电子病历优缺点

电子病历的优点和不足

电子病历（EMR）是一种资源,是记录了病人的全部医疗就诊档案而形成的文字、符号、图表、影像、切片、数据等资料的总和。是医务职员通过门诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的最可观的资料，并进行整理、分析、回纳形成的全部医疗行为的记录。它不但为卫生事业管理、医学诊疗与科研提供最实际、最丰富的数据资料和处理医疗纠纷的重要的判定责任依据，而窃冬是评价医疗质量、管理水平、学术能力的一个重要依据。

一、电子病历的优点

1、安全可靠

大家都去银行办理过业务，试想，假如现在银行的工作还是手工作业的话恐怕取个100元钱都得排上几天的队，银行充分自动化办公系统快捷、简便、高效的优点。有人说电子病历管理上不安全，实际上完全可以通过软件，实行EMR分级保密管理，设立查阅、输入、修改和使用EMR分级授权等，可以保证EMR的安全性和使用价值。同时，系统提供数据备份和恢复工具。各级工作站建立数据备份制度，可以保证数据在受到破坏的情况下，得到最大限度的恢复。当然，实行电子病历的前提是医护职员必须深切熟悉到病历文书的法律性质，保护好自己的权限密码。

2、存储、查阅、使用方便

现在病历保存年限时间越来越长，广大群众的健康意识、法律意识也在逐步增强，这就使病历的保管和书写工作成为医院工作中的一项重要内容。病看得再好，病历没写好也一样会出问题。

拿一个住院7天的病人为例，医生需要写的内容有：大病志（24h）、首程（8）、病程记录（3+2个），主治查房（2天）、主任查房（5天）还不算医患沟通的内容，我粗率算了一下，需12页纸张，字数在3000字以上，用时至少2小时，中医病历还要更多，这也是很多医生不愿写中医病历的主要原因。假如一名医生每月收治20个患者，光病历书写至少要花费40小时，5整个工作日（这里讲的已经是底线了）。如果医生能从病志中解放出来，就会增加于病人沟通的时间，充分分析病情，从而提高医疗质量。许多私营医院就有“医助”一职，专门为高年资医生写病历。

EMR不会霉烂、变质，而且耐热、耐腐蚀、贮存方便。EMR不需要庞大的存储空间。医务职员在自己的计算机终端上可查找病案资料，也可委托数据中心查找、打印、直接传送或复制传送资料等。

因此，医务职员使用电子病历系统可以方便地存贮、检索和浏览病历，复制也很方便，可以方便、迅速、正确地开展各种科学研究和统计分析工作，大大减少人工收集和录入数据的工作量，极大地提高临床工作效率和科研水平。

3、时效性强

传送速度快是电子病历的极大上风，医务职员通过计算机网络可以远程存取病人病历，在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方。在急诊试冬电子病历中的资料可以及时地查出并显示在医师的面前。

患者就医时可授权医生查阅自己的EMR，协助医务人员迅速、直观、正确地了解病人以前所接受的治疗及检查的准确资料，避免了因患者记忆不清导致病史叙述的错误和遗漏，缩短了医生确诊的时间，为抢救生命赢得了宝贵时间。

4、存贮容量大

由于计算机存贮技术尤其是光盘技术的进步，电子病历系统数据库的存贮容量可以是相当巨大的，而窃冬病人随身携带的健康卡（光卡或IC卡），其容量也是可观的。

5、本钱低

电子病历系统一次性投资建成后，使用中可以减低病人的费用和医院的开支，更是由于使用的便捷性和资料的共享性，使得医护人员节省了大量的时间，由此大大降低了医疗服务的人力本钱。

6、资料共享

现在使用的常规病历有很大的封闭性，而电子病历具有极好的共享性。电子病历可以通过网络系统，实现异地查阅、会诊和数据库资料共享等功能。

传统的就医模式使得医院诊治病人的记录只保存在本医院，如果患者到其它医院看病则需要重新进行检查，这不仅浪费了宝贵的医疗资源，也使病人增加了等待的时间和不少必要的痛苦。而采用电子病历后，则能够克服这些不足。病人在各个医院的诊治结果可以通过医院之间的计算机网络或病人随身携带的健康卡（光卡和IC卡）来传输。病历的共区域医疗享将给医疗带来极大的方便。外界使用者经过授权可通过互联网查询数据中心有关病案资料。

电子病历的不足

1、需要大量的计算机软硬件投资和人员培训

电子病历的有效实施一般需要较完善的医院信息管理系统和相关的技术人才队伍，软硬件的投入资金数目客观。另外，电子病历系统对医护人员也提出了更高的要求，医院的医务人员需要熟练进行计算机操纵。不仅如此，计算机一旦发生故障，将造成系统停顿，无法进行工作，因此，经常需要保存手工的原始记录。

2、电子病人不利于保护患者的隐私

传统的门诊纸质病历一般由患者自己保管，别人较难获取其中的隐私信息。即使是住院

病历，由于是统一放置，而且资料共享和查阅都没有电子病历容易，所以，相对而言，对保护患者隐私更具优势。但是，电子病历具有更大的可及性，网络发布和查询相对简单，假如权限设置或使用上有缺陷或漏洞，患者的隐私就得不到切实保障。

3、电子病历书写过程中存在的问题和原因

除了在将病历数据输入计算机时经常会出现各种错误（主要是操作失误）外，在填写电子病历时，还会出现下列问题：

（1）一般项目：字体及其大小间距设计不规范(未使用固定模板)、不适当板块复制、病历中出现了与本次病情不符的内容(日期、时间、姓名、性别)、拷贝他人病历(伪造病历)、病历眉栏填写不完整、页序排列错误等。

（2）病史部分：一般项目不全和不符、现病史未能反映疾病的发展过程、主诉与现病史结合不紧密、发病时间不准确。

（3）体检记录：12大项检查有遗漏、实验室检查及特殊检查部分缺项、50岁以上女病人未查乳腺、50岁以上男病人未查前列腺。

（4）书写格式：转科记录、阶段小结、诊断、各种记录格式不规范。

（5）病程记录：住院医师不能做到三级护理每3~5天记载，入院前3天、危重患者天天、抢救会诊随时记载病程记录，未能做到每周主治医师查房一次，三级查房(检诊)不落实。

（6）手术记录：术后3天未连续记录，择期手术前讨论、未按时完成，手术记录、术后记录不及时。

（7）时限：24h内未完成入院记录，首次病程记录2h内未完成，入院2h未下达医嘱，危重及抢救患者未及时完成首次病程记录。

（8）签字内容：各种告知书打印、告签不及时，会诊记录单上被邀人无签字，放弃治疗时家属不签字，急转诊或病情较急者忽视了签字，与患者无法定关系者签字等。

（9）检查报告单：多数医生只看计算机上报告结果，忽视了纸质单据保管与粘贴，导致一些重要的单据丢失或查看不及时，不能把检查结果与病程记录有效结合起来。

（10）拷贝他人病历：拷贝他人病历现象相当普遍，张冠李戴现象时有发生，忽视了对不同病人间类似症状的细微差别的记录，导致病历内容雷同，直接影响了医疗质量。

（11）使用血液制品：在输血与使用血液制品之前，多数医生未把患者的输血五项检查结果告诉患者，在履行好告知签字手续后在病程记录中体现出来。

（12）病历记录的准确性：病历记录不能体现出真实地、客观地记录疾病的发生、发展、讨论、诊断、抢救、治疗的过程和结果。

（13）其他：提前完成病程记录，术后记录不及时，并有错字等。

上述问题并非电子病历特有的缺陷，一般的纸质病历也同样会出现类似问题。

病历书写过程中出现上述问题的主要原因在于：

（1）一些临床医师责任心不强，不重视网络病历质量：例如，在单病种的病历中拟诊讨论、术前讨论等内容几乎相同，没有个性和独特见解，有的将他人的病历内容整段复制，未根据病人的实际情况进行修改，造成病历的内容千篇一律和病历失真。

（2）多数年轻、轮转、进修和实习人员所写病历普遍质量不高：因为这类人员多数工作时间不长，经验较少，上级医师带教意识不强、经验不足也导致病历书写质量不高，有的甚至连格式都不统一。

（3）不切实际的规定也是产生质量问题的原因：如首次病程记录要求在2h完成，对于内科医生来讲还能按时完成，而对外科医生来说，是很难做到，他们每周有2～3个手术日，再加上急诊患者，上了手术台，少则1～2h，多则一天时间才能回到科试冬病历书写无法按时完成。

（4）其他原因：国家缺乏统一的电子病历模板和填写规范；另外，人员少、待遇差、解决职称困难等，营造拴心留人的环境越来越困难，加之近些年来各医院实际规模在不断扩大，而编制越来越小，任务越来越重、人员调换频繁等也是导致病历质量不高原因之一。

4、电子病历资料共享存在的问题

电子病历很大的优势就在于其快捷性、异地交流、会诊以及资料共享性等。但是，在全国范围内联网没有得到实施的情况下，单个医院的电子病历难以在其他医院看到，患者的就诊信息无法共享，也难以发挥电子病历的全部优势。

5、第三方监督问题

电子病历无疑有诸多传统的纸质病历无法比拟的优点，但也可能存在缺乏第三方平台监督的问题。不少人对目前电子病历主要由医疗机构负责创建、使用和保存的现状，表示出担心，如果出现医患纠纷，拥有电子病历的医疗机构如果在电脑上进行修改，患者权益很难得到保障。

解决电子病历缺陷的方法

1、电子病历标准化建设

国家要统一制定标准化的电子病历模板，并出台相关的政策法规，以规范电子病历的合理使用，发挥电子病历全国共享的特点。

2、教育和规范

全面提高医务人员的法律意识，及时组织所有医务人员重新学习有关法律法规及预防医疗纠纷的技巧与方法，培养自觉遵章守法的良好习惯，防止发生医疗纠纷或司法取证时出现病历内容失真，或不能取证的现象。

3、培训与检查

医院要加强病历书写培训，并制定统一的《病案书写格式和要求》和《病案质量检查评分标准》；要不定期地举办病历书写专题讲座，由质控办的同志对病历书写中存在的问题及怎样才能避免这些问题进行讲解；结合每季度选出质量较好的与较差的病历各三份举办一次病案展览，方法是由医生本人把借出的病历按时放在指定位置，并负责展览期病历的保管工作，结束后，医院管理部门检查病历完好后回还借条。总之，要让医师写好病历，就要想法教会他写病历的方法。4、内部监督与管理

计算机的可复制功能给电子病历的书写质量带来了最大的问题，需要不断探索和创新病历质量管理模式，把管理的重心从追求终末形式质量控制向注重病历内涵质量控制转变,强化对影响病历内涵质量主体在医疗过程中不良行为的规范。另外，实施网上环节质量实时监控，定期抽查在院患者50%以上的现病历，并加大对违规人员的处理力度，对严重失真病历对当事人、科室及科室领导给予严厉经济处罚。

由于一些特殊的内容未能进入网络，如病历首页、各种协议书和患者家属的签字、各种记录的医生签字、会诊记录、专科的表格病历等，且目前网络病历尚无法律效力，不间断的进行网上检查与下科室检查相结合，是提高环节质量的有效手段。

计算机的应用，使医院管理者在计算机上就能使控制环节质量得到实现，但病历的真实性、准确性还需要现场检查才能证实。采取较人性化的管理模式，组织质量检查组的专家下科室现场指导病历内涵质量的缺陷，管理部门也要相应加大对病历内涵质量督察。当然，应要求主治医师和主任医师查房时，对病历的书写也要进行检查，并做好结果的登记，并作为科室医疗管理水平重要考核指标。通过一年的管理,病历质量明显提高。

提高病历质量必须落实病历质量责任制，即住院医师、主治医师和主任医师三级负责制。要求住院医师认真按《病历书写基本规范》书写病历，严格遵循客观、真实、完整、准确、及时的原则。重点注意询问病史要详细，查体记录要客观、真实，反映患者的情况，不能千篇一律地用查体记录模板代替患者的查体记录；拟诊讨论、诊断分析要有依据；诊疗计划要有针对性；日常病程记录要反映患者的病情变化、上级医师的诊疗意见、对异常检查及检验结果的分析及处理、更改治疗的理由以及疗效等。应要求主治医师的工作要规范，要按时完成对新入院病人的首次查房，并定期对住院医师分管的病人进行普查房，向下级医师明确提出自己的诊断及处理意见，及时监督、检查、修改病历。要求主任医师查房要有水平，既能解决病区病人诊治的疑难问题，又能传授临床经验和专业的新进展等。及时审签出院病历及对病历质量把关，重点检查诊断是否正确、完全，住院医师所写的主任医师查房记录是否完整、准确，各种知情同意书反映的知情同意是否规范,患者或其委托人签字是否符合法律要求等。

医院应加强对手术病人的病历质量管理，术前、术中与术后的病程记录反映了医师是否执行手术分级管理规定、术前准备是否充分,术后处理是否到位等。具体表现在术前常规及必要的辅助检查是否具备,手术适应证的把握,是否组织术前讨论,是否履行风险告知和患者知情同意签字,术中意外如何预防和应对,术后有无院内感染,有无并发症,监护措施是否到位等。

医院可以建立每月质检情况通报制度，对当月医疗运行情况进行全面剖析，目的是进一步贯彻落实卫生行政主管部门一系列加强医疗质量建设的指示精神，以制度管院、从严治院、质量强院为总要求，把质量建设放在医院全面建设的突出位置，建立良好的医疗秩序，促进医疗质量全面提升。

医院电子病历管理系统

医院电子病历管理系统开发项目 目录 一．需求分析 2 1.背景 3 2.功能需求 3 3.建设目标 3 二．项目计划 3 1.项目范围管理 3 2.人员配置计划 5 3. 项目实施计划 8 三.风险计划 13 1.风险识别,评估与风险规划 13 2.风险分析表 14 3.风险应对措施 16 一．需求分析 1.背景

信息技术推动者社会的进步，已经给人们的生活带来革命性的变化。随着现代科学技术的迅猛发展，计算机技术已经渗透到各个领域，其强大的功能已经被人们深刻认识，它已经进入了人类社会的各个领域并发挥着越来越重要的作用，特别是Internet技术的推广和信息高速公路的建立，使IT产业在市场竞争中越发显示出其独特的优势。步入信息化时代，有巨大的数据信息等待加工处理和传输， 这使得对数据的进一步掌控和利用显得尤为迫切。目的国内外的医疗部门正在积极地参加到这场变化中来。我国多家医院已经建立起医疗信息系统。该系统正在全国逐步推广。传统的病历模式也受到了现代信息技术的挑战，记载病历的新载体电子病历——电子病历也应运而生。 2.功能需求 医院电子病历管理系统主要用于医院的信息管理，总体任务是实现病历信息关系的系统化、科学化、规范化和自动化，其主要任务是用计算机对医院病历的各种信息进行日常管理，如查询、修改、增加、删除，针对这些要求设计了医院电子病历管理系统。推行医院电子病历管理系统的应用是进一步推进医院病历管理规范化、电子化的重要举措。 3.建设目标 项目建设目标主要从本项目的建设成果、项目的工期要求以及项目投资目标三方面来说明。 项目成果：交付使用一个医院电子病历管理系统软件，能实现利用计算机对医院病历信息进行管理，满足对医院病历的各种信息进行日常管理，如查询、修改、增加、删除等功能。 工期要求：本项目从2016年6月14日开始立项，要求在2016年8月中旬投入运行。

电子病历五级评审规范标准

附件2 电子病历系统应用水平分级评价标准 （试行） 以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本评价标准。 一、评价目的 （一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。 （二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统。 （三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。 二、评价对象 已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。 三、评价分级

电子病历系统应用水平划分为9个等级。每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。 （一）0级：未形成电子病历系统。 1.局部要求：无。医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。 2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。 （二）1级：独立医疗信息系统建立。 1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。 2.整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。 （三）2级：医疗信息部门内部交换。 1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。 2.整体要求： （1）住院、检查、检验、住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。

HIS(LIS、PACS、RIS、EMR)系统简介

HIS（LIS、PACS、RIS、EMR）系统简介 一、定义说明 医院信息系统(Hospital Information System, HIS)，利用电子计算机和通讯设备，为医院所属各部门提供病人诊疗信息和行政管理信息的收集、存储、处理、提取和数 据交换的能力，并满足所有授权用户的功能需求。 实验室信息管理系统(Laboratory Information Management System, LIS)，是专为医院检验科设计的一套信息管理系统，能将实验仪器与计算机组成网络，使病人样 品登录、实验数据存取、报告审核、打印分发，实验数据统计分析等繁杂的操作过程 实现了智能化、自动化和规范化管理。有助于提高实验室的整体管理水平，减少漏洞，提高检验质量。 医学影像存档与通讯系统(Picture archiving and communication systems, PACS)，是近年来随着数字成像技术、计算机技术和网络技术的进步而迅速发展起来的、旨在 全面解决医学图像的获取、显示、存贮、传送和管理的综合系统。 放射信息管理系统(Radioiogy information system, RIS)，是优化医院放射科工 作流程管理的软件系统,一个典型的流程包括登记预约、就诊、产生影像、出片、报告、审核、发片等环节。 电子病历 (Electronic Medical Record, EMR)，是指将传统的纸病历完全电子化，并提供电子贮存、查询、统计、数据交换等管理模式，它是信息技术和网络技术在医 疗领域应用的必然产物，是医院计算机网络化管理的必然趋势，目前改领域研究已成 为一个新的研究应用热点。 二、概述 医院信息系统（HIS）是一个庞大而复杂的现代化信息管理系统，它包含财务、人事、住院、门诊、挂号、医技、收费、分诊、药品管理等多个子系统，经过多年的发展，HIS系统被赋予更多的功能：随着医院内部业务流程的不断梳理和整合，HIS与LIS,PACS,RIS,EMR等外围模块不断融合；随着卫生信息化的内涵与外延不断扩展， HIS与社保，医保，甚至银行系统的业务及数据交互越来越频繁。HIS系统已成为医疗行业业务驱动，流程整合与服务能力提升的核心引擎系统。 1. 建设目标

电子病历书写规范

电子病历基本规范 （征求意见稿） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。 应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范（试行）》管理。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字记录日期，采用12小时制记录时间。 第七条电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求，使

用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设臵有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。 第九条医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。 第十条上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。 电子病历系统应严格设臵医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系电话等），授予唯一标识号（即病案号）并确保与患者的医疗记录相对应。 电子病历系统应设臵相应功能，实现同一患者个人信息在病历记录中的自动生成，以保证患者姓名、性别、年龄等信息不再重复录入，为医疗工作提供方便。 第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。

电子病历优缺点

电子病历的优点和不足 电子病历（EMR ）是一种资源，是记录了病人的全部医疗就诊档案而形成的文字、符号、图表、影像、切片、数据等资料的总和。是医务职员通过门诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的最可观的资料，并进行整理、分析、回纳形成的全部医疗行为的 记录。它不但为卫生事业管理、医学诊疗与科研提供最实际、最丰富的数据资料和处理医疗纠纷的重要的判定责任依据，而窃冬是评价医疗质量、管理水平、学术能力的一个重要依据。 一、电子病历的优点 1、安全可靠 大家都去银行办理过业务，试想，假如现在银行的工作还是手工作业的话恐怕取个100元钱都得排上几天的队，银行充分自动化办公系统快捷、简便、高效的优点。有人说电子病 历管理上不安全，实际上完全可以通过软件，实行EMR分级保密管理，设立查阅、输入、修改和使用EMR分级授权等，可以保证EMR的安全性和使用价值。同时，系统提供数据备份和恢复工具。各级工作站建立数据备份制度，可以保证数据在受到破坏的情况下，得到最大限度的恢复。当然，实行电子病历的前提是医护职员必须深切熟悉到病历文书的法律性质，保护好自己的权限密码。 2、存储、查阅、使用方便 现在病历保存年限时间越来越长，广大群众的健康意识、法律意识也在逐步增强，这就 使病历的保管和书写工作成为医院工作中的一项重要内容。病看得再好，病历没写好也一样 会出问题。 拿一个住院7天的病人为例，医生需要写的内容有：大病志（24h）、首程（8）、病程记 录（3+2个），主治查房（2天）、主任查房（5天）还不算医患沟通的内容，我粗率算了一下，需12页纸张，字数在3000字以上，用时至少2小时，中医病历还要更多，这也是很多医生不愿写中医病历的主要原因。假如一名医生每月收治20个患者，光病历书写至少要花 费40小时，5整个工作日（这里讲的已经是底线了）。如果医生能从病志中解放出来，就会 增加于病人沟通的时间，充分分析病情，从而提高医疗质量。许多私营医院就有“医助” 一职，专门为高年资医生写病历。 EMR不会霉烂、变质，而且耐热、耐腐蚀、贮存方便。EMR不需要庞大的存储空间。 医务职员在自己的计算机终端上可查找病案资料，也可委托数据中心查找、打印、直接传送 或复制传送资料等。 因此，医务职员使用电子病历系统可以方便地存贮、检索和浏览病历，复制也很方便，可以方便、迅速、正确地开展各种科学研究和统计分析工作，大大减少人工收集和录入数据 的工作量，极大地提高临床工作效率和科研水平。

电子病历常见问题

电子病历常见问题 1、不及时完成发生纠纷后拿不出完整的病历或记录空白。 2、错误复制如张冠李戴、性别错误、男性有月经史、方位错误、诊断前后矛盾、记录时间颠倒、病情不变（病程记录、辅助检查申请）等。 3、无意义复制各级医师查房记录记录雷同，看不出上级医师在诊疗中所起的作用。 4、不及时打印造成查房、手术时无病历，发生纠纷后一旦患方要求封存病历时措手不及。 5、不及时签名或漏签名术前、麻醉前、输血前、归档病历等无手工签名、确认。 6、病历打印模糊、重复打印. 7、转科病历不完整病人已转科，但病历还在原科室电脑中。 8、冒名冒用他人的名义（密码）开医嘱、发手术通知等。 9、其它常见缺陷 （1）书写方面

1）非执业医师书写首次病程录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录等； 2）现病史、首次病程记录、会诊记录、抢救记录等要点不全； 3）主要症状和体征的变化未描述； 4）新出现的症状、体征和并发症未记录； 5）不检查、记录医嘱的执行情况； 6）治疗效果的观察和分析未说明； 7）诊疗、操作情况未记录； 8）重要医嘱的更改及原因，尤其是抗生素的应用、更换、停用的理由未说明； 9）临时处理的依据、方法和效果无记录； 10）严重药物不良反应、处理措施及效果不记录； 11）有关病史的补充资料未记录； 12）补充诊断或修正诊断缺乏依据或不记录或记录不及时； 13）向患者及家属告知情况、反映和要求未记录； 14）记录内容不真实、不详细； 15）修改不符合要求，等等。

（2）谈话告知方面 1）不及时； 2）谈话内容不符合要求，记录不详细或出现病人看不懂的缩写； 3）医务人员谈话内容不一致造成患方误解； 4）实际主刀医师与谈话中不一致； 5）重大手术术前谈话欠重视； 6）沟通的技巧性不够； 7）实施保护性医疗措施问题，等。 （3）执行核心医疗制度方面 1）会诊制度如：请求会诊过滥、邀请外院医师会诊不履行相关程序、会诊申请与会诊意见记录不规范、会诊不及时、请求方与被邀方协调性不佳（无人陪同）、急诊会诊不书写会诊时间（时、分）或忘写会诊意见，等。 2）病例讨论制度如：不及时讨论，术前或自动出院不讨论，记录不一致、不详细等。 3）查房制度如：不按时、按要求查房（如术前术后主刀查房、有相应级别医师无相应查房记录、一次查房记录带多项用途）等。

最新电子病历与电子病历系统(EMR)

电子病历与电子病历系统（EMR） 随着新医改明确提出“以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”，电 子病历得到卫生行政管理部门及各级医疗机构的高度重视，成为医疗卫生信息化最热门 的话题。国家卫生部先后颁布了《电子病历基本架构与数据标准》和《电子病历基本规 范（试行）》，从技术和管理角度对电子病历内容进行了规范，相信对推动我国电子病历 发展会产生积极的作用。 1 基本概念 电子病历发展时间较短，其内涵和外延都在不断探索和发展中，尚没有形成统一的 定义。尽管不同的机构对电子病历的定义有所不同，但基本上都从电子病历应当包括的 信息内容和电子病历系统应当具备的功能两个方面进行了描述 [1]。 目前我们通常所指的电子病历既包含了电子病历应包括的信息内容和电子病历系统应当具备的功能，由于基本概念、信息内容、系统功能都不够明确，影响了电子病历的发展，有必要进行进一步明确。 1.1 电子病历 电子病历（Electronic Medical Record，EMR）是医疗机构医务人员对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗服务工作记录，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源，它可在医疗卫生服务中作为主要的信息源，取代纸张病历。这里定义的电子病历，主要指所要包含的信息内容，是静态的概念。 1.2 电子病历系统 电子病历系统（Electronic Medical Record System, EMRs）基于计算机和信息网络的电子病历收集、储存、展现、检索和处理系统。这里定义的电子病历系统，主要指系统功能方面，是动态的概念。电子病历系统强调发挥信息技术的优势，提供超越纸张病历的服务功能。电子病历系统从三个方面展现了其主要功能，医疗信息的记录、存储和访问功能；利用医学知识库辅助医生进行临床决策的功能；为公共卫生和科研服务的信息再利用功能。尽管从概念上可以严格区分电子病历与电子病历系统，但由于两者关系非常紧密，有时并不严格区分，用电子病历来统称电子病历与电子病历系统。 2 功能定位 2.1 电子病历信息内容 一是临床诊疗信息全要素记录。由于缺乏临床信息系统的支持，我国电子病历首先从病程记录编辑器发展起来的，所以现在还有不少人把电子病程记录等同于电子病历，这是对电子病历认识的一个误区，真正的电子病历是集成和融合了患者在医疗过程中所有的临床诊疗信息，不仅完全可以取代纸张病历，其内容还远远超越纸质病历的内容，如动态的医学影像、药品耗材厂商和供应商、检查检验设备等更为翔实的信息。 二是仅限在医疗机构内部。电子病历就是单个医疗机构的患者临床诊疗信息的全要素记录，电子病历记录的内容具有法律责任。跨医疗机构的临床诊疗信息共享和个人的健康记录（如：免疫接种、健康查体、健康状态等）应属于电子健康档案的管理范畴。 三是与电子健康档案关系。电子健康档案（Electronic Health Record，EHR）是以医院的电子病历为主体，以信息共享为核心的健康档案。EHR将跨越不同的机构和系统，在不同的信息提供者和使用者之间实现医疗信息交换和共享。 卫生部提出构建“基于电子病历的医院信息系统建设”和“基于健康档案的区域卫

电子病历系统建设与方案与计划

岑巩县人民医院 电子病历系统建设方案与计划 第一章总则 第一条目的 为促进我院电子病历的应用与发展，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件结合实际情况制定制度。 第二条适用范围与实施步骤 本制度适用于电子病历当事人在本院内运用电子病历进行的各类医疗活动。 第三条主管部门及其职责 岑巩县县医院医务科是本院电子病历的主管部门。其主要职责是：一、制订并实施电子病历管理的规范和发展规划； 二、负责医疗机构实施电子病历的审批工作； 三、指导协调电子病历的实施； 四、监督、稽查电子病历的使用； 五、保障电子病历实施过程中的信息安全和当事人权益。 第四条医疗机构电子病历管理部门职责 一、贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定； 二、制定本单位电子病历工作的各项规章制度； 三、保证电子病历的安全运作；

四、负责对本单位或所属单位工作人员的业务培训。 第五条实施原则 参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规遵守诚实信用原则。 第二章电子病历实施的基本要求 第六条医疗机构申请实施电子病历时应具备以下基本条件 1、具有保证电子病历实施的技术设施。 2、具备保证电子病历实施的各种安全措施。 3、专业人员取得电子病历使用资格。 4、法律、法规规定的其他条件。 第七条医疗机构的义务 实施电子病历的科室应遵循以下义务： 一、实施电子病历的医疗机构不得利用电子病历牟取不正当利益; 不得以垄断手段或其他非法方式损害电子病历当事人的合法权益。 二、实施电子病历的科室必须高度重视电子病历的安全问题，建立相应的安全管理制度和安全稽核制度。 第八条电子病历系统运行要求 一、电子病历系统必须在相关的诊疗环境或诊疗区域内使用。 二、用于电子病历的计算机系统必须符合《中华人民共和国计算 机信息系统安全保护条例》有关安全性、稳定性的要求。三、电子病历系统必须采用国家审定的安全保密产品。

电子病历系统建设方案

XXX人民医院电子病历系统 建设方案 信息科 2012年05月

目录 1概述 (5) 2医院信息系统总体功能结构 (5) 2.1整体结构 (5) 2.2临床资料数字化 (6) 2.3系统之间互连互通 (7) 3发展电子病历系统的价值 (8) 3.1电子病历在临床应用中的益处 (8) 3.2电子病历在费用上的好处 (9) 4电子病历系统功能要点 (10) 4.1以病人为中心的设计 (10) 4.2结构化病历 (10) 4.3整合临床医疗信息系统 (11) 4.4病历质量控制 (11) 4.5统计查询 (12) 4.6数据的安全性和稳定性 (12) 4.7支持数字签名技术 (12) 4.8严格、安全的权限管理 (12) 4.9扩展性强 (13) 4.10满足医院分布式应用的要求 (13) 4.11临床决策支持 (13) 4.12支持临床科研、数据挖掘及随访 (14) 4.13支持数字医疗设备 (14) 4.14支持无线应用 (14) 4.15技术先进，运维简单 (15) 5电子病历系统主要功能模块 (16) 5.1门诊管理模块 (16) 5.1.1门诊医生工作站 (17) 5.1.2门诊护士工作站 (19) 5.2住院管理模块 (20) 5.2.1住院医生工作站 (21) 5.2.2住院护士工作站 (25) 5.3中医电子病历 (26) 5.3.1符合中医特色的病历模板 (26) 5.3.2中医知识库 (26) 5.3.3标准化的数据元素定义 (27) 5.3.4标准化的中西医诊断名称 (27) 5.3.5中医特色的护理内容 (28) 5.4病历质量管理模块 (28) 5.4.1病历规范化 (28)

电子病历分级评价方法及标准

电子病历系统功能应用水平分级评价 方法及标准 （试行） 以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。 一、评价目的 （一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。 （二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。 （三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。 二、评价对象 已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。 三、评价分级 电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标

准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。 （一）0级：未形成电子病历系统。 医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。 （二）1级：部门初步数据采集。 1.局部要求：部门部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。 2.整体要求：部分医疗业务部门部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。 （三）2级：部门数据交换。 1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门部共享并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。 2.整体要求： （1）部分医疗业务部门部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。 （2）部门有统一的医疗数据字典。 （四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。 1.局部要求：医疗业务部门可通过任何方式（如界面集

200个电子病历系统(EMR)精华资料汇总.pdf

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厦门智业电子病历系统使用手册CHM版 众邦电子病历系统设计 2010年电子病历与医院信息化建设新趋势(ppt 37) 创业电子病历系统 海泰电子病历系统 中联电子病历系统基本操作讲解 临床路径简介- 电子病历简介及门诊医生工作站 徐州医学院附属医院住院电子病历系统功能要求 一款电子病历编辑器实例及说明 天健各事业部医生站中电子病历升级到30指导手册 结构化电子病历系统需求分析报告 天健电子病历3.0安装指南 健达电子病历JD2010.V1.0版基本架构与数据标准应用数据库开发天方达易迅电子病历操作手册 电子病历对存储系统的挑战PPT-解放军总医院薛万国 我院采购运营专用系统软件招标文件（含电子病历、PACS等）基于电子认证服务构建安全可信的电子病历系统PPT 电子病历基本规范（试行） 普惠恒丰电子病历简介

医学信息系统

第1章医学信息系统概论 1．我国卫生信息化建设存在那些问题？ 2．未来医药学专业大学生的IT知识结构中应包含哪些方面？ 3．信息处理包含哪些内容 4．医学信息系统的特点、作用和分类？ 5．医院信息系统的体系结构和功能要求是什么？ 6. 怎样划分医院信息系统处理信息的层次？ 第2章医院信息系统1、医院信息系统的定义是什么？ 2、根据数据流量、流向及处理过程，说明医院信息系统结构。 3、简述医院信息系统的系统构成。 4、临床诊疗部分包括哪些内容？ 5、药品管理部分包括哪些功能？ 6、费用管理包括哪些系统？ 7、综合管理和统计分析各有哪些分支？ 8、简述HIS的开发过程。 9、HIS开发模式有哪几种？各有什么特点？ 10、HIS开发的主要困难是什么？ 11、说明远程医疗的系统结构。 第3章电子病历与病历信息标准化 1.什么是病历？什么是电子病历？

2．电子病历的特点有哪些？ 3.电子病历的作用体现在哪些方面？ 4．电子病历的组成元素有哪些？这些元素是如何分类的？ 5．什么是医生工作站？医生工作站有哪些功能？ 6．电子病历使用中应注意的事项有哪些？ 7．如何实现电子病历的安全性？ 8．国际疾病分类—ICD的分类原理与方法是什么？ 第4章典型HIS系统需求分析 1．观访问您家附近的一所医院，参照本书图4-2某医院组织结构图，画出这家医院的组织结构图。 2．某病人在看过门诊后医生告诉他需要住院治疗，请读者设计一个病人从门诊到住院的系统工作流程。 第5章医院信息系统总体设计 1、医院信息系统与一般信息系统在系统的总体结构上有何异同？ 2、描述医院信息系统设计的一般原则。 第6章医院信息系统开发 1.VB工程的文件组成包含有哪些类型？ 2.VB访问数据库主要有哪些方法？ 3.通过ADO访问数据库的主要步骤有哪些？ 4.编程格式规范主要要注意些什么问题？

电子病历系统设计说明要点

电子病历系统设计说明 电子病历系统是指计算机化的病历，它的内容包括纸张病历的所有信息。电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。电子病历系统是支持电子病历的一套软硬件系统，它能实现病人信息的采集、加工、存储、传输、服务。 其目的在于改善医院管理，支持医教研，EMR系统方案设计是整个信息建设的重点，虽然在设计EMR系统方案时所选择的具体网络设备、服务器类型和系统软件等不一一相同，但遵循最基本的原则，既考虑全局、坚持长远发展规划，加强基础设施建设，将EMR系统建成一个起点高，易于扩充、升级、管理和实用的系统。 一、开发医院管理系统的意义 改善医院管理，支持医教研。 我国医院的信息处理基本上还停留在手工方式，劳动强度大且工作效率低，医师护士和管理人员的大量时间都消耗在事务性工作上，致使"人不能尽其才";病人排队等候时间长，辗转过程多，影响医院的秩序;病案、临床检验、病理检查等许多宝贵的数据资料的检索十分费事甚至难以实现;对这些资料深入的统计分析手工方式无法进行，不能充分为医学科研利用;在经济管理上也因而存在漏、跑、错费现象;医院物资管理由于信息不准确，家底不明，积压浪费，以致"物不能尽其用"。开发EMR是解决上述问题的有效途径。EMR系统的有效运行，将提高医院各项工作的效率和质量，促进医学科研、教学;减轻各类事务性工作的劳动强度，使他们腾出更多的精力和时间来服务于病人;改善经营管理，堵塞漏洞，保证病人和医院的经济利益;为医院创造经济效益。 完整的EMR系统实现了信息的全过程追踪和动态管理，从而做到简化患者的诊疗过程，优化就诊环境，改变目前排队多、等候时间长、秩序混乱的局面。如目前多数医院就诊必须经过挂号、等候病历、划价、收费、取药或治疗一系列过程，一个患者少则排3次队，多则5、6次，用于过程性的时间最少在1个小时以上，若实施EMR以后，每个病人用于诊

电子病历在医院信息系统中的解决方案(电子病历的六大基本功能)

电子病历软件六大基本功能电子病历是医学专用软件，医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息，它一般包括: 首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形、图像信息。它涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用; 在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理的需求。针对电子病历的诸多规范和要求终究需要通过应用软件才能得以落地，电子病历软件应当整合在医院信息系统中，并实现以下六大功能。 一、病历信息采集功能 电子病历软件能通过手工或设备采集门（急）诊病历信息、住院病历信息和其他电子医疗记录信息。采集的信息应及时、完整，能满足临床工作需要，符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》中“使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确”的要求。为实现这些目标，电子病历采集工具在采集文书病历时不但要做到简便易用，还应具备灵活调用医学术语、主动提取敏感指标、对病历内容进行逻辑审查和编辑二维矢量图的功能。 灵活调用医学术语是指病历采集工具能根据当前的项目名称或内容及时提供出对应的医学术语用词，使采集的病历信息规范化、结构化。 主动提取敏感指标是指采集工具能从采集的信息中搜索到对诊断疾病、治疗疾病有密切关系的一些重要描述或敏感的指标，能按设定的规则引导用户提供这些描述或指标。如阑尾炎病人的“转移性右下腹痛”“结肠充气试验结果”，产科病人的“羊水过少”、“头盆不称”，手术后病人的“切口感染情况”、“引流是否通畅”等，这些描述和指标可能暂未收入到“电子病历基本数据集”或“临床文档基础模板”中，但对于某一疾病而言，这些指标非常重要，只有获取了这些描述或指标后，才能进行临床路径管理，才能实现业务流程的管理。因此病历采集工具不能机械地搬用一些通则而忽视了这些非常重要的个性要求，以免出现“信息很多、基本无用”，“提供的不重要、重要的提供不出”的现象。就目前而言，至少应将卫生部已公布的临床路径管理疾病的敏感指标收集到软件中，以供病历采集工具调用。

【精选】电子病历优缺点

电子病历的优点和不足 电子病历（EMR）是一种资源,是记录了病人的全部医疗就诊档案而形成的文字、符号、图表、影像、切片、数据等资料的总和。是医务职员通过门诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的最可观的资料，并进行整理、分析、回纳形成的全部医疗行为的记录。它不但为卫生事业管理、医学诊疗与科研提供最实际、最丰富的数据资料和处理医疗纠纷的重要的判定责任依据，而窃冬是评价医疗质量、管理水平、学术能力的一个重要依据。 一、电子病历的优点 1、安全可靠 大家都去银行办理过业务，试想，假如现在银行的工作还是手工作业的话恐怕取个100元钱都得排上几天的队，银行充分自动化办公系统快捷、简便、高效的优点。有人说电子病历管理上不安全，实际上完全可以通过软件，实行EMR分级保密管理，设立查阅、输入、修改和使用EMR分级授权等，可以保证EMR的安全性和使用价值。同时，系统提供数据备份和恢复工具。各级工作站建立数据备份制度，可以保证数据在受到破坏的情况下，得到最大限度的恢复。当然，实行电子病历的前提是医护职员必须深切熟悉到病历文书的法律性质，保护好自己的权限密码。 2、存储、查阅、使用方便 现在病历保存年限时间越来越长，广大群众的健康意识、法律意识也在逐步增强，这就使病历的保管和书写工作成为医院工作中的一项重要内容。病看得再好，病历没写好也一样会出问题。 拿一个住院7天的病人为例，医生需要写的内容有：大病志（24h）、首程（8）、病程记录（3+2个），主治查房（2天）、主任查房（5天）还不算医患沟通的内容，我粗率算了一下，需12页纸张，字数在3000字以上，用时至少2小时，中医病历还要更多，这也是很多医生不愿写中医病历的主要原因。假如一名医生每月收治20个患者，光病历书写至少要花费40小时，5整个工作日（这里讲的已经是底线了）。如果医生能从病志中解放出来，就会增加于病人沟通的时间，充分分析病情，从而提高医疗质量。许多私营医院就有“医助”一职，专门为高年资医生写病历。 EMR不会霉烂、变质，而且耐热、耐腐蚀、贮存方便。EMR不需要庞大的存储空间。医务职员在自己的计算机终端上可查找病案资料，也可委托数据中心查找、打印、直接传送或复制传送资料等。 因此，医务职员使用电子病历系统可以方便地存贮、检索和浏览病历，复制也很方便，可以方便、迅速、正确地开展各种科学研究和统计分析工作，大大减少人工收集和录入数据的工作量，极大地提高临床工作效率和科研水平。 3、时效性强

电子病历系统使用手册

附件一 电子病历系统用户手册 兴安盟医院计算机信息中心

目录 1.概述 (4) 1.1系统功能模块简介 (4) 1.2运行环境 (4) 1.3基本操作 (5) 1.3.1选定与选择操作 (5) 1.3.2选定及选择菜单项 (5) 1.3.3命令按钮 (5) 1.3.4选项按钮和选择框 (5) 1.4系统操作 (6) 1.4.1窗口菜单 (6) 1.4.2工具栏 (6) 1.4.3分类列表 (6) 1.4.4患者状态栏 (7) 1.4.5工作主界面 (7) 1.4.6病历书写主界面 (8) 1.4.7工作分类列表 (8) 1.5系统常见功能 (10) 1.5.1鼠标右键功能 (10) 1.5.2插入图象 (13) 1.5.3申请编辑 (14) 1.5.4删除草稿 (14) 1.5.5打印 (14) 1.5.6快捷功能按钮 (15) 1.5.7排序 (15) 1.5.8知识库模版调用 (15) 1.5.9性别特征判断 (16) 1.5.10必选项目 (16) 1.5.11录入值范围提示 (16) 1.5.12字典 (16) 1.6系统约定规则 (18) 1.6.1复制 (18) 1.6.2调取模版 (18) 1.6.3删除模版 (18) 1.6.4病程记录时间 (18) 1.6.5病程记录时间修改显示 (19) 1.6.6病历审签 (20) 1.6.7统计报表新建和删除 (20) 1.6.8身份验证 (22) 1.6.9修改审签权限 (22) 1.6.10使用人员规则 (23) 1.6.11及时消息 (23) 2.系统登陆 (25)

2.1用户登录 (26) 2.2进入工作站 (26) 3.医生工作站 (29) 3.1进入系统 (29) 3.2系统介绍 (30) 3.2.1患者列表 (30) 3.2.2新建病历 (32) 3.2.3病历书写 (32) 3.2.4病历完成 (33) 3.2.5病历提交 (33) 3.2.6医生等级设置 (33) 3.2.7上级审签 (34) 3.2.8病历审签开放 (35) 3.2.9评分测试 (36) 3.2.10患者定位 (36) 3.2.11患者筛选 (37) 3.2.12知识库维护 (37) 3.3病历书写 (39) 3.3.1病案首页 (39) 3.3.2住院病历 (40) 3.3.3病程记录 (42) 3.3.4手术记录 (43) 3.3.5会诊记录 (45) 3.3.6其它记录 (46) 4.个性化设置 (47) 4.1进入系统 (47) 4.2修改登陆密码 (47) 4.3个人工具字典设置 (48)

医院专科电子病历系统建设

浅谈医院专科电子病历系统建设

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浅谈医院专科电子病历系统建设 上海市中医医院信息中心张国伟 【摘要】专科电子病历项目是基于医院专科临床诊疗及病历管理的信息系统，其建立的主要目的是通过建设对重点学科病历管理并结合数据资源收集和利用，以达到建立专科临床诊疗病历管理的目的。 【关键字】电子病历、数据采集、知识库 随着医院信息化发展的不断推进，电子病历越来越注重临床业务管理的同时，其另一发展趋势也逐渐受到重视——专科电子病历。其最初的诞生是源于科室对于学科研究的高度重视以及医疗信息技术的快速发展。临床科研是一个复杂而漫长的过程，表现在研究人员对样本的积累、临床观测项目的提取、数据的统计和分析等诸多方面。传统电子病历的临床数据采集已经为科研积累了丰富的数据基础，但如何对所需病种的病人样本进行选择，如何进行数据的提取等等，这些问题对传统电子病历系统提出了更高的要求。由于传统电子病历系统更侧重与临床业务的管理，而临床科研对于数据的二次提取和数据的关注度更高，因此专科电子病历也就应运而生。它将系统解决的问题重点转移到科研临床数据的采集和提取分析，同时通过积累专科病历信息，形成专科知识库，为本学科专科建设提供辅助决策支持，体现出专科诊疗特色，也更具科研和临床辅助决策的价值。 一、系统建设基本内容 专科电子病历软件系统根据医院专科临床科研的业务要求，实现符合专科要求的患者首诊资料、病情记录、治疗方案、特色检查等资料的完善，实现患者诊疗进度的把控和诊疗质量的保证。通过采集引擎完成科研工作者关心的病患数据的采集，最终为科研工作的开展搭建个性化的专科数据库，结构化展示研究对象的基本信息、既往史、家族史、住院门诊信息、疾病诊断、实验室检查、用药情况、治疗方案等信息。系统由专科数据模板定制，数据采集、专科病历管理、随访管理等模块功能组成，最终按照统计分析软件SPSS或临床应用需要进行数据统计和导出。

电子病历应用分级标准

电子病历应用分级标准

电子病历系统应用水平分级评价 方法及标准 （征求意见稿） 以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。 一、评价目的 （一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。 （二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。 （三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。 二、评价对象 已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。 三、评价分级 电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标

准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。 （一）0级：未形成电子病历系统。 医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。 （二）1级：部门内初步数据采集。 1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。 2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。 （三）2级：部门内数据交换。 1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。 2.整体要求： （1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。 （2）部门内有统一的医疗数据字典。 （四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。

电子病历管理系统

电子病历系统产品概述 电子病历（XYEMR）是提供医疗机构内部使用，利用电子计算机保存、管理、传输和重现数字化的病人的医疗记录，在此基础上充分考虑患者信息的保密性，提高医疗质量和医治效率等服务功能的计算机信息系统。 电子病历包括： 1、门诊电子病历管理系统 2、住院电子病历管理系统 3、病历质控管理系统 4、护理记录模块。 5、后台管理系统 ?

电子病历系统特色 符合卫生部医院信息系统功能规范 打开病人可以同时在统一界面中看到病人所有在本医院发生的电子病历，医嘱、检验报告、影像报告。 动输入到病人的电子病历中。 提高书写病历的效率。 方便医生和医务部门查找病历。

自动生成纸张病历，支持打印。 的作用。知识的积累后逐渐过渡到临床路径，系统根据病人病情自动生产临床指导性方案。 电子病历数据集介绍说明 电子病历数据集标准规定了电子病历基本数据集的数据集元数据属性和数据元属性。适用于指导和规范电子病历基本信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发。

电子病历系统模块介绍 1、门诊电子病历管理系统 ★供医生查看并填写患者电子病历，确认患者治疗的过程。 ★提供病历内容填写、处置内容填写、回访及复诊内容填写。 ★加工单：供医生填写加工内容。 ★收费信息：供医生选择不同项目组合生成患者的收费信息保存后系统自动推送到门诊护士站。

★知情同意书：提供各类知情同意书，进行相应操作前可打印相应的知情同意书给到患者，双方签字确认后开始相应操作。 ★预约日历：查看自身预约患者的日历分布状态。 2、住院电子病历管理系统 ★支持全部住院医疗文书的规范处理，包括住院病历、入院记录、术前讨论、手术记录、术后病程记录、出院小结、转院记录等。 ★支持医生查阅相关资料：历次住院信息，检验、检查、影像报告的结果。 ★所有医疗文书具有三级阅改功能，病历修改痕迹保留。 ★医疗文书诊断内容中医采用国标，西医采用ICD-10编码。 ★各种同意书模板，方便医生修改并打印。 3、病历质控管理系统 ★事先提醒医务人员按时完成病历书写，系统设置绝对时限控制和频次时限控制，及时提示运行病历内容中超时部分。 ★三级病案质控环节，达到医院医疗质量、病案质量的全面质控。 ★自动对出院病人由临床科室已提交的病历进行计分、评分。 ★增加病危、病重病人管理模块。

电子病历与传统病历比较

电子病历与传统病历比较 ————2401120205杜方护理1202班 摘要：简单介绍电子病历孕育而生的历史必然性，通过具体案例分析、比较新兴电子病历与传统纸质病历在如今医院运作系统中的优缺点。 关键词：电子病历电子病历传统病历比较 一、前言 近两年，医院信息系统在我国得到了较快发展，部分医院已建立起相当规模的信息系统。这些系统的功能主要集中在管理方面，下一步，医院信息系统必然向以病人信息为中心方向发展，更多地参与为临床医疗工作服务，电子病历是这一过程的核心。另一方面，病人信息的各个组成部分源于医院信息系统中的各业务系统，为了保持信息系统的稳定发展和顺利集成，需要将作为信息基础的病人信息作为独立于具体应用的整体来研究。国外在90年代初就提出电子病历的概念，公司、民间组织、政府积极参与到电子病历的研究中来，取得了多方面的成果并在特定范围内建立了部分系统，美国提出在2010年建成完整的电子病历系统。我国应不失时机地抓住当前医院信息系统发展的大好势头，积极地进行电子病历研究，建立适合我国特点的电子病历系统。 本文将讨论电子病历的概念、电子病历与传统纸质病历的比较及发展。 二、电子病历的概念 病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息。电子病历是指计算机化的病历，对其一致的理解与定义目前尚未形成。美国国立医学研究所将其定义为：电子病历是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警告、提示和临床决策支持系统的能力[1] 。我们认为，可以从以下几方面来认识它。 电子病历应当包含纸张病历的所有信息。从存储记录的意义上，电子病历是病历信息的又一种记录方式和存储媒介。这是静态的观点。 病历在病人诊断治疗的过程中，起着信息传输媒介的作用。在医生和护士间、医生和医生间、在临床科室和医技科室间、在临床科室和药品材料等供应部门间，传递的内容，都属于或应追加到病历中。从信息传输的意义上，电子病历代替纸张实现了病历信息的电子交换和电子采集。这是动态的观点。 病历在医疗科研、教学和医院管理方面起着提供数据源的重要作用。纸张病历在服务方面是被动式的，而电子病历则可以是主动式的，包括病历检索、智能知识库、医疗数质量统计、医疗评价、经济统计分析等等。这是电子病历的服务功能。 由此可见，电子病历不仅指静态的病历信息，还包括提供的相关服务。支持电子病历这些功能的软硬件系统，称为电子病历系统。它能实现病人信息的采集、加工、存储、传输、服务。实现电子病历就是要实现电子病历系统。 由于病历信息贯穿于病人在医院就诊的各个环节中，因此，实现电子病历实质上是整个医院以病人为中心的计算机信息化。 电子病历的意义绝不限于病历本身的管理。例如，采用扫描技术将纸张病历