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外科学病例分析题

【病例分析题】

45 岁男性患者，摔伤后左肘部疼痛、肿胀、畸形2 小时。跌倒后左手掌着地。查体：肘后肿胀，肘后=角关系存在．上臂明显缩短畸形。因病人不合作，未能进行神经及血管功能检查。

试提出患者诊断及鉴别诊断?为排除合并损伤需要着重进行哪些物理检查?

答案：病人存在伸直型肱

骨髁上骨折。鉴别要点：

①肘关节脱位：肘后三角

关系发生改变，弹性固

定；②屈曲型肱骨髁上骨

折：多为肘关节着地，肘

后方可扪及骨折断端。进

一步检查：①前臂桡神经

功能及正中神经功能检

查，需作伸腕检查桡神经

是否损伤，对掌检查正中

神经是否损伤；②桡动脉

和尺动脉检查：了解肱动

脉是否发生危象。观察前

臂血循环、桡动脉搏动，

了解有无桡动脉损伤。

【病例分析】

1．35 岁男性患者，人院

前4 小时自3m 高处摔

下，臀部着地，伤后胸背

部痛。查体:胸背部明显肿

胀、压痛，后突畸形，双

下肢肌力O 级，为软瘫，无感觉存在，损伤平面下无反射，X 线显示T11爆裂骨折，局部后突角为31°问：患者目前脊髓损伤程度?还需要哪些检查?主要治疗方案是?

答案：分析该患者损伤平面以下无感觉、运动及反射存在，说明仍处于脊髓休克期，不能判断脊髓损伤程度，只有待休克期过后才能确定。还需行CT

扫描和(或)MRI 检查，确

定椎管骨折块侵占情况

及脊髓损伤情况。在此过

程中因损伤未超过8 小

时，可用甲基强的松龙治

疗。患者为不稳定性脊柱

骨折，需手术治疗稳定脊

柱。如推管存在压迫，当

为不完全性脊髓损伤时

需间接或直接减压、融合

固定。如确定为完全性脊

髓损伤，目的是稳定脊

柱、减压已无很大意义。

脊髓休克未过，不能正确

判断脊髓损伤程度时，手

术方案按不全损伤处理。

2．40 岁女性患者，骑车

时摔倒，前额着地，伤后

上肢肌力为0～Ⅱ级，下

肢肌力为Ⅳ级，括约肌功

能正常。X 线检查无骨

折，可见颈椎明显退变，

该患者的诊断是什么?还

需要什么辅助检查?

答案：颈椎过伸性颈髓损伤，脊髓中央管损伤。还要行颈椎MRI 检查明确是否有脊髓受压，如有则需手术减压治疗。骨折常见的并发症有哪些? 中示该诊断。

【病例分析】

男性，40 岁，腰背痛3 年，与气候无关，休息时

症状减轻或消失，劳累时

加重，弯腰活动受限，腰

部过伸或轻叩时疼痛减

轻。检查：腰部两侧相当

于棘突两旁骶棘肌处轻

度肌张力增强及压痛，下

肢无异常。试述诊断及治

疗。

答案：男性病人，40 岁，

腰背痛休息时症状减轻

或消失，劳累时加重，腰

部过伸或轻叩时疼痛减

轻，腰部两侧相当于棘突

两旁骶棘肌处轻度肌张

力增强及压痛，故诊断为

腰部慢性损伤的可能性

较大。治疗：①制动：适

当休息，使用腰围；②理

疗、按摩；③局部注射肾

上腺皮质激素；④非甾体

抗炎药；⑤手术治疗；⑥

防治结合：定时改变姿

势，训练腰部肌力量，注

意搬抬时的姿势。

【病例分析】

1．12 岁女病人，发热(体温38—39℃)四天，伴有咳嗽、全腹疼痛。检查右下肺有湿罗音，全腹轻度腹胀，腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出稀薄无臭味脓汁。该病人最可能的诊断是什么?简述治疗方

案。

答案要点：诊断为肺内感

染，合并原发性腹膜炎。

治疗包括：采取半卧位；

腹胀或呕吐明显者可禁

食和胃肠减压；纠正水、

电解质酸碱平衡紊乱；补

充热量和营养；应用青霉

素类或头孢菌素等抗生

素；对于中毒休克症状重

或经保守治疗腹膜炎无

局限趋势者，可考虑手

术。

2．患者，男性，35 岁。

主因腹痛两天入院。患者

两天前无明显诱因感上

腹部疼痛不适，呈持续性

钝痛，无放射痛，伴恶心、

呕吐胃内容物一次，当时

自行口服胃药（具体不

详），腹痛不缓解。后腹

痛转移至右下腹部，持续

性疼痛，阵发性加重，无

腹胀、腹泻，无腰痛、血尿，不发热。今日腹痛漫延至全腹伴发热(体温38℃)。为进一步治疗来我院就诊。既往体健，否认外伤手术史及传染病史。查体：急性病容，步入病室，神清合作，言语清，被动蜷曲体位。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。颈部软，气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼吸音清，无啰音，心脏

各听诊区未闻及病理性

杂音。腹平，未见胃肠型

及蠕动波，肝脾肋下未

及，全腹压痛（+），反

跳痛（+），肌紧张（+），

以右下腹为著，未扪及包

块，双肾区无叩击痛，移

动性浊音未叩出，肠音

弱。神经系统无阳性体

征。余（—）。实验室及

辅助检查：血常规

WBC21.5╳109/L、

N80%，腹部透视：腹部

见数个小气液平面。

问题：

（1）此病人的诊断是什

么？

（2）诊断依据？

（3）鉴别诊断？

（4）请你提出治疗计

划？

答案要点：

（1）急性弥漫性腹膜炎：

急性阑尾炎穿孔。（2）诊断依据：

病史：转移性右下腹痛伴全腹痛病史。

查体：全腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），以右下腹为著，未扪及包块，肠音弱。

化验：血常规WBC21.5╳109/L、N80%，（3）鉴别诊断、①胃、十二指肠溃疡急性

穿孔：多有溃疡病史，突

发上腹剧痛并迅速扩展

至全腹，全腹腹膜炎，板

状腹，肝浊音界缩小或消

失。腹部透视见膈下游离

气体。该病人现症状、体

征以右下腹部为主，无板

状腹。膈下无游离气体，

可排除此诊断可能。

②右输尿管结石：此病表

现为右侧腰腹痛，阵发性

绞痛剧烈，伴会阴部及大

腿根部放散痛，右肾区叩

击痛阳性，尿常规中有潜

血或红细胞。该病人无腰

痛、血尿，肾区无叩击

痛，可除外此诊断可能。

③急性胰腺炎；多于饱餐

或酒后发病，突发左上腹

痛伴左腰背部放散痛，腹

胀、呕吐，上腹部可有腹

膜炎体征，血、尿淀粉酶

升高，B 超、CT 可发现

胰腺边缘模糊、胰周积液。此病人与胰腺炎不符。

④急性胆囊炎：多于油腻饮食后发病，右上腹阵发性绞痛，伴右肩背部放散痛，查体右上腹压痛，可有腹膜炎体征。莫菲氏征阳性，有时扪及肿大的胆囊。B 超可发现胆囊肿大、壁厚、周围渗液。此病人表现及体征与急性胆囊炎不符，可基本除外

此诊断可能。必要时查B

超。

( 4 )治疗：术前准备，急

诊行剖腹探查阑尾切除

腹腔冲洗引流术，术后抗

炎补液营养支持对症治

疗。

【病例分析题】

1. 女性，35 岁：。有近

8 年的空腹或夜间上腹

部烧灼痛，进食后疼痛好

转。近来自觉症状加重。

6 小时前病人进食后突

感上腹部刀割样剧痛很

快延及全腹，伴有恶心、

呕吐。体检：腹式呼吸消

失，板状腹，全腹压痛、

反跳痛，肝浊音界消失，

移动性浊音(+)，肠鸣音

消失。试述初步诊断、首

选检查方法、鉴别诊断及治疗原则。

答案要点：该病人最可能的诊断是十二指肠溃疡急性穿孔伴弥漫性腹膜炎。首选的检查方法是立位腹部透视或摄片。需与急性胆囊炎、急性胰腺炎和急性阑尾炎等鉴别。该病人症状体征严重，宜行手术治疗，手术应给予积极准备，包括胃肠减压、输液以纠正水电解质失

衡。手术以穿孔修补、腹

腔引流为宜。

2.患者，男性，30 岁。

因反复上腹部不适五年，

呕吐四天入院。患者入院

前五年无明显诱因自觉

上腹部烧灼样疼痛不适，

伴有返酸、嗳气，疼痛多

于餐前发作，进食后或口

服抗酸药物后腹痛可缓

解，伴有夜间痛。后上腹

痛反复发作，以冬春季节

好发，曾在市内某医院就

诊，查上消化道钡餐提示

十二指肠球部变形，未经

内科正规治疗。近一年来

腹痛发作较频繁，缓解期

明显缩短。四天前进食后

感上腹胀，伴恶心、呕吐，

呕吐物为宿食，有腐败酸

臭味，无苦味，经应用解

痉制酸药不缓解。每次呕

吐量均较大，约为1000

ml 左右，吐后上腹部饱胀稍缓解，被他人送入我院。发病来，无呕血、黑便，不发热，睡眠尚可。既往体健，否认外伤手术史。无药物过敏史。查体：血压100/60mmHg，脉搏100 次/分，营养不良、消瘦贫血貌，扶入病室，神清合作，言语清晰。皮肤巩膜无黄染，皮肤弹性消失，浅表淋巴结不肿大。颈部软，气管居中，

甲状腺不肿大；双肺呼吸

音清，无啰音，心脏各听

诊区未闻及病理性杂音

舟状腹，上腹可见胃型及

蠕动波，上腹部压痛（+），

反跳痛（-），肌紧张（-）

未及包块，移动性浊音

（-），胃区振水音（+）

肠鸣音正常。神经系统无

阳性体征。余（-）。实

验室及辅助检查：血常规

WBC8.5╳109/L、

Hb90g/L X 线钡餐检

查：胃扩大，张力减低，

24 小时后胃内仍有钡剂

存留。

问：(1).你认为此病人的

诊断是什么？

(2).有何依据？

(3).需和哪些疾病鉴别？

如何鉴别？

(4).提出治疗计划？？

（1）诊断：十二指肠球

部溃疡伴瘢痕性幽门梗阻。

（2）依据：病史：典型的餐前痛、夜间痛、餐后缓解病史；有季节性、规律性；呕吐宿食，不含胆汁。查体：营养不良、消瘦贫血貌，皮肤弹性消失。舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波，上腹部压痛（+），胃区振水音（+）。辅查：血常规Hb90g/L，X 线钡餐检查：胃扩大，

张力减低，24 小时后胃

内仍有钡剂存留。既往上

消化道钡餐提示十二指

肠球部变形。透视可见阁

下游离气体

（3）十二指肠球部溃疡

须和胃溃疡、胃癌鉴别。

瘢痕性幽门梗阻须和痉

挛性幽门梗阻、十二指肠

球部以下的梗阻性病变、

胃幽门肿瘤所致梗阻鉴

别。①胃溃疡：表现为餐

后痛，进食不缓解，反而

加重疼痛，钡餐可见胃内

龛影等。此病人表现与上

述不符，故可基本除外该

诊断。必要时查胃镜。②

胃癌：可有非特异性的上

腹部不适表现，一般疼痛

无季节性、规律性，且病

程较短。本病人疼痛有季

节性、规律性，病史长达

五年，X 线钡餐未见胃内

病变，不支持胃癌的诊断。③痉挛性幽门梗阻：系活动溃疡引起，梗阻为间歇性，应用解痉制酸药可缓解。此病人梗阻为持续性，应用解痉制酸药不缓解。故可基本除外该诊断。④十二指肠球部以下的梗阻性病变：胰头癌、十二指肠肿瘤、十二指肠淤滞症也可引起上消化道梗阻，但其呕吐物含胆汁，与本病人明显不同，

可除外该诊断。⑤胃幽门

部肿瘤所致梗阻：病程较

短，胃扩张轻。前面已于

胃癌相鉴别。

（4）治疗应充分术前准

备，包括禁食、胃肠减压、

洗胃、纠正贫血和水电解

质平衡紊乱、改善营养状

态。择期行胃大部切除术

解除梗阻，消除病因。

【病例分析题】

男性，25 岁，腹痛2 天

急诊入院。患者于48 小

时前突然发作全腹痛，以

右下腹更明显，为阵发性

绞痛，伴有肠鸣，多次呕

吐，开始为绿色物，以后

呕吐物有粪臭味。两天来

未进食，亦未排便排气，

尿少，不觉发烧。三年前

曾作过阑尾切除术。查

体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132 次/分，体温37.5℃，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液

平面。

（1）诊断及诊断依据？

（2）鉴别诊断？

（3）进一步检查？

（4）治疗原则？

答案：

（1）诊断及诊断依据：

诊断急性肠梗阻（机械

性，粘连性，低位）

诊断依据：急性阵发性腹

痛，伴肠鸣音亢进；腹胀，

呕吐；停止排便与排气：

有腹部手术史：腹透有多

个液平面

（2）鉴别诊断：急性胃

肠炎：有腹痛，呕吐，腹

胀，但无腹泻输尿管结

石：持续时间不会太长，

尿（-）等其他外科急腹

症：消化道穿孔、胆囊炎

等

（3）进一步检查：

尿常规及沉渣镜；B 超；

血酸碱度及电解质（4）治疗原则：

禁食，胃肠减压，抗生素；输液，纠正脱水及酸中毒；手术治疗【名词解释】1、结肠充气试验（Rovsing)：阑尾炎时，病人仰卧位，用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可使至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。2、阑尾周围脓肿：急性

阑尾炎化脓坏疽或穿孔，

过程进展较慢，大网膜可

移至右下腹部，将阑尾包

裹并形成粘连，形成炎性

肿块或阑尾周围脓肿。

【病例分析题】

女性，26 岁，已婚。腹

痛、腹泻、发热、呕吐20

小时，于2007 年3 月12

日入院患者于入院前24

小时，在路边餐馆吃饭，

半天后，出现腹部不适，

呈阵发性并伴有恶心，自

服654-2 等对症治疗，未

见好转，并出现呕吐胃内

容物，发热及腹泻数次，

为稀便，无脓血，体温

37-38.5℃，来我院急诊，

查便常规阴性，按“急性

胃肠炎”予颠茄、黄连素

等治疗，晚间，腹痛加重，

伴发热38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L ，急收入院。既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13（1/27-28），末次月经2001.2.25.查体：T38.7℃，P120 次/分，BP

100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄

染，无出血点及皮疹，浅

表淋巴结不大，眼睑无浮

肿，结膜无苍白，巩膜无

黄染，颈软，甲状腺不大，

心

界大小正常，心率120 次

/分，律齐未闻及杂音，

双肺清，未闻干湿罗音，

腹平，肝脾未及，无包块，

全腹压痛以右下腹麦氏

点周围为著，无明显肌紧

张，肠鸣音10-15 次/分。

辅助检查：Hb 162g/L，

WBC 24.6×109/L，中

性分叶86%，杆状8%，

尿常规（-），大便常规：

稀水样便，WBC3~5/高

倍，RBC0~2/高倍，肝

功能正常。（1）诊断及

诊断依据？

（2）鉴别诊断？

（3）进一步检查？

（4）治疗原则？

答案：

（1）诊断及诊断依据

诊断：急性阑尾炎（化脓性）

诊断依据：转移性右下腹痛；右下腹固定压痛、反跳痛；发热，白细胞增高（2）鉴别诊断：急性胃肠炎、菌痢；尿路结石感染；急性盆腔炎

（3）进一步检查：复查大便常规，血常规;B 超：回盲区，阑尾形态

(4)治疗原则;抗感染治

疗；开腹探查、阑尾切除

术。

【病例分析题】

女性，49 岁，大便次数

增加、带血3 个月。3 月

前无明显诱因，排便次数

增多，3-6/天，不成形，

间断带暗红色血迹。有

中、下腹痛，无明显腹胀

及恶心呕吐。无发热，进

食可。近来明显乏力，体

重下降约4kg.为进一步

诊治收入院。既往体健，

家族中无类似疾病患者。

查体：T37.2℃，P78 次

/分，R18 次/分，

BP120/80mmHg 一般

状况稍差，皮肤无黄染，

结膜苍白，浅表淋巴结未

及肿大。心肺无明确病

变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2 质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（-），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。辅助检查：大便潜血（+），血WBC4.6×109/：，

Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL. （1）诊断及诊断依据？

（2）鉴别诊断？

（3）进一步检查？

（4）治疗原则？答案：

（1）诊断及诊断依据

诊断结肠癌

诊断依据：排便习惯改

变，便次增加；暗红色血

便，便潜血（+）；右下

腹肿块伴消瘦、乏力

（2）鉴别诊断：炎症性

肠病；回盲部结核；阿米

巴痢疾

（3）进一步检查：钡剂

灌肠造影；结肠镜检；腹

部B 超

（4）治疗原则：病理证

实后行根治性手术；辅助

化疗

【病例分析题】

1.简要病史：女性,50 岁,

腹胀伴轻度黄疸半年，

大量呕血1 天。你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容？

2.诊断：疾病：肝硬变门脉高压，食管静脉曲张破裂出血

答案：问诊内容

（1）现病史

根据主诉及相关鉴别询问

1 呕血的性质、量、次数

2 是否伴有头晕、心悸、

乏力、出汗及黑便等

3 肝炎、肝硬化病史及饮

酒史，血吸虫病史

④发病后有无食欲减退、

二便颜色变化、皮肤瘙

痒、体重改变

⑤此次发病之诱因

（2）诊疗经过

①原有疾患(肝病)诊疗情

况

②此次发病后处理经过

③是否做过上消化道造

影相关病史

(1)胃部疾病史

(2)胆道疾病史

(3)药物过敏史

2.男性，57 岁．左季肋

部被汽车撞伤5 小时，口

渴、心悸、头晕1 小时。

患者5 小时前被汽车撞

中左季肋部，当时疼痛剧

烈，即至医院就诊。诊断为左胸肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，1 小时前觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，口渴、烦燥。查体：T 37.0℃，P 110 次/分，Bp 92/60mmHg。神清，面色苍白，心肺（-）左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反

跳痛，移动性浊音(±)，

肠鸣音可闻，弱。化验：

Hb 80g/L，WBC 90×

109/L。要求：根据以上

病史摘要，请将：诊断及

诊断依据；鉴别诊断；进

一步检查与治疗原则写

在答题纸上。

答案:1、诊断及诊断依据：

(1)诊断:脾破裂，①腹腔

内出血；②左胸肋骨骨

折。

（2）诊断依据：①左季

肋部外伤史，胸片证实肋

骨骨折；②腹痛遍及全

腹，伴有失血症状，腹腔

内出血体征。

2、鉴别诊断：

（1）单纯肋骨骨折及软

组织挫伤。

（2）其他腹腔脏器损伤：

肝、小肠。

（3）血胸。3、进一步检

查：

（1）腹部B 超，腹部平片。

（2）胸片。

（3）腹腔穿刺。

4、治疗原则：

（1）严密观察病情，防止休克，必要时输血。（2）开腹探查：脾切除。（3）条件许可对缝合裂口或脾部分切除术。

3.女性,54 岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月,陶土

色大便10 天。你作为住

院医师，按照标准住院病

历要求，围绕以上主诉，

请问应如何询问该患者

现病史及相关病史的内

容?

答案：

1、诊断：疾病：梗阻性

黄疸

2、问诊内容:

（1）现病史

根据主诉及相关鉴别询

问

①有无肝炎接触史，药

物中毒史

②是否伴有腹痛或腰背

痛及发热史

③是否伴有皮肤瘙痒，

尿色发黄

④食欲，体重和睡眠情

况

（2）诊疗经过①内科、

传染科诊疗情况

外科学病例分析题

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