址： 请求事项： 请求法院委托司法鉴定单位对涉案工程中涉及申请人施工部分的工程款进行鉴定核算（单价以工程中标单价或最终结算单价为准）。 事实与理由： 仅有小部分工程由被申请人施工。申请人就被申请人施工部分工程款业已按照随干随结的方式全部支付完毕，且为证明被申请人的诉讼请求不成立，申请人向法院提交了《建设工程结算审定单》《工程结算审核汇总表》等以证明工程最终结算价格。同时，申请人也向法院提供了相关证据用以证明申请人自行施工的工程总量。 申请人主张以《建设工程结算审定单》《工程结算审核汇总 表》最终确认的工程结算总价为依据，减除申请人自行施工部分的工程款。申请人根据该计算方法已确定了被申请人施工部分的工程

款，且该结算数字小于申请人已向被申请人支付的工程款总额。因此，申请人提交的证据已充分证明申请人并不拖欠被申请人工程款。 为查清本案事实，申请人特向贵院递交申请，请依法委托司法鉴定部门对涉案工程结算总价中涉及申请人施工部分的工程款（单价以工程中标单价或最终结算单价为准）予以鉴定核算，并同意预交鉴定费用，该鉴定费用按照判决结果由败诉方承担。 此致 申请人： 年月日 司法鉴定申请书格式 申请人： 住址： 请求事项： 请求人民法院依法指定司法鉴定机构对申请人的后续医疗费进行鉴定。 事实和理由： 此致 ××××人民法院 申请人： 年月日

申请书范文一 申请人： 申请事项：请求法院委托司法鉴定机构对申请人的伤残级别及护理期、营养期、休息期进行鉴定。 事实与理由： 某年某月某日某时许，在某某路出某某路附近，a驾驶b所有的牌号为aaaa的小轿车将驾驶电动自行车的申请人撞倒，造成申请人受伤。上海市公安局宝山分局交通警察支队出具的道路交通事故认定书中认定a负主要责任，申请人负次要责任。现a等拒不赔偿对申请人造成的损失，申请人无奈向贵院起诉，现因申请人受伤，为了进一步明确诉讼请求，现依法申请贵院委托司法鉴定机构对申请人的伤残及三期进行司法鉴定，请批准。 此致 上海市宝山区人民法院 申请人： 年月日 申请书范文二 申请人： 联系电话： 申请事项：

鉴定申请书

鉴定申请书 导读：范文鉴定申请书 【篇一：医疗事故鉴定申请书】 申请人： 性别：女民族：汉工作单位：住址：联系电话： 被申请人： 地址：联系电话： 法定代表人：职务：医院院长联系电话： 申请事项：申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定 事实和理由：2011年10月日，申请人到被申请人处就诊，经B 超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。2011年10月日，申请人接受了腹腔镜取石手术。2011年10月日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。2011年10月日，申请人因胆

管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。 根据上述事实，申请人认为： 一，2011年10月日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为0。3―1CM的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径0。3―1CM的腹腔镜头去取直径大于3CM以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。 二，2011年10月日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人

劳动能力鉴定申请书四篇

劳动能力鉴定申请书四篇 篇一：劳动能力鉴定申请表 亲爱的朋友： 对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复! 为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。 温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料： 1、《工伤认定决定书》原件和复印件； 2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料； 3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件； 4、申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次(或者复查)鉴定结论的原件和复印件； 5、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。 注意事项： 1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整； 2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息； 3、如有疑问，请咨询有关工作人员。

劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定(结论)表

初次(复查)鉴定结论书 省(自治区、直辖市) 市(区)劳鉴年号被鉴定人

居住地址 用人单位 伤残情况 根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合。 鉴定结论为。 对本鉴定结论不服的，可以自收到本鉴定结论书之日起15日内向省(自治区、直辖市)劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。 XXX劳动能力鉴定委员会 年月日 注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。 再次鉴定结论书 省(自治区、直辖市) 市(区)劳鉴年号 被鉴定人 身份证号 居住地址 用人单位

个人劳动能力鉴定申请书XX

个人劳动能力鉴定申请书XX 劳动能力鉴定是指劳动者因工或非因工负伤以及患病后，劳动鉴定机构根据国家鉴定标准，运用有关政策和医学科学技术的方法、手段确定劳动者伤残程度和丧失劳动能力程度的一种综合评定。下面是小编整理的相关内容，欢迎大家阅读! 篇一 申请人：王××，男，××年×月×日生，汉族，琢×市××路358号，系××建筑工程有限公司职工。 委托代理人：××，××律师事务所律师。联系电话xx-xxx-xxx-xxx 请求事项： 请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。 事实与理由： XX年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往××人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在××人民医院住院治疗257天，于XX年10月30日出院并转

往××附属医院继续接受治疗，直至XX年6月3日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。 深圳市劳动能力鉴定委员会：伤(患)者：身份证号码：受伤部位：个人社保号：现申请做：所在单位：鉴定。申请人签名： (或单位盖章) 年月日 第一联社保 性别： 年龄： 受伤时间： 工伤认定书编号： 申请须知： 1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□印件一份;□ 2、工伤认定书原件及复 部门 3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□ 4、存根 与工伤有关所有原始病历资料;□件份及复印件二份;□ 5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原

劳动能力鉴定申请书

劳动能力鉴定申请书 填写《劳动能力鉴定申请表》，表上贴上本人的一寸近期免冠照片，若有单位负责则 压照片盖上单位公章;个人申请需提供单位名称、单位详细地址、单位联系人姓名及电话，并且当场通知单位联系人。 (2)工伤认定决定书原件及复印件。 (3)携带被鉴定人本人身份证原件复印件。 (4)提供完整连续的病历材料 其中，住院的需要提供住院病志原件(持患者本人身份证到医院病案室复印病志，同 时加盖医院病案管理专用章之后即病志原件)，原件被鉴定中心保留，再用可以再去病案 室再提。 未住院的需提供急诊或门诊的病志原件并复印件、诊断书及辅助检查报告单原件并复 印件,审核原件保留复印件。 特殊伤病情况需额外提供的申报资料及要求 (1)精神疾病需额外提供由专门的精神病医院开具的《医学精神病鉴定书》原件及复 印件。 (2)智能损伤需提供智商、记忆商测定报告。 (3)听力受损需提供电测听、带******值，的听觉诱发电位检测报告。 (4)工伤职业病需提供指定医院出具的《职业病诊断证明》。 劳动能力鉴定申请书范本 申请人：王××，男，××年×月×日生，汉族，琢×市××路358号，系××建筑 工程有限公司职工。 委托代理人：××，××律师事务所律师。联系电话xx-xxx-xxx-xxx 请求事项： 请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。 事实与理由： 20xx年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即 被送往××人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性

神经病鉴定申请书范文

神经病鉴定申请书范文 神经病鉴定申请书范文 区人民法院： 你院受理区人民检察院提起公诉的ly涉嫌组织领导黑社会性质罪等案件，经查阅卷宗材料，并经ly父母坚决要求，特向你院提出如下意见。 ly的刑事责任能力问题，业已经过区公安局委托上海市精神卫生鉴定机构作出鉴定：认定ly完全刑事责任能力。但是，由于该鉴定结论未按照申请人的请求范围对ly进行科学检查，其鉴定方法(谈话及阅卷)及公正态度(选定方法神秘，结论迅速而草率)均引起ly及其父母(申请人)之强烈怀疑，辩护人深知刑事责任能力及受审受刑能力之确定，系ly能否参与刑事诉讼之必要条件，故此，特向你院提出申请，请依法委托令各方均足以信服之鉴定机构，采科学之方法，以公正之态度对ly作案时的刑事责任能力，和目前之受审能力受刑能力作出鉴定，从而保障刑事诉讼任务顺利进行，并彰显我国法治的文明进步。 一，亲属的精神病鉴定申请和刑事责任能力鉴定结论 ly的精神问题，其母在侦查阶段已向公安部门提出司法鉴定申请：请求对ly的精神病状况进行鉴定，目的是为了让ly得到有效的治疗。公安部门委托了上海市市精神卫生鉴定机构对ly的刑事责任能力问题做出了结论：ly具有完全刑事责任能力。 对此结论ly亲属有如下意见：1，为什么不在山东省境内选择鉴定机构，而跑到上海去委托。难道因为在ly发案前在山东某精神医疗机构曾住院治疗，从而影响公正性吗那也可以在省内选择其他合法鉴定机构，而没必要跑那么远。更重要的是，该机构是怎么选出来的呢2，上海某机构对ly的鉴定方法有问题。按鉴定书上陈述的

鉴定方法可知，其所谓鉴定方法包括：(1)看卷，办案人员提供了一 百多页的卷宗材料;(2)谈话，在看守所内，与ly进行了二十多分钟 的谈话，谈话人为三个鉴定人员，在场人为侦查人员，家属没有在场。 ly亲属的上述怀疑是有道理的。侦查机关选定鉴定机构的规则 是什么，在全国多如牛毛的司法鉴定机构中，侦查机关是如何将上 海某机构选定出来的。鉴定人员未对ly进行身体检查，未借助任何 仪器，仅通过谈话和看卷的方式就得出ly有完全刑事责任能力的结论，该结论是否草率鉴定过程在看守所内，ly亲属作为申请人，没 有被通知到场，是否合适，其实，ly发案前即有精神治疗史，并有 强烈的被害恐惧感，以为很多人都想害他。经查阅有关精神病资料，可以得知，精神疾病的表现是多种多样的。精神病患者不见得在所 有方面都表现异常，他们有可能是在某些方面出了问题，ly的情况 就是这样。他其他方面也许看上去正常，但他总以为别人害他，这 显然是病态的。 ly的三个叔叔和一个姑姑都有精神病史，ly父母称，从很小的 时候就和别的孩子据ly不一样，行为方式有异于常人。如病情发作时，夜里兴奋不睡觉，在屋内走来走去。服用精神类药物后，才能 稳定下来。据其母亲介绍，ly在发案前后曾有如下情况：1，经常 怀疑有人来伤害他，常牵狼狗躲于屋后，其母亲证实当时根本无 人;2，病情发作后，ly极其狂躁，为避免其出意外，ly父母用铁链 将其日夜锁于家中屋内，后来，ly趁家中无人之机，砸毁锁链逃脱。3，有精神病住院治疗史;3，被羁押后，怀疑别人害自己，且狂躁不安，在看守所内有明显发病迹象，经看守所同意后，ly亲属定期为 ly送精神病处方药，ly服用后，尚得安宁。4，公安机关指称ly不 服监管的若干表现，足见其狂躁状况。5，如无精神病之明显症状， 看守所内医生是不会同意ly服用精神类药物的。 二，ly有无受审能力 ly亲属提出的是精神病鉴定申请，而鉴定结论仅对刑事责任能 力进行了鉴定并做出结论，这是有一定问题的。

劳动能力再次鉴定申请书

劳动能力再次鉴定申请书（工伤） 要点 申请人（工伤职工）收到工伤初次劳动能力鉴定结论后，认为鉴定级别过轻，向上一级劳动能力 鉴定委员会申请重新鉴定。 劳动能力再次鉴定申请书 申请人信息： 姓名：；性别：；民族：；出生日期：；住址：；身份证号码：。 代理人： 联系方式： 请求事项： 请求对申请人的劳动能力进行再次鉴定。 原工伤鉴定信息： 工伤职工： 用人单位名称： 用人单位住址： 工伤职工所在单位是否参加工伤保险： 原工伤认定情况：年月日收到初次鉴定结论，伤残级。 事实与理由： _____ 年______ 月______ 日_______ 时 ____ 分左右，申请人在__________________ 有限公司工作过程中，因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱板上受伤。事故发生后，申请人被送 往市人民医院住院治疗年月日市劳动和社会保障局认定申请人为因工受伤，并出具号工伤认定通知书。 年月日，劳动能力鉴定委员会作出了号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如下： 1. 左第2肋骨折，右第1肋骨折； 2. 双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤； 3. 外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定申请人为玖级伤残。 申请人认为，______ 市劳动能力鉴定委员会作出的___________________ 劳动能力鉴定审批通 知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为： 1. 申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴定申请人肋骨两处受伤； 2. 对申请人的认知功能损害、四肢麻木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。基于上

述原因，申请人特提出重新鉴定申请。 此致 省劳动能力鉴定委员会申请人： 年月日 附： 1. 发生工伤后所有有效病历 2. 工伤认定结论书 3. 市级劳动能力鉴定结论通知书 4. 市级劳动能力鉴定结论通知书送达回证 5. 身份证或户口本及其他相关材料

认定公民无民事行为能力申请书范例

认定公民无民事行为能力申请书范例 申请人：李___，男，______岁，汉族，______省______市人，______市______研究所研究员，现住______市______区______街______号。 被申请人：李______，男，______岁，汉族，______省______市人，现住______市______区______街______号。 请求事项： 因申请人的父亲李______不能辩认自己的行为，请求人民法院宣告其为无民事行为能力人，并设置监护人。 事实与理由： 申请人的父亲李______在文革中横遭迫害，被下放到______县农场劳动改造，在农场劳动受到严厉的人身管制，致使其精神受到极大伤害。______年李______返回______市后，成天沉默寡言，行为怪异，喜怒无常。经医院查证为精神分裂症，经过治疗，精神状态仍不稳定，但可以辩认自己部分行为。______年______月______日，申请人的母亲因病去世，父亲李______经受不住丧偶的打击，开始完全不能辩认自己的行为，每天要把自己关在房里，不与任何人说话；要么整天在街上闲逛，拣很多废品放在房间里。经常痴痴呆呆，一个人自言自语，或是拿到什么摔什么。______年______月经______市人民医院检查确认：申请人之父李______为精

神分裂症。______年______月______日李______从阳台上向楼下扔花盆，误伤过路行人马______，现马___已向人民法院提起伤害赔偿诉讼，要求致害人李______赔偿其医药费及误工费。由于李______无法辩认和控制自己的行为，故向人民法院申请认定李______无民事行为能力，并依法指定监护人，代李______参加诉讼及日后照料其日常生活。 此致 ______市______区人民法院 附：______市人民医院______年______月所作诊断证明。

丧失劳动能力申请书范文精选

丧失劳动能力申请书范文精选 当我们在工作时可能会遇到一些危险，一旦不注意就会对身体造成很严重的损伤。有一部分甚至是会丧失劳动能力。这个时候我们需要写一篇关于丧失劳动能力的报告，经过网上资料的整理，小编为大家找到了▲丧失劳动能力申请书范文精选。 ▲丧失劳动能力申请书 劳动能力鉴定申请书【范文一】 申请人：王××，男，××年×月×日生，汉族，住××市××路358号，系××建筑工程有限公司职工。 委托代理人：××，××律师事务所律师。联系电话xxxxxxxxxxx 请求事项： 请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴

定。 事实与理由： 2005年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往××人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在××人民医院住院治疗257天，于2005年10月30日出院并转往××附属医院继续接受治疗，直至2006年6月3日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。 此致 ××劳动能力鉴定委员会 申请人：王×× 20xx年xx月xx日 拓展阅读： 1、申报劳动能力鉴定所需的常规材料及要求 (1)填写《劳动能力鉴定申请表》，表上贴上本人的一寸近期免冠照片，若有单位负责则压照片盖上单位公章;个

再次申请工伤劳动能力鉴定申请书

再次申请工伤劳动能力鉴定申请书 申请人，被鉴定人。请求事项：再次对被鉴定人王某左食指伤情进行鉴定。事实与理由：本申请人于2010年5月18日收到沙坪坝区劳动鉴定委员会寄送的沙劳鉴字(2010)396号《鉴定结论通知书》，因对该鉴定结论不服特申请再次鉴定。 职工出现工伤以后首先就是进行工伤劳动能力鉴定，如果对于鉴定结果不满意的话可以在符合条件的情形下再次申请工伤劳动能力鉴定。如此，就需要当事人提交一份再次申请工伤劳动能力鉴定申请书。下面，小编为您整理相关内容供您参考。 再次申请工伤劳动能力鉴定申请书 申请人：重庆某某机械制造有限公司，住所地：重庆市沙坪坝区……号;法定代表人：周某，联系电话：…… 被鉴定人：王某，女，出生于198X年X月X日，住址：重庆市沙坪坝区龙……组;联系电话：……。 请求事项：再次对被鉴定人王某左食指伤情进行鉴定。

事实与理由： 本申请人于2010年5月18日收到沙坪坝区劳动鉴定委员会寄送的沙劳鉴字(2010)396号《鉴定结论通知书》，因对该鉴定结论不服特申请再次鉴定。理由如下： 1、沙劳鉴字(2010)396号《鉴定结论通知书》载明被鉴定人伤情诊断为："左食指中节近端1/3以远缺如"明显与事实与符。 被鉴定人受伤后一直在重庆第三军医大学第一附属医院(即重庆市西南医院)治疗。被鉴定人在西南医院的《病案首页》、《病历》及《出院记录》均详细记载被鉴定人伤情，"入院初步诊断"和"出院诊断"伤情为：1.左食指末节毁损伤;2.左食指中节软组织部分缺失。 2、沙劳鉴字(2010)396号《鉴定结论通知书》在载明被鉴定人伤情诊断为"左食指中节近端1/3以远缺如"的情况下，竟依照《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中华人民共和国标准(GB/T16180-2006)玖级17款之规定鉴定为伤残玖级，显然也不成立。 《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中华人民共和国标准(GB/T16180-2006)玖级17款规定是：一手食指2～3节缺失。显而易见，即便被鉴定人伤情真如该鉴定结论通知书载明所诊断之情形，被鉴定人伤情亦尚不能构成伤残玖级。

劳动能力鉴定申请书怎么写

劳动能力鉴定申请书怎么写 劳动能力鉴定申请书怎么写篇一 xxx劳动能力鉴定委员会： 伤(患)者：性别：年龄： 身份证号码：受伤时间： 受伤部位：工伤认定书编号： 个人社保号：所在单位： 现申请做：鉴定。 申请人签名：(或单位盖章) 年月日 劳动能力鉴定申请书怎么写篇二 具申请人：工伤职工吴吉仁，男，现年59 岁，系巴中市巴州区清江中心卫生院在职职工。情因20xx 年10 月22 日在上班的劳动中不幸受伤，经巴中市人民医院诊断为：轻度脑震荡;左侧枕部头皮血肿; 左眼(1) (2) (3) 球钝锉伤; C3-C6 椎间盘移位。20xx 年5 月在重庆医科大学附属一院(4) 诊断为：左侧臂丛神经损伤，左上肢肌力减退为III 级。20xx 年7 月 6 日经巴中市劳动和社会保障局认定为工伤(认定书及病情证明附后) 工伤后至今，先后经巴中市人民医院、重庆医科大学附属一院、清江中心卫生院药物及物理治疗，现仍留下以下后遗症：健忘症及身体感觉异常，主要表现为对(1) 数字及人名健忘，不明原因的身体麻木、发烧、触电样感觉; (2)颈椎活动受限; (3) 、双上肢活动受限，不能上举、外展、后伸; (4) 、右上肢持续性麻木，剧烈疼痛，肌力减退，不能负重。鉴于以上情况，本人已不能参加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市劳动局劳动能力鉴定委会员提出申请，请求给予申请人劳动能力鉴定为盼! 呈送巴中市劳动能力鉴定委会员 工伤职工：吴吉仁(电话：5788784) 家属：袁长秀 清江中心卫生院法人：李家果(电话：) 二○○九年七月二十九日 劳动能力鉴定申请书怎么写篇三 深圳市劳动能力鉴定委员会：伤(患)者：身份证号码：受伤部位：个人社保号：现申请做：所在单位：鉴定。申请人签名：(或单位盖章) 年月日第一联社保 性别： 年龄： 受伤时间： 工伤认定书编号： 申请须知：1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□印件一份;□2、工伤认定书原件及复 部门 3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□ 4、存根 与工伤有关所有原始病历资料;□件份及复印件二份;□

成都市劳动能力鉴定(确认)申请表

成都市劳动能力鉴定（确认）申请表

填表说明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位，在申请人处加盖单位公章。 3、编号由受理的劳动能力鉴定中心填写。 4、伤（病）部位一栏填写受伤的具体部位或所患疾病治疗情况。 5、用人单位性质一栏选择填写机关、事业、企业、个体工商户或其它。 6、未参加社会保险的社保编码一栏不填。 7、申请(二)和(三)项鉴定确认事项时，工伤认定结论编号一栏不填。 8、须申请鉴定（确认）的事项，请在该项目名称前的□中打√。每次只可选择一项。 9、提交下列材料： （一）工伤类劳动能力鉴定： a、成都市劳动和社会保障局工伤认定结论书原件； b、工伤医疗机构出具的诊断证明、相关治疗病历及检查报告等资料复印件； c、被鉴定人身份证复印件（鉴定体检时携带原件）； d、被鉴定人1寸照片6张（非城镇户籍从业参保人员照片7张）； e、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。 （二）因病（非因工）类劳动能力鉴定： a、申请人须为用人单位并加盖单位公章； b、被鉴定人个人申请书； c、被鉴定人1寸照片6张； d、被鉴定人身份证复印件（鉴定体检时携带原件）； e、职工基本医疗保险定点医疗机构出据的诊断证明、与病情有关的检查报告、化验单据等资料复印件（其中精神分裂症、情感性精神病患者须提供5年以上的病历资料；严重的器质性精神病须提供2年以上的病历资料）。 f、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。 （三）委托类劳动能力鉴定： a、委托方须出具的委托书一份； b、非法用工伤亡人员出具非法用工的证明材料； c、被鉴定人基本医疗保险定点医疗机构出据的诊断证明、与伤病情有关的检查报告、化验单据等资料复印件（精神病患者提交材料同上）； d、被鉴定人1寸照片6张； e、被鉴定人身份证复印件（鉴定体检时携带原件）； f、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。 10、伤（病）经过及用人单位、伤（病）职工或者其亲属意见一栏，应写清楚伤（病）时间、地点、原因及伤（病）部位和确诊结果。同时应写明是否同意申请劳动能力鉴定（确认），以上所填内容是否真实。 11、鉴定受理地点：成都市二环路北一段4号12楼12号办公室 联系电话：87706862 87706867

宣告公民限制民事行为能力申请书-2020版

2020版 律师业务常用法律文书范本—宣告公民限制民事行为能力申请书 Leg a l Wri t i n g How to write a perfect legal instrument? If you want to know the answer. Just follow me, I will show you.

宣告公民限制民事行为能力申请书 申请人：_______，性别：____，民族：___，_____年___月____日生，住_______________，身份证号码：________________。 被申请人：_______，性别：____，民族：___，_____年___月____日生，住_______________，身份证号码：________________。 申请事项 依法宣告被申请人_______为限制民事行为能力人并指定申请人_______为被申请人_______的监护人。 事实与理由 申请人是被申请人_______的________。被申请人自_____年开始患有间歇性精神障碍疾病，丧失劳动能力，不能独立生活，且需长期服用精神疾病药物以控制病情。经_______司法鉴定中心对被申请人________进行精神状态鉴定和民事行为能力评定，该中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人_______患有精神分裂症，目前不完全性缓解，为限制民事行为能力人。故申请人依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百八十七条之规定，申请贵院依法宣告被申请人______为限制民事行为能力人并指定申请人为被申请人的监护人，恳请贵院予以准许。 此致 ________人民法院 申请人：_________ 年月日

神经病鉴定申请书5篇

神经病鉴定申请书5篇 篇一：神经病鉴定申请书范文 区人民法院： 你院受理区人民检察院提起公诉的LY涉嫌组织领导黑社会性质罪等案件，经查阅卷宗材料，并经LY父母坚决要求，特向你院提出如下意见。 LY的刑事责任能力问题，业已经过区公安局委托上海市精神卫生鉴定机构作出鉴定：认定LY完全刑事责任能力。但是，由于该鉴定结论未按照申请人的请求范围对LY进行科学检查，其鉴定方法(谈话及阅卷)及公正态度(选定方法神秘，结论迅速而草率)均引起LY及其父母(申请人)之强烈怀疑，辩护人深知刑事责任能力及受审受刑能力之确定，系LY能否参与刑事诉讼之必要条件，故此，特向你院提出申请，请依法委托令各方均足以信服之鉴定机构，采科学之方法，以公正之态度对LY作案时的刑事责任能力，和目前之受审能力受刑能力作出鉴定，从而保障刑事诉讼任务顺利进行，并彰显我国法治的文明进步。 一，亲属的精神病鉴定申请和刑事责任能力鉴定结论 LY的精神问题，其母在侦查阶段已向公安部门提出司法鉴定申请：请求对LY的精神病状况进行鉴定，目的是为了让LY得到有效的治疗。公安部门委托了上海市市精神卫生鉴定机构对LY的刑事责任能力问题做出了结论：LY具有完全刑事责任能力。 对此结论LY亲属有如下意见：1，为什么不在山东省境内选择鉴定机构，而跑到上海去委托。难道因为在LY发案前在山东某精神医疗机构曾住院治疗，从而影响公正性吗那也可以在省内选择其他合法鉴定机构，而没必要跑那么远。更重要的是，该机构是怎么选出来的呢2，上海某机构对LY的鉴定方法有问题。按鉴定书上陈述的鉴定方法可知，其所谓鉴定方法包括：(1)看卷，办案人员提供了一百多页的卷宗材料;(2)谈话，在看守所内，与LY进行了二十多分钟的谈话，谈话人为三个鉴定人员，在场人为侦查人员，家属没有在场。 LY亲属的上述怀疑是有道理的。侦查机关选定鉴定机构的规则是什么，在全国多如牛毛的司法鉴定机构中，侦查机关是如何将上海某机构选定出来的。鉴定人员未对LY进行身体检查，未借助任何仪器，仅通过谈话和看卷的方式就得出LY有完全刑事责任能力的结论，该结论是否草率鉴定过程在看守所内，LY亲属作为申请人，没有被通知到场，是否合适，其实，LY发案前即有精神治疗史，并有强烈的被害恐惧感，以为很多人都想害他。经查阅有关精神病资料，可以得知，精神疾病的表现是多种多样的。精神病患者不见得在所有方面都表现异常，他们有可能是在某些方面出了问题，LY的情况就是这样。他其他方面也许看上去正常，但他总以为别人害他，这显然是病态的。 LY的三个叔叔和一个姑姑都有精神病史，LY父母称，从很小的时候就和别的孩子据LY 不一样，行为方式有异于常人。如病情发作时，夜里兴奋不睡觉，在屋内走来走去。服用精神类药物后，才能稳定下来。据其母亲介绍，LY在发案前后曾有如下情况：1，经

湖南省劳动能力再次鉴定申请表

湖南省劳动能力再次鉴定申请表 年

劳动能力再次鉴定注意事项 一、申请劳动能力再次鉴定应当在收到劳动能力鉴定结论之日起15日内按规定填写《湖南省劳动能力再次鉴定申请表》并提交给湖南省劳动能力鉴定委员会。 二、提出劳动能力再次鉴定申请时提交以下资料：湖南省劳动能力再次鉴定申请表；申请人身份证明；职工和用人单位存在劳动关系或人事关系的证明；前次劳动能力鉴定结论书；医疗诊治资料：包括门急诊病历、入院记录、出院记录、手术及麻醉记录、病理检查报告单、化验单及检验报告单、医学影像检查资料、其它医学证明材料如职业病诊断证明或职业病诊断鉴定书等；申请与工伤有关的鉴定应当提交工伤认定证明；其他和劳动能力再次鉴定有关的资料。 三、填写申请鉴定项目一栏时，请用大写汉字填写具体鉴定第几项，共几项；申请供养亲属劳动能力鉴定时，应将供养亲属和工亡职工的关系填写在职工或直系亲属意见一栏中。 四、填写诊治医院一栏时，申请与工伤有关的鉴定时一般填写职工本人就诊的工伤保险定点医疗机构以及工伤后首次治疗的医疗机构，申请其它鉴定时一般填写就诊的基本医疗保险定点医疗机构。 五、填写伤病治疗过程简述及医疗机构伤病诊断结论一栏中，应详细写明伤病治疗过程，伤病检查及化验等情况和医疗机构诊断结果。 六、填写单位意见一栏时，单位应当在明确填写是否要求陪同鉴定。 七、填写职工或直系亲属意见一栏时，如本人不能填写可由直系亲属代为填写，由直系亲属填写时，直系亲属应注明与伤病人员的关系。 八、参与劳动能力再次鉴定各方提交资料时可以提交复印件，提交复印件的应当提供相应原件以便核对。提交所有的资料均不予退还，请自行保留原件或复印件。 九、用人单位提出劳动能力再次鉴定的，用人单位应当陪同参鉴职工在规定时间和指定地点参加医疗技术鉴定，因用人单位拒绝陪同参鉴职工在规定时间到达指定地点等原因而导致医疗技术鉴定不能进行的，视为用人单位放弃劳动能力再次鉴定申请。 十、职工提出劳动能力再次鉴定申请时，用人单位可以陪同职工参加医疗技术鉴定，职工不得拒绝用人单位陪同，拒绝用人单位陪同的，视为放弃劳动能力再次鉴定申请。 十一、用人单位没有在规定时间到达指定地点陪同职工进行医疗技术鉴定的，视为用人单位放弃陪同进行医疗技术鉴定；职工没有在规定时间到达指定地点进行医疗技术鉴定的，视为职工放弃劳动能力再次鉴定申请。 十二、劳动能力再次鉴定按项目收费。劳动能力再次鉴定申请受理后，无论劳动能力再次鉴定是否放弃，缴纳的劳动能力再次鉴定费用不予退还。 十三、做出前次劳动能力鉴定结论的劳动能力鉴定委员会应当核实并填写劳动能力再次鉴定申请人和送达再次鉴定申请人的时间及劳动能力鉴定结论并盖章。 十四、单位和职工及直系亲属应准确填写联系电话及手机号码并核对准确。如因电话或手机无法接通导致的情况，自行承担相关责任。 十五、本申请表一式一份，交湖南省劳动能力鉴定委员会办公室。

劳动能力再次鉴定申请书

劳动能力再次鉴定申请 书 标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]

劳动能力再次鉴定申请书 工伤职工姓名:XXX；性别:男；年龄:35岁；籍贯: 云南省丽江市；职业：吊车装卸工；身份证件号码：533222；家庭住址：云南省丽江市永胜县大安乡光美村委会下梓里村21号 申请人名称：XXX 申请人联系电话： 用人单位名称及地址： 工伤职工所在单位是否参加工伤保险：否 工伤认定时间：2009年9月21日 收到初次鉴定结论时间及等级：2010年7月26日，伤残玖级 申请再次鉴定的事实与理由 2009年1月8日11时左右，申请人在开县水电建筑开发有限公司工作过程中，因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱板上受伤。事故发生后，申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。2009年9月21日，江丽市劳动和社会保障局认定申请人为因工受伤，并出具丽工认【2009】552号工伤认定通知书。 2010年7月9日，丽江市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳鉴办【2010】86号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折；2、双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤；3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定申请人为玖级伤残。

申请人认为，丽江市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办【2010】86号劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为：1、申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴定申请人肋骨两处受伤；2、对申请人的认知功能损害、四肢麻木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。基于上述原因，申请人特提出重新鉴定申请。 此致 云南省劳动能力鉴定委员会 申请人： 二〇一〇年八月三日 附： 发生工伤后所有有效病历 工伤认定结论书 市级劳动能力鉴定结论通知书 市级劳动能力鉴定结论通知书送达回证 身份证或户口本及其他相关材料

劳动能力再次鉴定申请书

劳动能力再次鉴定申请书 工伤职工姓名:XXX；性别:男；年龄:35岁；籍贯: 云南省丽江市；职业：吊车装卸工；身份证件号码：533222；家庭住址：云南省丽江市永胜县大安乡光美村委会下梓里村21号申请人名称：XXX 申请人联系电话： 用人单位名称及地址： 工伤职工所在单位是否参加工伤保险：否 工伤认定时间：2009年9月21日 收到初次鉴定结论时间及等级：2010年7月26日，伤残玖级 申请再次鉴定的事实与理由 2009年1月8日11时左右，申请人在开县水电建筑开发有限公司工作过程中，因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱板上受伤。事故发生后，申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。2009年9月21日，江丽市劳动和社会保障局认定申请人为因工受伤，并出具丽工认【2009】552号工伤认定通知书。 2010年7月9日，丽江市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳鉴办【2010】86号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折；2、双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤；3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定申请人为玖级伤残。 申请人认为，丽江市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办【2010】86号劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为：1、申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结

论只鉴定申请人肋骨两处受伤；2、对申请人的认知功能损害、四肢麻木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。基于上述原因，申请人特提出重新鉴定申请。 此致 云南省劳动能力鉴定委员会 申请人： 二〇一〇年八月三日 附： 发生工伤后所有有效病历 工伤认定结论书 市级劳动能力鉴定结论通知书 市级劳动能力鉴定结论通知书送达回证 身份证或户口本及其他相关材料

认定公民无民事行为能力(或限制事行为能力)申请书

---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 认定公民无民事行为能力（或限制事行为能力）申请 书 认定公民无民事行为能力（或限制事行为能力）申请书 申请人： 被申请人： 请求事项： 事实与理由： 此致 人民法院 申请人：（签名或盖章） 年月日 1 / 4

附：诊断证明或鉴定书 一、加大教学设施投入力度，大力改善办学条件 二、加强学校规范化管理，全面提升办学质量 一是采用千分量化制，激发教职工的积极性。制定并实施了《千分量化管理制度》、《岗位聘任制度》和《岗位职责管理制度》。按照教职工自愿选择、竞争上岗，学校择优聘用的原则，与教职工签订了聘用合同，实行岗位聘任制和岗位工资制，每月按量化打分情况，奖勤罚懒，奖优罚劣，并作为评优树先的重要依据，最大限度地调动了教师的工作、学习积极性，确保了教学质量。二是采用星级管理制度，促进学生良好行为习惯的养成。学校以抓学生的养成教育为重点，以《特校学生日常行为规范60条》为标准，制订了《学生星级管理制度》，从学习、劳动、助人、守纪、礼仪五个方面对学生进行考评，由分管校干检查监督，班主任和教养员具体负责，评出班级“每日一星”、学校“每周一星”，学期结束时评出“校园之星”，并张榜公布，增强了学生的参与积极性，提高了自我约束能力。三是加强职业技术教育，提高学生的劳动技能。积极贯彻《全国特殊教育十一五发展规划》中加强职业技术教育的要求，配备了专业职劳教师，在启智部开设生活技能课，在聋哑部开设服装裁剪与制作、计算机等职劳课。

因工伤残劳动能力鉴定申请表

明劳鉴（）号因工伤残劳动能力鉴定申请表 用人单位： 被鉴定人姓名： 申请日期：年月日

因工伤残劳动能力鉴定申请表

因工伤残劳动能力鉴定（结论）表

亲爱的朋友: 对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务,祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定,请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。 温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料： 1.《因工伤残劳动能力鉴定申请表》一式一份； 2.《工伤认定决定书》原件或复印件加盖单位公章； 3.医疗终结情况表一份（原件）； 4.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等有效身份证明原件和复印件；一寸近期免冠彩色照片； 5.按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；（原件和复印件均须加盖医疗机构公章）：（1）疾病诊断证明书或者职业病诊断证明书和职业病致残程度技术鉴定结果通知书； （2）原始门诊病历、出院记录、手术记录、病理报告等； （3）与申请劳动能力鉴定病情有关的检查、化验结果报告等； （4）CT片、X光片（受伤时、手术后、近期复查）受伤部位各一份； 6.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。 注意事项： 1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整； 2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第1-2页，请准确填写各项信息； 3.劳动能力鉴定委员会自收到劳动能力鉴定完整材料之日起60日内作出劳动能力鉴定结论。伤情复杂、涉及医疗卫生专业较多的，作出劳动能力鉴定结论的期限可延长30日； 4.受理地点：三明市政府大院一楼（三明市劳动能力鉴定委员会办公室）。如有疑问，请咨询有关工作人员，联系电话：7506638。

司法鉴定申请书范文

司法鉴定申请书范文 申请人：姓名：———，性别：——，出生年月：————，民族：——，工作单位：————，职业：——，住址：————，联系电话：————。 被申请人：——————单位名称(要写全称)，地址：————，联系电话：————。 法定代表人(负责人)：————姓名，职务：————。 申请事项： 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定; 事实和理由： ————年——月——日，申请人到被申请人处就诊，因——————————(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。) 此致 ————县(区)卫生局 申请人：———— ————年——月——日 附：证据材料————————。 委托鉴定申请书 申请人：郑xx，男，汉族，1959年xx月28日生，住

黄浦区会馆xx街xx-x号 申请人请求黄浦区人民法院宣告郑xx-x为限制行为能力人的特别程序，需要对郑xx进行行为能力的鉴定，故特申请贵院依法委托上海市华东政法大学司法鉴定中心对郑xx进行行为能力鉴定，请于准许。 来源：作者： 【鉴定申请书】重新鉴定申请书范文 申请人：李__，男，汉，住_县_村_社。 申请人：胡__，女，汉族，住_县_镇_村_社。 委托代理人：毛__，__事务所律师。 杨__诉申请人财产损害纠纷一案，你院委托__市中级人民法院对杨__房屋损害原因及解决方案所作出的《法庭科学技术鉴定书》(以下简称鉴定书)，申请人认为该鉴定书认定的事实与客观事实严重不符，且鉴定结论缺乏公正性和完整性，故此特申请重新进行鉴定。 要求重新鉴定的理由如下： 1、依据鉴定书认定的事实，不能得出其鉴定结果，明显自相矛盾。该鉴定书第二页上：“杨__房屋为刚性条石基础，基础底宽至，埋深约(排水沟顶标高为标准);排水沟底为条石，计四层约(与杨__房基底同一标高)”.接着在分析杨__房屋受原因中称：“由于申请人2003年建房施工条石排水沟时，沟底条石部分直接压在杨__房基石上，加大了地