快速康复外科理论的产生、发展与现状
Fast track surgery:产生、发展与现状
210048 南京江北人民医院胃肠外科蒋勇敢
应激是应用于生理学和神经内分泌学领域的一个术语，用来指那些引起机体失衡从而威胁內稳态的外力或因素，应激源可以是机体损伤、机能失调或生物化学变化，也可以是情感因素。从创伤到发现创伤后机体分解代谢增加，从机体分解代谢增加到发现机体相关炎症因子及激素水平升高，人们终于认识到应激反应是下丘脑－垂体－肾上腺系统对应激源作出的一种全身性的神经内分泌代谢反应，这种反应常引起机体器官功能障碍、免疫力低下及分解代谢增加[1]，导致并发症发生率增加，术后康复期延长，从而出现住院日延长及医疗费用增加。
上个世纪70年代以来，受多种因素的影响，美国医疗费用支出年年攀升，为此美国制定了一系列控制医疗费用上涨的措施，其中预期支付制度（prospective payment system）是一项依据相关诊断疾病组（Diagnostic related groups）按固定费率支付医疗费用的费用支付方式。这种支付方式迫使医院降低运营成本，提高治疗效率，防止病人长期住院[2,3]。于是美国的外科医生从促进患者康复的角度出发，积极采取应激干预措施，降低应激反应程度，减少限制性治疗措施，促进了术后胃肠心肺等重要器官功能的恢复，从而大大缩短了术后康复期，实现了早日出院和医疗费用的降低，而术后并发症发生率并没有增加。根据Dimitris J.Nikas[4]报告的数据，在美国同为单支冠脉搭桥手术，1993年前采用传统模式治疗，患者平均住院日为8.2天，每例患者平均费用支出为18,476美元；后采用加速康复模式治疗，平均住院日缩短为6天，平均费用支出到1994年降至12,427美元。
欧美国家采取的促进择期手术患者康复的综合措施是一种多模式康复方案（multimodal rehabilitation program），自1990s初兴起，至1990s末逐步成熟，现在被通称为快速康复外科（Fast track surgery）[5],其内涵为：将维护患者围手术期病理生理的相对稳定作为出发点，采取一系列成熟的临床技术和手段，最大限度地减轻患者应激反应和脏器功能障碍，降低相关并发症的发生，从而大大缩短患者完全康复所需的时间[6]。这些综合措施包括：术前不采取严格禁食及肠道准备，术前2小时可进糖水；最优化的麻醉和术后镇痛技术，尽量少用阿片类镇痛药；外科微创技术；不常规放置鼻胃管、引流管或其他导管；控制输液；针对应激反应的药物调理；鼓励术后早期下床活动、早期经口进食或肠內营养[7]。衡量加速康复治疗模式效果的指标主要是术后住院日、术后并发症发生率、住院费用及30天内的再入院率。
快速康复外科理念最初由美国Krohn医生及其同事率先在心脏外科冠脉搭桥手术患者中应用[8]，后来得到同国Engelman等同行的推广[9]。加拿大的Michael C. Moon 及其同事的对照研究充分证明了快速康复治疗模式在冠状动脉搭桥手术中的安全性和有效性[10]。随着加速康复外科理论的成熟，该理念与理论后来被逐步推广应用于骨科、泌尿外科、妇科及普通外科，普通外科手术中以结肠切除和疝修补手术研究应用最多。丹麦的Steen M?iniche[11]于1995年报告了17例平均年龄为69岁的结肠手术病人术后采取平衡镇痛、早期口服饮食及鼓励活动等措施，术后平均住院日为5天；如果采取腹腔镜辅助的结肠切除联合相同的术后康复措施，则术后住院日可缩短至2-3天[12]；在2000年丹麦同一家医院的Linda Basse[13]发表的一项前瞻性研究成果表明，60例平均年龄70岁的开腹结肠手术患者（其中ASA Ⅲ-Ⅳ 20例）采用加速康复模式治疗，术后
2天出院者32例，术后3天出院者13例,术后4天出院者7例，总的平均住院日为3天；2006年仍为丹麦同一家医院的D. H. Jakobsen[14]发表的一项关于择期开腹结肠切除术的前瞻性对照非随机临床研究表明，术后住院日加速康复组较传统治疗组也明显缩短（平均3.4天vs 7.5天）。以上临床研究表明，采用快速康复模式治疗一些外科疾病不仅能够降低费用，而且可以显著缩短住院日，即使在高龄高风险患者进行一些较大的手术操作，其疗效也能和国内腹腔镜胆囊切除术的效果相媲美，而腹腔镜胆囊切除术在欧美国家已经成为门诊手术[15]。
传统的胃肠道手术围手术期措施包括术前肠道准备（如导泻、灌肠）、留置胃肠减压直至肛门排气、保留一周以上的胃管、引流管和尿管、每日约3000ml 的输液、术后7-10天左右拆线出院等不仅为外科医生所熟知，而且通常将术后肠麻痹、肺部感染、疲劳、住院日延长等也归于术后正常反应或习以为常的并发症[16]。孰不知手术前后禁食所致的饥饿状态、过量补液、疼痛及鼻胃管、引流管对活动的限制和饮食的影响均可成为应激因素，从而引起术后疲劳与不适，延缓患者康复。
所以，采取有效的应激干预措施是促进患者术后康复的重要步骤，也是快速康复外科治疗模式的重要内容。患者的焦虑与恐惧是重要的心理应激因素，手术创伤与术后疼痛是重要的生理应激因素，而鼻肠管、引流管则是影响患者早期活动与进食的限制性措施。分别针对上述因素采取相应对策是促进术后快速康复的前提。各种镇痛技术对手术应激反应的影响已被很好地证明[17],其中以术后持续硬膜外镇痛对降低内分泌代谢与分解代谢反应的效果最好，同时不良反应最少。通过提供心理咨询与治疗可以消除恐惧、减轻焦虑，从而改善睡眠，降低应激反应与分解代谢[18]。缺乏科学依据的一些传统治疗措施特别是引流管和鼻胃管的使用，常使患者无法充分利用有效的镇痛进行早期活动与摄食，因而无法缩短住院日。因此，有效地控制术后病理生理方面的变化只有通过多模式干预才能获得，这已经成为了一种共识，采取单一模式比如单纯镇痛、单纯早期活动或经口饮食、单纯限制引流管的使用等均不能有效加速患者康复从而达到缩短住院日并节约医疗费用的预期目标[19]。
我国是一个发展中的人口大国，医疗资源相对紧缺，看病难、看病贵的问题一直困扰着我国各级政府。虽然政府在一直不断探索，但是我国的医疗改革仍然步履维艰，以往的医疗改革基本没有成功，而新的医改方案也迟迟没有定论。不论最终医改方案如何，如果某种治疗模式能缩短住院时间，加快病床周转，降低医疗费用，这种模式则是我们所急需的。诞生并流行于欧美国家的围手术期多模式康复方案恰在这些方面显示了极大的潜在优势。
所以在我国的外科临床领域尝试快速康复模式来治疗病人是有必要的，也是可行的，因为加速康复外科理论所要求的临床技术基本是成熟的技术，比如全麻技术、硬膜外麻醉与镇痛技术、手术本身所提倡的微创技术及药物调理技术（用来减轻应激反应的药物多是常用药物）等；但快速康复外科模式也包含了一些传统理念的突破，正是这些传统理念可能成为推广加速康复外科治疗模式的障碍。比如在选择性的开腹手术①不放置鼻胃管、腹腔引流管安全吗？②术前不进行严格的肠道准备及禁食是否会增加术后的感染并发症及术中误吸？③术后早期进食会影响吻合口愈合并增加瘘的几率吗？
目前已有许多临床对照研究帮我们回答了上述问题。一项有关择期开腹手术后常规放置鼻胃管的Meta分析[20]得出结论，放置鼻胃管可能会减轻腹胀和呕吐，但不会降低切口感染、切口裂开的几率，反而会增加发热、肺不张、肺炎的
发生率，因此Meta分析不支持择期的开腹手术后常规放置鼻胃管。在紧随此文之后的一篇讨论中，Bert Dumphy 认为术后用不用鼻胃管减压需要部分外科医生的判断，而不需要进行一项双目研究来得出答案。David Sprong 说“一些病人如果需要放胃管你就放，还有许多其他病人如果不放结果可能会更好”；所以他认为既要避免常规放置鼻胃管，又要避免常规不放置鼻胃管。在腹腔引流方面，一项多中心随机对照研究[21]结果表明，择期结肠切除术后常规预防性放置腹腔引流既不能降低吻合口瘘的几率，也不能减轻吻合口瘘的严重程度，偶尔可能会出现不利的影响。这项临床研究证实了既往四项关于结肠术后预防性放置腹腔引流管的对照研究结果，其样本量几乎是那四项研究样本量的总和。
机械性肠道准备对机体也是一种应激，易引起低血糖，脱水及电解质紊乱（尤其在老年病人）[22]，几项Meta分析均认为结肠手术前的肠道准备没有益处，甚至有增加吻合口瘘的风险[23-25]。除非术中行结肠镜检查肠道准备才是必须的。
为避免术中误吸，在我国术前禁食一般至少在12小时，但研究发现这种实践并无科学依据[26]。目前的术前禁食指南[27-29]建议的标准为，麻醉开始前的2小时仍可进清亮液体，麻醉开始前6小时可进固体饮食(这其实就是人类的胃对不同种类食物的正常排空时间)。这样有利于减轻患者术前的口渴、饥饿、焦虑[30]，也能显著减轻术后胰岛素抵抗[31]，避免术后高血糖并促进合成代谢，从而从术后营养支持中获益[32]。
目前在国内对术后早期离床活动基本没有分歧，但早到什么程度及活动量又如何呢？国内认为“一般术后第1～2天就可下床活动”，没有明确的活动量[33]。丹麦的一项随机对照临床研究[34]显示，采用快速康复模式治疗的选择性开腹结肠切除术患者术后第一天的平均离床活动时间为10个小时，术后第二天后平均为14小时，与腹腔镜结肠切除术相比没有差别。一般的目标是手术当日离床活动2小时，此后每日至少6小时直至出院[34]。那么在结肠手术后没有排气排便的情况下是否可以进食呢？采用传统治疗模式一般在术后4-5天方可进食，早期进食可能会出现呕吐；采用快速康复模式的患者可在术后4小时进食400ml的富含蛋白的营养液体直至达到正常饮食水平而并不增加相关并发症[35],这是因为快速康复治疗模式中的其他措施发挥了协同作用，如持续硬膜外麻醉与局麻药镇痛（尽量少用阿片类药物）有利于胃肠功能的恢复，主动给予胃肠动力药及术前术后应用甲强龙不仅能减轻炎症反应还可以预防恶心呕吐反应、增强食欲等。
如果对上述几点措施仍有顾虑，不妨给自己提几个问题，如果回答是对预后有利的，你也许应该接受这几点建议，否则，你就采取传统的措施补救。比如你的吻合与缝合技术可靠吗？肠腔、吻合口通畅吗？肠管有扭转表现吗？胃肠壁水肿可能致愈合不良或肠蠕动恢复缓慢吗？患者有出血倾向吗？腹腔污染严重吗？肠管有血供障碍吗？有误操作致附加损伤吗？
我们相信，新的治疗模式将会开拓外科临床的新天地！
参考文献：
1. Douglas W.Wilmore. From Cuthbertson to fast-track surgery: 70 years of progress in reducing stress in surgical patients. Ann Surg,2002,236(5):643-648
2. 刘克军. 论美国医疗保障制度及其对中国的启示.中国卫生资源，2006,9(2):81-83
3. 邱家学,刘丽娜.浅谈美国医疗费用的控制及其对我国的借鉴作用.西部药学,2007,4(1):7-9
4. Dimitris J.Nikas, Jenny E. Freeman, Arnold R. Luterman, et al. Use of a
national data base to assess perioperative risk, morbidity, mortality, and cost savings in coronary artery bypass grafting. Southern Medical Journal,1996,89(11):1074-1077
5. H. Kehlet ,D.W.Wilmore. Fast-track surgery. British Journal of Surgery,2005,92:3-4
6. Douglas W Wilmore ,Henrik Kehlet. Recent advances: Management of patients in fasttrack surgery.BMJ,2001,322:473-476
7. H.Kehlet, D.W.Wilmore. Multimodal strategies to improve surgical outcome. The American Journal of Surgery, 2002,183: 630–641
8. Krohn BG, Kay JH, Mendez MA, et al. Rapid sustained recovery after cardiac operations. J Thorac Cardiovasc Surg,1990,100:194-197
9. Engelman RM, Rousou JA, Flack JE, et al. Fast-track recovery of the coronary bypass patient. Ann Thorac Surg, 1994,58:1742-1746.
10. Michael C. Moon, Ahmed Abdoh, G.Andrew Hamilton, et al. Safety and efficacy of fast track in patients undergoing coronary artery bypass surgery. J Card Surg,2001,16:319-326
11. Steen M?iniche, Steffen Bulow, Peter Hesselfeldt, et al. Convalescence and hospital stay after colonic surgery with balanced analgesia, early oral feeding, and enforced mobilization. Eur J Surg, 1995,161:283-288
12. Bardram L, Funch-Jensen PM, Jensen P, et al. Recovery after laparoscopic colonic surgery with epidural analgesia, and early oral nutrition and mobilisation. Lancet,1995,345:763–764.
13. Linda Basse, Dorthe Hjort Jakobsen, Per Billesb?lle, et al. A Clinical Pathway to Accelerate Recovery After Colonic Resection. Ann Surg, 2000,232(1):51-57
14. D. H. Jakobsen, E. Sonne, J. Andreasen, et al. Convalescence after colonic surgery with fast-track vs conventional care. Colorectal Disease, 2006,8:683–687
15. Mj?land O, Raeder J, Aasboe V, et al. Outpatient laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg,1997,84:958-961.
16. 刘展,汪晓东,李立.多学科协作诊治模式下的结直肠外科快速康复流程.中国普外基础与临床杂志,2007,14(2):239-242
17. H Kehlet. Pain relief and clinical outcome--from opioids to balanced analgesia. Acta Anaesth Belg,1996,47:111-114
18.Kiecolt-Glaser JK, Page GG, Marucha PT, MacCallum RC,Glaser R. Psychological influences on surgical recovery. Perspectives from psychoneuroimmunology. Am Psychol,1998,53(11):1209–1218.
19. H Kehlet. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anesth,1997,78:606-617
20.Cheatham ML, Chapman WC, Key SP, Sawyers JL. A metaanalysis of selective versus routine nasogastric decompression after elective laparotomy. Ann Surg,1995,221(5):469–476 (discussion 476–478).
21.Fethi Merad, Elie Yahchouchi, Jean-Marie Hay, et al. Prophylactic abdominal drainage after elective colonic resection and suprapromontory anastomosis. Arch Surg,1998,133:309-314
22.Holte K, Nielsen KG, Madsen JL, Kehlet H. Physiologic effects of bowel
preparation. Dis Colon Rectum,2004,47(8):1397–402.
23.Slim K, Vicaut E, Panis Y, Chipponi J. Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation. Br J Surg,2004,91(9):1125–1130.
24.Wille-Jorgensen P, Guenaga KF, Castro AA, Matos D. Clinical
value of preoperative mechanical bowel cleansing in elective colorectal surgery:
a systematic review. Dis Colon Rectum,2003;46(8):1013–1020.
25.Platell C, Hall J. What is the role of mechanical bowel preparation in patients undergoing colorectal surgery? Dis Colon Rectum, 1998,41(7):875–82 (discussion 882–3).
26.Ljungqvist O, Soreide E. Preoperative fasting. Br J Surg，2003,90(4):400–6
27.Eriksson LI, Sandin R. Fasting guidelines in different countries. Acta Anaesthesiol Scand 1996;40(8 Part 2):971–4.
28.Soreide E, Fasting S, Raeder J. New preoperative fasting guidelines in Norway. Acta Anaesthesiol Scand 1997,41(6):799.
29.Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: a report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on Preoperative Fasting. Anesthesiology,1999,90(3):896–905.
30.Hausel J, Nygren J, Lagerkranser M, Hellstrom PM, Hammarqvist
F, Almstrom C, et al. A carbohydrate-rich drink reduces preoperative discomfort in elective surgery patients. Anesth Analg, 2001,93(5):1344–50.
31.Soop M, Nygren J, Myrenfors P, Thorell A, Ljungqvist O. Preoperative oral carbohydrate treatment attenuates immediate postoperative insulin resistance. Am J Physiol Endocrinol Metab, 2001,280(4):E576–583.
32.Yuill KA, Richardson RA, Davidson HI, Garden OJ, Parks RW.The administration of an oral carbohydrate-containing fluid prior to major elective upper-gastrointestinal surgery preserves skeletal muscle mass postoperatievely—a randomized clinical trial. Clinical Nutrition, 2005,24(1):32–37.
33.陈孝平,主编.外科学(第1版).北京：人民卫生出版社，2002,2
34.Linda Basse, Dorthe Hjort Jakobsen, Linda Bardram, Functional，et al. Recovery After Open Versus Laparoscopic colonic resection. pdfAnn Surg,2005,241: 416–423
35.K.C.H. Fearon, O. Ljungqvist, M. Von Meyenfeldt, et al. Enhanced recovery after surgery: A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clinical Nutrition, 2005,24:466–477
微创外科的发展史
微创外科的发展史 王国政包荣广（搜集整理） 微创外科从起步构想以至完整思想体系的形成，从零星仪器、器材的凑合以至成套设备的供应与不断改进，从个别动物实验和临床尝试以至在广大外科领域各个专科内的普遍应用，持续逶迤不下一百余年。1901年德Kelling首用膀胱镜观察狗的腹腔。1910年瑞典Jacobaeus用腹镜检查人的腹腔。1928年俄Ott以额镜为光源，用陷凹镜观察孕妇腹腔。1928年德Kalk用之作肝穿活检。1938年匈Veress 发明安全气腹针。二战期间，阻难频频，进展缓慢。50年代，英Hopkin 发明柱状透镜，提高了光导效率。60-70年代，德Semm配套设计了气腹机、冷光源、热凝装臵及其他专用器材，施行大量妇科手术。1983年，英Wickham一位对泌尿内镜深有造诣的泌尿外科医生，首次提出了显微外科（minimally invasive surgery, MIS）的概念[1]。使MIS 的诞生在理论上和技术上的条件均告具备。至1987年，法Mouret成功施行了世界上首例腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy, LC）；1988年法Dubois连续完成了LC36例，并在翌年结合录像公布于世，引起哄动。1990年以后，MIS发展迅猛，在普外、胸外、妇产科、泌尿外科、小儿外科等各个专科领域内遍获开花、增华。整个90年代可称是MIS得到全盛发展的时代：初期，MIS 已在外科各个领域中有所施展；中期，MIS进入相对成熟期；后期，开始探索肿瘤的微创治疗。一时间，彻底改变了外科界毫不问津内镜诊断治疗的局面，对长期统治外科医师头脑的："切口越大，暴露越清楚；手术范围扩大，则治疗更彻底"的传统理念提出了质疑。于今，MIS
微创外科的发展现状与技术应用
微创外科的发展现状与技术应用 微创外科的发展现状与技术应用·微创医学技术前沿·微创外科的发展现状与技术应用黄顺荣徐胜(广西壮族自治区人民医院胃肠外科，南宁市530021) 黄顺荣，主任医师，终身教授，国务院特殊津贴专家，广西壮族自治区人民医院普外科首席专家(指导协调胃肠·外周血管外科、普通外科、小儿外科和肝胆腺体外科)、胃肠·外周血管外科主任兼广西微创手术中心主任，广西壮族自治区党委人才工作小组“人才小高地”、“微创手术”特聘岗位专家负责人，武汉大学医学院和广西医科大学硕士生导师，中华医学会外科分会腔镜学组委员、中华医学会疝和腹壁外科学组常委、中国医师协会外科分会微创专业委员会委员、中国研究型医院微创专业委员会委员和广西腹腔镜内镜外科分会主任委员、外科分会副主委、肝胆外科学组副主委、器官移植学组副主委，为广西科学技术进步奖励委员会专业评审组成员，担任《中国微创外科杂志》、《中国实用外科杂志》、《腹腔镜外科杂志》、《中国临床新医学》、《广西医学》等杂志编委。先后被授予内镜领域最高奖“恩德思国际内镜奖”、“恩德思内镜领袖奖”，获得“区直机关优秀共产党员”、“广西有突出贡献科技人员”、“广西五一劳动奖章”、“2007感动邕城十大好医生”、“全国卫生系统先进工作者”等多项荣誉称号。2008
年获得“广西科技进步奖”二等奖，2007年与2015年获得“广西卫生适宜技术推广奖”二等奖。力求创伤最小化是医务人员的不懈追求。被称之为“西医之父”的希波克拉底，认为医学活动中必须尽可能创伤小，否则治疗导致的损伤可能比疾病的自然疗程更差[1]。自1806年内镜问世[2]到上世纪80年代腹腔镜、经肛门内镜的临床应用，再到上世纪90年代第一代3D腹腔镜诞生，至如今的外科机器人，甚至裸眼3D设备，充分体现了微创科技的巨大进步。在此过程中，诸多疾病的治疗手段发生演化。1983年英国外科医生Wickhanm等首次提出现代微创外科(minimally invasive surgery)的概念，外科手术方式向微创化发展，治疗理念也在不断进步。本文就微创外科现状与进展作一概述。 1 腹腔镜外科1987年，法国的Mouret医生完成了世界上第一例电视腹腔镜胆囊切除术，标志着腹腔镜外科革命的开始。我国第一台腹腔镜胆囊切除术1991年在云南曲靖完成，腹腔镜外科随后逐步盛行。腹腔镜微创手术已在普通外科广泛应用，如胆囊切除术、胆道结石取石术、十二指肠溃疡穿孔手术、胃切除术、早期胃癌手术、结直肠肿瘤手术等。而腹腔镜下操作复杂的手术，如腹腔镜胃癌D2(D2+)根治术、左/ 右半结肠癌根治术、直肠癌根治术、左/右半肝切除术、胰腺十二指肠切除术等，则需富有腹腔镜手术经验的外科医师或经系统规范培训的医师方能顺利开展。众所周知，腹腔镜
快速康复外科的现状与展望
１１ＩＩ｝１ｌＺ堕壁里墨望坚堕！塑兰！旦竺！！！墨笙！塑竺！塑丝苎竺兰生！竺竺！堡垒竺！！生竺！！婴！！竺竺！型！！兰竺！：！！：翌竺：！ 参考文献： ［１］张振千，林茂初．从淤论治顽固性银屑病体会［Ｊ］．实用中医药杂志，２００２，１８（４）：４９． ［２］钟金宝，殷新．榻国维教授治疗银屑病经验介绍［Ｊ］．新中医。２００４．３６（９）：１１—１２． ［３］赵艳霞，杨慎峭，成玉．钟以泽治疗银屑病的经验点滴［Ｊ］．中国中西医结合皮肤性病学杂志，２００４，３（３）：１６７?１６８．［４］郝平生，高子平．中医临床辨治银屑病几点体会［Ｊ］．四川中医，２００３，２１（３）：７—８． ［５］韩永群，袁广琪，祝连庆，等．从阴虚瘀热论治银屑病与血液流变学的相关性［Ｊ］．山西临床医药，２００１，１０（４）：２６４—２６５．［６］陈贵华．防风通圣汤治疗银屑病３ｌ例［Ｊ］．现代中西医结合杂志，２０００，９（１）：４８４９． ［７］北京中医学院．赵炳南临床经验集［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，１９７５：２２１． ［８］朱仁康，邹铭西，李博鉴．“克银方”治疗银屑病表皮超微结构的观察［Ｊ］．中医杂志，１９８１，６（４）：２５－２７． ［９］孙步云．中医药治疗银屑病２２６例临床观察［Ｊ］．中医杂志，１９９５，３６（２）：９９—１００． ［１０］陈凯，孙丽蕴．银屑病的中医辨证分型及治验［Ｊ］．中国医药学报，２００３，１８（９）：５４０—５４２． ［１１］王萍，张芄，邓丙戌，等．张志礼中医辨证治疗银屑病方法快速康复外科的现状与展望 王金江（静海县医院，天津静海３０１６００） ［关键词］外科手术；围术期医护；康复 【中图分类号］１１４９３［文献标识码】Ａ ［文章编号】１００２－３４２９（２００８）０６－００８６－０３ 随着生命科学和临床外科的飞速发展，近年来国外逐渐出现了一种新的外科模式，称为快速康复外科（ｆａｓｔｔｒａｃｋＢｕｒ—ｇｅｒｙ，ＦＴＳ），它将麻醉学、疼痛控制及外科手术方式等方面的新技术与传统术后护理方法改进相结合，降低了术后应激反应、并发症发生率及病死率，缩短了住院时间和减少了住院费用…。现对ＦＴＳ的主要内容及发展趋势做一综述。 ｌ丌Ｓ的主要内容 １．１手术前 １．１．１术前教育：手术前病人通常会对疾病的诊断和手术产生焦虑和恐惧，对疾病的恢复信心不足，从而增加手术刺激产生的应激反应，不利于病人的术后恢复。有研究表明，对病人进行充分的术前教育，包括疾病的诊断、预后以及术后可能出现的问题及解决方法等，可以减轻患者的焦虑和恐惧，缓解术后疼痛，使病人更好地配合治疗，加速术后恢复。２’３１。目前，病人的术前教育管理工作有所欠缺，这项工作需要由医生和护士共同完成。美国及欧洲的很多医院通常在术前１天，甚至是术前几小时才通知病人入院，进行术前准备，而术前教育更多的是通过电话或书信的方式来完成。而国内则通过医生与患者家属之间的术前告之来完成。 １?１．２术前肠道准备：对于腹腔内手术，特别是胃肠道手?８６． 及Ｉ临床研究（一）［Ｊ］．中国中西医结合皮肤性病学杂志。 ２００４，３（４）：１９１—１９３． ［１２］卢晓．辨证治疗寻常型银屑病６０例［Ｊ］．陕西中医，２００４，２５（９）：８１２—８１３． ［１３］王得军．血府逐瘀汤治疗银屑病１５例［Ｊ］．中华实用中西医杂志，２００４，１７（８）：１１１３． ［１４］鲍东海，梁紫岩．中医中药治疗７３例银屑病疗效观察［Ｊ］．中华实用医学，２００４，６（１５）：８４． ［１５］鲍旭，许爽．加味清解汤治疗寻常型银屑病１００例［Ｊ］．沈阳医学，２００４，２４（２）：８８． ［１６］徐荣华．荆防地蚤汤治疗小儿银屑病２０例疗效观察［Ｊ］．中国自然医学杂志，２００３，５（３）：１７１． ［１７］马学伟，刘巧格，刘亚欣，等．克银Ｉ号胶囊治疗进行期寻常型银屑病的Ｉ临床研究［Ｊ］．河北中医，２００３，２５（８）：５６７—５６９．［１８］刘晓明，齐欣，宋智琦，等．黄芪注射液治疗银屑病患者的临床观察和实验研究［Ｊ］．中华皮肤科杂志，２００１，３４（２）： １１３－１１５． ［１９］雷水生，万克英，余昌华．川芎嗪治疗银屑病的临床疗效及血液流变学研究［Ｊ］．数理医药学杂志，２００２，１５（４）：３０５—３０６．［２０］宋茹，袁继民，王媛嫒．复方苦参注射液治疗银屑病的实验研究［Ｊ］．中国现代应用药学，２００２，１９（３）：１７７－１７９． （收稿时间：２００７?１２?１１） 术，传统的观点是术前应常规进行肠道准备，以降低手术后腹腔内感染和吻合口漏等并发症的发生率。常用的方法包括术前口服肠道抗生素和清洁灌肠等卜１。然而，近年的一些研究表明，术前肠道准备对病人是没有益处的，不但不能降低术后腹腔内感染和吻合口漏等并发症的发生率，反而可引起其他一些不良反应，如病人术前处于脱水状态，会增加麻醉中低血压的危险；引起肠管水肿，增加术后肠麻痹的发生概率等¨一１，从而延缓患者的术后康复。 １．１．３术前禁食：手术前夜开始禁食是常规的术前准备，以确保麻醉时胃处于排空状态，防止误吸的发生。对于胃肠道手术，为配合手术需要，术前禁食时间可能更长。但是术前长时间禁食可加重术后的胰岛素抵抗，使血糖升高，而胰岛素抵抗被认为是延长术后住院时间的独立预测因子¨１。因此，国外的一些外科医生开始允许患者在术前进一定量的流食，这样既可以减轻术后的胰岛素抵抗，又可以缓解术前禁食引起的焦虑和饥渴感，同时也没有增加麻醉时误吸的风险。常用的方案是：手术前夜让患者进８００ｍＬ流食（含有４００ｋｃａｌ热量），手术前３小时进４００ｍＬ流食（含有２００ｋｃａｌ热量）喁１。对于存在消化道梗阻的患者不能采用此种方法。１．２手术中 １．２．１术中保温：手术过程中，手术室的温度常维持在加一２５℃，患者在手术过程中始终处于裸露状态，加上麻醉对中 万方数据
脊柱融合的研究现状与展望
第十章脊柱融合的研究现状与展望 南京大学医学院附属鼓楼医院脊柱外科 邱勇 脊柱融合术是指以病椎为中心，从病损区上位的正常脊椎到下位的正常脊椎做植骨术，使多个脊柱节段发生骨性融合，形成一个力学整体，从而达到治疗脊柱疾患、消除疼痛、控制畸形发展、重建脊柱稳定性及保护脊髓神经的目的。 第一节脊柱融合的历史回顾 脊柱融合术的历史可追溯到1911年，Albee用脊柱融合术治疗脊柱结核，以达到阻止结核感染播散的目的，同年，Hibbs亦用脊柱融合术控制脊柱侧凸患者畸形的发展。Albee和Hibbs的开拓性研究取得成功后，脊柱融合术被广泛应用于治疗脊柱畸形和其他脊柱疾患，如脊柱侧凸、后凸，脊柱骨折、脱位，脊柱滑脱及椎间盘疾病。 在脊柱融合的适应证扩大的同时，融合技术、手术入路、术中监测及植骨材料亦不断发展。1932年，Capener首先采用前路椎体间融合术治疗腰椎滑脱；1934年，Ito描述了旁正中腹膜后入路及前路脊髓减压植骨融合的方法。1946年Jaslow首次报道后路腰椎椎体间融合术（PLIF），Cloward促进了PLIF的发展。1968年，Hoover提出用环形融合术治疗腰椎滑脱，Kim报道采用环形融合术治疗腰椎滑脱，融合率由70％提高到88％。 20世纪40年代起，脊柱内固定开始蓬勃发展。Toumey应用关节突螺钉和融合术治疗腰椎疾患；Straub 将棘突钢板用于腰骶部融合；Harrington于20世纪50年代后期研制了Harrington系统，提高了脊柱畸形的矫正能力和脊柱融合的成功率；后路经椎弓根内固定是脊柱外科发展史上的另一个里程碑。 后路经椎弓根内固定结合椎体间融合，可防止植骨块的移位，但仍未解决植骨块的塌陷及椎间高度的丢失等问题，因此，椎间融合器（Cage）便应运而生了。Cage的雏形来源于Bagby设计的不锈钢篮子内填自体松质骨，用于融合马的颈椎。其后，许多学者在此基础上加以改进，发展出多种Cage。目前，Cage 尚缺乏可靠的远期随访资料，大多数资料认为其疗效是满意的，也有资料显示了高并发症发生率和可疑疗效，如Elias等报道的一组67例病人中，15%的病例术后1年仍有腰痛，2例因Cage移位而需取出，假关节发生率为18％。 第二节脊柱融合的生物力学 脊柱融合术的位置可在脊柱的前方、后方或侧方。植骨越接近脊柱的运动中心或重力传导线，融合效果越好。 脊柱的各运动节段的中心多位于椎间盘内，脊柱发生运动时，接近运动中心的质点位移很小，远离运动中心的质点位移较大。植骨区受运动影响越小，越有利于骨融合，因此，椎体间植骨的融合效果最好。人体处于站立位时，身体重力线通过脊柱的前方，通过骶棘肌和臀肌收缩来对抗重力维持站立姿势，使重力在脊柱的传导主要经过椎体和椎间盘，而椎体间植骨是处于重力传导线上的，故融合效果最好。近年来，许多作者报道了后路椎体间融合（PLIF）的临床疗效，一致认为PLIF是一种生物力学健全且稳定的手术，因为植骨块置于相应承载椎体融合的最佳位置，可撑开椎间隙，从而保持了纤维环及后纵韧带结构的张力，这种撑开有助于增加椎间孔高度而使狭窄的椎间孔减压。 植骨块的融合还受应力刺激的影响：若融合区处在压应力下，则融合块将更为坚强；若融合区受到张 99
快速成型技术在脊柱外科中的应用研究现状
快速成型技术在脊柱外科中的应用研究 现状 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【摘要】快速成型是一种进行物理模型快速制作的新兴技术，已广泛应用于颌面外科、神经外科、矫形外科等医学领域。本文介绍了脊柱外科中常用的快速成型技术及其应用原理，综述了快速成型脊柱实物模型及个体化模板在术前规划、手术模拟、定制植入物和内固定装置、辅助椎弓根螺钉内固定等方面的应用研究现状，对快速成型技术在脊柱外科领域的应用前景进行了展望。 【关键词】快速成型；脊柱外科；实物模型；个体化模板Abstract：Rapid prototyping is a generic name given to newly emerging technologies that may be used to fabricate rapidly physical objects directly from Computer Aided Design data sources.It has been applied widely to a range of medical specialties,including maxillofacial surgery,neurosurgery and orthopedic surgery.In this article,various kinds of rapid prototyping technologies and their principles of application in spine surgery are
中国加速康复外科围手术期管理专家共识
中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016） 中国加速康复外科专家组 一、前言 加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。 近年来，ERAS理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，均取得了良好效果。但目前ERAS理念在国内尚处于不断完善与发展的过程中，正在逐步形成中国特色的ERAS路径。在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域的专家结合文献及ERAS在国内开展的实际情况，共同制定此共识，以进一步规范并促进多学科综合诊疗模式下ERAS理念在国内临床实践中的应用。 二、术前准备 完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备和良好的生理条件，包括术前宣教、营养筛查、预防性应用抗菌药物及抗血栓治疗、个体化的血压和血糖控制及相应的管理方案等。 （一）术前宣教 多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担心手术的成功与安全，害怕术中术后的疼痛及并发症，个别患者还会产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪，均会造成不良的应激反应，妨碍手术的顺利进行与术后的康复。个体化的宣教是ERAS成功与否的独立预后因素，医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识及促进康复的各种建议，缓解患者紧张焦虑情绪，以使患者理解与配合，促进术后快速康复。 （二）营养不良的筛查和治疗 营养不良是术后并发症的独立预后因素，筛查与治疗营养不良是术前评估的重要内容，在促进快速康复方面具有重要意义。欧洲营养与代谢协会建议采用以下指标判断患者是否存在重度营养风险：（1）6个月内体重下降10%～15%或更高；（2）患者进食量低于推荐摄入量的60%，持续>10 d；（3）体重指数<18.5 kg/m2；（4）清蛋白<30 g/L（无肝肾功能不全）。术前营养支持的方式优先选择经口营养或肠内营养，根据患者个体情况设定每日营养目标。一项随机对照临床试验的结果显示，对严重营养不良患者（营养不良风险调查评分≥5分）进行术前营养支持，可将术后并发症发生率降低50%；对于此类患者推荐术前7～10 d行肠内营养治疗；若仍无法满足基本营养需求（＜推荐摄入量的60%），推荐术前7～10 d联合肠外营养治疗；而在评分3～4分的患者中，术前营养支持并不降低术后并发症发生率或缩短住院时间。 （三）禁食及口服碳水化合物 长时间禁食使患者处于代谢的应激状态，可致胰岛素抵抗，不利于降低术后并发症发生率。建议无胃肠道动力障碍患者术前6 h禁食固体饮食，术前2 h禁食清流质。若患者无糖尿病史，推荐手术2 h前饮用400 ml含12.5%碳水化合物的饮料，可减缓饥饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率。
人工椎体的发展及在脊柱外科中的应用
人工椎体的发展及在脊柱外科中的应用 卢公标 权正学 蒋电明 【摘 要】 目的 综述人工椎体的发展、研究及适用范围,为临床应用提供参考。 方法 广泛查阅近年国内外相关文献,总结人工椎体的构成材料、设计类型及临床应用。 结果 人工椎体组成材料有陶瓷、异体骨、金属及生物工程复合材料等,但各有优缺点。常见类型可大体分为单纯支撑型、撑开固定型和可调固定型,以可调固定型较为理想。人工椎体已应用于脊柱肿瘤、结核、骨折以及感染等,并取得良好的效果。 结论 人工椎体可在临床上广泛应用,但在构成材料和设计类型方面还有待进一步改进。 【关键词】 人工椎体 椎体替代 脊柱 中图分类号:R318.08 R681.5 文献标识码:A D EVELOP M ENT AND APPL I CATI ON OF ARTIF I C I AL VERTEBRAL B ODY IN SP INAL SURGER Y L U Gong biao, QUA N Z heng x ue,J IA N G D ianm ing.F irst A f f ilia ted H osp ita l of Chong qing U n iversity of M ed ica l S ciences, Chong qing,400016,P.R.Ch ina Corresp ond ing au thor:QUA N Z heng x ue,E2m a il:quanz x18@126.co m 【Abstract】 Objective To study the developm en t,investigati on,and app licati on of the artificial verteb ral body so as to p rovide an essen tial reference fo r the fu tu re research and clin ical app licati on.M ethods T he recen t articles on m aterials,types,and clin ical app licati on s of the artificial verteb ral body w ere review ed.Results T he m aterials u sed fo r the artificial verteb ral body w ere po rcelain,alloy,varian t bone,and compo site.Bu t each of them had its ow n advan tages and disadvan tages.T he types of the artificial verteb ral body w ere grouped as expandab le and non2expandab le ones;how ever,the expandab le type w as m uch better.T he artificial verteb ral body had been app lied to the treatm en ts of sp inal tumo r,tubercu lo sis,fractu re,and infecti on,w ith better effects.Conclusion T he artificial verteb ral body can be ex ten sively app lied.How ever,the m aterials and types need to be i m p roved. 【Key words】 A rtificial verteb ral body V erteb ral body rep lacem en t Sp ine Founda tion ite m:N ati onal H igh T echno logy R esearch and D evelopm en t P rogram of Ch ina(2002AA326020) 自1969年H am di首次报道L2浆细胞瘤和转移性腺癌行椎体肿瘤切除、假体替代以来,人工椎体作为一类有效的椎体替代物在临床上得到广泛应用。其材料各异,有异体骨、陶瓷、金属等,但每种材料的人工椎体均有优缺点。如异体骨存在来源有限、免疫排斥反应等,陶瓷类体内易碎和易被疲劳破坏,金属植入带来骨应力屏蔽和骨吸收问题。近年来,随着组织工程学的发展出现了复合型椎体替代材料,既能提供术后即刻稳定性又能与椎体形成永久骨性融合。人工椎体设计类型也从最初的单纯支撑型,发展到能理想恢复椎体高度的可调固定型。我们就近年来有关人工椎体的研究、发展及应用作一综述。 1 人工椎体的发展 1.1 金属材料 基金项目:国家高技术研究发展计划(863)资助项目(2002AA326020) 作者单位:重庆医科大学附属第一医院骨科(重庆,400016) 通讯作者:权正学,副教授,硕士导师,研究方向:脊柱与脊髓损伤, E2m ail:quanzx18@https://www.sodocs.net/doc/ab11825394.html, 1.1.1 单纯支撑型 O no等(1975、1988)报道采用金属及陶瓷材料制成人工椎体,用于治疗颈椎转移性肿瘤。其共同特点为无特殊的固定系统,与上下椎体的固定依赖于其内填充骨水泥或嵌于椎体之间。该型人工椎体仅起到支撑作用。 1.1.2 撑开固定型 A rb it等[1]使用改良哈氏棒人工椎体行椎体间撑开固定,恢复椎体切除后脊柱的高度。L ow ery等[2]介绍M esh人工椎体用于椎体缺损替代及椎间隙填充,该人工椎体为中空网状结构,长度不可调节,两端有环状结构起稳定作用。原林等[3]设计出具备纵向弹性和前、后、左、右弯曲功能的人工椎体,可模拟正常脊柱单位的运动性能,植入人体后对脊柱的力学环境影响小,但其内部不能植骨。该型人工椎体多利用螺旋撑开原理恢复脊柱高度,但植入后其本身长度固定且不能调节,因此应用时选择较严格,否则不仅难以恢复理想的椎体高度,且有脱落的危险。 1.1.3 可调固定型 Knop等[4]将Synex人工椎体用于胸腰椎前柱损伤的重建,为钛质中空网状结构,长度可调节,终板有圆形和矩形两种,能与相邻终板紧密结合,提供良好的三维稳定性。赵定麟等[5]研制的中空可
脊柱重点专科中长期发展规划
脊柱病重点专科建设发展规划 一、发展目标概述（即总体发展目标） 经过10年的建设，提高学术水平与技术竞争力，发挥中医特色优势，引进掌握高新理论与先进技术。使本学科成为全国中医方面学术领先、临床疗效显著、管理先进、人才优秀的中西医结合医疗示范基地。并将建设成果向周边辐射，从而促进我科建设的整体发展，并以此为基础，最终把我科建设成为具有岭南中医特色和较强的创新能力、能够引领学科未来发展方向、国内知名的、具有一定国际影响力的中西医结合脊柱病医疗中心。 二、具体目标 1．专科硬件建设计划（包括科室规模、设备配置计划、实验室或研究所建设规划等内容） 在第一个5年内（2010年至2015年），扩大科室规模，增设脊柱病区床位数至100张，其中约50张病床为脊柱病手术床位，另50张病床为脊柱病保守治疗及术后康复床位，成立脊柱病治疗中心。科室人员安排方面设立脊柱手术组、脊柱康复组、科研小组及秘书1-2人。设立脊柱专科门诊、脊柱骨质疏松门诊及脊柱功能康复门诊。设立脊柱病研究室（实验室），争取1-2位人员编制，配备专职的实验室人员，充分利用现有实验仪器与设备，增加投入，加强实验室、教研室的功能配置与管理。 在第二个5年内（2016年至2020年），进一步完善专科医疗设备、实验设备，引进更多的脊柱微创及高精尖技术设备，保持省内的领先地位，满足病人对医疗服务日益提高的要求。将中医脊柱病治疗中心打造成国内高层次中西医结合人才培养的中心，为专科承担重大项目提供必要的支持。 2．专科管理制度制定与落实 以科主任负责总体工作。病区医生分脊柱手术组、脊柱康复组，其中脊柱手术组设置4-5个专业组，每个专业组约20张床位，各有1名高年资副高以上医师负责；下设2-3个小组，各有2名医生各负责管理约10张病床。专科设立
微创脊柱外科手术的发展现状
微创脊柱外科手术的发展现状 作者简介:谢克恭,男,副主任医师,医学学士,研究方向:骨外科。E?mail:137********@https://www.sodocs.net/doc/ab11825394.html, 谢克恭 (右江民族医学院附属医院脊柱骨病外科,百色533000) 【关键词】 微创脊柱外科;经皮穿刺技术;内窥镜技术;胸腔镜技术;腹腔镜技术;机器人手术 中图分类号:R681.5 文献标识码:A DOI:10.3969/j.issn.1003?1383.2016.01.026 微创脊柱外科手术(Minimally Invasive spine surgery,MISS)是指经非传统手术途径并借助特殊手术器械、仪器或其他手段进行脊柱疾患诊治操作 的微创技术和方法[1]。相对于传统开放脊柱外科手术,脊柱微创手术对人体的创伤进行了微小化,在减 少患者的手术创伤以及术后后遗症的同时解决需要 常规手术解决的问题。随着显微内窥镜技术的发展 和微创手术器械与设备的临床应用,脊柱外科医师 通过一个或多个微小的切口就能完成以往开放手术 的操作。神经减压,脊柱稳定与融合,以及脊柱畸形 的矫正均可在微创手术下实现。MISS 起源自20世 纪30年代,经过几十年的发展,MISS 已经取得了可 喜的成绩,其中椎间孔镜、经皮椎体成形术、经皮后 凸成形术、胸腔镜和腹腔镜等微创技术等在临床上 得到广泛应用。笔者对MISS 的发展现状做一综述。 首次在X 线透视下应用木瓜凝乳蛋白酶治疗腰椎间盘突出症,获得了较好的疗效,随即又有研究发现,胶原酶对退变的椎间盘髓 核胶原具有特异的降解作用。现如今,基于胶原酶 溶解原理代表特征的新型材料物质不断研发出现,Bellini M [3]等通过注射乙醇凝胶治疗颈、腰椎间盘 突出症患者,85%的腰椎间盘突出和83%的颈椎间 盘突出症状显著改善。Touraine S [4]将乙醇凝胶应 用于42例保守治疗无效的腰椎间盘突出症患者,术 后1个月和3个月随访发现,疼痛强度分别下降了44%和62.6%。经皮注射乙醇凝胶对于治疗椎间盘突出引起的顽固性坐骨神经痛的方法是可行的,且 该方法并不影响可能的后续开放手术。据国外研究 报道,经皮穿刺凝胶植入术治疗400例腰椎间盘突出症患者,90%以上取得良好的疗效。该手术是通过突出的椎间盘注入吸水凝胶,凝胶会吸收周围组织内多余的水分而膨胀2~3倍形成软垫,形成的软垫增加了椎间盘的厚度,抑制突出的椎间盘对神经的压迫。由于在治疗的过程中可能导致不明原因的神经系统并发症,单纯化学溶解的应用受到影响,但新型凝胶材料的不断研发出现, 在治疗椎间盘疾病中必将得到更为广泛的应用 。[5]首先应用经皮穿刺椎间盘切除减压术治疗腰椎间盘突出症。随后改良发明了经皮椎间盘自动切削系统,该系统可以进行椎间盘切割、冲洗、抽吸等一系列操作。PLD 治疗机制主要通过手术切除降低椎间盘内压,在椎间盘内很小的体积改变就可导致较大 的压力变化,通过PLD 钻孔并切除少部分髓核后, 椎间盘内的压力明显下降。再者,PLD 破坏或者改 变椎间盘及周围神经周边的致病化学物质,一定程 度上有助于减缓患者疼痛 。 [6]在奥地利格拉茨大学首次进行了PLDD 试验,1989年,他们报道了PLDD 临床研究进展,518例采用Nd:YAG 激光进行腰椎间盘减压术患者,手术成功率75%~89%,并发症0.14%~1%。Brouwer PA [7]对比研究57例PLDD 手术和58例传统开放手术治疗的腰椎间盘突出患者,发现PLDD 手术比传统开放手术更有利于患者恢复及具有更低的复发率。目前,PLDD 技术有了新的发展,侯岩珂等[8]报道,PLDD 和臭氧(O 3)溶解术(oxygen ozone chemoly?sis)联合治疗腰椎间盘突出症患者76例,有效率· 101·右江医学2016年第44卷第1期 Chinese Youjiang Medical Journal 2016袁Vol.44No.1
脊柱外科微创技术的发展与展望-周跃
微创脊柱外科的发展现状与展望——周跃 在过去的十年中，微创脊柱外科技术得到了迅速的发展。由于脊柱微创手术对软组织的牵拉和剥离较少，因而能够降低术后疼痛，缩短恢复时间。随着显微镜技术的发展，组织牵开器及一些特殊手术器械的出现，外科医生可以通过一个小切口来完成以往的手术操作。与开放手术相同，微创手术的目的同样是对神经结构进行充分减压，稳定脊柱运动节段，以及脊柱畸形的矫正。本文概述了微创脊柱外科的发展现状,并对后路腰椎管减压及后外侧融合技术的关键生物学概念进行讨论。 一、传统腰椎手术面临的问题 腰椎微创后路手术建立在以下几个重要概念之上：（1）避免自动撑开器对肌肉的挤压伤,（2）避免剥离和切断重要肌肉的腱止点，尤其是多裂肌在棘突上的止点,（3）尽量利用重要的神经血管和肌肉解剖间隙入路,（4）通过减小工作通道的宽度来降低对周边软组织的损伤。 脊柱后路微创手术的一个重要目标是降低对后方两组椎旁肌肉的损伤。（1）一组是深层的旁正中横突棘肌群，包括多裂肌，棘间肌，横突间肌和短回旋肌。（2）另一组是较表浅的侧方竖脊肌群，包括最长肌和髂肋肌。这些肌肉从胸腰段脊柱开始一直延伸到尾端。其中多裂肌在脊柱动态稳定的维持中发挥着尤其重要的作用。 传统的经后路腰椎管减压和融合手术对椎旁软组织造成了不同程度的损伤。传统手术操作范围大，多裂肌的腱止点部位被广泛剥离，自动牵开器的使用造成肌肉的挤压伤，所有上述操作都有可能导致肌肉萎缩，继而造成肌肉力量的减弱。Kim 等比较了传统开放固定手术和经皮固定手术病人的躯干肌肉强度，结果发现接受经皮固定手术的病人其腰椎伸肌力量改善了50%，然而开放手术病人无改善。 在进行脊柱翻修手术病人的肌肉活检组织中可以发现选择性的Ⅱ型肌纤维萎缩，广泛的肌纤维重组（一种神经再支配的表现）以及肌纤维虫蛀样改变。导致上述病理改变的一个重要原因是术中自动撑开器的使用。Kawaguchi等认为自动撑开器对椎旁肌肉的挤压损伤机制同止血带对四肢肌肉的损伤类似。在自动撑开器的使用过程中，椎旁肌内压力升高，继而导致肌肉内血液灌注的减少。肌肉损伤的程度与肌肉内压力和牵拉时间呈正相关。Stevens采用磁共振评估了手术后多裂肌的改变。手术后6个月，接受传统开放TLIF手术病人呈现出明显的肌肉内水肿，然而采用小切口TLIF手术的病人，术后肌肉的MRI表现几乎正常。Tsutsumimoto等亦应用MRI评估比较了传统后正中切口的PLIF手术,小切口Wiltse入路的PLIF术病人的术后多裂肌改变。与后正中切口相比，采用小切口Wiltse入路可以显著降低术后多裂肌的萎缩和肌肉内T2信号强度的升高。 导致传统术后肌肉退变和萎缩的另一机制是肌肉的失神经支配。多裂肌的神经支配是单节段的，这一特点使得该肌肉很易造成失神经支配。对肌肉的长时间牵拉导致神经肌肉连接部的损伤亦会导致肌肉的失神经支配。有研究对腰椎手术失败综合症的病人进行肌肉活检，结果同样发现显著的慢性肌肉失神经支配。 对软组织的损伤不但能够造成手术局部的损伤反应，也可造成全身系统性的影响。Kim等比较了接受微创脊柱融合手术和传统开放手术病人血液循环中组织损伤标志物水平，结果发现与微创手术病人相比，开放手术病人的肌酸激酶，二磷
我国微创外科技术在普通外科领域中发展现状与展望
?专题论坛?我国微创外科技术在普通外科领域中发展现状与展望朱江帆 (上海同济大学附属东方医院,上海 200120) 中图分类号:R61 文献标识:C 文章编号:1009-6604(2006)02-0087-04 世界首例腹腔镜胆囊切除术的成功开展,标志着微创外科时代的到来,越来越多的微创技术正在逐步取代传统的手术操作。微创外科技术的发展为患者带来了福音,同时也为从事微创外科领域工作的医师带来了创新的机遇,促进了外科学的发展。以腹腔镜手术为代表的微创外科技术正在逐步走向成熟。目前,几乎所有传统的普通外科手术都可以用内镜技术完成。我国微创外科技术同世界先进水平的差距正在逐步缩小。相当一部分地、市级以上医院已经在多年熟练完成腹腔镜胆囊切除术的基础上,开始了甲状腺、肝、胆、胰、脾、胃肠等中高级腹腔镜手术的尝试。 1 对微创外科概念的认识 腹腔镜手术是微创外科技术的典型代表。然而微创外科是一个广义概念,应该涵盖除腹腔镜、小切口、内镜技术以外更为广泛的内容。同时,微创外科又应该是一个相对的概念,其与传统外科技术并无绝对的界限,所谓“微创”是相对于传统外科技术创伤较小而言。 “微创”一直是外科学追求的境界。世界上首例腹腔镜胆囊切除术成功开展,极大地促进了微创概念的形成和微创技术的快速发展。微创是相对于现行标准的外科手术而言,更轻的伤痛、更佳的内环境稳定状态、更准确的手术效果、更短的住院时间以及更好的心理效应。微创外科思潮的兴起改变了传统外科技术的面貌,但并不改变外科学的实质。微创外科又应是一广义的概念。凡是创伤小、能达到甚至超过传统外科技术疗效的一切治疗手段,都应属于微创外科范畴。微创外科技术必须符合外科疾病治疗的基本原则,必须达到或超过传统外科技术的治疗效果。如果一味追求“小切口”,而不顾外科疾病治疗的基本原则,则是损害了病人的利益,违背基本的医疗道德。恶性肿瘤的腹腔镜手术必须符合肿瘤根治的原则。同时,微创外科技术是发展中的技术,对其手术疗效的评价,需要按照循证医学的原则,进行多中心、大样本、严格随机对照的研究,才能得出可靠的结论[1]。 2 内镜甲状腺手术 1996年,Gagner报道了首例内镜甲状旁腺切除术,标志着内镜颈部手术时代的开始。继之出现了经胸壁或腋窝入路,以及经颈前或锁骨下小切口入路内镜辅助的甲状腺切除技术。2000年7月在沈阳召开的全国内镜外科会议上,朱江帆[2]首先介绍了内镜甲状腺切除术,并开展了内镜辅助的甲状腺切除术。王存川[3]、仇明[4]等率先开展了经胸壁入路内镜甲状腺切除术。内镜手术的突出特点是切口小、美观。曹利平等[5]认为胸壁入路内镜甲状腺切除术需要广泛分离皮下组织,以建立手术空间,因此该术式仅为美容手术,不具备微创特点。然而目前尚缺少前瞻性、随机对照的研究。M iccoli等[6]报道内镜辅助甲状腺切除579例,所选病例包括各种甲状腺结节、甲状腺功能亢进,以及低度恶性的甲状腺癌;手术成功率98.8%;并发症主要是喉返神经麻痹(1.3%)、甲状旁腺功能低下(0.2%)和出血(011%)。甲状腺恶性肿瘤是否适合内镜甲状腺切除,目前仍有争议。Bellant one等[7]的资料表明,内镜甲状腺手术在某些较小的乳头状癌病例可行、安全,也可以进行中央颈淋巴结清扫。术后超声检查、血清甲状腺球蛋白水平等表明,内镜辅助的手术效果与常规手术并无差别。 3 微创乳腺外科 国内已开展的乳腺外科微创技术包括内镜辅助皮下乳房切除、腋窝淋巴结清扫,以及乳腺切除后成形术,用以治疗男性乳房发育、副乳以及乳腺良、恶性肿瘤等。对乳腺肿块,可以将切口做在乳晕或腋下,以达到美观和“心理微创”的效果。乳腺微创旋切术是通过乳房表面的小切口经“皮下隧道”将旋切针“延伸”到肿块处,在高频彩色超声引导下,将旋切针顶端的刀片贴附在病灶上,逐层切割,将肿块
脊柱外科发展现状
脊柱外科发展现状 我院脊柱外科（骨科三病区）自2011年6月成立以来，坚持建立学习型组织，通过派出去、请进来及自身不断刻苦学习研究，近年来开展了多项新技术、新项目，其中多项居省内先进水平，极个别项目在国内属高风险、高难度手术。现将我院脊柱外科目前开展的情况介绍如下： （1）脊柱创伤：根据骨折特点采用开放、微创或经皮切口，前方、后方、侧前方或前后联合扩大椎管、减压脊髓或硬膜，挽救神经功能，让患者得到最大限度恢复。其中开展的枢椎齿状突骨折经前路复位固定术，寰枢椎骨折经后路复位减压固定融合术、颈椎骨折脱位单纯前路复位固定术、高位胸椎后壁切除减压固定术、高位胸椎骨折脱位复位减压固定术、腰椎经后路椎体次全切除减压固定融合术在省内仅有少数几家医院开展，特别是寰枢颈椎骨折脱位经后路复位减压固定融合术及腰椎经后路椎体次全切除减压固定融合 术在国内能开展的医院也为数不多。 腰2骨折（A3型）经皮伤椎置钉骨折撑开复位内固定
腰3骨折（C1型） 经后路椎体次全切除椎管减压钛网支撑钉棒内固定术 颈6-7椎体骨折脱位前路复位内固定术
齿状突骨折前路复位内固定术 复位前复位后齿状突陈旧骨折后路复位内固定术
胸6、7骨折（C3型）后路钉棒复位内固定椎管扩大减压术 （2）颈椎病：更新对颈椎病诊治的理念，对其诊断、治疗（特别是手术）及康复都取得了较大的突破。颈椎前路椎间减压固定融合，颈椎前路一个或多个椎体次全减压固定融合术，后路单开门、双开门椎管扩大成形术属治疗颈椎病的经典术式，目前已常规开展。 脊髓型颈椎病：发育性椎管狭窄后路单开门颈3-7椎管扩大成形术（3）腰椎：腰椎侧突矫形手术、长节段减压固定融合
我国脊柱畸形治疗发展史
我国脊柱畸形治疗发展史 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【关键词】脊柱畸形治疗发展史 20世纪50年代最常见的脊柱畸形就是强直性脊柱炎驼背畸形、脊柱侧弯等，当时被认为是“不治之症”。自从1945年Smith Peterson 为强直性脊柱炎驼背做截骨矫正手术，1962年Harrington治疗脊柱侧弯器械的问世，给了作者及骨科同道较大的启示。 作者在1961年遵照Smith Peterson的手术方法，作了第1例强直性脊柱炎驼背畸形的“脊柱截骨术”，取得成功。1962年Harrington 首篇手术治疗脊柱侧弯的论文在英文版“骨与关节杂志”上发表，当时我把这篇论文背的滚瓜烂熟，又与新疆拖拉机厂的高级工程师联合制造出整套的Harrington手术器“全国首届脊柱外科专业学习班”中外专家合影（1981年北京协和医院）械和内置入器械，并做了大量的动物实验，正当准备应用于临床之际，受文革风暴的影响而夭折。直到70年代末期在北京召开首届全国科技大会之后，我国骨科工作者才再次振奋精神、学习国际经验，引进新知识、新技术，进行了大量的科研与临床实践，各自在自己不同的工作岗位上，做出具有各自特色
的成就。如北京的吴之康、卢世璧、叶启彬、党耕町；四川的饶书城；山西的马景昆、宁利宏；上海的戴尅戎、赵定麟；苏州的唐天驷；青岛的胡有谷；广州的陈之白、周良安、李佛保；新疆的田慧中等都是在我国开展脊柱外科较早的尖兵。1980年以后在吴之康教授的倡导下成立了“中华骨科学会脊柱外科学组”，由吴之康教授担任组长，点燃了我国脊柱外科的火炬，使全国热心于脊柱外科事业的同道们成长壮大起来!新疆脊柱外科研究所于1985年成立。当时，在中华骨科杂志上报道为“全国第一所脊柱外科研究所在新疆成立”。由吴之康、叶启彬教授主办的“Armstrong脊柱外科学习班”是最早的一次脊柱外科学术活动(图1)。后来中华骨科学会于1983年召开了第一届全国脊柱外科学术会议。在此基础上1985年正式成立了脊柱外科学组。1987年召开了第二届全国脊柱外科学术会议，以后每3年召开1次。从90年代开始我国脊柱外科事业蓬勃发展，全国部分大医院均设立了脊柱外科专业科室、研究所或中心。实现了吴之康教授生前所提倡的把我国的脊柱外科事业普及、发展和提高的遗愿。 2005年在北京大学第三医院由脊柱外科学组组长党耕町教授组织召开了“中华医学会骨科学分会脊柱外科学组成立20周年庆典大会”，参加会议的新老委员已达到43人，可见我国脊柱外科事业正在蓬勃发展。 根据作者从事脊柱侧弯矫治30余年的临床经验，对脊柱弯曲的矫治工作大致可分为3个时期：单纯器械矫治时期；牵引加器械矫治时期；牵引、截骨加器械矫治时期。
快速康复外科解说.
各位专家，各位老师，大家好今天我在这里为大家汇报的题目是“快速康复外科” 这些年，随着微创外科、麻醉技术、循证医学、精准护理的飞速发展，如何让患者术后并发症更少、住院日更短、患者舒适度更高，医疗费用更少，Enhanced Recovery After Surgery（ERAS）即快速康复外科应运而生！并且被熟知应用，下面让我们从ERAS理念的起源、含义及术后如何实施ERAS一起走进快速康复外科。 快速康复外科概念于1997年由丹麦的H Kehlet（发音klet）教授在《多模式方法控制术后病生和康复》一文中首次提出了ERAS 概念，而我国则是于2004年在南京军区总医院的黎介寿院士等率领下引入此概念，并广泛在胃肠外科、骨科、泌尿外科、普外科等临床科室进行了实践，结果取得了显著的成效。 快速康复外科是一系列有效措施的组合而产生的协同结果，它代表的是一种理念，而该理念的核心原则是减少创伤和应激。它是多学科协作下产生的最佳结果,是将外科、麻醉和护理等学科的最新研究成果完美融合的一种集成创新理念,是一种优化的临床路径。丹麦比斯佩贝尔医院对骨科535例因髋部骨折入院患者患者应用ERAS做了研究（J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.）。结果表明髋部骨折患者行ERAS减少并发症（33%降到20%），患者住院时间（LOS）显
著缩短，从15.8天缩短到9.7天！(P<0.001)，参与研究患者12月内死亡率比较发现，行ERAS可降低减患者死亡率。丹麦维尼欧医院对骨科患者应用ERAS做研究，也获得了类似的结果。实践证明，快速康复外科理念的应用，能给医疗行业带来巨大的效益，它的应用不仅可以减少术后并发症的发生，显著缩短住院时间，而且可以明显降低死亡率和再入院风险。 既然ERAS能给我们和患者带来这么大的好处，那么，我们该怎样去践行呢？大体上，可以分为术前、术中、术后三方面去实施，长期护理工作对术后护理有着浓厚的兴趣，今天我主要从术后这一方面入手对ERAS进行介绍。 一、限制静脉补液量 在医务人员传统的观念里，都认为术后维持患者的静脉输液量是最基本的治疗方法之一，因为通过静脉输液，不仅可以补充血容量，维持胶体渗透压，而且还可以保障组织灌注氧合功能，维持水、电解质、酸碱平衡等，正是这样的长久以此下去，绝大多数患者术后都依赖静脉补液，而忽视了其他康复治疗的重要性。 但是，在ERAS的新观念里提出，虽然在单一时点及时停止所有静脉补液这一点是不可能。但对于大部分患者而言，在术后第2天停止所有静脉补液，此时，患者应能够耐受足够的经口进食流质饮食，留置硬膜外导管亦可拔除。如