16上消化道出血病人的护理常规

上消化道出血护理常规

【定义】

是指曲氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道大量出血一般指数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%。

【观察要点】

1. 观察神志、血压、脉搏、血氧饱和度，在大出血时，每15—30min测脉搏、血压，有条件者使用心电血压监护仪进行监测。

2.24小时出人量，如出现尿少，常提示血容量不足。

3.呕血与黑便的量、次数、性状。

4.皮肤颜色及肢端温度变化。

5.估计出血量：

（1）胃内出血量达250ml－300ml，可引起呕血。

（2）出现黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。

（3）大便潜血试验阳性，提示出血量5ml以上。

（4）柏油便提示出血量为500ml－1000ml.

6. 观察有无再出血先兆，如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。

7. 肝硬化门脉高压食管静脉曲张破裂出血时要防止并发肝性脑病，及时酸化肠道，清除肠内积血。监测精神和意识状态的变化。以上有异常情况及时报告医师对症处理并做好记录。

【护理措施】

1一般护理

(1)出血期卧床休息，随着病情的好转，逐渐增加活动量。

(2) 口腔护理出血期禁食，需每日2次清洁口腔。呕血时应随时做好口腔护理保持口腔清洁、无味。

(3)出血期禁食，出血停止后，按顺序给予温凉流质、半流质及易消化的软食。出血后3d未解大使患者，慎用泻药。

（4）常更换体位，避免局部长期受压。保持床单位平整清洁、干燥，无皱褶。

(5)耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。及时清理一切血迹和胃肠引流物，避免恶性刺激。

(6)迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用5％葡萄糖生理盐水或血浆代用品，大量出血时应及时配血、备血，准备双气囊三腔管备用；使用双气囊三腔管压迫治疗时，参照双气囊三腔管护理常规。(7)使用特殊药物，如施他宁、垂体后叶素时，应严格掌握滴速不宜过快，如出现腹痛、腹泻、心律失常等副作用时，应及时报告医师处理。

（8）注意保暖。

2.呕血的护理: （1）侧卧位或半卧位，意识不清头偏向一侧，必要时准备负压吸引器。（2）观察出血情况，并记录颜色、量。（3）遵医嘱输血、输液、止血，保持静脉通畅

3.便血的护理：便血护理大便次数频繁，每次便后应擦净，保持臀部清洁、干燥，以防发生湿疹和褥疮。如允许如厕者，须有人陪护，

排便后应缓慢站立

4疼痛的护理:（1）硬化治疗后，观察疼痛的性质、程度，

（2）遵医嘱给予抑酸、胃粘膜保护剂等药物。

5发热的护理：硬化治疗后可有发热，遵医嘱给予输液及抗炎药物，定时观察体温变化情况。

【健康教育】

1、保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。

2、注意饮食卫生、合理安排作息时间。

3、避免过饥、过饱，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、浓茶等，避免食用过冷、过热食物。

4、适当的体育锻炼、增强体质。

5、在好发季节注意饮食卫生，注意劳逸结合。

6、对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用或遵医嘱，如水杨酸类、利血平、保泰松等。

7、定期复查，如出现呕血、黑便，立即到医院就诊。

上消化道出血的病情观察及护理要点

上消化道出血的病情观察及护理要点 上消化道出血是指屈氏韧带（Treitz）以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血。上消化道出血是上消化道疾病的严重并发症，尤其是上消化道大出血，主要表现为呕血、便血和不同程度的周围循环衰竭，如处理不当可危及生命。临床护理在治疗过程中具有重要作用，做好此类患者的护理，是促进疾病好转、延长出血周期、减少出血次数的重要措施之一。 【发病原因】 引起上消化道出血的原因通常有食管、胃及十二指肠的溃疡和黏膜糜烂导致的出血,占55%～74%;食管胃底静脉曲张破裂出血,占5% ～14%;贲门黏膜撕裂(Mallory2Weiss)综合征,占2% ～7%;血管病变,占2%～3%;肿瘤,占2%～5%。【临床表现】 消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关系。急性大量出血多数表现为呕血；慢性小量出血则以粪便潜血阳性表现；出血部位在空肠曲氏韧带以上时，临床表现为呕血，如出血后血液在胃内潴留时间较久，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多。呕血的颜色是鲜红色。黑粪或柏油样粪便表示出血部位在上胃肠道，但如十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。右半结肠出血时，粪便颜色为鲜红色。在空、回肠及右半结肠病变引起小量渗血时，也可有黑粪。 上消化道大量出血导致急性周围循环衰竭。失血量达大，出血不止或治疗不及时可引起机体的组织血液灌注减少和细胞缺氧。进而可因缺氧、代谢性酸中毒和代谢产物的蓄积，造成周围血管扩张，毛细血管广泛受损，以致大量体液

上消化道出血护理常规

上消化道出血护理常规 一、概念 上消化道出血，指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆病变的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。出血的病因可为上消化道疾病或全身性疾病。 二、临床特点 呕血、黑便，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。 三、护理评估 1.询问患者有无引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指肠疾病、门静脉高压症、肝胆疾病及血管性疾病等。 2.评估患者呕血与黑便的量、颜色和性状，判断出血的量、部位及时间。 3.评估患者体温、脉搏和血压，观察患者面色，评估有无失血性周围循环衰竭。 4.了解患者的饮食习惯、用药情况、工作性质，评估患者对疾病的心理反应。 四、治疗要点： ①补充血容量；②止血； 五、常用护理诊断、护理问题 1.潜在并发症：血容量不足； 2.活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关； 3.恐惧：与生命或健康受到威胁有关； 4.知识缺乏：缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识。 五、护理措施 （一）体位与休息

少量出血（＜70毫升）仅有黑便者，卧床休息，可下床上厕所；出血量＞250毫升者卧床休息，活动有人帮助；出血量＞1000毫升者，绝对卧床休息，保持安静，生活不能自理，需在床上大小便。宜取平卧，大出血时将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕血时，头偏向一侧，防止窒息或误吸，保持呼吸道通畅，给予吸氧。必要时使用负压吸引器清理呼吸道。 （二）饮食护理 对食管、胃底静脉曲张破裂出血，急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。出血停止后1～2天后方可进高热量、高维生素流质。对仅有黑粪者或无明显活动性出血者，可选用温凉、清淡流质。出血停止后改为无渣半流饮食，逐渐过渡至软食，开始少量多餐，以后改为正常饮食。不食生拌菜及粗纤维的蔬菜，避免刺激性食物和饮料，如咖啡、浓茶等。避免进硬食和带刺食物，如鱼、排骨、花生、核桃等，嘱病人细嚼慢咽，避免损伤食管黏膜而再次出血。 （三）病情观察 (1)病情观察内容:体温、脉搏、呼吸和血压;精神和意识状态;呕血、黑粪的量、性质、次数以及伴随症状;皮肤、指甲、肢端色泽与温暖，以及静脉充盈情况;24小时出人量，尤其是尿量 (2)出血量的估计 ①根据呕血与黑粪的情况估计:—般来说， 粪便隐血试验阳性提示每日出血量>5～10ml; 出现成形黑粪者，提示每日出血量在50～100ml; 胃内积血量达250～300ml可引起呕血。 ②根据全身症状估计:出血后15分钟内无症状，提示出血量较少;—次出血量

上消化道出血患者的个案护理

个案护理报告题目：上消化道出血患者个案护理报告姓名：赵志琳 专业：护理 科室：消化内科二病区 工号：5193

上消化道出血患者的个案护理报告 【病史介绍】 主诉：黑便两天 现病史：患者，女，已婚，两天前进食粗糙食物（瓜子、花生）后出现黑便，为糊状便，每次量约50-100个，一天三次黑便，伴头晕、乏力，无出汗、晕厥，无恶心、呕吐，无反酸、烧心，无心慌、胸闷，无发热，无咳痰、咳喘。遂就诊于当地医院，入院后给予抑酸，补液，营养支持等治疗，未见明显好转，今日又排三次黑便，当地医院考虑食管胃底静脉曲张破裂出血，建议到上级医院行食管胃底静脉曲张结扎术，遂就诊于我院，急诊以“上消化道出血”收入院。自起病以来，患者未进食，睡眠可，近期体重未见明显减轻。 既往史：患者一年前因腹胀，黑便，就诊于山东省立医院，诊断为“门脉高压，腹水，脾大，食管胃底静脉曲张”。高血压病史五年收缩压最高大 150mmHg ，自服降压药，控制血压，具体药物不详。否认“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“肺结核”，否认重大手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史，预防接种史不祥。 个人史：出生长大于原籍，否认长期外地居住史，否认疫水疫区接触史，否认毒物放射物质接触史，否认烟酒等不良嗜好。 婚育史：月经史14 28 2654--50，26岁结婚，育有2女1儿，配偶及子女均体健。 家族史：父母已故，有一姐姐和一妹妹，均体健。 【初步诊断】 1、上消化道出血 2、门脉高压 3、高血压病 【治疗方案】 1、消化内科护理常规，一级整体护理，禁饮食。

2、完善相关检查:血常规、凝血五项、生化全项等。 3、给予止血，抑酸，降低门静脉压力，营养支持等对症治疗。 【护理诊断】 1、潜在并发症：血容量不足。 2、活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关。 3、有受伤的危险：窒息，误吸。 4、营养失调：与禁食、上腹部胀痛不适有关。 5、恐惧：与生命或健康受到威胁有关。 6、知识缺乏：缺乏有关引起上消化道出血的疾病知识。 【护理目标】 1、循环良好，排便已正常。 2、活动耐力增加。 3、无窒息或误吸发生。 4、营养状况明显好转，无头晕、乏力。 5、焦虑较入院前有好转。 6、患者知晓有关上消化道出血的疾病和预防知识。 【护理措施】 潜在并发症：血容量不足。 1、迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体，立即配血，做好输血准备。 2、监测呼吸、心率、血压情况。 3、加强观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。

危重病人的护理常规

急诊科危重病人护理常规 1、危重病人有专人护理，护士了解病情，做到知道：床号、姓名、年龄、诊断、饮 食、治疗、存在护理问题、心理、主要化验指标。 2、新入院或新转入的病人要做入室评估。 3、严密观察生命体征变化，出现下列情况时应立即通知医生：心率高于120次分或 低于60次分或较前有明显变化时；突发心律不齐，频发早搏；血压低于90/60mmHg或高于160/90或较前有明显变化时；病人出现明显呼吸困难、紫绀、鼻翼煽动,自己无法解释无法处理时；呼吸低于10次分或高于40次分时；SpO2低于90%或下降5%排除仪器故障、接触不良时；体温高于39度或短时间上升2度时。 4、保证监护仪正常工作，电极片、指套接触良好，各种波形、数据清晰显示。各监 护线路整齐。 5、如病人使用冰帽，应每1小时检查仪器是否正常工作，耳部保护情况，每班检查 所垫毛巾是否潮湿，枕部是否受压。 6、气管插管病人，注意检查气囊压力每班1次，记录插管深度每班一次。 7、气管切开病人，注意检查气囊压力每班1次，检查固定带每班1次。对于气管切 开初期，随时观察伤口渗血情况，在窦道形成（5-7天）之前严防管路脱出，并于床头备气管切开包。 8、使用呼吸机病人，每小时检查管路一次，及时添加湿化罐内蒸馏水，及时倾倒积 水瓶内的积水，保证气管插管末端或气管切开口处于管道最高处，防止冷凝水逆流入气道内引起窒息或肺炎。 9、带有胃管、尿管、中心静脉导管、动脉留置针患者，按相应护理常规进行护理。

10、躁动病人做好保护性约束，必要时遵医嘱给予镇静剂，保证镇静剂持续泵入。 11、做好晨晚间护理，做到“三短”：指（趾）甲短、胡子短、头发短；“六洁”：口 腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位的清洁整齐。做到病人全身无异味，无血、痰、便、胶布等渍迹。 12、皮肤护理：患者病情允许者，每天上、下午各一次为病人擦洗全身；每两小时 翻身拍背、按摩受压部位皮肤一次；进行无创血压监测者，根据病人病情选择合适的时间间隔，必要时袖带内垫两层纱布，防止患者上臂皮肤损伤。压疮高危患者及时填写评估表，并与家属沟通。皮肤完整性破坏者，及时填写压疮报告，并给予处理措施。 13、为患者翻身时，至少2名护士分立于患者两侧。首先整理管道，保证所有管道 足够长1名护士负责头肩、呼吸机管路，另一名负责协助病人翻身、看监护仪。 翻身结束后，整理所有管道，使病人处于舒适体位，监护线、输液管、尿管夹子等不得被压于身下。 14、积极促进患者排痰：定时翻身拍背后，应为病人吸痰；雾化结束后应为协助病 人翻身拍背，鼓励咳痰或为病人吸痰。 15、吸痰用盐水、气管内滴药每24小时更换一次。 16、做好护理记录，及时准确记录病人的病情变化。护理记录字迹清楚，描写确切， 记录及时。病情相对平稳者，每1小时记录一次生命体征、尿量。 17、正确执行医嘱，除抢救外，不得执行口头医嘱。执行医嘱后，及时在医嘱单上 签字。

急诊危重病人护理常规

急诊危重病人护理常规 一、密切观察生命体征、意识状况、瞳孔的变化，做好详细记录，发现异常， 及时报告。 二、保持气道通畅。 三、加强基础护理，预防并发症。 四、注意安全，合理使用保护具，防止摔伤。 五、备好急救药品、物品，以便随时抢救使用。 六、对病情危重需要检查、入院的患者，由护理人员专人全程护送，以确保安 全，并与相关科室做好交接班，完成有关记录。 严重心律失常护理常规 一、紧急处理 1、迅速将病人安置在抢救室，选择适当体位。 2、给氧：3～4L/min。 3、持续监测心率变化和心律失常类型。 4、准备好电除颤、起搏器并处于备用状态。 5、备好气管插管用物及各种急救药物。 二、药物护理 １、给予抗心律失常药物，药物剂量和用药速度严格按医嘱执行。 ２、注意用药过程及用药后心率、心律、血压、呼吸、意识的变化，以及用药后的不良反应。 上消化道大出血护理常规 一、紧急处理 １、绝对卧床休息，取平卧位，并将下肢略抬高，注意保暖。 ２、保持呼吸道通畅，给氧。 ３、配合医生迅速、准确实施治疗等措施。 二、病情观察 1、观察病人生命体征及症状，有无微循环灌注不足的表现。 2、观察呕吐物和粪便的性质、颜色和量，并记录24小时出入液量。

三、饮食护理 急性大出血伴恶心、呕吐时禁食。 四、心理护理 安慰病人，避免精神紧张和情绪激动，积极配合治疗。 脑出血护理常规 一、紧急处理 １、平卧，头偏向一侧，保持安静，减少搬动。 ２、保持呼吸道通畅，给氧、吸痰。 ３、降低颅内压，控制脑水肿。 二、病情观察 １、严密观察神志、瞳孔和生命体征的变化。 ２、准确记录24小时出入量，注意观察分泌物性质、量、颜色。 三、饮食护理 急性期禁食72小时。 四、心理护理 安慰病人，避免精神紧张和情绪激动，积极配合治疗。 支气管哮喘护理常规 一、重症护理 １、哮喘发作或持续状态，给予氧气吸入。 ２、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。 二、病情观察 1、观察呼吸困难、啸鸣音及血气分析等变化。 2、观察哮喘发作的先兆，应及时通知医生以便采取预防措施。 四、饮食护理 给予营养丰富、高维生素的流质或半流质饮食。 五、心理护理 安慰病人，避免精神紧张和情绪激动，积极配合治疗。

上消化道出血病人的护理-成人护理学

上消化道出血病人的护理 第一节上消化道出血 上消化道出血（Upper Gastrointestinal Bleeding）是一个常见的临床急症。早期的认识出血征候及结合内视镜的检查能及时的帮助患者接受治疗与护理。上消化道出血是指包括食管、胃、十二指肠、胰脏、胆道病变所引发的出血。常见的出血部位为胃十二指肠，75％的出血是与食管静脉曲张、出血性胃炎、或胃溃疡有关，其中近80％的出血源自于胃溃疡（Murphy-Blake & Hawks, 2005）。严重的出血会导致急性周围循环衰竭，危及病人生命安全。 【病因】引发上消化道出血的导因很多，与胃癌、消化性溃疡、急性胃粘膜损伤、食管胃底静脉曲张和胃癌等因素。常见的病因为： 1. 胃或十二指肠溃疡侵蚀胃基底血管并导致血管破裂 2．反流性食管炎、食管炎、食管癌、食管物理性或化学性损伤3．食管或胃静脉曲张 4. 物理和化学因素 其它与上肠胃道出血相关的疾病包括腹部损伤、肝、脾损伤，胃十二指肠溃疡（Peptic Ulcer），溃疡合并急性穿孔（Perforation ），急性胃粘膜损伤，消化系统炎症所引起的出血合并症：腹膜炎（Peritonitis），食管炎、食管物理或化学损伤，胃空肠吻合术引发空肠病变，Crohn病；食管胃底静脉曲张和胃癌。胆道疾病的出血也可能以上肠胃道出血模式显示，如胆管出血、胰腺疾

病合并十二指肠异常，胰腺癌、急性胰腺炎；此外肝硬化或血吸虫引发肝内窦前阻塞性疾病引起门静脉高压症，食管胃底静脉曲张破裂出血，或动脉瘤损伤食管、胃、十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿侵入食管。血液疾病引发血小板减少或弥散性血管内凝血，应激性溃疡：败血症、创伤、烧伤、大手术后、休克、肾上腺皮质激素治疗后、脑血管意外、急性呼吸窘迫综合症等应激状态等均可能引发上肠胃道出血。而生活习惯上的异常，如异常的疲惫、精神紧张、压力，饮食不当、酗酒、药物刺激导致急性胃粘膜受损、或原因不明性上腹隐痛与厌食均与上肠胃道出血有关。 【病理生理】 上消化道出血多起因于胃溃疡侵蚀胃基底血管导致破裂而引发出血。出血后逐渐影响周围血液循环量，如因出血量多引起血容积减少，引发血液循环系统代偿，血压降低，心悸、出汗，急需即刻处理。出血处可能因血块形成而自动止血，但也可能再次出血。 【临床表现】 ?上消化道出血的患者的临床表现为黑便、呕血，同时出现因周围循环失血所导致的循环量减少的体征如出汗、心悸、恶心、头晕、口渴等现象。生命体征变化－依出血量程度, 呈现循环系统代偿症状（Pallor, thirsty,weak pulse, variation in BP, Diaphoresis） 常见的临床表现为：

危重患者护理常规

危重病人护理常规 危重病人病情重、复杂、变化快，随时可能发生病情变化而出现生命危险，护士应全面、仔细、慎密地观察病情，认真执行专科护理常规，预防并发症的发生，减轻病人的痛苦，促进早日康复。 护理措施 一、将病人安置于抢救室或监护室，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜。 二、护士长将危重病人作为重点管理内容，监督检查和指导护理措施的实施，并每日进行效果评价。护理部督促检查危重病人护理质量。 三、专业护士运用护理程序的工作方法，认真评估病人病情与护理需要，熟悉危重病人病情、主要治疗，制定护理计划，认真落实护理措施，为病人提供优质的整体护理。 四、认真执行分级护理制度、查对制度、护理交接班制度、危重患者抢救护理工作制度等护理核心制度，分级护理措施到位，准确及时执行医嘱，及时正确完成各种治疗，严格执行口头、书面、床旁交接班，保证抢救药品器材备齐、功能完好。 五、严密观察病情变化 1、根据病情和医嘱做好病情观察，包括神志、精神状态、、面色、瞳孔、生命体征、皮肤、引流、症状及体征等，出现病情变化，及时通知医生处理，至少15分钟内应重新测量、观察一次，并做好观察处理记录。 2、每日至少测量4次体温，连续测量3天，根据病情变化，随时测

量。 3、观察病人尿量，病情危重的一级护理病人记录出入量，各班按时小结和24小时总结，不足24小时按实际时间记录。 4、按需做好抢救准备，抢救物品处于完好应急备用状态。 六、保持呼吸道通畅 1、神志清楚的病人，鼓励其咳痰，定时翻身叩背，促使痰液引流。痰液不易排出时，可遵医嘱行超声雾化吸入，使痰液稀释易于排出。不能自行排痰者，及时吸痰，每次吸痰时间不超过15s，防止缺氧窒息。 2、昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射减退或消失，应将病人的头偏向一侧，以防发生吸入性肺炎。 七、基础护理落实到位 1、做到病人卫生三短九洁，即头发、胡须、指甲短；眼、口、鼻、手、足、会阴、肛门、皮肤、头发、身洁。 2、口腔护理：指导或帮助病人进行口腔护理，使病人舒适，保持口腔卫生，增进食欲。 3、眼睛护理：对眼睑不能自行闭合者应注意保护，应定时眼药水及涂金霉素眼膏，可用湿纱布覆盖双眼，以防眼球干燥及角膜溃疡。 4、根据病情酌情采取适当的给予卧位，使病人舒适，肢体处于功能位。 5、评估危重病人压疮危险因素，高危压疮病人及时填报“压疮防治申请表”，认真落实“压疮预防管理制度”及预防护理措施，做好告

危重病人护理常规

危重病人护理常规 一、危重病人基础护理常规 二、昏迷患者护理常规 三、休克患者护理常规 四、脑疝护理常规 五、气管切开患者护理常规 六、气管插管患者护理常规 七、使用呼吸机患者护理常规 八、深静脉置管患者护理常规 九、胸腔闭式引流护理常规 十、（血）气胸护理常规 十一、腹部外伤性多脏器损伤护理常规十二、癫痫持续状态护理常规 十三、上消化道大出血护理常规 十四、呼吸衰竭护理常规 十五、心力衰竭护理常规 十六、急性肾衰竭护理常规

一、危重病人基础护理常规 ⒈热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜； 做好病人及家属的入院（科）宣教。 ⒉及时评估： 包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。 ⒊急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整 用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等 ⒋卧位与安全 ⑴根据病情采取合适体位。 ⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。 ⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。 ⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。 ⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。 ⒌严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。 ⒍遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。 ⒎保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。 ⒏保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。 ⒐视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。 ⒑基础护理 ⑴做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。 ⑵晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。 ⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。 ⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。 ⑸加强皮肤护理，预防压疮。 ⒒心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。 二、昏迷患者护理常规 ㈠观察要点 ⒈严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。 ⒉评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。 ⒊观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。 ⒋注意检查患者粪便，观察有无潜反应。 ㈡护理要点 ⒈呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。 ⒉建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，

上消化道出血护理常规(建议收藏)

上消化道出血护理常规 （一）定义 上消化道出血是临床常见急症，指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃十二指肠、胰腺、胆道等病变引起的出血。由于出血来势凶险，常伴休克发生，可危及病人的生命。.。。.。.文档交流 （二）临床表现 上消化道出血的患者的临床表现为： 1、出血：上消化道出血可表现为急性的上消化道大出血或因溃疡侵蚀血管引发渗透性出血，称之为显性出血。而隐性出血则通常经由大便的隐血检查中呈阳性反应。。.。.。。文档交流 2、呕血：是指呕吐物中含有鲜红色的血液,多来自于幽门以上的部位，如出血与胃酸接触后可形成黑色或咖啡色液体。如出血大量且未与胃酸充分混合或接触，则呕血可呈鲜红色。.。...。文档交流 3、黑便：上消化道出血后在通过消化道后呈柏油样粘稠发黑便称之为黑便或血便。 （三）护理诊断∕护理问题 1、焦虑、恐惧与患者出血、对疾病的发展及担心预后等因素有关. 2、知识缺乏缺乏预防上消化道出血的相关知识有关。 3、营养失调低于机体需要量与禁食水、体液引流有关. 4、体液不足与上消化道出血有关。 5、有感染的危险与出血、机体活动受限有关。 6、活动无耐受力与失血性周围循环衰竭有关

7、有潜在性受伤的危险与出血、食管胃底粘膜长期受压、治疗囊管压迫气道、血液或分泌物反流有关。 （四)观察要点 术前 1、观察神志和生命体征情况。 2、监测、记录24小时出入水量。 3、记录呕血与黑便的量、次数、性状。 4、观察皮肤颜色及肢端温度变化. 术后 1、观察病情变化。 2、监测神志和生命体征、尿量。 3、做好各种管道的护理。 4、观察病人有无术后并发症的发生. （五)护理措施 术前 1、心理护理上消化道出血病人因呕血、便血而感到恐惧，精神紧张、焦虑、悲观.护理人员在认真做好抢救工作的同时,应加强心理护理,耐心向患者说明精神因素与病情发生、发展、治疗有密切关系，减少对病人的不良刺激，稳定患者情绪，消除其紧张恐惧感，使病人积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。同时,病人取舒适卧位，谢绝探视人员。.。...。文档交流 2、饮食护理出血期恶心、呕吐时应禁食.禁食可避免因进食而刺激

危重病人护理常规及技术规范

危重病人护理常规及技术规范、工作流程、风险评估及安全管理 危重病人护理常规及技术规范 1、危重患者入院后，护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上， 给予舒适的卧位。 2、立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导 尿管。 3、迅速建立静脉通路，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排 输液顺序，正确执行医嘱。 4、密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，每15-30分钟巡 视一次；备齐各种物品及药品，发现病情变化立即报告医生。 认真做好护理记录，准确记录液体出入量。 5、保持呼吸道通畅，定时翻身叩背，及时清除呼吸道内分泌物， 意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管、气管切开或呼 吸机辅助呼吸。 6、保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、 受压、堵塞、脱落。密切观察引流液的颜色、性质、量，并做 好记录。 7、确保病人安全：对瞻望、躁动或意识障碍者应注意安全，合理 使用保护性用具；牙关紧闭、抽搐的个人，可使用牙垫，防止 舌咬伤。 8、补充营养和水分：危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营 养的需求增强，而其消化功能减退，为保证其有足够的营养和

水分，应设法鼓励进食，对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃 肠外营养。 9、加强基础护理，防止各种护理并发症的发生： （1）眼部护理：对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。 （2）口腔护理：每天2-3次，以保持口腔卫生，防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。 （3）皮肤护理：每1-2小时翻身一次，按摩受压皮肤，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。 （4）保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，每2小时按摩肢体1次，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵硬，静脉 血栓及足下垂的发生。 （5）预防泌尿系感染：有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流;尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀胱冲洗。 10、保持大便通畅，养成良好的排便习惯，便秘者可给予人工通便 或缓泻剂，必要时给予灌肠。 11、做好心理护理，限制探视人员。 12、严格执行交接班制度，做到床头交接班。 危重病人护理工作流程、应急方案： 危重患者入院后→护士应立即将其安置在抢救室并立即给予氧气吸入→测量生命体征,必要时心电监护→迅速建立静脉通路,严格掌握输液速度及配伍禁忌→密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，

危重患者护理常规

危重患者护理常规 2017年1月15日 对于危重患者的护理，护士不仅要注重技术性的护理、专科护理，同时也不能忽视患者的基础生理需要，它是危重病人护理的重要工作内容之一，其目的是满足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒适安全的需求，预防压疮、坠积性肺炎、废用综合征及下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。护士应全面、仔细、缜密的观察病情，判断疾病的转归。必要时设专人护理，并在护理记录单上详细记录观察结果、治疗经过、护理措施，以供医护人员进一步诊疗、护理时作参考。 1、危重患者的病情监测 危重患者病情危重、病情变化快，对其各系统功能进行持续监测可以动态了解患者整体状态、疾病危险度以及各系统脏器的损害程度，对及时发现病情变化、及时诊断和抢救处理极为重要。危重患者病情监测的内容较多，最基本的是中枢神经系统、循环系统、呼吸系统和肾功能的监测等。 1.1 中枢神经系统监测：包括意识水平、电生理、影像学的检测、颅内压测定和脑死亡的判定等，其中最重要的是意识水平监测。 1.2 循环系统监测：包括心率、心律、无创和有创动脉血压、心电功能和血流动力功能监测，如中心静脉压、肺动脉压、心排出量及心脏指数等。 1.3 呼吸系统检测：呼吸运动、频率、节律、呼吸音、潮气量；痰液的性质、量、痰培养结果；血气分析；胸片等。 1.4 肾功能监测：包括尿量、血、尿钠浓度；血、尿的尿素氮，血、尿肌酐，血肌酐清除率的测定。 1.5 生命体征的监测：是简便易行、反应病情缓解或恶化的可靠指标，也是代谢率的指标。 2、加强临床基础护理 2.1 进行晨晚间护理必要时进行床上擦浴。对不能经口进食者做好口腔护理。对眼睑不能闭合患者注意眼睛护理，涂敷眼药膏或用盐水纱布覆盖患者双眼。

上消化道出血急救护理常规及健康教育

上消化道出血急救护理常规及健康教育 上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引起的出血，还包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致的出血。 【护理常规】 1.体位及活动急性出血期给予侧卧位或平卧，头偏向一侧以防窒息，保持呼吸道通畅。休克患者平卧位床栏拉起。出血停止后以卧床休息为主，适当活动，避免头晕跌倒。床边悬挂防跌倒牌。 2.迅速建立静脉通路补充血容量（包括输液输血） （1）在配血的同时可先用右旋糖酐、5%葡萄糖、氯化钠、复方氯化钠，快速补充血容量。补液宜按先快后慢的原则，以免太多太快发生急性肺水肿，特别对肝硬化门静脉高压患者，过快易诱发再出血。必要时根据患者失血量和中心静脉压决定输液量和速度。 （2）如已有备血立即取血输注。宜输注新鲜血，因库存血含氨量高，对肝硬化并发大出血者大量输入库存血易诱发肝性脑病。库存血输注较多时，每输600ml 应静脉补充葡萄糖酸钙10ml。 3.备好急救药品物品如负压吸引器、三腔二囊管。同时给予高流量吸氧、保暖。 4.心电血压氧饱和度监测观察意识状态、血压、脉搏、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉充盈情况、尿量等。 5.止血控制出血是急救是否成功的关键。应及时准确的估计出血量，遵医嘱给予止血药并观察用药后的不良反应。

（1）口服药物止血：冰的0.9%氯化钠溶液100ml＋去甲肾上腺素8mg分次口服以收缩小动脉;或凝血酶2000U，2～4h 服用1次;或二者交替口服。 （2）静脉用药止血：质子泵抑制药奥美拉唑40mg＋0.9%氯化钠溶液100ml静脉滴注，抑制胃酸分泌，促进止血。生长抑素，减少门静脉血流量，降低门静脉压，使内脏血管收缩而达到止血;静脉泵入时需注意药物的连续性、速度、不良反应，观察有无恶心呕吐等，并对症处理。 （3）血管扩张药物：在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当地选用血管扩张药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注。 （4）抗菌药物：活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再出血及感染，提高存活率。对于非静脉曲张出血的患者，配合医师联合使用质子泵抑制药（PPI）、生长抑素和抗菌药物。入院 48h内，急性出血得到控制、患者血流动力学稳定的情况下，行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜下治疗。内镜治疗起效迅速，疗效确切，作为首选治疗。诊断明确但药物和介入治疗无效者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗。静脉曲张出血的患者，应采取生长抑素与抗菌药物联合内镜治疗。气囊压迫止血可作为过渡，以获得内镜或介入止血的机会。 6.严密监测出血征象 （1）记录呕血黑粪和便血的频度颜色、性状、次数和总量。

上消化道出血病人的护理查房

1、患者，刘家柏，男性，58 岁，新化县上梅镇人，农民，离异，子女健康，家庭经济情形良好。患者因恶心、上腹部不适、出汗1 天、呕血1 次，于2009 年9 月21 日15：00 扶送入我院，诊断为“上消化道出血、消化性溃疡、浅表性胃炎、痛风性关节炎”。入院时查T360C，P98 次/分，R22 次/分，BP96/####mmHg。起病以来精神食欲欠佳，头晕乏力，解柏油样大便1 次，小便正常，既往2007 年和2008 年因“上消化道出血、消化性溃疡、失血性贫血” 在我院住院治疗。入院后赐与补液、止血、输血、抗感染等对症支持治疗，完善相关检查。遵医嘱予以禁食，监测生命体征观出血情况Q2h。 2、全体人员到病房查看病人。 3、护理部晏主任：全体人员都已返回办公室，下面由责任护士针对患者情况提出相关护理难题及采取的护理对策。苏护士：针对患者的情况，咱们提出了以下护理难题并采取了相应的护理对策：3.1 呕血和排便异常：与上消化道出血有关护理对策：3.1.1 观察（细察事物的现象、动向；考查或调查；清朝官员的名称）呕血持续时间、频率、呕血量、颜色、有无混杂物，是否有黑便以及黑便的次数和量。并且注意观察（细察事物的现象、动向；考查或调查；清朝官员的名称）伴随症状和每次发生的诱因。 3.1.2 严密观察（细察事物的现象、动向；考查或调查；清朝官员的名称）生命体征及血常规和血电解质的变化，防止病情恶化。 3.1.3 必要时创建静脉输液通道，遵医嘱赐与补充液体和止血药。3.1.4 呕血后要及时清洁口腔，禁食期间要保持口腔清洁，防止感染。3.1.5 注意观察（细察事物的现象、动向；考查或调查；清朝官员的名称）粪便的颜色、性质、形状、量及排便的次数，并做好记录。 3.1.6 保持肛门周围皮肤清洁干燥，防感染并正确留取粪便标本送检。3.2####惧与焦虑：与害怕再次出血和预后不良有关护理对策：3.2.1 提供安静安宁的环境，减少不良刺激，注意休息，包管睡眠充足。3.2.2 主动与患者沟通，耐心讲解与本病相关的健康知识（知识是人类生产和生活经验的总结），并找同类患者现身说法，树立治疗疾病的信心。 3.2.3 留家属伴随，激发勉励家属、朋友主动关心病人。耐心倾听病人诉说。3.2.4 行胃镜检查前做好病人的思想工作，向病人阐明检查目的，激发勉励病人树立信心，避免紧张，配合大夫顺利完成检查。3.2.5 如病人过分####惧、紧张烦躁不安者，可适当赐与镇静剂（如非那根、安定等）；指导病人放松本领（如听音乐、看书报等）。 3.3 活动无耐力：与疼痛和血容量减少有关。护理对策：3.3.1 指导病人在剧烈上腹痛或出现呕血、便血或活动头晕、心慌、出冷汗时，要立即卧床休息，及时遵医嘱处理并帮忙其生活自理。3.3.2 将病人的平常生活必须品置于易取放的位置，以方便取用。2、3.3.3 保持地面干燥，病人下床、入厕及外出检查专人陪同，防跌倒。3.3.4 根据病情制定适宜的活动筹划，并以循序渐进为原则。李护士长根据病情补充以下护理难题： 3.4 潜在并发症：血容量不足与上消化道出血，液体摄入不足有关。护理对策：3. 4.1 绝对卧床休息，取平卧位，如有呕血时头偏向一侧。3.4.2 立即创建静脉通路，配合大夫迅速、准确地实施（实际的行为）输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救对策，并观察（细察事物的现象、动向；考查或调查；清朝官员的名称）治疗效果及不良反应。输液开始宜快，必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿和刺激引发再出血的大概。3.4.3 遵医嘱补充电解质，并监测钾、钠、氯、钙指标的变化。3.4.4 密切观察（细察事物的现象、动向；考查或调查；清朝官员的名称）病人的神志、脉搏、呼吸、血压、尿量、皮肤和甲床的色泽、肢端温度、周围静脉的充盈度，呕血和黑便的颜色、形状、气味、频率以及量的多少，必要时行心电监护，测定中心静脉压。3.5 营养失调低于机体必要量护理对策：3. 5.1 进食方面应注意：指导病人有规律地进食，以少食多餐为宜，出血期应禁食。症状得到控制，应尽快恢复正常的饮食规律，不宜过饥或过饱。进食时应注意细嚼慢咽，避免急食，咀嚼可增加唾液的分泌，有中和胃酸的作用。3.5.2 食物的选择：营养丰富，易消化的食物。现阶段应遵医嘱禁食，待出血停止后应以面食为主，禁食生、冷、硬和粗纤维多的蔬果（洋葱、芹菜、韭菜等），浓肉汤、浓茶、咖啡和辣椒、酸醋等调味品。4、护理院长谢院长作查房指

上消化道出血个案护理计划#精选、

个案护理计划 姓名xxx 年龄xx岁性别男科室消化内科床号xx 住院号D1319xxx 诊断：十二指肠溃疡并发上消化道出血 简要病史：患者三天前无明显诱因下出现解黑色柏油样便，每天3-4次，每次量约100g，呕吐一次，自诉呕吐物为胃内容物。伴有头晕心慌，有黒曚，口干，晕厥两次， 08-07拟诊为“上消化道出血”收入院。医嘱予禁食、卧床休息，持续心电监护，鼻导管吸氧3升/分，记24小时尿量，并予抑酸、止血、补液、维持水电解质平衡等治疗。08-08解黑色糊状便一次，量约100g，输注0型RH 阳性悬浮少白细胞红细胞2单位。08-09未解黑便，诉头晕乏力明显好转，医嘱予停心电监护，行胃镜检查。08-10医嘱改低温流质。患者于2013-08-15病情好转出院。 既往史：一年前有消化性溃疡伴出血病史 过敏史：无 家族史：无 饮食:禁食 休息与睡眠：睡眠可 排泄：排黑便，次数增多，小便正常 自理能力及保健意识：既往生活能自理，此次发病需家人协助，健康意识良好。嗜好：无吸烟饮酒不良嗜好。 精神状况：精神稍弱,能适应医院环境,对医务人员表示满意 心理状况:良好 对疾病的认识：对疾病有所了解 性格及交往能力：性格开朗,喜与人交往 家庭关系：和睦, 经济状况：良好,无过重经济负担 护理体检 T: 37.8℃ P: 120次/分 R： 16次/分 BP: 130/65 mmHg 异常体检结果 贫血貌，中上腹压之不适，肠鸣音5-6次，较活跃

异常实验室报告及其他检查: 08-07血常规：红细胞： 2.49*1012/L、血红蛋白78g/L。 肝功能：总蛋白57.8g/L 白蛋白34.2g/L 08-08粪常规：外观褐色，质稀。血常规：红细胞： 2.14*1012/L、血红蛋白67g/L。08-09血常规：红细胞： 2.48*1012/L、血红蛋白78g/L。 心电图：窦性心动过速 电子胃镜:慢性胃炎十二指肠球部溃疡 扬州市第一人民医院（东区） 护理计划单 姓名xxx 科别消化内科床号xx 住院号D1319xxx 诊断十二指肠溃疡并发 上消化道出血

-危重病人基础护理常规

危重病人基础护理常规 一、一般护理常规 ⒈热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。 ⒉及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。 ⒊急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等 ⒋卧位与安全 ⑴根据病情采取合适体位。 ⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。 ⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。 ⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。 ⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。 ⒌严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。 ⒍遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。 ⒎保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；

严格无菌技术，防止逆行感染。 ⒏保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。 ⒐视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。 ⒑基础护理 ⑴做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。 ⑵晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。 ⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。 ⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。 ⑸加强皮肤护理，预防压疮。⒒心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。 二、昏迷患者护理常规 ㈠观察要点 ⒈严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。 ⒉评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报

上消化道出血病人的护理常规

上消化道出血护理常规 【定义】 是指曲氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道大量出血一般指数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%。 【观察要点】 1. 观察神志、血压、脉搏、血氧饱和度，在大出血时，每15—30min 测脉搏、血压，有条件者使用心电血压监护仪进行监测。 2.24小时出人量，如出现尿少，常提示血容量不足。 3.呕血与黑便的量、次数、性状。 4.皮肤颜色及肢端温度变化。 5.估计出血量： （1）胃内出血量达250ml－300ml，可引起呕血。 （2）出现黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。 （3）大便潜血试验阳性，提示出血量5ml以上。 （4）柏油便提示出血量为500ml－1000ml. 6. 观察有无再出血先兆，如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。 7. 肝硬化门脉高压食管静脉曲张破裂出血时要防止并发肝性脑病，及时酸化肠道，清除肠内积血。监测精神和意识状态的变化。以上有异常情况及时报告医师对症处理并做好记录。

【护理措施】 1一般护理 (1)出血期卧床休息，随着病情的好转，逐渐增加活动量。 (2) 口腔护理出血期禁食，需每日2次清洁口腔。呕血时应随时做好口腔护理保持口腔清洁、无味。 (3)出血期禁食，出血停止后，按顺序给予温凉流质、半流质及易消化的软食。出血后3d未解大使患者，慎用泻药。 （4）常更换体位，避免局部长期受压。保持床单位平整清洁、干燥，无皱褶。 (5)耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。及时清理一切血迹和胃肠引流物，避免恶性刺激。 (6)迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用5％葡萄糖生理盐水或血浆代用品，大量出血时应及时配血、备血，准备双气囊三腔管备用；使用双气囊三腔管压迫治疗时，参照双气囊三腔管护理常规。 (7)使用特殊药物，如施他宁、垂体后叶素时，应严格掌握滴速不宜过快，如出现腹痛、腹泻、心律失常等副作用时，应及时报告医师处理。 （8）注意保暖。 2.呕血的护理: （1）侧卧位或半卧位，意识不清头偏向一侧，必要时准备负压吸引器。（2）观察出血情况，并记录颜色、量。（3）遵医嘱输血、输液、止血，保持静脉通畅 3.便血的护理：便血护理大便次数频繁，每次便后应擦净，保持臀部清 洁、干燥，以防发生湿疹和褥疮。如允许如厕者，须有人陪护，排便后

危重病人护理常规

危重病人护理常规 ⒈热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。 ⒉及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。 ⒊急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等 ⒋卧位与安全：绝对卧床，根据病情摆放合适的体位，勿在血压不稳的情况下随意搬动。 ⑴根据病情采取合适体位。 ⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。 ⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。 ⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。 ⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。 ⒌严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。 ⒍遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。 ⒎保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。 ⒏保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。 ⒐视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。

⒑基础护理 ⑴做好三短六洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、口、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。 ⑵晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。 ⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。 ⑸加强皮肤护理，预防压疮。 ⒒心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。

上消化道出血的护理【最新】

上消化道出血的护理【最新】 上消化道出血的主要症状是呕血和黑粪。呕血常提示胃内积血量达300ml以上。黑便是指上消化道少量出血(达60ml以上)。呕血常有黑便，黑便可无呕血。上消化道短时大量出血，可致失血性贫血，甚至失血性休克而危及生命。呕血以消化系统疾病最常见，如食管疾病、胃及十二指肠疾病、肝、胆疾病等。全身性疾病也可引起。黑便见于引起呕血的疾病，某些小肠疾病，结肠疾病及直肠肛管疾病。 1. 临床表现 ①多数病人呕血前有上腹不适和恶心。 ②上消化道短时大量出血(超过1000ml)常呕出暗红或鲜红血液，或混有血凝块，出血量较少则呈咖啡色或棕褐色;未呕出的血液进入肠道则出现黑便或柏油样便，血量多可呈暗红色便。 ③下消化道出血则以排暗红或鲜红血便为主，小肠少量出血，粪便可呈黑色或柏油样。 ④出血量达血容量的10%~15%时，有头晕、乏力、畏寒，血压、脉搏及血红蛋白多无变化;出血量达血容量的20%以上，有四肢湿冷、

口渴、尿少、心悸、肤色苍白、脉搏增快、血红蛋白减少等急性失血症状;出血量超过血容量的30%以上，有神志恍惚、四肢厥冷、少尿或无尿、呼吸急促、血压下降、脉搏细弱，血红蛋白小于70g/L等急性周围循环衰竭的表现。 ⑤呕血伴脾肿大、腹水、蜘蛛痣、肝掌等，提示肝硬化门脉高压所致食管下段胃底静脉曲张破裂出血;呕血伴反复发作的上腹疼痛，呈周期性和节律性，提示消化性溃疡的出血;呕血发生于中老年人，伴无规律的慢性上腹痛、消瘦、贫血等，要考虑胃癌出血;呕血伴寒战、发热、黄疸、右上腹剧痛，提示胆道疾病。大面积烧伤，严重创伤，急性脑血管病致呕血，考虑应激性出血;呕血伴皮肤粘膜出血、贫血，多为血液病。 2. 护理措施①稳定情绪，大出血者绝对卧床休息，取平卧位或下肢抬高位，呕吐时头偏一侧。 ②严重呕血者暂禁食8~24小时。少量出血者给温凉流质。 ③建立静脉通路，遵医嘱补充血容量和使用止血药物，并做好输血准备。 ④观察出血情况及有效循环血量。若反复呕血及呕血颜色由咖