当前位置：搜档网 › 安徽省新版病历书写规范(2015版)检查表

安徽省新版病历书写规范(2015版)检查表

住院病历质量评分细则（总分100分）

江苏省电子病历基本规范

江苏省实施《电子病历基本规范（试行）》细则第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，维护医患双方合法权益，根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》、《病历书写基本规范》等，制定本实施细则。第二条本实施细则适用于全省医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本实施细则所称的电子病历。第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定并自动生成，使用阿拉伯数字记录，记录时间应当采用24小时制。年份应设定为4位数，月、日设定为2位数，时间设定至分钟。记录格式为“年—月—日时间”。第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》及省卫生厅《病历书写规范》执行，使用卫生部和省卫生厅统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责，遵守保密制度，妥善保管本人用户名和密码，并经常更换密码。第九条电子病历用户的操作类别分为：病历书写（录入）、病历浏览、病历修改、病历管理、病历封存、病历解封、病历检索、质量监控、系统维护等。

新版中医病历书写规范

中医、中西医结合病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语,中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。第十条病历书写中涉及的诊断,包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十二条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页[门(急)诊手册封面]、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。第十三条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十四条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

新版病历书写规范增加内容(20150509)

新旧版病历书写规范不同之处第一章病历书写的基本规则和要求增加：病历包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是……的行为。（特指是一种行为）增加：电子病历与纸质病历具有同等效力。 “极端负责的精神”改为“认真负责的精神”。增加：计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。病历书写应当…………规范（2010年卫生部病历书写基本规范增加内容）去除原第8条中“（抢救记录）详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料”。眉栏项目增加“病区” 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员（增加内容）或近亲属、关系人（增加内容）签字。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。（删除原“词素中的数字一律使用汉字，双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写”）增加：异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。实施电子病历后，能支持检验或报告单满页打印者，可将检验报告单分门别类按照报告时间顺序满页打印。表格式病历条款增加“包括护理的各种表格”。第二章病历的格式与内容第一节门（急）诊病历【门诊初诊】删除：急危重患者应注明就诊时间（详细到时分）（2010年卫生部病历书写基本规范中已明确要求所有时间记录均应详细到时、分）患者在其他医院所做的检查，因注明医院名称和检查日期，增加:检查项目、报告单号、结果。删除：急危重患者门急诊记录要求。增加：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写（原为圆珠笔书写）。主诉：主要症状（或体征）（增加内容）及持续时间。病史：增加伴随症状、体征。初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断（增加内容）。如不能诊断明确，可写“╳╳症状或体征原因待查”（增加内容）。增加：法定传染病应注明疫情报告情况。增加：收住院病人写明收住院科室。增加：医师签名，字迹应清楚易认。【门诊复诊】增加：主诉：可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。在同一医疗机构内（增加内容）三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师会诊。增加：诊断：对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并列出。（原规范上次已确定的诊断不需要书写）。增加：门诊放疗、化疗及血液透析等病历书写按相关专科规范执行。增加【急诊初诊和复诊病历】、【急诊观察病历】书写要求。第二节住院病历

病例书写规范

病历书写基本规第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应当按照规定的容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机

构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章门（急）诊病历书写容及要求第十一条门（急）诊病历容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十二条门（急）诊病历首页容应当包括患者、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面容应当包括患者、性别、年龄、工作单位或住址、

新版病历书写规范时间节点要求

新版病历书写规范时间节点要求 1、住院病历、人院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院24小时内完成； 2、急危重症患者的病历应及时完成.因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间； 3、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成，注明书写时间(应注明年、月、日、时、分)； 4、经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名； 5、新入院病人应连续记录3天病程记录(含首次病程录)。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录； 6、对住院时间较长的患者，应每月作阶段小结，交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。对住院时间超过30天的患者，每隔30天应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房； 7、主治医师首次査房的记录至少应于患者入院48小时内完成； 8、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成，对入院3天内的病例可不书写“交班记录”，但接班医师应在接班后24小时内书写较详细的病程记录； 9、第一次手术后病程记录由手术者或第一助手于手术后即时书写，术后病程记录应连续记录3天，以后按病程记录规定要求记录； 10、麻醉后对患者进行随访应达到72小时，麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉记录单和病历的病程记录中，72小时内完成麻醉后访视记录和麻醉总结； 11、死亡记录应在患者死亡后及时完成(最迟不超过24小时)； 12、

接触性皮炎-病例书写规范

患者自诉于一月前在户外劳动中无明显诱因出现全身皮疹、瘙痒，皮疹呈呈阵发性剧痒、因痒进行瘙抓、出现皮肤溃破；以双手背、前臂、颈部显著；夜间瘙痒加重；同时伴有皮疹、乏力；但是无寒战、高热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿急及血尿。曾经到当地卫生室就诊（具体不详）后上述症状未见好转。为求进一步诊治于11月07日10:30来我院就诊。门诊以“接触性皮炎”收入院。病程中患者精神饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无显著变化。周身片状皮疹，高出皮肤，疹发红，点状密集皮疹，周身发痒。患处成片红斑，密集或疏散的小丘疹，顶部可见水泡。。。大片渗液及糜烂。皮肤湿疹，以四肢为多，开始散在全身，以后逐成片状增多，瘙痒，搔破后流黄水，无发热，饮食尚佳，睡眠不实，大小便正常，舌质正常，苔黄腻，脉陈弦细数。患者自诉于一月前在户外劳动中无明显诱因周身出现点片状密集皮疹，高出皮肤，疹发红充血，皮疹呈呈阵发性剧痒、因痒进行瘙抓、出现皮肤溃破；以双手背、前臂显著；夜间瘙痒加重，睡眠困难。同时伴有乏力，但是无寒战、高热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿急及血尿。曾经到当地卫生室就诊（具体不详）后上述症状未见好转。为求进一步诊治来院。病程中患者精神饮食睡眠差，二便正常，体重无显著变化。周身片状皮疹，高出皮肤，疹发红，点状密集皮疹，周身发痒。患处成片红斑，密集或疏散的小丘疹，顶部可见水泡。。。大片渗液及糜烂。皮肤湿疹，以四肢为多，开始散在全身，以后逐成片状增多，瘙痒，搔破后流黄水，无发热，饮食尚佳，睡眠不实，大小便正常，舌质正常，苔黄腻，脉陈弦细数。虫咬症：典型皮损为风团样丘疹，顶端有小疱，多无全身症状。药疹：有明确的服药吏，有一定的潜伏期，皮损突然发生，除固定型药疹外，多对称分布。疥疮：有接触传染史、好发部位及典型皮损，若能查到疥螨即可确诊。入院记录姓名：李祖恩民族：哈尼族性别：男性工作单位：无年龄：53岁入院日期：2013年11月07日10：30 婚姻：已婚记录日期：2013年11月07日15：30 职业：农民病史提供者：患者本人籍贯：云南墨江家庭住址：墨江县雅邑镇雅邑村拉东组主诉：全身瘙痒伴皮疹、乏力半月余。现病史：患者自诉于半月前在野外劳动接触有机磷农药后夜间开始出现全身皮肤瘙痒，呈阵发性剧痒、因痒进行瘙抓、出现皮肤溃破、疼痛；以双手背、前臂、颈部显著；早晨及夜间稍有减轻，白天瘙痒及疼痛加重；同时伴有皮疹、乏力；但是无寒战、高热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿急及血尿。曾经到当地卫生室就诊（具体不详）后上述症状未见好转。为求进一步诊治于11月07日10:30来我院就诊。门诊以“接触性皮炎”收入院。病程中患者精神饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无显著变化。

广东省病历书写规范

《广东省病历书写规范》中病历书写新增内容的说明《广东省病历书写规范》产生的背景： ?为贯彻卫生部、国家中医药管理局颁发的《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范（试行）》，加强我省医疗机构病历管理工作。 ?提高病历书写质量，促进规范化管理 ?医疗纠纷的上升趋势 ?规范》是医务人员医疗活动中必须遵循的医疗文书书写规范 ?规范》是卫生行政部门和医疗机构对医疗质量评定、医疗质量监督管理、处理医疗纠纷的重要依据 ?《规范》结合广东省医疗工作的实践，删除了一些重复、费时的内容，增添了一些新内容 ?对病历书写的一些具体内容与要求作出了具体细则性规定，使之更科学、实用 ?增强了医疗单位在执行过程的可操作性。病历书写的基本要求 ?病历书写要求：客观、真实、准确、及时、完整。 ?病历书写使用中文和医学术语。 ?通用的外文缩写。如：SLE。 ?无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 ?西医疾病诊断及手术名称要依照国际疾病分类（ICD-10）和全国高等院校统一教材书写，译名以《英汉医学词汇》为准。 ?中医术语的使用依照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》、《中医病证诊断疗效标准》、《中医病证分类与代码》等有关标准、规范执行。 ?药名一律中文、英文或拉丁文书写不能用代替性符号或缩写一种药名不能中英文混写。 ?度量衡单位采用中华人民共和国法定计量单位，中药名称的使用依照《中华人民共和国药典》。

?病历书写文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 ?书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨（同色）双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 ?使用规范汉字。句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。 ?病历应按规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 ?修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚可辨。 ?入院记录、首次病程记录、转科记录、抢救记录、申请会诊记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治或以上医师签名。 ?正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对与自己有关记录亲自修改并签名。 ?入院不足24小时出院（包括死亡者），已经发生费用的不能取消住院号。可不写入院记录，应详细书写24小时内入出院（死亡）记录。 ?病人未办理入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人当门诊或急诊死亡统计。门（急）诊病历 ?接诊医师在患者就诊时及时完成 ?记录简明扼要、重点突出、文字简练、字迹清楚 ?严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告 ?药物过敏史必须填写在病历封面门诊病历 ?封面：一般项目（姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、住址等） ?首诊日期：年、月、日 ?就诊科别 ?主诉、病史、体检（一般情况T、P、R、BP，阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征、辅助检查结果） ?诊断或初步诊断

病历书写规范细则(2016年版)

病历书写规范细则（2016年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。 (五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名(如果上方无空隙，可以在就近空白处填写)。修改用笔和书写用笔颜色一致。

江苏省《病历书写规范》(第2版)改动点

交流：江苏省《病历书写规范》（第2版）改动点常州市第二人民医院丁奉第一章病历书写的基本规则和要求（增加）： 1计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。2病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。 3异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。第二章病历的格式与内容 1(1)门诊病历、住院证书写——取消圆珠笔书写。 (2)门诊病历——增加：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。 (3)门诊复诊病历：增加——主诉：可写“╳╳疾病复诊” 或书写主诉。 2增加急诊观察病历书写要求。 3入院记录： 1）“婚姻史、月经史”从“个人史”中分出来单列小标题。2）删除：住院医师自己修正诊断；“修正诊断”一律用红笔。 3)增加：修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案首页一致。 424小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录：增加：仍需书写病程记录！

5 新增：日间病房病历。第三章各专科病历书写要求增加三个章节：肿瘤内科、不孕不育症、康复医学科第五章病程记录及其他记录书写要求 1首次病程记录（变化重点）（1）病例特点：应对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。（2）拟诊讨论（初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，针对初步/入院诊断逐一列出相关诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。（3）诊疗计划：1）病情评估，提出具体的检查及治疗措施安排。2）诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施；3）诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案；4）是否入临床路径。5）经治医师或值班医师（指住院医师）完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名。 2增加：对住院时间超过30天的患者，每隔30天书写一次科室大查房记录（全科或全病区医护人员参加）。 3增加：抢救病例的抢救记录需主治医师或主治以上医师审签。

新版病例书写规范(详解)

第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章病历书写第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

新旧病历书写规范不同之处2015

新旧版病历书写规范不同之处(2015版)

————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期： 2

电子病历功能规范

电子病历功能规范：按照《广东省病历书写规范》及结合医院需要设计病历格式，实现不同病历之间的数据共享。 1. 病历书写支持 1）一般文字输入、排版功能。支持中英文字输入、分段、首行缩进等文字编辑功能。 2）支持病历模板调用功能。 3）支持表格式病历。 4）特殊符号的输入功能。如摄氏度符号等特殊字符的快速输入功能。 5）文本在同一病人病历间的拷贝。 6）检验、检查结果的调入。 7）电子病历的痕迹显示功能，可选择是否显示病历的修改痕迹。 2. 病历安全保密控制 1）屏蔽外部文件复制功能，防止病历内容在不同病人间的复制引起的描述病情千篇一律，张冠李戴，前后矛盾。 2）病历修改权限的控制，严格按照三级医生检诊权限对病历内容的修改进行控制，3）运转及出院病历的封存。可暂时封存（解封）运转中病历，封存出院归档后的病历。病历一经封存，临床科室均不得修改。 3. 病历及时性监控及提醒 1）通过多个时点对病历完成时限进行监测。入院、病情状态的转换、交接班、转科、手术、出院、死亡等多个时点设置病历完成的时限，并形成数据。 2）对病案质量控制所设置的时间段内需完成的病历进行提醒。 3）转科、出院时需提醒医师停医嘱。 4）医生可在工作站查询病历完成时限监控信息。 4. 病案回收及归档 1）严格按照出院后3天，死亡后7天病案必须归档的规定对纸质病案及电子病历进行回收，由病案科病历回收人员对回收的病历进行确认，并对纸质病历的完整性进行评价 2）回收后的病案处于封存状态，临床医师不得修改。

3）如病历不完整或缺陷、缺页，则由病案回收人员退回，退回内容含纸质病案及电子病历，待临床科室补齐病历病案回收人员再次进行回收审查工作。 5. 病历质量控制 1）主观性评分。可设置主观性评分的内容及分值，评分内容均区分在院及出院评分。并在对病案进行审阅的时候可对该评分标准进行评定。 2）客观性评分。可通过对病历完成时限信息、医嘱信息、电子病历信息等信息的加工、提取、判断，动态生成自动评分内容及分值。评分内容均区分在院及出院评分。医生的工作站中可使用自评功能，以便及早发现病案质量问题。 3）根据主观性评分和客观性评分生成病案评分值，如是不合格病案则退回科室进行处理，合格病案则封存归档。不合格病案内容的信息需能显示到医生工作平台上，以便修正。 4）可分配权限给各科室负责病案质量工作评定的人员进行病案评分工作。 6. 病案借阅 1）临床医师可通过病案借阅功能借阅已封存的病案。由临床医师提交借阅病案的原因及条件；病案科审批医师提交的申请，设定借阅时间及选择借出的病案。 2）已到借出时限的电子病历自动回收。 3）可查阅病案的借阅情况。 7. 病案相关统计查询 1）病历回收归档相关统计 a）归档工作质量监控统计表 2）病案质量相关统计 a）质控病案登记表 b）质控科室情况汇总表 c）病案质控存在问题简表 d）病案质控分数统计表 e）病历完成时限汇总统计表 f）医师书写病历评分表 g）医师书写病历评分及书写缺陷分布表

广东省电子病历基本规范实施细则

第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理和建立，维护医患双方合法权益，根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》和《病历书写规范》制定本实施细则。第二条本实施细则适用于在广东省内的医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用计算机信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字、图形、影像等处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本细则所称的电子病历。第四条电子病历系统是指医院内部支持电子病历信息的采集、存储和访问，为医疗卫生服务提供信息处理和智能化服务功能的一套计算机信息系统。一切与患者医疗、保健相关的计算机信息系统产生数据都应纳入电子病历。电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。第二章实施电子病历基本条件第五条建立电子病历系统应当具备以下条件：（一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。（二）电子病历系统具有独立的服务器，备份服务器,有条件的医院可以建立时间戳服务器。 (三)计算机机房符合《计算站场地安全要求》（GB9316-88）。第六条建立和健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程。第七条电子病历系统具备健全的应用日志和系统日志的管理机制，所有日志保留不少于90天。第八条电子病历系统运行应当符合以下要求：（一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。（二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。（三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。（四）电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。（五）病历的归档，支持以PDF等版式电子文件独立保存（需提供相应阅读软件），文件的格式必须符合病历书写要求，保留其格式与外观不变。（六）归档的住院电子病历，保留时间不少于30年；门、急诊电子病历，保留时间不少于15年。（七）由电子病历系统输出打印病历时，应生成打印序列号（在右下角）以便校验，可加入代表本院标识的水印。（八）电子病历系统与其他各系统之间实现数据共享，互联互通，能清晰体现内在的逻辑联系，数据准确可靠，数据之间应相互关联、相互制约。第三章电子病历系统建设要求第九条电子病历系统应符合卫生部《电子病历基本架构与数据标准》（试行）等相关标准。第十条电子病历系统开发应建立完备的软件工程管理机制，创建完善的软件开发及运行

护理文书书写及管理制度

护理文书书写及管理制度 1．护理文书书写的基本原则依据《广东省病历书写规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》），护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求： 1）符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求。 2）符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范》（广东省卫生厅编）。 3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 4）客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。 5）重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。 6）体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。 7）调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。 8）调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。 9）护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式。

10）明确权限和职责、谁执行、谁签字、谁负责。 11）健全临床护理文书书写和管理制度。 12）在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。 2.护理文书书写的基本要求 1）护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2）护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3）护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。 4）护理文书应当由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录，认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。 5）护理文书应当使用蓝黑色墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。 6）为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。

病历书写规范最新版本

病历书写规范第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。五、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)等。六、病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。七、病历书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。八、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审