农村留守儿童调查问卷(用)
农村留守儿童调查问卷
亲爱的同学：
你好！
我们是安徽师范大学的学生，我们此次社会实践是来贵地了解有关留守儿童的生活、学习等情况，目的是调查研究城市化过程中日益突出的留守儿童问题，为党和政府制定政策提供依据，也为号召全社会关注留守儿童作一些努力。这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答。此问卷不记姓名，只用于全部资料的综合统计，不会给你和你家的家人带来麻烦，谢谢合作！
答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的（）内
性别年龄年级
第一部分留守儿童生活状况
一、家庭生活状况：
1、家庭年人均纯收入（）元
2、主要收入来源：A农业 B经商 C外出打工 D其他
二、监护人情况：
1、监护类别：（1）单亲监护：A母亲 B父亲
（2）隔代监护：A祖父母B外祖父母
（3）亲戚监护（4）同辈监护（5）其他寄养监护（6）独立生活
2、监护人文化程度：A文盲B粗识字C小学D初中E高中以上
3、监护人主要责任：A照顾日常生活B督促辅导学习C负责人身安全
D进行思想品德教育E其他
4、对被监护人的态度：A关爱B没办法推托C冷淡D其他
三、被监护人生活环境：
1、现居住卫生状况：A比父母在家时好B与父母在家时一样C比父母在家时差
2、生理卫生知识指导：A有B无
3、帮监护人干家务情况：A常做B偶然做一些C不做
第二部分留守儿童心理状况
一、性格：A开朗B内向C任性D暴躁E柔弱F其他
二、情感沟通情况：
1、父亲的文化程度：A文盲B小学 C初中D高中以上
2、母亲的文化程度：A文盲B小学C初中D高中以上
3、父亲在外务工时间：A 1年以内 B 1-3年 C 3-5年 D 5年以上
4、母亲在外务工时间：A 1年以内 B 1-3年 C 3-5年 D 5年以上
5、父母一般多长时间回来一次? A一到三个月B三个月至半年
C半年至一年D一年以上
6、和外出父母联系方式： A电话B书信C不联系
7、通常父母隔多久和你联系一次? A一周以内B一周到一个月C不固定D不联系
8、你多长时间没有见到父母了？A一个月B近半年C一年多D两年以上
10、你希望父母多久和你联系一次? A每天B一周以内C一周到一个月D无所谓
11、是否想念外出打工的父母？A经常想念B有时想念 C 不想念
12、愿意父母出去打工吗？A愿意 B 愿意，但希望常回家C不愿意
13、你有心理话最想对谁说？A父亲B母亲C临时监护人D老师E同学F朋友
14、与临时监护人说心里话吗？A常说B有时说 C不愿说
15、愿意和老师说心里话吗？A愿意 B 说一点C不愿意
16、你最希望和谁住在一起？ A父母B爷爷奶奶C兄弟姐妹 D亲戚 E同学朋友
17、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？A时常有B有时有
C没有
18、被别人欺负或被伤害的原因是：A父母不在，缺乏保护 B自己胆小怕事
C别人故意挑衅D其他原因（）
19、你喜欢班集体吗？A喜欢B比较喜欢C不喜欢
20、你内心有压力吗？A比较大B一般C没有
21、你喜欢交朋友吗？A喜欢B一般C不喜欢
22、你喜欢与哪种人交往？ A爱和同学交往B与不良青少年交往C不爱交往，孤僻
三、理想：你将来最想干什么？（）
第三部分留守儿童学习状况
一、学习成绩 A 优B良C一般D差
二、学习态度
1、你喜欢上学吗？A喜欢 C一般 D不喜欢
2、不喜欢上学的原因是（）
3、父母外出打工对你的学习有什么影响？A起好作用B没有影响 C 起坏作用
4、起坏作用体现在：A缺少监督B因思念父母精力分散C其他
三、学习满意度
1、对自己目前的学习状况：A满意B比较满意C不满意
2、对学习成绩不满意的原因是：A成绩不理想B可以更好
C不如别人或未达到父母的期望
3、父母对你的学习状况：A满意 B比较满意 C不满意
4、父母对你学习状况不满意的原因是（）
四、学习上的困难及求助对象
1、你在学习方面遇到的最大的困难是（）
2、家里有人辅导你学习吗？A有，能全面辅导B有，但是只能辅导一部分C没有人
3、你对他（她）们的辅导满意吗？A满意B比较满意C不满意
4、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？
A父母B老师C爷爷奶奶D同学和朋友E其他人
5、父母外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？
A父母B老师C爷爷奶奶D同学和朋友E其他人
第四部分留守儿童教育状况
一、家庭教育：
1、你平均每天看电视时间：A 1小时 B 2小时 C 3小时
2、有人监管你看电视吗？A有人管B有时有人管C没有
3、家里有人督促你的学习吗？ A有B没有
4、监护人监管你学习的情况：A要求严格B有时过问C基本不管
5、监护人对你迟到、旷课甚至逃学所持态度：A坚决反对B放任自流C包容支持
6、监护人参加学校家长会情况：A积极参加B有时参加 C不参加
7、监护人主动与老师联系情况：A经常联系B有时联系C不联系
8、你所在的学校有没有举办过家庭教育知识培训？A有B没有C不清楚
9、你的监护人是否愿意参加家庭教育知识培训？A愿意B不知道C不愿意
10、除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决？（）
11、你的道德行为习惯：A好B较好D较差
12、你的不良道德行为习惯主要有：A 经常有课堂违纪行为B有抽烟等不良行为
C很少参加集体活动 D 经常撒谎欺骗老师和监护人
E其它不良行为（）
13、你的不良生活行为习惯主要是：A懒散B不讲卫生C爱讲脏话D小偷小摸
E早恋Ｆ其他
二、学校教育
１、你所在的学校是否有关爱农村留守儿童的机构？Ａ有Ｂ没有
２、你的老师做家访的情况：A随时有B至少一学期1次C一年或几年1次 D没有３、你所在的学校开家长会的情况：A每学期1—2次B每年1次C不清楚４、你是否有逃学或辍学后复学的情况? A有B没有
５、你在刚过去的这一学年是否是留级生？A是B不是
6、你在接下来的一学年是否有留级的打算？A有B没有
7、你所在的学校有没有留守儿童心理疏导老师？A有B没有
8、你所在的学校是否有留守儿童花名册？Ａ有Ｂ没有
三、社会教育
1、乡镇干部关爱留守儿童行动：Ａ随时有Ｂ至少一学期１次
Ｃ一年或几年１次Ｄ没有
２、村干部关爱留守儿童行动：Ａ随时有Ｂ至少一学期１次
Ｃ一年或几年１次Ｄ没有
３、县关爱农村留守儿童领导小组成员单位关爱行动：Ａ随时有Ｂ至少一学期１
Ｃ一年或几年１次Ｄ没有４、村上是否有留守儿童活动阵地？Ａ有Ｂ没有
５、乡镇是否成立了关爱留守儿童工作机构：Ａ有Ｂ没有
６、村、社是否有关爱农村留守儿童工作机构：Ａ有Ｂ没有
７、村、社是否有留守儿童花名册：Ａ有Ｂ没有
关爱留守儿童问卷调查分析总结.doc
模具专业课外实践调查 留守儿童调查报告 执笔： 留守儿童问卷调查报告 一、未成年人 问卷共计 55 份，收回 55 份，全部有效。此次儿童卷的主要 调查对象是桂林航天工业学院的新建分校的同学，其中女生24 人，男生 31 人。目的是对当前留守儿童的学习、生活情况有一 个全面而又深入的了解，以更好地达成这次社会实践的初衷。
问卷调查男女比例分布 调查男女比 例分布 44%男 56% 女 1、基本情况调查 在这些留守儿童之中 60%的在父母外出打工后和（外）祖父母住在一起，而且他们的父母有 38%的会在半年至一年回家看望孩子一 次， %的一到三个月回来一次，还有 %则是一年以上，对于父母外出 打工，无论是孩子还是家长都有很多无奈，如果父母能够多回家看 看他们，还是有 %的孩子愿意父母外出打工，而有 % 的留守儿童还是不愿意离开父母生活。留守儿童的监护类型主要有隔代监护、单亲监 护、上代监护、同辈监护四种情况，其中以 隔代监护和单亲监护居多。论何种监护，父母都是无法取代的。 有的老人只管衣食住行，让孩子吃饱、穿暖就行，但没有对孩子 进行安全教育和监管的意识。有的老人缺乏文化知识和安全常 识，没有能力对孩子进行安全教育和监管。有的老人年迈体弱， 根本就没有看管孩子的精力。
A 父母一般多久回来一次 父母不在身边和谁一起生活 30 21 40 33 数 20 15 30 16 13 20 4 2 系列1 人 10 5 10 一到三三个个月月到半半年年 至一年以上时间 祖 戚 人 己 ） 母 亲 他 自 外 父 其 （ 愿意父母出去打工吗 父母在外误工时间调查 40 32 40 35 30 30 20 13 10 20 8 8 10 10 4 非常愿意愿意，但希望不常愿回意家 一年以内一至三年三至五年五年以上 2、生活情况调查
关于农村留守儿童现状的调查问卷
关于农村留守儿童教育问题的调查问卷 1、你是独生子女吗？ A、是 B、否 2你生活的周围是否有留守儿童？ A、是 B、否 3、你的父母都外出打工了吗？ A、是 B、否 4、父母在外打工多久回来一次？ A、半年 B、一年 C、一年以上 5、你在家由谁照顾？ A、自己的父母 B、其他亲戚 C、其他监护人 6、你和他们生活在一起平时是否由矛盾？ A、经常有 B、偶尔有 C、从来没有 7、和他们生活有矛盾时你怎样处理？ A、吵架 B、闷不吭声 C、向父母诉苦 D、采取某种行为发泄 8、你和父母多久联系一次？ A、一周一次 B、一月一次 C、经常，不定时 D、很少 9、父母在家时和父母交流有困难吗？ A、没有 B、有一点 C、无法交流 10、父母是否来学校询问你的成绩？ A、经常 B、偶尔 C、从不 11、你对父母外出打工的态度？ A、支持 B、不支持 C、无所谓 12、你是否在正规学校接受教育？ A、是 B、否 13、你是否喜欢上学吗？ A、是 B、否 13、你在学校成绩如何？ A、很好 B、中等 C、很差 15、你对学习的态度如何？ A、听老师话，十分刻苦 B、一般，不爱听老师话 C、不努力，不爱听老师话 16、平时学习上是否有困难？ A、是 B、否 17、如果遇到困难你会采取什么方式解决？ A、求助老师 B、求助同学 C、自己解决 18、你在学校是否主动结交新朋友？ A、是 B、否 19、你觉得老师同学对你的关心程度如何？ A、很关心 B、一般 C、不关心 20、在课堂听课是你的精神集中吗？ A、非常集中 B、比较集中 C、不太集中 D、不能集中 21、你的作业完成情况是？ A、很好 B、较好 C、拖拉抄袭 D、不完成 22、你平时如果生病了会怎么办？ A、忽略，让其自然好 B、自己配药 C、去医院或诊所 D、打电话给父母
农村留守儿童调查问卷
农村留守儿童调查问卷 请各位同学，如实的按照自身情况回答，你的回答和个人观点将不会被泄露，谢谢配合！ 1、你认为学习的动机是什么？（） A、自身喜欢学习，与他人无关 B、认为自己只有好好学习才有未来 C、得到更多的家长或者老师的认可感和精神鼓励 D、来自于家长或者老师的物质奖励 E、学校的奖学金 2、你喜欢学习吗，你对学习的态度是？（） A、我热爱学习 B、喜欢学习 C、一般 D、不喜欢 3、你的学习成绩如何？（） A、优秀 B、良好 C、一般 D、不好 4、你对学习的体验与看法？（） A、我热爱学习，爱学习给我的感觉 B、喜欢学习，因为只有学习才能有出息 C、喜欢学习给我带来的其他附加值 D、感受一般，所以成绩也一般 E、不喜欢学习，原因很多
5、在学习上，我更希望？（） A、老师能多给我些帮助 B、能更多的跟同学讨论 C、父母能多指导我 D、让我一个人独立完成 E、学校多组织补课 F、目前还好，不想改变 6、学习对你来说，意味着什么？（） A、喜欢遨游在知识的海洋里 B、学以致用，读书很有用 C、学习好了，父母或其他亲人会更我奖励 D、是父母或者老师的期待和关注 E、是一项父母给我的任务 7、你觉得自己的性格是怎样的？（） A、外向、活泼、大方 B、粗心、鲁莽、热心、大胆 C、柔弱、内向、拘谨、害羞、细心、敏感 D、冷漠、消极、自我封闭 8、你有几个好朋友？（） A、1~2个 B、3~4个 C、5个以上 D、更多
9、心里痛苦难受的时候，你愿意与谁分享？（） A、好朋友 B、父母 C、爷爷奶奶 D、目前监护人 E、老师 10、目前最困扰你的事情对你的心理影响是？（）（多选） A、父母不在家里，让自己总觉得孤单 B、想要学习好，但是无从下手 C、无人理解的心情 D、没有朋友，感觉孤立无援 E、寄人篱下 F、很多人生上的迷惑 G、身体变化的困惑，无人诉说 其他： 11、你喜欢学校或班上组织的集体活动吗？（） A、特别喜欢 B、喜欢 C、没什么感觉 D、不喜欢 E、特别不喜欢 12、当一定要参加学校或者班上组织的集体活动的时候，你更愿意？（） A、积极并主动融入进去 B、有需要时再找机会融入进去 C、就这样看着，不参加活动
农村留守儿童调查问卷
农村留守儿童调查问卷 附录 留守儿童调查问卷 亲爱的同学: 你好～这是一份有关留守儿童的目前思想教育现状的调查问卷，您的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答，此问卷不记姓名，调查结果绝对保密，谢谢参与～答题说明:选择题在选定的题号上打“?”号，填空题将结果填在题后的 ________内你的年龄_______ 性别_______ 就读年级_______ 民族 _______ 1、家庭主要收入来源: A、农业 B、经商 C、外出打工 D、其他 2、你的性格属于:A、开朗 B、内向 C、任性 D、暴躁 E、柔弱 F、其他 3、和谁一起生活:A、父母亲 B、母亲 C、父亲 D、爷爷奶奶/外公外婆 E、其他 4、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? A、经常有 B、偶尔有 C、几乎没有 D、没有 5、平时和他们有矛盾时,你怎样处理? A、吵架 B、闷不吭声 C、向他人诉苦 D、采取某种行为发泄 6、每个月生活费是多少, A、少于50 B、 50-99 C、 100-199 D、 200以上 7、你多久和父母联系一次? A、平均一周一次 B、平均每月一次 C、不定时的经常联系 D、很少联系 8、你父母在外打工,多久回来一次? A、一个月 B、半年 C、一年 D、一年以上 9、如学习上遇到困难,你会采取什么方式解决? A、求助老师 B、求助同学 C、求助亲戚 D、自己解决 10、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的? A、自己平时不够努力 B、没有老师或家长指导
C、客观原因 D、自己本来就不行 11、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做? A、承认错误,下次不再犯 B、有点气愤,但只在心里想 C、无所谓,听完就算 D、当面顶撞,对着干 12、你在学校里,和你玩得好的同学多不多? A、很多 B、一般 C、很少 D、没有 13、你平时做家务吗, A、经常做 B、偶尔做 C、不做 14、觉得身边的人关心你吗, A、很关心 B、很少关心 C、不关心 15、你会主动帮助别人吗吗, A、会 B、不会 16、放学回家先做的第一件事是: A、吃东西 B、做作业 C看电视 D、玩 E、做家务 17、你和别人发生矛盾的时候你会:A、和对方较量 B、主动谦让 C、找老师帮忙调解 18、你遇到困难或者取得成功时时，你会找谁: A、伙伴 B、老师 C、邻居 D、父母 19、觉得学习是一件快乐的事吗, A、是 B、一般 C、不是 20、你有心事时，是否会找人倾诉, A、是 B、否 21、口水、痰、口香糖残渣、废弃物你是怎么处理, A、从不乱吐乱扔 B、没人看见时候就乱吐乱扔 C、随时乱吐乱扔 22、学校开设有关法律、安全知识的课吗:A、有 B、没有 23、你的不良习惯主要有: A、经常有课堂违纪情况 B、有抽烟等不良行为 C、很少参加集体活动 D、经常欺骗别人 E、懒散 F、不讲卫生 G、爱讲脏话 H、小偷小摸 I、其他个案访谈 监护人 1. 监护人监督孩子的学习情况
农村留守儿童情况调查问卷
农村留守儿童情况调查问卷 农村留守儿童情况调查问卷亲爱的朋友: 你好～这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答，此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，谢谢参与～ 1、你喜欢学习吗, ( ) A、很喜欢 B、喜欢 C、不喜欢 D、厌恶 2、你的学习成绩在班级中所处的水平是 ( ) 、优秀 B、良好 C、中等 D、较差 A 4、你的作业完成情况是 ( ) A、很好 B、较好 C、拖拉抄袭 D、不完成 5、如果考试没考好，大多数情况下，你认为是什么原因造成的? ( ) A、没人帮我辅导功 B、老师不会教书 C、自己平时不够努力 D、自己读书不行 9、你有心事向谁诉说( ) A、向老师 B、向父母 C、向同伴 D、对自己说,在心理 10、在学校里的朋友多吗,( ) A、很多 B、有几个 C、很少 D、没有 ( ) 11、你觉得身边的人关心你吗, A、从不关心 B、很少关心 C、偶尔关心 D、很关心 12、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么,( ) A、情感孤单 B、生活没人照顾 C、学习没人指导监督 D、没人指导和监督做事 13、父母外出打工，你在家感到很( )
A、安全 B、孤单寂寞 C、被歧视被遗弃 D、不如别人 14、你在什么时候最想 你的父母 ( ) A、春节里 B、在失落时 C、有困难时 D、发生冲突时 16、你平时开心吗, ( ) A、非常开心 B、比较开心 C、多数时间不开心 D、一直都不开心 17、遇到挫 折时 ( ) A、想念父母，不知所措 B、很想找人说说心里话 C、过会儿就好了 18、你 是否担心父母在外打工会出事? ( ) A、很担心 B、有点担心 C、无所谓 D、从不担心 19、你玩耍的内容主要是( ) 、看电视 B、玩电脑上网 C、做游戏 D、打麻将斗地主 A 20、你经常抽烟喝酒吗,(中学生填写) ( ) A、经常 B、偶尔做 C、想过但未尝试过 D、从未想过 21、与他人发生矛盾时 你选择的解决方式是 ( ) A、讲道理 B、向老师求助 C、忍让 D、武力解决 22、如果因为做错一点小事 而被老师和家长批评,你会怎么做? ( ) A、承认错误,下次不再犯 B、有点气愤,但只在心里想 C、无所谓,听完就算 D、当面顶撞,对着干 23、你平常如果生病了，会怎么办,( ) A、忽略，让其自然好 B、自己配药 C、去医院或诊所 D、打电话给父母 24、 你平常会帮助家人做家务吗,( ) A、每天 B、经常 C、偶尔做 D、从不 5(你认为应该怎样照料孩子就可以 了,( ) ,、不出事就行 ,、身体健康 ,、学习成绩好 ,、生活、品德好
农村留守儿童教育问题调查问卷
城市化规模的飞速发展导致外出务工人员的急剧增多，“留守儿童”的教育问题也越来越引起家长、学校、政府、社会等方方面面的高度重视。 此次我们以问卷的形式来对你们进行关于教育状况等的调查，请各位小朋友认真填写！谢谢。 你的性别是（） A .男 B.女 你的年龄（） A.0-6 B.7-9 C.10-13 D.14-16 家庭中出去务工的是（） A.父亲 B.母亲 C.父母双亲 你对父母外出打工的态度是（） A.支持，毕竟父母辛苦也是为了这个家 B.反对父母不在身边自小缺少完整的家庭 C.无所谓反正有亲人在身边 D.不发表意见 你觉得父母不在你身边对你最大的影响是什么？（） A.孤单时没人聊天 B.日常生活没有得到很好的照顾 C.学习没有人更好的进行监督和指导 ` D.其他方面 作为留守儿童，对你进行日常抚养和教育的是（） A.母亲或者父亲一方 B.爷爷奶奶 C. 外公外婆 D.直系亲属或 者其他 对你进行监督和抚养的亲属所属土地的数量（） A.很多 B.多 C.少 D.很少（包括没有土地者） 他们在完成农活后一般有多少时间会对你进行督促，引导和教育（） A.经常 B.一般 C.不多 D.很少 他们对你督促和教育一般都是体现在哪些方面（） A.文化知识上 B.日常生活上 C.行为方式上 D。.道德情感上在学习上他们一般都是在什么时候对你进行监督和教育（） A.早上 B.中午 C。晚上 D.一般不监督主要靠自己 对你进行监督和教育者文化程度是（） A.纯文盲 B.小学文化 C.初中文化 D.高中及以上 作为你自身而言，对它们所进行的监督和教育的看法是（） A.他们都是为我好我很感激 B.没有感觉，因为这是他们应该做的 C.对他们有点反感毕竟是隔代没有权力过度管我 D。一般不需要他们我这人很自觉
关于留守儿童问题的调查问卷
尊敬的家长你好： 这是一份关于留守儿童的调查问卷，您可以根据自己的情况如实填写，谢谢你对我们“三下乡”服务团的支持。 1您家里有几个孩子 A1 B2 C3 D更多 2您平均多长时间回家一次？ A半年 B一年 C两年 D更长时间 3孩子在家由谁照顾 A自己的父母 B其它亲戚 C其它监护人 4您觉得外出打工对孩子成长和教育造成不好影响的程度 A一般 B严重 C很严重 5您对留守儿童教育现状的满意程度 A一般 B满意 C很满意 6子女是否在正规学校接受教育 A是 B否 7您是否有把孩子从家里接出来，接受更好的教育的打算 A有 B没有 8如果把孩子接出来了，您比较担心的问题是什么 A费用 B城市和农村孩子的差距给孩子带来的影响 C其它（具体是什么） 9希望孩子简单的学一些知识就外出打工还是希望他们一直上学 A前者 B后者 10您希望哪些部门能够为您提供什么样的帮助。（问答题 尊敬的老师你好： 这是一份关于留守儿童教育现状与问题的调查问卷，您可以根据平时的教育情况填写，谢谢您对我们“三下乡”服务团的支持 一、选择 1. 你班上有留守儿童吗？（） A 有 B没有 2. 留守儿童的成绩如何？（） A 好 B 中等 C差 3. 在教育特殊生时，你有没有把留守儿童作为你教育的一个重点？（） A 有 B 没有 4. 你班上的留守儿童有没有让你烦恼过？（） A 有 B 没有 5. l你是否担心留守儿童的心理状况？（） A 非常担心 B 没怎么注意 C 不担心 6.留守儿童的心理问题你认为如何处理妥当？ A 请心理学专家 B 自己开导教育 C 联系家长 7.你认为留守儿童的什么最让人担心？（） A 心理健康 B 人身安全 C 生活状况 8.您对留守儿童教育现状满意程度？（） A 非常满意 B 较好 C 一般 D 很不满意 二、问答
关于农村留守儿童的调查问卷
农村留守儿童教育问题的调查问卷 您好，这是我们针对农村留守儿童教育问题的调查报告，谢谢您抽出时间接受我们的调查问卷。 1您家里有几个孩子 A1 B2 C3 D更多 2您平均多长时间回家一次？ A半年B一年C两年D更长时间 3孩子在家由谁照顾 A自己的父母B其它亲戚C其它监护人 4您觉得外出打工对孩子成长和教育造成不好影响的程度 A一般B严重C很严重 5您对留守儿童教育现状的满意程度 A一般B满意C很满意 6子女是否在正规学校接受教育 A是B否 7您是否有把孩子从家里接出来，接受更好的教育的打算 A有B没有 8如果把孩子接出来了，您比较担心的问题是什么 A费用B城市和农村孩子的差距给孩子带来的影响C其它（具体是什么）9希望孩子简单的学一些知识就外出打工还是希望他们一直上学 A前者B后者 10您希望哪些部门能够为您提供什么样的帮助。（问答题） 尊敬的老师你好： 这是一份关于留守儿童教育现状与问题的调查问卷，您可以根据平时的教育情况填写，谢谢您对活力青苹团队的支持 一、选择 1. 你班上有留守儿童吗？（） A 有B没有 2. 留守儿童的成绩如何？（） A 好 B 中等C差 3. 在教育特殊生时，你有没有把留守儿童作为你教育的一个重点？（） A 有 B 没有 4. 你班上的留守儿童有没有让你烦恼过？（） A 有 B 没有 5. l你是否担心留守儿童的心理状况？（） A 非常担心 B 没怎么注意 C 不担心 6.留守儿童的心理问题你认为如何处理妥当？
A 请心理学专家 B 自己开导教育 C 联系家长 7.你认为留守儿童的什么最让人担心？（） A 心理健康 B 人身安全 C 生活状况 8.您对留守儿童教育现状满意程度？（） A 非常满意 B 较好 C 一般 D 很不满意 二、问答 你认为留守儿童教育问题是什么？有何建议 亲爱的同学： 你好！这是一份关于留守儿童教育现状与问题的调查问卷．你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答．此问卷不记姓名，谢谢参与! 一、选择 1、你家里外出打工情况？（） A 父亲外出打工 B 母亲外出打工 C 父母都去打工 2、父母外出打工,你和谁生活在一起? ( ) A (外)祖父母 B 亲戚 C 其他人 D 自己住 3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? ( ) A 经常有 B 偶尔有 C 几乎没有D从来没有 4、你父母在外打工,多久回来一次? ( ) A 一个月B半年C一年 D.一年以上 5、平时学习上是否有困难? ( ) A 有 B 没有 6、如果遇到困难,你会采取什么方式解决? ( ) A 求助老师 B 求助同学 C 求助亲戚 D 自己解决 7、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的? ( ) A自己平时不够努力B没有老师或家长指导 C客观原因D自己本来就不行 8、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做? ( ) A承认错误,下次不再犯B有点气愤,但只在心里想 C无所谓,听完就算D当面顶撞,对着干 9、你在学校里,和你玩得好的同学多不多? ( ) A 很多 B 一般 C 很少 D 没有 10、父母不在身边，你觉得自己性格变了吗？( ) A 变了 B 没变 11、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？( ) A很关心B很少关心C不关心 12、你对现在教育现状满意吗？（） A 非常满意 B 比较满意 C 不满意 二、问答 相对学校提什么建议？
农村留守儿童教育问题的调查问卷(1)
农村留守儿童教育问题的调查问卷 1您家里有几个孩子( ) A1 B2 C3 D更多 2您平均多长时间回家一次？( ) A半年B一年C两年D更长时间 3孩子在家由谁照顾( ) 4您觉得外出打工对孩子成长和教育造成不好影响的程度( ) 5您对留守儿童教育现状的满意程度( ) A一般B满意C很满意 6子女是否在正规学校接受教育( ) A有B没有 8如果把孩子接出来了，您比较担心的问题是什么( ) A费用B城市和农村孩子的差距给孩子带来的影响C其它（具体是什么）9希望孩子简单的学一些知识就外出打工还是希望他们一直上学( ) A前者B后者 10您希望哪些部门能够为您提供什么样的帮助。（问答题 尊敬的老师你好： 这是一份关于留守儿童教育现状与问题的调查问卷，您可以根据平时的教育情况填 写，谢谢您对活力青苹团队的支持 一、选择 1. 你班上有留守儿童吗？（） A 有B没有 2. 留守儿童的成绩如何？（） A 好 B 中等C差
3. 在教育特殊生时，你有没有把留守儿童作为你教育的一个重点？（） A 有 B 没有 4. 你班上的留守儿童有没有让你烦恼过？（） A 有 B 没有 5. l你是否担心留守儿童的心理状况？（） A 非常担心 B 没怎么注意 C 不担心 6.留守儿童的心理问题你认为如何处理妥当？( ) A 请心理学专家 B 自己开导教育 C 联系家长 7.你认为留守儿童的什么最让人担心？（） A 心理健康 B 人身安全 C 生活状况 8.您对留守儿童教育现状满意程度？（） A 非常满意 B 较好 C 一般 D 很不满意 二、问答 你认为留守儿童教育问题是什么？有何建议 亲爱的同学： 你好！这是一份关于留守儿童教育现状与问题的调查问卷．你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答．此问卷不记姓名，谢谢参与! 一、选择 1、你家里外出打工情况？（） A 父亲外出打工 B 母亲外出打工 C 父母都去打工 2、父母外出打工,你和谁生活在一起? ( ) A (外)祖父母 B 亲戚 C 其他人 D 自己住 3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? ( ) A 经常有 B 偶尔有 C 几乎没有D从来没有 4、你父母在外打工,多久回来一次? ( )
留守儿童问卷调查表(1)
山丹三中留守儿童问卷调查表 第一部分留守儿童生活状况 一、家庭生活状况： 1、家庭年人均纯收入（）元 2、主要收入来源：A农业 B经商 C外出打工 D其他 二、监护人情况： 1、监护类别： （1）单亲监护：A母亲 B父亲（2）隔代监护：A祖父母 B 外祖父母 （3）亲戚监护（4）同辈监护（5）其他寄养监护（6）独立生活 2、监护人文化程度：A文盲 B粗识字 C小学 D初中 E高中以上 3、监护人主要责任：A照顾日常生活 B督促辅导学习 C负责人身安全 D进行思想品德教育 E其他 4、对被监护人的态度：A关爱B没办法推托 C冷淡 D其他 三、被监护人生活环境： 1、现居住卫生状况： A比父母在家时好B与父母在家时一样 C比父母在家时差 2、生理卫生知识指导： A有 B无 3、帮监护人干家务情况： A常做 B偶然做一些 C不做
第二部分留守儿童心理状况 一、性格：A开朗B内向 C任性 D暴躁 E柔弱F 其他 二、情感沟通情况： 1、父亲的文化程度：A文盲B小学 C初中D高中以上 2、母亲的文化程度：A文盲B小学C初中 D高中以上 3、父亲在外务工时间：A1年以内 B1-3年 C3-5年 D5年以上 4、母亲在外务工时间：A1年以内 B1-3年C3-5年D5年以上 5、父母一般多长时间回来一次? A一到三个月 B三个月至半年
C半年至一年 D一年以上 6、和外出父母联系方式： A电话 B书信 C不联系 7、通常父母隔多久和你联系一次? A一周以内 B 一周到一个月 C不固定 D不联系 8、你多长时间没有见到父母了？ A一个月 B近半年 C 一年多 D两年以上 10、你希望父母多久和你联系一次 ? A每天 B一周以内 C一周到一个月D无所谓 11、是否想念外出打工的父母？A经常想念 B有时想念 C 不想念 12、愿意父母出去打工吗？A愿意 B 愿意，但希望常回家C不愿意 13、你有心理话最想对谁说？ A父亲B母亲 C临时监护人D老师E同学 F朋友 14、与临时监护人说心里话吗？ A常说 B有时说 C不愿说 15、愿意和老师说心里话吗？ A愿意 B 说一点 C不愿意 16、你最希望和谁住在一起？ A父母 B爷爷奶奶C兄弟姐妹D亲戚 E同学朋友17、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？ A时常有 B有时有 C没有 18、被别人欺负或被伤害的原因是：A父母不在，缺乏保护 B 自己胆小怕事C别人故意挑衅 D其他原因
农村留守儿童心理调查问卷
农村留守儿童心理调查问卷 亲爱的同学： 你好，我们是重庆师范大学学生，为了更好的了解农村留守儿童的心理现状，组织了此次调查，下面是一些有关问题，请你看后如实回答。你的回答不存在对与错，我们也无需知道你的姓名。我们只是想了解每一个人的真实想法，以确保调查的可靠性。调查结果仅供学术研究使用，绝对保密，谢谢参与!请在所选项打钩“√”。 1、性别 A、男 B、女 2、现目前就读几年级 A、1-3 B、4-6 C、7-9 3、你父母在外打工吗 A、只有父亲在外打工 B、只有母亲在外打工 C、父母亲都在外打工 D、父母都没有出去打工 4、父母外出打工,你和谁生活在一起? A、(外)祖父母 B、亲戚 C、自己住 D、其他人 5、你父母亲在外打工的时间是
A、一年以内 B、一到四年 C、五年以上 D、没有出去打工 6、父母平均一年在家住的时间是 A、五天内 B、十天内 C、二十天内 D、二十天以上 7、与父母的沟通属于 A、经常沟通 B、很少沟通 C、无法沟通 8、你希望父母多久和你沟通一次 A、每天 B、一周 C、一月 D、一月以上 9、你对父母外出打工的态度是 A、支持 B、不支持 C、无所谓 D、不表态 10、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么 A、孤单没人聊天 B、生活没人照顾 C、学习没人指导监督 D、其他 11、你最盼望父母的是 A、赶快回来 B、回来看自己 C、以后不要走了 D、多挣钱 12、父母外出打工对你的上学，不利影响的程度 A、很大 B、较大 C、较小 D、没有
13、你上学方便吗？ A、方便 B、不方便 14、你是住校生还是走读生？ A、住校 B、走读 15、一个月中你上学迟到、旷课的次数是 A、没有 B、一到三次 C、四到六次 D、六次以上 16、你和同学之间的关系怎么样？ A、好 B、不好 C、一般 17、课间休息时你是否经常和同学一起玩耍？ A、经常 B、偶尔 C 、从不 18、你下课休息时干什么？ A 、看书 B、发呆 C、睡觉 D、玩耍E 、其他 19、你觉得老师关注你吗？ A、关注 B 、不关注 C、一般 20、你和老师经常沟通吗？ A、经常 B、偶尔 C、从不 21、在学校时，你最愿意与谁分享你的心事？ A、老师 B、同学 C、不分享 22、上课时，你是否积极回答问题？
农村留守儿童教育问题的调查问卷
农村留守儿童教育问题的调查问卷 尊敬的家长（或监护人）您好：这是一份有关留守儿童的目前教育状况的问卷调查，你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答，谢谢参与! 1、您家里有几个孩子： A、1 B、2 C、3 D、更多 2、您的文化程度是？ A、小学毕业 B、初中 C、高中 D、本科 E、其他 3、您平均多长时间回家一次？ A、半年 B、一年 C、两年 D、更长时间 4、孩子在家由谁照顾？ A、自己的父母 B、其它亲戚 C、其它监护人 5、您觉得外出打工对孩子成长和教育造成不好影响的程度： A、一般 B、严重 C、很严重 6、您是否有把孩子从家里接出来，接受更好的教育的打算？ A、有 B、没有 7、如果把孩子接出来了，您比较担心的问题是什么？ A、费用 B、城市和农村孩子的差距给孩子带来的影响 C、其它 8、您觉得孩子在学习上所遇到的最大的困难是什么（可多选）？
A、教育设施与教育水平落后 B、缺少家长的教育 C、自身不上进 D、学习费用昂贵 E、学习不好，怕其他人嘲笑 F、其他 9、你对农村学生不上学而去打工的现象怎么看？ A、不应该，读书是他们的出路 B、应该, 因为家穷, 应早日当家 C、很难讲, 对他们先发展与先生存之间难取难舍 D、其他 10、你认为什么最能决定农村的教育？ A、硬件设施 B、师资力量 C、农村的经济 D.其他 11、你认为发展农村,首先应该怎样做呢? A、投资乡镇企业, 完善农村交通系统 B、直接资金补助 C、大力发展农村教育, 特别高等教育 D、其他 12、您了解当前国家关于义务教育的政策吗？ A、非常了解 B、比较了解 C、一般 D、不太了解 13、你认为教育应该是 A、识字就行 B、完成九年义务教育 C、读到哪算到哪 D、终身教育
留守儿童问卷调查分析报告
留守儿童调查问卷分析报告 为进一步贯彻落实国家和省卫生计生委关于做好留守儿童健康关爱工作要求，加快建立健全全省留守儿童基本情况和健康情况数据库，着力提升留守儿童家庭发展能力，促进留守儿童健康成长，5月份以来，全市扎实开展留守儿童清理摸底调查工作，对留守儿童基本情况和健康情况进行调查登记和信息录入，现已全部完成。现将调查问卷情况分析如下： 一、基本情况 截止9月30日，全市共录入留守儿童基础档案问卷份。其中，学生版问卷份、监护人版问卷份。具体如下：（一）性别分布：男性儿童人，女性儿童人； （二）年龄分布：0-6岁儿童人，6岁以上儿童人； （三）监护人年龄分布：未满18周岁人，18-35周岁18-65周岁人，65周岁以上人； （四）留守儿童父母流动情况：市内跨县人，省内跨市人，省外人； （五）就学情况：未上学儿童人，幼儿园人，小学人，初中人，高中及其他人。 二、存在问题与原因 根据现场走访和调查问卷分析发现，因长期缺乏亲情呵护和家庭教育等原因，留守儿童在心理、学习、生活、安全等方面暴露出诸多问题，具体表现在： （一）留守儿童身体健康水平偏低。调查显示，近%的
留守儿童经常生病，四年级以上的留守儿童中视力异常的占%。主要原因：一是留守儿童生活不规律，有不吃早餐、不经常喝奶、不吃水果、常喝饮料的不良饮食习惯；二是留守儿童监护人缺乏健康饮食、均衡营养等方面的意识和知识；三是留守儿童学习条件和环境相对较差，学习习惯，学习方法不正确。 （二）留守儿童心理健康状况欠佳。数据显示，4年级以上儿童人，有时感到心情不愉快、经常感到心情不愉快和总是感到心情不愉快的留守儿童共计人，占4年级以上留守儿童约%。究其原因：一是留守儿童都在十六岁以下，正是情感、品德、性格形成和发展的关键时期，因长期缺乏父母的关爱，情绪失落，产生孤独感，心理失衡，造成失落自卑、自私冷漠、脆弱孤僻和焦虑任性等性格；二是监护人大多数是老年人，文化层次不高，教育方法陈旧，与孩子交流沟通存在困难，不能在孩子心理成长方面给予正确及时的引导。 （三）留守儿童行为习惯普遍较差。调查显示：名留守儿童中，仅有%的儿童早晚都刷牙，大部分儿童每天仅早晨刷牙或从不刷牙；%的儿童在购买或食用零食时，从不看食品标签。形成不良习惯的主要原因有：一是留守儿童年龄尚小，自控能里较差；二是留守儿童监护人普遍年龄偏大、文化程度低，留守儿童受监护人不良的营养和卫生习惯影响；三是留守儿童家庭经济拮据，生活居住条件差。 （四）留守儿童意外伤害知识短缺。调查显示，1-3年级留守儿童未接受过预防意外伤害知识教育有人，监护人不知道意外伤害内容的有人、未告知孩子受到伤害欺负时要及时告诉家人、监护人或老师的有人，分别占监护人版问卷
农村留守儿童教育调查问卷(修改版)
问卷（一）： 宜昌周边农村地区留守儿童教育调研调查问卷一、基本信息调查 姓名性别出生年月现就读年级 家庭住址 父母打工地点联系电话 二、调查内容 （一）基本情况调查 （）1、你的父母不在你的身边的原因 A、有一方打工 B、双亲打工 C、父母离异 D、有一方去世 E、父母都去世 （）2、你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起？ A、祖父母（外祖父母） B、单亲 C、兄长姐姐 D、其他亲戚 E、自己住 （）3、你父母外出打工，多久回来一次？ A、一月 B、半年 C、一年 D、一年以上 （）4、你每月花销有多少？ A、100元以下 B100—300元 C、300―400元 c D、400元以上 （二）心理情况调查 （）5、你觉得父母不在身边给你带来的困难是什么 A、孤单没人聊天 B、生活没人照顾 C、学习没人指导监督 D、其它（）6、如果遇到困难,你会采取什么方式解决? A 求助老师 B 求助同学 C 求助亲戚 D 自己解决 （）7、你觉得身边的人关心你嘛？ A、从不关心 B、很少关心 C、偶尔关心D 很关心 （）8、喜欢上学吗？感谢老师吗？ A 喜欢，感谢 B 不喜欢，但是感谢 C 喜欢，不感谢 D 不喜欢，不感谢 （）9、你对学习的态度 A、听老师话，十分刻苦 B、听老师话，比较刻苦 C、一般，不爱听老师话 D、不努力，不爱听老师话 （）10、你有什么兴趣爱好嘛？ A 看书 B 唱歌 C 跳舞 D 运动 E 无F、其它 （）11、你是否觉得自己很棒、很优秀 A、我很棒，我做的很好 B、我做的很一般 C、我做的比很多人差
D、我做什么都不成功 （）12、如果你未来的学习生活目标和父母的意愿不一致时，你如何选择？ A、按父母的意愿安排学习生活 B、随心所欲，自己作主 C、主动与父母交流沟通，争取支持与理解 （）13、你有知心朋友吗？ A 很多B 有，但不多C 没有D 无所谓 （）14、你对自己目前的学习与生活状况： A 很满意 B 不满意，想改变环境 C 不满意但无可奈何 D 无所谓 E 还凑合 （三）学习情况调查 （）15、你最喜欢什么学科？（可多选） A语文B数学C英语D物理E化学F政治G生物H地理 （）16、你会拖欠学习任务吗？A偶尔B经常C不会 （）17、你欠任务的原因是什么？ A、因为玩、忘记了 B、不会做，没人辅导C不愿意做D、其它 （）18、双休日你在家一般会干什么？ A看电视B去同学家玩C在家做家务D在家学习 （四）行为情况调查 ( ) 19、有没有在课后复习知识？如果没有，是什么原因呢？ A、经常复习 B、很少复习，没时间 C、偶尔复习，想不起来 D、很少复习，不喜欢 ( )20、你是否喜欢呆在角落，害怕陌生人 A 、喜欢，害怕B、喜欢，不害怕C、不喜欢，害怕 D、不喜欢，不害怕( )21、如果有陌生人向你求助，你会怎么做？ A、帮助他 B、拒绝提供帮助 C、想帮助，又害怕上当 D、事不关己，不操那份心 22、你有什么希望和看法？（符合的选项上打勾，可多选） A、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。 B、希望有个温暖的家 C、希望自己照顾自己的能力越来越强。 D、希望自己学习好，给父母争光。 E、不想读书了，想自己去赚钱。 F、希望得到老师更多的关注，关心。 G、希望有更好的经济环境，有更多的学习资料。 H、我很有同情心，帮助、爱护、保护小动物。 I、社会、别人都很关心我，我将来要回报他们。 J、社会、别人都不关心我，我也不会去关心他们。 23、你的梦想是什么?
留守儿童调查问卷1
留守儿童调查问卷 亲爱的同学： 你好！这是一份有关留守儿童的目前状况的问卷调查．你的意见相当宝贵， 就你的个人情况和感受如实填答． 姓名：_______________性别：______年龄：_____ 父母打工的地点：_______________________ 1、您知道什么是留守儿童吗？A、知道 B、不知道 C、有点印象，但具体不清楚 2、父母外出打工,你和谁生活在一起? A (外)祖父母B 亲戚C 其他人 D 自己住 3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? A 经常有B 偶尔有 C 几乎没有 D 没有 4、平时和他们有矛盾时,你怎样处理? A 吵架B 闷不吭声C 向父母诉苦D 采取某种行为发泄 5、平时你是否有零花钱? A 有 B 没有 ６、是否明白父母外出打工的原因? A 明白 B 不明白 ７、父母外出打工,你想不想和他们住在一起? A 想 B 不想 ８、你多久和父母联系一次? A 平均一周一次 B 平均每月一次 C 不定时的经常联系 D 很少联系 9、你父母在外打工,多久回来一次? A 一个月B半年C一年 D.一年以上
10、平时学习上是否有困难? A 有 B 没有 11、如果遇到困难,你会采取什么方式解决? A 求助老师 B 求助同学 C 求助亲戚 D 自己解决 12、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的? A自己平时不够努力 B没有老师或家长指导 C客观原因 D自己本来就不行 13、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做? A承认错误,下次不再犯 B有点气愤,但只在心里想 C无所谓,听完就算 D当面顶撞,对着干 14、你在学校里,和你玩得好的同学多不多? A 很多B 一般C 很少 D 没有 15、你平时做家务吗？A 经常做 B 偶尔做 C 不做 16、你认为一个幸福的家应该？ A、和父母在一起 B、要什么有什么 C、想干什么就干什么，想怎么样就怎么样 17、你觉得身边的人关心你吗？A 很关心 B 很少关心 C 不关心 18、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？A很关心 B很少关心 C不关心 19、你对父母亲的满意度？ Ａ、很满意 Ｂ、有感情不很满意 Ｃ、相处很少很想念 Ｄ、
留守儿童调查问卷
留守儿童调查问卷 Prepared on 24 November 2020
“留守儿童”调查问卷（一） 亲爱的小朋友/同学： 你好！这是一份有关留守儿童目前情况的问卷调查，你的个人情况相当宝贵，请就你的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！ 1、你几岁了，是否上学上几年级，成绩如何 答： 2、你和谁生活在一起 □（外）祖父母□亲戚朋友□爸爸/妈妈□自己住 3、明白父母外出的原因吗想不想和他们住一起 □明白，想□明白，不想□不明白，想□不明白，不想 4、如果遇到困难，你会采取什么方式解决 □求助老师□求助同学□求助监护人□自己解决 5、节日假一般会干什么 □学习、看书□运动□上网、玩游戏□看电视，闲着无聊 6、你喜欢参加集体活动吗朋友多不多 □喜欢，朋友多□一般，朋友多□一般，朋友不多□不喜欢，朋友不多 7、你有心事会如何解决 □找人倾诉□写日记□埋在心里 8、如果考试没考好，大多数情况下，你认为是什么原因造成的 □自己平时不够努力□没有老师或家长指导□客观原因□自己本来就不行 9、你认为爸妈外出会影响你学习吗 □会□不会□不确定 10、老师经常家访吗跟你们私下谈心吗
□经常，常谈心□不经常，常谈心□经常，偶尔谈心 □不经常，偶尔谈□不家访，不谈心 11、你觉得学校、社会对你的关心程度如何 □很关心□很少关心□不关心 12、你自己心中理想的家庭是怎样的 □父母都在家□单亲在家□住亲戚家□和长辈住 本卷到此结束，谢谢参与！ “流动儿童”调查问卷（一） 亲爱的小朋友/同学： 你好！这是一份有关流动儿童目前情况的问卷调查，你的个人情况相当宝贵，请就你的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！ 1、你几岁了，是否上学上几年级，成绩如何 答： 2、你喜欢读书吗 □喜欢□一般□讨厌 3、课余爱好是什么 □学习、看书□运动□艺术□外语□上网 4、有心事会如何解决 □找人倾诉□写日记□埋在心里 5、爸爸妈妈是的职业： □卖蔬菜水果的个体小商贩□清洁工或废品的收购者□种地人□各类工人□保姆□其它 6、对城市的整体印象是：
留守儿童家庭情况调查表
王楼镇王菜园小学 留守儿童家庭情况调查表 性别年龄年级 一、家庭生活状况： 1、家庭年人均纯收入（）元 2、主要收入来源：A农业 B经商 C外出打工 D其他 二、监护人情况： 1、监护类别：（1）单亲监护：A母亲 B父亲 （2）隔代监护：A祖父母B外祖父母 （3）亲戚监护（4）同辈监护（5）其他寄养监护（6）独立生活 2、监护人文化程度：A文盲B粗识字C小学D初中E高中以上 3、监护人主要责任：A照顾日常生活B督促辅导学习C负责人 身安全 D进行思想品德教育E其他 4、对被监护人的态度：A关爱B没办法推托C冷淡D其他 三、被监护人生活环境： 1、现居住卫生状况：A比父母在家时好B与父母在家时一样C比父母在家时差 2、生理卫生知识指导：A有B无 3、帮监护人干家务情况：A常做B偶然做一些C不做 四、情感沟通情况： 1、父亲的文化程度：A文盲B小学 C初中D高中以上 2、母亲的文化程度：A文盲B小学C初中D高中以上 3、父亲在外务工时间：A 1年以内 B 1-3年 C 3-5年 D 5年以上 4、母亲在外务工时间：A 1年以内 B 1-3年 C 3-5年 D 5年以上 5、父母一般多长时间回来一次? A一到三个月B三个月至半年 C半年至一年D一年以上 6、和外出父母联系方式： A电话B书信C不联系 7、通常父母隔多久和你联系一次? A一周以内B一周到一个月C不固定D不联系 8、你多长时间没有见到父母了？A一个月B近半年C一年多D两年以上 10、你希望父母多久和你联系一次? A每天B一周以内C一周到一个月D无所谓 11、是否想念外出打工的父母？A经常想念B有时想念 C 不想念 12、愿意父母出去打工吗？A愿意 B 愿意，但希望常回家C不愿意
农村留守儿童调查问卷
农村留守学生调查问卷 一、基本信息调查 姓名性别出生年月现就读班级 家庭住址父母打工地点联系电话二、调查的内容 （一）基本情况调查 （）1、你的父母不在你的身边的原因 A ）2、有一方打工 B、双亲打工 C 、父母离异D、有一方去世 E 、父母都去世 （、你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起？ A、祖父母（外祖父母） B 、单亲 C 、兄长姐姐 D 、其他亲戚 E 、自己住 （）3、你父母外出打工，多久回来一次A、一月 B 、半年 C 、一年 D 、一年以上（）4、你每月花销有多少？ A 、100元以下B100—300 元 C 、300―400 元 D 、400 元以上 （二）心理情况调查 （）5、与父母的沟通属于 A 、经常沟通 B 、很少沟通 C 、无法沟通 （）6、你是否担心父母在外打工会出事 A 、很担心 B 、有点担心C、不担心（）7、你对父母外出打工的态度是 A 、支持 B 、不支持 C 、无所谓 D 、不表态 （）8、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么 A ）9、孤单没人聊天 B 、生活没人照顾 C 、学习没人指导监督 D 、其他 （、如果考试没考好，大多情况下，你认为是什么原因造成的 A、自己平时不够努力 B 、没有老师或家长指导 C 、客观原因D、自己本来就不行 （）10 、你对学习的态度 A、听老师话，十分刻苦 B 、听老师话，比较刻苦 C、一般，不爱听老师话D 、不努力，不爱听老师话 （）11 、你觉得身边的人关心你吗 ? A 、从不关心 B 、很少关心 C 、偶尔关心 D、很关心 （）12、你最感谢的人是谁 A 、父母 B 、在家照顾自己的人 C 、老师 D 、其他人 （）13、你是否觉得自己很棒、很优秀 A、我很棒，我做的很好 B、我做的很一般 C、我做的比很多人差 D、我做什么都不成功 （）14、喜欢上学吗？感谢老师吗？ A 、喜欢，感谢B、不喜欢，但是感谢C、喜欢，不感谢D、不喜欢，不感谢 （）15、你感到孤独吗？A、经常 B 、有时 C 、不感道 （）16、你的烦恼主要来自哪些方面？ A 、家庭 B 、同学 C 、老师 D 、学习 （）17、如果你未来的学习生活目标和父母的意愿不一致时，你如何选择？ A、按父母的意愿安排学习生活 B 、随心所欲，自己作主 C、主动与父母交流沟通，争取支持与理解 （）18 、你愿意参加公益活动吗? A 、愿意 B 、不愿意 C 、视情况而定 （）19 、你认为雷锋精神过时了吗？ A 、过时 B、不过时 C、不但不过时而且应大力提倡 （）20 、你对自己的人生抱何种态度？ A、很乐观 B、听天由命 C 、过一天是一天 D 、奋力争取明天的幸福 E 、很悲观 （）21 、你怎样看待青少年“舍己救人和乐于助人”？ A ．赞称 B、不赞称 C、视情况而定 （）22 、你对在自己最不满意的地方？ A 、学习 B、相貌 C、健康 D 、性格 E、朋友不多 （）23 、你有知心朋友吗？ A 、很多 B、有，但不多C、没有 D、无所谓 （）24、你认为目前的留守学生心理状况是？ A、心情舒畅，充满生气 B 、心情压抑，前途未卜 C、刻苦学习，充实自己为将来工作打基础 D 、无所事事挨岁月，吃喝玩了等文凭 （）25、你对自己目前的学习与生活状况： A、很满意 B 、不满意，想改变环境 C 、不满意但无可奈何D、无所谓 E、还凑合 （）26、你对班主任、代理家长满意程度如何评价？ A、十分满意 B、满意 C、不满意 D、十分不满意 E、没有意见或不愿评价A、崇拜B、不崇拜 （）27 、“作为一名学生别人欺负了你的朋友，你为了朋友把他打了一顿，造成重伤”是违 纪还是犯罪？ A、违纪 B 、犯罪 C 、违纪和犯罪 ( 三 )学习情况调查 ()28、你最喜欢什么学科？ A 语文 B数学 C英语 D物理 E 化学 F 政治 G生物 H地理 ()29、你有偏科的情况吗？ A 有一点 B 偏科严重 C 不会偏科 (） 30 、你会拖欠学习任务吗？A偶尔 B经常 C不会 ()31、你欠任务的原因是什么？ A 因为玩、忘记了 B 不会做 , 没人辅导 C不愿意做 () 32、双休日你在家一般会干什么？ A 看电视 B 去同学家玩 C 在家做家 D 务在家学习()33、如果有一个留守学生之家，让你和其他同学生活在一个学习有人辅导、生活有人照 顾还能参加各种有趣的活动的环境里。你愿意吗？ A 愿意 B 不愿意 C 问家长是否同意 （四）行为情况调查 （）34、你遇到困难的时候，最先向谁求助 A 、父母 B 、老师 C、亲戚 D、自己解决 （）35、有没有在课后复习知识？如果没有，是什么原因呢？ A 、经常复习B、很少复习，没时间 C 、偶尔复习，想不起来D、很少复习，不喜欢（）36、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评, 你会怎么做 A 、承认错误，下次不再犯 B 、有点气愤，但只在心里想 C、无所谓，听完就算 D 、当面顶撞 , 对着 （）37 、你平常如果生病了，会怎么办 A、忽略 B、自己配药 C 、看医生，抓药 D 、打电话给父母 （）38 、你是否喜欢呆在角落，害怕陌生人 A、喜欢，害怕 B、喜欢，不害怕 C、不喜欢，害怕 D 、不喜欢，不害怕 （）39 、如果你上网，上网的主要目的是什么 A、聊天 B、查阅资料 C、打游戏 D、随便看看 （）40 、你经常与父母发生争执吗？ A、从不争执 B 、说不清 C 、有是争执 D 、经常争执 （）41 、你帮家长作家务吗？A、经常做 B 、很少做 C 、从没做过 （）42、你给父母洗过脚吗？A、洗过 B 、经常洗 C 、没洗过 （）43、如果有陌生人向你求助，你会怎么做？ A、帮助他 B 、拒绝提供帮助C、想帮助，又害怕上当 D 、事不关己，不操那份心 （）44、如果你手头有一笔钱、怎样利用它？ A、买文具 B 、买衣服 C 、想怎样花就怎样花D、花钱要大方些、免得让同学瞧不起 （）45、你和你周围同学相互之间攀比主要表现在那些方面？ A、学习 B 、穿着打扮 C 、消费水平 （）46 、你休闲时间最喜欢做什么事情？ A 、上网 B 、看报刊杂 C、参加体育活动 D 看电视 E 、其它三、我的 希望和看法：（在你赞成的选项前打“√”） 1、生活上我希望： （） A、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。 （） B、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。 （） C、希望可以吃得更好一点，穿的更好一点。 ( ） D、希望自己照顾自己的能力越来越强。 (）E、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。 (）F、希望父母在外可以平安，健康。 (）G、希望获得自由，不被学校束缚。 (）H、摆脱痛苦的世界。 ( ）F、希望有个温暖的家。 2、在学习上我希望： ( ）A、希望得到更多的指点，辅导。 ( ）B、希望得到同学们的关心，和同学们一起学习，玩耍。 ( ）C、希望自己的父母能够在身边帮助自己学习。 ( ）D、希望自己学习好，给父母争光。 ( ）E、希望得到老师更多的关注，关心。 ( ）F、希望有更好的经济环境，有更多的学习资料。 ( ）G、不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市学习。 ( ）H、不想读书了，想自己去赚钱。 3、在心理上，我对一些事情的看法： ( ）A、我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望。 ( ）B、如果政府努力帮助我们，生活会好起来的。 ( ）C、我要努力学习，将来改变自己的经济现状。 ( ）D、社会、别人都很关心我，我将来要回报他们。 ( ）E、社会、别人都不关心我，我也不会去关心他们。 ( ）F、我很有同情心，帮助、爱护、保护小动物。 ( ）G、我总是害怕被身边的人欺负。 ( ）H、我经常因为一些小事情和小朋友打架或者发脾气。 我希望：