调查问卷及创新点资料

调查问卷及创新点

小学生不良行为习惯调查问卷

同学们：

你们好，为了更好的了解同学们在学习、生活、交往中存在的一些不良的行为习惯，并采取有效的教育措施矫正，从而提高我们全体学生的综合素质，因此进行本项调查活动，如果你认为自己存有哪些不良行为习惯，请选出你们所认为的选项，希望同学们如实作答，谢谢配合。

性别：（）年龄：（）岁就读年级：（）姓名：（）

1、上课注意力不集中，随意讲话，开小差，做小动作。（）

A. 是

B. 经常是

C. 很少

D.无

2、上课不积极发言，不懂不问，作业拖拉。（）

A. 是

B. 经常是

C. 很少

D.无

3、不能自觉复习、预习、作业、纠错，而要他人督促。（）

A. 是

B. 经常是

C. 很少

D.无

4、考试作弊、不讲诚信（）

A. 是

B. 经常是

C. 很少

D.无

5、语言粗俗、满口脏话、不讲文明、举止轻浮。（）

A. 是

B. 经常是

C. 很少

D.无

6、直呼老师姓名，给老师、同学起绰号。（）

A. 是

B. 经常是

C. 很少

D.无

7、顶撞老师、家长。撒谎、欺骗师长、同学。（）

A. 是

B. 经常是

C. 很少

D.无

8、进入公寓楼后私自下楼打水、打电话、到教室拿东西等。（）

A. 是

B. 经常是

C. 很少

D.无

9、不遵守纪律、不按时作息，熄灯后走动、吃东西、讲话。（）

A. 是

B. 经常是

C. 很少

D.无

10、做事不认真，没有责任感。困难面前逃避、退缩。（）

A. 是

B. 经常是

C. 很少

D.无

11、不爱护公物，在桌面上、椅子上乱刻、乱写、乱画，经常损坏公物。（）

A. 是

B. 经常是

C. 很少

D.无

12、心胸狭窄，不能与人和睦相处，没有容人之量，经常闹矛盾，经常与他人发生争执。与同学发生矛盾时，不能冷静处理，容易冲动，遇到事情不能及时找老师解决。（）

A. 是

B. 经常是

C. 很少

D.无

13、拿别人东西不还，时有偷窃行为。（）

A. 是

B. 经常是

C. 很少

D.无

14、不注重仪表，穿戴不整齐，佩戴首饰。不讲卫生，随地吐痰，随手扔烤肠棒、废纸、食品包装袋、果皮等杂物，从楼层向下倒水、扔东西。（）

A. 是

B. 经常是

C. 很少

D.无

15、课间不安静，大声喧哗，嬉戏追逐。在校园里私自插电器。（）

A. 是

B. 经常是

C. 很少

D.无

16、上下楼梯不能轻上慢下靠右行，在楼梯上上冲下冲。（）

A. 是

B. 经常是

C. 很少

D.无

17、在楼层上攀阳台、窗台，在宿舍上床走来走去，经常不睡在有栏杆的一端。在浴室内奔、跑、跳，洗澡时不带毛巾，不穿拖鞋。（）

A. 是

B. 经常是

C. 很少

D.无