病历书写规范第四版复习思考题
病历书写规范第四版复习思考题
镇江市妇幼保健院
《病历书写规范》复习思考题（1）
§第一章病历书写的基本规则和要求
――病历书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得
采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。
―― 实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历，应当经过在
本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在 72小时内完成。
――实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、确认
并签字以示负责后，可不再写入院记录，但上级医师必须认真书写首次病程记录。
――门诊病历应即时书写,急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。
――住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院后24小时内完成。
――急危患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未能及时书写病历的，应在抢救结
束后 6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程及向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料
――病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的
症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称应加引号。
――疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。
――凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。
――进行特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，应当由患者本
人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病
无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签宇；为抢救患者，
在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被
授权的负责人签字，如医院总值班。
――医疗美容应由就医者本人或监护人签字同意。
――.病历书写时，词素中的数字一律用汉。双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写。§第二章病历的格式与内容
――门诊病历封面应设有的 11项栏目是姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、住址、工作单位、药物过敏史、身份证号及门诊病历编号；每次就诊均应填
1
写就诊日期（年、月、日），就诊科别。急危重患者应注明就诊时间（年、月、日、时、分），时刻按24小时计。
――儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓
名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。
――患者在其他医院所作检查，应注明该医院名称及检查日期。
――急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊
断和抢救措施等。对收入急诊观察室的患者，应书写观察病历。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过、参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间、死亡诊断等。
――三次不能确诊的患者(即同一疾病在同一个医院就诊3次)，接诊医生应请上级医
师会诊，上级医师应在门诊病历本上写明会诊意见及会诊日期和时间并签名
―― 实习医师或试用期医务人员（轮转医生）必须按规定书写住院病历；表格
式病历仅供实习医师或试用期医务人员体检时参考，不得作为表格式病历印制使用。
――与第三版病历书写规定相比，四版规定将住院病历基本栏目中的\籍贯\改为“出
生地”、将\过去史\改为 \既往史\、供史者“（注明可靠程度）”改为“注明与患者的
关系”。
――入院诊断是指患者住院后主治医师第一次检查病人所确定的诊断。入院诊断应
在患者入院后 48小时内作出。如入院记录系主治医师书写，则可直接写“入院诊断” ，而不写“初步诊断”。入院诊断与初步诊断相同时，上级医师只需在病历上签名(用红
笔 )，则初步诊断即被视为入院诊断，不需重复书写入院诊断。上级医师修改初步诊断，则用红笔书写并签名。
――凡以症状待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完善或不符合，上级医师应用
红笔作出“修正诊断” ，修正诊断写在住院病历或人院记录末页中线左侧，并注明日期、修正医师签名（住院医师自己修正诊断及签名仍用蓝笔）。
――住院过程中增加新诊断或转入科对转出科原诊断的修正，不宜在住院病历、入院
记录上作增补或修正，只在接收记录、出院记录、病案首页上书写，同时于病程
记录中写明其依据。
――住院病历（入院记录）有多个诊断，需修正其中一个诊断时，修正诊断书写时应
将所有诊断全部列入。
――再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构书写
的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主耍症状（或体征）及持续时间；现病史中要求，首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进
行小结，然后再书写本次入院的现病史。
――四版规范取消了神经内科体格检查中对异常体征应用红笔记录的要求。
――四版规范规定：实习医师、试用期医师(毕业后第一年的住院医师不得书写
表格式病历。§第五章病程记录及其他记录书写要求
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――首次病程记录系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录
（不需列题），应当在患者入院后 8小时内完成，注明书写时间。
――病程记录一般每天记录一次；危重病例应随病情变化及时记录，并注明时间；对病情稳定的患者至少 3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病或恢复期患者
至少5天记录一次。手术后患者应连续记录 3天，
――病程记录的内容有：
⑴ 患者自觉症状、心理活动、睡眠、饮食等情况的变化，新症状的出现及体征的改变，并发症的发生等。
⑵ 对现病史或其他方面的补充资料。
⑶ 对病情、预后、主要治疗反应和预见，今后（近、远期）的诊疗计划。
⑷ 实验室、器械检查的结果及分析判断，诊疗操作的经过情况，特殊治疗的效果及
反应或疗程小结，重要医嘱的更改及事由。
⑸ 他科会诊意见和执行情况。
⑹ 患者或其近亲属及有关人员的反应及要求，向患者或其近亲属、代理人、关系人、患者组织介绍病情的谈话要点（必要时请其签字
⑺ 诊断的确定、补充或原诊断的修正依据。
⑻ 对住院时间较长的患者，应每月作阶段小结。阶段小结紧接病程记录，并在横行
适中位置标明“阶段小结”。阶段小结的内容包括小结日期、入院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊治经过、目前诊断、目前情况、诊疗计划、医师签
名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
⑼ 抢救病例的抢救记录。抢救记录不另立专业，但要在横行适中位置标明“抢救记录”。抢救记录由经治医师书写、主治医师审签。内容包括危重病名称、主要病情、抢救
起始时间、抢救措施、抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及职称（职务）。
⑽ 疑难、术前、死亡病例讨论记录。
⑾ 病程经过中的其他各项记录，如上级医师查房记录、手术前小结、手术记录、手
术后记录、交班记录和接班记录、会诊记录、转科记录和接受记录、死亡记录、出（转）
院记录等。
⑿ 法定传染病的疫情报告情况。
――主治医师首次查房的记录至少应于患者入院 48小时内完成；主治医师常规查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定；
――住院医师病程记录的基本要求是：① 病危重病人根据病情变化随时记，每天
至少一次。② 一般病人每周两次记录，最长不超过5天。③ 新病人入院连记三天。④
手术病人术后连记三天。⑤ 各项操作记录当日完成。
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――主治医师查房时间的基本要求是：① 病危者入院当天要有二级查房（如遇
节假日，可由总值班医师或二级班医师替代进行）。② 患者入院次日要有二级查房。③ 对危重病人：要求有上级医师（含住院总）每天查房的记录，病人脱离危险后隔日查房一次，病情平稳后查房间隔不超过三天。
――主治医师查房内容的基本要求是：① 病史的补充。② 体征有无新发现。
③ 诊断依据及鉴别诊断的讨论。④ 诊疗计划和注意事项。⑤ 有无教学内容。
――副主任医师、主任医师查房的时间要求是每周1―2次。对象是疑难危重病人、科研教学病人等。内容是：① 病史、体征的补充。② 诊断分析（对诊断不明、危重
病人）及依据。③ 治疗的原则、变更的理由、疗效的评价。④ 体现国内外先进的诊疗
技术。
――接班记录应当由接班医师于接班后 24小时内完成。
――单科或单人的会诊记录由会诊医师将会诊意见直接书写在会诊单上。
――多科或多人的会诊记录由经治医师负责整理，详细书写于病程记录上，不另立
专页，但要在横线适中位置标明“会诊记录” 字样，并记录参加会诊的人员姓名、职称
及单位，主持人审核签名。
――普通会诊应在 24小时内完成，院内急会诊应在 15分钟内到位。――院外
会诊应执行卫生部《医师外出会诊管理办法》的有关规定。
――转入科如修正原诊断或增加新诊断，不得在住院病历或入院记录上修改，只在
转入记录、出院（死亡）记录、病案首页上书写即可。
――进行“疑难病例讨论”的对象是指确诊困难、疗效不佳的病例。
――进行“术前讨论”的对象是《江苏省医院手术分级管理规范（暂行）》中的甲、乙类手术和特殊手术的病例。
――《出（转）院记录》必须一式两份，另立专页，由经治医师书写、主治医师
审签。――《死亡记录》应在患者死亡后及时完成，最迟不超过24小时，另立专页，重点记录死亡前的病情变化和抢救经过、死亡原因和死亡时间（具体到分钟）。
――在《病案首页》上，门（急）诊诊断是以“住院证”上的诊断为依据。
――有下列情况之一的即为丙级病历：病历丢失、手术病例无麻醉记录；无手术
记录；篡改病历；误诊、误治、延误抢救、导致不良后果者；按规范要求有知情同
意书而无者。
――有下列情况之一的，病历在原等级基础上下降一级：无上级医生查房记录；
发现病历涂改、补贴；字迹潦草，难以辨认，不能通读。
§第七章护理文件书写要求
――体温单上入院日当日记为“1”，手术日当日记为“0”；
――新入院患者每天测量体温、脉搏两次（6：00－14：00），连续三天；体温在39°C（口
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腔温度）以上者，每 4小时测量一次；体温在38．9～38°C者，每日测量 4次；
体温在37．9～37．5°C者，每日测量3次（6：00－14：00－18：00）至正常。一般患
者每天14：00测体温、脉搏一次
――使用心脏起搏器的患者，心率应以“H”表示，相邻两次心率用红线相连。使
用呼吸器的患者，呼吸应以 ? 表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。
――医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二字上重叠书写“取消”
字样并签名。
§第八章病历管理
――住院死亡患者病历病历排列次序中的最后一项是死亡患者的门诊病历。
―― 患者出院时，由病区办公室护士负责按出院病历排列次序整理，统一编页后，填写病历内容目录表。病案室于患者出院后次日回收。
――患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构要求复印或者复制
病历资料时，应向医务科(处)提出申请，并提供有关证明材料。
――医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门(急)诊病历、住院
病历或入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告) 、医学影像检查资料、
特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记
录、出院记录等共计 12 项。
――发生医疗事故争议时，医务科(处)应当在患者或者其代理人在场的情况下封存下
列材料：死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程
记录等。以上材料不对患方复印，但封存后应当将原件提交给法院或医学会所属的医疗事
故鉴定委员会。
――需要保存门诊病历的医院或专科（如精神科），其门诊病历保存期不得少于15年，住院病历保存期不得少于30年。
――观察室病历书写要求同入院记录，观察患者出室时应在门诊病历上作简要小结，观察室病历由护士整理后送病案室保存，保存期限不得少于15年。
§第十章附录（处方）
――处方书写不得涂改，如有修改，用双线划在错字上，医师并在修改处签名或盖规
定的印章。――处方书写格式的“两行全量书写法”是指：第一行为药品名称、剂型、
规格(含量、浓度)、数量(容量)、总量；第二行为用法，包括剂量、给药途径(口服者一
般可兔写)、给药时间及次数、特别嘱咐(如皮内试验)等
――处方质量合格标准为：1．一般项目必须填写齐全。 2．处方书写正确，符合规
范要求。 3．计量单位明确并符合规范，药品含量、重量、 (容量)、总量、剂量书写
区分清楚。 4．无配伍禁忌；无超量给药。 5．特殊用药方法应注明。 6．文字书写清楚
易认，书写及签名或印章无越格、越位。 7．医师签全名；如盖本人印章，亦应签全名。8．有调剂、复核双人签名。
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感谢您的阅读，祝您生活愉快。