《保险公司偿付能力监管规则1—17号》文件解读

《保险公司偿付能力监管规则1—17号》文件解读

2015年3月5日

2015年2月16日，保监会连续发布了《关于印发<保险公司偿付能力监管规则1—17号>的通知》（保监发[2015]22号）、《关于中国风险导向偿付能力体系实施过渡期有关事项的通知》（保监财会[2015]15号），自2015年1季度，中国保险业进入了偿二代过渡期。

通读17套监管规则，较2014年的最后征求意见稿、测试稿有大幅度改进，尤其量化部分，结构严谨，理解顺畅，明显感到偿二代建设者们付出了极大的努力。

本文区分问题讨论、更新建议、重点关注三部分内容进行简要罗列，部分注明了自己的观点。

序号问题讨论更新建议重点关注

1保险合同负债定义应收分保准备金核心一级资本

2所得税准备负债资本分级最低资本计量方法3保险公司风险缓释限制偿付能力风险划分独立账户最低资本

4寿险业务死亡率风险最低资

本

寿险合同负债维持费用假设下限负债评估之费用假设

5基础设施投资计划风险计量压力测试之负债预测负债评估之退保率假设

6穿透法偿付能力风险定义负债评估之风险边际计量

7选聘信用评级机构流动性风险之现金流预测非寿险业务保险风险定义

8外部机构意见流动性风险之回溯分析风险监测报告机制9压力测试假设

10压力测试程序

一、问题讨论

（一）保险合同负债定义

1、监管规则

监管规则\名词保险合同负债寿险合同负债合同负债

1号实际资本√√

3号寿险合同负债√√√

9号压力测试√√√

16号偿付能力报告√

涉及“保险合同负债”的文件包括1号实际资本、3号寿险合同负债、9号压力测试、16号偿付能力报告，涉及“寿险合同负债”的文件包括1号实际资本、3号寿险合同负债、9号压力测试，涉及“合同负债”的文件包括3号寿险合同负债、9号压力测试。

3号寿险合同负债第23条介绍了从万能“保险合同负债”拆分“保户储金及投资款”。

2、问题讨论

且不论独立账户，与2号解释不同，偿付能力监管规则正文中的保险合同负债、寿险合同负债、合同负债涵盖了2号解释（财报）中的保险合同负债和非保险合同负债的定义，只是在列报时将万能险“保户储金及投资款”拆出。

（二）所得税准备负债

1、监管规则

1号实际资本第二十二条当有证据表明，保险公司的企业所得税应纳税所得额预期在未来持续大于零时，保险公司应当在认可负债中确认所得税准备，即保险公司寿险业务的有效业务价值所对应的所得税义务……

2、问题讨论

此段的意图并未理解，但在实际资本与最低资本中不应重复度量风险。

（三）保险公司风险缓释限制

1、监管规则

2号最低资本第十三条、6号保险风险最低资本（再保险公司）第六条、7号市场风险最低资本第七条、8号信用风险最低资本第七条对保险公司风险缓释动作，保监会保留了进一步处理的权利。

2、问题讨论

1）偿二代实施后可能出现仅仅从账面上缓释资本压力的动作，保监会对此保留了进一步处理的权利，具体问题具体分析。

2）4号保险风险最低资本（非寿险业务）、5号保险风险最低资本（寿险业务）未涉及风险缓释限制。

3）2号中的风险缓释限制统领于4、5、6、7、8号文件，6、7、8只是细化。

（四）寿险业务死亡率风险最低资本

1、监管规则

5号保险风险最低资本（寿险业务）第九条 ……SF适用只包含疾病死亡责任或同时包含疾病死亡和意外死亡责任的产品……

2、问题讨论

长期意外险是否计算SF；含疾病、意外的，意外部分是否附加SF?

（五）基础设施投资计划风险计量

1、监管规则

1）7号市场风险最低资本

第三十一条 ……对带有符合以下条件保证条款的基础设施股权投资计划，应按照基础设施债权投资计划规则计算其市场风险最低资本：（一）合同明确约定最低保证回报；

（二）最低保证回报水平不明显低于相应信用等级债券的市场回报率；

（三）最低保证回报设定担保机制；

（四）合同中约定赎回条款，使合同双方有足够经济动机履行赎回权利或义务。

2）8号信用风险最低资本

第二十五条 ……对带有具有以下特征保证条款的基础设施股权投资计划，应按基础设施债权投资计划确定其交易对手违约风险基础因子RF0：

（一）合同明确约定最低保证回报；

（二）最低保证回报水平与相应信用等级债券的市场回报率相当；

（三）最低保证回报设定担保机制；

（四）合同中约定赎回条款，使合同双方有足够经济动机履行赎回权利或义务。

2、问题讨论

1）校准文件中上述定义的4个条件是相同的，但本套规则中不同；

2）当两种定义均满足情况下，那么是计量“市场风险-权益价格风险”还是计量“信用风险-交易对手违约风险”。

3、更新建议

鉴于表面上为股权投资实质上为债权投资，建议7号市场风险最低资本第三十一条“计算其市场风险最低资本”调整为“计算其交易对手违约风险”，8号信用风险最低资本第二十五条对应表述删除。

（六）穿透法

1、监管规则

1）7号市场风险最低资本

第三十二条保险公司应对以下资产使用穿透法计算其权益价格风险最低资本：

（一）符合保监会规定的主体发行的资产管理产品；

（二）未上市股权投资计划；

（三）权益类信托投资计划；

（四）保监会规定的其他适用穿透法的资产。

本规则所称穿透法，是指保险公司确定某项金融产品所投资的具体、明确的基础资产（基础资产指债券、股票、未上市股权等具体产

品），根据各项基础资产的风险暴露和风险因子计算相应的最低资本，并将各项基础资产最低资本算术加总作为该类金融产品最低资本的方法。

2）8号信用风险最低资本

第二十四条信托计划的交易对手违约风险的RF0原则上应采用穿透法确定。

本规则所称穿透法，是指保险公司确定某项金融产品所投资的具体、明确的基础资产（基础资产指债券、股票、房地产等具体产品），根据各项基础资产的RF计算该项金融产品的RF0。

对于信托计划，应将穿透后的所有基础资产根据本规则相关规定，分别确定各基础资产的交易对手违约风险因子RF（若基础资产为房地产，则按照市场风险最低资本规则确定RF；若基础资产不用计算交易对手违约风险，则其RF=0；其他符合信用风险最低资本计算要求的资产，则其RF=0.1，保监会另有规定的除外），以各基础资产所占信托计划的认可价值比重作为权重，将各RF加权平均得到该信托计划的交易对手违约风险的RF0……

2、问题讨论

1）穿透法的定义不同；

2）8号信用风险最低资本理解为固收类信托计划更为合适，“其他符合信用风险最低资本计算要求的资产，则其RF=0.1”定义不恰当。

3、更新建议

1）建议仅保留7号市场风险最低资本中关于穿透法的定义；

2）建议将涉及穿透法的7号市场风险最低资本的第32至36条、8号信用风险最低资本的第24条合并定义，不重复、不遗漏，恰当区分为市场风险、信用风险等风险类别。

（七）选聘信用评级机构

1、监管规则

15号公司信用评级

第八条保险公司聘请的境外信用评级机构，应当符合机构所在地监管部门的相关监管要求，并已向保监会递交《配合监管承诺函》，且评级程序已向保监会备案。

第九条保险公司应当采用公开招标方式选聘境内信用评级机构。保险公司发出投标邀请的信用评级机构不得少于3家，且其中至少有1家中资信用评级机构。

2、问题讨论

究竟能不能选聘境外信用评级机构？

（八）外部机构意见

1、监管规则

16号偿付能力报告

第五十三条保险公司应当在第2季度的季度报告中列报上一年度第4季度的季度报告的审计意见，包括会计师事务所名称、审计意见的类型等……

第七十八条……保险公司应当于每年4月30日前报送会计师事务所出具的上一年度第4季度季度报告的审计报告。

2、问题讨论

审计意见、审计报告究竟什么时候报告呢？

二、更新建议

（一）应收分保准备金

1、监管规则

1号实际资本第十四条保险公司非寿险业务应收分保准备金以账面价值作为其认可价值；寿险业务应收分保准备金应当按照《保险公司偿付能力监管规则第3号：寿险合同负债评估》计算的分保前寿险合同负债与分保后寿险合同负债之间的差额作为其认可价值。

2、更新建议

保险公司应收分保准备金以账面价值作为其认可价值。

3、理由

基于分出人的立场，寿险业务的应收分保准备金通常与应付分保账款对应。以现行的修正共保为例，若寿险业务应收分保准备金采用了3号监管规则，计算的应收分保准备金势必远远低于应付分保账款，导致实际资本大幅度缩水——尽管偿一代下的修正共保在偿二代下并无生命力。

进一步，2号解释下的应收分保准备金（现行财报的账面价值）也应该与应付分保账款评估基础一致，且分出人、分入人应当保持一致。

（二）资本分级

1、监管规则

1号实际资本第二十六条……（三）次级性，即保险公司资本在破产清算时的受偿顺序应当在保险合同负债和一般债务之后……

2、更新建议

将“保险合同负债”替换为“保单持有人负债”。

3、理由

与1号监管规则的第29至31条保持一致。

（三）偿付能力风险划分

1、监管规则

2号最低资本第四条、10号风险综合评级第四条、11号偿付能力风险管理要求与评估第三条对“保险公司偿付能力风险由固有风险和控制风险组成。固有风险是指……，控制风险是指……”进行了相同的定义。

2、更新建议

建议对于相同的专业术语的定义在同一套监管体系下仅定义一次，可以由专门的“标准术语”规范性文件（保监发）或者更高层次的部门规章（保监会令）定义。

（四）负债评估之费用假设下限

1、监管规则

3号寿险合同负债评估附件3其他维持费用假设和物价总水平变动假

设下限定义中，依据“上年度保费收入”和“全部长期险产品主险保单件数”进行公司分类。

2、更新建议

“上年度保费收入”调整为“上年度保费”

3、理由

避免与2号解释不必要的冲突。

（五）压力测试之负债预测

1、监管规则

9号压力测试9-24页负债预测中，当期的负债变化＝当期的准备金提转差+当期保户储金及投资款变化+当期现金价值保证提转差＋当期的资本性负债变化＋当期的独立账户负债变化+当期的其他负债变化

2、更新建议

删除“当期现金价值保证提转差”；

3、理由

此处的负债为财报负债，偿二代特有项目不应该在财报中体现。

（六）偿付能力风险定义

1、监管规则

1）保险风险

11号偿付能力风险管理要求与评估

第四十一条本规则所称保险风险，是指由于死亡率、疾病发生率、赔付率、退保率、费用率等假设的实际经验与预期发生不利偏离而造成损失的风险。

4号保险风险最低资本（非寿险业务）

第四条本规则所称保险风险，是指由于赔付水平、费用水平等的实际经验与预期发生不利偏离，导致保险公司遭受非预期损失的风险。

第五条保险公司非寿险业务的保险风险包括保费及准备金风险、巨灾风险。

5号保险风险最低资本（寿险业务）

第四条本规则所称保险风险，是指由于损失发生、费用及退保相关假设的实际经验与预期发生不利偏离，导致保险公司遭受非预期损失的风险。

第五条保险公司寿险业务保险风险包括损失发生风险、费用风险和退保风险。

6号保险风险最低资本（再保险公司）

无

2）市场风险

11号偿付能力风险管理要求与评估

第五十二条本规则所称市场风险，是指由于利率、权益价格、房地产价格、汇率等不利变动导致保险公司遭受非预期损失的风险。

第五十三条市场风险包括利率风险、权益价格风险、房地产价格风险、境外资产价格风险和汇率风险。

7号市场风险最低资本

第三条本规则所称市场风险，是指由于利率、权益价格、房地产价格、汇率等不利变动，导致保险公司遭受非预期损失的风险。

第四条保险公司的市场风险包括利率风险、权益价格风险、房地产价格风险、境外资产价格风险和汇率风险。

3）信用风险

11号偿付能力风险管理要求与评估

第六十一条本规则所称信用风险，是指由于交易对手不能履行或不能按时履行其合同义务，或者交易对手信用状况的不利变动，导致保险公司遭受非预期损失的风险。

8号信用风险最低资本

第三条本规则所称信用风险，是指由于交易对手不能履行或不能按时履行其合同义务，或者交易对手信用状况的不利变动，导致保险公司遭受非预期损失的风险。

保险公司面临的信用风险包括利差风险和交易对手违约风险。

4）操作风险

11号偿付能力风险管理要求与评估

第七十一条本规则所称操作风险，是指由于不完善的内部操作流程、人员、系统或外部事件而导致直接或间接损失的风险，包括法律及监管合规风险（但不包括战略风险和声誉风险）。

10号风险综合评级

第八条操作风险是由于不完善的内部操作流程、人员、系统或外部事件而导致直接或间接损失的风险，包括法律及监管合规风险（不包括战略风险和声誉风险）。

5）战略风险

11号偿付能力风险管理要求与评估

第七十八条本规则所称战略风险，是指由于战略制定和实施的流程无效或经营环境的变化，而导致战略与市场环境和公司能力不匹配的风险。

10号风险综合评级

第十一条战略风险是由于战略制定和实施的流程无效或经营环境的变化，导致公司战略与市场环境、公司能力不匹配的风险。

6）声誉风险

11号偿付能力风险管理要求与评估

第八十二条本规则所称声誉风险，是指由于保险公司的经营管理或外部事件等原因导致利益相关方对保险公司负面评价，从而造成损失的风险。

10号风险综合评级

第十三条声誉风险是由于保险公司的经营管理或外部事件等原因导致利益相关方对保险公司负面评价，从而造成损失的风险。

7）流动性风险

11号偿付能力风险管理要求与评估

第八十七条本规则所称流动性风险，是指保险公司无法及时获得

充足资金或无法及时以合理成本获得充足资金，以支付到期债务或履行其他支付义务的风险。

10号风险综合评级

第十六条流动性风险是保险公司无法及时获得充足资金或无法及时以合理成本获得充足资金，以支付到期债务或履行其他支付义务的风险。

12号流动性风险

第三条本规则所称流动性风险，是指保险公司无法及时获得充足资金或无法及时以合理成本获得充足资金，以支付到期债务或履行其他支付义务的风险。

2、更新建议

11号偿付能力风险管理要求与评估中保险风险、市场风险、信用风险的定义应当分别对应4-6号保险风险、7号市场风险、8号信用风险最低资本监管规则。

11号偿付能力风险管理要求与评估中操作风险、战略风险、声誉风险的定义应当分别对应10号风险综合评级监管规则。

11号偿付能力风险管理要求与评估中流动性风险的定义应当对应10号风险综合评级、12号流动性风险监管规则。

建议对于相同的专业术语的定义在同一套监管体系下仅定义一次，可以由专门的“标准术语”规范性文件（保监发）或者更高层次的部门规章（保监会令）定义。

（七）流动性风险之现金流预测

1、监管规则

2号流动性风险附件1现金流压力测试18页中报告日有效业务现金流、测试区间新业务现金流中涉及“股利支付”、“红利政策”。

2、更新建议

将“股利支付”、“红利政策”由“业务现金流预测”转移至“筹资现金流预测”。

股利决策属于内部筹资决策。比如减少股利分配，实质上是将股东投资获得的报酬作为对企业的再投资，从而减少了外部筹资需求。——参考2014年注册会计师考试教材《财务成本管理》P300上。

（八）流动性风险之回溯分析

1、监管规则

2号流动性风险附件1现金流压力测试20页人身保险公司回溯分析中，涉及“经营活动净现金流”。

2、更新建议

将“经营活动净现金流”替换为“业务现金流”。

3、理由

财产保险公司、再保险公司区分经营活动现金流、投资活动现金流、筹资活动现金流，人身保险公司区分业务现金流、资产现金流、筹资现金流。

三、重点关注

（一）核心一级资本

1、监管规则

1号实际资本第三十三条保险公司应当以财务报表净资产为基础，分析以下项目对实际资本的影响方向，通过调增或调减净资产计算得到核心一级资本……

2、评价

与原来的测试版本实质是一致的，但本条直接给出界定，直观、流畅。

（二）最低资本计量方法

1、监管规则

2号最低资本第九条保险风险、市场风险和信用风险等量化风险的最低资本计量采用在险价值（Value at Risk）法，保监会另有规定的除外。

目标是VaR方法，情景对比法、因子法只是过度方法。

（三）独立账户最低资本

1、监管规则

2号最低资本第十二条独立账户资产和独立账户负债不计提根据保险合同由保单持有人自行承担的市场风险、信用风险所对应的最低资本，保监会另有规定的除外。

2、评价

衷于实际，保险风险由保险公司承担。

（四）负债评估之费用假设

1、监管规则

3号寿险合同负债评估第十五条 ……（二）其他维持费用假设应不低于保监会规定的下限。保险公司有证据证明最近三年每年保单维持费用的实际金额与自身费用假设的比例不超过105%的，方可采用自身费用假设。其他维持费用假设下限和物价总水平变动假设下限见附件3。

2、评价

鼓励保险公司加强费用控制，深入开展费用分析。

（五）负债评估之退保率假设

1、监管规则

3号寿险合同负债评估第十七条……保险公司应在自身经验分析的基础上确定退保率（含部分领取率、续期缴费率）假设。保险公司不能向保监会提供经验分析等材料证明自身退保率假设合理性的，应按照以下步骤设定退保率（含部分领取率、续期缴费率）假设……（三）分别计算自身退保率假设和备考退保率假设下的现金流现值，在产品或具有同质风险的保险合同组合层面选取现金流现值较大者对应的退保率假设用于确定退保给付。退保率指导区间见附件4。

2、评价

1）当经验稳定并被监管认可时，可以直接采用自身经验，否则与

监管比较取大；

2）自身经验可以是产品或者产品类；

3）若想采用自身经验，则产品应相对稳定，延长产品的生命周期；

4）为了缓解偿二代下的报表压力，万能业务终身险形态考虑向两全转换。

（六）负债评估之风险边际计量

1、监管规则

3号寿险合同负债评估

第二十一条风险边际应采用资本成本法或保监会认可的其他方法计算。资本成本法的计算方法由保监会另行规定。

第二十二条保险公司可采用情景对比法计算风险边际……

2、评价

目标是资本成本法，情景对比法只是过度方法。

（七）非寿险业务保险风险定义

1、监管规则

4号保险风险最低资本（非寿险业务）

第四条本规则所称保险风险，是指由于赔付水平、费用水平等的实际经验与预期发生不利偏离，导致保险公司遭受非预期损失的风险。

第五条保险公司非寿险业务的保险风险包括保费及准备金风险、巨灾风险。

2、评价

保险风险最低资本采用因子法，标的主要是自留保费、未决赔款准备金、保险金额，其中的费用风险隐含于未决赔款准备金最低资本计量中。

（八）风险监测报告机制

1、监管规则

11号偿付能力风险管理要求与评估

第51、70、77、81、86、89条分别要求建立保险风险监测、公司内部的信用风险管理、公司内部的操作风险管理、公司内部的战略风险管理、公司内部的声誉风险管理、公司内部的流动性风险管理报告机制，至少每半年向高级管理层报告一次。

第九十三条保监会每年对保险公司偿付能力风险管理能力进行一次评估，于4月至10月之间组织实施。评估结束后一年之内，若保险公司偿付能力风险管理能力发生重大变化，保监会可以进行重新评估。

16号偿付能力报告

第三十一条保险公司应当对照《保险公司偿付能力监管规则第11号：偿付能力风险管理要求与评估》中对风险管理的各项要求，每年至少开展一次风险管理自评估，客观评价公司的风险管理能力，查找风险管理中存在的问题和需要改进的地方。

2、评价

1）市场风险报告机制尚未涉及，个人认为也应该建立；

2）保险、信用、操作、声誉、战略、流动性内部报告至少每半年一次；

3）每年至少开展一次风险管理自评估，作为偿二代第二支柱的重要依据。

（九）压力测试假设

1、监管规则

9号压力测试22页基本情景预测假设：新业务假设、财务口径费用假设、投资假设、保险业务相关假设应符合本规则第十一条相关规定……用于合同负债评估的精算假设应符合《保险公司偿付能力监管规则第3号：寿险合同负债评估》中规定的上下限规定。

2、评价

1）业务现金流基于最优估计，衷于实际；

2）业务负债在现金流基础上基于审慎假设，与评估日负债保持一致：PV计算中对于退保率的负债结果比大；2、最优估计中含TVOG；

计算风险边际

3）嵌套运算相对复杂，需要实质性修改评估模型

（十）压力测试程序

1、监管规则

9号压力测试22至29中测试程序是在预测财务报表基础上预测偿付能力报表：会计利润预测——负债、资产、净资产预测——>认可负债、认可资产、实际资本预测——>最低资本预测——>偿付能力充足率预测。

2、评价

不跳过资产、负债而直接计算认可资产和认可负债，不用计算偿付能力损益，结构清晰明了；多参考1号实际资本中的第三十三条。

国家基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录说明

国家基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目 录说明 文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]

凡例 《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》（简称《药品目录》）是基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付药品费用的标准。临床医师根据病情开具处方、参保人员购买与使用药品不受《药品目录》的限制。 “凡例”是对《药品目录》中药品的分类与编号、名称与剂型、备注等内容的解释和说明，是《药品目录》的组成部分，其内容与目录正文具有同等政策约束力。 一、目录构成 （一）《药品目录》西药部分和中成药部分所列药品为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付费用的药品，共2535个，包括西药1297个，中成药1238个（含民族药88个）。其中仅限工伤保险基金准予支付费用的品种5个；仅限生育保险基金准予支付费用的品种4个。 （二）《药品目录》收载的西药甲类药品402个，中成药甲类药品192个，其余为乙类药品。基本医疗保险基金支付药品费用时区分甲、乙类，工伤保险和生育保险支付药品费用时不分甲、乙类。 二、编排与分类 （三）药品分类及分类代码执行《社会保险药品分类与代码》行业标准。药品分类西药主要依据解剖-治疗-化学分类（ATC），中成药主要依据功能主治分类。临床具有多种治疗用途的药品，选择其主要治疗用途分类。临床医师依据病情用药，不受《药品目录》分类的限制。 （四）西药、中成药分别按药品品种编号。同一品种只编一个号,重复出现时标注“★”，并在括号内标注该品种编号。药品排列顺序及编号的先后次序无特别含义。 三、名称与剂型 （五）除在“备注”一栏标有“◇”的药品外，西药名称采用中文通用名，未包括命名中的盐基、酸根部分，剂型单列。中成药名称采用中文通用名，剂型不单列。为使编排简洁，在甲乙分类、给药途径、备注相同的情况下，同一通用名称下的不同剂型并列，其先后次序无特别含义。 （六）西药剂型在《中国药典》“制剂通则”的基础上合并归类处理，未归类的剂型以《药品目录》标注的为准。合并归类的剂型所包含的具体剂型见下表：

失业保险、工伤保险、生育保险、就业政策——简答题：

失业保险、工伤保险、生育保险、就业政策——简答题： 1，失业保险的一般理论包括哪些内容？ 答：（书本P154）失业保险一般包括一下内容：失业保险的适用范围、享受条件、资金来源、待遇标准、管理机构以及解决劳动争议的法律程序等。 2，简述外国失业保险对我国的启发？ 答：（书本P160）①、覆盖范围：瑞典失业保险自愿保险项目覆盖了年龄在65岁一下的参加了工会或自我雇佣者组织的失业保险资金会的雇员或自我雇佣者。我国也应扩大失业保险项目的覆盖范围。②、资金来源：瑞典的失业保险雇佣主要由雇员、雇主和政府三方负担。我国政府应学习瑞典的失业保险基金来源的95%来自政府从雇主征收，5%来自基金会员的费用和其他形式的收入。③、保险待遇：根据雇员的工资等级而确立具体待遇金额。④、资格条件：确立具体合理的保险申请条件。⑤、具体手续:完善申请保险的手续，学习美国的申请失业金的失业者应在工作后买上去失业保险金处申请以及申请时必须出示文件——工作卡和在过去19个月内的工作记录。 3，简述我国失业保险改革的必要性和内容？ 答：（书本P170） （1），必要性：①、失业保险制度的规范层次逐步提高。②、越来越强调权利和义务的结合。③、失业保险的覆盖面不断扩大。④、待遇水平逐渐提高。⑤、管理部门越来越专业、失业人员的登记制度、失业保险金申领程序也越来越严格，管理从不规范逐步走向规范。⑥、统筹层次逐步提高，有利于根据大数法则在更大的范围内调剂使用基金。 ⑦、监督力度逐渐加大。⑧、就业导向越来越突出，在推动就业方面失业保险制度起来 越来越大的作用。 （2），内容：①、实施范围：现行失业保险制度的实施范围包括城镇国有企业、集体企业、外商投资企业、港澳台投资企业、私营企业、其他城镇企业和事业单位及其职工。 而社会团体记起专职人员、民办非企业单位及其职工、城镇中有雇工的个体工商户及其雇员是否适用《失业保险条例》由各省级人民政府确定。②、资金来源：主要有失业保险费、财政补贴、基金利息和其他基金。③、失业保险待遇：A、按月领取失业保险金。 B、领取失业保险金期间的医疗补助金。 C、领取失业保险金期间死亡的失业人员的葬丧 补助金及其供养的配偶、直系亲属的抚恤金。D、免费为失业人员提供一次职业培训、一次职业指导和三次职业介绍服务。E、是也人员可免费接收咨询服务和查询个人缴费记录等。④、给付期限：失业保险金的领取时间是由失业人员失业前所在单位和本人按照规定累计缴费时间决定的，累计缴费时间满一年不足五年，失业保险金的领取时间最长不超过十二个月；累计缴费时间满五年不足十年的，失业保险金的领取时间最长不超过十八个月；累计缴费时间十年以上的，失业保险金的领取时间最长不超过24个月。 ⑤、享受条件：A、原单位和本人按规定履行缴费义务。B、必须符合失业不是因自己 意愿造成的。C、失业后办理了失业登记手续并有求职要求。 4，工伤保险的概念、特点、功能和特殊的原则是什么？ 答：（1）概念：工伤保险是指国家和社会为在生产、工作中遭受事故伤害和患职业性疾病的劳动及亲属提供医疗救治、生活保障、经济补偿、医疗和职业康复等物质帮助的一种社会保障制度。 （2）特点：①工伤保险对象的范围是在生产劳动过程中的劳动者。由于职业危害无所不在，无时不在，任何人都不能完全避免职业伤害。因此工伤保险作为抗御职业危害的保险制度适用于所有职工，任何职工发生工伤事故或遭受职业疾病，都应毫无例外地获得工伤保险待遇。②工伤保险的责任具有赔偿性。工伤即职业伤害所造成的直接后果

基本医疗、工伤和生育保险自查报告-自查自纠报告.doc

基本医疗、工伤和生育保险自查报告-自查 自纠报告 基本医疗、工伤和生育保险自查报告 在上级医保部门的正确领导下，我中心严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策。根据安人社{2018}18号文件要求，经过认真自查，现将自查情况报告如下： 一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系 接到通知后，我中心立即成立了以付主任为组长，医保科及工作人员为组员的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险费制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要举措。我中心历来高度重视医疗保险工作，成立了专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。 二、规范管理，实行医保服务标准化、制度化、规范化 近年来，在市医保局的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度，住院流程，医疗保险工作制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和投诉箱，编印基本医疗保险宣传资料，热心为参保人员咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在中心显要位置公布医保就医流程，方便职工就诊就医购药；简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工

住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象。严格病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病实治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗文档及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。 加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者，讲解者，执行者。 三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证 一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度，交接班制度。疑难、病重、死亡病例讨论制度、病历书写制度、会诊制度、技术准入制度、医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。健全完善了医疗质量控制体系，考核评价体系及奖励约束机制，实行中心、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范交接班、主任查房及病例讨论流程。对抗生素的使用，按照医师权限，分级审核使用。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷一个重要环节来抓，严格执行《病历书写基本规范》、《处方管理办法》等医疗

2019版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》凡例

国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险 药品目录 一、凡例 二、西药部分 三、中成药部分 四、协议期内谈判药品部分 五、中药饮片部分

凡例 《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（简称《药品目录》）是基本医疗保险和生育保险基金支付药品费用的标准。临床医师根据病情开具处方、参保人员购买与使用药品不受《药品目录》的限制。工伤保险基金支付药品费用范围参照本目录执行。 “凡例”是对《药品目录》中药品的分类与编号、名称与剂型、备注等内容的解释和说明，是《药品目录》的组成部分，其内容与目录正文具有同等政策约束力。 一、目录构成 （一）《药品目录》西药部分、中成药部分、协议期内谈判药品部分和中药饮片部分所列药品为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付费用的药品。其中西药部分1279个，中成药1316个（含民族药93个），协议期内谈判药品部分48个（含西药43个、中成药5个），共计2643个。 （二）西药、中成药和协议期内谈判药品分甲乙类管理，西药甲类药品398个，中成药甲类药品242个，其余为乙类药品。协议期内谈判药品按照乙类支付。 （三）中药饮片部分除列出基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付的品种892个外，同时列出了不得纳

入基金支付的饮片范围。 （四）《药品目录》包括限工伤保险基金准予支付费用的品种6个；限生育保险基金准予支付费用的品种4个。工伤保险和生育保险支付药品费用时不区分甲、乙类。 二、编排与分类 （五）药品分类上西药品种主要依据解剖-治疗-化学分类（ATC），中成药主要依据功能主治分类，中药饮片按中文笔画数排序。临床具有多种治疗用途的药品，选择其主要治疗用途分类。临床医师依据病情用药，不受《药品目录》分类的限制。 （六）西药、中成药、谈判品种分别按药品品种编号。同一品种只编一个号,重复出现时标注“★”，并在括号内标注该品种编号。药品排列顺序及编号的先后次序无特别含义。 三、名称与剂型 （七）除在“备注”一栏标有“◇”的药品外，西药名称采用中文通用名，未包括命名中的盐基、酸根部分，剂型单列。中成药名称采用中文通用名，剂型不单列。为使编排简洁，在甲乙分类、给药途径、备注相同的情况下，同一通用名称下的不同剂型并列，其先后次序无特别含义。 （八）西药剂型以《中国药典》“制剂通则”为基础进行合并归类处理，未归类的剂型以《药品目录》标注的为准。

2017国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录说明

凡例 《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》（简称《药品目录》）是基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付药品费用的标准。临床医师根据病情开具处方、参保人员购买与使用药品不受《药品目录》的限制。 “凡例”是对《药品目录》中药品的分类与编号、名称与剂型、备注等内容的解释和说明，是《药品目录》的组成部分，其内容与目录正文具有同等政策约束力。 一、目录构成 （一）《药品目录》西药部分和中成药部分所列药品为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付费用的药品，共2535个，包括西药1297个，中成药1238个（含民族药88个）。其中仅限工伤保险基金准予支付费用的品种5个；仅限生育保险基金准予支付费用的品种4个。 （二）《药品目录》收载的西药甲类药品402个，中成药甲类药品192个，其余为乙类药品。基本医疗保险基金支付药品费用时区分甲、乙类，工伤保险和生育保险支付药品费用时不分甲、乙类。 二、编排与分类 （三）药品分类及分类代码执行《社会保险药品分类与代码》行业标准。药品分类西药主要依据解剖-治疗-化学分类（ATC），中成药主要依据功能主治分类。临床具有多种治疗用途的药品，选择其主要治疗用途分类。临床医师依据病情用药，不受《药品目录》分类的限制。 （四）西药、中成药分别按药品品种编号。同一品种只编一个号,重复出现时标注“★”，并在括号内标注该品种编号。药品排列顺序及编号的先后次序无特别含义。 三、名称与剂型 （五）除在“备注”一栏标有“◇”的药品外，西药名称采用中文通用名，未包括命名中的盐基、酸根部分，剂型单列。中成药名称采用中文通用名，剂型不单列。为使编排简洁，在甲乙分类、给药途径、备注相同的情况下，同一通用名称下的不同剂型并列，其先后次序无特别含义。 （六）西药剂型在《中国药典》“制剂通则”的基础上合并归类处理，未归类的剂型以《药品目录》标注的为准。合并归类的剂型所包含的具体剂型见下表：

工伤保险与商业保险的区分

社保和商业保险中的团险都包括“工伤险”。区别在于社保是国家立法强制实施的，商业保险是一种自愿的契约关系。社保是最低保障，商业保险保障比较高。两者相互补充，保障更加全面，保险金额也更加高，两者并不矛盾。但是否购买商业保险，那就在于工友受聘单位或企业的领导是否看重职工的保障问题了。 社保 政府指定的社会保险机构负责承办职工工伤社会保险的运营业务，并接受劳动行政部门和社会保险基金委员会的监督的指导。 工伤保险与商业保险公司的人身意外伤害保险有什么不同？ 回答列表 A.随着《工伤保险条例》的贯彻落实，用人单位和企业职工更加关心和关注工伤保险工作。有 一部分企业前些年参加了意外伤害保险和雇主责任等险种，由于《工伤保险条例》宣传力度 不断加大，一些企业和职工想参加工伤保险，但不知道工伤保险与人身意外伤害保险有哪些 区别？ 正确区分工伤保险与商业保险公司的人身意外伤害保险，有利于划清两者的根本属性，更有 利于维护职工的合法权益。 要弄清这个问题，首先要弄清什么是工伤保险、意外伤害保险？ 工伤保险是社会保险制度的重要组成部分。是指国家和社会为在生产、工作中遭受事故伤害 和患职业性疾病的劳动者及亲属提供医疗救治、生活保障、经济补偿、医疗和职业康复等物 质帮助的一种社会保障制度。 意外伤害是指人的身体和生命受到外来和不可抗拒因素的意外伤害后，根据投保对双方约定 的契约和投保额，从保险公司获取相应的赔偿。 两者的区别主要有以下几个方面：

实施保险目的不同。工伤保险是政府的一项社会保障政策,指在劳动者因工伤残丧失劳动能 力之后给予基本生活的保障，有利于社会安定，不以赢利为目的； 人身意外伤害险虽然也给劳动者带来一定的保障，但商业性较强，以利润为经营目标。 实施方式不同。工伤保险是强制性保险，不管本人是否愿意,只要在实施范围之内的人都必 须参加，并由政府授权的社会保险管理机构强制实施； 人身意外伤害险的实施是在双方自愿基础上产生的，投保人或被保险人纯属自愿投保，并可中途变更保险公司，遵循的是契约自由原则。 实施范围不同。工伤保险的被保险人与用人单位之间的关系是一种劳动关系,被保险的对象限定在一定范围属于劳动保障范畴； 人身意外伤害的保险人与被保险人之间的关系是一种等价交换关系，任何人只要符合保险合同规定的条件就可投保，双方根据保险合同而产生权利和义务。 保险基金来源不同。工伤保险是贯彻劳动者个人不缴费原则、保险费全部由企业单位承担，摊入成本，当收支不平衡时，国家财政给予一定的补贴； 人身意外伤害保险一般是根据保险合同的规定，由投保人负担，被保险人为了获得领取保险金的权利，必须履行交纳保险费的义务，国家并不给任何补贴。 保险金额确定和给付不同。工伤保险金额的确定是根据整体社会的经济生活水平和国家的福利政策由政府单方面确定的，在保险金额的给付上，完全依照社会保险法规的规定给付，待遇水平既要考虑劳动者基本生活的需要，又要考虑他们过去贡献的大小；

国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)限定支付范围说明(摘自凡例)：

国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）限定支付范围说明（摘自凡例）： （一）医疗保险统筹基金支付《药品目录》内药品所发生的费用，必须由医生开具处方或住院医嘱，参保患者自行购买药品发生的费用，由个人账户支付或个人自付。儿童或有临床证据证明为智力障碍的成人参保人员，由医生处方或住院医嘱使用与目录药品名称和剂型相同的非处方药品发生的费用，可以由统筹基金按规定支付。 （二）“备注”栏中对部分药品规定了限定支付范围，是指符合规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗保险或生育保险基金支付，工伤保险支付药品费用时不受限定支付范围限制。经办机构在支付费用前，应核查相关证据。 1．“备注”一栏标有“△”的药品，是参保人员住院使用时由基本医疗保险统筹基金按规定支付，门诊使用时由职工基本医疗保险个人账户支付的药品。 2．“备注”一栏标为“限工伤保险”的药品，是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、生育保险基金支付范围。 3．“备注”一栏标为“限生育保险”的药品，是仅限于生育保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、工伤保险基金支付范围。 4．“备注”一栏标注了适应症的药品，是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。适应症限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应根据病情合理用药。 5．“备注”一栏标注了二线用药的药品，支付时应有使用《药品目录》内一线药品无效或不能耐受的证据。 （三）国家免费治疗艾滋病方案内的药品，不属于国家免费治疗艾滋病范围的参保人员使用治疗艾滋病时，基本医疗保险基金可按规定支付费用。 国家公共卫生项目涉及的抗结核病和抗血吸虫病药物，不属于国家公共卫生支付范围的参保人员使用时，基本医疗保险基金可按规定支付费用。 （四）参保人员使用西药部分第234-247号“胃肠外营养液”、第262号“丙氨酰谷氨酰胺注射剂”、第1257号“肠内营养剂”，需经营养风险筛查明确具有营养风险时方可按规定支付费用。使用肠外或肠内营养支持疗法时，消化道有功能的患者应首先选用肠内营养剂。 （五）西药部分第1257号“肠内营养剂”包括：肠内营养粉剂（AA-PA）、肠内营养粉剂（AA）、短肽型肠内营养剂、整蛋白型肠内营养剂（粉剂）、肠内营养混悬液Ⅱ（TP）、肠内营养混悬液（TPSPA）、肠内营养混悬液（TP-MCT）、肠内营养乳剂（TP-HE）、肠内营养乳剂（TPF-T）、肠内营养混悬液（TPF-FOS）、肠内营养混悬液（TPF-DM）、肠内营养乳剂（TPF-D）、肠内营养混悬液（TPF-D）、肠内营养乳剂（TPF）、肠内营养混悬液（TPF）、肠内营养乳剂（TP）、肠内营养混悬液（TP）、肠内营养粉剂（TP）、肠内营养混悬液（SP）。

解读工伤、生育保险制度改革.doc

解读工伤、生育保险制度改革- 生育保险篇生育保险对维护妇女的合法权益，消除对妇女的职业和性别歧视，具有十分重要的意义，今年生育保险的参保人数确定为7万人，到2005年，力争生育保险的参保人数与基本医疗保险参保人数协调一致，共同发展。生育保险采取三统三分的政策生育保险经办业务并入各级医保中心，采取三统三分的政策。即统一参保、统一缴费、统一管理；分别费率、分别立账、分别支付待遇。统筹层次与基本医疗保险保持一致。从今年起，凡参加了基本医疗保险的单位，都要按规定参加当地的生育保险，同时，要与基本医疗保险一并缴纳生育保险费。生育保险费率确定为职工工资总额的1．0％《湖南省城镇职工生育保险办法》规定，生育保险费率根据以支定收，收支平衡的原则确定。生育保险费率控制在职工工资总额的0．7％以内。根据测算，我州生育率高于全省平均水平，根据收支平衡的原则，为确保我州生育保险顺利实施，经报请省政府同意，我州作为省少数民族地区，可适当调高费率，最终我州的生育保险费率确定为1．0％。必须在定点医院就医才能享受待遇参保职工必须在本统筹地区的生育保险定点医疗机构进行妊娠检查、治疗、生育和实施计划生育手术，方能享受生育保险待遇；对因公出差须在外地住院就诊的，应在入院后(3天内)及时电告生育保险经办机构备案，到时方可凭有关处方、费用清单和有效发票按规定报销。就医就诊费用生育保险对象在统筹地区定点医疗机构就医的诊疗费、检验费，先由本人垫付，在产假结束后，由单位医保经办人员到生育保险经办机构按规定定额报销，超出部分个人自负。在统筹地区定点医疗机构住院分娩发生的住院医疗费和生

育手术(流产、引产、绝育)所发生的住院医疗费，按照医疗保险参保对象住院的办法办理，即持本人医保IC卡、《生育证》到定点医疗机构登记刷卡，预交本人自付现金，办理住院登记，住院期间参保对象或家属每天应在生育保险住院费用逐日清单上签字认可，办理出院手续时，凭逐日清单结清自负的费用，余下部分由生育保险经办机构统一结算支付。产假期间停发工资，领取假期津贴按照省政府179号令和《湘西土家族苗族自治州城镇职工生育保险实施办法》的规定，参保女职工在产假期间，单位停发工资，改由生育保险经办机构发给假期津贴。失业期间生育可领一次性生育补助金参保女职工在领取失业救济金期间生育的，可享受一次性生育补助金。参保单位男职工配偶无工作单位，且生育第一胎，又在产假期间领取了《独生证》的，也可享受一次性生育补助金。生育津贴的发放标准，按单位职工平均工资水平确定。一次性生育补助金的标准，为统筹地区上年度生育女职工人均支付的医疗费用。上述津贴和一次性补助金，都在女职工产假结束后，由单位经办人或女职工本人，持有效资料到医保经办机构领取。参保职工产假期间治疗其它疾病的医疗费用处置参保职工产假期间治疗其它疾病的医疗费用和产假期满或节育手术期满继续治疗的费用，按照基本医疗保险门诊和住院的有关规定办理。属门诊开支的费用，由个人负担；属住院的费用，由基本医疗保险统筹基金支付。结算办法和负担比例均按基本医疗保险有关规定执行。

工伤生育保险科

工伤生育保险科 一、工伤保险医疗费用报销 （一）法定依据： 1、《社会保险法》第三十八条相关规定。 2、修订后的《工伤保险条例》（中华人民共和国国务院令第586号）第三十条相关规定。 3、《四川省人民政府关于贯彻<工伤保险条例>的实施意见》（川府发[2003]42号）第八条相关规定。 4、《攀枝花市人民政府关于贯彻国务院<工伤保险条例>及四川省人民政府<关于贯彻<工伤保险条例>的实施意见>的通知》（攀府发[2004]23号）第九条相关规定。 5、《四川省劳动和社会保障厅关于印发2005年版<四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录>的通知》（川劳社发[2005]12号）第二条、第三条相关规定。 6、《攀枝花市劳动和社会保障局关于转发<四川省劳动和社会保障厅关于印发2005版<四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录>的通知>的通知》（攀劳社医[2005]10号）第六条相关规定。 7、《攀枝花市物价局、攀枝花市卫生局关于规范调整我市医疗服务价格的通知》（攀价费[2007]146号）相关规定。 （二）申请条件： 已参加工伤保险并发生事故伤害或被诊断为职业病的人员。 （三）申报材料： 1、攀枝花市工伤保险待遇申请表；

2、工伤性质认定书； 3、医疗费用发票； 4、住院每日清单或门诊处方等。 （四）办理程序： 1、申办单位按规定提交有关材料，材料齐全无误的予以受理； 2、工伤生育保险科审核相关材料； 3、审核工伤医疗费用； 4、办理工伤医疗费用报销；科室负责人复核； 5、列入当月工伤保险基金支付计划；打印待遇审批表。 （五）办结时限：30个工作日；承诺时限：25个工作日。 （六）收费标准：不收费 （七）联系电话：3336415 攀枝花市社会保险管理局工伤生育保险科 二、工伤伤残待遇核定 （一）法定依据： 1、《社会保险法》第三十八条相关规定。 2、修订后的《工伤保险条例》（中华人民共和国国务院令第586号）第三十四条、第三十五条、第三十六条、第三十七条相关规定。 3、《四川省人民政府关于贯彻<工伤保险条例>的实施意见》（川府发[2003]42号）第八条相关规定。 4、《四川省人民政府关于贯彻实施国务院关于修改<工伤保险条例>决定的通知》（川府发[2011]28号）第二条相关规定。 5、《攀枝花市人民政府关于贯彻国务院<工伤保险条例>及四川

在我国现行社会保险包括养老保险医疗保险失业保险工伤保险和生育保险再加上住房公积金合并称为

在我国现行社会保险包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险，再加上住房公积金,合并称为 “五险一金”.五险中的养老保险、医疗保险和失业保险由企业和个人共同缴纳，工伤保险和生育保险完全由企业承 担。个人不需要缴纳保费。由于社会保险属于强制性与政策性保险,五险是依据法律定的，至于“一金”则不是法定的。 有关保费分担说明如下: 1、养老保险：单位承担20%（17%划入统筹基金，3%划入个人帐户）,个人承担8% (全部划入个人帐户)；; 2、医疗保险：各地不同（例如北京：单位承担10%,个人2%+2;重庆：单位承担9%,个人2%+2） 3、失业保险：各地不同（例如北京：单位承担1.5%,个人0.5%;重庆：单位承担2%,个人1%） 4、工伤保险：由单位承担,比例分0.5%、1%、2%三个档次，根据企业经营范围和行业性质确定。服务业0.5%，制造业1%；采掘冶炼2%。 5、生育保险：由单位承担,（北京比例0.8%；重庆比例为0.7%） 以北京22岁担任教师的张小姐为例，她每月收入4000元，社保缴费基数也为4000元，从22岁开始缴，预期到60岁退休。试算如下： 个人缴纳部分： 1、养老保险金：4,000 X 8%=320元 2、医疗保险金：4,000 X 2%+2=82元 3、失业保险金：4,000 X 0.5%=20元 4、住房公积金：4,000 X 12%=480元 个人缴纳部分每月共计：902元。 企业交纳部分： 1、养老保险金：4,000 X 20%=800元 2、医疗保险金：4,000 X 10%=400元 3、失业保险金：4,000 X 1.5%=60元 4、住房公积金：4,000 X 12%=480元 5、工伤保险金：4,000 X 0.5%=20元 6、生育保险金：4000 X 0.8%=32元 企业缴纳部分每月共计：1,792元。 可享有之养老保障： 1、养老保险金：按月领取按规定计发的基本养老金，直至死亡。 基本养老金的计算公式如下： 基本养老金=退休前一年全市职工月平均工资×38%（每个交费年限发1%）+个人账户本息和÷139。

关于本市职工工伤、生育保险政策调整有关业务操作问题的通知-京社保发[2012]2号

关于本市职工工伤、生育保险政策调整有关业务操作问题的通知 京社保发[2012]2号 各区（县）社会保险基金管理中心、北京经济技术开发区社会保险基金管理中心、社会保险代办机构、各用人单位： 为落实《北京市实施〈工伤保险条例〉若干规定》（北京市人民政府令第242号）、《北京市企业职工生育保险规定》（第154号政府令）、《关于印发〈北京市国家机关和参照公务员法管理的事业单位、社会团体参加工伤保险办法〉的通知》（京人社工发[2011]332号）、《关于调整本市职工生育保险政策有关问题的通知》（京人社医发[2011]334号）的文件精神，切实做好本市职工工伤、生育保险政策调整工作，现就有关业务操作问题通知如下： 一、工伤保险参保范围 本市行政区域内的用人单位应当参加工伤保险，为本单位职工缴纳工伤保险费。 本市行政区域内的市级及各区县国家机关、参照公务员法管理的事业单位、社会团体及规范工资的事业单位、社会团体应当参加北京市工伤保险费用社会统筹。 二、生育保险参保范围 本市行政区域内的用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师（会计师）事务所、有雇工的个体工商户(以下简称用人单位)和与之形成劳动关系的职工，应当参加生育保险。 三、费用缴纳 用人单位应当为其职工办理参加工伤、生育保险手续，并按规定缴纳工伤、生育保险费用。 财政部门核拨经费的用人单位，其应缴纳的职工工伤、生育保险费列入部门预算，由用人单位按月缴纳。 四、用人单位申报 （一）申报人员

1.2012年1月1日前已参保，但未参加生育保险的外埠职工，用人单位应于2012年1月20日前到参保地社会保险经（代）办机构（以下称社保经（代）办机构）为其办理生育保险参保手续。 2.按上述参保范围参保的用人单位应于2012年1月20日前到参保地社会保险经（代）办机构（以下称社保经（代）办机构）为其职工办理工伤、生育保险参保手续。 3.2012年1月1日之后新参保职工应参加工伤、生育保险。 （二）申报方法 1.批量险种登记 用人单位填写《职工社会保险险种批量登记申报表》（以下简称《申报表》，见附件一）一式两份，加盖公章，到社保经（代）办机构为职工办理批量险种登记。 2.单人险种登记 用人单位应通过企业版软件（V4.3.8）报盘为职工办理工伤、生育保险参保（操作流程详见附件二），打印《北京市社会保险参保人员增加表》（以下简称《增员表》）一式两份，加盖公章，到社保经（代）办机构办理。 五、社保经（代）办机构受理 （一）批量险种登记 社保经（代）办机构业务人员收到用人单位申报的《申报表》后，通过“批量险种登记”模块查询并增加职工的工伤、生育险种，此模块只能增加状态正常的人，状态不正常的需先做增员。 社保经（代）办机构业务人员办理完职工的工伤、生育险种登记后，在两份《申报表》中填写工伤险种登记人数和生育险种登记人数，签字盖章后，一份存档，一份返给用人单位。 （二）单人险种登记 社保经（代）办机构业务人员通过信息系统接收用人单位的报盘数据，与《增员表》进行核对，核对无误的进行审批，并在《增员表》上签字盖章，一份存档，一份返给用人单位。核对信息不一致的，全部材料退还用人单位。 审批失败的，导出反馈信息与所提交的材料一并返还用人单位，请其修改并再次申报。 六、补缴及滞纳金 用人单位未按时足额缴纳工伤、生育保险费，需补缴相应的工伤、生育保险费时，应按照《关于对用人单位欠缴社会保险费加收滞纳金有关问题的通知》（京社保发[2011]39号）的相关规定加收滞纳金。

关于工伤生育保险份基金的自查报告

关于工伤生育保险基金管理情况的自查报告根据渭南市人社局《开展社会保险基金管理情况专项检查实施方案》的要求，我们认真按照方案要求逐项进行对照检查，现就工伤生育保险基金征缴管理、待遇兑付管理等情况的自查情况做如下汇报; 一、基金征缴管理情况 2013年我县工伤保险累计参保398家26028 人，（其中一类行业参保55家4317人；二类行业参保71家8253人；三类行业参保103家2462人；事业单位参保169家10996人）共计征缴工伤保险费551 万元；生育保险累计参保47家5210 人，征缴生育保险费106.93万元。 我们严格按照《社会保险法》、《工伤保险条例》以及《生育保险条例》的规定，严把申报核定关，要求参保单位全员、足额按时缴纳两社会项保险费。缴费核定后由参保单位将两项保险费，直接分别转入渭南市工伤保险基金收入户和渭南市生育保险基金收入户，不存在擅自更改缴纳基数及费率，也不存在违规减免、套取两项保险费。 二、待遇支付管理情况 工伤保险共计支付待遇140人次5913626.57元，累计结余基金440.63万元；生育保险共计支付待遇86人523190.5元.累计结余生育保险费222.98万元。 我们严格执行《渭南市工伤保险待遇支付管理办法》，不随

意扩大支付发放范围，变更支付标准，增减支付项目，不存在在手续不全的情况下支付基金。 三、存在问题 1 、情况特殊伤情危机，个别单位在非定点医疗机构的医疗费纳入到工伤保险基金结算范围； 2、个别企业存在，参保人数及工资基数不实，未全员足额缴纳两项保险费； 3、多数企业因经营不佳存在选择性参保； 四、整改措施 1、加强与稽核股的业务沟通，对未全员足额缴纳两项保险费的企业进行实地稽核。加大稽核力度。促进企业足额缴纳两项保险费。 2、加强对定点医疗机构的宣传，保障所有参保单位的工伤职工都能在协议医疗机构就医。

基本医疗、工伤和生育保险自查报告精品

【关键字】活动、目录、情况、环节、成绩、文件、会议、效益、质量、监控、运行、认识、问题、焦点、系统、机制、加强领导、有效、自觉、深入、合理、良好、和谐、健康、快速、持续、配合、沟通、执行、召开、发展、建立、制定、发现、了解、研究、措施、位置、安全、意识、思想、举措、基础、需要、环境、政策、项目、体系、制度、方式、差距、办法、标准、水平、关系、设置、增强、检验、简化、夯实、严格、纠正、开展、管理、监督、坚持 基本医疗、工伤和生育保险自查报告 在上级医保部门的正确领导下，我中心严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策。根据安人社{2018}18号文件要求，经过认真自查，现将自查情况报告如下： 一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系 接到通知后，我中心立即成立了以付主任为组长，医保科及工作人员为组员的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险费制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要举措。我中心历来高度重视医疗保险工作，成立了专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。 二、规范管理，实行医保服务标准化、制度化、规范化 近年来，在市医保局的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度，住院流程，医疗保险工作制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和投诉箱，编印基本医疗保险宣传资料，热心为参保人员咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在中心显要位置公布医保就医流程，方便职工就诊就医购药；简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工住院时严格进行身份识

医疗、工伤、生育保险工作总结

20XX年医疗、工伤、生育保险工作总结 18年医疗、工伤、生育保险工作总结 18年是医疗、工伤、生育保险规范管理、提升运行质量的一年。一年来，我们在市委、市政府的领导下，坚持以保障民生为目标，紧紧围绕健全完善医疗、工伤、生育保险服务体系这一中心，积极主动配合“金保工程”开发、移植、完善，在优化医疗、工伤、生育保险（以下简称三项保险）服务的基础上，着力完善制度体系，提高和改善参保人员医疗待遇，收到了较好的效果。现将二0一二年三项保险工作总结如下： 一、基本情况 （一）三项保险已基本覆盖城镇全体居民。截止18年12月底，全市三项保险参保1580323人，参保率99%。就三个险种分项参保情况来看，医疗保险参保1211388人，参保率99%。其中，职工医疗保险参保337098人，参保率99%；居民医疗保险参保874290人，参保率99%。工伤保险参保238384人，参保率99%；生育保险参保130551人，参保率100%。从市本级来看，三项保险参保271578人，参保率99%。就三个险种分项参保情况来看，医疗保险参保187986人，参保率99%。其中，职工医疗保险参保68385人，参保率99%；居民医疗保险参保119601人，参保率99%。工伤保险参保51821人，参保率99%；生育保险参保31771人，参保率100%。 （二）三项保险基金入库任务全面完成。截止18年12月底，全市三项保险基金入库88529万元，年度入库率103%。就三项保险基金分项入库情况来看，医疗保险基金入库64729万元，入库率102%。其中，职工医疗保险基金入库44608万元，入库率105%；居民医疗保险基金入库20121万元，入库率100%。工伤保险基金入库2431万元，入库率104%；生育保险基金入库1248万元，入库率104%。从市本级来看，三项保险基金入库18800万元，年度入库率105%。就三项保险基金分项入库情况来看，医疗保险基金入库17594万元，入库率109%。其中，职工医疗保险基金入库14578万元，入库率119%；居民医疗保险基金入库3016万元，入库率100%。工伤保险基金入库854万元，入库率100%；生育保险基金

(WORD可编辑)国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)

国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 （2020 年） 目录 一、凡例 二、西药部分 三、中成药部分 四、协议期内谈判药品部分 五、中药饮片部分

国家基本医疗保险、工伤保险和生 育保险药品目录（2020 年） 一、凡例 二、西药部分 三、中成药部分 四、协议期内谈判药品部分 五、中药饮片部分

凡例 《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（简称《药品目录》）是基本医疗保险和生育保险基金支付药品费用的标准。临床医师根据病情开具处方、参保人员购买与使用药品不受《药品目录》的限制。工伤保险基金支付药品费用范围参照本目录执行。 凡例是对《药品目录》中药品的分类与编号、名称与剂型、备注等内容的解释和说明，是《药品目录》的组成部分，其内容与目录正文具有同等政策约束力。 一、目录构成 （一）《药品目录》西药部分、中成药部分、协议期内谈判药品部分和中药饮片部分所列药品为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付费用的药品。其中西药部分1264 个，中成药部分 1315 个（含民族药 93 个），协议期内谈判药品部分 221 个（含西药 162 个、中成药 59 个），共计 2800 个。 （二）西药、中成药和协议期内谈判药品分甲乙类管理，西药甲类药品 395 个，中成药甲类药品 242 个，其余为乙类药品。协议期内谈判药品按照乙类支付。 （三）中药饮片部分除列出基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付的品种 892 个外，同时列出了不得纳

入基金支付的饮片范围。 （四）《药品目录》包括限工伤保险基金准予支付费用的品种 6 个；限生育保险基金准予支付费用的品种 4 个。工伤保险和生育保险支付药品费用时不区分甲、乙类。 二、编排与分类 （五）药品分类上西药品种主要依据解剖-治疗-化学分类（ATC），中成药主要依据功能主治分类，中药饮片按中文笔画数排序。临床具有多种治疗用途的药品，选择其主要治疗用途分类。临床医师依据病情用药，不受《药品目录》分类的限制。 （六）西药部分、中成药部分、协议期内谈判药品分别按药品品种编号。同一品种只编一个号,重复出现时标注“★”，并在括号内标注该品种编号。药品排列顺序及编号 的先后次序无特别含义。 三、名称与剂型 （七）除在“备注”一栏标有“◇”的药品外，西药名 称采用中文通用名，未包括命名中的盐基、酸根部分，剂型单列。中成药名称采用中文通用名，剂型不单列。为使编排简洁，在甲乙分类、给药途径、备注相同的情况下，同一通用名称下的不同剂型并列，其先后次序无特别含义。 （八）西药剂型以《中国药典》“制剂通则”为基础进 行合并归类处理，未归类的剂型以《药品目录》标注的为准。

养老、医疗、失业、工伤、生育保险、住房公积金

五险一金 养老保险:单位每个月为你缴纳21%,你自己缴纳8%; 医疗保险:单位每个月为你缴纳9%,你自己缴纳2%外加10块钱的大病统筹(大病统筹主要管住院这块）； 失业保险:单位每个月为你缴纳2%,你自己缴纳1%; 工伤保险:单位每个月为你缴纳0.5%,你自己一分钱也不要缴; 生育保险:单位每个月为你缴纳0.8%,你自己一分钱也不要缴; 住房公积金:单位每个月为你缴纳8%,你自己缴纳8% 以上,这么算下来,单位每个月为你缴纳的社保比例应该是21%+9%+2%+0.5%+0.8%+8%=41.3% 你自己每个月为你缴纳的社保比例应该是8%+2%+10块+1%+8%=19%+10块 暂时去掉你交的10块钱不谈,单位缴纳的比例和你缴纳的比例应该为413:190,这就是说如果 你每个月为自己的社保缴纳了190块钱,那么单位会往你的社保帐户上打进去413块钱,每个 月你的社保帐户上增加的钱就应该是413+190=603块钱 所以说在你看不见的情况下,单位交的社保费用其实是你的2倍还多,所以你每个月交社保费 的时候千万别心疼呀~你要知道单位比你交的多得多了呢,心疼的其实是单位。 话说回到那三险一金和五险一金,这里大家应该已经看出来了,其实江湖上所说的三险 一金完全就等于五险一金,只是三险一金是从你个人交的保险(养老+医疗+失业+公积金)来 说的,五险一金是从你单位交的保险(养老+医疗+失业+工伤+生育+公积金)来说的。把三险一 金说成五险一金其实只是说起来好听而已。 除了单位能为你交社保,其实没工作但有收入的人员或者有单位但单位不交社保的人员也可 以自己交社保,不过个人只能缴纳养老保险+医疗保险,工伤呀生育呀失业呀公积金呀，你个人都交不起来的。 下面介绍下什么是社会保险缴纳基数 刚才大家已经知道了每个月单位缴纳的社保比例和你缴纳的比例差不多是413:190了,那 么现在又出来一个问题:自己每个月交的社保费和这个比例有什么关系呢,社保费到底是怎 么确定的呢? 大家可能没注意过,各个省市每年都会在7月初发布一个“社会保险最低缴纳基数”,这个基

医疗工伤生育保险科半年总结

医疗工伤生育保险科半年总结 2014年上半年，根据年初制定的工作计划，在局党委的正确领导下和各有关部门的大力支持下，按照局的总体部署和工作要求，以科学发展观为指导，围绕中心，关注民生，突出重点，兼顾全面，认真执行劳动保障的工作方针政策，围绕着科室的工作职能，落实抓好各项工作任务。结合我县医保工作实际，认真努力工作，顺利完成了各项工作任务。 一、严格按照《工伤保险条例》（修订版）认真做好工伤认定和劳动能力伤残等级鉴定工作： 新的工伤保险条例出台，它扩大了条例的适应范围，调整了工伤认定的范围，简化了工伤认定、鉴定和争议处理程序，更大程度的保障了人们的利益。鉴于这些修改内容，我们在实际工作中，在坚持“以人为本”的理念，“精益求精，一丝不苟”的原则上，同时也不断的改进，改变了以往的工作方法，一是简易了认定程序，对于事实清楚，权利义务明确的工伤认定申请，将在15日内作出工伤认定的决定。二是针对调查取证，特别是上下班途中发生的工伤事故，不再像以往由用人单位找好证人等我们去调查，这样容易出现弄虚作假，而是我们亲自去现场寻找目击证人。今年上半年我们就杜绝了这样一起造假案例，也避免了工伤基金的流失。三是对各用人单位加大安全事故的宣传，从而避免工伤事故的发生。有效的服务于需要帮助的人，让劳动者的权益能够及时有效的得到维护。 上半年，我们科室共认定工伤职工20人，工亡2人，劳动伤残能力等级鉴定11人，其中（4级1人，7级1人，8级2人，9级6人，10级1人）。 二、加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督管理 为加强对医疗保险基金的管理，规范定点医疗机构和定点零售药店的经营行为，维护参保职工的合法权益，我们真抓实干、常抓不懈，把计划落到实处，在工作过程中，强化了对定点医疗机构和定点零售药店的管理。进一步规范定点医疗机构执业行为，提高医疗质量，及时掌控参保职工住院动态，保障医保患者的权益，我们还会加大监督检查力度和密度，将不定期的对两定机构执行医疗保险政策，履行医疗保险协议，并加大处理力度，对医疗费用结算及医疗服务质量等情况进行监督检查，我们严格按照《对两定机构的处罚条列》的规定，对检查中发现的违规行为，坚决予以处理，绝不姑息迁就，这样我们有效地规范了定点医