成型不良及原因分析对策

塑胶件常见缺陷及原因分析

塑胶行业-塑胶件常见缺陷 塑胶件常见缺陷；1．塑胶成品缺陷；粘模(扯模)：制品的柱筋及细少多型腔件，在脱模后；力偏大，或模具局部粗糙等因素导致；缺料(填充不足)：制品结构与所设计的形状结构不符；充满，常产生于制品的柱，孔或薄胶位以及离入水口较；力不够，模温不足，骨位过薄，局部有油或排气不够(；充满；多胶：制品结构与所设计的形状结构不符，局部多出胶；间凸起，指甲可感觉到；缩水：制品表面 塑胶件常见缺陷 1．塑胶成品缺陷 粘模(扯模)：制品的柱筋及细少多型腔件，在脱模后未能脱模而粘附在模具相应位置因成型压力偏大，或模具局部粗糙等因素导致。 缺料(填充不足)：制品结构与所设计的形状结构不符，局部胶位不满足，短少，塑件未能完全充满，常产生于制品的柱，孔或薄胶位以及离入水口较远的部位，因成型压力不够，模温不足，骨位过薄，局部有油或排气不够(困气)导致胶位不能填充满。 多胶：制品结构与所设计的形状结构不符，局部多出胶位，或塑件表面有点状物，四周凹陷中间凸起，指甲可感觉到。通常由模具成型面碰，崩缺，损伤及细小型芯顶针移位或断掉导致。 缩水：制品表面因成型时，冷却硬化收缩，产生的肉眼可见凹坑或窝状现象称为“缩水”。制品结构的较厚胶位如骨位，柱位等对应表面，因成型压力不足，保压及射胶时间偏短，或模温偏高，而导致因局部收缩偏大而造成。 夹水纹(熔接痕)：熔胶在模腔内流动中分流后再汇合时不充分，不能完全熔合，冷却后在塑件表面形成的线状痕迹和线状熔接缝，模温偏低，料温偏低，制品局部偏薄或模具有粗大型芯及材料流动性不好等都会导致夹水纹的产生，温度及困气也对其有最大影响。 烘印(光影)：制品结构的厚薄胶位在熔胶流动时受阻改变方向而形成的光泽不一致的现象，通常在水口周围，塑件表面呈光泽度不够，颜色灰蒙。制品结构

不良事件原因分析及整改措施

不良事件原因分析及整改措施 1.坠床，跌倒: 原因：坠床、跌倒均发生在老年病人上,护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。 措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥,责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。 2. 用药错误、医嘱查对不到位，: 原因：查对不到,未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想,发药时未查对姓名,换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史.新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行,责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。未认真核对及书写唯一标识—手表带。宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班)。交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。护士工作分心(工作压力，家庭压力）。 措施： 严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。宣教到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况)，操作后要认真清点物品，特检单要班班交接,工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。 3.非计划性拔管,药液外渗 原因:各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过程有疏漏，未认真查看各路管道是否通畅.

SMT产品常见不良及其原因分析

S M T产品常见不良及其 原因分析 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020

SMT 产品常见不良及其原因分析 一. 主要不良分析主要不良分析. 锡珠(Solder Balls)： 1. 丝印孔与焊盘不对位，印刷不精确，使锡膏弄脏PCB。 2. 锡膏在氧化环境中暴露过多、吸空气中水份太多。 3. 加热不精确，太慢并不均匀. 4. 加热速率太快并预热区间太长。 5. 锡膏干得太快。 6. 助焊剂活性不够。 7. 太多颗粒小的锡粉。 8. 回流过程中助焊剂挥发性不适当。 锡球的工艺认可标准是：当焊盘或印制导线的之间距离为时，锡珠直径 不能超过，或者在 600mm平方范围内不能出现超过五个锡珠。 锡桥(Bridge solder)： 1. 锡膏太稀,包括锡膏内金属或固体含量低、摇溶性低、锡膏容易榨开. 2. 锡膏颗粒太大、助焊剂表面张力太小. 3. 焊盘上太多锡膏. 4. 回流温度峰值太高等. 开路(Open): 1.锡膏量不够. 2. 组件引脚的共面性不够. 3. 锡湿不够(不够熔化、流动性不好)，锡膏太稀引起锡流失. 4. 引脚吸锡(象灯芯草一样)或附近有联机孔. 引脚吸锡可以通过放慢加热速度和底面加热多、上面加热少来防止. 5. 焊锡对引脚不熔湿, 干燥时间过长引起助焊剂失效、回流温度过高/时间过长引起氧化. 6. 焊盘氧化,焊锡没熔焊盘. 墓碑(Tombstoning/Part shift): 墓碑通常是不相等的熔湿力的结果，使得回流后组件在一端上站起来,一般加热越慢，板越平稳，越少发生。降低装配通过183° C的温升速率将有助于校正这个缺陷。 空洞: 是锡点的 X 光或截面检查通常所发现的缺陷。空洞是锡点内的微小“气泡”,可能是被夹住的空气或助焊剂。空洞一般由三个曲线错误所引起：不够峰值温度；回流时间 不够；升温阶段温度过高。造成没挥发的助焊剂被夹住在锡点内。这种情况下，为了避 免空洞的产生，应在空洞发生的点测量温度曲线，适当调整直到问题解决。

不良事件报告根本原因分析制度

【密级：□公开■内部□秘密】 1目的 分析，获得安全警示信息和改进建议，增强识别、处理安全隐患和预防不良事件发生的能力，

从而实现医院安全目标。 2范围 全院各部门、各科室 3职责 3.1工作人员 发生或发现不良事件立即处理，同时报告上一级直接主管，登录医院内网，填写不良事件报告单，上报给相关职能部门。 3.2各科室负责人 3.2.1确保不良事件得到及时正确处理，将事件损害降低到最小。 3.2.2将警训事件上报主管职能科室，督导科室内人员上报各类不良事件与临界差错。 3.2.3积极组织改进工作，及时反馈给职能部门。 3.3医务科、护理部、设备科、总务科、院感科、保卫科、药剂科、输血科等职能部门 接到各科室报来的不良事件与近似错误信息，将警讯事件或SAC=1、2级不良事件上报至分管院长，积极处理降低损害并及时组织调查、分析、讨论，提出整改意见，及时登录医院内网填写处理意见和改进措施，并适时进行追踪检查评价，对本部门分管的警训事件和严重度评估分级（SAC）1级、2级的不良事件及时组织根本原因分析（RCA），形成分析报告，呈报分管院长.每季度将不良事件的趋势分析与处理情况形成报表，报至质管办。 3.4质管办 接收全院不良事件，对跨部门的警训事件和严重度评估分级（SAC）1级、2级的不良事件及时组织讨论分析，提出改进意见，反馈至相关职能部门，并督促改进。每季度整合各部门不良事件报表，对全院不良事件做整理、分析，每季度或半年汇报至医院质量与安全管理委员会。 3.4院领导：分管院长在接到事件报告后及时呈报院长；院长指派分管副院长，在明确事件 性质的48小时内，启动RCA。 4 定义 4.1不良事件 指在医疗机构中发生的、任何预料之外的，不期望的可能影响患者诊疗结果，增加患者的痛苦和负担的事件，以及影响医院工作的正常运转和医务人员人身安全的因素和事件。按不良事件严重程度分为四类： 4.1.1警讯事件 涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害的意外事件。严重身体伤害具体包括丧失四肢或功能。 主要包括以下内容： 4.1.1.1 意外死亡，包括但不限于：与患者病情的自然发展或基本状况无关的死亡（如： 因术后感染或医院获得性肺栓塞而死亡）、足月婴儿的死亡、自杀等； 4.1.1.2 与患者病情的自然发展过程或基本状况无关的主要功能永久丧失；

护理不良事件成因分析及讨论记录本

护理不良事件成因分析及讨论记录本 病区 二0一六年

护理不良事件报告制度 1. 护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。 2. 护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。 3. 发生护理过失后，当事护士应立即报告护士长和当班医生，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。 4. 护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的登记表。情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件立即上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。 5. 发生护理过失的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，保留标本，以备鉴定之用。 6. 护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，提高认识，吸取教训，改进工作。 7. 护理质量管理委员会每季度对上述事件汇总进行讨论，从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析，根据事件的情节及对病人的影响，确定性质，提出奖惩意见和改进措施，在全院护士长会上传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量。 护理不良事件分级 Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现并修正错误，未形成事实。 不良事件报告与处理流程

注塑成型不良原因及解决方法.doc

注塑成型不良原因 共 8页，第 1 页 及解决方法 文件编号ZM-QW-E02 版本/状态 A /1 COVER PAGE（封面） DOCUMENT CATEGORY文件种类： □ QML 质量手册□ OPP 程序文件■ WGI 工作指引 REVI SI ON RECORD 修订记录 项次修订日期版本 / 状态修订内容备注 受控类型签署姓名日期 制定： ■ 受控文件□ 非受控文件 核准：

文件编号ZM-QW-E02版本/状态 A /1 1.走胶不齐 可能出现的不良原因及解决办法： 射胶量不够：增加射胶量或更换较大规格注塑机 模具排气不良 :恰当位置加适度排气孔 融料温度太低：提高料筒温度 喷嘴温度太低 :提高喷嘴温度 注射速度太慢：加快注射速度 进胶不平均 :重开模具溢口位置 注射压力过低：提高注射压力 浇道或溢口太小:加大浇道或溢口 注射时间太短 :增加注射时间 塑料内润滑剂不够:增加润滑剂 浇口衬套与喷嘴配合不正，塑料溢漏:调整喷嘴配合 背压不足 :稍增背压 保压调整不当 :重新调节 止退环、密封环、螺杆磨损、倒流现象:拆除检查修理 模具温度太低 :提高模具温度 制品太薄 :使用氮气射胶 模具温度不匀 :重调模具水管 2.缩水 可能出现的不良原因及解决办法： 模内进胶不足 : 增加注塑量 溢口不平衡 : 调模模具溢口大小或位置 料温过高 :降低料温 喷嘴孔径太小，塑料在浇道衬套内凝固，减低背压效果:调整模具或更换射嘴模温不当 :调整适当温度 浇口太小，塑料凝固失去背作用:加大浇口尺寸 背压压力不够 :提高背压压力 冷却效果不好，制品顶出后继续收缩:延长冷却时间 注射时间太短 :增加注射时间 蓄压段过多 :注射终止应在最前端

塑胶注成型不良缺陷种类及原因分析以及改善对策

塑胶注成型不良缺陷种类及原因分析以及改善对策 塑料制品不良及处理方法 成型上的缺点有些是发生在机器性能、模具设计或原料特性本身外，大部分问题可靠调整操作条件来解决。 调整操作条件必须注意： 每次变动一个因素见到其结果再变动另一个。 调整完了后必须观察一段时间，待操作平衡稳定后的结果才算数。压力的变动在一两模内即知结果，而时间尤其温度的变动需观察十分钟后的结果才算稳定结果。 熟悉各种缺点可能的原因及优先调整因素，以下分项说明各种缺点，其可能发生的原因及对策。 有些缺点及原因仅限于某些原因，有些缺点则是由多种原因引起的。 成品未完整（SHORT SHOT） 故障原因处理方法 原料温度太低提高料筒温度 注射压力太低提高注射压力 预塑量不够增多计量行程 射出时间太短增长射出时间 射出速度太慢加快射出速度 模具温度太低提高模具温度 模具温度不匀重调模具水管 模具排气不良恰当位置加适度之排气孔 喷嘴阻塞拆除清理 进料不平均重开模具溢口位置 浇道或溢口太小加大浇道或溢口 原料内润滑剂不够酌加润滑剂 螺杆止逆环（过胶圈）磨损拆除检查修理 机器注射量不够更换较大机器 缩水（SINK MARK） 预塑量不够增加预塑计量行程 注射压力低提高注射压力 保压压力不够提高保压压力 注射时间太短增长射出时间 注射速度太快减小速度 溢口不平衡调整模具入口大小或位置 喷嘴阻塞拆除清理 料温过高降低料温 模温不当调整适当之温度 冷却时间不够酌延冷却时间 排气不良在缩水处设排气孔 成品本身或其肋（RIB）及柱（BOSS）过厚检讨成品

料筒过大更换较小规格料筒 螺杆止逆环（过胶圈）磨损拆除检查修理 成品粘模（PRODUCT STICKING） 注射压力太高降低射出压力 剂量过多使用脱模剂 保压时间太久减少保压时间 注射速度太快减小速度 料温过高降低料温 进料不均匀使部分过饱变更溢口大小或位置 冷却时间不足增加冷却时间 模具温度过高或过低调整模温及两侧相对温度 模具内有脱模倒角（UNDERCUT）修模具去除倒角 模具表面不光打光模具 浇道（水口）粘模（SPROE STICKING） 注射压力太高降低射出压力 加热温度过高调节温度 浇道过大修改模具 浇道冷却不够延长冷却时间或降低料筒温度 浇道脱模角不够修改模具重新调整其配合增加角度 浇道凹弧（SPRUE BUSHING）与射嘴配合不正重新调整其配合 浇道内表面不光或有脱模倒角检修模具 浇道外孔有损坏检修模具 无浇道抓锁（SNA TCHPIN）加设抓锁 填料过饱降低射出剂量、时间及速度 毛头、披锋（FLASE） 加热温度太高降低加热温度、降低模具温度 注射压力太高降低射出压力 填料过饱降低射出剂量、时间及速度 合模线（PARTING LINE）或密封面（MA TING SURFACE）不良检修模具锁模压力不够增加锁模压力 制品投影面积过大更换锁模压力较大之机器 开模时或顶出时成品破裂（CRACKING） 填料过饱降低射出剂量、时间及速度 模温太低升高模温 部份脱模角不够检修模具 有脱模倒角检修模具 成品脱模时不能平衡脱离检修模具 顶针不够或位置不当检修模具 脱模时模具产生真空现象降低开模或顶出慢速、加进气设备

成型缺陷原因分析

成型缺陷原因分析 2:加料量不够 3:注塑压力太低 4 :料温太低使塑料容体不好 5:注射速度太低 6 :注塑机喷嘴有异物 毛边 1:注塑压力太低 2:锁模力太低 3:加料量过大 4 :料温过高 5:保压时间太长 缩水 1:注塑压力太低 2:保压时间太短 3:注塑时间太短 4:加料量不够 5:料温偏高 1 :充填不足原因 2:毛边 A :模具分型面配合不良 3 :喷痕 制品缺陷 注塑机及成型条件 填充不足（缺胶） 1:注塑机注塑能力不够 模具（原料）问题 1:浇口不平衡（一模多腔） 2 :模具温度太低 3:排气不良 4:流道浇口太小 5 :流道，浇口有异物阻塞 6 :塑料原料的流动性不好 1 :模具配合面不严 2 :成型期间塑胶原料黏度太低 A :计量不足 B 止逆阀故障 1 :模具温度偏高或不均 2:浇口偏小 3 :浇道过窄小，产生较大阻力 4 :制品壁过厚或不均 5:塑料原料收缩率太大 成型常见缺陷解答 C 漏胶 D 射嘴堵塞 B :射出速度太快，压力过大 C 机台锁模力不足 C 模具进胶口设计不当

A模具表面温度太低 4结合线 A模具表面温度太低B射出速度太慢C模具排气不良 5料花 A材料含水量过高B料桶内原料结块单边下料C原料在料管滞留时间过长产生热分解 6烧焦原因 A射速太快B模具排气不良C模具进胶口设计不当 7剥离 A两种原料物性不一样，混合在一起造成。 8应力痕 A模具进胶口设计不当B射出速度慢，压力大 9黑点 A料管内塑胶之炭化物B非塑胶之杂质 10色纹 A不同色号之原料B原料滞留料管时间过久C模腔油污 11拉丝 A模具进胶口直径过大B射嘴温度太高C背压过高，松退太短 12顶白 A局部射出压力过大B肋骨处侧壁粗糙C脱模斜度不足 13粘模 A顶针分布不均B肋骨处侧壁粗糙C脱模斜度不足 14变形 A公模与母模温差过大B成品表面压力分布不均C模具进胶口设计不当D压力积中，分布不均产生应力残留 15气泡 A射出压力不足B模具进胶口设计不当C保持压力时间不足 16段差 A模具分型面配合不良B滑块分型面配合不良 常用塑料原料识别方法 名称英文燃烧情况燃烧火焰状态离火后情况气味 聚丙烯PP容易熔融滴落，上黄下蓝 烟少 继续燃烧 石油味 聚乙烯PE容易熔融滴落，上黄下蓝继续燃烧石蜡燃烧气味 聚氯乙烯PVC 难 软化 上黄下绿有烟离火熄灭刺激性酸味B射出速度太快

临床常见的护理不良事件原因分析及解决对策

临床常见的护理不良事件原因分析及解决对策保障患者生命安全，提升患者生存质量是护理管理工作的重点。随着医学 科技的进步，大量的医疗设备以及医疗新技术在临床中得到应用，在为患者提供更多的康复途径时，也间接增大了护理管理工作的难度。如何通过对安全护理工作的预防性管理，提升护理工作的质量与水平，减少甚至杜绝不良事件的发生，成为医院护理部高度关注的问题。该研究从临床常见的护理不良事件出发，分析与探讨解决相关问题的途径与方法。 标签：临床；护理管理；不良事件；原因；措施 护理不良事件是指在护理工作中出现护理差错或者是护理事故，包括在临床护理中实现未预计到或者是通常不希望发生的事件。护理不良事件的发生不仅仅对病患及家属带来损失，造成医院声誉下降，影响医院发展。同时，随着护理队伍的年轻化趋势加强，其自身存在着经验不足、技能不足等缺陷，影响了护理质量的提升。因此，开展临床常见护理不良事件的原因分析与对策解决研究工作，具有重要的理论与现实意义。 1 临床常见的护理不良事件发生原因分析 1.1 人员因素 1.1.1 护理人员数量不足，护理工作繁忙近年来我国护士队伍建设得到加强，护理水平得到提升，全国注册护士总数达到249.7万人。根据世卫组织相关标准，每千人拥有护士需要满足2人以上。但是，我国直至2013年才终于满足每千人拥有护士数量达到2人的相关标准，而美国和日本分别为9.8人和11.49人。相比之下，我国在世界范围内横向对比绝对算得上是严重短缺。在部分医院，护理人数上的严重不足，导致护理人员工作十分繁忙，工作量上增加，工作失误率上升，间接造成不良事件的发生几率，增大了患者发生安全隐患的风险[1]。同时，由于社会传统观念对男护士工作偏见，导致男护士严重短缺，在个别护理工作上，众多女护士显得力不从心，安全隐患增多，风险规避较为困难，进一步提升了临床护理工作中的不良事件发生几率。 1.1.2 护理人员素质水平有待进一步提升我国医疗体制改革的不断深入，护理队伍正在朝着年轻化与高学历发展。为有效提升护理工作的质量与水平，众多医院与高校达成合作，将具有高学历的护理人才引进医院，快速提升了医院工作的护理质量。但是，由于护理人员在校学习主要以理论课程为主，缺乏长期的有效实践，在校生或者是毕业生在实习、入职中，临床经验匮乏，应急能力不足，随机处置能力不足，尚未建立起高度的风险意识，对工作职能认识不到位等诸多问题。同时，部分护理人员由于自身定位不清晰，职业态度不端正，违反操作规程，未按要求进行巡视病房，成为护理差错事件的高发人群。护理工作需要护理人员充分发挥出组织协调能力，通过加强合作，提升整个护理队伍的护理质量。但是，由于护理工作的繁忙，在团队建设上需要进一步加强实践。

塑料注塑常见不良原因和改善对策

创作编号： GB8878185555334563BT9125XW 创作者：凤呜大王* 注塑常见不良原因和改善对策注塑件走不齐（缺胶）原因及解决方案 披峰不良原因分析及改善对策； 产品表面夹线明显原因及处理对策； 产品表面黑点/异物/料花原因改善对策； 注塑件变形弯曲的原因及改善对策； 产品表面波纹的原因及改善对策 注塑件脱皮/分层/裂纹原因及改善对策； 产品爆裂（残余应力）不良解决方法； 产品脆的原因及解决方案； 产品强度下降（材料分解）分析及对策探讨； 透明产品收缩空洞原因及改善对策 产品表面混色/模渍原因及改善对策； 产品颜色偏黄原因及改善对策； 产品表面字影/水口影原因及改善对策 产品表面烘印（骨影）原因及改善对策； 产品纹面偏哑原因及改善对策； 注塑件水口拖胶丝的原因及改善对策； 制品尺寸偏大原因及改善对策； 透明产品银纹（裂纹、烁斑）原因及改善； 透明产品低光洁度原因及改善对策； 透明产品震纹（波纹）、黑斑及对策 请各位师傅详细点啊！分不是问题的 授课对象：成型副课长、注塑组长、注塑技术员、生管作业员、剪胶班长。 目录 一、包风 (2) 二、充填不足 (3) 三、毛边 (3) 四、气泡 (4) 五、缩痕 (5)

六、流痕 (5) 七、喷痕 (6) 八、开裂和白化 (7) 九、光泽度不良 (7) 十、变形和翘曲 (7) 十一、熔接线 (7) 十二、银线 (9) 十三、烧焦 (9) 十四、黑条（点） (10) 十五、射出成型缺陷对策表 (11) 一、包风： （1）现象：空气或气体不及排出，被熔胶波前包夹在型腔内。 （2）可能原因: 射出成型机 1. 射速过高。 制品 1. 壁厚差异太大。 壁厚差异太大时，薄壁处塑流迟缓，熔胶循厚壁快速超前，有可能对模穴中空气或气体进行包抄，形成包风。 模具 1. 浇口位置不当。 浇口位置不当时，塑流有可能包抄空气或气体，形成积风。更改浇口位置， 可以改变充填模式，包风有可能避免。 2. 流道(Runner)或浇口尺寸不当 多浇口设计时，流道或/和浇口尺寸如果不当，塑流有可能包抄空气或气体，形成包风。 3. 排气不良 若是排气不良，波前收口处会卷入空气或气体，形成包风。 （3）解决方法： 1. 降低射速。 2. 检讨制品设计。 3. 检讨模具设计。（浇口、流浇道、排气……） 二、充填不足： （1）现象：树脂没有完全充填到模具型腔角落。 （2）可能原因: 1. 树脂的流动性不足，内压不足。

不良事件报告及根本原因分析制度

【密级:□公开■内部□秘密】 １目得 鼓励医院工作人员主动报告不良事件与临界差错信息,医院利用报告系统进行研究、分析,获得安全警示信息与改进建议，增强识别、处理安全隐患与预防不良事件发生得能力,从而实现医院安全目标。 2范围

全院各部门、各科室 ３职责 3、1工作人员 发生或发现不良事件立即处理，同时报告上一级直接主管,登录医院内网,填写不良事件报告单,上报给相关职能部门。 3、2各科室负责人 ３、2、1确保不良事件得到及时正确处理,将事件损害降低到最小。 ３、2、2将警训事件上报主管职能科室,督导科室内人员上报各类不良事件与临界差错。 ３、2、3积极组织改进工作,及时反馈给职能部门。 3、3医务科、护理部、设备科、总务科、院感科、保卫科、药剂科、输血科等职能部门 接到各科室报来得不良事件与近似错误信息，将警讯事件或SAC=1、2级不良事件上报至分管院长,积极处理降低损害并及时组织调查、分析、讨论,提出整改意见,及时登录医院内网填写处理意见与改进措施，并适时进行追踪检查评价,对本部门分管得警训事件与严重度评估分级（SAC)1级、2级得不良事件及时组织根本原因分析（ＲＣA），形成分析报告,呈报分管院长、每季度将不良事件得趋势分析与处理情况形成报表,报至质管办。 ３、4质管办 接收全院不良事件,对跨部门得警训事件与严重度评估分级(SＡC)1级、２级得不良事件及时组织讨论分析,提出改进意见,反馈至相关职能部门,并督促改进。每季度整合各部门不良事件报表,对全院不良事件做整理、分析,每季度或半年汇报至医院质量与安全管理委员会。 3、4院领导:分管院长在接到事件报告后及时呈报院长;院长指派分管副院长,在明确事件性 质得4８小时内,启动RＣＡ。 4 定义 4、1不良事件 指在医疗机构中发生得、任何预料之外得,不期望得可能影响患者诊疗结果,增加患者得痛苦与负担得事件，以及影响医院工作得正常运转与医务人员人身安全得因素与事件。按不良事件严重程度分为四类: 4、1、1警讯事件 涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害得意外事件。严重身体伤害具体包括丧失四肢或功能。 主要包括以下内容: 4、１、1、1 意外死亡,包括但不限于:与患者病情得自然发展或基本状况无关得死亡（如: 因术后感染或医院获得性肺栓塞而死亡)、足月婴儿得死亡、自杀等； 4、1、1、２与患者病情得自然发展过程或基本状况无关得主要功能永久丧失; 4、１、1、3 手术部位错误、操作错误与患者错误； 4、1、１、4 因输注血液或血液制品,亦或移植受污染得器官或组织二造成感染慢性疾病

塑料成型常见不良原因分析

塑料成型常见不良原因分析(一) 塑料成型常见不良原因分析 一个好的射出成形制品，必须包括有好的成形品设计、材料的选择、适当的射出机及优良的操作，同时也需要非常好的模具设计，由于各项条件互有因果关系。因此，一位好的模具设计者，不只是需要了解模具的机构问题，同时更应该对于塑料材料及射出机之操作原理，更应有所了解，否则有时将会面临“差之毫米，之千里“之不幸情况，对于射出机之操作原理，我们以简单的方式作一说明。 射出成型之概论 射出成形之过程如下:

塑料成型常见不良原因分析(二) 塑料成型常见不良原因分析 射出成型概述--- 从注塑技术追求的实质性目的来看,最终是为了取得优质制品,那么怎样才能得到优质注塑制品呢?如何评价注塑制质量量呢,这是一个很重要而且较复杂的问题,因为它涉及到注塑成型技术所有的理论与实际经验的实践.大概的说,注塑制品的质量包括两个方面.一方面是功能(结构)质量,二方面是外观(表面质量),功能质量是指与聚合物结构形态有关的结晶,取自变形,翘曲及内应力分布与力学性质有关的拉伸弯曲冲击和熔合缝强度,与变形收缩有关的尺寸精度等,总之制品的功能质量将直接影响到制品的使用性能影响制品的使用范围和应用领域. 外观质量是指产品的形面质量,就是和使用者(顾客)见面的影响价值的最直接因素,特别是注塑产品而言,它的外观质量与功能质量有十分密切的内在联系,注塑制品的形面质量是功能质量的必然反映,例如:当注塑条件不对时,产品形面就会出现凹陷缩水,汽纹,流纹,烧焦,发白,银纹,变形,结合线明显,毛边等形面缺陷造成上述形面缺陷的因素往往都与造成功能质量的不良因素相同一致的,大都是与熔体的流动冷却的定型等过程有直接关系的. 注塑过程定把聚合物从固态(粒,粉料)向液态(熔体)又向固态(制品)转变的过程,从粒料到熔体,再熔体到制品,中间要经过温度场应力场流动场以及密度场的作用,在这些场作用下,不同的聚合物(热塑性或热固性结晶型或非结晶型)具有不同的结构形态和流变性能,只要有影响上述场的因素都会影响聚合物的离分子结构形态,最后影响到制品的物理,机械性能和外观质量. 在成型过程中,会出现很多的质量异常,身受技术人员.当稳定生产的机台陡然出现质量异常,我们的第一步不是立即调整机台成型参数.而是应先检查一些细小环节是否出现问题.如模温机是否异常,设定模温是否与实际模温相符,料管温度是否正常,只有将小的细节注意好,那么射出成型也不会有太大困扰----这就是成型技术 成型专业术语名词解释 任何一个行业都有着不同行话,对于塑料这门新型的行业在不断的发展过程中;要及到塑料的都多专门术语,在成型缺陷方面机台模具和塑料材方面都有着它们自己专用的语言: 1.缩水:产品没有刨模,造成产品表面有凹陷,缩水一般出现在肉厚不均的地方. 2.缺料:产品因剂不足导致产品没有定满型腔,使产品有

电镀件常见不良原因分析

电镀件常见不良原因分析 A.麻点、杂质、颗粒 原因：1.镀槽内杂质太多 2.过水缸太脏 对策：1.加强电解以及过滤，定期清缸 2.勤换过水缸的清水 B.漏镀 原因：1.部品表面有缝隙藏铬酸 2.钯水浓度偏低，沉钯不到位 3.解胶不足或过度 4.沉镍料不足 对策：1.加强中和，消除铬酸 2.提高钯浓度，加强摇摆 3.根据漏镀位置，提高或降低解胶浓度 4.沉镍加料 C.针孔 原因：1.润湿剂不足 2.有机杂质过多 3.硼酸含量和温度太低 对策：1.补加润湿剂 2.用双氧水活性炭处理 3.分析硼酸浓度，将镀液加温D.变形 原因：1.素材本身变形 2.上挂挂具弹力大小及适用性 3.粗化缸或烤箱的温度过高 4.包装方式不合理 对策：1.优化成型参数，改善变形 2.选择合适的挂具 3.将温度调整到合理的范围 4.改用合理的包装方式 E.烧焦 原因：1.主盐浓度太底 2.镀液温度太低 3.硼酸含量不足，PH高 4.润湿剂过量 对策：1.分析成分后补充 2.提高温度至50-60摄氏度 3.补充硼酸，调整PH值 4.采用活性炭吸附 F.镀层起皮 a.部品和镀层间 原因：1.三价铬含量过高 2.粗化时间过短 对策：1.调整三价铬含量 2.延长粗化时间 b.铜层和其他镀层间 原因：1.活化不到位 2.导电柱导电不良 对策：1.增加活化酸含量 2.随时检查导电柱的相关情况 G.镀层脆性大 原因：1.光亮剂过量 2.有机杂质污染 3.金属杂质过高 4.六价铬污染 对策：1.调整PH值3.0-3.5电解消耗 2.用活性炭双氧水处理 3.加入TPP除杂剂 4.用保险粉处理 H.颜色偏亮或偏哑 原因：1.光亮剂量的多少 2.酸铜缸和镍缸的电流大小的时间长短 对策：1.添加或稀释缸液中的光亮剂成分 2.将酸铜缸和镍缸的时间和电流大小调整至合理的工艺范围 I.毛刺 原因：1.素材本身有毛刺 2.水口设计不合理 3.镀液中有悬浮微粒 4.铁离子在高PH下形成氢氧化物沉淀，附在镀层中

塑胶件成型主要不良分析及对策

塑胶件成型主要不良分析及对策 目的: 主要针对目前成型品产生不良有原因加以分析判断，在成型机，模具及原料方面提供参考因素从而有效的控制不良的产生，降低生产成本。 内容： 1 起疮：（银色条纹） 成品表面，以CATE为中心，有很多银白色的条痕，基本上是顺着原料的流动方向产生。这种现象是许多不良条件累积后发生的，有时要抓住真正的原因很困难。 1．1 原料中如果有水分或其他挥发成分，未充分烘干，则表面上就会产生很多银条。 1．2 原料中偶然混入其它原料时，也会形成起疮，其形状呈云母状或针点状，容易与其它原因造成的起疮分别。1．3 原料或料管不清洁时，也容易发生这种情况。 1．4 射出时间长，初期射入到模穴内的原料温度低，固化的结果，使挥发成分不会排除，尤其对温度敏感的原料，发常会出现这种状况。 1．5 如果模温低，则原料固化快也容易发生（1。4）之状况，使挥发成分不会排出除。 1．6 模具排气不良时，原料进入时气体不易排除，会产生起疮，像这种状况，成品顶部往往会烧黑。 1．7 模具上如果附着水分，则充填原料带来的热将其蒸发，与熔融的原料融合，形成起疮，呈蛋白色雾状。 1．8 胶道冷料窝有冷料或者小，射出时，冷却的原料带入模穴内，一部分会迅速固化形成薄层，刚开始生产时模温低也会开成起疮。 1．9 原料在充填过程中，因模穴面接触部分急冷形成薄层，又被后面的原料融化分解，形成白色或污痕状，多见於薄壳产品。 1．10 充填时，原料成乱流状能，使原料流径路线延长，并受模穴内结构的影响产生磨擦加之充填速度比原料冷却速度快，GATE位置处于筋骨处或者小容易产生起疮，成品肉厚急剧化的地方也容易产生起疮。 1．11 GATE以及流道小或变形，充填速度快，瞬间产生磨擦使温度急升造成原料分解。 1．12 原料中含有再生料，未充分烘干，射出时分解，则产生起疮。 1．13 原料在料管中停留时间久，造成部分过热分解。 1．14 背压不足，卷入空气（压缩比不足）。 起疮：表一

注塑件常见不良分析及处理措施

塑胶注塑不良的分析以及处理措施 注塑成型部分 注塑定型时发生不良现象的原因 *模具的缺陷 *塑料树脂的缺陷 *不适合的成型条件 *产品设计上的问题 *对成型机性能的过大评价 *周围环境的变化 1. 破裂白化 广义的破裂包括破裂及细微破裂的Crazing。按产生的原因可以分为机械性破裂与化学应力破裂。 [1]机械性破裂（Mechanical Crack） 作用于塑料上的物理性作用力比塑料固有物性及结构上的支持力大的时候，因承受不了而产生破裂。为了防止破裂的产生，在进行产品设计时，须引起注意。设计时，选好所使用的材料与型号后，应考虑到作用于物体上的外力，设计出既可反映稳定率又可以分散作用力的结构。提高结构上的支持力时，可加大产品的厚度或加固Rib，也可设计成Round结构以分散作用力。 [2]化学应力破裂（ESC Crack） 化学应力破裂（ESC：Environmental Stress Crack）是指因化学药品的作用，塑料膨胀，从而加重了内部应力，致使总应力值高出塑料的破坏强度而产生的破裂。 化学应力破裂在成型品的装配过程中，使用润滑剂﹑洗剂等时，其所含有的一部分物质可诱发产品破裂。根据产品的脆弱结构﹑残留应力标准，是否产生破裂存在一定的差异，受温度﹑压力等的影响。因化学药品造成的破裂，其破裂面很干净，有时会产生光泽，可轻易得到确认。 为了防止因化学应力引起的破裂，工艺上应禁止使用可诱发破裂的化学药品。在用户的使用条件下，会形成问题的配件应通过改变材料等方法作到防患于未燃。引发化学应力破裂的化学药品如下：冰乙酸﹑增塑剂（DOP等）﹑酒精类﹑石蜡系列的油脂﹑酯﹑过多的硅系列脱模剂﹑汽油石油等油类﹑豆油等食用油﹑溶剂类等。 2. 熔接线 成型品表面形成细线的现象。 熔接线发生在注塑成型时熔融树脂合流的地方。熔融树脂填充凝固后，树脂互相遇合的界面显示在表面上，致使强度及外观降低。出现在具有两个以上Gate的产品中或Hole﹑厚度

注塑成型主要不良及对策分析

成型主要不良分析及对策 目的: 主要针对目前成型品产生不良有原因加以分析判断，在成型机，模具及原料方面提供参考因素从而有效的控制不良的产生，降低生产成本。 内容： 1 起疮：（银色条纹） 成品表面，以CATE为中心，有很多银白色的条痕，基本上是顺着原料的流动方向产生。这种现象是许多不良条件累积后发生的，有时要抓住真正的原因很困难。 1．1 原料中如果有水分或其他挥发成分，未充分烘干，则表面上就会产生很多银条。 1．2 原料中偶然混入其它原料时，也会形成起疮，其形状呈云母状或针点状，容易与其它原因造成的起疮分别。1．3 原料或料管不清洁时，也容易发生这种情况。 1．4 射出时间长，初期射入到模穴内的原料温度低，固化的结果，使挥发成分不会排除，尤其对温度敏感的原料，发常会出现这种状况。 1．5 如果模温低，则原料固化快也容易发生（1。4）之状况，使挥发成分不会排出除。 1．6 模具排气不良时，原料进入时气体不易排除，会产生起疮，像这种状况，成品顶部往往会烧黑。 1．7 模具上如果附着水分，则充填原料带来的热将其蒸发，与熔融的原料融合，形成起疮，呈蛋白色雾状。 1．8 胶道冷料窝有冷料或者小，射出时，冷却的原料带入模穴内，一部分会迅速固化形成薄层，刚开始生产时模温低也会开成起疮。 1．9 原料在充填过程中，因模穴面接触部分急冷形成薄层，又被后面的原料融化分解，形成白色或污痕状，多见於薄壳产品。 1．10 充填时，原料成乱流状能，使原料流径路线延长，并受模穴内结构的影响产生磨擦加之充填速度比原料冷却速度快，GATE位置处于筋骨处或者小容易产生起疮，成品肉厚急剧化的地方也容易产生起疮。 1．11 GATE以及流道小或变形，充填速度快，瞬间产生磨擦使温度急升造成原料分解。 1．12 原料中含有再生料，未充分烘干，射出时分解，则产生起疮。 1．13 原料在料管中停留时间久，造成部分过热分解。 1．14 背压不足，卷入空气（压缩比不足）。 起疮：表一

注塑成型常见不良现象处理措施

射出成型中常见不良现象 产生原因分析及对策 以下所列举的成型中产生的不良原因及对策是指在一般情况下可能出现的﹐也仅以本人在工作中的一些心得﹐体验为例﹐如有不妥或不周之处﹐还请各位行家指正﹗ (一)短射(不饱模) (1)短射(不饱模)﹕即是溶融塑料未能完全填充填满成型空间(模穴)各个角落 的现象。 (2)原因及改善对策(见下表) (二)毛边 (1)毛边﹕即是在分模面﹑流道周围及模仁镶块间隙内出现的膜状或毛刺状的 多余胶料。 (2)原因及改善对策(见下表)

*注﹕成型时间过长﹐模温过低而采用高压﹐高速射出也是产生毛边的常见原因 (三)银线 (1)银条(银线)即是在成型产品表面或表面附近﹐沿塑料流动方向﹐呈放射状 的银白色条纹。 (2)原因及改善对策(见下表)

(四)成品光泽度低 (1)成品光泽度低是指成品表面光泽达不到质量要求﹐表面无折光度。 (2)原因及改善对策(见下表) (五)变形 （1）变形可分为对角线的扭曲及平行边沿的曲翘两种﹐是成品成型中发生的不规则弯曲现象。 （2）原因及发善对策（见下表）

（六）顶白 （1）顶白（也叫白化）是指成品在脱模之际﹐在顶针或其它脱模部位出现白色痕迹。 （2）原因及改善对策（见下表） （七）结合线 （1）结合线是指在成型中﹐二道或多道熔融材料融合时出现的细线状。 （2）原因及改善对策（见下表）

（八）冲料痕 （1）冲料痕是指熔融材料在进料点附近﹐以浇口为中心而呈现的条纹状。 （2）原因及改善对策

（九）异色（黑纹） （1）异色（黑纹）是指在成型过程中﹐在成品表面出现的黑色或其它深色条纹。 （2）原因及改善对策（见下表） （十）气泡 （1）气泡是熔融塑料中的水份﹐挥发气体于成型过成中被封入内部而残留的空动现象。 （2）原因及改善对策（见下表）

2017年上不良事件成因分析--护理部

2017年半年护理不良事件成因分析报告为提高服务质量，降低和防范护理不良事件的发生，使护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，使护理质量持续改进。现将我院2017年半年护理不良事件原因分析及改进措施总结报告如下： 一、2017年1-6月护理不良事件汇总 表1 2017年1-6月护理不良事件分类汇总表 类别 科室急 诊 科 儿 科 病 区 内 科 一 病 区 内 科 二 病 区 内 科 三 病 区 外 科 一 病 区 外 科 二 病 区 中 医 综 合 科 骨 科 病 区 妇 产 科 病 区 重 症 医 学 科 五 官 科 病 区 手 术 麻 醉 科 消 毒 供 应 室 血 透 室 合 计 管路滑脱 1 1 2 1 4 1 2 3 1 16 跌倒/坠床 5 1 1 7 特殊药物外渗 2 1 1 4 患者身份识别错误 1 1 1 3 职业暴露 1 1 1 3 用药错误 3 3 输血反应 3 3 静脉输液缺陷 1 2 3 患者擅自外出 1 2 3 投诉 1 1 1 3 医源性皮肤损伤 1 1 2 仪器设备掉落损坏 1 1 无菌包器械缺失 1 1 管路护理缺陷 1 1 其他 1 1 合计 2 3 12 3 10 4 1 3 4 1 6 2 1 1 1 54

二、2017年1-6月护理不良事件总体分析 图1 2017年半年护理不良事件分类汇总 图表2 2017年半年护理不良事件科室上报情况 从图表1-2可以看出：2017年1-6月，各科室上报的54例护理不良事件中，管路滑脱、跌倒/坠床、特殊药物外渗较多。 图3 2017年1-6月护理不良事件分级 1150 1110203040502017年半年护理不良事件分级

注塑成型常见不良现象及原因分析

注塑成型常見不良現象及原因分析

表面光澤不良(Gloss) 現象﹕ 成型品表面無光澤。 與機器相關的可能原因 (1)射壓不足。 (2)融膠在料管時間太長。 (3)料管溫度太低。 (4)射咀溫度太低。 (5)周期時間不當。 與模具相關的可能原因 (1)模溫太低。 (2)澆口(或流道)太小。 (3)進點選擇不當。 (4)模具表面粗度不良。 (5)模具表面有異物。 與材料相關的可能原因﹕ (1)流速設定不當。 (2)材料未充分干燥。

充填不足(Short shot)現象﹕ 成型品未完全充填。 與機器相關的可能原因 (1)融膠不足。 (2)融膠溫度太低。 (3)背壓設定太低。 (4)射壓(或射速)太低。 (5)射出時間太短。 (6)止回閥間隙太大。 (7)噴咀阻塞。 與模具相關的可能原因 (1)模溫太低。 (2)澆口(或流道)太小。 (3)進點選擇不當。 (4)排氣不良。 與材料相關的可能原因﹕ (1)材料本身的流動性不良。 (2)流速非材料廠商所預定使用范圍。

噴流痕(Jetting) 現象﹕ 自澆品射入模穴的融膠紐帶狀固化﹐在成型品表面呈蛇狀條紋。 與機器相關的可能原因 (1)射速太高。 (2)料管溫度不當(太高或太低)。 (3)射嘴口太小。 (4)射嘴壓力不當。 與模具相關的可能原因 (1)模溫太低。 (2)澆口形狀不當。 (3)進點不當。 (4)澆口凝固太早。 與材料相關的可能原因﹕ (1)流速非材料廠商所預定范圍。

流痕(Flow Lines) 現象﹕ 成型件表面呈現融膠流動的條紋痕跡﹐以澆口為中心。 與機器相關的可能原因 (1)射壓太低。 (2)融膠在料管停留時間太長。 (3)料管溫度太低。 (4)射嘴溫度太低。 (5)周期時間不當。 與模具相關的可能原因 (1)模溫太低。 (2)澆口(或流道)太小。 (3)排氣設計不良。 與材料相關的可能原因﹕ (1)流速設定不當。 (2)材料內潤滑劑不當。

不良事件原因分析及整改措施

不良事件原因分析及整改 措施 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020

不良事件原因分析及整改措施 1.坠床，跌倒： 原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。 措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。 2. 用药错误、医嘱查对不到位，： 原因：查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。未认真核对及书写唯一标识—手表带。宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班）。交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。护士工作分心（工作压力，家庭压力）。 措施： 严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考