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留守儿童基本情况调查表

留守儿童基本情况调查表（年班）

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关爱留守儿童问卷调查分析总结.doc

模具专业课外实践调查留守儿童调查报告执笔：留守儿童问卷调查报告一、未成年人问卷共计 55 份，收回 55 份，全部有效。此次儿童卷的主要调查对象是桂林航天工业学院的新建分校的同学，其中女生24 人，男生 31 人。目的是对当前留守儿童的学习、生活情况有一个全面而又深入的了解，以更好地达成这次社会实践的初衷。

问卷调查男女比例分布调查男女比例分布 44%男 56% 女 1、基本情况调查在这些留守儿童之中 60%的在父母外出打工后和（外）祖父母住在一起，而且他们的父母有 38%的会在半年至一年回家看望孩子一次， %的一到三个月回来一次，还有 %则是一年以上，对于父母外出打工，无论是孩子还是家长都有很多无奈，如果父母能够多回家看看他们，还是有 %的孩子愿意父母外出打工，而有 % 的留守儿童还是不愿意离开父母生活。留守儿童的监护类型主要有隔代监护、单亲监护、上代监护、同辈监护四种情况，其中以隔代监护和单亲监护居多。论何种监护，父母都是无法取代的。有的老人只管衣食住行，让孩子吃饱、穿暖就行，但没有对孩子进行安全教育和监管的意识。有的老人缺乏文化知识和安全常识，没有能力对孩子进行安全教育和监管。有的老人年迈体弱，根本就没有看管孩子的精力。

A 父母一般多久回来一次父母不在身边和谁一起生活 30 21 40 33 数 20 15 30 16 13 20 4 2 系列1 人 10 5 10 一到三三个个月月到半半年年至一年以上时间祖戚人己）母亲他自外父其（愿意父母出去打工吗父母在外误工时间调查 40 32 40 35 30 30 20 13 10 20 8 8 10 10 4 非常愿意愿意，但希望不常愿回意家一年以内一至三年三至五年五年以上 2、生活情况调查

关于农村留守儿童现状的调查问卷

关于农村留守儿童教育问题的调查问卷 1、你是独生子女吗？ A、是 B、否 2你生活的周围是否有留守儿童？ A、是 B、否 3、你的父母都外出打工了吗？ A、是 B、否 4、父母在外打工多久回来一次？ A、半年 B、一年 C、一年以上 5、你在家由谁照顾？ A、自己的父母 B、其他亲戚 C、其他监护人 6、你和他们生活在一起平时是否由矛盾？ A、经常有 B、偶尔有 C、从来没有 7、和他们生活有矛盾时你怎样处理？ A、吵架 B、闷不吭声 C、向父母诉苦 D、采取某种行为发泄 8、你和父母多久联系一次？ A、一周一次 B、一月一次 C、经常，不定时 D、很少 9、父母在家时和父母交流有困难吗？ A、没有 B、有一点 C、无法交流 10、父母是否来学校询问你的成绩？ A、经常 B、偶尔 C、从不 11、你对父母外出打工的态度？ A、支持 B、不支持 C、无所谓 12、你是否在正规学校接受教育？ A、是 B、否 13、你是否喜欢上学吗？ A、是 B、否 13、你在学校成绩如何？ A、很好 B、中等 C、很差 15、你对学习的态度如何？ A、听老师话，十分刻苦 B、一般，不爱听老师话 C、不努力，不爱听老师话 16、平时学习上是否有困难？ A、是 B、否 17、如果遇到困难你会采取什么方式解决？ A、求助老师 B、求助同学 C、自己解决 18、你在学校是否主动结交新朋友？ A、是 B、否 19、你觉得老师同学对你的关心程度如何？ A、很关心 B、一般 C、不关心 20、在课堂听课是你的精神集中吗？ A、非常集中 B、比较集中 C、不太集中 D、不能集中 21、你的作业完成情况是？ A、很好 B、较好 C、拖拉抄袭 D、不完成 22、你平时如果生病了会怎么办？ A、忽略，让其自然好 B、自己配药 C、去医院或诊所 D、打电话给父母

小学生调查问卷表

小学生调查问卷表同学：你好！我们是德江县第一小学校关于《增强课堂提问的有效性研究》的课题研究组，出于科学研究的需要，请大家帮忙回答下列问题。请注意，这不是考试，也不计分，我们将对你们的回答绝对保密。因此，请大家讲实话，说心里话，事实求是的填写，选出最接近自己的真实想法和真实行为的选项。性别——年级—— 1 在课堂上，你经常举手回答问题吗？ A 经常 B 偶尔 C 从不 2 你认为老师的提问是否是面向全班同学？ A 面向全体 B 面向优等生 C 面向学困生 3 你认为老师课堂提问是直接提问多还是先创设情境再根据情境进行提问多？ A 直接提问多 B 先创设情境再提问多 4 老师提问后给学生留出思考问题的时间吗？ A 留出足够时间思考 B 不留时间，直接要求学生回答 5 你认为老师的提问是循序渐进环环相扣吗？ A 是 B 不是 6 老师的课堂提问经常出现冷场（启而不发）吗？ A 经常 B 偶尔 7 你认为老师的提问是精心设计的还是随心而发有随意性？ A 精心设计 B 随心所欲

8 你认为老师经常提问哪种类型的问题？ A 记忆型的问题 B 理解型的问题 C 应用型的问题 D 探究型的问题 9 你认为老师的提问对你理解知识点帮助大吗？ A 帮助很大 B 帮助不太大 10 老师课堂提问频率高吗？ A 高 B 不高 11 你如何看待老师的惩罚性提问，请说明理由。中小学视频课程和学习资料大全视频课程学习资料公开课找老师逛论坛 A 好 B 不好 12 课堂上回答问题你喜欢集体回答还是单独回答？ A 集体回答理由是： B 思考后单独回答理由是： 13 同学回答完问题，老师在点评时使用赞美鼓励的语言吗？ A 经常 B 偶尔 C 从来不 14、一节课结束后，你对当堂内容掌握的程度是： A 基本掌握 B 80﹪以上 C 50﹪以上 D 50﹪以下 15 . 对老师提出的问题 A 很感兴趣 B 兴趣一般 16. 感觉老师提问次数： A 正好 B 提问太多，没有时间思考 17. 希望老师提的问题： A 可以在课文中找到现成答案B结合课文中的语句思考后才能回

农村留守儿童调查问卷

农村留守儿童调查问卷请各位同学，如实的按照自身情况回答，你的回答和个人观点将不会被泄露，谢谢配合！ 1、你认为学习的动机是什么？（） A、自身喜欢学习，与他人无关 B、认为自己只有好好学习才有未来 C、得到更多的家长或者老师的认可感和精神鼓励 D、来自于家长或者老师的物质奖励 E、学校的奖学金 2、你喜欢学习吗，你对学习的态度是？（） A、我热爱学习 B、喜欢学习 C、一般 D、不喜欢 3、你的学习成绩如何？（） A、优秀 B、良好 C、一般 D、不好 4、你对学习的体验与看法？（） A、我热爱学习，爱学习给我的感觉 B、喜欢学习，因为只有学习才能有出息 C、喜欢学习给我带来的其他附加值 D、感受一般，所以成绩也一般 E、不喜欢学习，原因很多

5、在学习上，我更希望？（） A、老师能多给我些帮助 B、能更多的跟同学讨论 C、父母能多指导我 D、让我一个人独立完成 E、学校多组织补课 F、目前还好，不想改变 6、学习对你来说，意味着什么？（） A、喜欢遨游在知识的海洋里 B、学以致用，读书很有用 C、学习好了，父母或其他亲人会更我奖励 D、是父母或者老师的期待和关注 E、是一项父母给我的任务 7、你觉得自己的性格是怎样的？（） A、外向、活泼、大方 B、粗心、鲁莽、热心、大胆 C、柔弱、内向、拘谨、害羞、细心、敏感 D、冷漠、消极、自我封闭 8、你有几个好朋友？（） A、1~2个 B、3~4个 C、5个以上 D、更多

9、心里痛苦难受的时候，你愿意与谁分享？（） A、好朋友 B、父母 C、爷爷奶奶 D、目前监护人 E、老师 10、目前最困扰你的事情对你的心理影响是？（）（多选） A、父母不在家里，让自己总觉得孤单 B、想要学习好，但是无从下手 C、无人理解的心情 D、没有朋友，感觉孤立无援 E、寄人篱下 F、很多人生上的迷惑 G、身体变化的困惑，无人诉说其他： 11、你喜欢学校或班上组织的集体活动吗？（） A、特别喜欢 B、喜欢 C、没什么感觉 D、不喜欢 E、特别不喜欢 12、当一定要参加学校或者班上组织的集体活动的时候，你更愿意？（） A、积极并主动融入进去 B、有需要时再找机会融入进去 C、就这样看着，不参加活动

小学生阅读情况问卷调查表

“网络优质资源优化农村托管留守儿童课外阅读的研究” 小学生阅读情况问卷调查表亲爱的同学，你喜欢阅读吗？阅读可以使人开拓视野、增长知识、开启智慧、陶冶情操、丰富情感。下面，请你参加阅读情况调查活动，可要根据自己的实际情况如实作答哟！（请在括号里填序号）读书兴趣调查 1、你喜欢阅读吗？（） A、非常喜欢 B、比较喜欢 C、一般 D、不喜欢 2、你平时在什么情况下读课外书？（） A、主动阅读 B、老师要求 C、家长监督 3、你喜欢用什么样的方式获得知识？（） A、读书籍 B、读报刊 C、网络阅读 D、其它 4、你喜欢观察、阅读见到的各种文字（如广告、通知、标牌、海报、电视字幕等）吗？（） A、喜欢 B、不喜欢 C、有时喜欢 5、你所读的书是否很杂？故事、小说、报道、传记什么书都读？（） A、是 B、不是 6、读书是不是你度过闲暇时间的主要方式之一？（） A、是 B、不是

7、读书时是否有时感到高兴、兴奋，有时感到伤心、痛苦？（） A、是 B、不是 8、你是否乐意通过阅读了解更多有趣的人和事，开拓自己的视野？（） A、是 B、不是读什么样的书调查 9、你经常看哪一类的书？（） A、科普类 B 、动画卡通类C、学习辅导类D、故事类 E、语文课本 F、其他 10、你喜欢读什么样式的书？（） A、全是文字的 B、文字为主，配一些图画的 C、图画为主，只有很少的文字的 D、全是图画的 11、你喜欢读古诗文吗？（） A、很喜欢 B、有时喜欢 C、不喜欢读书方式调查 12、读书时，你能否根据文章的内容调整阅读的速度？（） A、能 B、不能 C、有时能 13、阅读时，你是否用手指或笔指着读？（） A、是 B、不是 C、有时 14、阅读时，你会不会读出声？（） A、出声 B、不出声 C、有时出声 15、你朗读不同的文章能否读出不同的感情？（）

农村留守儿童情况调查问卷

农村留守儿童情况调查问卷农村留守儿童情况调查问卷亲爱的朋友: 你好～这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答，此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，谢谢参与～ 1、你喜欢学习吗, ( ) A、很喜欢 B、喜欢 C、不喜欢 D、厌恶 2、你的学习成绩在班级中所处的水平是 ( ) 、优秀 B、良好 C、中等 D、较差 A 4、你的作业完成情况是 ( ) A、很好 B、较好 C、拖拉抄袭 D、不完成 5、如果考试没考好，大多数情况下，你认为是什么原因造成的? ( ) A、没人帮我辅导功 B、老师不会教书 C、自己平时不够努力 D、自己读书不行 9、你有心事向谁诉说( ) A、向老师 B、向父母 C、向同伴 D、对自己说,在心理 10、在学校里的朋友多吗,( ) A、很多 B、有几个 C、很少 D、没有 ( ) 11、你觉得身边的人关心你吗, A、从不关心 B、很少关心 C、偶尔关心 D、很关心 12、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么,( ) A、情感孤单 B、生活没人照顾 C、学习没人指导监督 D、没人指导和监督做事 13、父母外出打工，你在家感到很( )

A、安全 B、孤单寂寞 C、被歧视被遗弃 D、不如别人 14、你在什么时候最想你的父母 ( ) A、春节里 B、在失落时 C、有困难时 D、发生冲突时 16、你平时开心吗, ( ) A、非常开心 B、比较开心 C、多数时间不开心 D、一直都不开心 17、遇到挫折时 ( ) A、想念父母，不知所措 B、很想找人说说心里话 C、过会儿就好了 18、你是否担心父母在外打工会出事? ( ) A、很担心 B、有点担心 C、无所谓 D、从不担心 19、你玩耍的内容主要是( ) 、看电视 B、玩电脑上网 C、做游戏 D、打麻将斗地主 A 20、你经常抽烟喝酒吗,(中学生填写) ( ) A、经常 B、偶尔做 C、想过但未尝试过 D、从未想过 21、与他人发生矛盾时你选择的解决方式是 ( ) A、讲道理 B、向老师求助 C、忍让 D、武力解决 22、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做? ( ) A、承认错误,下次不再犯 B、有点气愤,但只在心里想 C、无所谓,听完就算 D、当面顶撞,对着干 23、你平常如果生病了，会怎么办,( ) A、忽略，让其自然好 B、自己配药 C、去医院或诊所 D、打电话给父母 24、你平常会帮助家人做家务吗,( ) A、每天 B、经常 C、偶尔做 D、从不 5(你认为应该怎样照料孩子就可以了,( ) ,、不出事就行 ,、身体健康 ,、学习成绩好 ,、生活、品德好

农村留守儿童教育问题调查问卷

城市化规模的飞速发展导致外出务工人员的急剧增多，“留守儿童”的教育问题也越来越引起家长、学校、政府、社会等方方面面的高度重视。此次我们以问卷的形式来对你们进行关于教育状况等的调查，请各位小朋友认真填写！谢谢。你的性别是（） A .男 B.女你的年龄（） A.0-6 B.7-9 C.10-13 D.14-16 家庭中出去务工的是（） A.父亲 B.母亲 C.父母双亲你对父母外出打工的态度是（） A.支持，毕竟父母辛苦也是为了这个家 B.反对父母不在身边自小缺少完整的家庭 C.无所谓反正有亲人在身边 D.不发表意见你觉得父母不在你身边对你最大的影响是什么？（） A.孤单时没人聊天 B.日常生活没有得到很好的照顾 C.学习没有人更好的进行监督和指导 ` D.其他方面作为留守儿童，对你进行日常抚养和教育的是（） A.母亲或者父亲一方 B.爷爷奶奶 C. 外公外婆 D.直系亲属或者其他对你进行监督和抚养的亲属所属土地的数量（） A.很多 B.多 C.少 D.很少（包括没有土地者）他们在完成农活后一般有多少时间会对你进行督促，引导和教育（） A.经常 B.一般 C.不多 D.很少他们对你督促和教育一般都是体现在哪些方面（） A.文化知识上 B.日常生活上 C.行为方式上 D。.道德情感上在学习上他们一般都是在什么时候对你进行监督和教育（） A.早上 B.中午 C。晚上 D.一般不监督主要靠自己对你进行监督和教育者文化程度是（） A.纯文盲 B.小学文化 C.初中文化 D.高中及以上作为你自身而言，对它们所进行的监督和教育的看法是（） A.他们都是为我好我很感激 B.没有感觉，因为这是他们应该做的 C.对他们有点反感毕竟是隔代没有权力过度管我 D。一般不需要他们我这人很自觉

农村留守儿童基本情况登记表

百度文库 - 让每个人平等地提升自我 1 附件1：农村留守儿童基本情况登记表填报单位：（盖章）填报日期：留守儿童个人基本情况姓名性别民族出生日期公民身份证号码是否登记户口户籍所在地现居住地身体情况健康（）残疾（）患病（）残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿就学情况幼儿园（）未入园（）；小学（）初中（）高中（）中职（）；辍学（）；不在学（）家庭情况祖父姓名出生日期祖母姓名出生日期外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父亲姓名出生日期当前务工地点联系电话母亲姓名出生日期当前务工地点联系电话父亲公民身份证号码母亲公民身份证号码实际监护情况父母双方同时外出是（）否（）父母一方外出、另一方无监护能力是（）否（）无监护能力父亲（）母亲（）父母外出有无委托其他监护人是（）否（）委托监护人姓名受委托监护人电话公民身份证号码与被监护人关系居住地地址监护类型无人监护（）父或母无监护能力（）受委托监护人监护能力不足（）监护情况一般（）监情况较好（）家庭经济来源打工收入（）种养殖业（）政府救助（）亲朋接济（）其他（）以上选项可多选救助帮扶情况享受低保（）临时救助（）医疗救助（）住房救助（）其他救助（）以上选项可多选单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。 2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。 3.患病：患有重特大疾病。 4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。 5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。 6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。 7.父母外出务工地点填写到XXX 省（区、市）XXX 市。

关于农村留守儿童的调查问卷

农村留守儿童教育问题的调查问卷您好，这是我们针对农村留守儿童教育问题的调查报告，谢谢您抽出时间接受我们的调查问卷。 1您家里有几个孩子 A1 B2 C3 D更多 2您平均多长时间回家一次？ A半年B一年C两年D更长时间 3孩子在家由谁照顾 A自己的父母B其它亲戚C其它监护人 4您觉得外出打工对孩子成长和教育造成不好影响的程度 A一般B严重C很严重 5您对留守儿童教育现状的满意程度 A一般B满意C很满意 6子女是否在正规学校接受教育 A是B否 7您是否有把孩子从家里接出来，接受更好的教育的打算 A有B没有 8如果把孩子接出来了，您比较担心的问题是什么 A费用B城市和农村孩子的差距给孩子带来的影响C其它（具体是什么）9希望孩子简单的学一些知识就外出打工还是希望他们一直上学 A前者B后者 10您希望哪些部门能够为您提供什么样的帮助。（问答题）尊敬的老师你好：这是一份关于留守儿童教育现状与问题的调查问卷，您可以根据平时的教育情况填写，谢谢您对活力青苹团队的支持一、选择 1. 你班上有留守儿童吗？（） A 有B没有 2. 留守儿童的成绩如何？（） A 好 B 中等C差 3. 在教育特殊生时，你有没有把留守儿童作为你教育的一个重点？（） A 有 B 没有 4. 你班上的留守儿童有没有让你烦恼过？（） A 有 B 没有 5. l你是否担心留守儿童的心理状况？（） A 非常担心 B 没怎么注意 C 不担心 6.留守儿童的心理问题你认为如何处理妥当？

A 请心理学专家 B 自己开导教育 C 联系家长 7.你认为留守儿童的什么最让人担心？（） A 心理健康 B 人身安全 C 生活状况 8.您对留守儿童教育现状满意程度？（） A 非常满意 B 较好 C 一般 D 很不满意二、问答你认为留守儿童教育问题是什么？有何建议亲爱的同学：你好！这是一份关于留守儿童教育现状与问题的调查问卷．你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答．此问卷不记姓名，谢谢参与! 一、选择 1、你家里外出打工情况？（） A 父亲外出打工 B 母亲外出打工 C 父母都去打工 2、父母外出打工,你和谁生活在一起? ( ) A (外)祖父母 B 亲戚 C 其他人 D 自己住 3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? ( ) A 经常有 B 偶尔有 C 几乎没有D从来没有 4、你父母在外打工,多久回来一次? ( ) A 一个月B半年C一年 D.一年以上 5、平时学习上是否有困难? ( ) A 有 B 没有 6、如果遇到困难,你会采取什么方式解决? ( ) A 求助老师 B 求助同学 C 求助亲戚 D 自己解决 7、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的? ( ) A自己平时不够努力B没有老师或家长指导 C客观原因D自己本来就不行 8、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做? ( ) A承认错误,下次不再犯B有点气愤,但只在心里想 C无所谓,听完就算D当面顶撞,对着干 9、你在学校里,和你玩得好的同学多不多? ( ) A 很多 B 一般 C 很少 D 没有 10、父母不在身边，你觉得自己性格变了吗？( ) A 变了 B 没变 11、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？( ) A很关心B很少关心C不关心 12、你对现在教育现状满意吗？（） A 非常满意 B 比较满意 C 不满意二、问答相对学校提什么建议？

小学生阅读习惯问卷调查表

小学生阅读习惯问卷调查表学校：（）班级：（）心爱的同学，你喜欢阅读吗？阅读可以开阔视野、增长知识、开启智慧、陶冶情操、丰盛情感。也一定还记得高尔基说过的“书籍是人类进步的阶梯”。杜甫说过的“读书破万卷，下笔如有神”和朱熹说过的“读书百遍，其义自见”。这些至理名言吧。下面，请你就学校开展的中华经典诗文诵读情况参加调查活动吧！仔细想想，按实际情况回答，并在题目后面的括号内填写你的选项，可多选答案。 1.你喜欢阅读吗？（） A.非常喜欢 B.大凡 C.不怎么喜欢 2.你是否对经典诗文感兴趣？（） A.感兴趣 B.不感兴趣 C.无所谓 3.每天完成老师的作业后，你的阅读习惯是（） A.每天自主阅读 B.有时读，有时不读 C.课后从不阅读 4.你每天用多少时间进行课外阅读？（） A.低于15分钟 B.30分钟左右 C.1小时以上 5.你大凡会选择什么时间进行阅读？（） A.假期 B.午间休息时 C.晚上睡觉前一段时间 6.你认为广博而大量的课外阅读严重吗？ A.非常严重 B.严重 C.不严重 7.你诵读经典古诗文，是因为（） A.自己喜欢 B.想获得知识 C.老师、家长的要去

8.到目前为止，你能背诵（）古诗词？ A.50首以下 B.50——100首 C.100首以上 9.你以为诵读经典诗文对你有什么好处？（） A.吸收传统文化精华，提高识字、阅读、写作的能力 B.了解为人处事的道理 C.通过考试 10.你在日常生活中是否使用已学过的经典诗文？（） A.能烂熟运用 B.有时使用 C.用不着 11.你认为中华民族的传统文化是否应该继承和发扬？（） A.应该 B.不应该 C.无所谓 12.你觉得诵读经典诗文对你的学习有帮助吗？（） A.帮助很大 B.有所帮助 C.没有帮助 13.你希望学校开展什么样的经典诗文学习活动？（） A.经典诗文兴趣小组 B.经典诗文诵读比赛 C.经典诗文实践活动 14.你读过下面哪一本古典名著？（） A.西游记 B.水浒传 C.三国演义 D.红楼梦 E.其它 15.你认为自己已经养成了哪些优良的阅读习惯？（） A.专心阅读，边读边思考 B.边读边作笔记，勤于积累 C.联系生活实际写读后感或读书笔记 16.自学校开展了中华经典诗文诵读活动以来，你是否比以前更喜欢读课外书了？（）A.是B.否 17.默写一首你喜欢的古诗。

留守儿童问卷调查表(1)

山丹三中留守儿童问卷调查表第一部分留守儿童生活状况一、家庭生活状况： 1、家庭年人均纯收入（）元 2、主要收入来源：A农业 B经商 C外出打工 D其他二、监护人情况： 1、监护类别：（1）单亲监护：A母亲 B父亲（2）隔代监护：A祖父母 B 外祖父母（3）亲戚监护（4）同辈监护（5）其他寄养监护（6）独立生活 2、监护人文化程度：A文盲 B粗识字 C小学 D初中 E高中以上 3、监护人主要责任：A照顾日常生活 B督促辅导学习 C负责人身安全 D进行思想品德教育 E其他 4、对被监护人的态度：A关爱B没办法推托 C冷淡 D其他三、被监护人生活环境： 1、现居住卫生状况： A比父母在家时好B与父母在家时一样 C比父母在家时差 2、生理卫生知识指导： A有 B无 3、帮监护人干家务情况： A常做 B偶然做一些 C不做

第二部分留守儿童心理状况一、性格：A开朗B内向 C任性 D暴躁 E柔弱F 其他二、情感沟通情况： 1、父亲的文化程度：A文盲B小学 C初中D高中以上 2、母亲的文化程度：A文盲B小学C初中 D高中以上 3、父亲在外务工时间：A1年以内 B1-3年 C3-5年 D5年以上 4、母亲在外务工时间：A1年以内 B1-3年C3-5年D5年以上 5、父母一般多长时间回来一次? A一到三个月 B三个月至半年

C半年至一年 D一年以上 6、和外出父母联系方式： A电话 B书信 C不联系 7、通常父母隔多久和你联系一次? A一周以内 B 一周到一个月 C不固定 D不联系 8、你多长时间没有见到父母了？ A一个月 B近半年 C 一年多 D两年以上 10、你希望父母多久和你联系一次 ? A每天 B一周以内 C一周到一个月D无所谓 11、是否想念外出打工的父母？A经常想念 B有时想念 C 不想念 12、愿意父母出去打工吗？A愿意 B 愿意，但希望常回家C不愿意 13、你有心理话最想对谁说？ A父亲B母亲 C临时监护人D老师E同学 F朋友 14、与临时监护人说心里话吗？ A常说 B有时说 C不愿说 15、愿意和老师说心里话吗？ A愿意 B 说一点 C不愿意 16、你最希望和谁住在一起？ A父母 B爷爷奶奶C兄弟姐妹D亲戚 E同学朋友17、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？ A时常有 B有时有 C没有 18、被别人欺负或被伤害的原因是：A父母不在，缺乏保护 B 自己胆小怕事C别人故意挑衅 D其他原因

小学生评教评学问卷调查表

XX小学学生评教评学问卷调查表班级： 1. 老师的工作态度（） A 工作热情高，关心、爱护学生 B 工作认真，对学生比较关心 C 工作不够认真，不关心学生 2. 老师课堂教学（） A 有计划有组织 B 有时按计划进行，有时随意学生玩 C 教学无计划无准备 3. 老师按时上下课（） A 按时 B 基本按时 C迟到拖堂次数多 4. 老师对你学习情况是否关注（） A 经常关注 B 偶尔关注 C 没有关注 5. 你课堂上参与学习情况（） A 积极、主动地学习 B 较少主动参与 C 不爱学习 6. 学习的效果及进步情况（） A 很好，进步较快 B 一般，进步不大 C 较差，没有进步 7. 学校为我们征订了（）教辅资料 A 一套 B 二套 C 没有 8. 老师布置的作业量（） A 适中 B 较多 C 较少 9. 老师批改作业的情况（） A 批改认真，讲评及时 B批改较认真，讲评较及时 C 批改不认真，不及时讲评 10. 你的家长对我们学校和老师的满意度怎样（） A 很满意B比较满意 C 不满意 11. 当班级里有同学犯错误，老师一般采取什么方式进行教育（） A 讲道理 B 体罚 C 讽刺挖苦 12. 你喜欢这位老师给你们上课吗（） A 喜欢 B 一般 C 不喜欢 13. 早晨到校你会进行诵读吗（）

A 会 B 有时会有时不会 C 根本不会 14. 下午的20分钟午写你会认真练字吗（） A 会 B 有时会有时不会 C 根本不会 15. 你对花式跳绳的掌握（） A 5种以上 B 2—3种 C 根本不会 16. 你对老师的满意度是（） A 很满意 B 还可以 C 不满意 17. 你最喜欢上（）课。可多选 A 语文 B 数学 C 英语 D 音乐 E 体育 F 美术 G 科学 H 其他

留守儿童问卷调查分析报告

留守儿童调查问卷分析报告为进一步贯彻落实国家和省卫生计生委关于做好留守儿童健康关爱工作要求，加快建立健全全省留守儿童基本情况和健康情况数据库，着力提升留守儿童家庭发展能力，促进留守儿童健康成长，5月份以来，全市扎实开展留守儿童清理摸底调查工作，对留守儿童基本情况和健康情况进行调查登记和信息录入，现已全部完成。现将调查问卷情况分析如下：一、基本情况截止9月30日，全市共录入留守儿童基础档案问卷份。其中，学生版问卷份、监护人版问卷份。具体如下：（一）性别分布：男性儿童人，女性儿童人；（二）年龄分布：0-6岁儿童人，6岁以上儿童人；（三）监护人年龄分布：未满18周岁人，18-35周岁18-65周岁人，65周岁以上人；（四）留守儿童父母流动情况：市内跨县人，省内跨市人，省外人；（五）就学情况：未上学儿童人，幼儿园人，小学人，初中人，高中及其他人。二、存在问题与原因根据现场走访和调查问卷分析发现，因长期缺乏亲情呵护和家庭教育等原因，留守儿童在心理、学习、生活、安全等方面暴露出诸多问题，具体表现在：（一）留守儿童身体健康水平偏低。调查显示，近%的

留守儿童经常生病，四年级以上的留守儿童中视力异常的占%。主要原因：一是留守儿童生活不规律，有不吃早餐、不经常喝奶、不吃水果、常喝饮料的不良饮食习惯；二是留守儿童监护人缺乏健康饮食、均衡营养等方面的意识和知识；三是留守儿童学习条件和环境相对较差，学习习惯，学习方法不正确。（二）留守儿童心理健康状况欠佳。数据显示，4年级以上儿童人，有时感到心情不愉快、经常感到心情不愉快和总是感到心情不愉快的留守儿童共计人，占4年级以上留守儿童约%。究其原因：一是留守儿童都在十六岁以下，正是情感、品德、性格形成和发展的关键时期，因长期缺乏父母的关爱，情绪失落，产生孤独感，心理失衡，造成失落自卑、自私冷漠、脆弱孤僻和焦虑任性等性格；二是监护人大多数是老年人，文化层次不高，教育方法陈旧，与孩子交流沟通存在困难，不能在孩子心理成长方面给予正确及时的引导。（三）留守儿童行为习惯普遍较差。调查显示：名留守儿童中，仅有%的儿童早晚都刷牙，大部分儿童每天仅早晨刷牙或从不刷牙；%的儿童在购买或食用零食时，从不看食品标签。形成不良习惯的主要原因有：一是留守儿童年龄尚小，自控能里较差；二是留守儿童监护人普遍年龄偏大、文化程度低，留守儿童受监护人不良的营养和卫生习惯影响；三是留守儿童家庭经济拮据，生活居住条件差。（四）留守儿童意外伤害知识短缺。调查显示，1-3年级留守儿童未接受过预防意外伤害知识教育有人，监护人不知道意外伤害内容的有人、未告知孩子受到伤害欺负时要及时告诉家人、监护人或老师的有人，分别占监护人版问卷

小学生问卷调查表_(1)

小学生问卷调查表性别____ 年级____ 1.在课堂上，你经常举手回答问题吗？ A经常B偶尔C从不 2.你认为老师的提问是否是面向全班同学？ A面向全体B面向优等生C面向学困生 3.你认为老师课堂提问是直接提问多还是先创设情境再根据情境进行提问多？ A直接提问多B先创设情境再提问多 4.老师提问后给学生留出思考问题的时间吗？ A留出足够时间思考B不留时间，直接要求学生回答 5.你认为老师的提问是循序渐进环环相扣吗？ A是B不是 6.老师的课堂提问经常出现冷场（启而不发）吗？ A经常B偶尔 7.你认为老师的提问是精心设计的还是随心而发有随意性？

A精心设计B随心所欲 8.你认为老师经常提问哪种类型的问题？ A记忆型的问题B理解型的问题 C应用型的问题D探究型的问题 9.你认为老师的提问对你理解知识点帮助大吗？ A帮助很大B帮助不太大 10.老师课堂提问频率高吗？ A高B不高 11.你如何看待老师的惩罚性提问，请说明理由。 A好B不好 12.课堂上回答问题你喜欢集体回答还是单独回答？ A集体回答理由是： B思考后单独回答理由是： 13.同学回答完问题，老师在点评时使用赞美鼓励的语言吗？A经常B偶尔C从来不 14.一节课结束后，你对当堂内容掌握的程度是： A基本掌握 B 80﹪以上C50﹪以上D50﹪以下15.对老师提出的问题

A 很感兴趣 B 兴趣一般 16.感觉老师提问次数： A 正好 B 提问太多，没有时间思考 17.希望老师提的问题： A 可以在课文中找到现成答案B结合课文中的语句思考后才能回答的 18.学生回答问题正确时，希望老师 A 加以赞扬 B 赞扬并点评 C 不太赞扬也不点评 19.当学生回答出错时， A老师打断学生发言，及时纠正错误 B 立即请他人回答 C 延长等待时间，期待学生自我修正 20.语文老师提问 A 面向全班学生 B 向成绩好的同学提问的次数多于向成绩差的同学提问的次数 21.老师的提问 A 难易适当 B 问题太难，很少有人会 C 问题简单大家都会 22.老师提出问题后 A 采用个别答 B 齐答 C 优等生插嘴答

留守儿童调查问卷1

留守儿童调查问卷亲爱的同学：你好！这是一份有关留守儿童的目前状况的问卷调查．你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答．姓名：_______________性别：______年龄：_____ 父母打工的地点：_______________________ 1、您知道什么是留守儿童吗？A、知道 B、不知道 C、有点印象，但具体不清楚 2、父母外出打工,你和谁生活在一起? A (外)祖父母B 亲戚C 其他人 D 自己住 3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? A 经常有B 偶尔有 C 几乎没有 D 没有 4、平时和他们有矛盾时,你怎样处理? A 吵架B 闷不吭声C 向父母诉苦D 采取某种行为发泄 5、平时你是否有零花钱? A 有 B 没有６、是否明白父母外出打工的原因? A 明白 B 不明白７、父母外出打工,你想不想和他们住在一起? A 想 B 不想８、你多久和父母联系一次? A 平均一周一次 B 平均每月一次 C 不定时的经常联系 D 很少联系 9、你父母在外打工,多久回来一次? A 一个月B半年C一年 D.一年以上

10、平时学习上是否有困难? A 有 B 没有 11、如果遇到困难,你会采取什么方式解决? A 求助老师 B 求助同学 C 求助亲戚 D 自己解决 12、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的? A自己平时不够努力 B没有老师或家长指导 C客观原因 D自己本来就不行 13、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做? A承认错误,下次不再犯 B有点气愤,但只在心里想 C无所谓,听完就算 D当面顶撞,对着干 14、你在学校里,和你玩得好的同学多不多? A 很多B 一般C 很少 D 没有 15、你平时做家务吗？A　经常做 B　偶尔做 C　不做 16、你认为一个幸福的家应该？ A、和父母在一起 B、要什么有什么 C、想干什么就干什么，想怎么样就怎么样 17、你觉得身边的人关心你吗？A　很关心 B　很少关心 C　不关心 18、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？A很关心　B很少关心 C不关心 19、你对父母亲的满意度？Ａ、很满意Ｂ、有感情不很满意　Ｃ、相处很少很想念　Ｄ、

农村留守儿童教育问题的调查问卷(1)

农村留守儿童教育问题的调查问卷 1您家里有几个孩子( ) A1 B2 C3 D更多 2您平均多长时间回家一次？( ) A半年B一年C两年D更长时间 3孩子在家由谁照顾( ) 4您觉得外出打工对孩子成长和教育造成不好影响的程度( ) 5您对留守儿童教育现状的满意程度( ) A一般B满意C很满意 6子女是否在正规学校接受教育( ) A有B没有 8如果把孩子接出来了，您比较担心的问题是什么( ) A费用B城市和农村孩子的差距给孩子带来的影响C其它（具体是什么）9希望孩子简单的学一些知识就外出打工还是希望他们一直上学( ) A前者B后者 10您希望哪些部门能够为您提供什么样的帮助。（问答题尊敬的老师你好：这是一份关于留守儿童教育现状与问题的调查问卷，您可以根据平时的教育情况填写，谢谢您对活力青苹团队的支持一、选择 1. 你班上有留守儿童吗？（） A 有B没有 2. 留守儿童的成绩如何？（） A 好 B 中等C差

3. 在教育特殊生时，你有没有把留守儿童作为你教育的一个重点？（） A 有 B 没有 4. 你班上的留守儿童有没有让你烦恼过？（） A 有 B 没有 5. l你是否担心留守儿童的心理状况？（） A 非常担心 B 没怎么注意 C 不担心 6.留守儿童的心理问题你认为如何处理妥当？( ) A 请心理学专家 B 自己开导教育 C 联系家长 7.你认为留守儿童的什么最让人担心？（） A 心理健康 B 人身安全 C 生活状况 8.您对留守儿童教育现状满意程度？（） A 非常满意 B 较好 C 一般 D 很不满意二、问答你认为留守儿童教育问题是什么？有何建议亲爱的同学：你好！这是一份关于留守儿童教育现状与问题的调查问卷．你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答．此问卷不记姓名，谢谢参与! 一、选择 1、你家里外出打工情况？（） A 父亲外出打工 B 母亲外出打工 C 父母都去打工 2、父母外出打工,你和谁生活在一起? ( ) A (外)祖父母 B 亲戚 C 其他人 D 自己住 3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? ( ) A 经常有 B 偶尔有 C 几乎没有D从来没有 4、你父母在外打工,多久回来一次? ( )

经典诵读情况问卷调查表

经典诵读情况问卷调查表03 同学们：我们中华民族有着五千年悠久的历史，正是在这历史的长河中，我们的祖先给我们留下了源远流长、博大精深的中华文化。作为新时代的我们对其又能了解多少呢？ 1、你是否对经典诗文感兴趣？（） A、感兴趣 B、不感兴趣 C、无所谓 2、到目前为止，你能背诵（）古诗词？ A、50首以下 B、50——100首 C、100首以上 3、你背诵的经典诗文主要来自？（） A、课本 B、老师 C、家长 D、课外读物 E、其它 4、父母会陪你一起诵读经典诗文吗？（） A、经常会 B、偶尔会 C、几乎不会 5、你认为背诵经典诗文对你有什么好处？（） A、增强记忆力 B、吸收传统文化精华 C、了解为人处事的道理 D、提高识字、阅读、写作的能力 E、通过考试 F、其它 6、你在日常生活中是否使用已学过的诗句？（） A、能熟练运用 B、有时使用 C、根本不会用D 、用不着 7、语文课本中的古诗词所体现的以下几种情感中你印象深刻的是（） A、深厚的友谊 B、美丽的风景 C、爱国主义 D、为人处事 E、日常生活 F、其它 8、你认为中华民族的传统文化是否应该继承和发扬？（） A、应该 B、不应该 C、无所谓 9、你觉得老师在经典诗文的指导上够不够？（）

A、不够 B、够 C、差不多 D、老师教了但不懂运用 10、你希望学校开展什么样的经典诗文学习活动？（） A、经典诗文兴趣小组 B、经典诗文诵读比赛 C、经典诗文实践活动 11、你希望自己在学习经典诗文上取得什么样的成就？（） A 、得高分，受老师表扬 B 、在生活中能学以致用C、无所谓 12、将你背诵的最喜欢的经典诗文写下来。 13、你喜欢《三字经》吗？能背诵一些吗？请你写下来。家长们：随着社会的发展，科学技术的进步，知识经济已初现端倪，未来社会的竞争将是人才的竞争。社会所需要的是全面发展的人才，为使你的孩子更好的发展请如实填写以下问卷： 1、你的孩子在家读的课外书大部分是那些方面的？（） A.古典诗文 B.作文书 C.其他 2、你希望你的孩子多读经典诗文吗？（） A.希望 B.不希望 3、你的孩子在家能做到尊老爱幼吗？（） A.能 B.不能 4、你的孩子会珍惜时间吗？（） A、会 B、不会 5、你的孩子有远大理想吗？（）

留守儿童调查问卷

留守儿童调查问卷 Prepared on 24 November 2020

“留守儿童”调查问卷（一）亲爱的小朋友/同学：你好！这是一份有关留守儿童目前情况的问卷调查，你的个人情况相当宝贵，请就你的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！ 1、你几岁了，是否上学上几年级，成绩如何答： 2、你和谁生活在一起 □（外）祖父母□亲戚朋友□爸爸/妈妈□自己住 3、明白父母外出的原因吗想不想和他们住一起 □明白，想□明白，不想□不明白，想□不明白，不想 4、如果遇到困难，你会采取什么方式解决 □求助老师□求助同学□求助监护人□自己解决 5、节日假一般会干什么 □学习、看书□运动□上网、玩游戏□看电视，闲着无聊 6、你喜欢参加集体活动吗朋友多不多 □喜欢，朋友多□一般，朋友多□一般，朋友不多□不喜欢，朋友不多 7、你有心事会如何解决 □找人倾诉□写日记□埋在心里 8、如果考试没考好，大多数情况下，你认为是什么原因造成的 □自己平时不够努力□没有老师或家长指导□客观原因□自己本来就不行 9、你认为爸妈外出会影响你学习吗 □会□不会□不确定 10、老师经常家访吗跟你们私下谈心吗

□经常，常谈心□不经常，常谈心□经常，偶尔谈心 □不经常，偶尔谈□不家访，不谈心 11、你觉得学校、社会对你的关心程度如何 □很关心□很少关心□不关心 12、你自己心中理想的家庭是怎样的 □父母都在家□单亲在家□住亲戚家□和长辈住本卷到此结束，谢谢参与！ “流动儿童”调查问卷（一）亲爱的小朋友/同学：你好！这是一份有关流动儿童目前情况的问卷调查，你的个人情况相当宝贵，请就你的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！ 1、你几岁了，是否上学上几年级，成绩如何答： 2、你喜欢读书吗 □喜欢□一般□讨厌 3、课余爱好是什么 □学习、看书□运动□艺术□外语□上网 4、有心事会如何解决 □找人倾诉□写日记□埋在心里 5、爸爸妈妈是的职业： □卖蔬菜水果的个体小商贩□清洁工或废品的收购者□种地人□各类工人□保姆□其它 6、对城市的整体印象是：