超声引导下的神经阻滞
超声引导下的神经阻滞
温州医学院附属第二医院麻醉科325027 徐旭仲李挺
传统上神经阻滞需要借助于局部解剖的体表标志、动脉搏动、针刺感觉异常及神经刺激器探查定位技术寻找神经。但是，超声技术正使神经阻滞的方式发生根本性变革，麻醉医师已经能够通过超声成像技术直接观察神经及周围的结构，在实时的超声引导下直接穿刺到目标神经周围，实施精确地神经阻滞。还可通过超声观察局麻药的注射过程，从而保证局麻药均匀的扩散到神经周围。
一、超声技术的基础知识
在进行超声引导神经阻滞前，我们需要了解超声的基础物理知识。从临床观点考虑，其中有两个重要的概念，即穿透性与分辨率。任何形式的波，包括声波及超声波，都有特定的波长与频率。频率与分辨率相关，波长与穿透性相关。临床应用的超声频率在2.5-20MHz之间，高频率超声（＞10MHz）可较好的显示神经结构，但只有当神经结构位于表浅的位置（如斜角肌间隙的臂丛神经）才能通过高频超声看到神经。另外，当频率提高时，波长便降低，因此分辨率（频率）提高时，穿透性（波长）便降低，这时高频超声不能显像深部的神经。在临床上为了能够清楚的观察斜角肌间隙、锁骨上区域及腋窝的臂丛神经，我们一般选择探头频率在8MHz以上，最好在12-14MHz。而对于锁骨下、喙突区神经，其频率在6～10MHz之间较为适合。这种低频可获得更好的穿透性，并能更精确的进行神经定位。深部神经的超声引导应与神经区域的局部解剖学相结合。超声的多普勒技术可以清楚地区分血管及血管中的血流速度，从而提高对于局部解剖的观察。
二、神经及周围结构的超声回声表现
在行超声引导下臂丛神经阻滞时，我们需了解神经及周围各组织结构的超声表现（见表1）。
表1：神经及周围结构的回声表现
组织超声成像
静脉无回声（黑色），可压缩性改变
动脉无回声（黑色），呈搏动性改变
脂肪低回声（黑色）
筋膜高回声（白色）
肌肉低回声及高回声条带（黑色及白色）
肌腱高回声（白色）
神经低回声（黑色）
神经内、外膜高回声（白色）
局麻药无回声（黑色）。
三、超声引导的神经阻滞
在1978年，La Grange等报道(1)了61例病人用多普勒超声辨别锁骨下动静脉行锁骨上臂丛神经阻滞，成功率达98％，无并发症发生，这是超声定位神经阻滞最早的报道。当时，由于超声设备的局限性，不能直接显示神经丛及其分支的结构，作者使用多普勒超声探头识别锁骨下动脉，间接的定位臂丛神经。从20世纪90年代中期开始，超声设备和技术有了较大的进步，该方法重新引起麻醉医师极大的兴趣。
1、超声扫描可精确定位神经
Demondion等报道(2)了用超声描绘、定位12位健康自愿者的臂丛神经，并用MRI验证。结果表明超声能准确的描绘、定位臂丛神经。Anahi Perlas 报道(3)15例自愿者参加的超声引导下臂丛神经阻滞的可行性研究，证实高频超声下可得到清淅的臂丛神经横断面图，以肌间沟
和锁骨上区域的臂丛神经成像最清晰。我们的经验也证明临床上较容易获得超声扫描的锁骨上和锁骨下臂丛神经及神经鞘(图1、图2)、血管、胸膜、穿刺针、药液扩散的清晰图像（待发表资料）
Kirchmair等报道(4)48例用超声引导行腰大肌间隙穿刺阻滞，并用CT验证其穿刺位置的偏差，结果其偏差仅3mm（SD2mm）,证明超声可以精确的引导穿刺针到达腰大肌间隙行腰丛阻滞。
2、超声引导的神经阻滞可提高操作成功率和麻醉质量
我们在行超声引导的锁骨上和锁骨下臂丛神经阻滞时，临床麻醉效果优良率达到100%。国外的报道（5,6,7,8）均证明高频超声可以引导肌间沟径路、锁骨上径路、锁骨下径路和腋窝径路的臂丛神经阻滞，麻醉起效更快，麻醉成功率和麻醉质量均高于神经刺激器引导和传统解剖定位。
Marhofer等(9)在研究腹股沟股神经三合一技术时应用超声辅助。每组各20例病人，超声和神经刺激器辅助阻滞在起效时间和阻滞质量作了比较，评估股神经，股外侧皮神经，闭孔神经的感觉阻滞，结果用超声辅助起效时间更短（16±14分vs 27±16分），阻滞质量更好，超声组95％完全阻滞，而神经刺激器组为85%。
3、超声引导与其他方法相比可缩短药物起效时间和降低局麻药用量
超声引导穿刺针更接近神经，而且可多点注射和观察局麻药的扩散(图3、图4)，有利于局麻药在神经丛均匀分布，所以麻醉起效更快，麻醉药用量减少。Marhofer等（10）观察超声辅助能否影响用药剂量，他们比较三组病人，每组20例，一组超声引导用0.5%布比卡因20ml，另两组神经刺激器组分别用0.5%布比卡因20ml和30ml，其他方面与原先研究相同，以基础反应降低到原来的30%为成功，超声组成功率为95%，另两组为80%，认为超声引导可以降低局麻药的用量。
4、超声引导神经旁置管是安全的，并用于术后镇痛
在超声引导下穿刺针可安全的到达神经旁，并置入导管用于术后镇痛效果好。Yang（11）以超声辅助肌间沟和锁骨上臂丛神经放置导管，并用X线和CT片进行证实，术后镇痛效果为100%。Kapral等（12）通过超声引导下锁骨上和腋窝径路把导管置入臂丛神经鞘，40例病人均无血管、神经和胸膜损伤，所有病人麻醉都很满意，并且作者通过超声监测证实压迫近端神经鞘可以使药液扩散更好，改善阻滞效果，提高成功率。
5、超声引导与其他方法比较，操作时病人更舒适
由于解剖标志和神经定位会出现变异，解剖定位或神经刺激器定位操作过程中常常出现穿刺针反复进退和重新定位，即使是有经验的操作者也会碰到这种尴尬的情况（13），超声定位正好可以减少这种变异所带来的操作问题。Vaghadia等报道（14）用超声辅助的肋间神经阻滞,并在阻滞前用于辨别动脉,优点是可以减少肋间神经阻滞时病人的痛苦,提高成功率,特别适用于肥胖病人。另外创伤、肿瘤等引起的解剖变异，小儿，意识不清，已经部分神经阻滞或全身麻醉情况下，超声技术有更广阔的临床应用前景。
6、超声引导的神经阻滞并发症更少
超声引导的神经阻滞现有的报道均无严重并发症，由于可以在超声图像上看到神经和血管、胸膜和其他组织，以及穿刺针和局麻药扩散，从而避免神经损伤、误穿血管和胸膜造成局麻药中毒和气胸等严重并发症。但在操作中还是会出现异感，这就要求操作者当穿刺针接近神经时要仔细、耐心进针，以减少异感发生。也可采用超声和神经刺激器联合应用以预防或减少异感发生。
7、内镜超声引导的腹腔神经丛阻断术
1989年，Montero等报道（15）采用超声引导下的经皮前路腹腔神经丛阻滞，之后有多篇文章介绍超声引导用于腹腔神经丛阻滞。近年来报道内镜超声引导的腹腔神经丛阻断术解除癌
痛，利用胃镜上的微型超声探头，可直接在胃后壁做超声，离腹腔神经丛较近，判断准确，注射路径短，对邻居组织损伤小。Gunaratnam等报道（16）内镜超声腹腔神经丛阻断术解除癌痛，48/58例病人疼痛显著缓解，无严重并发症。
四、超声引导神经阻滞的适应症和禁忌症
1、适应症包括臂丛神经及其分支的阻滞（报道最多）、腰丛神经（小儿）及其分支的阻滞、坐骨神经及其分支的阻滞、颈神经及颈丛神经的阻滞、肋间神经阻滞、腹腔神经丛阻滞。
2、禁忌症包括神经周围有血肿或神经位置过深等原因使神经成像不清。
五、超声引导下神经阻滞的注意事项
实施超声引导下神经阻滞的一些临床注意事项：①使用实时引导技术，在进针后、针靠近神经前我们必须先观察到穿刺针的成像。由于超声声束很纤细，因而轻微的移动便可使穿刺针离开我们的视野。②当探头接触病人时，轻微的压力或成角便可使成像效果发生显著的改变或受损。③应根据扫描部位臂丛神经位置的深浅和病人个体的差异选择适合的超声频率，获得最清晰的超声图像。④目前市场上有多种超声仪，手提式的仪器具有良好的便携性与应用性能。但是，传统的仪器。可提供更好的成像效果。⑤操作者应该对彩色血流指示、图像放大、聚焦及图像保存技术非常熟悉。
总结
如果说采用传统解剖定位方法神经阻滞是盲人在探路的话，那么神经刺激器就象是给了盲人一副拐杖，而超声实时监视技术才真正赐予这位盲人明亮双眼。总之，超声实时引导技术在神经阻滞中的推广应用，一定会给它带来新的生命力，同时也有可能在麻醉的其他操作和诊断技术上得到更广泛的应用。
超声引导下的臂丛神经阻滞
超声引导下的臂丛神经阻滞 超声技术的进步和在麻醉领域的应用使外周神经阻滞 的方式和质量发生根本性改变，高频超声引导神经阻滞的准确性和临床麻醉的成功率已经得到肯定，超声在臂丛阻滞中的应用是最为成功的典范。1978年La Grange等报道了超声引导下锁骨上径路臂丛神经阻滞，采用超声多普勒探头先鉴别锁骨下动脉，在动脉旁注药。但只有在90年代末出现高频超声探头后，才出现真正意义上的神经超声成像技术。随着国内各大医院的该项工作开展，国内报道将逐渐增加。超声波有特定的波长与频率，波长以声波的两个压力峰值距离表示，与穿透性相关。频率用MHz表示，与分辨率相关。根据能量守恒定理公式“E=f·e”，当频率提高时，波长便降低，即分辨率提高时，穿透性波长便降低。高频率超声（>10MHz）可较好的显示神经结构（我们用的是10-14MHz），只有当神经结构位于表浅的位置（如臂丛神经），才能通过超声看到神经。超声实时引导技术在臂丛阻滞的应用：双人操作，探头被置入无菌套内，主麻手探探头，扫描神经区域，使得、神经在轴平面成像，另一手持针在探头纵轴侧方进针，穿刺针沿着超声声束纵轴方向进入组织，整个穿刺针可在超声仪上获得完整显像，调整方向，直接到达神经点。针尖接近神经，并穿破神经周围呈高回声的纤维膈时，助手注入局麻药
5-7ml。臂丛神经周围各种组织和穿刺针超声图像特征：①神经：横断面低回声，呈黑色，纵轴高回声，呈白色条带； ②静脉：无回声，呈黑色，探头轻压呈压缩性改变；③动脉：无回声，呈黑色，但可搏动；④筋膜或纤维膈：高回声，呈白色；⑤肌肉：横断面低回声，呈黑色，纵轴高回声，呈白色条带；⑥肌腱：高回声，呈白色；⑦局麻药，无回声，呈黑色；⑧穿刺针高回声，呈白色，穿刺过程中可见针动态改变。在超声图像上，可清晰地观察到局麻药注射扩散和神经束被推动的过程，可判断局麻药是否完全弥散至神经周围，局麻药的扩散很迅速，约在10-20秒后图像上局麻药已显示不清，神经分支之间往往存在纤维膈，单点注射常不能扩散整个臂丛神经，所以一般不在一个点注射全量，可重新调整穿刺针位置，到达另外较远或第一次注药没有药物扩散到的神经；再注射局麻药，甚至3-4点神经阻滞，可达到完整臂丛神经阻滞。我们对超声引导、神经刺激仪引导和传统法三种低位肌间沟阻滞（N=40）进行比较，结果：三组麻醉完善率（完善：无辅助措施，手术时完全无疼痛）比较：超声组高于神经刺激仪组（97.5% vs 70%），神经刺激仪组高于传统组（70% vs 47.5%）。起效时间明显短于另外两组。我们报道的超声组麻醉完善率比Williams等报道的结果更高（97.5% vs 85%），主要原因在2个方面，其一，我们采用的超声探头频率更高（14MHz vs 7.5 MHz）,显示的神经更
超声引导下的神经阻滞
超声引导下的神经阻滞 温州医学院附属第二医院麻醉科325027 徐旭仲李挺 传统上神经阻滞需要借助于局部解剖的体表标志、动脉搏动、针刺感觉异常及神经刺激器探查定位技术寻找神经。但是，超声技术正使神经阻滞的方式发生根本性变革，麻醉医师已经能够通过超声成像技术直接观察神经及周围的结构，在实时的超声引导下直接穿刺到目标神经周围，实施精确地神经阻滞。还可通过超声观察局麻药的注射过程，从而保证局麻药均匀的扩散到神经周围。 一、超声技术的基础知识 在进行超声引导神经阻滞前，我们需要了解超声的基础物理知识。从临床观点考虑，其中有两个重要的概念，即穿透性与分辨率。任何形式的波，包括声波及超声波，都有特定的波长与频率。频率与分辨率相关，波长与穿透性相关。临床应用的超声频率在2.5-20MHz之间，高频率超声（＞10MHz）可较好的显示神经结构，但只有当神经结构位于表浅的位置（如斜角肌间隙的臂丛神经）才能通过高频超声看到神经。另外，当频率提高时，波长便降低，因此分辨率（频率）提高时，穿透性（波长）便降低，这时高频超声不能显像深部的神经。在临床上为了能够清楚的观察斜角肌间隙、锁骨上区域及腋窝的臂丛神经，我们一般选择探头频率在8MHz以上，最好在12-14MHz。而对于锁骨下、喙突区神经，其频率在6～10MHz之间较为适合。这种低频可获得更好的穿透性，并能更精确的进行神经定位。深部神经的超声引导应与神经区域的局部解剖学相结合。超声的多普勒技术可以清楚地区分血管及血管中的血流速度，从而提高对于局部解剖的观察。 二、神经及周围结构的超声回声表现 在行超声引导下臂丛神经阻滞时，我们需了解神经及周围各组织结构的超声表现（见表1）。 表1：神经及周围结构的回声表现 组织超声成像 静脉无回声（黑色），可压缩性改变 动脉无回声（黑色），呈搏动性改变 脂肪低回声（黑色） 筋膜高回声（白色） 肌肉低回声及高回声条带（黑色及白色） 肌腱高回声（白色） 神经低回声（黑色） 神经内、外膜高回声（白色） 局麻药无回声（黑色）。 三、超声引导的神经阻滞 在1978年，La Grange等报道(1)了61例病人用多普勒超声辨别锁骨下动静脉行锁骨上臂丛神经阻滞，成功率达98％，无并发症发生，这是超声定位神经阻滞最早的报道。当时，由于超声设备的局限性，不能直接显示神经丛及其分支的结构，作者使用多普勒超声探头识别锁骨下动脉，间接的定位臂丛神经。从20世纪90年代中期开始，超声设备和技术有了较大的进步，该方法重新引起麻醉医师极大的兴趣。 1、超声扫描可精确定位神经 Demondion等报道(2)了用超声描绘、定位12位健康自愿者的臂丛神经，并用MRI验证。结果表明超声能准确的描绘、定位臂丛神经。Anahi Perlas 报道(3)15例自愿者参加的超声引导下臂丛神经阻滞的可行性研究，证实高频超声下可得到清淅的臂丛神经横断面图，以肌间沟
超声引导下股神经阻滞的临床观察
超声引导下股神经阻滞的临床观察 摘要目的探讨超声引导下股神经阻滞的临床应用效果。方法80例膝关节手术患者，随机分成观察组与对照组，各40例。观察组经超声引导下股神经阻滞麻醉，对照组经盲探法股神经阻滞麻醉。对比两组术后视觉模拟评分法（V AS）评分、使用局部麻醉（局麻）药总量及并发症情况。结果观察组V AS 评分（2.0±1.1）分低于对照组（4.2±1.0）分，局麻药总量（36±12）ml少于对照组（66±21）ml（P＜0.05）。观察组并发症发生率为0，低于对照组的22.50%（P＜0.05）。结论超声引导下股神经阻滞麻醉具有较好的术后镇痛效果，可降低并发症发生率，值得临床应用。 关键词超声；股神经；神经阻滞；镇痛；效果 因人口老龄化的不断增快，老年患者关节疾病发生率也越来越高，此类病变通常使得患者有剧烈疼痛感，使得患者日常生活受到极为严重的影响。对关节炎患者实施保守治疗未达到理想效果后，通常予以人工全膝关节置换术，采用超声引导下股神经阻滞可明显降低应激反应，临床应用价值较高[1]。本文分析超声引导下股神经阻滞的临床应用价值，现报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料选取本院2013年2月～2015年8月80例膝关节手术患者，数字抽取分成观察组与对照组，每组40例。患者均采用人工全膝关节置换术治疗，术后留置镇痛泵。观察组中男27例，女13例，年龄66～84岁，平均年龄（70.6±4.5）岁， 体重48～71 kg，平均体重（64.5±3.2）kg。对照组中男28例，女12例，年龄66～81岁，平均年龄（71.3±3.8）岁，体重48～73 kg，平均体重（65.2±3.5）kg。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1. 2 方法对照组采用常规盲探法股神经阻滞麻醉。观察组应用超声引导下股神经阻滞，且留置镇痛泵，腹股沟韧带下方位置放探头，确保探头长轴方向和大腿纵轴形成45°角，先找搏动的股动脉，若有2支动脉，则将探头往近端进行移动一直到2支交汇成1支的部位，自内往外依次观察股静脉、股动脉、股神经。探头纵轴外侧2 cm部位，保持探头长轴平行方向置入导向针，合理调整进针方向，使得针尖能够清楚的显现。针尖与神经相距2～3 mm，针体与股神经纵轴保持平行，放置留置软管，其尽可能与神经保持平行且相距<3 mm。留置软管与股神经相伴行4～6 cm，实施回抽确定针尖并未处于血管中，及时推注局麻药1～2 ml用作试验剂量，然后固定留置管，连接镇痛泵。 1. 3 观察指标观察两组术后V AS评分，观察使用局麻药总量及并发症情况。