鱼骨图经典案例

鱼骨图经典案例

案例：利用鱼骨图对某炼油厂市场营销问题的分析

鱼骨图分析法是咨询人员进行因果分析时经常采用的一种方法，其特点是简捷实用，比较直观。现以某炼油厂情况作为实例，采用鱼骨图分析法对其市场营销问题进行解析，具体如图所示：

图中的“鱼头”表示需要解决的问题，即该炼油厂产品在市场中所占份额少。根据现场调查，可以把产生该炼油厂市场营销问题的原因，概括为5类。即人员、渠道、广告、竞争和其它。在每一类中包括若干造成这些原因的可能因素，如营销人员数量少、销售点少、缺少宣传策略、进口油广告攻势等。将5类原因及其相关因素分别以鱼骨分布态势展开，形成鱼骨分析图。

下一步的工作是找出产生问题的主要原因，为此可以根据现场调查的数据，计算出每种原因或相关因素在产生问题过程中所占的比重，以百分数表示。例如，通过计算发现，“营销人员数量少”，在产生问题过程中所占比重为35%，“广告宣传差”为18%，“小包装少”为25%，三者在产生问题过程中共占78%的比重，可以被认为是导致该炼油厂产品市场份额少的主要原因。如果我们针对这三大因素提出改进方案，就可以解决整个问题的78%。该案例也反映了“20:80原则”，即根据经验规律，20%的原因往往产生80%的问题，如果由于条件限制，不能100%解决问题，只要抓住占全部原因20%，就能够取得80%解决问题的成效。

鱼骨图(fishbone diagram)

鱼骨图(fishbone diagram) 原因分析类工具 适用于质量改进的5阶段 发散思维 又名：因果图(cause-and-effect diagram)，石川馨图(Ishikawa diagram) 方法演变：原因列举图，过程分析图，延时鱼骨图，CEDAC（有附加卡片的因果图），期望-结果鱼骨图，反向鱼骨图 概述 鱼骨图将原因和结果联系起来。它可以用来组织头脑风暴的会议，并对观点进行有效分类。 适用场合 ·当需要找出可能的原因时； ·当组织的思维趋于定式时。 实施步骤 所需材料：挂纸或者白板、标记笔。 1确定一个讨论主题（结果）。在挂纸或白板的正中写下问题，在问题周围画框，然后画一个水平的箭头指向它。 2用头脑风暴法讨论造成问题原因的主要种类。如果不好决定，可采用一般性种类：方法、机器（设备）、人（人力）、材料、测量、环境。在主箭头的旁边画上分支表示原因的分类。 3用头脑风暴法找出所有可能的原因。提问：“为什么会这样？”有了答案后辅导者就在对应的原因分支上记下来。如果有多重关系，子原因可以写在几个地方。 4再对于原因提问：“为什么会这样？”在子原因的分支下记下它的子原因。继续问“为什么？”以找出更深层次的原因。分支的层次表示原因的关系。 5当找出了所有原因后，集中讨论原因较少的部分。 示例 图表5. 59是ZZ-400用来找出阶段性铁污染原因的鱼骨图，这个例子是第4章中ZZ- 400改进案例中的一部分。小组选用了六个常用分类，找出了问题的深层原因所在。例如，在“机器”标题下，“建筑材料”显示了四种设备及其具体的机器型号。有些想法出现在两个不同的地方。“刻度”既出现在“方法”下，表示分析过程中的一个因素，也出现在‘‘测量”下，表示一种造成误差的原因。“铁具”出现在“方法”一项中，作为分析步骤的一个因素，或者出现在“人力”一项中，作为劳动力失误原因。 另一个用于表示改进过程的鱼骨图请参阅第4章圣鲁克医院的案例和Medard的案例是构造鱼骨图的非传统的方法。 原因列举图( cause enumeration diagram) 所需村料：粘贴纸或卡片、标记笔、工作裁体（墙、桌子、地板）、挂纸。 1确定一个讨论主题。 2用头脑风暴法找出所有可能的原因（参阅“头脑风暴法”和“NGT"）。在商务贴或挂纸上记录下来。继续这个过程直到组员再也找不出原因为止。 3用亲和图将原因分类，并标上类别名称。 4将这些原因按类别标在鱼骨图上，并把鱼骨图画在挂纸上。 5用鱼骨图来激发更多的想法，特别是那些原因较少的分支。 过程分析鱼骨图( process fishbone） （生产过程分类图）

护理质量管理PDCA加鱼骨图案例分析

和平卫生服务中心输液室满意度不达标原因分析讨论 （头脑风暴） 时间：2015-10-1611:00 地点：输液室办公室 主持者：管海丽 参加人员：管海丽、王茹、马爱芝、荣雪琼、程菲、田甜、陈衍芬 记录者：朱习习 管海丽：前几天做的满意度调查，满意度为87.1%，满意度较前下降明显，今天召开这个会议，请大家应用头脑风暴方法，针对出现的问题进行原因分析，请大家各抒己见。 王茹：护士缺乏服务理念，没有做到热情主动服务，个别护士只知机械地执行医嘱，工作时面部表情僵板，答语生硬。 荣雪琼：部分护士的沟通能力欠缺。护理人员太少了，也是造成满意度下降的原因。

马爱芝：输液时，巡视不及时，输液渗出未及时处理。护士过于依赖家属呼叫，缺乏主动服务意识，对输液情况预计不足。 陈衍芬：有病人反映护士没有主动告知输液注意事项、不良反应、疾病的相关注意事项等。对健康教育的重要性认识不足，宣教欠仔细深入，未做好分阶段宣教。 田甜：咱们科地方小，环境吵杂，输液时无电视、VCD给病人观看。 朱习习：另外保洁工人打扫不及时，也引起病人的不满。 管海丽：大家今天能够对我们科室存在的问题提出解决的办法，很好，今后将针对这些问题和解决办法，积极改进。

为什 么满意度 下降 ？ 环境 人 后勤保障 法 护士健康宣教不到位 护士巡视不及时 科室监管不到位 培训不到位 操作流程不全 制度不健全 输液室输液环境欠佳 卫生间打扫不及时 输液室保洁不及时 领导对输液室不重视 房屋使用年限长 房屋年久失修 输液室面积小 儿童输液和成人输液在一起，未分区 护理工作人员少 护士缺乏服 务意识

和平卫生服务中心输液室满意度不达标整改措施分析讨论 （头脑风暴） 时间：2015-11-6 10:50 地点：输液室办公室 主持者：管海丽 参加人员：管海丽、王茹、马爱芝、荣雪琼、程菲、田甜、陈衍芬 记录者：朱习习 管海丽：前几天我科开展头脑风暴效果很好，今天请大家再结合我们平时的工作，为科室献计献策。 王茹：我们全科同志都要加强自身修养的意识，将病人的需求放在第一，真正做到想病人所想，急病人所急。

D分析报告标准完整版

D分析报告标准集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]

8D问题详细分析报告 一、问题及团队 1、问题 问题名称。 2、团队 解决问题的团队成员： 具体分工 倡导者（负责8D程序进程跟踪及控制、会议召集）：文员（负责会议记录、材料汇总及整理）： 其他成员分工…… 二、问题描述

1、问题的产生 是什么、何时、何地、多少、严重程度等方面描述问题。 2、问题的影响 详细剖析问题对设备生产、技术工艺、经济效益、管理、公司声誉形象、法律纠纷等的影响。 3、问题涉及的对象 和问题的发生有关联或将受到问题的影响的对象，如：客户、政府部门、公司部门和供应商。 三、临时措施 为了防止问题的负面影响扩大或者是问题进一步恶化，采取什么临时处置措施（包括应急措施），采取临时措施的依据及标准，何时开始实施临时措施。 及时调查其他地方是否存在类似问题正常状况应该如何 四、根本原因 1、原因查找 采用脑力激荡法查找可能原因：团队成员分头去调查问题相关人员，在规定时间汇总可能原因。

相关检测数据及资料收集。 2、原因分析 针对汇总的可能原因进行关联分类，并采用鱼骨图法将分类的可能原因表示出来，并针对这些可能原因进行分析验证（查找产生原因的依据数据及资料），去除伪原因，对确定的原因采取5W法（5问法：原因、原因的原因、原因的原因的原因、……）揭示更深层次的原因。最后用鱼骨图法将分类的真原因表示出来。 生产类问题原因寻找及分析鱼骨图： 发现

五、解决方案 1、对问题采取的纠正措施 2 确定问题各个环节的正常状况，解决方案试行过程中定期检查各个环节的指标和正常状况的差距，判断问题的解决程度，进而确定是否再次寻找新原因和制定新解决方案。 七、预防问题再次发生（制度化） 1、防止类似问题再次发生 根据原因分析及解决方案的验证结果，确定防止此类问题再次发生的方法，制定（或修改、补充）相关制度确保解决方案能够常态化运行（明确制度制定负责人及完成时间），相关制度见附件。 2、其他存在此类问题的地方或产品的解决 将本问题的解决方案应用到其他存在此类问题的地方或产品的解决，确定追踪及解决方法，设定问题解决的期限。

鱼骨图分析法(完整篇)

编号：SY-AQ-01646 ( 安全管理) 单位：_____________________ 审批：_____________________ 日期：_____________________ WORD文档/ A4打印/ 可编辑 鱼骨图分析法(完整篇) Fishbone diagram analysis

鱼骨图分析法(完整篇) 导语：进行安全管理的目的是预防、消灭事故，防止或消除事故伤害，保护劳动者的安全与健康。在安全管理的四项主要内容中，虽然都是为了达到安全管理的目的，但是对生产因素状态的控制，与安全管理目的关系更直接，显得更为突出。 鱼骨分析法是咨询人员进行因果分析时经常采用的一种方法，其特点是简捷实用，比较直观。现以上面提到的某炼油厂情况作为实例，采用鱼骨分析法对其市场营销题进行解析。 鱼骨分析法简介 鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。鱼骨图原本用于质量管理。 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。 头脑风暴法（BrainStorming——BS）：一种通过集思广益、

发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。 鱼骨图的三种类型 A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系） B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写） C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写） 鱼骨图制作 制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。 1、分析问题原因/结构。 A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）。 B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。 C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。 D、分析选取重要因素。

5M因素法(鱼骨图)分析案例

运用5M因素法（鱼骨图）分析及解决问题的实际操作案例 背景：某民营房地产集团公司下属商贸分公司，在自有房产基础上经营有超市5家， 经营业种以生鲜食品、传统食品、日用日化为主，总营业面积10000平方米；百货一家， 主要经营业种为服装针织、皮具、皮鞋、化妆品，小吃，营业面积4500平方米；正在筹备 中的购物中心18000平方米。 问题1 :经过统计商贸公司2001年9月一2002年3月的销售，总体毛利率为不到8%，注意：此毛利率是在公司无低毛利的家电以及百货毛利率近20%的基础上产生的总体毛利 率，相对于市场状况以及竞争对手来讲，此毛利率偏低，从中反映了占销售比重近80%的超市经营毛利不正常。 问题2 :经过进一步的市场调查，针对超市每个业种安排如下数量的市调（按销售数量排名），得出以下数据比较： 注：甲连锁店为一国营零售企业，在本地有34家连锁店，拥有诸多食品、日化产品的代理批发权； 乙连锁店为一民营连锁零售企业，现有18家分店，拥有部分食品、日化产品的批发代理权； 丙为一家200平方米左右的便利店； 将市调数据经过进一步分析，发现价格问题----[b]我司进价比竞争对手售价高[/h]的情况如下（先忽略在正常供价基础上零售价格异常状况）： 感觉到问题的严重性，公司紧急召开了采购人员的专项会议，要求在规定时间内（一周） 针对以上问题各采购主任做出解释并及时与供应商进行谈判，希望能得到实质性的解决。

一周过去了，供价问题依然没有得到明显的改善，高出比例依然居高不下。总结各采购主任的解释，主要如下： 1、甲、乙对手拥有诸多敏感商品的控制权，近水楼台先得月，人家有权利及有实力去进行降价； 2、公司政策对于供应商的通道利润要求过高，厂商在无奈情况下，只有提高供价，保持其基本利润，如果要求供应商降价，只有舍弃部分通道利润才可行； 3、公司要求的经营方式过于呆板，竞争对手部分商品是从批发市场上进行铲货来冲击市场，而公司没有此先例，都是以正常方式进行经营； 4、公司的付款方式问题：由于现金进货与押款进货的供价有区别，但是公司最低的付款要求为7 天付款，因此在价格上没有办法降低； 5、竞争对手的恶意竞争行为：牺牲利润，亏本赚吆喝； 6、人手不够，杂事多，没有办法集中时间与精力与供应商谈判。 针对以上解释，公司明确回复：如果在有把握的情况下，以上由于公司自身原因造成的供价高的问题，可以放宽尺度与供应商进行交涉。 但是，一周时间过去了，问题仍然没有得到改善。 真的就是以上问题造成的吗？是主要的原因呢还是有其他的原因？ 没有过多的责怪各采购主任，在随后的中层干部例会上，我将此问题谈了出来，然后让大家了解了什么是鱼骨图分析法（5M 因素分析法），希望通过大家的理解来讨论这个问题产生的根源所在，主要问题主要出现在哪些环节，哪些是需要重点解决的问题，哪些是虽然是先天的因素，但是可以通过努力去改进的环节，哪些是虽然由于条件的限制暂时不能改进但是可以通过改进其他问题予以弥补的问题。 5M 因素包括人、机、料、法、环5 个方面，“人”指的是造成问题产生人为的因素有哪些；“机”通俗一点就象战斗的武器，通指软、硬件条件对于事件的影响；“料”就如武器所用的子弹，指基础的准备以及物料；“法” 与事件相关的方式与方法问题是否正确有效；“环” 指的是内外部环境因素的影响。 5 个方面就象鱼的“主刺”一样，每个主刺上还有很多的小刺，这些小刺就是与主刺相关的问题，来构成了一条难以下咽的鱼骨头，如果不拔掉，一不小心就会卡住喉咙，让人痛苦不堪。

鱼骨图培训心得心得报告

鱼骨图培训心得_心得报告 篇一：键峰培训心得体会 健峰培训心得体会 首先感谢公司及公司领导给了我这样一个外出学习的机会，这是我第二次接触健峰（第一次是在公司参加内审培训），每次对我来说都有不同的收获。本次学习是12月10日下午启程去余姚，13日培训结束归来，三天三夜的紧张学习让我受益匪浅。通过培训，学到了从未学到的管理技能，让我真正了解到班组长的作用，对自己应该怎么样做好一名基层管理人员有了很深的认识，明确了以后工作努力的方向，下面想谈谈个人的心得体会。 首先进入建峰培训城，我们看到的是穿着各种制服的工作人员与学员，从制服上我们就可以很清楚的区分出人员的职责，这是一种企业凝聚力的体现。而在我们厂往往穿工作服的都是车间生产工作人员，管理人员以及办公室人员等一线人员都不穿工作服。也许他们觉得穿工作服只是为了工作中安全、防尘、标识等。其实，穿公司统一定制的工作服还有如下作用： 1．树立企业形象：企业和人一样，都有一个气质和形象问题，制服能产生整体、统一的美。我们观看国庆阅兵式的时候，其实就是一种对整齐与统一的欣赏。可见，企业形

象首先是员工的形象统一一致！统一的工装也可以让人觉得可以信赖。 2．提高企业凝聚力：人是最活跃的企业资源，也是唯一一种会自我调控生产效率的资源。一个企业只有万众一心，才能将企业的效用发挥得淋漓尽致。因此，要想提高企业效益，首先要提高员工的凝聚力。当企业的员工为自己的企业而骄傲，感到企业在关心自己的利益的时候，自然而然就会加强对企业的向心力。 3．规范自己行为：当我们穿上工作服就表示自己上岗了，所有与工作无关的事情就要放下，生活中的烦恼和不愉快也要忘记，要全身心地投入到工作中来。这无疑能起到规范自己行为，增强纪律观念的作用。 第1天的课程是在周昌琴老师的教导下完成的。老师教导我们要成为一名优秀的干部应该具有： 1．工作的知识：A .要有与自己职务相关的专业知识，只有拥有与自己职务相关的专业知识你才有可能去解决一些专业的问题。B.良好的质量意识，只有拥有良好的质量意识才不会产生大量的废品，提高生产效率，节约浪费，防止残次品流入市场造成客户投诉降低公司信誉。 2．改善的技巧：A要学会使用鱼骨图、5W1H（是对选定的项目、工序或操作，都要从原因（何因）、对象（何事）、地点（何地）、时间（何时）、人员（何

鱼骨图分析法(又名因果图)

鱼骨图Cause & Effect/Fishbone Diagram 第1章概念与来源 鱼骨图又名特性因素图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。鱼骨图原本用于质量管理。 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法，又叫因果分析图。同时，鱼骨图也用在生产中，来形象地表示生产车间的流程。下图为鱼骨图基本结构： 一般可转化为三种类型： A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系,对问题进行结构化整理） B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写） C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写） 第2章应用场景 鱼骨图常用于查找问题的根因时使用，如对于现场客户的需求进行分析整理时可使用该工具分析用户的本质需求。 第3章使用步骤 制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。 分析问题原因/结构

A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环测量等）。 B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。 C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。 D、分析选取重要因素。 E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。 分析要点： a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定； b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）； c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析； d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策； e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。） f、选取重要原因时，不要超过7项，且应标识在最未端原因； 绘制鱼骨图 鱼骨图做图过程一般由以下几步组成： 1．由问题的负责人召集与问题有关的人员组成一个工作组(work group)，该组成员必须对问题有一定深度的了解。 2．问题的负责人将拟找出原因的问题写在黑板或白纸右边的一个三角形的框内，并在其尾部引出一条水平直线，该线称为鱼脊。 3．工作组成员在鱼脊上画出与鱼脊成45°角的直线，并在其上标出引起问题的主要原因，这些成45°角的直线称为大骨。 4．对引起问题的原因进一步细化，画出中骨、小骨……，尽可能列出所有原因 5．对鱼骨图进行优化整理。 6．根据鱼骨图进行讨论。完整的鱼骨图如图2所示，由于鱼骨图不以数值来表示，并处理问题，而是通过整理问题与它的原因的层次来标明关系，因此，能很好的描述定性问题。鱼骨图的实施要求工作组负责人(即进行企业诊断的专家)有丰富的指导经验，整个过程负责人尽可能为工作组成员创造友好、平等、宽松的讨论环境，使每个成员的意见都能完全表达，同时保证鱼骨图正确做出，即防止工作组成员将原因、现象、对策互相混淆，并保证鱼骨图层次清晰。负责人不对问题发表任何看法，也不能对工作组成员进行任何诱导。 鱼骨图使用步骤 (1)查找要解决的问题； (2)把问题写在鱼骨的头上； (3)召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题； (4)把相同的问题分组，在鱼骨上标出； (5)根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因；

流程图-鱼骨图用法

一、流程图 1、定义：流程图,用图形化的方式来描绘一个流程中的每一个步骤，并清晰的表明流程中每一个步骤的相互关系。它用容易识别的简单符号来表明每一个步骤的处理方式。 2、作用与意义：简单、清晰、准确表达工作过程；通过对流程图的分析通常可以发现导致问题产生的潜在根源。是指导我们实际工作的有利工具；具有较强的可操作性，对一些模糊或边缘地带规定明确；职责规定明确，杜绝或减少扯皮现象；避免同类问题一而再再而三地发生；减少意义不大或无太大意义的工作。 3、目的：清楚本部门各工序的输入和输出；清楚本部门控制点，各控制点的作用及各工序的操作要求；清楚本部门工作是如何传达到相关人员和工序的；确定各工序有哪些接口；清楚本部门有多少功能组及主要职能。 4、流程图理解/绘制要点： 流程的范围必须清晰； 尽可能用简单精炼的词语表示流程的每一步骤； 确保每个循环都有出口； 通常，一个处理方框只能有一个输出箭头，否则就需要做一个菱形的判断框。 5、流程图基本图标：

二、鱼骨图（因果图、特性要因图、石川馨图） 因果图是由日本品质管理权威学者石川馨首先提出的，所以也叫石川图，又由于形状像鱼，亦称鱼刺图。 1、鱼骨图的定义：对作为问题的的特征（结果）和，所有对其影响的因素（原因）进行整理，汇总成鱼骨状的图形，称之为特性要因图，因图形像鱼骨，又称之为鱼骨图。 2、鱼骨图的意义：一个质量问题的产生，往往不是一个因素，而是多种复杂因素综合作用的结果。通常，可以从质量问题出发，首先分析那些影响产品质量最大的原因，进而从大原因出发寻找中原因、小原因和更小的原因，并检查和确定主要因素，这就是因果图的基本原理。 3、鱼骨图的作法 鱼骨图制作软件也是VISIO，打开VISIO，在业务进程这一类别中，选择因果图。 鱼骨图由鱼头、主骨、大骨、中骨和小骨组成，这些组件构成一个完整的鱼骨架。在绘制鱼骨图时采用以下步骤 4、鱼骨图的作成步骤 A、首先绘制鱼头。鱼头部分用来表示你所要分析的问题。例如，在问题框中你可以填写“满意度低于期望值5个百分点”、“A级率低于95%”等问题。 B、然后画出主骨。主骨是指向问题的一个水平箭头，一般选择粗线来绘制。 C、接下来绘制大骨。大骨与主骨保持60度的夹角。五根大骨，分别代表人、机、料、法、环五个方面的问题原因。在大骨箭头的尾端要分别用文字标示出人、机、料、法、环。 D、第四步是绘制中骨。中骨是指向大骨的箭头，其方向与主骨保持水平。中骨用来表示在人、机、料、法、环等方面导致问题发生的原因。例如，满意度不达标，在“人”的方面有可能是新员工能力不足、人员服务意识差等原因，在“法”的方面有可能是流程不合理、服务规范不够细致等原因。这些原因需要在中骨箭头上进行文字说明。 E、最后一步是绘制小骨。小骨是指向中骨的箭头，其方向与中骨保持60度的夹角。小骨用来表示更深层的原因。例如，新员工能力不足，有可能是因为对新员工的培训不够、新员工主动学习的意识差等。这些原因要通过文字标示在小骨上。需要说明的一点是，问题的原因分析拆解到小骨上有时还不够，你可以继续在小骨上绘制“小小骨”甚至“小小小骨”。例如，对新员工培训不够的原因是什么？有可能是新员工没有时间参加培训、讲师不够、缺

鱼刺图(鱼骨图)

鱼刺图(鱼骨图) 一、定义 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过脑力激荡找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。 脑力激荡法（Brain Storming——BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。 二、鱼骨图的三种类型 A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系） B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写） C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写） （由于原因型鱼骨图最常用，本次宣传以原因型鱼骨图为主） 三、鱼骨图制作

制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。 1、分析问题原因/结构 A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）； B、按脑力激荡分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。 C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。 D、分析选取重要因素。 E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。 分析要点： a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定； b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）； c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析； d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策； e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。） f、选取重要原因时，不要超过7项，且应标识在最末端原因； 绘图过程 A、填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画出主骨

鱼骨图案例分析

魚骨圖案例分析 [編輯] 案例一：利用魚骨圖對某煉油廠市場營銷問題的分析 魚骨圖分析法是咨詢人員進行因果分析時經常採用的一種方法，其特點是簡捷實用，比較直觀。現以某煉油廠情況作為實例，採用魚骨圖分析法對其市場營銷問題進行解析，具體如圖所示： 圖中的“魚頭”表示需要解決的問題，即該煉油廠產品在市場中所占份額少。根據現場調查，可以把產生該煉油廠市場營銷問題的原因，概括為5類。即人員、渠道、廣告、競爭和其它。在每一類中包括若幹造成這些原因的可能因素，如營銷人員數量少、銷售點少、缺少宣傳策略、進口油廣告攻勢等。將5類原因及其相關因素分別以魚骨分佈態勢展開，形成魚骨分析圖。 下一步的工作是找出產生問題的主要原因，為此可以根據現場調查的數據，計算出每種原因或相關因素在產生問題過程中所占的比重，以百分數表示。例如，通過計算發現，“營銷人員數量少”，在產生問題過程中所占比重為35%，“廣

告宣傳差”為18%，“小包裝少”為25%，三者在產生問題過程中共占78%的比重，可以被認為是導致該煉油廠產品市場份額少的主要原因。如果我們針對這三大因素提出改進方案，就可以解決整個問題的78%。該案例也反映了“20:80原則”，即根據經驗規律，20%的原因往往產生80%的問題，如果由於條件限制，不能100%解決問題，只要抓住占全部原因20%，就能夠取得80%解決問題的成效。 [編輯] 案例二：用魚骨圖與層次分析法結合進行企業診斷[3] 一、層次分析法簡介 魚骨圖成功完成後，影響問題的原因一般能詳盡的列出。但哪些是主要原因，哪些是次要原因，該如何確定呢?各個主要原因的重要性、優先程度應如何確定?層次分析法(AHP)做了最好的回答。 AHP的基本思路與魚骨圖的基本思路是一致的。兩者都是在深人分析實際問題的基礎上，將有關因素按不同的屬性自上而下的分解成若幹層次，同一層次的諸因素從屬於上一層的因素或對上層因素有影響，同時又支配下一層的因素或受下一層因素的作用。一個魚骨圖如圖1可方便的轉化成層次結構模型如圖3。 圖3 由魚骨圖轉化成層次結構模型

鱼骨图心得体会范文

鱼骨图心得体会范文 鱼骨图是QCC的手法之一。鱼骨图是由日本管理大师石川磬先生发明出来的，故又名石川图。它是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将他们与特性值一起，按相互关联性整理而成的成次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图，因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图。它是一种透过现象看本质的.分析方法。 鱼骨图它可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。它可以使我们问自己问题为什么会发生……配药是我们每天的工作，为什么护士在配药时没有核对注射单与药？为什么我们总不能把查对制度很 好的落实？针对这个问题我们绿环圈的全体人员运用头脑风暴的方 法进行了讨论。 鱼骨图是我和另外一位圈员负责的。首先把鱼骨图的骨架画好，把问题写在鱼头上。针对问题点我们圈员们都进行头脑风暴，分别对人、环境、事物、方法四个方面尽可能找出所有的原因，将找出的各要素，进行分类、整理、明确其从属关系，分析选取重要因素。然后从鱼头到主分支到末分支来问“为什么？”符合情理吗？是否完全？ 因为是第一次接触品管圈，对于鱼骨图也非常陌生。于是我上网搜集了很多资料，也有了初步的认识。刚开始画鱼骨架的时候，因为电脑知识比较缺乏，没有经验画了很久，小骨的箭头是否与主骨成45度角了，颜色、字体是否协调了，箭头的方向是否正确了，主因

与次因是否是从属关系了……有很多小细节需要注意去处理好，初稿完成后圈员姐姐们还帮我做了一些修正，感谢她们对我的帮助。 总之工作不会总是一翻风顺的，我们不可能一做就成功。有句话说得好：万事开头难。但是我们有信心努力把它做好，努力了不一定成功，但是不努力一定不会成功。没有比脚更高的山，没有比脚更长的路，希望在大家的团结与“头脑风暴”下可以做得越来越好，提出来的问题得到解决，解决得有效果，我们的活动会越来越精彩。

大数据分析报告与可视化

数据分析与可视化 1.什么是数据分析？ 数据分析是基于商业目的，有目的的进行收集、整理、加工和分析数据，提炼有价信息的一个过程。其过程概括起来主要包括：明确分析目的与框架、数据收集、数据处理、数据分析、数据展现和撰写报告等6个阶段。 1、明确分析目的与框架 一个分析项目，你的数据对象是谁？商业目的是什么？要解决什么业务问题？数据分析师对这些都要了然于心。基于商业的理解，整理分析框架和分析思路。例如，减少新客户的流失、优化活动效果、提高客户响应率等等。不同的项目对数据的要求，使用的分析手段也是不一样的。 2、数据收集 数据收集是按照确定的数据分析和框架内容，有目的的收集、整合相关数据的一个过程，它是数据分析的一个基础。 3、数据处理 数据处理是指对收集到的数据进行加工、整理，以便开展数据分析，它是数据分析前必不可少的阶段。这个过程是数据分析整个过程中最占据时间的，也在一定程度上取决于数据仓库的搭建和数据质量的保证。 数据处理主要包括数据清洗、数据转化等处理方法。 4、数据分析 数据分析是指通过分析手段、方法和技巧对准备好的数据进行探索、分析，从中发现因果关系、内部联系和业务规律，为商业目提供决策参考。 到了这个阶段，要能驾驭数据、开展数据分析，就要涉及到工具和方法的使用。其一要熟悉常规数据分析方法，最基本的要了解例如方差、回归、因子、聚类、分类、时间序列等多元和数据分析方法的原理、使用范围、优缺点和结果的解释；其二是熟悉1+1种数据分析工具，Excel是最常见，一般的数据分析我们可以通过Excel完成，后而要熟悉一个专业的分析软件，如数据分析工具SPSS/SAS/R/Matlab等，便于进行一些专业的统计分析、数据建模等。

鱼骨图(fishbone diagram)

如对你有帮助，请购买下载打赏，谢谢！ 鱼骨图(fishbone diagram) 原因分析类工具 适用于质量改进的5阶段 发散思维 又名：因果图(cause-and-effect diagram)，石川馨图(Ishikawa diagram) 方法演变：原因列举图，过程分析图，延时鱼骨图，CEDAC（有附加卡片的因果图），期望-结果鱼骨图，反向鱼骨图 概述 鱼骨图将原因和结果联系起来。它可以用来组织头脑风暴的会议，并对观点进行有效分类。 适用场合 ·当需要找出可能的原因时； ·当组织的思维趋于定式时。 实施步骤 所需材料：挂纸或者白板、标记笔。 1确定一个讨论主题（结果）。在挂纸或白板的正中写下问题，在问题周围画框，然后画一个水平的箭头指向它。 2用头脑风暴法讨论造成问题原因的主要种类。如果不好决定，可采用一般性种类：方法、机器（设备）、人（人力）、材料、测量、环境。在主箭头的旁边画上分支表示原因的分类。 3用头脑风暴法找出所有可能的原因。提问：“为什么会这样？”有了答案后辅导者就在对应的原因分支上记下来。如果有多重关系，子原因可以写在几个地方。 4再对于原因提问：“为什么会这样？”在子原因的分支下记下它的子原因。继续问“为什么？”以找出更深层次的原因。分支的层次表示原因的关系。 5当找出了所有原因后，集中讨论原因较少的部分。 示例 图表5. 59是ZZ-400用来找出阶段性铁污染原因的鱼骨图，这个例子是第4章中ZZ- 400改进案例中的一部分。小组选用了六个常用分类，找出了问题的深层原因所在。例如，在“机器”标题下，“建筑材料”显示了四种设备及其具体的机器型号。有些想法出现在两个不同的地方。“刻度”既出现在“方法”下，表示分析过程中的一个因素，也出现在‘‘测量”下，表示一种造成误差的原因。“铁具”出现在“方法”一项中，作为分析步骤的一个因素，或者出现在“人力”一项中，作为劳动力失误原因。 另一个用于表示改进过程的鱼骨图请参阅第4章圣鲁克医院的案例和Medard的案例是构造鱼骨图的非传统的方法。 原因列举图( cause enumeration diagram) 所需村料：粘贴纸或卡片、标记笔、工作裁体（墙、桌子、地板）、挂纸。 1确定一个讨论主题。 2用头脑风暴法找出所有可能的原因（参阅“头脑风暴法”和“NGT"）。在商务贴或挂纸上记录下来。继续这个过程直到组员再也找不出原因为止。 3用亲和图将原因分类，并标上类别名称。 4将这些原因按类别标在鱼骨图上，并把鱼骨图画在挂纸上。 5用鱼骨图来激发更多的想法，特别是那些原因较少的分支。 过程分析鱼骨图( process fishbone） （生产过程分类图） 所需材料：挂纸、标记笔。 1确定要研究的过程，画出主要步骤的流程图（最好少于10个）。在挂纸或白板上画出一排水平排列的方框，用箭头连接，将每个步骤的名称填入框内。 2对过程的每个步骤画单独的鱼骨图，用头脑风暴法找出影响每个环节质量的主要原因。同

鱼骨图分析方法

鱼骨图分析方法 鱼骨图，又名因果图，是一种发现问题“根本原因”的分析方法，现代工商管理教育将其划分为问题型、原因型及对策型鱼骨图等几类。其特点是简捷实用，深入直观。它看上去有些像鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在“鱼头”外。在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生生产问题的可能原因。 鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状。同时能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点，有利于以团队努力，聚集并攻克复杂难题，以及辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。分析导致问题的各原因之间相互的关系，采取补救措施，正确行动。鱼骨图基本结构： 本文将从以下八个方面对鱼骨图进行介绍。 一、鱼骨图分析法步骤 1.决定问题的特性。 简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。 2.特性和主骨。 1）特性写在右端，用四方框圈起来。 2）主骨用粗线画，加箭头标志。记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。

3.大骨和要因。 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。 4.中骨、小骨、孙骨。 1）中骨「事实」。、 2）小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 3）孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。

5.深究要因。 1）考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。 2）追查要因的时候，要由全员讨论决定。 3）将深究的要因称为主要因」，用〇标记。 4）「主要因」是对策的内容可以用眼和数据确认的。 5）决定复数的「主要因」的时候，从「真要因」「和有效对策有关的要因」中解析，按顺序用〇标记标注NO.记入关联事项。 6）在制成的鱼骨图下栏标注名称。 7）标注制图日期。 8）标注制图人姓名。 二、绘制因果图应注意的事项 1、要集合全员的知识与经验。 2、重点在解决问题，并依5W2H的方法逐项列出。绘制要因图时，重点先放在“为什么会发生这种原因、结果”，分析后要提出对策时则放在“如何才能解决”，并依5W1H的方法

流程优化鱼骨图

流程优化鱼骨图 流程优化一直以来都是一个雷声大雨点小的概念。 流程优化是大家都挂在嘴边说得一个概念，也流传着很多通过流程优化获得了多么多么大的收益的案例和传闻。 但是实际在操作的过程中，大部分人会发现流程优化是一个很“虚”的概念，到底什么叫流程优化，用什么方法做流程化，怎么开展流程优化工作。这些问题问出去很少能够得到非常确切的答案。网上可以搜到一些例如ESIA口诀，流程优化的几步法之类的，感觉不够给力。 希望我研发的“流程优化鱼骨图”管理方法和随之而来的一系列文章，可以让所有的流程管理工作人员在别人问到流程优化如何做时，可以自信的大声回答“没问题！我有流程优化鱼骨图！管用！腰不酸、腿不疼了，上楼也有劲了！” 话不多说，上干货，下图为“流程优化鱼骨图”的概要

从图中可以看到“流程优化鱼骨图”大体分为六个部分： 鱼头与主骨是“定义与衡量”，五根大骨分别为“活动与流转、组织与绩效、资源与支持、IT及人员能力”。对，没错，确实没有“人机料法环”那么朗朗上口又十分好记，我已经想尽办法提炼总结，但是无奈最终简化结果就是这样了，欢迎大家帮忙取名字，谢谢（注，取了名字版权还是归作者本人所有，咩哈哈哈哈）。每一个大骨都可以进一步分解为具体的鱼刺，包括鱼头也需要进行细化解释，将各个大骨上的鱼刺都放上来后，就能够看到“流程优化鱼

骨图”的全貌 一个鱼头、五个主骨及数十个鱼刺，可以为流程优化工作指引方向，通过这些方面的独立或交叉分析，可以愉快但不一定轻松的得到一些基本的流程优化工作方向甚至具体的改进点。下面我们就一一的对“流程优化鱼骨图”进行介绍。 1.定义与衡量

定义与衡量作为鱼头和主骨，是开展流程分析的第一步也是最重要的一步工作。其意义在于： 第一，如果不对我们所要分析的流程进行定义，则无法确定我们分析的流程的大体范围，也无法对后续需要开展的工作进行较为准确的预期和计划，另外，如果没有明确的定义，则容易造成相关工作人员理解的不一致，同时也无法对一些业务变化和边界做出及时的响应； 第二，如果不明确我们所要分析的流程的衡量方式，则很难有针对性的找出问题提出解决方案，也很难界定后续解决方案如何对流程产生影响，是否真的有效； 第三，要分析清楚你所要分析的流程与其它流程的边界与联系，以防止后续的调整与优化工作对其它流程产生意料之外的影响。 1.1定义 定义部分可细分为“起点与终点”、“输入与输出”，这两个部分的分析基本上可以圈定流程的业务范围和边界，也是与其他流程关联关系分析的基础。 1.1.1起点与终点

给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施

给药错误的原因分析及整改措施 2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。

二．改进措施 1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。摆药后请第二人核对，实行双人复核。输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。落实对患者的身份识别：核对方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上识别方式，保证准确的药物给准确的患者。 2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。 3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱应对工作。将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。改善工作环境，上班期间护理人员不许玩手机，不许聊天，不许接电话，遵守工作纪律，保障护理工作有条不紊。 4. 加强护士安全教育与培训：临床静脉用药的安全隐患在每一个护理人员身上都不同程度的存在，因此要加强教育培训。加强新护士的岗前培训，定期考核。加强对护士职业道德教育，强化自我管理意识，严格执行各种操作规程。加强法律法规培训，提高法律意识。对医院发生的护理不良事件进行分析讨论，从中吸取教训，强化在工作中严格遵守核心制度和操作规程的重要性，培养慎独意识，保证用药安全。 5. 加强药品管理和药物知识培训力度：科室设置药品安全管理员，每周对急救药品和常用药进行清点检查，发现安全隐患及时报告护士长，及时整改。加强效期管理，保证液体先进先出，后进后出，科室内备用药品左放右取，该冷藏的冷藏。对科室新药、特殊药品收集相关资料，组织科内共同学习，掌握相关知识。药名相似的药物放置不能相邻，对于同种药物不同规格的要分开放置，不允许混放，对于高危药品分开放置，并有明显警示标识。 6. 加强团队的协作精神，：各班次护士要互相合作，发扬团队精神，做到互相监督，互相提醒，共同核对才能有效避免临床静脉用药错误的发生。

鱼骨图制作及案例分析(参考相关)

鱼骨图制作及案例分析 鱼骨图：鱼骨图又名特性因素图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。鱼骨图原本用于质量管理。 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法，又叫因果分析图。同时，鱼骨图也用在生产中，来形象地表示生产车间的流程。 头脑风暴法（Brain Storming——BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。 鱼骨图的三种类型 鱼骨图基本结构 A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系,对问题进行结构化整理） B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写） C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）

鱼骨图制作 制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。 分析问题原因/结构 A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环测量等）。 B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。 C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。 D、分析选取重要因素。 E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。 分析要点： a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定； b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）； c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析； d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策； e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。） f、选取重要原因时，不要超过7项，且应标识在最未端原因； 鱼骨图绘图过程： 1．由问题的负责人召集与问题有关的人员组成一个工作组(work group)，该组成员必须对问题有一定深度的了解。 2．问题的负责人将拟找出原因的问题写在黑板或白纸右边的一个三角形的框内，并在其尾部引出一条水平直线，该线称为鱼脊。