卫生监督协管巡查笔录、意见书

医疗卫生监督协管巡查记录表

被监督人

法定代表人 负责人

地址联系电话

巡查中发现如下问题:

□1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。

□1.1 无《医疗机构执业许可证》。

□1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。

□1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。

□2. 未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。

□3. 未取得《护士执业证书》从事护理活动。

□4. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展妇科诊疗活动。

□5. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。

□6. 未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。

□7. 从事器官移植或为器官移植提供场所。

□ 未发现以上问题。

被监督人 卫生监督协管员 年月日年月日

医疗卫生监督协管巡查意见书

被监督人

法定代表人

负责人

地址

针对你单位存在的问题 提出如下整改意见

□1. 立即停止诊疗活动。

□2. 立即停止无证人员*** *** 的执业活动。

□3. 停止开展妇科诊疗活动。

□4. 停止开展口腔科诊疗活动。

□5. 停止开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。

□6. 停止从事器官移植或为器官移植提供场所。

以上条整改意见 请立即落实。

被监督人 卫生监督协管员 年月日年月日

附件2

生活饮用水卫生监督协管巡查记录表

被监督人法定代表人 负责人地址水源类型 □地表水□地下水

联系电话供水人口 万人

巡查中发现如下问题

□1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。

□2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。

□3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。

□4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。

□5、没有配备水净化设施、设备。

□6、没有配备消毒设备、设施。

□7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。

□8、没有本年度水质检测报告书。

□ 未发现以上问题。

被监督人 卫生监督协管员 年月日年月日

生活饮用水卫生监督协管巡查意见书

被监督人

法定代表人 负责人

地址

监督意见 针对你单位存在的问题 提出如下整改意见

□1、建立生活饮用水卫生管理制度。

□2、建立水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。

□3、索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。

□4、在水源防护地带设置固定的告示牌。

□5、配备水净化设施、设备。

□6、配备消毒设备、设施。

□7、直接从事供、管水人员取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明后方可上岗。

□8、每年通过有资质的检验机构对水质进行检验 并保存水质检测报告书。

以上条整改意见 请你单位及时落实。

被监督人 卫生监督协管员 年月日

年月日

学校卫生监督协管巡查记录表

被监督人

法定代表人 负责人

地址

联系电话

巡查中发现如下问题

□ 1、未成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。

□ 2、未任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作。

□ 3、未配备专职或兼职传染病防治管理人员或者卫生保健人员 专门负责本单位学校生晨检、因病缺课等健康信息的收集、汇总与报告工作。

□ 4、未将传染病防控工作纳入年度工作计划。

□ 5、未将健康教育纳入年度教学计划。

□ 6、无学校传染病突发事件防控工作应急预案。

□ 7、无传染病疫情报告卡。

□ 8、未建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录。

□ 9、未建立学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和登记记录。

□ 10、未建立学校传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录。

□ 11、未使用符合国家卫生标准和卫生规范的传染病防治的消毒产品。

□ 12、未建立学生健康管理制度 每年对学生进行体验 未建立学生健康档案。

□ 13、未对新生入学预防接种证进行查验 无查验登记 对无证或漏种学生预防接种补证、补漏种无相关记录。

□ 14、未对学生进行传染病预防知识的宣传。

□ 15、未对发生传染病的学生班级、宿舍等相关环境进行及时消毒 无消毒记录。

□ 16、无教室、宿舍通风和定期消毒制度 无记录。

□ 17、未建立健全的饮用水突发污染事故和水源性传染病应急处理预案。

□ 18、使用自备井水、二次供水、分质供水的学校、托幼机构 未按照国家规定取得卫生许可证 管供水从业人员未取得健康合格证明。

□ 19、使用桶装饮用水的学校、托幼机构 未向厂家索取生产许可证复印件、产品质量检验报告等有关资料 饮水机未定期安排专业人员进行消毒 做好消毒记录。

□ 20、使用开水炉、开水器等向学生提供开水的学校、托幼机构 每学期使用前未由专业人员进行有效的排污、清洗和消毒 储存开水的容器每天未清洗一次。

□ 21、使用分质供水的学校、托幼机构 未将水加热煮沸后供学生直接饮用。□

未发现以上问题。

被监督人 卫生监督协管员 年月日

学校卫生监督协管巡查意见书

被监督人 法定代表人 负责人 地址

监督意见

针对你单位存在的问题 提出如下整改意见

□ 1、成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。

□ 2、任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作。

□ 3、配备专职或兼职传染病防治管理人员或者卫生保健人员 专门负责本单位学校生晨检、因病缺课等健康信息的收集、汇总与报告工作。

□ 4、将传染病防控工作纳入年度工作计划。

□ 5、将健康教育纳入年度教学计划。

□ 6、建立学校传染病突发事件防控工作应急预案。

□ 7、建立传染病疫情报告卡。

□ 8、建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录。

□ 9、建立学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和登记记录。

□ 10、建立学校传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录。

□ 11、使用符合国家卫生标准和卫生规范的传染病防治的消毒产品。

□ 12、建立学生健康管理制度 每年对学生进行体验 没有建立学生健康档案。

□ 13、对新生入学预防接种证进行查验 没有查验登记 没有对无证或漏种学生要有预防接种补证、补漏种记录。

□ 14、对学生进行传染病预防知识的宣传。

□ 15、对发生传染病的学生班级、宿舍等相关环境进行及时消毒 做好消毒记录。

□ 16、建立教室、宿舍通风和定期消毒制度 并做好记录。

□ 17、建立健全的饮用水突发污染事故和水源性传染病应急处理预案。

□ 18、使用自备井水、二次供水、分质供水的学校、托幼机构 应按照国家规定取得卫生许可证 管供水从业人员应取得健康合格证明方可上岗。

□ 19、使用桶装饮用水的学校、托幼机构 应向厂家索取生产许可证复印件、产品质量检验报告等有关资料 饮水机应定期安排专业人员进行消毒 做好消毒记录。

□ 20、使用开水炉、开水器等向学生提供开水的学校、托幼机构 每学期使用前由专业人员进行有效的排污、清洗和消毒 储存开水的容器应每天清洗一次。

□ 21、使用分质供水的学校、托幼机构 必须将水加热煮沸后供学生直接饮用。

以上条整改意见 请你单位及时落实。

被监督人签收 卫生监督协管员 年月日年月日

公共卫生服务卫生监督协管台账资料全套完整版

基本公共卫生服务 卫生监督协管项目工作台帐资料 （卫生协管） 2018年度

卷内目录 序号题名页码备注 12018年基本公共卫生服务卫生监督协管工作计划 2卫生监督协管单位基本情况汇总表3卫生监督协管单位一览表 4卫生监督协管信息报告记录表 5卫生监督协管信息报送表 6卫生监督协管巡查工作记录表 7卫生监督协管教育宣传培训汇总表8卫生监督协管健康教育活动记录表 9基本公共卫生服务职业卫生咨询宣传工作记录表 10基本公共卫生服务职业卫生咨询资料（供参考）

11基本公共卫生服务卫生监督巡查记录表（公共场所） 12基本公共卫生服务卫生监督巡查记录表（学校卫生） 13基本公共卫生服务卫生监督巡查记录表（生活饮用水） 14基本公共卫生服务卫生监督巡查记录表（医疗服务监管） 15图片资料 162018年基本公共卫生服务卫生监督协管工作总结

2018年游家镇基本公共卫生服务 卫生监督协管工作计划 为切实加大基本公共卫生服务卫生监督协管工作力度，提升卫生监督效果，保证卫生监督质量，保障广大人民群众身体健康与生命安全，根据《国家基本公共卫生服务规范》（2017年版），制定2018年度卫生监督协管工作计划。 一、指导思想： 2018年基本公共卫生服务卫生监督协管工作要紧紧围绕十九大精神，努力开展食品安全、生活饮用水安全、学校卫生、公共场所、医疗服务市场等各项卫生监督协管工作，保障本地区广大人民群众身体健康。 二、工作目标：

通过基本公共卫生服务卫生监督协管工作的有效开展，进一步提高本地区公共卫生安全水平，有效杜绝重大公共卫生安全事件的发生，探索建立基本公共卫生服务卫生监督协管工作长效机制，着力提升基本公共卫生服务总体水平与质量。 三、工作内容： 1、掌握辖区范围内食品经营、存在职业危害因素企业、集中式供水单位、学校、诊所、公共场所等本底资料； 2、配合上级卫生监督部门开展从业人员卫生知识培训工作，帮助发放培训通知、教材等资料，并协助将培训资料整理归档； 3、收集食品安全、生活饮用水安全、非法行医和非法采供血、学校卫生等相关信息，并及时上报给上级卫生监督部门； 4、协助开展食品安全综合协调及生活饮用水、公共场所、学校、医疗市场的卫生监督监测工作； 5、协助指导学校设立卫生宣传栏、开展学生健康教育； 6、做好本地区职业病防治的卫生咨询、宣传工作。 四、工作方法： 在基本公共卫生服务卫生监督协管工作中，采取配合协管、上下联动、沟通协调的方法，以上级卫生监督部门开展监督执法为主、卫生协管人员提供信息引导陪同为辅的工作思路，切实将本地区卫生监督协管工作扎实深入推进。 五、工作措施： 1、加强领导、落实责任。基本公共卫生服务卫生监督协管工作是实现“公共卫生服务均等化”目标的重要手段与方法，因此必须高度重视，进一步加强组织领导，强化卫生监督协管工作的分工落实，有计划、有步骤、有保障的扎实推进。

卫生监督协管巡查记录

编号： 生活饮用水卫生监督协管巡查记录（一） （适用城市二次供水、学校内二次供水） 当事人：法定代表人／负责人： 地址：水箱体积：吨 联系电话：供水人口（万人）： 巡查时间：年月日时分 卫生监督协管员出示卫生监督员证B类，证件号：说明来意后，在该单位陪同下，对其进行日常现场巡查中发现情况如下： 1、是否有明确的责任单位和管理人员有口无口 2、是否有卫生许可证是口否口 如果是卫生许可证有效期 3、是否有生活饮用水管理制度。有口无口 4、水箱周围2m 以内是否有污水管及污染物。有口无口 5、是否有水箱定期清洗消毒记录。有口无口 6、是否有水质检测报告。有口无口 7、是否有室外蓄水池。有口无口 如果有室外蓄水池出口高于地面20-50cm；并设有防护设施。是口否口 8、直接供管水人员持有有效健康证明上岗是口否口 9、饮用水箱或蓄水池入口有无上锁装置。有口无口 10、最近一段时间是否对供水设施新、改、扩建是口否口 如有具体项目： 11、需要记录其他情形： 当事人签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 备注：卫生监督协管巡查频次为2次/年。

编号： 学校卫生监督协管巡查记录 （传染病防控） 当事人：法定代表人／负责人： 地址：联系电话： 巡查时间：年月日时分 卫生监督协管员出示卫生监督员证B类，证件号：说明来意后，在该单位陪同下，对其进行日常现场巡查中发现情况如下： 1、传染病防控管理组织。有口无口 2、有专人负责本单位传染病疫情。有口无口 3、突发公共卫生应急预案。有口无口 4、传染病管理制度。有口无口 5、卫生宣传栏。有口无口 6、学生健康教育记录。有口无口 7、是否有宿舍。有口无口 如果有宿舍消毒通风制度。有口无口消毒记录。有口无口 通风记录。有口无口 8、学生病假与患病情况登记。有口无口 9、晨检制度并将晨检情况进行登记。有口无口 10、小学新生入学预防接种证（卡）查验登记。有口无口 11、疫情信息。有口无口 如有报告是口否口 12、需要记录其他情形： 当事人签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 备注：卫生监督协管巡查频次为2次/年。

学校卫生监督协管服务现场巡查记录

学校卫生监督协管服务现场巡查记录 被检查单位： 联系电话： 巡查单位：钟山区卫生监督所驻卫生监督工作站巡查时间： 巡查地点： 发现的主要问题： 一、自身管理 1、学校卫生安全组织机构建立运行情况：有无卫生安全领导小组，有□无□；有无卫生安全管理人员，有□无□；有无工作计划、自查记录，有□无□。 2、学校公共卫生管理制度建立落实情况：有无学校学校食堂、生活饮用水和传染病管理制度，有□无□；有无公共卫生突发事件处理应急预案，有□无□；每年是否对相关从业人员进行卫生安全知识培训，是□否□；有无制度实施记录，有□否□。 3、是否定期或不定期的开展自查、自纠活动，是□否□。 二、学校食堂 1、卫生管理：是否持有有效卫生许可证，有□证件号：否□；是否亮证经营，是□否□；从业人员人数（）人，持有有效健康证明及培训合格证人数（）人，卫生制度条款是否在用餐场所公示，是□否□；学校食堂是否开展量化分级管理，是对□否□。 2、食品及原料：主要原料（如油米面肉等）是否索证、索票，是□否□；是否建立进货台账，是□否□；有无使用不符合卫生要求的调味品，有□无□；食品添加剂是否进行“五专”（专人采购、专人管理、专柜存放、专门台账、专门使用记录）管理，是□否□；有无“三无”产品和过期变质食品，有□无□；是否使用罂粟果，是□否□；食品贮存是否符合卫生规范要求，是□否□；有无使用陈化粮和霉面，有□无□。 3、卫生设施与操作：餐具消毒方式（），是否有防尘、防蝇、防鼠设施，有□无□；冷藏设施是否有生、熟标识及除霜记录，有□否□；生熟食品切菜刀、板是否分开，是□否□；是否有密闭的垃圾盛放设施，有□否□。 三、生活饮用水 1、供水形式：（1）市政供水（2）二次供水（3）自备水（4）其他（） 2、学校是否提供开水，有□否□；是否充足，是□否□。

卫生监督协管巡查记录

卫生监督协管巡查记录 Prepared on 22 November 2020

卫生监督协管现场巡查记录 （日常监督巡查） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分 经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象 卫生监督协管现场巡查记录 （公共场所卫生） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分 经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.持有有效卫生许可证；是()否() 2.从业人员数人，持有效健康合格证明及卫生知识培训合格证人；是()否() 3.卫生管理制度健全完善并专人负责落实；是()否() 4.公共用品、用 具清洗消毒、保洁、更换是否规范、是否有记录;

是()否() 5.采购各类各种客用卫生用品、消毒品、一次性用品等是否合格； 是()否() 6.是否正确设置防蚊、蝇、蟑螂和防鼠等设施；是()否() 7.卫生用品、用具采样检测是否合格；是()否() 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象卫生监督协管现场巡查记录 （非法行医与非法采供血信息报告） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分 经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.取得有效的《医疗机构执业许可证》；是（）否（） 2.按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目和地点开展 诊疗活动；是（）否（） 3.开展非法鉴定胎儿性别；是（）否（） 4.使用非卫生技术专业人员从事诊疗活动；是（）否（） 5.存在未经批准或备案擅自开展义诊活动。是（）否（） 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日

学校卫生监督协管巡查意见书

学校卫生监督协管巡查意见书 学校名称：法定代表人／负责人： 地址： 监督意见： 针对你单位存在的问题，提出如下整改意见： □ 1、成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。 □ 2、任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作。 □ 3、配备专职或兼职传染病防治管理人员或者卫生保健人员，专门负责本单位学校生晨检、因病缺课等健康信息的收集、汇总与报告工作。 □ 4、将传染病防控工作纳入年度工作计划。 □ 5、将健康教育纳入年度教学计划。 □ 6、建立学校传染病突发事件防控工作应急预案。 □ 7、建立传染病疫情报告卡。 □ 8、建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录。 □ 9、建立学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和登记记录。 □ 10、建立学校传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录。 □ 11、使用符合国家卫生标准和卫生规范的传染病防治的消毒产品。 □ 12、建立学生健康管理制度，每年对学生进行体验，没有建立学生健康档案。 □ 13、对新生入学预防接种证进行查验，没有查验登记，没有对无证或漏种学生要有预防接种补证、补漏种记录。 □ 14、对学生进行传染病预防知识的宣传。 □ 15、对发生传染病的学生班级、宿舍等相关环境进行及时消毒，做好消毒记录。 □ 16、建立教室、宿舍通风和定期消毒制度，并做好记录。 □ 17、建立健全的饮用水突发污染事故和水源性传染病应急处理预案。 □ 18、使用自备井水、二次供水、分质供水的学校、托幼机构，应按照国家规定取得卫生许可证，管供水从业人员应取得健康合格证明方可上岗。 □ 10、使用桶装饮用水的学校、托幼机构，应向厂家索取生产许可证复印件、产品质量检验报告等有关资料，饮水机应定期安排专业人员进行消毒，做好消毒记录。 □ 20、使用开水炉、开水器等向学生提供开水的学校、托幼机构，每学期使用前由专业人员进行有效的排污、清洗和消毒，储存开水的容器应每天清洗一次。 □ 21、使用分质供水的学校、托幼机构，必须将水加热煮沸后供学生直接饮用。 以上条整改意见，请你单位及时落实。 被监督人签收：卫生监督协管员： 年月日

【卫生监督协管服务实施方案】 卫生监督协管实施方案

【卫生监督协管服务实施方案】卫生监督协管实施方案**区xx年卫生监督协管服务项目实施方案为建立健全基层卫生监督协管制度，做好基本公共卫生服务卫生监督协管项目，将卫生监督体制改革与发展成果惠及城乡居民。根据《国家基本公共卫生服务规范（xx版）》及指导意见，按照统一规划、健全机构、完善功能的原则，结合我区实际，建立以区卫生执法大队为主体、乡镇卫生监督站为支撑、村级信息员为补充的三级卫生监督网络。全面推进“条块结合、分片包干、网络到底、责任到人”的网格化管理。特制定《**区xx年卫生监督协管服务项目实施方案》。 一、总体要求与目标任务以“卫生监督功能下沉，执法监督关口前移，保障公共卫生安全”为目标，按照统一规划，整合资源的原则，依托各镇、乡基层公共卫生服务体系，在各乡镇卫生院建立卫生监督协管制度。通过在乡镇卫生院实施卫生监督协管工作，及时收集上报公共卫生信息，有效打击违法行为和预防处置公共卫生突发事件，实现卫生监督全面覆盖，确保人民群众身体健康。 二、组织及执行单位区卫生监督大队统一组织和负责承办，乡镇卫生院具体实施。 三、项目服务对象辖区内的28个乡镇及1个社区内常住居民。

四、卫生监督站基本职责 1、负责辖区的食品安全、公共场所卫生、学校卫生、职业卫生、饮用水卫生、传染病管理和医疗市场等公共卫生监督协管工作； 2、掌握辖区公共场所、集中式供水、学校、医疗机构等本底资料，及时报送信息，指导公共场所、集中式供水和二次供水经营单位加强卫生管理，协助其办理卫生许可证。 3、协助本辖区内的行政处罚调查工作； 4、负责本辖区内食品安全事故、非法行医和非法采供血信息报告； 5、负责职业病咨询指导工作； 6、开展本辖区卫生法制宣传培训工作； 7、及时完成各类报表、总结和信息的上报工作； 8、承担上级下达的各专项卫生监督任务，完成区卫生局及其卫生执法监督大队、乡镇政府交办的指令性、临时性工作任务。 五、组织实施（1）组织领导由区卫生执法监督大队成立项目领导小组。定期组织开展培训、督查指导工作。 （二）机构设置在乡镇卫生院中聘任卫生监督协管员，在各片负责管理的中心卫生院悬挂“卫生监督协管站”牌子，接受区卫生执法监督大队的指导和业务管理。中心卫生院可在辖区内和行政村卫生室工作人员中聘任卫生监督信息员。

卫生监督协管服务规范

卫生监督协管服务规范 Prepared on 22 November 2020

卫生监督协管服务规范 一、服务对象 辖区内居民。 二、服务内容 （一）食品安全信息报告 1、发现或怀疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索和事件，及时报告卫生监督机构并协助调查。 2、对辖区食品流通领域（副食品经营单位）从业人员开展规定项目健康检查并将相关资料（体检表、一寸照片二张）报县卫生监督所办理健康证。 （二）职业卫生咨询指导 1、在医疗服务过程中，发现从事接触或可能接触职业危害因素的服务对象，对其开展针对性的职业病防治咨询、指导，对发现的可疑职业病患者向职业病诊断机构报告。

2、掌握辖区内职业健康危害单位基本情况，每季度对职业健康危害单位进行一次监督检查，督促用人单位对职工上岗前、在岗期间和离岗时进行职业健康检查并建立完善健康档案。 （三）饮用水卫生安全巡查 1、对辖区集中式供水单位、二次供水单位和学校自备供水单位进行巡查，发现水质异常变化情况和群众举报投诉时及时报告并协助卫生监督部门处理； 2、督促供水单位每年定期对制、管水从业人员进行健康检查并建立健康档案，协助开展供、管水人员卫生知识及业务知识培训。 3、每月定期对辖区内集中式供水单位进行一次监督检查（主要检查制水工艺流程是否规范、混凝剂和消毒剂索证及投加是否规范，常规检验开展情况及记录）并填写卫生监督报告卡。 （四）学校卫生服务 1、每学期开学时和在校期间定期对辖区内所有学校传染病防控（预案、晨检午检实施及记录、因病缺课记录、学生健康档案）；饮用水卫生（自来水、饮用水索证及水质卫生现状）；托幼机构保健（一人一巾一杯、洗手消毒设施、幼儿个人卫生习惯、幼师健康

卫生监督协管员工、服务内容

卫生监督协管员工作职责 （一）负责本乡镇职业卫生咨询指导、学校卫生服务、饮用水卫生安全巡查、非法行医和非法采供血、食品安全信息报告等工作，建立底册和管理档案。 （二）每月开展三次对本乡镇辖区被监督单位的巡查，发现问题及时上报并做好登记，协助县卫生监督机构开展监督检查工作。如未发现异常问题将本月三次巡查情况，报县级卫生监督机构。 （三）按照县卫生监督机构的要求负责对本乡镇管理相对人卫生法律法规和卫生知识宣传。 （四）按照县卫生监督机构的要求负责对本乡镇卫生监督信息的收集与报告。 （五）负责本乡镇群众举报投诉的登记、报告和协助县卫生监督机构开展群众举报和突发公共卫生收集基本情况调查。 （六）协助县卫生监督机构对违法案件的初始调查和处置。 （七）协助县卫生监督机构在本乡镇的卫生专项执法检查活动。 （八）完成县卫生行政部门交付的其他卫生监督工作。

卫生监督协管员制度 （一）认真履行卫生监督协管员的各项职责。 （二）遵守职业道德，严禁弄虚作假、玩忽职守。 （三）坚持办事程序公开，巡查人员公开，巡查结果公开，举报电话公开。 （四）巡查时不饮酒，严禁着卫生监督制服在公共场所饮酒、娱乐。 （五）不准以权谋私，收受被监督对象钱物。 （六）不准利用职权对管理相对人借故刁难、拖延或设置障碍。 （七）不准借执行公务之便吃、拿、卡、要。 （八）不准在卫生监督巡查时购买被监督对象的产品。 （九）不准向被监督对象推销产品或建立经济关系。 （十）不得擅自行使行政处罚权、行政强制措施，扣留、收缴、销毁相关产品。

卫生监督协管员服务内容及形式 一、服务对象 辖区内居民 二、服务内容 开展食品安全信息报告，职业卫生咨询指导、饮用水卫生安全巡查、学校卫生服务、非法行医和非法采供供血信息报告。 三、服务形式 （一）食品安全信息报告 发现或怀疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索和事件，及时报告卫生监督机构并协助调查。 （二）职业卫生咨询指导 在医疗服务过程中，发现从事接触或可能接触职业危害因素的服务对象，并对其开展针对性的职业病防治咨询、指导，对发现的可疑职业病患者向职业病诊断机构报告。（三）饮用水卫生安全巡查 协助卫生监督机构对农村集中式供水、城市二次供水和学校供水进行巡查，协助开展饮用水水质抽检服务，发现异常情况及时报告；协助有关专业机构对供水单位从业人员开

2019版卫生监督执法文书

卫生行政执法文书目录 1.产品样品采样记录 2.非产品样品采样记录 3.产品样品确认告知书 4.检验结果告知书 5.卫生行政执法意见书 6.卫生行政执法事项审批表 7.卫生行政控制决定书 8.解除卫生行政控制决定书 9.查封、扣押决定书 10.查封、扣押延期通知书 11.查封、扣押处理决定书 12.公告 13.封条 14.案件受理记录 15.立案报告 16.案件移送书 17.现场笔录 18.询问笔录 19.证据先行登记保存决定书 20.证据先行登记保存处理决定书 21.案件调查终结报告 22.合议记录 23.行政处罚事先告知书 24.陈述和申辩笔录 25.行政处罚听证通知书 26.听证笔录 27.听证意见书 28.重大案件领导集体讨论记录

29.行政处罚决定书 30.当场行政处罚决定书 31.送达回执 32.催告书 33.强制执行申请书 34.物品清单 35.结案报告 36.续页

2019版卫生监督执法文书 卫生行政执法文书 编号： 产品样品采样记录 被采样人：采样地址：采样方法： 采样时间年月日时采样目的： 样品名称规格数量包装状况或 储存条件 生产日期 及批号 生产或进口代理单位采样地点 被采样人签名：采样人签名安庆市卫生健康委员会（盖章）年月日年月日 备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。 中华人民共和国国家卫生健康委员会制定

卫生行政执法文书 编号： 非产品样品采样记录 被采样人： 采样地点： 采样方法： 采样时间年月日时 采样目的： 采样设备或仪器名称： 采集样品名称： 采集样品编号: 采集品份数：

卫生监督协管工作制度-(2)

卫生监督协管工作制度-(2)

卫生监督协管工作制度 一、乡镇卫生院、社区卫生服务机构、村卫生室具体承担卫生监督协管工作。 二、协管服务对象为辖区内常住居民。 三、乡镇卫生院公共卫生科设置卫生监督协管室，其工作地点悬挂“卫生监督协管室”牌子，设专职卫生监督协管员至少1人，由市卫生局从现有在册在岗人员中聘用，乡镇卫生院自村卫生室中聘任卫生监督信息员。 四、卫生监督协管具体职责如下： （一）乡镇卫生院、社区卫生服务中心职责 1、及时掌握协管范围内职业卫生、传染病防治、食品安全、供水单位及医疗机构基本情况，建立底册和管理档案，做到一户一档。 2、开展卫生法律、法规及卫生知识宣传工作，协助市卫生监督所开展卫生法律、法规及卫生知识的培训。 3、实施经常性卫生监督检查，督促行政相对人按照卫生法律法规开展执业活动，并制作检查笔录。对违反法律、法规规定的行为，出具《卫生监督意见书》督促整改，对拒不整改的或违法情节较重的，及时上报市卫生监督所，并配合调查取证。

4、在工作中对卫生监督信息员上报的公共卫生事件、非法行医、非法采供血等信息及线索及时核实上报，及时填写《卫生监督协管信息报告登记表》，并协助市卫生监督所开展卫生监督执法工作。 5、受理辖区内相关案件的投诉、举报，经调查核实后，及时向市卫生监督所报告，协助卫生监督员开展相关卫生监督执法工作。 6、对辖区内村卫生室、社区卫生服务站的卫生监督协管工作进行指导检查，配合市卫生监督所定期对协管工作进行考核评估。 7、完成上级卫生监督部门指定或交办的其它各项工作任务。

村卫生室、社区卫生服务站职责 1、及时收集辖区内食品安全、职业卫生、饮用水卫生、传染病防控、非法行医、非法采供血等公共卫生信息，发现违法行为或异常情况及时报告所在地乡镇卫生院或社区卫生服务中心，并积极配合上级调查处理。 2、做好卫生法律和卫生知识的咨询、宣传工作，及时准确填写《卫生监督协管信息报告登记表》。 3、完成上级卫生监督部门指定或交办的其他各项工作任务。 五、市卫生监督所承担卫生监督协管员的业务培训工作及督导考核工作。年终根据考核情况划拨公共卫生监督协管工作补助经费。 六、卫生监督协管员实行双重管理，其中卫生监督业务工作由县卫生监督所统一考核管理，人事、工资、福利及其他行政管理由所在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）负责。对年度考核成绩突出的卫生监督协管员要给予表彰；对年度考核不合格的人员，经再次培训仍不能胜任工作的，将予以解聘。

卫生监督协管现场巡查记录

附件1： 卫生监督协管现场巡查记录 （食品安全信息报告） 被巡查对象：巡查地点： 巡查机关：卫生局 巡查时间：年月日时分至时分 卫生局卫生监督协管员说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.在医疗服务过程中，对怀疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索进行登记，并报告卫生监督机构；是( )否( ) 2.开展食物中毒、食源性疾病、食品污染等食品安全知识宣传； 是( )否( ) 3.及时向群众宣传食品安全预警公告；是( )否( ) 4.开展聚餐申请备案登记管理。是( )否( ) 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日 备注：本文书一式两联，第一联存档，第二联交被巡查对象自治区卫生厅制定

卫生监督协管现场巡查记录 （职业卫生咨询指导） 被巡查对象：巡查地点： 巡查机关：卫生局 巡查时间：年月日时分至时分 卫生局卫生监督协管员说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.在医疗服务过程中，对接触职业病危害因素的劳动者进行职业病防治相关知识咨询；是( )否( ) 2.开展职业病防治法规及职业卫生知识的宣传；是( )否( ) 3.在医疗服务过程中，发现可疑职业病病人，及时报告职业病诊断机构。是( )否( ) 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日 备注：本文书一式两联，第一联存档，第二联交被巡查对象自治区卫生厅制定

卫生监督协管现场巡查记录 （饮用水卫生安全） 被巡查对象：巡查地点： 巡查机关：卫生局 巡查时间：年月日时分至时分 卫生局卫生监督协管员说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.持有有效卫生许可证；是( )否( ) 2.供管水人员数人，持有有效健康合格证明及卫生知识培训合格证人； 3.卫生管理档案健全完善；是( )否( ) 4.水源卫生防护区是否有污染源；是( )否( ) 5.设置水质消毒设施并正常运行；是( )否( ) 6.消毒产品名称，持有合格批件；是( )否( ) 7.贮水设施每年清洗。是( )否( ) 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日 备注：本文书一式两联，第一联存档，第二联交被巡查对象自治区卫生厅制定 附件4：

卫生监督文书规范.

附件 卫生行政执法文书目录 1.产品样品采样记录 2.非产品样品采样记录 3.产品样品确认告知书 4.检验结果告知书 5.卫生监督意见书 6.卫生行政执法事项审批表 7.卫生行政控制决定书 8.解除卫生行政控制决定书 9.查封、扣押决定书 10.查封、扣押处理决定书 11.查封、扣押延期通知书 12.物品清单 13.公告 14.封条 15.案件受理记录 16.立案报告 17.案件移送书 18.现场笔录 19.询问笔录 20.证据先行登记保存决定书 21.证据先行登记保存处理决定书 22.案件调查终结报告 23.合议记录 24.行政处罚事先告知书 25.陈述和申辩笔录 26.陈述和申辩复核意见书 27.行政处罚听证通知书 28.听证笔录 29.听证意见书 30.行政处罚决定书 31.当场行政处罚决定书 32.送达回执 33.催告书 34.强制执行申请书 35.结案报告 36.续页 37.卫生行政执法建议书

编号： 产品样品采样记录 被采样人：采样地址：采样方法： 被采样人签名：采样人签名卫生行政机关名称并盖章年月日年月日 -17-

备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。 中华人民共和国卫生部制定 - 18 -

卫生行政执法文书

编号： 非产品样品采样记录 被采样人： 采样地点： 采样方法： 采样时间年月日时 采样目的： 采样设备或仪器名称： 采集样品名称： 采集样品编号: 采集样品份数： 被采样物品或场所状况： 被采样人签名：采样人签名卫生行政机关名称并盖章年月日年月日 备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。 中华人民共和国卫生部制定

公共场所卫生监督协管检查意见书

公共场所卫生监督协管检查意见书 被监督人_____________________________ 法定代表人/负责人 __________________ 地址____________________________________________________________________ 卫生许可证号：__________________________________ 发证日期：_________________________ 针对你单位存在的问题，提出如下整改意见： □1、及时办理有效卫生许可证的申办、变更、延续。 □2、无有效健康证上岗从业的____ 名工作人员（ ） 必须立即停止从业活动，取得有效健康证明后方可上岗。 □3、设置健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员。 □4、建立禁烟管理制度，在醒目位置设置禁烟标识。 □5、公共场所使用的消毒产品及化妆品必须符合国家卫生标准和要求，并索取有效的卫生许可批准文件及每批次的检验报告。 □6配备专用清洗消毒间，配置清洗消毒设施，做好清洗消毒记录。 □7、美容美发场所不得超范围开展医疗美容项目，必须设置头癣等皮肤传染病顾客专用工具及专用摆放容器，有醒目标识，用后及时消毒。 □8、设置有专用布草间（柜），并做到分类存放，密闭保存，隔墙离地。 □9、公共用品用具数量配备要达到顾客容量的3倍量。 □10、公共用品用具必须一客一换一消毒，有完整清洗、消毒、更换登记记录。 □11、空调进风口设在室外，避免污染源，空调过滤网做到半月清洗一次。 □12、及时做好经营场所内外的清洁卫生，保持环境整洁，消除蚊蝇滋生。 □ □ 以上 ________ 条整改意见，请你单位及时落实 被检查人（陪同人）签名：犍为县 ________________ 生院（章）年月日年月日

卫生监督协管巡查文书(新)》(1)

卫生监督协管巡查记录 编号: 备注：卫生监督协管巡查频次为 2次/年。 生活饮用水卫生监督协管巡查记录(一） （适用城市二次供水、学校内二次供水） 当事人： ________________________________ 法定代表人/负责人： _______________ 地 址: __________________________________ 水箱体积： __________ 吨 联系电话： ______________________________ 供水人口（万人）： ________________ 巡查时间： 年 月 日 时 分 、是否有明确的责任单位和管理人员 、是否有卫生许可证 是口否口 如果是 卫生许可证有效期 __________________________ 、是否有生活饮用水管理制度。 4、水箱周围2m 以内是否有污水管及污染物。 、是否有水箱定期清洗消毒记录。 、是否有水质检测报告。 、是否有室外蓄水池. 如果有室外蓄水池出口高于地面20-5OCm ；并设有防护设施。 、直接供管水人员持有有效健康证明上岗 、饮用水箱或蓄水池入口有无上锁装置 如有 具体项目： 11、需要记录其他情形： 当事人签名： 卫生监督协管员签名: 年 月 日 年 月 日 卫生监督协管员 出示卫生监督员证B 类，证件号: 说明来意后，在该单位 陪同下，对其进行日常现场巡查中发现情况如下: 有 口 无 口 有 口 无 口 有 口 无 口 有 口 无 口 有 口 无 口 有 口 无 口 是 口 否 口 是 口 否 口 有 口 无 口 是 口 否 口 10、最近一段时间是否对供水设施新、改、扩建

公共场所卫生监督协管检查意见书

编号：公共场所卫生监督协管检查意见书 被监督人法定代表人／负责人 地址 卫生许可证号：_______________________________ 发证日期：_______________________针对你单位存在的问题，提出如下整改意见： □1、及时办理有效卫生许可证的申办、变更、延续。 □2、无有效健康证上岗从业的名工作人员（_____________________)必须立即停止从业活动，取得有效健康证明后方可上岗。 □3、设置健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员。 □ 4、建立禁烟管理制度，在醒目位置设置禁烟标识。 □5、公共场所使用的消毒产品及化妆品必须符合国家卫生标准和要求，并索取有效的卫生许可批准文件及每批次的检验报告。 □6、配备专用清洗消毒间，配置清洗消毒设施，做好清洗消毒记录。 □ 7、美容美发场所不得超范围开展医疗美容项目，必须设置头癣等皮肤传染病顾客专用工具及专用摆放容器，有醒目标识，用后及时消毒。 □8、设置有专用布草间（柜），并做到分类存放，密闭保存，隔墙离地。 □9、公共用品用具数量配备要达到顾客容量的3倍量。 □10、公共用品用具必须一客一换一消毒，有完整清洗、消毒、更换登记记录。 □11、空调进风口设在室外，避免污染源，空调过滤网做到半月清洗一次。 □12、及时做好经营场所内外的清洁卫生，保持环境整洁，消除蚊蝇滋生。 □ □ 以上条整改意见，请你单位及时落实。 被检查人（陪同人）签名：犍为县________________卫生院（章）年月日年月日 备注：需整改意见在□内打“√”；本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。

公共场所卫生监督协管巡查记录表

公共场所卫生监督协管巡查记录表 被检查人：地址：邮编：法定代表人、负责人： 性别：职务：电话： 检查时间：年月日时分检查地点： 卫生监督员出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现： □ 1、持有效卫生许可证（有效期至年月日）□ 2、共有从业人员名，其中未出示有效健康证和培训证上岗证的名 3、有健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员□ 4、公共场所使用的消毒产品符合卫生标准和要求□ 5、有专用清洗消毒间 □ 6、有清洗消毒设施□ 7、消毒方法正确 □ 8、清洗、消毒程序正确□ 9、有布草间、公共用品用具保洁设施□ 10、公共用品用具数量配备符合要求 □ 11、公共用品用具一客一换一消毒，有清洗、消毒、更换登记□ 12、供顾客使用化妆品符合国家卫生标准和要求□ 以上记录我看过，情况属实 被检查人（陪同人）签名：卫生监督协管员： 监督证件号： 年月日 公共场所卫生监督协管巡查意见书

被监督人法定代表人／负责人地址 针对你单位存在的问题，提出如下整改意见： □1、及时办理有效卫生许可证的申办、变更、延续 □ 2、无有效健康证上岗从业的名工作人员必须立即停止从业活动，取得有效健康证明后方可上岗。□ 3、设置健全的卫生管 理制度及专（兼）职卫生管理人员□ 4、公共场所使用 的消毒产品必须符合卫生标准和要求□ 5、配备专用清 洗消毒间□ 6、配置清洗消毒设施 □ 7、消毒方法必须规范正确□ 8、清洗、消毒程序必须正确□ 9、必须设置 布草间（柜）、公共用品用具保洁柜□ 10、公共用 品用具数量配备要达到顾客容量3倍量□ 11、公共用品用具必须一客一换一消毒，有完整清洗、消毒、更换登记□ 12、供顾客使用化妆品必须符合国家卫生标准和要求 被检查人: 卫生监督协管员: 学校卫生监督协管巡查记录表

卫生监督协管巡查文书(新)(1)x

卫生监督协管巡查记录编号: 卫生监督协管巡查记录 编号: 卫生监督协管巡查记录编号: 卫生监督协管巡查记录 编号: 备注卫生监督协管巡查频次为 2 备注卫生监督协管巡查频次为2次/年。 备注卫生监督协管巡查频次为 2 备注卫生监督协管巡查频次为2次/年。 生活饮用水卫生监督协管巡查记录(一） （适用城市二次供水、学校内二次供水） 当事人法定代表人/负责人 地址: 水箱体积吨 联系电话供水人口（万人） 巡查时间年月日时分 卫生监督协管员出示卫生监督员证B类，证件号: 卫生监督协管员 出示卫生监督员证B类，证件号: 说明来意后，在该单位 陪同下，对其进行日常现场巡查中发现情况如下: 有口

口无口有口无口有口无口有口无口有口无口有口

口 是 口 否 口 是 口 否 口 有 口 无 口 是 口 否 口 10、最近一段时间是否对供水设施新、改、扩建、是否有明确的责任单位和管理人员 、是否有卫生许可证是口否口 如果是卫生许可证有效期

、是否有生活饮用水管理制度。 4、水箱周围2m以内是否有污水管及污染物。 、是否有水箱定期清洗消毒记录。 、是否有水质检测报告。 、是否有室外蓄水池. 如果有室外蓄水池出口高于地面20-5OCm；并设有防护设施。 、直接供管水人员持有有效健康证明上岗 、饮用水箱或蓄水池入口有无上锁装置 如有具体项目 11、需要记录其他情形 当事人签名 卫生监督协管员签名: 年月日 年月日 生活饮用水卫生监督协管巡查记录（二） (适用农村集中式供水、自备水源、学校自备水源） 当事人: 法定代表人/负责人 地址水源类型□地表水□地下水 联系电话供水人口（万人): 巡查时间年月日时分 卫生监督协管员说明来意后,在该单位 1、是否有卫生许可证如果是出示卫生监督员证B类,证件号

卫生监督协管所有表格模板格汇总

医疗机构基本信息登记表 医疗机构名称： 法人代表：主要负责人：主管单位医疗机构类别：所有制形式：经营性质： 详细地址： 单位联系电话：负责人联系电话 执业许可登记号（医疗机构代码）： 登记诊疗科目： 医疗机构执业许可证有效期:年月日至年月日 实验室备案有效期:年月日至年月日 职工总人数：人；执业医师数：人；医技人员数：人 护士数：人；其他：人。 床位数：牙科诊椅数： 个体诊所、村卫生室医生执业证书（乡村医生证）姓名编码： 执业类别执业范围。 医疗废物处置：自行处置□、交医疗废物集中式处置单位处置□； 医疗废物暂存点有□、无□；医疗废物处置记录有□、无□； 填表人：填表日期： 非法行医和非法采供血巡访记录表 单位名称（或者巡访地点）法定代表人／负责人 地址联系电话 巡访中发现：（注：是√否ⅹ） □1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。 □1.1无《医疗机构执业许可证》。 □1.2《医疗机构执业许可证》超过有效期。 □1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致。 □2.未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。 □3.等人未取得《护士执业证书》从事护理活动。

□4.是否超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。 □5.是否存在非法买卖血液或血浆的现象。 □6.是否存在在社区、农村以“义诊”名义，开展非法诊疗活动。 □7.未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动。 备注：存在其它问题的另附详细情况说明。 陪同检查人员：卫生计生监督协管员： 年月日年月日 计划生育基本信息登记表 医疗机构名称： 法人代表：主要负责人：主管单位 医疗机构类别：所有制形式：经营性质： 详细地址： 单位联系电话：负责人联系电话 执业许可登记号（医疗机构代码）： 医疗机构执业许可证有效期:年月日至年月日 医疗机构职业许可证（副本）核准有计划生育专业：无□，有□； 计划生育技术服务执业许可证有效期年月日至年月日： 计划生育技术服务项目：计划生育技术指导、咨询和随访□、避孕药具服务□、避孕和节育的医学检查□、放置（取出）宫内节育器（环）□、人工流产□（吸宫术□、钳刮术□、药物流产术□）、其他生殖保健服务项目□ 母婴保健执业许可证有效期:年月日至年月日 母婴保健技术服务项目：终止妊娠□、助产技术□ 母婴保健技术服务人员数：人；计划生育技术服务人员数：人 超声诊断设备台数：台；床位数： 填表人：填表日期： 计划生育相关信息巡查记录表 单位名称（或者巡查地点）法定代表人／负责人 地址联系电话 巡查中发现：（注：是√否ⅹ）

卫生监督协管员考试试题(答案)

大岗卫生院卫生监督协管员培训试卷 姓名: 单位：得分： 选择题 1、下列不属于卫生监督协管职能范畴的是（） A、医疗机构管理 B、非法采供血 C、学校卫生巡查 D、职业体检机构执业行为 2、从事医疗执业活动的单位或个人必须办理（） A、医疗机构执业许可证； B、餐饮服务许可证； C、卫生许可证； D、食品从业人员健康证； 3、卫生监督协管员开展从业单位协管巡查活动中，至少应人以上，并向当事人出示，现场制作。（） A、1人、卫生监督协管员证、现场协管协查记录； B、1人、行政执法证、现场协管协查记录； C、2人、卫生监督协管员证、现场协管协查记录； D、2人、行政执法证、现场协管协查记录； 4、公共场所从业人员必须持（）上岗。 A、执业医师证； B、健康证； C、卫生许可证； D、护士证 5、卫生行政执法主体是（）。 A、卫生行政部门 B、卫生监督机构 C、人民政府 D、疾病预防控制机构 6、卫生监督协管员发现轻微违法问题应如实记录，并向被管理人提出（）意见。 A、警告； B、行政处罚； C、责令改正； D、协管协查 7、卫生监督协管员发现严重违法问题应制作《现场协管协查记录》，并及时上报（）。 A、卫生局公卫科； B、卫生监督所； C、院长； D、疾控中心 8、卫生监督协管巡查的工作内容是（） A、从业单位依法规范经营情况； B、从业单位履行监督、协管整改意见的情况； C、主动收集从业单位违法、违规、安全隐患信息并及时上报； D、以上三项 9、食物中毒与其他急性传染病最重要的区别是（） A、多人同时发病； B、时间相对集中； C、吃过同一种食物； D、以急性肠胃炎症状为主； 10、《传染病防治法中》规定按照甲类传染病制度报告的传染病有多少种？（） A、53种 B、5种 C、12种 D、2种

卫生监督协管调查表

医疗机构传染病防治工作情况检查表 机构名称法定代表 地址联系 一、传染病疫情报告 （一）传染病疫情报告制度有□无□ （二）负责传染病疫情报告人员（） （三）对工作人员是否进行传染病疫情报告工作的培训有□无□ （四）疫情报告方式：网络直报□、报告卡□、□ （五）传染病防治：门诊日志有□无□登记齐全□不全□ 传染病疫情登记簿有□无□报告卡有□无□ （六）现场检查门诊日志、传染病报告登记簿、传染病报告卡，并与疫情网络核对，发现：是否有瞒报、缓报、谎报有□无□ 二、消毒灭菌及隔离制度执行情况 （一）消毒管理制度和程序有□无□； （二）专（兼）职消毒人员有□无□； （三）医疗器械、用品消毒与灭菌效果监测记录有□无□ （四）医务人员手卫生消毒效果监测记录有□无□ （五）对消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记是□否□； 三、医疗废物管理 （一）废物管理制度有□无□ （二）是否设置负责医疗废物管理部门和专（兼）职人员有□无□ （三）相关法律及专业知识培训有□无□ （四）医疗废物包装物、容器 1、是否符合标准是□否□ 2、是否有明显的警示标识和警示说明（中文标签）是□否□ 3、是否将医疗废物按类别分置于专用包装物或容器是□否□ （五）医疗废物产生地点有无分类收集方法的示意图或文字说明有□无□ （六）医疗废物暂时贮存地点设施、设备是否符合卫生要求是□否□ （七）医疗废物登记资料有□无□若有， 登记容有无以下项目：医疗废物的来源□种类□重量（数量）□ 交接时间□处置方法□最终去向□经办人签名□ （八）医疗废物是否与其他废物和生活垃圾混装是□否□ （九）医疗废物是否交废物处理中心处理是□否□ 如：一次性使用的医疗器械 1、是否销毁是□否□ 2、有无再次使用是□否□ 3、感染性废物是否进行消毒处理是□否□ 医疗机构负责人签名（盖章）：检查人员签名： 年月日

卫生监督协管巡查记录

精心整理卫生监督协管现场巡查记录 （日常监督巡查） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分 经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象卫生监督协管现场巡查记录 （公共场所卫生） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分 经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.持有有效卫生许可证；是()否() 2.从业人员数人，持有效健康合格证明及卫生知识培训合格证人；是()否() 3.卫生管理制度健全完善并专人负责落实；是()否() 4.公共用品、用具清洗消毒、 保洁、更换是否规范、是否有记录; 是()否() 5.采购各类各种客用卫生用品、消毒品、一次性用品等是否合格； 是()否() 6.是否正确设置防蚊、蝇、蟑螂和防鼠等设施；是()否()

7.卫生用品、用具采样检测是否合格；是()否() 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象 卫生监督协管现场巡查记录 （非法行医与非法采供血信息报告） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分 经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.取得有效的《医疗机构执业许可证》；是（）否（） 2.按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目和地点开展 诊疗活动；是（）否（） 3.开展非法鉴定胎儿性别；是（）否（） 4.使用非卫生技术专业人员从事诊疗活动；是（）否（） 5.存在未经批准或备案擅自开展义诊活动。是（）否（） 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象卫生监督协管现场巡查记录 （职业卫生咨询指导） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分 经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：