压疮处理方法精编WORD版
压疮处理方法精编
W O R D版
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高州市中医院
压疮的处理方法
压疮的治疗原则
创面局部处理
★改善局部血液供应状态、减压
★选择合适的敷料（湿润的密合性环境，缓解组织受压情况）全身支持治疗
★潜在性疾病的治疗。
★营养的补充
★抗感染措施
外科手术治疗
★手术清创
★手术植皮或皮瓣
翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能代替翻身！伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！
早期治疗一
★所有高危病人均需要最少每天一次作详细皮肤检查，特别在骨隆突部位。
★用正确方法替代病人翻身及移动，减压剪力或摩擦。
★营养缺乏的病人，需要有计划地增加营养
早期治疗二
★皮肤在受污物弄脏时应立即处理
★清洗皮肤次数因人而异
★避免热水
★选用轻度清洗剂来减少刺激及防止皮肤干燥
★清洗皮肤时，应注意减少力度及摩擦
早期治疗三
★减低因环境原因引起致皮肤干燥及暴露寒冷之环境中√干燥皮肤要用保湿用品湿润
早期治疗四
★避免按摩骨隆突处
◆按摩骨隆处可增加血流量及淋巴流量？
★减压血流量
★减压皮肤温度
◆组织撕裂
应避免以按摩作为各级压疮的处理措施
早期治疗五
减压因失禁、伤口渗液或排汗引起皮肤暴露于潮湿缓解▽吸收性用品要有快速干爽表面
▽护肤用品
I期：
★避免再受压，可以不用敷料
★美皮看、透明膜或薄的亲水性敷料
★赛润肤
水疱处理方法：保护皮肤，避免感染
未破的小水疱：<5mm
应减少摩擦、预防感染，让其自然吸收；
贴美皮康敷料或透明薄膜
大水疱：>5mm
* 病人无水肿：消毒→抽液→美皮康或泡沫敷料
* 病人水肿：
方法1：消毒→水疱低位剪→小缺口→涂聚维酮碘软膏或优石→方纱方法2：消毒→水疱低位剪→小缺口→美皮康或泡沫敷料
II期：
一般情况选择美皮康敷料或亲水性敷料
渗液较多时可选择普通型美皮康敷料或泡沫敷料
根据渗液多少更换敷料及决定换药间隔时间
特殊部位（如肛周、耳朵等）可选用溃疡粉代替
III、IV期：
清除坏死的环境
控制感染
建立愈合的环境
保护伤口及周围皮肤
敷料选择与更换
负压辅助伤口疗法(VAC)
是利用负压输送至伤口处将授课的边缘拉近至中心部位它可以除去伤口多余的水份，刺激肉芽组织生长
适应症
慢性伤口；足部溃疡、压疮
急性及创伤
禁忌症
有焦痂的坏死组织
骨髓炎
肿瘤伤口
伤口有内脏器官暴露
压疮分期及处理方法
六、压疮诊疗及护理规范 压疮是机体某一部位因长期过度受压,由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见,特别是瘫痪患者。 【诊断分期】 1．Ⅰ期（淤血红润期):为压疮的初期,受压部位出现暂时性血液循环障碍，组织缺氧,小动脉反应性扩张,局部充血, 局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿,红斑区以手指下压,颜色不会变白。 2.Ⅱ期(炎症浸润期）：红肿部位如果继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉血回流受阻，局部静脉淤血，受压表面呈紫红色,皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄,表皮有水泡形成,此时极易破溃，破溃后，可显露出潮湿的疮面,患者有疼痛感。 3．Ⅲ期（浅度溃疡期)：此期表皮水疱逐渐扩大,水疱破溃后，可显露潮湿红润的疮面,有黄色渗出液流出 ,感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死,溃疡形成,溃疡表浅，深度不超过皮肤全层,疼痛加剧。临床表现为溃疡周缘不整齐,基底部苍白（血液供应障碍),肉芽组织生长不良,还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。 4．Ⅳ期（深度溃疡期）：浅度溃疡向深层次发展，坏死组织侵入真皮下层和肌肉累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。严重者细菌入侵易引起败血症,造成全身感染。. 5．不可分期阶段：失去正常皮肤组织,伤口床被不同颜色的腐肉或痂皮覆盖。在这种情况下将腐肉或痂皮充分剥落,才能确定真正的深度和分期。 6.可疑的深部组织损伤:皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色,或导致充血的水疱,与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状渗出、潮湿、发热或冰冷。在肤色较深部位,深部组织损伤可能难以检测出。厚壁水疱覆盖下的组织损伤的情况会更严重,可能进一步的发展,形成薄的焦痂覆盖,这时即使辅以最适合的治疗,病变仍会迅速发展，暴露多层皮下组织。 【诊疗规范】 (一)压疮的治疗原则 1．创面局部处理:改善局部血液供应状态,减压;选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况)。 2.全身支持治疗:潜在性疾病的治疗；营养的补充;抗感染措施。
压疮处理流程
压疮处理流程 The latest revision on November 22, 2020
华中科技大学同济医学院附属协和医院 压疮处理流程 分期 Ⅰ期 特点 图片 处理方法（局部） 皮肤完整伴有压之不 褪色的局限性红斑。 局部减压：气垫床、翻身枕 无边自粘性泡沫敷料（最佳）、有边/无边泡沫敷料、溃疡贴。 水疱处理： 皮肤受压处出现完整 或破裂的血清性水疱 或浅表开放的粉红色 创面，无腐肉。 活力碘消毒-空针抽取水泡内渗液 -外层透明贴保护-第二次消毒后空针 过透明贴抽取渗液，反复多次直至基本无渗液；水疱较大时，经活力碘用无菌剪刀在水疱基底部剪开一小口，充分引流渗液，再覆盖泡沫敷料水泡表皮破损，创面暴露。 Ⅱ期 Ⅲ期 创面处理：护肤粉/水胶体油纱+溃疡贴/泡沫敷料。 创面全皮层缺损，可见 皮下脂肪暴露，但骨 头、肌腱、肌肉不可触及或无暴露。有腐肉存在，但未涉及深部组织，可能有潜行或窦 道。 创面处理： 伤口分泌物培养*3次。 感染创面：控制感染，管理渗液，银敷料/高渗盐+泡沫敷料。 黄色创面：清除坏死组织，水凝胶/藻酸盐+泡沫敷料。 红色创面：保护新鲜肉芽，护理膏/藻酸盐/亲水纤维+泡沫敷料。 创面处理： 伤口分泌物培养*3次。 创面全皮层缺损，伴有 骨、肌腱或肌肉暴露。 伤口床可能部分覆盖 腐肉或焦痂，常有潜行 或隧道。 感染创面：控制感染，管理渗液，银敷料/高渗盐+泡沫敷料。 窦道创面：有效引流，藻酸银/高渗盐填充+泡沫敷料 黄色创面：清除坏死组织，水凝胶/藻酸盐+泡沫敷料。 红色创面：保护新鲜肉芽，护理膏/藻酸盐/亲水纤维+泡沫敷料。 厌氧菌感染：双氧水冲洗创面，再用生理盐水将双氧水完全冲洗干净，胞毒性。 Ⅳ期 1 / 4
2018年压疮诊疗与护理规范
压力性损伤诊疗及护理规范 一压力性损伤定义 (1) 二压力性损伤发生的危险因素 (1) （一）患者发生压力性损伤的危险因素 (1) （二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素 (1) 三压力性损伤发生的高危人群 (1) 四压力性损伤好发部位 (2) 五压力性损伤分期及临床表现 (2) 六预防压力性损伤及护理规范 (4) （一）评估 (4) （二）预防措施 (4) （三）压力性损伤护理规范 (6) 七压力性损伤护理管理组织 (9) 八压力性损伤管理小组职责 (9) 九压力性损伤的报告 (10) 十压力性损伤护理会诊 (11) 十一压力性损伤的护理质量控制 (12)
一、压力性损伤定义 压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。 （一）患者发生压力性损伤的危险因素 1.营养指标营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄入和体重 2.影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况 3.皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素 4.高龄 （二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素: 1.摩擦力和剪切力 2.感知觉 3.活动能力 4.全身营养状况 5.移动能力 6.体温 三、压力性损伤发生的高危人群 1.老年人
2.神经系统疾病患者 3.肥胖或消瘦者 4.使用镇定剂的患者 5.水肿患者 6.疼痛患者 7.石膏固定患者 8.营养不良、贫血及糖尿病患者 9.大、小便失禁患者 10.发热患者 11.因医疗护理措施限制不能活动患者 四、压力性损伤好发部位 平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟 俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性） 侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝 坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟 五、压力性损伤分期及临床表现 根据美国国家压疮顾问小组（NPUAP）2016年更新的压力性损伤分期如下： 1期：指压不变白红斑，皮肤完整 局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先
压疮的分期及伤口处理Word版
压疮的分期及伤口处理 1. 第一期压疮 临床表现：皮肤完整且出现发红区。这个部位出现疼痛、变硬、表面软，与周围的组织相比，发热或发凉,压之不褪色。 处理：此时须加强翻身与检测皮肤变化状况，避免发红区持续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩。可使用水胶体透明贴、泡沫敷料覆盖于骨突出处，加强保护和恢复。 2. 第二期压疮 临床表现：皮肤损失在表皮或真皮。溃疡呈浅表性，临床上可看到表皮损伤、水泡、浅火山口状伤口。 处理：此时溃疡呈表浅性，创面可覆盖水胶体敷料。视伤口渗出液多少决定更换频率，若伤口渗出液少，不需每天更换，只待敷料自行脱落，若两周后仍未脱落，则可自行揭除。此类溃疡一般一周后大部分愈合，但仍需确定执行翻身，以防压疮再度发生。 3. 第三期压疮 临床表现：皮下组织受到侵犯，但尚未侵犯筋膜层。临床上可见深火山口状伤口，且已侵蚀周围临近组织。 处理：此时先用生理盐水洗净创面，如创面已有黄色腐肉或坏死组织，可使用水凝胶（清创胶）放置于黄色伤口处，达到自动清创的效果。最外层敷料选择能大量吸收分泌物与维持一定湿度的泡沫敷料为主，必要时使用抗菌辅料。此时更换敷料的频率视分泌物的多少决定，只要当分泌物渗出快要接近敷料边缘时就须予以更换。1-2周伤口坏死组织已清除，为了促进肉芽组织生长，则可使用水胶体粉剂、糊剂，外层再覆盖泡沫敷料。当肉芽组织已经长至快与皮肤同高时，须停止使用水胶体粉剂、糊剂，以防肉芽组织过度生长，表面覆盖水胶体或泡沫均可。 4. 第四期压疮 临床表现：组织完全被破坏货坏死至肌肉层、骨骼以及支持性结构（肌腱、关节囊等） 处理：当皮肤出现黑且硬的黑痂时，须进行外科清创术，确定压疮伤口侵犯的深度及等级。经过清除坏死组织，伤口可深达肌肉或筋膜层，此时的伤口处理原则为生理盐水清洗伤口，伤口上涂抹水胶体粉剂、糊剂，促进肉芽组织增生，若渗出液非常多时，可再覆盖高吸收性敷料（藻酸盐等），吸收过多渗液，以维持伤口适当湿度，最后再覆盖第三层敷料（最外层敷料），可以选择泡沫敷料。 5.不可分期：皮肤全层或组织
压疮分期及处理方法
压疮分期及处理方法 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
六、压疮诊疗及护理规范压疮是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者。 【诊断分期】 1．Ⅰ期（淤血红润期）：为压疮的初期，受压部位出现暂时性血液循环障碍，组织缺氧,小动脉反应性扩张,局部充血, 局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿，红斑区以手指下压，颜色不会变白。 2．Ⅱ期（炎症浸润期）：红肿部位如果继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉血回流受阻，局部静脉淤血，受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，表皮有水泡形成，此时极易破溃，破溃后，可显露出潮湿的疮面，患者有疼痛感。 3．Ⅲ期（浅度溃疡期）：此期表皮水疱逐渐扩大，水疱破溃后，可显露潮湿红润的疮面，有黄色渗出液流出，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，溃疡表浅，深度不超过皮肤全层，疼痛加剧。临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良，还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。 4．Ⅳ期（深度溃疡期）：浅度溃疡向深层次发展，坏死组织侵入真皮下层和肌肉累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。严重者细菌入侵易引起败血症，造成。. 5．不可分期阶段：失去正常皮肤组织，伤口床被不同颜色的腐肉或痂皮覆盖。在这种情况下将腐肉或痂皮充分剥落，才能确定真正的深度和分期。 6.可疑的深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状渗出、潮湿、发热或冰冷。在肤色较深部位，深部组织损伤可能难以检测出。厚壁水疱覆盖下的组织损伤的情况会更严重，可能进一步的发
压疮的分期及各期护理
压疮的分期及各期护理 一、什么是压疮？定义:皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。 二、NPUAP2007压疮分期 1、可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury 2、1期（Stage I）:淤血红润期 3、U期（Stage H ）:炎性浸润期 4、川期（Stage m ）:浅度溃疡期 5、 "期（Stage"）:深度溃疡期 6不明确分期Un stageable 三、压疮各期护理要点及敷料选用 1、可疑的深部组织损伤皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象；当更换体位时，抬高一一而不是拖拽一一患者；避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。 2、I期（Stage I）:淤血红润期（敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。处理原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展） 3、H期（Stage H ）:炎性浸润期（处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎） 4、m期、w期压疮的处理m-w期压疮的敷料选用：（1）存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。（2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口一⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷 料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。（3）红 色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长一⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长（1）.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。（2）感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。（3）对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织。 四、压疮护理的各期注意事项 1 ?摩擦力和剪切力的管理（床头抬高不得超过30°，必要时使用牵吊装置，使用床单移动患者） 2 ?潮湿的管理（使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品，不得使用爽身粉，不可 涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂，不可使用烤灯；使用吸收垫或干燥垫控制潮湿，如果可能找出发生潮湿的原因并避免，按照翻身计划提供床上便盆/尿壶，以及饮用水） 3.营养管理（营养不良既是压疮的主要危险因素，又是压疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素，高达82.86%的患者血浆白蛋白低于正常，补充血浆、白蛋白。增加蛋白的摄入，增加热量的摄入热量以分解蛋白，补充
压疮管理制度及流程
压疮管理制度及流 程 1 2020年4月19日
压疮管理制度及流程 长沙医学院附属第一医院护理部 .5 0 2020年4月19日
目录 一、压疮风险评估与报告管理规范 (1) 二、压疮风险评估制度 (3) 三、压疮预防制度 (5) 四、压疮预防指引 (6) 五、压疮创面护理操作流程 (7) 六、预警风险/压疮患者追踪记录 (8) 七、压疮危险因素评估 (9) 八、BRADEN评分标准说明 (10) 九、BRADEN压疮风险评估护理措施单 (11) 十、病人难免压疮知情通知书 (12) 十一、病人皮肤压疮观察记录表 (13) 十二、压疮风险预警报告表 (14) 十三、病人难免压疮申报表 (15) 十四、压疮登记表 (16) 1 2020年4月19日
2 2020年4月19日
一、压疮风险评估与报告管理规范 （一）、建立压疮风险评估与报告制度和程序 1、压疮风险评估： 积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，预测压疮风险；入院后定期或随时进行评估，急性病患者应在入院时进行评估，此后每48h评估1次，或当患者病情发生变化时随时评估；长期护理的患者应在入院时进行评估，此后第1个月内每周评估1次，之后每月评估1次；当患者病情发生变化时随时评估。 2、压疮风险上报告制度和程序： 一旦发现有压疮危险的病人，要对病人进行压疮风险评估，向病区护士长、科护士长、护理部报告：并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部。 （二）、认真实施有效的压疮防范制度与措施 1、健全的培训计划：压疮评估表的理解与应用；压疮预防措施. 2、制定明确的压疮预防指引：针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防指引，包括体位转换；减少摩擦力和剪切力；压力减缓用具的使用；皮肤护理：营养支持：健康宣教等。对高危病人实行重点预防。 3、压疮预防措施的落实：对皮肤高危因素和压疮上报患者，病区或 科内组织护理查房，必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制 2020年4月19日
压疮的分期及各期护理
压疮的分期及各期护理 Prepared on 22 November 2020
压疮的分期及各期护理 一、什么是压疮定义:皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。 二、NPUAP2007压疮分期 1、可疑的深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury） 2、Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期 3、Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期 4、Ⅲ期（StageⅢ）：浅度溃疡期 5、Ⅳ期（StageⅣ）：深度溃疡期 6、不明确分期Unstageable 三、压疮各期护理要点及敷料选用 1、可疑的深部组织损伤皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象；当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者；避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。 2、Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期（敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。处理原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展）
3、Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期（处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎） 4、Ⅲ期、Ⅳ期压疮的处理Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用：（1）存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。（2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。（3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长（1）.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。（2）感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。（3）对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。 四、压疮护理的各期注意事项 1．摩擦力和剪切力的管理（床头抬高不得超过30°，必要时使用牵吊装置，使用床单移动患者） 2．潮湿的管理（使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品，不得使用爽身粉，不可涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂，不可使用烤灯；使用吸收垫或干燥垫控制潮湿，如果可能找出发生潮湿的原因并避免，按照翻身计划提供床上便盆/尿壶，以及饮用水） 3．营养管理（营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素，高达%的患者血浆白蛋白低于正
压疮的最新分期及处理
压疮的最新分期及处理 （一）压疮的分期与临床表现（据2007年美国NPUAP压疮分期） 1.可疑深部组织损伤期局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血疱。伴疼痛、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。 2.Ⅰ期压疮局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织相比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群 3.Ⅱ期压疮真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿（显示可疑有深部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的水疱。 4.Ⅲ期压疮全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。 5.Ⅳ期压疮全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如筋膜、肌腱或关节囊） 6.不可分期全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。 （二）各期压疮处理 1.可疑深部组织损伤期此期伤口即 使接受最好的治疗，也可能会快速发展为深层组织的破溃。因此处理的目标是保护局部，防止继续受压，密切观察发展趋势。对无血疱、黑硬者，可使用泡沫敷料，水胶体敷料；有血疱、黑硬者，可剪去疱皮，根据渗出量情况选择敷料，可用泡沫敷料或水胶体敷料，并密切观察发展趋势。 2.I期
此期为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。护士应做好评估，针对患者的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，尽力为患者做好压疮的防护，有效改善受压部位的微循环。应用透明薄膜黏贴在 发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给患者翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲；或使用泡沫敷料或水胶体敷料减轻压力。黏贴的透明薄膜敷料或泡沫敷料如无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。 3.II期 ①小水疱（直径小于5mm）未破的小水疱要减少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。先按伤口消毒标准消毒后，直接黏贴透气性薄膜敷料或泡沫敷料，水疱吸收后才将敷料撕除。 ②大水疱（直径大于5mm）大水疱可在无菌操作下加以处理。首先按照标准消毒水泡周围后 ，在水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱；然后用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液；贴覆泡沫敷料，待水疱吸收后才将敷料撕除。如水泡直径较大，渗液多，或水泡反复出现，可在发现水泡后初次即完全去除水泡皮，彻底清洁，然后覆盖泡沫敷料，。 ③真皮层破损首先用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织，然后根据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料或藻酸盐敷料。敷料更换间隔根据伤口的渗液情况确定换药次数。 4.III期、IV期和 不可分期对于此几期的伤口主要是要进行彻底清创、去除坏死组织，减少感染机会，有助于准确地评估伤口、选择合适的伤口敷料促进愈合。 ①焦痂（黑痂皮和黄痂皮）有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期，一定要清除焦痂后才能判断，创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创。水凝胶清创时在焦痂上用刀片画上V字样痕
压疮的分期及处理
压疮的最新分期及处理 一)压疮的分期与临床表现（据2007年美国NPUAＰ压疮分期）?1．可疑深部组织损伤期局部皮肤完整,呈紫色或黑紫色或有血疱。伴疼痛、局部硬结、凉或热等表现,可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。 2．Ⅰ期压疮局部皮肤完整,有指压不变白的红肿。与周围组织相比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断,可归为高危人 群?3. Ⅱ期压疮真皮层部分缺损,表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡,伤口床呈粉红色,没有腐肉或淤肿(显示可疑有深部软组织损伤)。也可表现为一个完整或破溃的水疱. 4. Ⅲ期压疮全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。?5。Ⅳ期压疮全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露,伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂,常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如筋膜、肌腱或关节囊）?6。不可分期全皮层缺损,伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂(棕褐色、褐色或黑色)覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度,否则无法分期。?（二)各期压疮处理?1. 可疑深部组织损伤期此期伤口即?使接受最好的治疗，也可能会快速发展为深层组织的破溃．因此处理的目标是保护局部,防止继续受压,密切观察发展趋势。对无血疱、黑硬者，可使用泡沫敷料，水胶体敷料；有血疱、黑硬者，可剪去疱皮，根据渗出量情况选择敷料，可用泡沫敷料或水胶体敷料,并密切观察发展趋势。 2．I期?此期为可逆性改变,如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。护士应做好评估,针对患者的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划,尽力为患者做好压疮的防护，有效改善受压部位的微循环.应用透明薄膜黏贴在 ?发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力,同时给患者翻身时不要拖拉,避免敷料卷曲;或使用泡沫敷料或水胶体敷料减轻压力。黏贴的透明薄膜敷料或泡沫敷料如无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边,应及时更换。?３。II期?①小水疱(直径小于5mｍ) 未破的小水疱要减少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。先按伤口消毒标准消毒后,直接黏贴透气性薄膜敷料或泡沫敷料，水疱吸收后才将敷料撕除. ?②大水疱（直径大于５mm）大水疱可在无菌操作下加以处理。首先按照标准消毒水泡周围后 ，在水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱；然后用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液;贴覆泡沫敷料，待水疱吸收后才将敷料撕除。如水泡直径较大,渗液多,或水泡反复出现,可在发现水泡后初次即完全去除水泡皮，彻底清洁，然后覆盖泡沫敷料，。 ③真皮层破损首先用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织，然后根据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料或藻酸盐敷料。敷料更换间隔根据伤口的渗液情况确定换药次数. 4。III期、IＶ期和?不可分期对于此几期的伤口主要是要进行彻底清创、去除坏死组织，减少感染机会,有助于准确地评估伤口、选择合适的伤口敷料促进愈合。?①焦痂（黑痂皮和黄痂皮) 有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不
压疮的分期与处理(工作指引)
压疮的分期与处理工作指引 压疮是全身、局部因素综合作用所引起的变性、坏死的病理过程。因此要积极预防，采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合防治措施。
伤口的分类、测量、评估与记录 伤口评估是一项重要的护理技巧，通过病人和伤口的评估，取得伤口的基本资料，以便制订伤口治疗和护理计划，或评估治疗和护理计划的效果，有利于促进沟通，促进连续护理，估计治疗费用和愈合时间。 伤口的分类： 伤口颜色分类：伤口分类的一种方法，直接评估开放性伤口表面情况。 红色伤口：牛肉红样，且鲜亮、坚实的、圆卵石样的外观，是健康血流的肉芽组织。 黄色伤口：由渗液中堆积的坏死细胞组成，常以块状形式存在，最常在慢性伤口中看到。 黑色伤口：伤口内缺乏血流的坏死组织，常伴有软或硬的结痂。焦痂：黑色坏色组织，表面干燥，皮革样坚韧的结痂。 伤口分期分类：有美国国家压疮学会和国际造口治疗师协会制定。常用于压力性溃疡伤口。也用于其他原因引起的伤口分类。 第一期伤口：血流受阻，皮肤虽然完整，但出现压力缓解后30分钟仍有红印。第二期伤口：可深及真皮，但未穿透真皮层，出现水泡、浅坑、疼痛。 第三期伤口：表皮及真皮完全受损，涉及皮下组织，出现较深的凹洞，伤口基部无疼痛感。没有影响筋膜及肌肉层。 第四期伤口：皮肤全层受损，涉及皮下脂肪、筋膜、肌肉或骨头。 伤口有黄色腐肉、黑色坏死时，必须清创后才能看清伤口处在第几期！ 伤口的测量： 伤口测量的方法多样，受工作忙碌程度、消耗费用、结果价值的影响。测量频率由伤口的性质决定，慢性伤口每周1~2次或更长的间隔；急性伤口每2~4小时1次或每次更换敷料时测量。伤口的大小用长*宽*深表示，通常用cm或mm做单位，测最长和最宽，不规则需多样测量；用头部或时钟12点作参考点，用箭头显示身体伤口位置相关方向，可画图说明。不同的人去测量，结果可能不一致，不规则伤口也难于反映伤口的真实大小。伤口的形状和大小会随伤口的发展而改变，坏死组织会掩盖伤口的实际大小，监测伤口的形状，也有助于选择敷料。 伤口的二维测量： 1、线条测量：长度和宽度的测量，用头部或时钟12点作参考点，顺着身体纵轴 的方向最长的为长度，相对地最宽的为宽度。 2、伤口的描摸：用于平的或浅的伤口测量，材料可以是醋酸纸、透明塑料，可 算出伤口的表面积，直接比较伤口的大小。 3、伤口的拍照：利用相机进行拍照，优点是便宜、易用、有外观大小。不足的 是伤口的深度不能显示，不易真实反应颜色的差别，拍照受技术、像机的价钱等影响。 伤口的三维测量： 1、线条测量：长度、宽度、高度的测量，伤口的高度是垂直于皮肤表面的深度。 2、伤口塑摸：用牙科印摸的藻酸盐或海绵敷料等塑出伤口体积。实际上日常工 作中很少用到。 3、注水：通过注入生理盐水测量伤口体积。实际上日常工作中也很少用到。受 体位的影响，而且如果伤口会渗漏液体到体内，将会造成注入的液体潴留。
压疮的最新分期及处理
压疮的最新分期及处理 一）压疮的分期与临床表现（据2007年美国NPUAP压疮分期） 1. 可疑深部组织损伤期局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血疱。伴疼痛、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。 2. Ⅰ期压疮局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织相比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群 3. Ⅱ期压疮真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿（显示可疑有深部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的水疱。 4. Ⅲ期压疮全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。 5. Ⅳ期压疮全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如筋膜、肌腱或关节囊） 6. 不可分期全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。 （二）各期压疮处理 1. 可疑深部组织损伤期此期伤口即 使接受最好的治疗，也可能会快速发展为深层组织的破溃。因此处理的目标是保护局部，防止继续受压，密切观察发展趋势。对无血疱、黑硬者，可使用泡沫敷料，水胶体敷料；有血疱、黑硬者，可剪去疱皮，根据渗出量情况选择敷料，可用泡沫敷料或水胶体敷料，并密切观察发展趋势。 2. I期 此期为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。护士应做好评估，针对患者的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，尽力为患者做好压疮的防护，有效改善受压部位的微循环。应用透明薄膜黏贴在 发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给患者翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲；或使用泡沫敷料或水胶体敷料减轻压力。黏贴的透明薄膜敷料或泡沫敷料如无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。 3. II期 ①小水疱（直径小于5mm）未破的小水疱要减少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。先按伤口消毒标准消毒后，直接黏贴透气性薄膜敷料或泡沫敷料，水疱吸收后才将敷料撕除。 ②大水疱（直径大于5mm）大水疱可在无菌操作下加以处理。首先按照标准消毒水泡周围后 ，在水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱；然后用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液；贴覆泡沫敷料，待水疱吸收后才将敷料撕除。如水泡直径较大，渗液多，或水泡反复出现，可在发现水泡后初
压疮的分期及各期护理完整版
压疮的分期及各期护理 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
压疮的分期及各期护理 一、什么是压疮? 定义:皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。 二、NPUAP2007压疮分期 1、可疑的深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury） 2、Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期 3、Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期 4、Ⅲ期（StageⅢ）：浅度溃疡期 5、Ⅳ期（StageⅣ）：深度溃疡期 6、不明确分期Unstageable 三、压疮各期护理要点及敷料选用 1、可疑的深部组织损伤皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象；当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者；避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。 2、Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期（敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。处理原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展） 3、Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期（处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎） 4、Ⅲ期、Ⅳ期压疮的处理Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用：（1）存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。（2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。（3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长（1）.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。（2）感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。（3）对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。四、压疮护理的各期注意事项 1．摩擦力和剪切力的管理（床头抬高不得超过30°，必要时使用牵吊装置，使用床单移动患者） 2．潮湿的管理（使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品，不得使用爽身粉，不可涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂，不可使用烤灯；使用吸收垫或干燥垫控制潮湿，如果可能找出发生潮湿的原因并避免，按照翻身计划提供床上便盆/尿壶，以及饮用水） 3．营养管理（营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素，高达%的患者血浆白蛋白低于正常，补充血浆、白蛋白。增加蛋白的摄入，增加热量的摄入热量以分解蛋白，补充多种维生素）
压疮的分期及处理
压疮的分期及处理 1.怀疑深层组织损伤 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状渗出、潮湿、发热或冰冷。 处理：防止局部继续受压，增加翻身次数，局部皮肤用透明贴或减压贴保护。 2. Ⅰ期压疮 在骨隆突处皮肤出现局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常，但皮肤完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。处理：解除压力水胶体敷料覆盖，避免局部继续受压，促进上皮组织的修复。加强翻身。3. Ⅱ期压疮 表皮和真皮损失，在临床可表现为粉红色擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或者表浅的溃疡。 处理：渗出少的创面：使用水胶体敷料。有水泡着先覆盖透明贴，在用无菌注射器抽出水泡内的液体。表浅的溃疡，根据渗液的量选择薄或厚的泡沫辅料。加强翻身。 4. Ⅲ期压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行或窦道。 处理：有针对性的选择各种治疗护理措施应尽量保持局部清洁、以外科无菌换药法处理创面，增加营养的摄入，促进创面愈合。 5. Ⅳ期压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外漏。局部可出现坏死组织脱落或焦痂。通常有潜行或窦道。 处理：清除坏死组织及异物，以外科无菌换药法处理创面，减低感染机会。 6难以分期的压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、和褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。 处理：清除坏死腐痂及坏死组织，以外科无菌换药法处理创面，促进创面愈合. 一、Braden计分表评估计分流程 第一步：选择对象：卧床、瘫痪、大小便失禁、坐轮椅、大手术后、营养不良、病危病重、意识不清患者。 第二步：使用Braden计分表评估计分 第三步：采用询问、观察和检查方法现场评估 第四步：累计6项计分值，判断压疮发生的危险程度 第五步：根据不同危险度分级处理 15-16分为压疮发生低度危险（≥70岁15-17）→告知患者或家属并签名执行护士签名，按指南执行预防护理 13-15分为压疮发生中度危险，≤12分为压疮发生的高度危险→告知患者或家属并签名报告护士长签名，执行护士签名，按指南执行预防护理 单项评分有两项≤2分者，为高度危险→告知患者或家属并签名执行护士签名，针对性采取措施，同时。填写压疮高危评分表，每班交接皮肤，如有变化随时记录，无变化时每周记录一次。 二、预防压疮的关键措施流程 所有患者入院评估时都必须检查皮肤有无压疮→按要求评估高度危险者发生压疮的危险性
压疮分期及护理
压疮的最新分期及处理 一、压疮的分期与临床表现（据2007年美国NPUAP压疮分期） 1.可疑深部组织损伤期局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血疱。伴疼痛、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。 2.Ⅰ期压疮局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织相比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群 3.Ⅱ期压疮真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿（显示可疑有深部软组织损伤），也可表现为一个完整或破溃的水疱。 4.Ⅲ期压疮全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。 5.Ⅳ期压疮全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如筋膜、肌腱或关节囊） 6.不可分期全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。 二、各期压疮处理 1.可疑深部组织损伤期此期伤口即使接受最好的治疗，也可能会快速发展为深层组织的破溃。因此处理的目标是保护局部，防止继续受压，密切观察发展趋势。对无血疱、黑硬者，可使用泡沫敷料，水胶体敷料；有血疱、黑硬者，可剪去疱皮，根据渗出量情况选择敷料，可用泡沫敷料或水胶体敷料，并密切观察发展趋势。 2.I期此期为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。护士应做好评估，针对患者的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制
定的计划，尽力为患者做好压疮的防护，有效改善受压部位的微循环。应用透明薄膜黏贴在发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给患者翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲；或使用泡沫敷料或水胶体敷料减轻压力。黏贴的透明薄膜敷料或泡沫敷料如无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。 3.II期①小水疱（直径小于5mm）未破的小水疱要减少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。先按伤口消毒标准消毒后，直接黏贴透气性薄膜敷料或泡沫敷料，水疱吸收后才将敷料撕除。②大水疱（直径大于5mm）大水疱可在无菌操作下加以处理。首先按照标准消毒水泡周围后，在水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱；然后用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液；贴覆泡沫敷料，待水疱吸收后才将敷料撕除。如水疱直径较大，渗液多，或水疱反复出现，可在发现水疱后初次即完全去除水疱皮，彻底清洁，然后覆盖泡沫敷料。③真皮层破损首先用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织，然后根据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料或藻酸盐敷料。敷料更换间隔根据伤口的渗液情况确定换药次数。 4.III期、IV期和不可分期对于此几期的伤口主要是要进行彻底清创、去除坏死组织，减少感染机会，有助准确地评估伤口、选择合适的伤口敷料促进愈合。①焦痂（黑痂皮和黄痂皮）有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期，一定要清除焦痂后才能判断，创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创。水凝胶清创时在焦痂上用刀片画上V字样痕迹，以便于水凝胶的吸收，有利于焦痂溶解。焦痂开始溶解后，再配合采用外科清创的方法将焦痂和坏死组织清除，如有黑痂且伤口有红肿热痛的感染症状时，必须要进行外壳切开，将脓液引流出来和清除坏死组织。②伤口有黄色腐肉，渗液多的处理创面渗液多时，使用高吸收的敷料，如藻酸盐敷料，间隔换药。③伤口合并感染的处理使用银离子敷料或含碘敷料，但不能长期使用，1-2次炎症控制后就要停止使用，否则影响创面的愈合，碘剂对肝脏有毒性作用，感染的创面应定期采集分泌物
压疮的分期及各期护理
压疮的分期及各期护理 一、什么是压疮? 定义:皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。 二、NPUAP2007压疮分期 1、可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury） 2、Ⅰ期（Stage Ⅰ）：淤血红润期 3、Ⅱ期（Stage Ⅱ）：炎性浸润期 4、Ⅲ期（Stage Ⅲ）：浅度溃疡期 5、Ⅳ期（Stage Ⅳ）：深度溃疡期 6、不明确分期 Unstageable 三、压疮各期护理要点及敷料选用 1、可疑的深部组织损伤皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象；当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者；避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。 2、Ⅰ期（Stage Ⅰ）：淤血红润期（敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。处理原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展） 3、Ⅱ期（Stage Ⅱ）：炎性浸润期（处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎） 4、Ⅲ期、Ⅳ期压疮的处理Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用：（1）存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。（2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。（3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长（1）.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。（2）感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。（3）对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。 四、压疮护理的各期注意事项 1．摩擦力和剪切力的管理（床头抬高不得超过30°，必要时使用牵吊装置，使用床单移动患者） 2．潮湿的管理（使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品，不得使用爽身粉，不可涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂，不可使用烤灯；使用吸收垫或干燥垫控制潮湿，如果可能找出发生潮湿的原因并避免，按照翻身计划提供床上便盆/尿壶，以及饮用水） 3．营养管理（营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素，高达82.86%的患者血浆白蛋白低于正常，补充血浆、白蛋白。增加蛋白的摄入，增加热量的摄入热量以分解蛋白，补充多种维生素）
医院压疮的预防和护理措施
医院压疮的预防和护理措施 一．预防压疮 1.预防局部组织受压 定时更换体位和适当的应用减压设备，是防止局部组织受压的最基本的方法。适当的体位和每两小时翻身一次，以减轻受压部位的受压时间，可防止大部分压疮的发生。患者可按仰卧-左侧卧-俯卧-右侧卧的顺序翻身，患者翻身侧卧时，人体应于床成30°角，以减轻局部压力，可在患者的背、臀部垫软枕、海绵垫、利用物体对臀部产生的弹力来缓冲重力对骶骨的压迫。不易翻身者，可将软枕垫于肩胛、背、臀部，使软组织交替受压，床头抬高不应超过30°。 2.避免剪切力和摩擦力半卧位时，床头抬高应小于45°角，以减少骶尾部的剪切力。床铺避免剪切力和摩擦力应清洁平整，无褶皱，无渣屑。翻身时抬高患者，不拖、拽、扯、拉、推、防止产生摩擦。 3.避免局部皮肤受刺激保持皮肤清洁、干净，保持床上平整、干燥，避免潮湿等刺激。尿避免局部皮肤受刺激失禁的患者应观察其排尿的规律，按时接尿。频繁腹泻或排便失禁的患者，可用油纱布填塞肛门。其方法为将油纱布轻柔塞入肛门2―3cm，每两小时更换一次。塞入纱布的大小因人而异，松紧适度。更具排便的量与性质，及时调整更换纱布。各班详细评估记录患者身体各部位皮肤情况及危险因素，进行动态观察，严格床头交接班。 4.促进局部血液循环促（1）定时温水擦浴，以促进血液循环，改善局部皮肤的营养状况。（2）按摩用50%的乙醇或红花酒，用手掌大部分紧贴于受压皮肤，做均匀的按摩，每次3―分钟，红花酒由中药红花、丹桂、赤芍、紫草各10g，侵入500ml60%的乙醇中配置而成，4―5天后即可使用。
5.改善全身营养状况营养不良是导致压疮的内因，又可影响压疮的愈合。蛋白质是机体组改善全身营养状况改善织修补所必需的物质，维生素可促进伤口的愈合。应根据患者的营养状况针对性地营养供给，给予高蛋白、高热量、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和组织修复力。给患者适当补充含锌的食物，可促进压疮的愈合。对Ⅳ度压疮一直不愈的，可静脉滴注复方氨基酸及抗感染治疗、低蛋白血症可静脉输入血浆和人血白蛋白，增加血浆胶体渗透压，改善皮肤的血液循环，不能进食者采用完全为胃肠外营养(TPN)治疗，保证每日各种营养物质的供给以满足机体代谢需要，增强患者几天的抵抗力和免疫力，促进压疮愈合。 二．压疮的防护措施 1. 1期压疮 1期压疮的处理原则为去除危险元素，避免压疮进展，但不主张局部按摩，因为按摩加重组织的病理损害。①改变体位，避免局部组织受压：每两小时翻身，及采用减少受压部位压力的措施。②避免摩擦力和剪切力。③采用红外线、紫外线或烤灯照射的物理疗法，以促进局部血液循环，④加强全身营养。 2.2期压疮 2期压疮除避免局部组织受到压力、摩擦力和剪切力的损伤、物理疗法及加强全身营养同1期压疮处理外，2期压疮的处理原则为保护创面和预防创面感染。①水泡的处理，未破溃的小水泡应尽量减少局部受摩擦，让其自行吸收。大水泡，则应在无菌条件下，用注射器穿刺抽吸泡内渗液后，覆盖无菌辅料。②破溃创面的处理：消毒创周皮肤，清洁创面，然后根据创面有无感染，选用无菌辅料覆盖或抗生素，纱布湿料或湿润烧伤膏、多爱夫，康惠尔溃疡贴等外敷，但不主张用甲紫，一面促使感染像深部组织发展。 3.3期和4期压疮