2020年糖尿病高渗性昏迷的护理(课件)

2020年糖尿病高渗性昏迷的护

理（课件）

糖尿病高渗性昏迷的护理

疾病概述

?糖尿病高渗性昏迷(HNDC）又称糖尿病高渗性非酮症性昏迷，大多见于60岁以上老年(Ⅱ型）轻症糖尿病及少数幼年（Ⅰ型）病者。男女发病率相似。此组病人糖尿病大多较轻，除少数病例外一般无酮症史，不需胰岛素治疗，可治以饮食或口服药等,或出现于从未确诊糖尿病者。是由于患者本身胰岛素分泌不足,再加上各种诱因,致使血糖明显升高，高血糖导致渗透性利尿，体内大量水分丢失；同时老年人身体代偿功能不足,中枢对缺水感知减退，水分得不到及时补充,造成血液浓缩，促使血糖、血钠、渗透压进一步升高，引起恶性循环，导致严重脱水，出血不同程度的意识障碍。......感谢聆听

发病诱因

?１药物因素口服噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、苯妥英钠。

?2 水分补充不足及失水过多腹膜透析或血液透析,尿崩症，甲状腺功能亢进症，严重灼伤,颅压增高脱水治疗，降温疗法，急性胰腺炎，各种严重呕吐、腹泻等疾患引起严

重失水。

?3 摄糖过多高浓度葡萄糖治疗引起失水过多血糖过高。?４应激状态严重感染、外伤、手术、急性心梗、脑卒中、消化道出血等。有时,上述诱因可以同时存在.

临床症状及体征

前驱期

在出现神经系统症状和进入昏迷前的一段过程,即为前驱期。患者发病较慢，发病前数天常有糖尿病病症加重的临床表现，呈烦渴、多饮、多尿、无力、头晕、食欲不振,恶心、呕吐、腹痛等，反应迟钝，表情淡漠.引起这些症状的基本原因是由于渗透性利尿失水所致。

典型期

如前驱期得不到及时治疗，则病情继续发展,由于严重的失水引起血浆高渗和血容量减少，病人主要表现为严重的脱水和神经系统两组症状.

(1）脱水严重,常伴循环衰竭:体格检查可见体重明显下降，皮肤干燥少汗和弹性下降,眼球凹陷,舌体干并可有纵行裂纹.病情严重者可有周围循环衰竭的表现，如脉搏细而快,脉压缩小,卧位时颈静脉充盈不全,立位时出现低血压,甚至四肢厥冷，发绀呈休克状态，有的由于严重脱水而少尿、无尿. ......感谢聆听

（2)神志及局灶中枢神经功能障碍：患者常有不同程度的

神经及精神症状,半数患者有意识障碍,约１/３患者处于昏迷状态。除意识障碍外，患者常有各种局灶性神经系统体征，从意识淡漠、昏睡直至昏迷,除感觉神经受抑制而神志淡漠、迟钝甚至木僵外，运动神经较多受累，常见者有脑卒中、不同程度的偏瘫,全身性和局灶性运动神经发作性表现,包括失语、偏瘫、眼球震颤和斜视,以及局灶性或全身性癫痫发作。反射常亢进或消失，前庭功能障碍。......感谢聆听

有时有幻觉、胡言乱语、躁动不安等.有时体温可上升达到40℃以上，可能为中枢性高热，亦可因各种感染所致,常误诊为脑炎或脑膜炎。

由于极度高血糖和高血浆渗透压，血液浓缩，黏稠度增高,易并发动静脉血栓形成，尤以脑血栓为严重，导致较高的病死率

诊断实验室检查

1。血糖极度升高，通常大于33。3mｍｏl／L

2。电解质紊乱, 血清钠常增高至>1５0ｍmｏｌ／Ｌ,但也有轻度升高或正常者。血清钾可升高,正常或降低，取决于患者脱水及肾脏的功能损害程度，以及血容量较少所致的继发性醛固酮分泌状况.

３.血浆渗透压≥350mmoｌ/L 或有效渗透压＞3２0mmol ／Ｌ（有效渗透压不包括尿素氮部分)。

按公式计算:血浆渗透压=２(钠＋钾) +血糖+尿素氮

正常范围:２８0~３00mmｏl/Ｌ。

4血尿素氮常中度升高，可达28。56~３2。1３ｍmol/L。血肌酐亦高，可达４42~53０。4μmol/L。

5．白细胞在无感染情况下也可明显升高,红细胞比容增大,血红蛋白量可升高。

6．尿常规病情较重者可出现蛋白尿、红细胞β管型尿,尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。

７.血二氧化碳结合力血pH 值大多正常或稍下降。当合并酮症酸中毒或肾功能不全时,血ｐH 值降低。

8.血酮体大多数正常或轻度升高，伴酮症酸中毒则较高。

9．其他血浆生长激素,皮质醇测定轻度升高,血浆 C 肽测定含量可降低,但均不如糖尿病酮症酸中毒时明显。

治疗原则

?1。补足血容量，纠正休克和高渗状态。

?2。补充胰岛素.

?3。纠正水电解质代谢紊乱.

?4．消除诱因，积极治疗并发症。

?用药原则

?确诊后应积极抢救,通过补液、扩容、纠正高渗状态为处理的关键，补液视失水程度而定，速度宜先快后慢。但对老

年及有心、肾功能不全者，可根据中心静脉压补给，不宜过多、过快,以免发生肺、脑水肿。液体性质必须根据血糖、血浆渗透压、血钠浓度而定。在整个治疗过程中，积极治疗诱因及伴随病症,亦为争取康复的重点,必须引起重视。......感谢聆听

常规治疗

(1）补液:迅速补液，扩充血容量，纠正血浆高渗状态,是治疗本症的关键.

①补液的种类和浓度，多主张治疗开始即输等渗液，好处是:大量输入等渗液不会引起溶血反应；有利于恢复血容量和防止因血浆渗透压下降过快而继发脑水肿；等渗液对于处于高渗状态的病人来说为相对低渗。具体用法可按以下的三种情况掌握:

?A.有低血容量休克者:应先静脉滴注生理盐水，以较快地提高血容量，升高血压,改善肾血流，恢复肾脏功能，在血容量恢复、血压回升至正常且稳定，而血浆渗透压仍高时,改用0。45％氯化钠液。

?Ｂ．血压正常而血钠>150mmol/L 者：开始即用低渗液。当血浆渗透压降至350mmｏl/L 以下，血钠在14０～150mmoｌ/L 以下时,应改输等渗氯化钠液，若血糖降至13。89~1６。6７mmｏｌ/L时，改输5%葡萄糖液或葡萄糖盐水。......感谢聆听

?C．休克患者或收缩压持续〈80ｍｍHg者，开始除补等渗液外,应间断输血浆或全血。

②补液量的估计，按照脱水的程度，分为轻、中、重，分别补充体重2%—4％，4%－6％，>6%

③补液速度按先快后慢的原则：第 1 小时可补充1~1．５L，前4h 补充1。5～３L，以后渐减慢速度，一般第１天可补充估计失水量的一半左右。若补液4～６h 后仍无尿者，可给予呋塞米(速尿）40ｍｇ,应注意病人的心功能，对老年人有心脏病者必须作中心静脉压监护。......感谢聆听

④补液途径:使用静脉输注与使用胃管灌注两条途径. （２）小剂量应用胰岛素：本症患者多为非胰岛素依赖型糖尿病者,对胰岛素的敏感性较强，故在治疗过程中所需胰岛素总量也较小,多主张用小剂量胰岛素疗法。这种方法疗效肯定，血糖下降速度稳定,副作用也比较小，使用原则既以 5 ~ 6U／ｈ胰岛素静脉滴注, 与补液同时进行。当血糖降1３。9ｍmoｌ/L时应改用5％葡萄糖液或葡萄糖盐水,按每2~4g 葡萄糖给1Ｕ胰岛素的比例,在输液瓶内加入胰岛素输注，病情稳定后改为胰岛素皮下注射.多数病人病情好转后可不用胰岛素. ......感谢聆听

?（3)补钾:本病人体内钾总量减少，且用胰岛素治疗后血钾即迅速下降，故应及时补钾。如病人无肾功能衰竭、尿少及高血钾（>5。５mｍol/L）,治疗开始即应补钾。用量根

据尿量、血钾值、心电图等灵活掌握，每天3～8ｇ不等.病人清醒后,钾盐可部分或全部以口服补充.不主张常规补磷。人体对磷酸盐的需要量很小，1L 生理盐水加入１～2ml 磷酸钾，６h 内输完为合适剂量.过量补磷可引起血钙降低和手足搐搦. ......感谢聆听

(４）纠正酸中毒：部分病人同时存在酸中毒,一般不需特殊处理。合并有严重酸中毒者，每次给予5%碳酸氢钠不超过150ml,用注射用水稀释成等渗液1．4％静脉滴注，疗程1～3 天,控制在60０ml 以内。

(5）治疗诱因及并发症：

A.控制感染:感染是最常见的诱因，也是引起病人后期死亡的主要因素。必须一开始就给予大剂量有效抗生素治疗,一般需要 2 种以上新型广谱抗生素。这是降低病死率和治疗成功的关键。

B.维持重要脏器功能：合并心力衰竭者应控制输液量和速度,避免引起低血钾和高血钾，应随访血钾和心电图。应保持血浆和血糖下降速度,以免引起脑水肿。应加强呼吸循环监测,仔细调整代谢紊乱。对症处理,加强支持疗法,以维持重要脏器功能。有高凝状态者给予小剂量肝素治疗,以防血栓形成。......感谢聆听

降低高渗性昏迷病死率的主要因素有：

1.减少误诊率在临床工作中,遇意识障碍或休克的老人,即

使无糖尿病病史,也应警惕高渗性昏迷的可能性。必须进行相应的实验室检查，以免延误诊断和救治。

2。用有效抗生素控制感染据统计，分析高渗性昏迷死亡病人，发生在高渗状态未纠正前和被纠正后的各占一半。说明高渗状态不是惟一的致死原因。实际死亡中感染属首位。

３。低渗溶液的合理应用必要时应用０。６％低渗盐水。

4.小剂量胰岛素应用可避免低血糖和脑水肿。

5.积极处理合并的各器官功能衰竭.

护理诊断

1．水电解质紊乱与糖尿病病人胰岛素分泌不足引起物质代谢紊乱有关

2。体液不足：与严重脱水，血浆渗透压增高有关

３。营养失调：低于机体需要量与糖尿病高消耗，昏迷无法进食有关

４.有误吸的危险

５．气体交换受损与昏迷呼吸不畅有关

６．有皮肤完整性受损的危险

7.知识缺乏（饮食、疾病、用药等) 与信息来源有限有关

8.潜在并发症低血糖、有感染的危险

一般措施

?（１）按昏迷病人常规护理，去枕侧卧，及时清理口腔分泌物及呕吐物，保持气道通畅,防止吸入性肺炎。

?(2）做好口腔护理，保持皮肤清洁，预防褥疮发生。?（３）密切观察体温脉搏、呼吸、血压及神志变化。?(4）正确记录出入量。

?(５）安全的护理：高热时,病人可出现烦躁不安.谵妄，应防止坠床、舌咬伤,必要时加床栏或用约束带固定病人.

补液的护理

?(１）建立2—3条静脉通道，以保证小剂量胰岛素和大量补液能同时进行

?（2)及时观察病人的尿量,并估计出汗所丢失的水分，准确记录24h出入量。

?(3)按医嘱每4小时监测一次中心静脉压，为补液提供依据。

?(4）病人清醒后鼓励其多一睡,不能自行进食时指导并协助家属多喂水。

?（5)调节室温至24摄氏度，以利于降温,防止大量出汗水分丢失导致体液不足的情况加重。

持续胰岛素滴入的护理

(１）小剂量胰岛素静滴时使用输液泵控制滴数，当血糖＜13．9ｍｍol∕L时要改用5％的葡萄糖或葡萄糖氯化钠加胰岛素缓慢静滴,确保平稳降糖，防止低血糖发生.

(２）按医嘱监测床旁末梢血糖Q1ｈ，病情平稳后改为每天测4次（早晨空腹喝三餐后2小时）,并将结果及时汇报给值班医生。

（3）密切观察病情,当患者血糖低于３.9mmol/L，并出现大汗淋漓或四肢厥冷、心悸、躁动不安等表现是，应立即报告医生，积极配合处理。

（4）向患者家属解释发生低血糖的原因、表现已经应急处理办法,取得他们的配合。

健康教育

?１老年糖尿病患者要加强自我保健的意识,有效治疗糖尿病及糖耐量减低（igt）、严格控制血糖。如果有口渴、多饮、多尿加重，或出现消化道症状如恶心、呕吐等症状,须立即就诊、正规治疗。

?2 要注意饮水,每日保证足够的水分摄入，防止脱水和血液浓缩。注意限制进食含糖饮料。

?3 防止各种感染、应激等情况,一旦出现积极处理.

?4 老年糖尿病患者不用或慎用脱水和升高血糖的药物，如呋塞米（速尿）、氢氯噻嗪（双氢克尿噻)、苯妥英钠、糖皮质激素（强的松等）、普萘洛尔（心得安).在应用脱水治疗,包括肾脏透析治疗时应严密监测血糖、血渗透压和尿量。

?5 糖尿病患者有了小毛病,如：感冒、尿路感染、小疖肿、

外伤等腰及时治疗。...... 感谢聆听 ......