周围性面瘫与中枢性面瘫
1定义：周围性面瘫又称面神经炎或Bel麻痹,为面神经管内的面神经非特异性炎症导致的周围性面肌瘫痪。一般症状是口眼歪斜、讲话漏风、流涎、前额皱纹消失和鼻唇沟变浅,无法完成闭眼、抬眉、鼓嘴等动作,部分患者起病前2 d有患侧后、耳内和面部轻度疼痛。它是一种多发病、常见病,不受年龄限制,绝大多数为-侧,且右侧多见。大多数患者常于清晨漱口、洗脸时,突然发现一侧口角歪斜、面颊动作不灵。周围性面瘫中医学称之为“口眼喝斜”"口僻”吊斜风”等。
1.1分类
(1)西医诊断标准根据《神经病学》面神经麻痹(面神经炎)的诊断标准。病变在面神经核或核以下称周围神经。临床表现为同侧面肌瘫痪,即患侧额纹变浅或消失,不能皱眉,眼裂变大，眼脸闭合无力，肋闭眼时眼珠向.上外方转动，显露白色巩膜，称为贝尔(bel)征,患者鼻唇沟变浅，口角下垂并歪向健侧，鼓腮漏气,不能吹口哨，食物易残留于颊部与齿龈之间。膝状神经节损害表现为周围性面神经麻痹,舌前2/3味觉障碍及泪腺、唾液腺分泌障碍,可伴有听觉过敏,聒部剧疼痛，鼓膜和外耳道疱疹,称亨特综合征(Hunt Syndrome) ,见于膝状神经节带状疱疹病毒感染。面神经管内损害表现为周围性面神经麻痹,伴有舌前2/3味觉障碍及唾液腺分泌障碍,为面神经管内鼓索神经受累;如伴有听觉过敏则病变多在锁骨肌神经以上。(2) 中医诊断标准根据《针灸治疗学》的诊断标准: -侧面部板滞、麻木、不能蹙额、皱眉、露齿、鼓颊等动作,口角向健侧歪斜,漱口漏水，进餐时食物常常停滞于病侧齿颊之间，病侧额纹、鼻唇沟消失，眼睑闭合不全,迎风流泪。少数患者初起有耳后、耳下及面部疼痛。严重时还可出现患侧舌前2/3味觉减退或消失,听觉过敏等症状。
1.2医病因病机
西医学认为此病与受寒、病毒感染(如带状疱疹、单纯疱疹等)和自主神经功能不稳定等有关,导致面部神经及血管痉挛,局部缺血水肿,压迫面神经,神经营养缺乏而发病。面神经为较为狭窄的骨性管道,受到风寒侵袭时,导致其痉挛、炎症,从而导致面神经麻痹、面神经炎等[1]。
2周围性面瘫的治疗
2.1西医治疗
急性期治疗原则是减轻面神经水肿、增加局部血液循环和防治并发症,可用糖皮质激素、抗病毒和B族维生素治疗等。恢复期以促进神经功能恢复为主要原则,可给予B族维生素、碘离子透入疗法等治疗。后遗症期可采用外科手术治疗, 但疗效不肯定。有学者运用显微镜下面神经减压术治疗周围性面瘫,可促进面部神经血液循环,使面神经功能恢复,效果较好[21。
2.2中医治疗
中医治疗周围性面瘫经常采用针灸、中药内服、中药熏洗及推拿等方法治疗, 效果明显。有学者研究巨刺法能够加速急性期周围性面瘫的恢复[3]。王利平主任结合多年临床经验,认为如果在患者急性期给予正确、及时的治疗,能够获得比较满意的效果。急性期以减轻水肿、抗粘连为主;恢复期以减少与周围组织粘连为主,抗面神经粘连贯穿治疗始终,相当于中医的化痰通络之法。现代药理研究清热解毒药具有抗病毒、抗炎、减少渗出及降低血管通透性作用。而对于后遗症期的患者, 病情迁延日久,少数由于面神经损伤严重,治疗效果欠佳。
2.3针灸疗法
患者仰卧位,根据经脉所过,主治所及”的取穴原则取远端腧穴台谷穴;同时,根据腧穴所在,主治所及”取穴原则取近端腧穴牵正穴、阳白穴、四白穴、颊车穴、地仓穴及风池穴为主穴;诸
穴同用,加速局部血流循环,能在短期内缓解面瘫症状[8,9]。另外根据患者的面瘫临床症状不同配以水沟穴、颧髁穴、迎香穴及、鱼腰穴、承浆穴、听会穴、下关穴、攒竹穴、翳风穴等。疗程:每日1次,每次30min, 10d为-一个疗程,计3个疗程。
2.4其他疗法
2.4 1冰棉块刺激
采用自制冰棉块刷擦患侧面部:沿口轮匝肌走行刷擦口周;,沿颧上肌、颧下肌、颊肌走行由唇角至太阳穴方向刷擦;沿咬肌走行刷擦。
每次5 min。
2.4. 2按摩
对刷擦的肌群手法按摩，点按下关、颊车、地仓、迎香、人中、承浆等穴。
2.4. 3面肌功能训练
在患者面前置一镜子，手法按摩同时嘱患者进行鼓腮、缩唇、咂唇、示齿、皱鼻、咧唇等动作，治疗师确保患者动作正确，根据患者
面肌肌力水平调整给予助力或阻力。每次15 min。
2.4. 4低频脉冲电刺激
采用vocaSTIM-Master吞咽言语诊疗仪，治疗面神经麻痹模式，强度4~ 10 mA,根据患者感觉调整。每次20min。每次总治疗时间40 min,每天1次，每周6 d,共4周。
2.5取穴分析
治疗周围性面瘫的针灸取穴方法较多,如远端取穴、近端取穴或是透穴取穴等，其中远端取穴是根据经脉的循行分布情况和‘经脉所过,主治所及”的原理来选择穴位，选择患者的四肢部腧穴进行针灸，激发患者的经脉气血，加快血流循环，从而使面瘫症状得以缓解。其中的足三里穴位为扶正祛邪的特效穴;而合谷为阳明经原穴，针刺该穴能治口角歪斜之症;三阴交，是足三阴之会穴，刺激该穴位能活血补血，与合谷穴位配合针灸,能改善病变位置的血行，和足三里配合，能促进气血双补;阳陵穴为筋之会穴，刺之能缓解耳后痛和头痛、目不合等症;外关，通于阳维,手秒阴之筋,刺之能改善味觉减退和麻木症等。诸穴合刺,能促进经络通畅，血流循环加快，能在短期内缓解面瘫之症。而近端取穴是根据‘腧穴所在，主治所及”的原理来取穴治疗的,主要取下关和地仓、翳风以及阳白、颊车等位于患者手足阳明、少阳经上的腧穴，进行穴位刺激能改善经脉气血阻滞，调节气血的运行，从而达到治疗的效果。本文中，治疗组采用远端取穴治疗的效果明显优于对照组近端取穴的治疗疗效,
组间差异存在统计学意义(P<0.05) 。
4.讨论
周围性面瘫是涉及到面部神经麻痹的一种常见疾病,由于神经损伤导致的面部功能丧失,可分为核上和核下病变两种,严重影响患者的生活质量[13]。随着社会进步及生活节奏加快,身体处于过度疲惫状态,导致机体正气不足, 卫外不固,气虚体乏,风邪寒邪侵入机.体;如果病情得不到及时有效的治疗, 可能造成面部神经麻痹,而罹患面部神经麻痹的患者通常难以完成正常的日常交流及保持正常的面部表情,不仅给患者带来疾病本身的伤害;同时,也对患者生活及心理健康产生了恶劣的影响[14,151。现阶段,采用针灸疗法治疗周围性面瘫已成为临床上治疗该病的常见手段,愈来愈多的临床试验和临床经验总结表明针灸对于周围性面瘫的治疗具有非常良好的治疗效果。有研究表明使用针灸有助于增强病人自身免疫功能,调节血管血
液流动状态,通过针灸的方式可以有效的缓解周围性面瘫,而针灸联合康复护理对于病情的恢复大有好处[16,171。
研究表明,通过立即服用口服类固醇(如泼尼松)和抗病毒药物有助于提高完全康复的机会。物理治疗还可以帮助强化肌肉,防止面部神经受到永久性伤害[ 18,191。但是通过药物的方式很容易对身体造成损害,所以经常将物理疗法,手术和肉毒杆菌毒素治疗结合起来。通过这样方式进行结合可以到达大脑的吞咽过程控制系统,这与呼吸、语音、面部表情、姿势控制和胃和肠功能等身体机能的控制系统密切相关包括,从而增强面部肌肉的功能并帮助其快速恢复[20,211。此次研究中,两组采用差异疗法进行治疗后,试验组的总有效率( 100.00% )明显高于对照组的总有效率( 83.33% ),具有显著性差异( P<0.05) ;且试验组病人的躯体功能与社会生活功能明显高于对照组,具有统计学意义( P<0.05)。本研究结果表明,针灸配合康复护理对周围性面瘫的疗效较传统护理方式而言,具有较显著疗效。
综上,周围性面瘫作为临床上的常见病,在中医学中,该病症属正虚邪实的表现,针刺治疗作为中医常用的治疗方法,通过针刺治疗周围性面瘫急性期可取得较好的效果。临床上，针刺治疗在周围性面瘫急性发病期进行可以获得较高的治愈率以及较好的治疗效果。治疗急性期周围性面瘫时要巧妙运用针刺,配合火罐、中药熏洗等传统疗法,在一定程度上会有很大的成效。在急性期周围性面瘫的治疗过程中,康复护理过程对治疗效果起着举足轻重的作用。临床上,周围性面瘫病人通过护士规范化的康复护理，可以明显缩短住院时间，减轻了病人的痛苦及经济负担,加快促进病人康复速率。
肌内效贴由日本Kenso Kase博士首创，是-种弹性佳、防水的超薄透气胶带,过敏率低,耐受好，可最大限度满足对舒适度和灵活度的要求11。肌内效贴可增加感觉输入，协助肌肉收缩,增加皮肤与肌肉间隙,促进血液和淋巴循环，起到消肿、促进神经兴奋、减少疼痛物质释放等作用[12]。临床康复中主要用以改善患者血液循环，消除软组织肿胀和疼痛，促进淋巴组织液的回流,增加感觉输入，支持软组织促其恢复[13]。肌内效贴的贴扎方式与传统贴布不同，可根据肌肉走行和关节形状，修剪成符合需求的形状，被认为是一种有效修复肌肉损伤的辅助物理治疗方法[14。该疗法最早应用于运动损伤防治，目前已广泛推广至神经康复领域[15]。
本研究以引导肌肉回归正常运动模式为目的，利用肌内效贴布对软组织进行贴扎。通过“Y”形贴扎促进面肌、颊肌协同收缩，矫正口角歪斜,促进肌肉上提收缩。在肌内效贴帮助下，患者进食时,患侧口腔残留明显减少。患者贴扎肌内效贴后，面部有肌肉紧绷、牵拉感觉促进患者对口唇面部肌肉的注意，引导自我良性学习。通过“O”形贴扎，产生唇周约束，增加感觉输入，促进口轮匝肌向锚的位置聚拢收缩能有效增强患者闭拢嘴唇的自我感知注意。通过肌内效贴导向治疗,激活患者具身认知系统,使得患者面部麻木感、流涎等问题明显减少。其疗效可能还涉及以下机制。肌内效贴可以增加感觉输入,刺激肌肉收缩[20] ;通过改善患侧面部血液循环，使神经传导速度加快,促进神经功能恢复[21] ;加强本体觉[221 ,通过改善静态本体觉，预防和改善运动性疲劳[23]。
肌内效贴导向疗法旨在利用肌内效贴,增加感觉输入，诱导患者对面部肌肉位置和运动的关注，激发认知系统,促进面肌恢复。嘱患者尽可能长时间保持贴扎，可使患者在进行日常生活活动时，也可通过肌内效贴产生持续感觉输入，刺激并调控口唇区、面部相关脑运动网络,激发感觉-运动循环的动态耦合机制,在肌内效贴创造的学习环境下，使患者更好学习口唇运动，强化自我认知加工网络,增强对口面肌
群的注意及对流涎的自我管理。有研究表明，持续24 h的贴扎方式在吞咽障碍、面瘫和肢体损伤等临床疾病的治疗中均有应用。
5.康复护理方法
(1)生活护理:发放周围性面瘫健康宣传册,说明周围性面瘫性质、发病原因、治疗方法及日常注意事项等,叮嘱病人注意避风，在必要时带口罩以及眼罩防护。病人患病期间应注意休息,故可嘱病人少看书报、电视、电脑,以免加重眼睛疲劳;少说话、忌大笑,以兔加重口歪等的症状。(2) 心理护理:病人本身对病情不够,所以当突然发病时,内心会产生恐惧。针对这样的情况,应该耐心的疏导病人，使病人保持良好的心情,进而增强对疾病的抵抗力。(3) 表情动作训练:通过对病人面部进行热敷与训练结合,使病人能够每天进行表情(如皱眉、大笑)和动作(如抬眉、张嘴)等功能性训练,咀嚼口香糖,嗑瓜子（不宜过多），吹口哨也是一项很好的措施,有利于病人的病情恢复。(4)穴位按摩:每天指导患者穴位按摩,选择合谷、阳白、四白、地仓、风池、颊车、鱼腰等穴位以轻柔的方式进行按摩30min，每日1次,鼓励患者坚持穴位按摩30天。
病史采集（原因、发病时间、个人史、既往史、治疗史，影像学（头部ct、肌电图）
临床诊断（鉴别诊断）
制定治疗计划（明确所处时期针对治疗）
治疗过程（充分沟通）
健康宣教（疾病的起因发展预后安慰护理）
预后：介入时机损伤机制