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病历书写常见错误提示

语言错误提示

(一)、致命错误英汉对照及处理方法：

Ａ－Ｂ致命错误

Bad call of in-line function (内部函数非法调用)

分析与处理：在使用一个宏定义的内部函数时，没能正确调用。一个内部函数以两个下划线(__)开始和结

束。

Irreducable expression tree (不可约表达式树)

分析与处理：这种错误指的是文件行中的表达式太复杂，使得代码生成程序无法为它生成代码。这种表达

式必须避免使用。

分析与处理：这种错误指的是文件行中的表达式太复杂，代码生成程序无法为它生成代码。此时应简化这

种繁杂的表达式或干脆避免使用它。

(二)、一般错误信息英汉照及处理方法

#operator not followed by maco argument name(#运算符后没跟宏变元名)

分析与处理：在宏定义中，#用于标识一宏变串。“#”号后必须跟一个宏变元名。

'xxxxxx' not anargument ('xxxxxx'不是函数参数)

分析与处理：在源程序中将该标识符定义为一个函数参数，但此标识符没有在函数中出现。

Ambiguous symbol 'xxxxxx' (二义性符号'xxxxxx')

分析与处理：两个或多个结构的某一域名相同，但具有的偏移、类型不同。在变量或表达式中引用该域而

未带结构名时，会产生二义性，此时需修改某个域名或在引用时加上结构名。

Argument # missing name (参数#名丢失)

分析与处理：参数名已脱离用于定义函数的函数原型。如果函数以原型定义，该函数必须包含所有的参数

名。

Argument list syntax error (参数表出现语法错误)

分析与处理：函数调用的参数间必须以逗号隔开，并以一个右括号结束。若源文件中含有一个其后不是逗

号也不是右括号的参数，则出错。

Array bounds missing (数组的界限符"]"丢失)

分析与处理：在源文件中定义了一个数组，但此数组没有以下右方括号结束。

Array size too large (数组太大)

分析与处理：定义的数组太大，超过了可用内存空间。

Assembler statement too long (汇编语句太长)

分析与处理：内部汇编语句最长不能超过480字节。

Bad configuration file (配置文件不正确)

分析与处理：TURBOC.CFG配置文件中包含的不是合适命令行选择项的非注解文字。配置文件命令选择项必

须以一个短横线开始。

Bad file name format in include directive(包含指令中文件名格式不正确)

分析与处理：包含文件名必须用引号("filename.h")或尖括号()括起来，否则将产生本类错误

。如果使用了宏，则产生的扩展文本也不正确，因为无引号没办法识别。

Bad ifdef directive syntax (ifdef指令语法错误)

分析与处理：#ifdef必须以单个标识符(只此一个)作为该指令的体。

Bad ifndef directive syntax (ifndef指令语法错误)

分析与处理：#ifndef 必须以单个标识符(只此一个)作为该指令的体。

Bad undef directive syntax (undef指令语法错误)

分析与处理：#undef指令必须以单个标识符(只此一个)作为该指令的体。

Bad file size syntax (位字段长语法错误)

分析与处理：一个位字段长必须是1—16位的常量表达式。

Call of non-functin (调用未定义函数)

分析与处理：正被调用的函数无定义，通常是由于不正确的函数声明或函数名拼错而造成。

Cannot modify a const object (不能修改一个长量对象)

分析与处理：对定义为常量的对象进行不合法操作(如常量赋值)引起本错误。

Case outside of switch (Case 出现在switch外)

分析与处理：编译程序发现Case语句出现在switch语句之外，这类故障通常是由于括号不匹配造成的。

Case statement missing (Case语句漏掉)

分析与处理：Case语必须包含一个以冒号结束的常量表达式，如果漏了冒号或在冒号前多了其它符号，则

会出现此类错误。

Character constant too long (字符常量太长)

分析与处理：字符常量的长度通常只能是一个或两个字符长，超过此长度则会出现这种错误。

Compound statement missing (漏掉复合语句)

分析与处理：编译程序扫描到源文件未时，未发现结束符号(大括号)，此类故障通常是由于大括号不匹

配所致。

Conflicting type modifiers (类型修饰符冲突)

分析与处理：对同一指针，只能指定一种变址修饰符(如near 或far)；而对于同一函数，也只能给出一种

语言修饰符(如Cdecl、pascal或interrupt)。

Constant expression required (需要常量表达式)

分析与处理：数组的大小必须是常量，本错误通常是由于#define常量的拼写错误引起。

Could not find file 'xxxxxx.xxx' (找不到'xxxxxx.xx'文件)

分析与处理：编译程序找不到命令行上给出的文件。

Declaration missing (漏掉了说明)

分析与处理：当源文件中包含了一个struct或union域声明，而后面漏掉了分号，则会出现此类错误。

Declaration needs type or storage class(说明必须给出类型或存储类)

分析与处理：正确的变量说明必须指出变量类型，否则会出现此类错误。

Declaration syntax error (说明出现语法错误)

分析与处理：在源文件中，若某个说明丢失了某些符号或输入多余的符号，则会出现此类错误。

Default outside of switch (Default语句在switch语句外出现)

分析与处理：这类错误通常是由于括号不匹配引起的。

Define directive needs an identifier (Define指令必须有一个标识符)

分析与处理：#define 后面的第一个非空格符必须是一个标识符，若该位置出现其它字符，则会引起此类

错误。

Division by zero (除数为零)

分析与处理：当源文件的常量表达式出现除数为零的情况，则会造成此类错误。

Do statement must have while (do语句中必须有While关键字)

分析与处理：若源文件中包含了一个无While关键字的do语句，则出现本错误。

DO while statement missing ( (Do while语句中漏掉了符号"(")

分析与处理：在do语句中，若while关键字后无左括号，则出现本错误。

Do while statement missing；(Do while语句中掉了分号)

分析与处理：在DO语句的条件表达式中，若右括号后面无分号则出现此类错误。

Duplicate Case (Case情况不唯一)

分析与处理：Switch语句的每个case必须有一个唯一的常量表达式值。否则导致此类错误发生。

Enum syntax error (Enum语法错误)

分析与处理：若enum说明的标识符表格式不对，将会引起此类错误发生。

Enumeration constant syntax error (枚举常量语法错误)

分析与处理：若赋给enum类型变量的表达式值不为常量，则会导致此类错误发生。

Error Directive : xxxx (Error指令：xxxx)

分析与处理：源文件处理#error指令时，显示该指令指出的信息。

Error Writing output file (写输出文件错误)

分析与处理：这类错误通常是由于磁盘空间已满，无法进行写入操作而造成。

Expression syntax error (表达式语法错误)

分析与处理：本错误通常是由于出现两个连续的操作符，括号不匹配或缺少括号、前一语句漏掉了分号引

起的。

Extra parameter in call (调用时出现多余参数)

分析与处理：本错误是由于调用函数时，其实际参数个数多于函数定义中的参数个数所致。

Extra parameter in call to xxxxxx(调用xxxxxxxx函数时出现了多余参数)

File name too long (文件名太长)

分析与处理：#include指令给出的文件名太长，致使编译程序无法处理，则会出现此类错误。通常DOS下

的文件名长度不能超过64个字符。

For statement missing ) (For语名缺少")")

分析与处理：在for语句中，如果控制表达式后缺少右括号，则会出现此类错误。

For statement missing( (For语句缺少"(")

For statement missing; (For 语句缺少"；")

分析与处理：在for语句中，当某个表达式后缺少分号，则会出现此类错误。

Function call missing) (函数调用缺少")")

分析与处理：如果函数调用的参数表漏掉了右手括号或括号不匹配，则会出现此类错误。

Function definition out ofplace (函数定义位置错误)

Function doesn't take a variable number of argument(函数不接受可变的参数个数)

Goto statement missing label (Goto语句缺少标号)

If statement missing( (If语句缺少"(")

If statement missing) (If语句缺少")")

lllegal initalization (非法初始化)

lllegal octal digit (非法八进制数)

分析与处理：此类错误通常是由于八进制常数中包含了非八进制数字所致。

lllegal pointer subtraction (非法指针相减)

lllegal structure operation (非法结构操作)

lllegal use of floating point (浮点运算非法)

lllegal use of pointer (指针使用非法)

Improper use of a typedef symbol (typedef符号使用不当)

Incompatible storage class (不相容的存储类型)

Incompatible type conversion (不相容的类型转换)

Incorrect commadn line argument:xxxxxx (不正确的命令行参数：xxxxxxx) Incorrect commadn file argument:xxxxxx (不正确的配置文件参数：xxxxxxx) Incorrect number format (不正确的数据格式)

Incorrect use of default (deflult不正确使用)

Initializer syntax error (初始化语法错误)

Invaild indrection (无效的间接运算)

Invalid macro argument separator (无效的宏参数分隔符)

Invalid pointer addition (无效的指针相加)

Invalid use of dot (点使用错)

Macro argument syntax error (宏参数语法错误)

Macro expansion too long (宏扩展太长)

Mismatch number of parameters in definition(定义中参数个数不匹配) Misplaced break (break位置错误)

Misplaced continue (位置错)

Misplaced decimal point (十进制小数点位置错)

Misplaced else (else 位置错)

Misplaced else driective (clse指令位置错)

Misplaced endif directive (endif指令位置错)

Must be addressable (必须是可编址的)

Must take address of memory location (必须是内存一地址)

No file name ending (无文件终止符)

No file names given (未给出文件名)

Non-protable pointer assignment (对不可移植的指针赋值)

Non-protable pointer comparison (不可移植的指针比较)

Non-protable return type conversion (不可移植的返回类型转换) Not an allowed type (不允许的类型)

Out of memory (内存不够)

Pointer required on left side of (操作符左边须是一指针) Redeclaration of 'xxxxxx' ('xxxxxx'重定义)

Size of structure or array not known (结构或数组大小不定) Statement missing；(语句缺少“；”)

Structure or union syntax error (结构或联合语法错误) Structure size too large (结构太大)

Subscription missing ] (下标缺少…]?)

Switch statement missing ( (switch 语句缺少"(")

Switch statement missing ) (switch 语句缺少")")

Too few parameters in call (函数调用参数太少)

Too few parameter in call to'xxxxxx'(调用'xxxxxx'时参数太少) Too many cases (Cases太多)

Too many decimal points (十进制小数点太多)

Too many default cases (defaut太多)

Too many exponents (阶码太多)

Too many initializers (初始化太多)

Too many storage classes in declaration (说明中存储类太多)

Too many types in decleration (说明中类型太多)

Too much auto memory in function (函数中自动存储太多)

Too much global define in file (文件中定义的全局数据太多)

Two consecutive dots (两个连续点)

Type mismatch in parameter # (参数"#"类型不匹配)

Type mismatch in parameter # in call to 'XXXXXXX' (调用'XXXXXXX'时参数#类型不匹配)

Type missmatch in parameter 'XXXXXXX' (参数'XXXXXXX'类型不匹配)

Type mismatch in parameter 'YYYYYYYY' in call to 'YYYYYYYY'(调用'YYYYYYY'时参数'XXXXXXXX'数

型不匹配)

Type mismatch in redeclaration of 'XXX' (重定义类型不匹配)

Unable to creat output file 'XXXXXXXX.XXX' (不能创建输出文件'XXXXXXXX.XXX')

Unable to create turboc.lnk (不能创建turboc.lnk )

Unable to execute command 'xxxxxxxx'(不能执行'xxxxxxxx'命令)

Unable to open include file 'xxxxxxx.xxx' (不能打开包含文件'xxxxxxxx.xxx')

Unable to open inputfile 'xxxxxxx.xxx' (不能打开输入文件'xxxxxxxx.xxx')

Undefined label 'xxxxxxx' (标号'xxxxxxx'未定义)

Undefined structure 'xxxxxxxxx' (结构'xxxxxxxxxx'未定义)

Undefined symbol 'xxxxxxx' (符号'xxxxxxxx'未定义)

Unexpected end of file in comment started on line #(源文件在某个注释中意外结束)

Unexpected end of file in conditional stated on line # (源文件在#行开始的条件语句中意外结束)

Unknown preprocessor directive 'xxx' (不认识的预处理指令：'xxx')Untermimated character

constant (未终结的字符常量)

Unterminated string (未终结的串)

Unterminated string or character constant(未终结的串或字符常量)

User break (用户中断)

Value required (赋值请求)

While statement missing ( (While语句漏掉'(')

While statement missing ) (While语句漏掉')')

Wrong number of arguments in of 'xxxxxxxx' (调用'xxxxxxxx'时参数个数错误)

病历书写中存在的问题

病历书写中存在的主要问题病历书写质量不仅反映我院的医疗质量水平，还反映我院的管理水平。我院目前病历书写质量较差，与卫生部《病历书写基本规范》的要求差距较远，要想提高我院病历书写质量，光靠质控科是不够的，不仅需要院领导和医务科的大力支持，还需要各科主任、职控小组成员及各位医生的共同努力。下面是我院病历书写方面存在的主要问题：一、格式方面：经过努力，到目前为止，各种记录大部分都统一了格式，但有时会出现不同的版本；入院记录：可靠程度、诊断、死亡诊断等；转出记录、转入记录；术前小结、术前讨论、术后首次病程记录各科室不同，有待进一步规范。二、质量方面： 1、病案首页：部分项目漏填或错填，特别是有些重要信息：如抢救次数、血型、输血量、输血品种、是否使用抗菌素、是否进入临床路径等；有涂改；地址、联系人、联系方式、身份证号码不详；主要诊断与主要手术填写错误。 2、入院记录：主诉要求文字精练，抓住重点，写出疾病的标志性特点，突出第一诊断；如有两个以上的主要症状，应按合理的顺序先后列出。现病史：根据主诉的初步分析，深入全面系统地询问疾病发生、发展及诊疗经过。目前存在的问题：描述太简单，逻辑性差，未将本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况进行描述；现病史中的输血情况、手术情况、大小便情况与既往史中不符。体格检查不全面、不准确，缺乏具有诊断价值的阳性体征和具有鉴别诊断意义的阴性体征，与首次病程记录中不符；诊断不规范、不全面；修正诊断无日期；病史确认未签字。 3、病程记录：首次病程记录未归纳“病例特点”，诊断依据不足，鉴别诊断不妥或不全，诊疗计划未提出具体的检查及治疗措施；病程记录内涵质量差，未真实反映病情变化情况，无重要辅助检查结果及临床意义，无更改医嘱及理由，上级医师查房意见内涵质量差。会诊记录简单，会诊医生姓名、职称错误，未记录会诊意见执行情况；输血前评估中输血品种未写明，输血治疗同意书填写不全，主要是：输血史、孕产史、同意输血次数及输血前检查结果等。 4、手术相关记录：术前小结、术前讨论未按要求书写，手术记录内容简单，术中输血未在手术记录中反映；手术同意书签字不完善、不规范，如不是患者本人签字，签字日期未填。 5、上级医师查房记录：内涵质量差，主管医师未将上级医师查房意见如实记录，危重病人缺副主任医师查房记录。 6、出院记录（死亡记录）：内容太简单，特别是诊疗经过、出院时情形及出院医嘱太简单、太笼统。死亡记录缺项或内容不全。 7、辅助检查：无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告，有的辅助检查无报告单，检查报告单排列顺序混乱。 8、医嘱及病历书写：在病历中摹仿或代替他人签字，有错别字，粘贴复制明显；字体大小不一，部分病历打印不清楚；医嘱不规范，如无滴数、医嘱重复、用法不正确等。三、原因分析： 1、我院电子病历系统功能不完善，使医生录入病历时粘贴复制内容太多，内容雷同，未根据病情修改体格检查或相关内容。 2、医生对病历书写重要性认识不足，责任心不强。 3、科室病历质控流于形式。 4、科主任未严把病历出科关。

病案填写中常见问题及解决方法

病案填写中常见问题及解决方法发表时间：2018-12-20T15:39:00.110Z 来源：《健康世界》2018年23期作者：穆兰1 徐卉2 [导读] 病案的形成是在患者首次与医疗部门接触开始，是医务人员对患者所做的咨询、问诊。 1.新疆尉犁县团结镇卫生院 841500； 2.新疆医科大学第六附院病案室 830002 病案的形成是在患者首次与医疗部门接触开始，是医务人员对患者所做的咨询、问诊。检查、诊断、治疗和其他服务过程医疗信息的积累，随着卫生改革的不断深入以及新《医疗事故处理条例》的出台，人们法律意识有所增强，医疗纠纷也有所上升，这给医院管理提出了新的课题。病历质量在医疗管理中的地位日渐突出，病历质量的高低直接影响到医院的医疗、教学、科研和医院管理工作。在医疗实践中，规范病历书写、提高病历质量是防范医疗纠纷发生的重要举措。本文列举出病历书写中常见的缺陷，提出相应的防范措施。 1、病历书写中常见的问题首页项目填写不全。主要表现在病人的基本情况缺漏、医师未签名、部分手术操作未填写，化疗、放疗、穿刺、清创缝合以及一些诊疗操作在首页中未反映。主要诊断和次要诊断次序颠倒。医生为追求治愈率，避重就轻，把不能治愈的主要疾病放在第二诊断上，或把某病的症状或次要诊断放在主要诊断上，如：主要诊断是腹水，次要诊断为肝癌。这显然不符合国际疾病分类原则和标准。诊断问题。一是没有使用合并诊断，如：主要诊断一Ⅱ型糖尿病。次要诊断一视网膜出血，应写为一Ⅱ型糖尿病性视网膜出血。二是病理已确诊，而出院诊断还是某某肿瘤的笼统诊断。三是损伤和中毒的外部原因没有细分或诊断不完整。手术、抢救操作。手术、抢救过程描写含糊，个别医师没有详细地真实记载医治过程，能简就简。危重抢救病人记录中描述缺乏分析，或有抢救医嘱而没有相应的抢救记录。病历和病程记录及诊疗措施。病程记录时间不连贯、记录内容不准确、出现错别字、漏字、语句不通或关键字的错误导致内容陈述不清。缺少反映病情变化和治疗效果的有关记载与分析。重要情况没追踪，内容空洞：缺乏上级医生查房记录或查房记录流于形式，没有针对性的病情分析或治疗计划指导，鉴别诊断有关的医技检查和治疗方案及原则不够具体。 2、提高电子病历质量的对策电子病历的实现，提高了病案信息的共享程度与利用效率，同时，安全问题变得更加突出。电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整，应当符合国家病历书写基本规范对纸张与格式的要求，还有保证电子病案信息不被随意修改，就要树立法律观念是保证病历档案质量的前提。医院必须构建病历档案管理运作的法律框架，规范病历档案工作，科学管理，依法治档，建立和完善医院内部执法监督保障体系，把病历档案法制建设纳入医院依法治院工作程序中。病历书写质量不仅是对病人和医院负责，也是对自己负责，更是对法律负责的具体体现。在病历书写过程中注入法律意识，加强自我保护意识，坚持客观、真实、准确地在法定期限内完成病历书写，才能保证病历档案的法律依据作用，避免引起书写性医疗纠纷。搞好岗前培训、加强责任心、强化质量意识，是提高病历质量的基础。病历书写多数由年资低的医师或由见习实习、进修医师完成。因此，需安排有经验的医师结合实际对他们进行培训，培训的内容包括病历书写、职业道德规范、卫生去律法规、国际疾病分类原则等，只有这样才能使新分配的见习医生和进修实习医师能将所学知识纵横联系，理论与临床相结合。培训终末进行病历书写等的考核，合格者方可上岗。到临床科后强制完成一定数额内容完整、书写规范标准的完整病历，强化他们病历书写的能力。带教老师应负责审核、批改、评价所带学生的病历档案书写质量，出现病历缺陷与书写者和带教老师的业绩、晋升和年终考核挂钩。多媒体制作病历档案教材是提高病历档案质量的有效于段。随着信息化的发展、网络技术的不断完善，电子病历档案已在我院展开和不断完善之中。对文字信息、图像、影像和声音等多媒体组成的综合信息已在医疗工作中普遍应用。我们可应用多媒体技术将《病历书写规范》《医疗事故处理条例》卫生法律法规和规范、优秀典型的电子病历档案制作成岗位培训教材，使其图文并茂、生动形象，重点突出、层次分明，图表、数字结合一目了然。多种信息的汇聚丰高多彩声音、视频融合有声有色，消除了过去课堂的平滑、枯燥。还可将多媒体制作的教材复制传播或挂接在医院的局城网上供使用、交流；还能根据个人科室的工作时间灵活掌握学习。这是提高病历档案质量强有力的手段之一。建立病历档家各环节质量校制、监管评价、反馈制度是保证病历质量的关键。①医务科负责病案质控的负责人，定期下临床科室检查病历形成过程环节病历的质量，能及时发现和纠正医疗运行中环节病历存在的问题，把病来差错缺陷消灭在萌芽中，最大限度地减少病历缺陷的发生，确保医疗安全。②终末病历归档后由医院病案统计室的质控部门认真履行职责，对终末病历分病案首页、病历记录、病程记录和其他四个方面，按《病历书写规范》和卫生法规进行全面质检，对病历中存在的缺陷，及时反馈科室进行补充和完善。严把人库关，杜绝和预防丙级病历的存在。③对优秀标准的病历、缺陷病历加上评议制作成电子版，进行多种形式的展出，供大家讨论。④各环节病历质量的检查结果及时公布反馈，并评选优劣给予适当的惩奖。因此，病历书写必须及时、客观、真实、完整、全面，同时要加强证据意识、法律意识，认真去完成病历书写，提高病历书写质量，杜绝缺陷病历出现，防范医疗纠纷。

医生需要注意的病历书写缺陷(病历书写规范)

医生需要注意的病历书写缺陷（病历书写规范）对于医疗机构来讲，病历遗失的风险不仅仅是医疗纠纷案件的处理于医方不利，如果因遗失病历导致患者隐私泄露，医疗机构也应承担相应的法律责任。今天，我们结合案例，分享一下因病历管理缺陷带来的法律风险和经验教训。希望能够对所有医生和相关人员有所帮助。 01未及时书写病历存在的法律风险案例一：患者冯某因“主动脉瘤”行“升主动脉、全弓置换、降主动脉支架象鼻术”，手术顺利。患者家属诉术后第三天患者开始出现左手麻木，术后第四天出现嗜睡、偶有尿失禁、进食差。医务人员诉患者于术后第九天出现意识障碍，左侧肢体偏瘫，颅脑CT示：脑梗死。经积极治疗，患者最终死亡。患者家属对医疗机构的术后管理提出异议，认为医方对术后发生脑梗死存在诊断和治疗延误，导致患者最终死亡。该案经人民调解，医患双方达成调解协议。医疗机构在对外处理完成医疗争议之后，在内部的案件讨论与分析中发现确实存在病历缺陷。在医患双方争议最大的是

否存在诊断处理延迟的问题上，患方主张的术后第三天发生病情变化和医方主张的术后第九天发生病情变化，之间存在六天的时间差，这六天中患者是否发生了病情变化、发生了何种病情变化、医方有无相应处置是界定医方是否有责的关键，而该案病历中自患者术后第三天至第八天均无日常病程记录，第九天补记了五天的病程记录。根据《病历书写基本规范》：“日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。” 医方显然没有按照规定及时书写病程记录，在目前的医疗环境下，每一个住院医师要负责10位左右的患者，数天后还能准确回忆起当时的情况并完整记录显然不符合常理，由此可以推定这5天的病程记录存在伪造。根据《侵权责任法》第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：“……（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”在推定过错的情况下，医疗机构承

病历书写常见问题及改进措施总1

病历书写常见问题及改进措施各临床科室：近期医疗质控办对我院病历书写情况进行了总结，目前我院病历书写质量比以前有较大提高，格式已能达到要求，但个别人由于责任心差、技术素质低等，仍在其病历上留有不足，现将今年一季度病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。 1.病历书写基本要求方面：病历文书字迹潦草、难认，个别医师签字难辨，医学术语使用不当，病历中仍存在刀刮涂改现象，影响病历的真实性。病历中必须有上级医师签字的地方未签字，如、病例讨论记录、，各种知情同意书中的谈话医师签9/字，手术记录的主刀签字，上级医师查房记录等。查运行病历时发现病历书写不及时。 2.首页：项目有空白不填现象，如身份证、联系电话多数空白，联系人关系填写错误，地址不能详细到村，门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全，损伤、中毒的外部因素填写不详细，院内感染不填写。 3.出院记录；诊疗经过内容简单，如：“完善入院检查，明确诊断，予手术治疗”，出院诊断有漏填现象，出院医嘱内容太简单不具体，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项，对需要复诊的病人不写随诊期限，个别出院后二、三月回院随访指导病人功能、康复训练等的计划没有注明，缺病情转归分析。 4.入院记录：病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全。体格检查只注意阳性体征的描述，遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单，查体不准确，记录有缺陷。辅助检查不全，院外的辅助检查不标明时间和单位，该查的不查。诊断方面主次不分，顺序颠倒，有的诊断不全、不规范，诊断简写现象存在。标点符号错误比较多见，如无逗号、句号，一小黑点到底，逗号和句号、顿号和逗号混淆，使意义表达不淸或错误，引用药名和病名不用引号等。 5.首程：未在8小时内完成。辨病辩证依据及西医诊断依据不够充分，个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断，鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“无需鉴别”，诊疗计划不全面，达不到诊疗规范要求，主要的诊疗措施未述及，如清创缝合等。使用中药未写明煎服法。 6.病程记录：记录不规范，没按病历的要求书写，病程记录內容空洞，似记流水帳，缺乏对疾病的分析见解和逻辑性，病程记录未及时书写或书写不全面，住院医师查房记录次数偏少，內容简单，无自己分析的意见。不能动态地反映疾病演变过程。不能及时全面的记录病情变化，如体温达39度，病程无记录，各种重要的指标变化没有治疗计划和动态观察记录，如血压、血糖、尿酸等，各种重要检查项目及病理报告结果未记录，也无分析记录。医嘱的修改或新下医嘱未记录，或只记录未阐述理由。各种检查或治疗手段未阐述执行的理由，有的已执行但未记录过程或处理结果，以及检查结果对诊断及治疗的影响和改变。医嘱在随病情治疗变化中的改变，病程记录中无具体记述，个别会诊病程中不记录会诊意见，无结论或处理执行情况，个别会诊单中请会诊部分空白。重要的病情变化或治疗措施未记录，对病情变化缺

医院住院病历书写质量评估标准表

医院住院病历书写质量评估标准（100分）

91.未按规定使用蓝黑墨水或碳素笔书写 2 92.非标准化书写1/项说明（一）住院病历质量设百分制进行评价。（二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。（三）用于病历终末质量评估时： 1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。 2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的总分值。如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。 4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级： ≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。处方点评细则及评分标准项目点评内容备注扣分及原因处方规格处方规格正确、各类处方区分明确（5分）内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分）患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一项不完整扣2分）。 2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。 3、药名正规，字迹清楚（5分）处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的

通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等代替）。 4、药物剂型清楚（5分）中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。 5、药物剂量、数量准确、清楚（5分）剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)。 6、用法正确，必要时向患者交待清楚（10分）书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。处方字迹清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名。处方签名1、具有处方权的医师签全名（5分）一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名（签名两次）。 2、调配、核发人双签名（5分）合理用药药品配伍正确，无重复用药、滥用药，无违反毒、麻药使用规定（15 分）处方中所列药物必须与临床诊断有联系。处方药物及金额不开大处方，每张处方不超过5 种药品；每位患者每次不得超过3张处方（10分）每张处方不得超过5种药品，不得超过7日用量，急诊处方不得超过3日用量；慢性病、老年病等特殊情况，处方用量可适当延长，医生必须注明理由（疾病说明）。抗菌药物合理应用如：1、使用抗生素无感染诊断； 2、上呼吸道感染使用头孢三代； 3、联合使用抗生素无指征等（15）上呼吸道感染使用头孢三代记录医生的姓名、科室。其他如规定做皮试的药物处方注明皮试观察时间和结果等（5）总分注：总分≥95分为合格，不具备处方权的人员开具的处方计0分。住院病历环节质量与时限基本要求一、病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。二、入院记录： 1. 要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。 2. 一般项目填写齐全。 3. 主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。 4. 现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴

病历书写常见问题及改进措施总

XXX医院病历书写常见缺陷及原因分析结合2014年医师节病历评比及质管科平时病历检查，现将病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。一、病历书写基本要求方面： 1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当。 2、病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。 3、查运行病历时发现个别科室病历书写不及时。（如：新入院病人上级医师首次查房记录未在患者入院48小时内完成等） 4、语句表述顺序颠倒，比如说：描述胃脘部症状，中间突然又插入了呼吸症状，紧接着又回到了胃脘部。 5、病历顺序整理不合乎规定。二、首页： 1、项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。 2、联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。 3、门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。 4、病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。 5、手术名称、手术方式不填写。 6、疾病编码填写错误。如：用汉语拼音填写。三、首程： 1、个别科室首次病程记录体格检查太过简单，仅书写四项生命体征，心肺腹未见异常就结束了。 2、专科检查与体格检查有时相互矛盾，首次记录与大病历记录相矛盾。 3、诊断依据不够充分，个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断，个别病

例仅凭症状就做出诊断，而没有深入追究诊断的硬指标。 4、鉴别诊断不与相类似的疾病做鉴别。个别鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“诊断明确，无需鉴别”。 5、诊疗计划不全面，达不到诊疗规范要求，主要的诊疗措施未陈述。四、入院记录： 1、主诉不规范：冗长不精练；与最主要诊断衔接不够紧密；发病的时限使用“多年、数天”等这样的模糊字眼。 2、有些病历书写病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 3、既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全，或者前后矛盾。 4、体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单，个别科室的专科检查与主要诊断联系不紧密或者无联系。 5、辅助检查不全，院外的辅助检查不标明时间和单位，该查的不查。 6、诊断方面主次不分，顺序颠倒，有的诊断不全、不规范。 7、粘贴复制较多，与病人实际情况不相符或者相矛盾。 8、上级医师对诊断不复核签名。五、病程记录： 1、查房记录不能体现上级医师的查房意图。患者整个住院期间的病程记录，包括科主任查房记录、副主任医师查房记录、主治医师查房记录几乎雷同，记录进行简单的复制与粘贴，只改动了姓名，查房内容一样。 2、病程记录不能及时全面的记录病情变化，如体温达39度，病程无记录，各种重要检查项目及病理报告结果未记录，也无分析记录，或者只做记录不进行分析，没有处理意见。 3、医嘱的修改或新下医嘱未记录，或只记录未阐述理由。各种检查或治

常见病历书写错误汇总 lj

常见病历书写错误一、内容和格式不符合规定 1、顺序颠倒。 2、不分段落。 3、内容不全。 ①有诊断、无体征，也无病史。②出院证中无入院诊断。二、遗漏 1、漏字、句、行、段。漏书写时间。 2、漏填项目。 3、漏即往史、个人及家庭史中的重要病史。 4、漏重要的阴性体征和次要诊断。 5、漏检查单位和检查日期。 6、住院次数和入院次数不符 7、病程记录不及时、病情恶化不作分析，重要的医嘱更改不作原因说明。 8、死亡病人记录无心跳停止时间和死亡医嘱。 9、各种签名遗漏。三、使用非医学术语虽然提倡与患者交流，并尽量通俗易懂，但在写病历时必须用医学术语，避免使群众性用语和地方性语言。常见非医学术语觉如下： 1、病状：“发烧”（发热），“吐血”（咯血或呕血），“吐谈”（咳谈），“肚子痛”（腹痛），“拉肚子”（腹泻），“出气不赢”（呼吸困难），“心冲”“心慌”（心悸），“吐酸水”（反酸），“心窝痛”（突下上腹部疼痛）“睡不着觉”（失眠）等。 2、体征：“皮肤发黄”（皮肤黄染），“疙瘩”（包块），发绀（发），“虫牙”（龋齿），“驼背”“罗蜗”（脊柱后突）。 3、检查：“照光”（X光检查），“验血”（应有具体项目），“脑积水”“胸水”检查（脑积液，胸腔积液检查）等。 4、描述诊断：“痨病”（肺结核），扯吼（哮喘）、盲肠炎（阑尾炎）、“血癌”（白血病）等。 5、治疗时：“打针”（注射），“开刀（手术）等。四、病历修改过多而未重抄病历为有效的法律文件，上级医师修改过多者（5处），应重抄并撤出原病历，重抄后由上级医师签名。五、标点符号错误句号与逗号混淆，或一“逗”到底，或一个完整意思未表达完就给句号，逗号与顿号混淆，引用药名和病名不加引号，乱用省略号等。六、日期与时间书写错误如：“98 7/9”“04、29、96”、“03、02、16”等错误，记录时间应律按年月日时分的顺序，年份不能简写，月份前不能加“0”，更不能用分号表示。七、化验单及检查报告单内项目遗漏、粘贴错误各种化验检查单项目不填完，缺项，无时间，不签名等。不按顺序粘贴，不作眉批。应按时间顺序呈叠凡状粘贴，用红笔眉批，注明日期、项目结果正常或异常，以便检阅。八、眉栏空白或填写不全如住院号、页次、病室、床位、或整个眉栏空白。九、涂改包括原字涂改，涂擦、涂刮、乱划。个别字错误可划双线，少量修改必须是上级医师用红笔册除再添加。十、空页、空行未注销处理 1、病历上空行：常见术前病程记录下，转入记录下，交接班记录下。空行在一页之中则必用蓝墨水笔划直线或斜线注销，注销后再书写其内容视为异常。 2、整个空白页在病历史未撤除。 3、病历中有未签字的手术和麻醉同意书等，或者签字后未执行的同意书，或者有申请会诊而无会诊意见的会诊单。病历中或有记过帐的检查或检验申请单，对上应及时撤除和处理。十一、病历用圆珠笔或签笔书写，上级医师修改病历和签名不用红笔。

病历存在的问题及整改措施

膄一、存在问题：莁1.存在上级医师签名不及时现象。衿2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容。螇3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。薂4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。膀5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不符合。罿6.部分运行病历打印不及时。膈7.首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。芄8.出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。膃9.临床路径落实不到位。罿10.病历不按规定的内容和格式书写。芅11.有病历代签名现象-----规范签名肅12.诊断不完整-----完善诊断羂13.病程及医嘱有修改----各项操作均应在病程记录中详细记录聿14.签知情同意书者为非授权人-----按要求执行（单否）蚅15.病程记录未体现抗生素使用分级管理---抗生素分级管理蒃16.病程记录中查房时间位点不明确---手术标本未提是否送病检螀17.技术操作未签字腿18.上级医师查房记录书写不规范，主诉书写不规范，个人史及病情告知书简单。病情告知书科主任未签字。肆19.治疗计划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称、术后处理措施、注意观察、监测项目等。膅20.病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明、术后及出院时有无引流管、是否析线等内容有较多的缺漏，观察病情记录也不够细致。蕿21.上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。

病案书写中常见错误缺陷的点评与分析

病案书写中常见错误缺陷的点评与分析病案书写中常见错误缺陷的点评与分析首都医科大学附属北京朝阳医院胡燕生病案书写常常出现一些错误、缺陷，而大多数错误和缺陷是可以避免的，至少可以少发生,但事实上却不是这样。病案书写中常见错误/缺陷/不足的分类：1、非技术性：责任心、职业品德；2、技术性：专业知识/病案知识/病案/医院管理知识不全，如第一诊断选择原则的适用性。病案书写中常见错误/缺陷/不足的分布：整体病案中的各部分都存在。病案书写中常见错误/缺陷/不足具体表现：1、错写、错填；2、漏写、漏填；3、不写、不填（空白）；4、书写不完整；5、书写字迹草不易辨认；6、违章替他人签字；7、表达不完整；8、逻辑关系不准确；9、描述不规范；10、非医学术语；11、法律、法规的应用；12、行业标准的表达。病案书写中常见错误/缺陷/不足原因：医疗机构的各级领导——院长、处长、主任没有认识到应依法依规地管理病历质量，重视常见缺陷和反复出现的问题。病历的书写者——各级医师，没有认识到应依法依规地完成病历书写工作，应避免出现违法违规的质量问题。这是最主要的

原因。对策： 1、各级领导重视，要知道有关病案管理的法律法规、行业标准。 2、各级医师重视，要知道有关病案管理的法律法规、行业标准。 3、医院制定出切实可行、有效地管理制度，加大奖惩力度。加强“运行病历”的环节质量管理，改变和完善“终末病案”质量管理的方法和方式，公示病历书写质量的最佳和最差医师。 4、充分利用计算机及网络技术辅助病历书写及质量管理。应用先进的病历书写技术，屏弃落后的病历书写观念。病历的格式内容既可以满足临床医疗、科研、教学、医院管理、经营管理、预防的需求，又可以为真正的电子病案作一些基础准备工作。病案书写中常见错误/缺陷/不足举例：1、住院病案首页住院病案首页的信息是经医务人员从整份病案中提取的核心医疗信息，相当于病案内容的摘要，是医学统计、病案管理、疾病和手术/操作分类必定采用的文件。住院病案首页依信息项不同，可以分为：⑴、自然信息项； ⑵、医疗信息项； ⑶、其他信息项。点评与分析：住院病案首页的填写实际上是依法完成的。而填写完整的住院病案首页有

住院病历书写中存在问题的整改意见

住院病历书写中存在问题的整改意见为了认真贯彻、执行《医疗质量管理办法》，加强医疗质量管理、规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据住院病历书写中存在问题提出整改意见，做到认真、及时整改，不断推进住院病历质量。一、病历书写的基本规则和要求： 1、病历统一使用蓝黑墨水书写（一种）。医师、护士，医技科室医师书写、签字统一用一种颜色。 2、病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 3、非执业医师不得书写入院记录、首次病程记录。 4、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院24 小时内完成。入院记录中记录日期、时间，注意与“实验室检查及器械检查”栏目中辅检结果的日期、时间的关系，提示病历书写的及时性。 5、病历书写应当使用中文和医学术语。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。某种疾病与本次住院无关，不需处理的，只需既往史中记录可不作诊断。 6、各种记录应注明年、月、日，月、日、时、分为个位数时应在数字前面加0。 7、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。 8、各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。异常检查或检查结果应用红笔在报告单上方标注。

二、住院病案首页填写要求： 1、病案首页完整率100% 病案首页的所有信息要逐项认真填写，做到有空必填，如栏目中没有书写内容的用“一”表示。无手术、操作项目，只在手术、操作名称项下的第一空格中划“一”；无转科者，只在转入科别的空栏中划“一”；以此类推。在其他诊断栏目中，患者只有一项诊断可填写，则在已填写诊断项下的第一空栏中划“一”即可，已划“一”的空栏及其以下的空栏不得再填写内容。其他诊断栏目设有10空栏，左侧空栏填写结果后再转右侧空栏。出院次要诊断不遗漏。签名部分由相应医师、护士、编码员手工签名，字迹要端正；有条件使用可靠的电子签名。住院患者入院时要如实填写18位身份证号。如因其他特殊原因确无法采集者（如遗失等），则须在“身份证号”项目中注明无法采集的具体原因。职业：按照国家标准要求填写，共13种职业。P91 现住址：按患者来院前近期的常住地址。户口地址：按患者户籍登记所在地址，填写应具体：省、市、县、街（路、巷、弄、公寓、小区……）、门牌号、幢、单元、室或乡（镇）、村、组等。联系人“关系”：指联系人与患者之间关系，参照“家庭关系” 代码填写。根据联系人与患者实际关系情况填写，如“孙子”。对于