血管通路发展史分析
第一章血管通路的发展史
血液透析是现代肾脏病替代治疗的主要手段之一。透析疗法的历史几乎可以追溯至人类文明开始，但直至二十世纪以来，血液透析才进入了一个新时代。伴随着血液透析的发展，血管通路也经历了一个漫长的发展过程。最初人们用注射器采血注入透析器，透析后又用注射器注回患者血管内，由此带来的问题可想而知。在1940年后的20余年中，每次透析时都需要切断一根动脉，插入一根玻璃或金属管建立血管通路，治疗结束时把插管拔掉，然后结扎血管，下次透析时再重新插入套管。由于人体可利用的血管是有限的，如此反复结扎血管，很快便由于血管耗竭而被迫中断透析。因此，当时的透析仅限于抢救急性肾衰竭和中毒，而且由于透析技术的落后，抢救成功率很低。二十世纪上半叶，血管通路问题日渐明显，严重影响了血液透析的发展，早期的透析学者如Alwall以及Teschan 等曾努力试图改善血管通路，但由于血液凝结及导管材料问题而未获成功。1949年，Alwall以及Bergsten等曾用一根玻璃管将一只无尿的家兔的颈动脉与颈内静脉连接起来进行透析治疗，但由于凝血问题，治疗只持续了一周。
动静脉外瘘的出现
1953年，华盛顿大学的Belding Scribner（图1－1）在John Merrill的力劝之下对透析产生了浓厚兴趣，起初他关心的是透析对水份的清除及对电解质平衡的影响问题，之后，他认识到建立连续性血管通路的重要性。在以后的几年里，他与助手Wayne Quinton对许多材料进行了研究与评估，最后认定聚四氟乙烯（polytetrafluoroethylene，PTFE）是最合适的材料，其商品名为Teflon。因Teflon 能防止蛋粘结在锅上，由此联想到该材料可能也会防止血液的粘结，试验结果证实了他们的想法。1960年3月9日，Quinton、Scribner及Dilland等第一次用两根Teflon管插到一位叫Clyde Shields的透析病人手臂的相邻动静脉血管上，并在体外连接起来，可以反复使用。在透析间期，由于导管内有血流持续流过，很大程度上防止了凝血。这一手术的成功，使慢性肾衰竭病人能够较长期地进行间断血液透析，开创了血液透析治疗的新时代，是血管通路发展史上的第一个里程
碑。这种血管通路称为动静脉外瘘，也称Quinton-Scribner旁路或动静脉旁路（arterio-venous shunt）(图1-2）。
图1-1 Belding Scribner博士图1-2 早期的动静脉外瘘
起初使用的Teflon导管材料较硬，当病人手臂活动时经常刺激血管内膜，造成血管损伤，容易引起血栓形成。而硅胶具有较好的柔软度，但是当时的硅胶制造商并没有生产出用于输送血液的硅胶导管。于是，Quinton与厂商合作了六个月，生产出了柔软的硅胶管，用硅胶管将两根插入动静脉血管内的Teflon插管在体外连接起来，使病人手臂活动自如，同时增加了外瘘管的稳定性。1961年该种外瘘应用于临床，同时，外瘘管的形状也得到了改进，在皮下部分的导管镶嵌了硅胶翼，便于缝合固定瘘管。硅胶是一种新的生物相容性好的聚合物，柔韧而有弹性，硅胶的使用使外瘘寿命延长了5~10倍，很多病人得以进行长期维持性血液透析。历史上第一例使用外瘘透析的患者存活了11年，最后死于心肌梗塞。当时由于种种原因，外瘘的平均寿命并不长，一般为7~10个月。每当外瘘因为闭塞、感染或其他原因失去功能后，必须结扎动静脉并重新制作外瘘，这样反复手术几年后，全身浅表血管最终耗竭，最后又要面临中断透析的问题。
二十世纪60年代后期，许多学者试图对外瘘加以改进。Buselmeier等曾在外瘘管的皮肤外部分加用两个血池，以避免外瘘管在透析时的断开与连接，且进一步提出，该外瘘装置可植入皮下，仅暴露两个血池在皮肤外，因此能延长外瘘寿命。Thomas曾利用涤纶片缝在股浅动脉边缘以使外瘘能立即使用且提供较大
的血流量，但感染仍难以解决。后来的Allen-Brown外瘘则利用涤纶套固定在硅胶管末端，并与血管末端缝合，取得了一定效果。
尽管对外瘘管进行了种种改进，但其使用寿命仅能达到6~12个月。另外，与其相关的并发症如感染、血栓形成及出血等的发生率很高。由于血管的结扎，肢端缺血也常常发生。Hoeltzenbein及Belzer尝试利用股深动脉与大隐静脉建立外瘘，Kaufmann则描述了利用腹壁上动脉及静脉建立外瘘的方法。但均没有从根本上解决外瘘的并发症与寿命问题。
不可否认的是，在动静脉内瘘出现前的数年甚至此后的二十年里，Quiton－Scribner外瘘为血液透析血管通路的发展做出了杰出贡献，称其为第一个里程碑实不为过。
动静脉内瘘的发明
尽管动静脉外瘘使慢性肾衰病人的维持性透析治疗成为可能，但其严重的并发症如感染、血栓形成、出血等以及其较短的使用寿命是难以克服的。人们继续努力寻找更理想的血管通路。James Cimino 医师在医科四年级时曾在纽约Bellevue血库工作，在采血技术方面，Cimino积累了一定经验，并将这些经验应用于血液透析中。1962年，他与Michael Brescia描述了一种动静脉穿刺技术，用17号穿刺针穿刺静脉后，在其近心端肢体捆扎血压计袖套，从而获得了较大的血流量。凭借这些经历，Cimino想到了内瘘管的可能，它与同事外科医生Kenneth Appel将病人前臂头静脉与桡动脉吻合起来，建立了第一例动静脉内瘘。此后在Brescia、Aboody及Hurwide等人的帮助下，此技术日趋完美。1966年，Brescia和Cimino等报道了桡动脉-头静脉内瘘在13例慢性肾功能不全透析病人中的应用，在术后第二天，他们借助于止血带以使头静脉扩张即开始了透析治疗。他们还发现，随着时间的延长，头静脉越来越扩张，管壁越来越厚，透析穿刺时变得更加容易。他们的研究成果发表于1966年的新英格兰医学杂志上。
该技术的出现使血液透析治疗揭开了新的篇章，是血管通路发展史上的第二个里程碑。这种内瘘称为动静脉内瘘（arterio-venous fistula，A VF）或Brescia-Cimino内瘘。
动静脉内瘘是在皮下将动静脉直接吻合，没有皮肤外露部分，减少了感染机会，血栓形成的发生率低，每次穿刺后也不需要结扎血管，成为维持性透析患者最安全，使用时间最长的血管通路。到目前为止，Brescia-Cimino内瘘仍是不可替代的永久性血管通路。
二十世纪60年代以后，动静脉内瘘开始在世界各地普及起来。手术在局麻下实施，当日即可回家。起初的吻合方式是动静脉侧侧吻合，后来又出现了端侧及端端吻合。当时是术后即开始穿刺透析，但后来发现，应给予动静脉内瘘4~6周的成熟期可使吻合的静脉充分扩张与动脉化。另外，对于那些迅速进展即将需要透析的慢性肾衰患者应及时准备建立内瘘，并注意对非惯用侧上肢的血管保护。70~80年代的许多研究观察了动静脉内瘘的开放率问题，指出内瘘的失功能分为早期及远期两类。早期失败率在5~12%左右，多与手术操作粗糙、血管纤细及扩张不充分等因素有关，这些原因造成的内瘘失功能多需要重新制作内瘘。晚期失功能多与动脉粥样硬化及吻合口处静脉内膜肥厚有关，另外，还与透析后低血压、动脉瘤形成等有关。
移植血管内瘘
尽管动静脉内瘘是目前最理想的永久性血管通路，但并不是每个患者都能够实行内瘘成形术。对于那些浅表动静脉病变或损伤严重甚至缺如的病人，不得不考虑血管替代问题。将一段替代血管在动静脉血管之间搭桥成为了下一个研究课题。二十世纪70年代，人们便开始了不断探索，至80年代该方面的研究进入了新时代。
移植血管的材料要求容易获得又不昂贵，而且要具有较好的生物相容性，血栓形成率低，能够耐受重复穿刺。1970年，Girardet等利用大隐静脉成功进行了移植血管内瘘成形术，并对第一批病人观察了13个月，认为人体大隐静脉可以作为移植血管建立动静脉内瘘。但相关研究发现，大隐静脉移植内瘘在耐受重复穿刺方面效果较差，且易出现早期堵塞。1976年Rosenberg等首先将牛颈动脉经无花果酶处理，去除肌肉及弹力层，剩余的胶原血管放于二醛基淀粉溶液中去抗原处理固定，然后建立移植血管内瘘。后来的许多研究发现，尽管该种内瘘手术
容易，穿刺后止血良好，但长期通畅率低，而且生物相容性差。Mindich等曾利用人脐带静脉经处理后制作移植血管内瘘，但未被广泛接受。同时，人们也想到了利用新鲜异体血管、冷藏血管及尸体血管作为移植材料，但均由于相容性差，取材困难等原因限制了其使用。
二十世纪80年代人造血管的出现很大程度上改善了移植血管内瘘的状况。人造血管材料由织物或合成聚合物制成。早期，涤纶（dacron）是应用最多的血管材料，利用涤纶丝编织成血管代用品。因涤纶血管空隙大，从理论上讲可以促进组织长入以及具有较强的重复穿刺耐受性，但从实际临床应用看，这些优点并不突出，而且，经过多次重复穿刺后，血管组织出现损坏，稳定性严重下降。
1978年，Campbell等报道了聚四氟乙烯（PTFE）人造血管在临床中的应用。PTFE在加热状态下膨胀，成为有微网细眼的、规则的多孔性结构，亦称为膨体PTFE（e-PTFE）。电镜下可见此种血管有大量结节和纤维构成，这样的结构可使组织长入血管壁内，以增加其稳定性。八十年代的许多研究发现PTFE人工血管内瘘的2年通畅率为61~91%。
PTFE血管具有其他血管材料不可比拟的优点，如取材容易、生物相容性好、容易穿刺、对感染与血栓均有一定的抵抗性等。因此，PTFE血管是目前应用最广泛的移植血管材料。
中心静脉置管的发展
1953年，Seldinger等采用了一种通过导丝经皮插入导管的方法，成功地为一名患者进行了动脉造影，后来这种插管方法被称为Seldinger技术，并一直沿用至今。1961年，当时为肝病医生的Stanley Shaldon采用Seldinger技术将导管插入股动脉及股静脉进行了血液透析治疗，透析后将导管拔除。从此，为中心静脉导管在血液透析中的应用开创了先河，此种导管后来统称为Shaldon导管。
1963年，Shaldon等试图长期保留股动静导管以进行维持性血液透析，利用肝素滴注防止血栓形成，但这种措施存在许多并发症。次年，Tomoseck等对股动静脉插管进行改进，在同侧股静脉插入两根导管作为血管通路，从而大大减少了出血等并发症，且留置时间较长。当时由于导管留置引起的肺栓塞等发生率较
高，Shaldon等主张不再将股静脉导管作为永久性血管通路，只作为临时性血管通路使用。但当时动静脉内瘘尚未出现，因此，他们继续使用动静脉外瘘作为维持性血管通路。
此后的几年里，Smith、Matalon、Nidus等人对股静脉插管进行了大量实践与研究，并进行了一系列改造，很大程度上改善了导管的安全性及使用寿命。
锁骨下静脉插管技术是由Uldall在1963年利用Seldinger技术完成的，故锁骨下静脉导管也称为Uldall导管，但当时并不是为了血液透析。至1969年Erben 等首次利用Uldall导管进行了血液透析。70年代锁骨下静脉插管技术越来越多地应用于临床，研究发现锁骨下静脉插管的感染率低于股静脉插管，而且病人可以带管回家，不需要长时间住院。1979年，Uldall等又对导管进行了改进，使导管的保留时间延长到平均21天。进入80年代后，随着导管材料的改良及透析模式的发展，锁骨下静脉导管的应用更加广泛，其留置时间也明显延长，有些透析中心甚至将其作为无法建立内瘘病人的长期血管通路。
锁骨下静脉插管在技术上有一定难度，要求操作者有丰富的实践经验，而且并发症也相对较多，如静脉狭窄、血气胸、损伤动脉后止血困难等。而颈内静脉插管操作更简单安全，且成功率高。Lawin及Bambauer等先后对颈内静脉插管进行了观察，发现其具有明显优越性。目前，颈内静脉已成为血液透析首选的中心静脉插管途径。
中心静脉插管做为临时性血管通路以及动静脉内瘘作为永久性血管通路的出现，使动静脉外瘘的缺陷更加突出，80年代后，动静脉外瘘已逐渐退出历史舞台。
半永久性血管通路——带袖套（Cuff）的中心静脉导管
经皮中心静脉插管起初主要用于临时性血管通路并很快替代了动静脉外瘘。对短期透析来说，是一个最重要的血管通路，但感染等并发症限制了它的长期使用。
二十世纪80年代后期，有人利用带涤纶套的硅胶透析导管作为永久性血管通路。起初的置管部位是颈内静脉及锁骨下静脉，但后来发现锁骨下静脉置管后
引起的静脉狭窄与血栓形成明显增加，因此，右侧颈内静脉是目前首选的插管部位。
带Cuff的中心静脉导管明显延长了导管使用寿命，但终究不能长期使用，其平均使用寿命仅为18~24个月，因此，我们称之为半永久性血管通路（semi-permanent vascular access）。对于那些估计内瘘成熟时间较长的患者，可以用该种导管做为血管通路的过渡；对于那些确实不能建立内瘘而需要血液透析的患者，只能试图使该种导管使用寿命尽可能延长，以期能代替永久性血管通路。但带Cuff的中心静脉透析导管的感染率、血栓形成率以及血流量不足发生率仍较高，其重复循环率也高达4~12%。尽管导管材料及形状一直在进行着某些改进，但效果并不理想。
无针透析通路
自体动静脉内瘘或移植血管内瘘在透析时都需要静脉穿刺，不可避免的伴有疼痛或损伤。二十世纪80年代研制出了一种新型的血管通路，称Hemasite及Bentley Dia TAP通路，该通路把移植血管内瘘与动静脉外瘘的特点结合起来，不用穿刺皮肤，又叫钮扣型无针移植物血管通路（NNA VG），试图给血管通路带来一场革命。NNA VG呈倒“T”圆柱形，其横枝与PTFE移植血管搭桥连接，纵枝穿出皮肤，用来连接透析管路，不透析时用硅胶帽封闭。
由于Dia TAP装置连接头暴露于皮肤外，局部及全身感染的发生率很高，有时用抗生素很难控制而必须拆除装置。另外，血栓形成也很常见。据观察，该装置1年通畅率为60%，4年为20%。而且，使用1年后PTFE血管与该装置的连接处常产生损伤，由此可引起严重出血。由于该装置的并发症严重且费用昂贵，Dia TAP血管通路未能普及。
近年来，有一种完全埋置于皮下的血液透析通路（subcutaneous devices）应用于临床，与Cuff导管相比透析效果好，并发症发生率低，应用较广泛的有LifeSite和Dialock 血透通路系统。由于该种通路需要在皮肤定点反复穿刺，而且也需要肝素封管，因此感染与血栓形成仍然是两个主要问题。
血管通路的发展方向
血管通路技术的不断发展使肾功能衰竭病人的透析效率得到了提高，患者的生活质量也不断改善。但随着世界人口的高龄化，以及糖尿病、高血压的发病率持续增加，已经存在的血管病变给血管通路的建立带来了挑战。实际上自从1966年Bresia和Cimino首次建立自体动静脉内瘘以来，血管通路技术在近半个世纪的发展是比较缓慢的。尽管由于生物医学材料的快速发展为之提供了多种多样的静脉留置导管以及人造血管，其临床应用效果并不十分乐观，感染与血栓形成仍是急待解决的难题。
表1－1显示的是美国近40年来血管通路的应用情况。可以看出，自体动静脉内瘘的使用率逐年下降，PTFE移植血管内瘘及中心静脉插管的使用呈上升趋势。
表1－1 美国维持性血管通路应用趋势
1960 1965 1970 1975 1980 1986~87 1990 1993 通路类
型
100% 100% 10% －－－－－动静脉
外瘘
自体内
－－90% 90% 75% 45% 26% 19% 瘘
PTFE
－－－10% 20% 44% 53% 49% 内瘘
－－－－5% 11% 21% 30% 中心静
脉置管
值得注意的是，中心静脉置管的增加趋势似乎更强于PTFE内瘘，如果按此趋势发展，中心静脉置管的使用率甚至要高于PTFE内瘘，而自体血管内瘘会进一步减少，其可能的原因见表1-2。越来越多的资料显示，目前由于血管通路问题而引起的住院日及治疗费用正急剧增加。
表1－2影响动静脉内瘘制作的因素
人口高龄化
糖尿病
高血压
周围血管破坏或堵塞
外周血管疾病
反复输液
反复留置导管
多次制作内瘘
肥胖
术者经验与技巧
总之，血管通路问题正愈来愈多的受到关注，国内外透析通路学者孜孜不倦地致力于血管通路方面的研究，但目前还没有迹象显示在近期将有大的进展。面对现实，对那些慢性肾功能不全患者，一旦确诊立即开始对全身血管尤其是上肢动静脉进行保护是非常重要的。美国国家肾脏病基金会透析指导纲要（NKF-K/DOQI）对此也提出了明确建议。
PTFE人造血管在将来很可能仍然是主要的移植材料，我们希望PTFE血管的制作工艺更加合理，另外，还应在如何减少内膜增生肥厚方面进行大量的研究。带Cuff的半永久性中心静脉导管的使用还将继续增加，由于感染与血栓形成以及透析时血流量不足仍是严重影响其使用寿命的重要因素，同样需要在导管设计与材料制作上进一步改进。因此，血液透析一线的医务工作者与生物医学材料研究者以及生产厂家的密切合作是非常重要的。
一次性采血针的临床应用
一次性采血针的临床应用 发表时间：2018-05-03T15:19:54.087Z 来源：《健康世界》2018年4期作者：周红梅 [导读] 对我院门诊采血室用一次性静脉采血针采血方法及效果进行讨论，探讨两种不同采血方法，找出一种最佳采血方法。 周红梅 湖北省武汉亚洲心脏病医院急诊科武汉 430022 摘要：目的：对我院门诊采血室用一次性静脉采血针采血方法及效果进行讨论，探讨两种不同采血方法，找出一种最佳采血方法。方法：将2000例门诊病人随机分两组，实验组采用采血针与真空试管采血法；对照组采用注射器与普通试管采血法。结果：采用注射器采血易造成医源性污染现象、采血量不准确、溶血现象、职业暴露、穿刺失败、疼痛等明显高于采血针采血法。结论：采血针为临床护理工作提供了便捷。 关键词：采血针；真空试管；静脉采血。 Key words Blood taking needle Vacuum tube Vein blood sampling 在多数情况下，实验室检验比病人的主诉更敏感、准确、客观。现代医学对疾病的诊断和治疗越来越依赖实验室检验，如今多数诊疗的决定是根据实验室检验的结果作出的，例如根据药敏试验选择抗生素等。一次性采血针的临床应用，为护理人员采集血标本提供了很多方便，同时也减轻了患者的疼痛感，节约了成本。我院门诊采学室从2016年至今一直使用采血针采血，现将采血针的应用介绍如下 1简介 1.1一次性静脉采血针简介 一次性静脉采血针，俗称双向采血针，中间是一截软胶管，其两端均有针头，一端为静脉穿刺头皮针，一端为插入试管胶塞内穿刺器（针），穿刺器上有乳胶套能防止滴血。 1.2真空采血管简介 真空采血管由试管由试管、塞子、标贴组成，根据检验所需的静脉血样量，在生产时预抽成相应的真空度，利用付压的原理，通过一次性静脉采血针自动定量地采集静脉血样，亦可由一次性使用注射器采集静脉血样后按标示量加入管内。并通过添加不同的附加剂满足不同的检验项目，是集采血、盛血、验血为一体的一次性使用的新型静脉血液化验器具。 2采血针采血程序 2.1用物 治疗盘、碘酒、酒精、棉签、止血钳、一次性采血针、试管、试管架、弯盘、敷贴、止血带、采血枕。 2. 2程序按常规采血程序进行。 3采血针与注射器应用比较 3.1一般资料 选取门诊病人2000例，男1000例，女1000例，年龄在18-75岁，其中心肌炎57例，高血压病285例，冠心病356，风心换瓣术后535例，冠脉搭桥术后325例。心律失常234例，先心病208例。每例均为多管采血。注射器型号为5ml，穿刺血管分别选择肘正中静脉、贵要静脉、手背小静脉、前臂静脉等，随机分为实验组和对照组，每组1000例。 3.2方法 3.2.1实验组采用采血针采血法，即使用与真空采血管配套的采血针。 3.2.2 对照组采用传统的注射器采血法，即采用注射器抽血后，再依次分装普通试管中，静脉采血依据《基础护理学》提供的方法进行操作[1 ]。 3.2.3为避免技术性误差全部采血均由同一资深护士操作，扎止血带时间短，每个病人标本采完后均及时用物流系统传输送检，所有器械（注射器系列、真空管系列、采血针）分别为同一批次的产品。 3.3结果（见表1） 3.4讨论 3.4.1 医源性污染 传统采血时将抽满血的注射器注入普通玻璃试管时，会出现针头滴血现象，这样极易污染操作台及工作人员的手，增加医源性污染，同时影响被抽血者情绪。而使用采血针与真空试管采血时，见回血后用包着橡胶套的穿刺针刺穿真空采血管胶塞，利用负压原理血液自动流入试管，而且连接负压管的同时橡胶套会包裹住针头，这样就杜绝了顺着针头滴血的现象发生，减少了污染，保护护理人员不被感染，且操作简单易行。在多管采血时，采血针更是方便快捷。本组观察结果也显示，对照组采血引起医源性污染81例，占8.1%；而实验组出现
建立血液透析血管通路的类型及其护理
建立血液透析血管通路的类型及其护理 Construction of typ e s of blood ve ssel acce sse s for p atients undergoing hemodialysis and nursing care of them 李月娥,吴燕梅 Li Yue’e,Wu Yanmei (People’Hospital of Guigang City Guangxi Zhuang Nationality Autonomous Region,Guangxi537100China) 摘要:介绍了血液透析血管通路的类型及其护理现状,提出目前最常用的血管通路是直接动、静脉穿刺法,中心静脉留置导管法,动、静脉内瘘,每种方法各有优缺点;使用时可根据病人具体情况选择不同的方法。 关键词:血液透析;血管通路;护理Abstract It introduced the types of blood vessel access for patients undergoing hemodialysis and the status quo of nursing care of them.It expatiated that the most commonly used blood vessel accesses at present are established by directly artery or vein puncture,indwelling catheter in central vein and artery-vein inter2 nal fistula.There are some merits and defects in each method.Medical staff in hemodialysis room could make different choices based on particular condition of pa2 tient. K ey w ords hemodialysis;blood vessel access;nursing care 中图分类号:R473.5 文献标识码:A 文章编号:1009-6493(2006)4A-0849-02 血管通路是急慢性肾衰竭和急性中毒病人进行及时有效血液透析的先决条件,是病人赖以生存的生命线。自1943年K olff发明血液透析以来,血管通路一直为专家们所关注,如何有效保护血管,减少血管通路并发症,维持血管通路的通畅,延长使用时间,临床从事血液透析工作的医务人员对此进行了大量的探索,现综述如下。 1 血管通路的类型 1.1 临时的血管通路 临时性血管通路包括动静脉直接穿刺、动静脉外瘘及临时性中心静脉插管[1]。 1.1.1 直接动、静脉穿刺 此法操作简单、快速,国内有单位列为首选[2]。不足之处是易损伤血管、局部出血及血肿形成。我院血透室于2004年对120例直接动脉穿刺的病人进行了观察,选用2种不同的穿刺方法,对照组使用常规法,实验组采用针后探测气泡进行动脉穿刺,因针后探测气泡法在针头斜面进入动脉血管后气泡能随动脉一起搏动,有利于术者的判断并及时调整穿刺针角度平稳送针,因而可提高穿刺成功率,首次成功率可达91.67%显著高于对照组76.67%,而且可以减少局部血肿的形成,保护了动脉,减轻了病人的痛苦[3]。 1.1.2 直接股静脉穿刺 林江英[4]报告,采用16号内瘘穿刺针行股静脉直接穿刺作抽血路行血液透析1078次,效果满意,无静脉炎、感染及血栓形成。静脉回路宜选择双上肢的正中静脉、头静脉、贵要静脉或对侧下肢静脉,降低血液的重复循环率。 1.1.3 直接动-动脉穿刺 郝爱先等[5]报道,采用16号动脉静脉留置针穿刺右侧桡动脉作回路,用18号动静脉留置针穿刺右侧足背动脉作抽血路。2个穿刺点不在同一条动脉上,做回路用的穿刺针直径须大于抽血路用的穿刺针直径,以减少回血阻力。此法适用于在需紧急血液净化治疗且经济状况不佳,周围静脉条件极差的病例。 1.1.4 动脉外瘘 由于动脉外瘘有血栓形成、感染、脱出等严重并发症,外瘘处不能浸湿,病人的活动受到一定程度的限制,现已被动静脉内瘘所代替。 1.1.5 股静脉置管 1961年Shaldon首先通过股静脉插管进行血液透析后,曾因此法安全、易穿刺而广泛应用,但股静脉插管有易感染、不便观察、病人活动不便等缺点。目前主要用于紧急抢救病人。 1.1.6 锁骨下静脉置管 锁骨下静脉置管血流量充足,穿刺部位易固定,活动不受限。其缺点操作难度大,血胸、气胸、臂从神经损伤等并发症发生率高(42%～50%),且易发生深静脉血栓和相应血管的狭窄[6,7]。 1.1.7 颈内静脉置管 颈内静脉置管血流量充足、恒定,不易受体位影响。与股静脉置管相比:易固定、便于护理、导管相关感染发生率低,留置时间长,可以重复置管;与锁骨下静脉置管相比:操作简单、导管不易扭曲,尤其是右侧颈内静脉置管,不易损伤胸膜,且静脉走行直,血流方向与重力方向一致,血栓形成和血管狭窄发生率低。颈内静脉是目前置管最常用的血管路径[6]。 1.1.8 颈外静脉留置导管 韦秋玲等[8]认为,选用此法操作简单,不用切开皮肤,损伤性小,穿刺易成功,安全迅速。适用于四肢动静脉血管状况极差的病人,尤其是急性肾衰竭和食物中毒等血液透析次数不多的病人。 1.2 永久性血管通路 1.2.1 自体动脉内瘘 是尿毒症血液透析病人常用的血管通路,能提供充足的血流量。不影响病人的正常活动,成为维持性透析病人最安全、使用时间最长的血管通路。其主要存在问题是术后需4周～8周内瘘成熟后方可使用。由于反复穿刺及年龄等因素,易发生内瘘闭塞而影响其使用寿命。 1.2.2 钛制轮钉内瘘[9] 该手术简单、安全、可靠,成功率高,并发症少,不易发生栓塞和“窃血”征象,成熟期短(7d～15d),吻合口小(3cm～4cm),不易发生心力衰竭。 1.2.3 其他内瘘 随直接缝合动、静脉内瘘应用之后,专家们还采用了移植血管内瘘等,都因有很多弊端而未能推广应用,只作为修补或重建血管通路的替代手段。 2 血管通路的护理 2.1 直接动静脉穿刺的护理 ①对于首次血液透析病人,做好 ? 9 4 8 ? 护理研究2006年4月第20卷第4期上旬版(总第174期)
特殊人群静脉采血的方法与技巧
特殊人群静脉采血的方法与技巧 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【关键词】静脉采血；特殊人群；方法 门诊采血室是医院对外窗口之一，病人流动量大，文化层次参差不齐，年龄差距大，而门诊采血室病人满意度是患者对医院满意度的重要组成部分，病人的满意度直接影响医院的整体形象，而大多数患者都是以是否能一针见血的标准来衡量，所以静脉采血技术直接影响患者对医院的满意度，而对于一般患者护士基本能做到一针见血，所以加强特殊人群的采血技术是增进患者对医院满意度的途径之一，是非常有必要的，作者结合实践体会总结如下。 1 新生儿 1.1 新生儿采血是新生儿疾病诊断治疗中的一项基本操作，长期以来临床上大多采用股静脉采血法，这种方法不易固定，不易止血，易造成皮下血肿等并发症，且股静脉位置较深，穿刺部位较隐蔽，还需解开尿布，也不利于保暖，所以现在好多医院新生儿科都采用手背静脉穿刺采血的方法，此方法患儿家长也较容易接受，收到了良好的效果。此外如果手背静脉确实难以穿刺，还得采用股静脉采血的话，我们可用真空试管斜刺法，它相对于传统的注射器直刺采血法有易固
定和能减少皮下血肿的发生。 1.2 方法及技巧 手背静脉采血法：操作者将左手拇指和食指放于患儿手背上呈c 型，其余三指在下方握住患儿腕关节及手指处，并将患儿腕关节向内屈，使手背皮肤绷紧，暴露血管，常规消毒皮肤待干，右手拇指和食指持5号针头进行静脉穿刺，进针角度为15°，顺着血管方向慢慢刺入，见回血即停止进针。采血中如遇到血流不畅时操作者左手有节律的轻轻挤压小儿手腕部，血管受到有节律的挤压后可使血液缓慢滴出［1］。股静脉真空试管斜刺法：患儿取仰卧位，暴露左侧腹股沟区，用左手前臂压住患儿大腿并绷紧皮肤后，可见股三角肌稍隆起，再由脐轮向腹股沟线划一垂直线，在腹股沟线与此线交点内侧约0．5㎝处，即为股静脉的体表投影点。准确定位后，常规消毒皮肤，右手持一次性静脉采血针柄，自股静脉的体表投影点下2～3㎝处进针，刺入皮下约0．5㎝后，左手将真空负压试管快速套入采血针尾端，然后绷紧皮肤角度呈20°～30°（肥胖者加大角度为30°～40°）带负压进针；见回血后，血液自行吸入真空试管内，拔针后以消毒干棉球压迫穿刺点及其上方1㎝处3～5分钟［2］。 2 肥胖患儿 2.1 为了提高肥胖患儿穿刺成功率，可用双止血带结扎法较大面积阻断外周静脉的血流，同时双止血带结扎起到双重阻断静脉回流的作用［3］，并通过相应延长结扎止血带时间的方法，做到结扎止血带40～120秒进行静脉穿刺为最佳穿刺时间［4］。
一次性使用静脉采血针刺穿力的研究
专 论FEATURES 引言 随着实验室设备与技术不断进步，对临床采集标本的要求越来越高[1]。一次性使用静脉采血针通常配合静脉血样采集容器使用，以其简单、高效、安全等优点逐步取代了传统的以注射器采血的方式[2]，有效保护医务人员，避免及减少针刺伤的发生，故深受广大医务人员欢迎，在临床应用中得到广泛推广[3]。目前临床最常用的采血针包括直式针与蝶翼针，同时配备有配套的真空静脉管[4]。一次性使用静脉采血针的针尖刺穿力作为产品质量控制的重要指标，在临床使用时也得到了广泛的关注。较小的针尖刺穿力对于减轻患者疼痛程度具有重要的临床参考价值。目前评价针尖刺穿力的标准GB15811-2016中给出的是一次性使用无菌注射针的刺穿力评价方法，评价的是垂直进针方式，穿刺角度为90°，然而临床应用中，医护人员使用一次性使用静脉采血针时的穿刺角度一般为15°~30°，目前尚无对此种进针方式的采血针刺穿力进行评价的相关标准。本文从影响针尖刺穿力的众多检验因素中，选择关键性指标——穿刺面积和穿刺角度，探讨科学合理、真实反映临床使用的采血针刺穿力评价方法，以期给临床应用提供实际操作方面的建议。 1 材料与方法 1.1 试验样品 本文选择国内外一次性使用静脉采血针共计21批次，公称外径为0.7 mm和0.8 mm两种型式。采血针针尖型式基本符合GB 18671-2009《一次性使用静脉输液针》[5]的要求。 1.2 仪器设备 （1）模拟皮肤材料：材料为聚氨酯膜，厚度为0.35 mm，硬度为邵氏A85。 （2）仪器设备：材料试验机，传感器最大量程为100 N，精度为0.5级，专用夹具。 1.3 方法 （1）原理：利用试验装置以100 mm/min的速度，通 一次性使用静脉采血针刺穿力的研究 万敏，姚秀军，施燕平，张翔，李坎园 山东省医疗器械产品质量检测中心，山东济南 250101 [摘 要] 本文结合临床应用情况，对一次性使用静脉采血针刺穿力试验方法进行研究，在GB15811-2016试验方法的基础上，探讨不同穿刺面积和不同穿刺角度对刺穿力的影响。试验结果表明穿刺的模拟皮肤面积越大，刺穿力也随之增大；穿刺角度越小，试验刺穿力越大。同时通过对比国内外标准中刺穿力评价方法的差异性，探讨科学合理、真实反映临床使用的刺穿力评价方法，以期提供临床实际操作方面的建议。 [关键词] 一次性使用静脉采血针；刺穿力；穿刺面积；穿刺角度 Study on the Penetration Force of Single-Use Needles for Human V enousblood Specimen Collection WAN Min, YAO Xiujun, SHI Yanping, ZHANG Xiang, LI Kanyuan Shandong Quality Inspection Center For Medical Devices, Jinan Shandong 250101, China Abstract: In this paper, the penetration force method of single-use needles for human venous blood specimen collection was studied in combination with clinical use. On the basis of the testing method including in GB15811-2016, we explored the effects of penetration area and different penetration angles on the penetration force of single-use needles for human venousblood specimen collection. The test results showed that the larger the simulated skin area was, the greater the penetration force. The smaller penetration angles was, the greater the penetration force. By comparing the differences of the penetration force between the national standards and the international standards, we discussed the evaluation methods that reflected the clinical use scientifically and rationally, and provided some recommendations on clinical practice. Key words: single-use needles of human venousblood specimen collection; the penetration force for needles; penetration area; penetration angle [中图分类号] R331；R318.6 [文献标识码] A doi：10.3969/j.issn.1674-1633.2018.11.006 [文章编号] 1674-1633(2018)11-0019-04 收稿日期：2018-07-25 修回日期：2018-08-27 基金项目：“十三五”国家重点研发计划专项（2016YFC0106001）。 通讯作者：施燕平，研究员，主要研究方向为医疗器械检验与评 价。 通讯作者邮箱：sdzxsyp@https://www.sodocs.net/doc/b112549849.html, 中国医疗设备 2018年第33卷 11期 V OL.33 No.1119
血管通路的护理
血管通路的护理 血管通路是透析患者的生命线，保持通路的通畅需要护士精湛的技术和责任心。 术前护理 应告知患者造瘘手臂不能用于监测血压或静脉穿刺。手术可以在 局麻，区域麻醉或全身麻醉下进行，患者应保证足够的血容量， 并且停用降压药。术前应该检查手术部位有无出血，肿胀，震颤 和血管杂音。术后12～24小时建议患者卧床休息。 术后护理 3）血管内瘘手术后的护理：注意观察手术部位血流是否通畅，包扎敷料不可过紧，及时更换敷料，抬高手术侧肢体，以防末 梢水肿。内瘘手术后需6～8周待静脉血管扩张，管壁增厚方 可使用，过早使用常缩短内瘘寿命。 4）严格无菌操作，提高穿刺成功率。透析穿刺时，操作人员应严格遵守无菌操作原则。内瘘早期感染和手术有关，而后期 感染常与穿刺点污染有关。感染会使内瘘功能丧失，严重者将 导致败血症，是透析死亡的重要原因，需立即处理。对血管穿 刺要求一针见血，避免血管壁的损伤。采用绳梯法穿刺，减少 皮肤及血管壁瘢痕，血管闭塞机会少。 5）透析中防止血栓形成：内瘘手术3个月内血栓形成，通常和血管吻合技术有关，需手术处理。后期多因血流量不足或脱
水、低血压、高凝血等因素促进有关。反复穿刺可导致静脉壁纤维化和狭窄。进一步促发凝血亦是重要因素之一。 6）透析结束时的护理：由于动脉化血管压力高，透析结束时若处理不好，会发生血肿直接影响下次透析和血管内瘘的寿命。透析完毕，拔针后迅速用无菌纱布按压，压迫时间和压力要恰当。血止后，无菌纱布覆盖，胶布固定即可。 7）透析间期内瘘的护理：人体用于制作内瘘的血管极为有限，内瘘仅供透析用，禁止在此推高渗液体，以防静脉炎，避免剧烈运动、抽血、测血压、提重物等，透析结束24小时后，穿刺处反复用热毛巾湿敷。平时应加强手臂锻炼，使血管扩张充盈。 患者指导 至少每天检查造瘘处震颤和血管杂音 避免绷带或衣物过紧而限制肢体活动。 造瘘肢体避免暴露于过热或过冷环境。 造瘘上肢不能用于测血压、静脉穿刺、不能持重物。 逐渐进行手和上肢功能锻炼，可能有利于内瘘的成熟。
人工肝血管通路的选择及护理
人工肝血管通路的选择及护理 [ 08-12-27 14:09:00 ] 作者：燕继红编辑：studa20 【关键词】 ,人工肝 人工肝支持疗法，简称人工肝，目前已在临床广泛运用。血管通路是人工肝治疗的第二生命线［1］，是顺利进行人工肝治疗的保证，如何选择及护理好病人的血管通路，是人工肝治疗护理的重要环节。我院于1997年引进德国贝朗公司生产的费林尤斯808人工肝治疗仪进行人工肝治疗百余例，现就人工肝血管通路的选择及护理总结如下。 1 血液管路选择 血浆分离器，血液灌流器血路（血液管、血浆管、废液管）均为一次性使用，所有耗材必须符合产品使用说明书，与机型配套使用，在有效期内使用，一般按照机器标识连结并体外试运行顺利后再连续血液循环，产品合格证及生产批号、产品代码必须妥善保存，以便核查。 1.1 血管的选择 人工肝治疗必须依靠有效而稳定的体外循环血量，所以血管的选择显得尤为重要，治疗前应注意保护血管，避免在肘静脉处输液、抽血，仔细查看外周血管有无淤血渗出、血管壁弹性，判断穿刺难度，可能达到的血液量。对于血管条件较好的患者可选用左、右肘正中静脉（即静脉―静脉通路）或选用桡动脉为出路，肘正中静脉为回路（即动脉―静脉通路）。对于不宜临时穿刺外周血管或有躁动的肝性脑病病人可改用常规锁骨下静脉、颈内静脉或腹静脉穿刺并留置大口径单（双）腔导管。 1.2 穿刺针的选择 对于选择静脉―静脉通路、动脉―静脉通路［2］，穿刺针应选择有内瘘的（16号）浅静脉穿刺针进行穿刺建立体外循环，静脉置管针的选择可根据需要选择大口径单腔、双腔导管针，锁骨下静脉穿刺和股静脉穿刺时应注意配合医生严格无菌技术妥善固定导管。 2 血液管路的术中观察 血液管路的术中观察是保证人工肝治疗顺利进行的条件，人工肝治疗依赖通畅稳定的体外血液循环血路，血流速度多在50～130ml/min，血液过慢容易在体外发生凝血、堵塞。因此，在运行中应注意观察血管通路是否通畅，各种压力（动脉压、静脉压、跨膜压）监测是否在正常值范围并及时做好调整。
血液透析血管通路的类型
血液透析血管通路的类型 【摘要】随着慢性肾病发病率的逐年升高，促使血液透析患者不断增加。因医疗技术的不断发展与提高，促使透析患者的生命周期得以延长，但受诸多因素的影响，维持性血液透析（MHD）血管通路问题愈来愈突出，而维持血管通路的可靠稳定，有利于确保血透治疗顺利开展，进而使患者生存质量得到提高。本文综述了国内外血液透析血管通路的主要类型，现就HD患者血管通路护理进展进行研究。 【关键词】血液透析；血管通路；护理； 血管通路是血液透析（HD）治疗中，将血液从体内引出，进入体外循环再返回体内的通道，它是血液透析治疗的必要条件．也是透析患者赖以生存的生命线。因此，减少血管通路并发症、维持血管通路的通畅，延长使用寿命一直是临床工作者努力探讨的重要课题之一。 1．血管通路的类型 1．1 临时性血管通路：适用于急性药物中毒或急性肾功能衰竭需紧急透析或内瘘成熟前透析所建立的血管通路。临时性血管通路穿刺时不易固定、易感染及活动受限等缺点，故不作为长期透析的血管通路。 1．1．1 直接动、静脉穿刺：此法操作简便，血流量充足，血液无重复循环，对心血管系统影响小。缺点是不能留置，每次HD需穿刺，易损伤血管，穿刺针不易固定，脱出后易形成局部血肿，增加患者痛苦。因此不能作长期HD通路。 1．1．2 股静脉置管：此法简便易行，减少患者的创伤和痛苦，并满足了血液灌流治疗的需要。对于某些多器官衰竭危重患者、儿童、体位不合作者，宜采用股静脉置管，但存在置留时间相对较短，易感染（置管1周后感染率达19％[1]），易发生血栓，影响患者活动等缺点。 1．1．3 锁骨下静脉置管：其优点是置管部位开放，易保持清洁，血流量充足，不损伤手臂血管，留置时间长，患者活动不受限。缺点易形成血栓，对穿刺者的技术要求很高，操作不当可并发血胸、气胸，甚至动脉破裂出血。 1．1．4 颈内静脉置管：它具有锁骨下留置导管的优点，而并发症又比锁骨下静脉留置管少[2]。缺点是易形成血肿，个别可发生上腔静脉破裂出血，有严重出血倾向的患者不宜使用[3]。 1．1．5 颈外静脉置管：穿刺点选择颈外静脉中上段进行穿刺置管。置管技术难度低，易掌握，并发症低，拔管出血少，按压时间短，安全性好。但需较长（16cm以上）的中心导管，最好是单腔导管，可以保证充足的血流量并减少血栓并发症的发生[4]。 1．2 长期性血管通路 1．2．1 动—静脉外瘘：外瘘由Quinton和Scribner首先创用，优点是手术简单，术后可立即使用，不需反复穿刺。缺点是外瘘导管如脱落可因大出血致死，患者需随身携带止血钳以止血。此外长期外瘘给易并发感染、血管炎、血栓、皮肤坏死，现已被动—静脉内瘘代替[3]。 1．2．2 直接缝合动—静脉内瘘：动静脉内瘘已经成为最为安全、应用时间最长的血管通路。最理想的是前臂桡动脉和头静脉吻合。优点：没有外瘘导管脱落失血的危险，患者活动不受限，感染和血栓的发生率大大减少。缺点：术后至少要2～3周方能使用，且每次HD 均需穿刺血管，易发生血肿、血栓，同一部位反复穿刺还可并发动脉瘤或假性动脉瘤[5]。方
静脉采血流程
静脉采血操作流程： 准备用物（治疗车上：无菌盘放BD静脉采血针、持针器、口罩，手消毒液，安尔碘，棉签，弯盘一放试管，弯盘二放止血带和手套，医嘱或病例，试管架；治疗车下：医疗垃圾筒，生垃圾筒，锐器盒，弯盘放污染止血带和垫枕）→核对、评估询问及解释核对：（住院患者核对姓名和手腕带和床头卡，门诊病人核对姓名和门诊号）；整体评估：（年龄、病情、诊断、病情、合作程度、心理）；局部评估：（采血部位皮肤情况，体位）；询问：（是否按要求禁食，有无剧烈运动，病情许可的情况下是否需要协助如厕等准备活动）；解释：（告知患者操作目的、方法、指导配合等）环境评估：（整洁、安全、采光好适合无菌操作）用物评估（包装、有效期、松动、裂缝、试管标签等）、自身评估：（着装、仪表、态度）→第一次手消毒（正规六步洗手法）→请老师再次核对（带医嘱和试管与老师一同核对并到床边核对床头卡信息）→第二次手消毒（快速洗手）、戴口罩、手套→放垫枕和治疗巾（摆好上肢位置，确保上肢向下伸展使其肩到手腕成流线状，选好静脉）→扎止血带（穿刺点上方大于6cm处）→评估血管情况后松止血带进行第一次消毒（从穿刺点中心向外进行环状消毒直径大于5cm）→扎止血带进行第二次消毒（自然待干）→再次核对姓名→组装采血针（不应接触针头和针管无菌区）→绷紧皮肤，持针穿刺（注意进针角度、深度、速度应适宜）→见回血后连接试管→松止血带（第一支真空管有血液流入即松开，止血使用时间不得超过1分钟）→试管内血流停止时看拔出180°摇匀（持管姿势及混匀手法正确，蓝管
3-4次，红黄管5次，其它管8-10次）→按试管顺序依次采血（按照蓝-红-黄-绿-紫-灰的顺序，注意换管时保持持针器稳定）→拔针用棉签按压（先拔管后拔针再按压，拔针动作干脆利索，皮肤不蘸留血液，嘱患者在穿刺点上方按压3-5min勿揉搓，达止血目的）→处理针头至锐器盒→操作后核对（观察局部情况，告知注意事项，协助患者取合适体位）→分类处理用物（撤除垫枕和止血带放至治疗车下弯盘内）→脱手套，第三次手消毒，脱口罩→记录签名→健康宣教→整理床单位→第四次洗手→标本送检，报告完毕。
血液透析的血管通路
血液透析的血管通路 称血液通路即将血液从体内引出，再返回体内的通道。它是进行血液透析的必需条件，也是维持性血液透析患者的生命线。自发明了血液透析疗法，每次透析后将其动、静脉结扎，而缺乏有效的、可重复利用的血液通路，限制了临床应用。等发明了第一个动—静脉外瘘，开创了可重复使用血管通路的先河，使血液透析治疗急性肾功能衰竭取得长足进步；它虽可立即使用，但因并发症多平均使用时间仅约个月，并不适合治疗慢性肾功能衰竭，现已放弃。又发明了内瘘，才使终末期肾病患者的血液透析治疗取得重大进展。为了解决血管条件方面的困难，人们发展了自体、异体、异种和人造血管移植；为了解决紧急应用问题，临时血管通路技术应运而生。逐步形成目前有多种血管通路可选择的局面血液通路可分为临时性血液通路和永久性血液通路。前者主要采用静脉插管法，后者指内瘘。外瘘既可作为临时性血液通路，也可作为永久性血液通路。临时性血液通路指能迅速建立，立即使用的血液通路。本方法操作简便，主要用于急性肾功能衰竭，慢性肾衰合并高钾血症、心力衰竭等严重情况未建立内瘘和虽已作内瘘但尚未能用或因有并发症不能使用，腹透、肾移植患者的紧急透析以及血浆置换和血液灌流的患者。选用周围动、静脉，如足背动脉、桡动脉、肱动脉、股动脉、股静脉和正中静脉等。此法能迅速建立血液通路，适应于需要紧急透析的患者。但动脉穿刺有一定难度，且损伤血管，影响以后内瘘的建立，目前已不再使用该方法。目前最常用的是经股静脉、颈内和锁骨下静脉穿刺插管，置于下腔或上腔静脉内。插管导管：可分为单腔导管和双腔导管。单腔导管常用两条，一条引出，二条引入。也可接上型接头进行单针透析。双腔导管含有两个腔，呈同心性内、外排列或侧侧排列，内、外端分别连接动、静脉进行透析。经皮股静脉插管：本法最简便，适应于不需留置导管或留置导管易感染，卧床及全身情况较差，或锁骨下静脉、上腔静脉有血栓的患者，尤适合于紧急和危重者。多用左右为宜。有双腔或三腔导管两种，有血液再循环率高的缺点穿刺方法：腹股沟部常规消毒铺巾，取仰卧位，膝关节弯曲，大腿外旋外层位，腹股沟韧带下作为穿刺点，局麻后，在穿刺点刺开皮肤号带薄壁套管针，以角度沿股动脉走向朝近心端进针，边进针边抽吸，抽到暗红色回血表示已进入股静脉，再推进少许，并回抽证实针尖仍在股静脉内，取下内芯，插入长约的导引钢丝，顺利插入后退出套管针，用扩张器沿导引钢丝扩张股静脉穿刺孔，退出扩张器后顺钢丝插入留置导管，拔出钢丝，回抽有血液后用肝素生理盐水注入导管腔内冲洗，夹闭导管，盖上肝素帽待用。穿刺处两侧皮肤各缝一针与导管固定，覆盖敷料，即可进行血透治疗。该法简便易行，安全有效。须注意勿误穿破股动脉，引起血肿，甚至腹膜后血肿；该处插管易被污染引起感染，除予预防外，留置时间宜在数天内；因下腔静脉为正压，应定时用肝素生理盐水冲注导管和使用前回抽血液数毫升摒弃，以防止血栓形成及其脱落致肺栓塞。此外，患者行走不便，需卧床；血流量常不理想。天，精心护理下可达两周。留置期间每>肝素盐水冲洗后封管。主要并发症有出血、静脉血栓、局部感染，静脉穿孔后的腹膜后出血及动脉损伤。锁骨下静脉通路锁骨下静脉通路其穿刺难度较大，但不限制患者下肢活动，发生感染机会较少。有呼吸困难、昏迷、慢性支气管炎、哮喘、急性左心衰、肺水肿患者不宜用此方法，而以股静脉通路为宜。一般取右锁骨下静脉。术后患者头部活动不受限，但血栓形成和血管狭窄发生率较高。倾斜台面，双小腿垂于手术台外。头部向穿刺对侧旋转处进针，与胸骨纵轴呈指向胸锁关节，进针边进针边抽吸，至暗红色血液进入针管，再进入少许，迅速插入导丝，轻轻推进入锁骨下静脉后，拔出穿刺针，在入口处做一小皮肤切口，也可在其外下方做一皮下隧道。沿导丝送入导管，拔出导丝，连接透析管道。锁骨下静脉导管可留置数周至数月，透析间期每小时注入肝素盐水，或相当于导管死腔容积的肝素盐水，用无菌橡皮盖封管，每次透析后均应更换橡皮盖。并发症：较多较严重，常由有经验医师操作，以减少误伤。与穿刺有关的并发症，包括血肿、误入锁骨下动脉、气胸、血胸、臂丛损伤、纵隔出血、
特殊人群静脉采血的方法与技巧(一)
特殊人群静脉采血的方法与技巧(一) 【关键词】静脉采血；特殊人群；方法 门诊采血室是医院对外窗口之一，病人流动量大，文化层次参差不齐，年龄差距大，而门诊采血室病人满意度是患者对医院满意度的重要组成部分，病人的满意度直接影响医院的整体形象，而大多数患者都是以是否能一针见血的标准来衡量，所以静脉采血技术直接影响患者对医院的满意度，而对于一般患者护士基本能做到一针见血，所以加强特殊人群的采血技术是增进患者对医院满意度的途径之一，是非常有必要的，作者结合实践体会总结如下。 1新生儿 1.1新生儿采血是新生儿疾病诊断治疗中的一项基本操作，长期以来临床上大多采用股静脉采血法，这种方法不易固定，不易止血，易造成皮下血肿等并发症，且股静脉位置较深，穿刺部位较隐蔽，还需解开尿布，也不利于保暖，所以现在好多医院新生儿科都采用手背静脉穿刺采血的方法，此方法患儿家长也较容易接受，收到了良好的效果。此外如果手背静脉确实难以穿刺，还得采用股静脉采血的话，我们可用真空试管斜刺法，它相对于传统的注射器直刺采血法有易固定和能减少皮下血肿的发生。 1.2方法及技巧 手背静脉采血法：操作者将左手拇指和食指放于患儿手背上呈c型，其余三指在下方握住患儿腕关节及手指处，并将患儿腕关节向内屈，使手背皮肤绷紧，暴露血管，常规消毒皮肤待干，右手拇指和食指持5号针头进行静脉穿刺，进针角度为15°，顺着血管方向慢慢刺入，见回血即停止进针。采血中如遇到血流不畅时操作者左手有节律的轻轻挤压小儿手腕部，血管受到有节律的挤压后可使血液缓慢滴出〔1〕。股静脉真空试管斜刺法：患儿取仰卧位，暴露左侧腹股沟区，用左手前臂压住患儿大腿并绷紧皮肤后，可见股三角肌稍隆起，再由脐轮向腹股沟线划一垂直线，在腹股沟线与此线交点内侧约0．5㎝处，即为股静脉的体表投影点。准确定位后，常规消毒皮肤，右手持一次性静脉采血针柄，自股静脉的体表投影点下2～3㎝处进针，刺入皮下约0．5㎝后，左手将真空负压试管快速套入采血针尾端，然后绷紧皮肤角度呈20°～30°（肥胖者加大角度为30°～40°）带负压进针；见回血后，血液自行吸入真空试管内，拔针后以消毒干棉球压迫穿刺点及其上方1㎝处3～5分钟〔2〕。 2肥胖患儿 2.1为了提高肥胖患儿穿刺成功率，可用双止血带结扎法较大面积阻断外周静脉的血流，同时双止血带结扎起到双重阻断静脉回流的作用〔3〕，并通过相应延长结扎止血带时间的方法，做到结扎止血带40～120秒进行静脉穿刺为最佳穿刺时间〔4〕。 2.2方法及技巧 在患儿肘关节上6cm先结扎一根止血带，止血带活结向上，稍等片刻，在肘关节下6cm再结扎一根止血带，止血带活结向下，常规消毒，穿刺采血，取足量血后，先松肘关节下止血带，拔针后妥善处理血液标本〔5〕。 3一般患儿 小儿静脉采血应根据患儿的特点，选择最适合的部位，且在操作之前须向患儿家属解释操作的目的及方法，只有家属的认同及配合才能顺利完成操作。除采用股静脉，颈外静脉，肘静脉外，还可采用大隐静脉采血，大隐静脉经内踝前方位置表浅，且不易滑动，利于进行穿刺。让患儿脚自然下垂，在穿刺点上方5cm处扎止血带，如血管不清，可用右手食指轻压在抬起，触到有弹性即为大隐静脉，可用食指甲轻压一痕迹，消毒皮肤后进行穿刺，见回血后如血液不易抽出，可将止血带轻轻松开后再抽动注射器活塞〔6〕。
中国血液透析用血管通路专家共识二
中国血液透析用血管通路专家共识（二） 2017-05-04血液净化通路学组肾内时间 上次我们介绍了中国医院协会血液净化中心管理分会血管通路学组2014年发布的第一版《中国血液透析用血管通路专家共识》中第1章和第2章的内容。今天我们继续为大家介绍第3章：动静脉内瘘。 1. 动静脉内瘘建立前准备 1.1 肾脏替代治疗及血液透析血管通路宣教、向血管通路医师转诊及血管通路建立时机 1.1.1 GFR 小于30mL/(min?1.73m2)(CKD4 期，MDRD公式)患者应接受各种肾脏替代治疗方式(包括肾移植)的宣教，以便及时确定合理的治疗安排，必要时建立永久性透析通路。 1.1.2 如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，当预计半年内需进入血液透析治疗，或者GFR小于15mL/(min ? 1.73m2)、血清肌酐＞6mg/dl(528 μmol/L) ( 糖尿病患者GFR 小于25mL/(min ? 1.73m2)、血清肌酐＞4 mg/dl(352μmol/L)，建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估，首选建立自体动静脉内瘘AVF。若患者需建立移植物内瘘(arteriovenous graft，AVG) 则推迟到需要接受透析治疗前3～6 周。 1.1.3 尿毒症症状明显，支持治疗难以控制者应尽早实施AVF 手术，残余肾功能可不作为必须的界定指标。 1.2 上肢血管保护
CKD4 期、5 期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF，则不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入 CVC等。 1.3 患者评估 1.3.1 病史 1.3.2 物理检查包括动脉系统和静脉系统。 1.3.3 辅助检查包括彩色多普勒超声和血管造影。 1.4 心脏系统 通过相关检查评估心脏功能，左室射血分数小于30%的情况下，暂不建议进行内瘘手术 2. 动静脉内瘘的选择和建立 2.1 AVF 类型和位置的选择 首选AVF，其次AVG。原则先上肢后下肢；先远端后近端；先非惯用侧后惯用侧。 2.2 上肢动静脉内瘘优先次序 2.2.1 AVF 通常顺序是腕部自体内瘘、前臂转位内瘘、肘部自体内瘘。 2.2.2 AVG 前臂移植物内瘘(袢形优于直形)、上臂移植物内瘘。 2.2.3 当前臂血管耗竭时，可选择前臂AVG 或上臂任意类型的血管通路。 2.2.4 上肢血管耗竭后可考虑选择躯干AVG、下肢AVF 或AVG。 2.3 血管吻合方式 AVF 推荐静、动脉端侧吻合。 2.4 术后注意事项
一次性使用采血针
一次性使用采血针 注册证号： 鲁国食药监械（准）字2006第3410341号 产品规格型号：分为两种： 1、封闭式采血针：规格为6.5#、7#、8#、9#。 2、输液式采血针：规格为6.5#、7#、8#、9#。 主要构成及原理： 1、结构：输液式采血针由静脉穿刺针、软管和试管穿刺针组成；封闭式采血针由穿刺钢针、螺旋座、护套组成。 2、原理：配合采血管使用，进行静脉穿刺。 使用方法： 1、输液式一次性使用采血针： （1）根据临床需要选择合适规格的输液式采血针及所需取血管。 （2）扎止血带，选择血管，常规消毒穿刺部位皮肤。 （3）进行静脉穿刺，见回血后，将管塞穿刺针垂直刺入取血管的瓶塞内，利用压差原理血液便会自动流入取血管，直至所需剂量。 （4）待血液不再流出时，退出取血管。 （5）需多管取血样时，重复以上操作。 （6）最后一管血样采集完毕，用消毒棉签按压进针处快速拨出针头（嘱患者按压1—2分钟），采血针软管中剩余的血自动流入取血管，拨出采血针。 （7）用后的采血针、取血管集中销毁。 2、封闭式一次性使用采血针 （1）根据临床需要选择适当的封闭式采血针及所需取血管。 （2）扎止血带，选择血管，常规消毒穿刺处皮肤。 （3）将采血针旋在套筒上，去掉穿刺针外套（放在方便易取之处），进行静脉穿刺，穿刺成功后一手固定好针头，另一手将管塞穿刺针垂直刺入取血管内，利用压差原理，血液自动流入取血管内。 （4）达到需要量后液面停止变化，将取血管从套筒内退出。 （5）若多管取样可重复以上操作。 （6）操作完毕应先将取血管从套筒内退出再用消毒棉签压住进针处，快速拨出针头（嘱患者按压1—2分钟）。 （7）用针头挑起护针帽，将采血针从套筒上旋下，统一销毁。 适用范围：用于血液的检查、化验和抽样，主要应用在医院的检验科及采血机构。 性能特点及优势：本产品具针尖锋利、操作简单的特点。 临床使用情况和注意事项： 1、临床使用情况：输液式采血针：在国内市场应用广泛，市场反应本产品具针尖锋利，操作方便等优点，市场用量很大。封闭式采血针：在国外市场很受欢迎，仅2002年度销售1500万支。 2、注意事项：产品过期、包装破损、禁止使用。
静脉采血流程详细流程
静脉采血操作流程 首先接到医生的医嘱后，要两人核对； 核对的内容有：电子医嘱本、采血执行单、条码上的姓名、检验的项目是否一致；两人核对：一床、张红梅、住院号：432056、采血项目：血糖 然后评估病历内容：患者的床号、姓名、年龄、性别、诊断及既往史、现病史、异常化验单。评估病历---- 朱：耳鼻喉科一床张红梅住院号：432056 入院时间：入院诊断：慢性扁桃体炎患者昨天入院，各项化验以回报，血糖遵医嘱复查血糖 评估患者：先向患者进行自我介绍、对患者进行反核对，并解释静脉抽血的目的；评估患者的意识状态，自理能力、合作程度，并询问是否进食；评估患者采血局部皮肤组织情况和血管情况。 评估患者---- 朱：一床吗，您好！ 请问您叫什么 张：李晓梅 我是您的责任护士，我叫朱丽娜 朱：昨天您晚上休息的好吗 李：恩休息的很好，这里很安静。 朱：恩，好的。您的各项化验已经汇报，血糖稍微有点高，遵医嘱给您复查一下好吗，所以我们要抽个血。 朱：您别紧张，抽血的时候稍微有点疼，您别躲，以免一次穿刺不成
功。 朱：来我看一下（拿起病人前臂，用手捋一下）。咱们抽这里吧，好吗 朱：您早晨没有吃饭喝水吧 朱：那好，您稍等一下我去准备用物，稍后给您抽血。 患者精神好、神志清楚、可与我很好的配合 回到治疗室护士按要求着装六部洗手法洗手并擦干，戴口罩 治疗室光线明亮、宽敞、清洁；操作台整洁 准备用物 清洁的治疗盘一个、安尔典一瓶、据采血量选择合适的注射器一个、根据项目选择适合的采血管一只、根采血器一个、清洁消毒后的止血带一根、棉签若干包、一次性垫巾、试管架一个、采血执行单、化验条码； 清洁的治疗车一台、上置消毒洗手液一瓶、锐器盒一个、擦车用的含氯消毒液毛巾一条、医用垃圾桶一个、止血带浸泡桶、生活垃圾桶一个，两人核对采血执行单及条码、采血管，并贴好条码。 检查并放到指定位置 快速手消检查有效期至在有效期内可以使用 安尔典有效期至打开时间 8AM 在有效期内可以使用 采血针有效期至封口完好可以使用 采血管有效期至无裂痕封口完好可以使用 注射器有效期至无潮湿破损漏气可以使用
各种血管通路的护理
各种血管通路的护理 血液透析是肾功能衰竭患者主要的肾脏替代治疗方法之一，建立一条有效的血管通路是血液透析顺利进行的前提，有人将血管通路称之为尿毒症患者的生命线。 一、血管通路的种类 根据使用时间的长短将血管通路分为两类：临时性血管通路和永久性血管通路。 临时性血管通路是一种过渡性的方法，一般在需要尽快透析时使用。永久性血管通路主要适用于长期维持性血液透析的患者。 二、临时性血管通路：包括动静脉直接穿刺、动静脉外瘘及临时性中心静脉插管（股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉插管） 对于那些由于各种原因导致的急性肾功能衰竭的患者，和那些慢性肾功能衰竭而且尚未建立永久性血管通路的患者，以及那些由于急性中毒等需要临时实施血液透析的患者，临时性血管通路是最适合的。但是，如果长期使用临时性血管通路则会有一些并发症，所以此种血管通路只能短期内使用。 （一）、动静脉直接穿刺 直接动静脉穿刺常选择桡动脉、足背动脉、耾动脉。 直接穿刺法：是一种简单、快速建立临时血管通路的方法，特别适用于急性药物、毒物中毒需用血液透析或血液灌流者，急性肾功能衰竭伴高容量心力衰竭需紧急作单纯超滤脱水以及连续动静脉血液滤过者。现在基本已经不在应用于临床，在一些偏远地区或许还有少数应用。 （二）、动静脉外瘘：是60年代初ARF、CRF血液透析的主要通道。目前基本不使用。（三）、临时性静脉插管 1、颈静脉插管：是首选的插管途径。 2、股静脉留置插管：是最安全、最简单的方法，但是容易出现贴避现象和感染。 3、锁骨下静脉留置插管：因其操作难度大和风险较大，易出现血气胸等并发症，一般不提倡锁骨下静脉。 4、留置导管的护理操作常规：1、换药：先检查导管是否固定、缝针有否脱落及局部有无渗血、渗液、红肿。2～3天换药一次，严格无菌操作，预防感染，特别是糖尿病肾病的病人。常规消毒，将插管处的分泌物及血痂要插干净，防止感染。2、封管：①取下导管处的无菌敷料，取下肝素帽，抽出导管内的封管肝素和可能形成的血凝块。（动脉和静脉导管个用一个一次性针痛，各抽出两毫升血弃去。）②酒精棉球消毒管口，动静脉导管各注入生理盐水3～5ml。③再各注入相应导管容量纯肝素或肝素生理盐水，然后更换新的肝素帽。④导管口用无菌敷料包裹并妥善固定。3、股静脉留置插管者还要注意以下几点：①告诉患者注意自我护理，防止管路脱落，特别是在脱裤子的时候要避免将导管拉出；禁止穿刺部位90度弯曲，并告知导管滑脱时的自我紧急处理方法。②操作时注意患者隐私部位的保护。4、局部保持干净，敷料整洁，避免淋浴。 5、留置导管常见并发症：感染、血栓、空气栓塞、出血、流量不佳。 6、留置导管拔管护理 拔管时先消毒局部皮肤，用无菌纱布按压拔出，指压20～30min，拔管后局部观察有无出血现象。拔管当天不能淋浴，以防感染。股静脉拔管后4h不能活动。 7、留置导管的宣教 ①留置期间做好个人卫生，保持局部干燥、清洁。②股静脉导管者不宜过多活动。③血液透析患者的留置导管不宜做他用，如抽血、输液等。 三、永久性血管通路 （一）永久性血管通路的种类：动静脉内瘘、人工血管法、动脉浅表化法。