新田煤矿10.5瓦斯事故调查报告

2014年10月5日18时46分，永贵能源开发有限责任公司黔西县新田煤矿发生一起重大煤与瓦斯突出事故，造成10人死亡，4人受伤，直接经济损失1935万元。

事故发生后，国务委员王勇立即作出重要批示；国家安全监管总局局长杨栋梁、省长陈敏尔等领导立即对事故抢险和善后处理等工作作出了安排部署；贵州省、毕节市、黔西县政府及相关部门人员立即赶赴现场传达国家和省领导的重要批示精神，组织抢险救援和善后处理工作；国家煤矿安监局副局长李万疆、贵州省副省长王江平率有关人员赶赴现场指导抢险、善后处理和事故调查工作。

10月7日，按照国家有关规定，成立了以贵州煤矿安监局、贵州省安全监管局局长李尚宽为组长，贵州煤矿安监局总工程师赵九利、省监察厅副厅长申楚、毕节市政府副市长马炼为副组长，贵州煤矿安监局、省安全监管局、监察厅、公安厅、总工会、能源局及毕节市人民政府和相关部门有关人员为成员，并邀请省、市检察院参加的事故联合调查组，对事故进行全面调查；同时聘请有关专家对事故发生的直接原因进行鉴定。

事故调查组经过现场勘察、调查取证和技术鉴定分析，查明了事故原因、认定了事故性质、划定了事故责任，提出了处理建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）矿井概况。

新田煤矿为设计生产能力60万吨/年的生产矿井，隶属于永贵能源开发有限责任公司（以下简称永贵公司）。其管理层级是：河南能源化工集团有限责任公司为河南省国资委下属国有独资企业。永城煤电控股集团有限公司为河南能源化工集团有限公司下属全资子公司；永煤集团股份有限公司是永城煤电控股集团有限公司控股子公司，其持股比例为61.9%，两公司实际管理层为“两块牌子、一套班子”，其煤炭产业方面的管理职能主要以永煤集团股份有限公司组织实施。永贵公司为永煤集团股份有限公司下属全资子公司，具有独立法人资格。永贵公司现有新田煤矿等8处矿井（其中2处为托管）。

新田煤矿矿区内有M4、M5、M8、M9、M12五层可采煤层，其中M4、M9全区可采，M4煤层平均厚度2.8米，M9煤层平均厚度2.1米，为主采煤层；该矿为煤与瓦斯突出矿井，M4、M9煤层均为突出煤层。煤层均属不易自燃煤层、煤尘无爆炸危险性。矿井绝对瓦斯涌出量47.62立方米/分钟，相对瓦斯涌出量43.65立方米/吨。其中，M4煤层最大瓦斯含量为20.59立方米/吨,最大瓦斯压力2.32兆帕，瓦斯放散初速度45毫米汞柱，坚固性系数0.5。

矿井采用斜井单水平上下山开拓。共划分为4个采区，开采顺序按煤层层位先上后下开采，首采M4煤层。采用联合布置，倾斜长壁综合机械化采煤法。主斜井采用胶带输送机运输，副斜井采用绞车提升。中央并列抽出式通风，矿井总风量9571立方米/分钟。

事故发生时，井下布置有1401综采工作面，1404回风顺槽、1404运输顺槽、北翼4号联络巷、1403底抽巷、1402运输巷（反掘）等5个掘进工作面，采掘工作面均已实现综合机械化。

（二）事故点简况。

事故发生于1404回风顺槽，设计长度1181米，2014年4月开始施工，在南翼回风大巷开口，沿M4煤层底板正坡掘进至200米揭穿M4煤层后，沿煤层掘进，至事故发生时已掘进375米。巷道为矩形断面，净宽4.6米，净高2.8米，断面为12.8平方米，采用锚网、钢带、锚索联合支护，综合机械化掘进，胶带输送机运输。

依据1404回风顺槽底板瓦斯抽放巷揭露的构造，对应1404回风顺槽在掘进工作面迎头点向后15米左右有一小型背斜，其轴部位于回风顺槽360米处；另据1404运输顺槽底板瓦斯抽放巷在S3+47米位置揭露F1404-2正断层（方位角110度、倾角69度、落差2.5米）,其尖灭区域位于工作面迎头附近，但该断层在1404回风顺槽和其底板瓦斯抽放巷对应位置均未见到；1404运输顺槽底板瓦斯抽放巷揭露的轴部位于S5+15米位置的小型背斜，在平面上与1404回风顺槽揭露的小型背斜为同一构造，该小型背斜轴部曲率自1404运输顺槽到1404回风顺槽逐渐变小。

根据专家组现场勘察认定，在1404回风顺槽360米位置，揭露小型背斜轴部之后由上山施工变为下山施工，煤层倾角局部前倾19°，煤层厚度由2.8米增厚到3.5米，而且煤层中滑面、镜面、揉皱发育，煤层破碎，层理消失，煤体疏松，成为构造煤。

（三）防突设计及实施情况。

1.区域防突措施设计。

1404工作面设计采用底板岩巷穿层钻孔预抽煤巷条带瓦斯和顺层钻孔预抽工作面瓦斯的区域性防突措施。底板瓦斯抽放巷布置在M4煤层底板，在底板巷施工上向穿层钻孔，预抽1404工作面运输顺槽和回风顺槽条带区域瓦斯，经过抽采，在区域效果检验达标后，进行工作面的运输、回风顺槽掘进。

2.1404回风顺槽穿层钻孔防突措施。

事故发生地点距1404回风顺槽开口处375米的位置，该位置在第三循环（最后一个循环）消突评价范围内。第三循环消突评价范围为363米～623米对应的28#-65#号钻场间，共有穿层钻孔307个、补充钻孔125个、水力冲孔91个、水力压裂孔8个。

3．事故前区域措施效果检验情况。

2014年9月30日，新田煤矿会审通过了《新田煤矿1404回风顺槽（363m～623m）第三循环区域瓦斯抽采消突评价报告》。该《消突评价报告》主要依据2014年9月11日至18日施工的5个检验孔，实测残余瓦斯含量为6.26～7.87立方米/吨，作出1404回风顺槽在363米～623米范围内煤层已消突的结论。

4．局部防突措施。

1404回风顺槽掘进工作面防突专项设计规定：工作面有突出危险性时，施工超前排放钻孔

进行消突，最后一个排放钻孔施工完成8小时后才能进行防突措施效果检验。排放钻孔孔径75毫米，孔深9米，共施工两排，每排8个，并且保留5米以上的措施超前距。

2014年9月15日至10月5日，1404工作面回风顺槽掘进过程中，在345～375.8米范围内共进行了7次效果检验，K1值最大为0.41，钻屑量最大为3.7公斤/米，每次效果检验留有2米的超前距。2014年10月2日，永贵公司毕节片区小分队对新田煤矿进行安全检查，共查出隐患40条。其中一条为“在1402回风顺槽检测中间孔4米时，K1值为0.62，钻屑量为3.1公斤；而矿上10月2日当班校检K1值为0.26，钻屑量为3.3公斤，批掘7米，已掘进6米，现场要求停止掘进，打排放孔”。新田煤矿按要求施工排放钻孔后，经10月3日效果检验其指标不超后，正常掘进。

二、事故发生及抢险救援情况

（一）事故发生经过。

2014年10月5日，新田煤矿按惯例星期天不召开早班调度会，工作由各区队自行安排。中班各区队共计安排入井134人，分别在井下6个地点作业。其中，掘进一队队长罗松伟于14时召开班前会，对1404回风顺槽掘进工作面的工作进行了安排，由跟班队长张玉龙、瓦检员何德明（冒名顶替有证人员熊斌）率领工人李成武、罗祥拥、吴道志、卢平、刘秀昌、陈贵鹏共计8人到1404回风顺槽正常掘进。

10月5日17时17分，地面监测监控系统显示1404回风顺槽T1探头瓦斯浓度超限，最大值达1.21%，超限时长7分27秒。当班监控员冯华立即向值班调度员张伟汇报，同时给总工程师李通文等人发了超限信息；张伟随即打电话向值班矿领导赵志宏、总工程师李通文等人进行了汇报；值班矿领导赵志宏仅要求张伟向李通文汇报并查明原因，没有按照制度规定在10分钟内赶到调度室指挥撤人(直到事故发生后才赶到调度室)。李通文接报后要求张伟查明原因后再向其反馈情况。张伟随后打电话告知掘进一队地面值班员王新飞“1404回风顺槽瓦斯超限，要求其查明原因”。王新飞立即给掘进一队队长罗松伟打电话汇报，罗松伟要求其联系1404回风顺槽作业的掘进一队跟班队长张玉龙，了解瓦斯超限原因，根据情况决定是否撤人；王新飞马上和张玉龙取得了联系，张玉龙称因片帮引起瓦斯超限，之后王新飞将瓦斯超限原因向矿调度室做了汇报。不久，李通文给张伟打电话询问瓦斯超限原因，张伟称是片帮引起的，随即李通文给永贵公司总工程师王海山进行了汇报。至18时4分，该工作面又连续3次瓦斯报警，瓦斯浓度在0.8%至1.0%之间（瓦斯报警浓度为0.8%），张伟均按规定进行了汇报，但未引起矿领导重视。18时46分，1404回风顺槽发生突出，突出煤岩量约2500吨，突出瓦斯量约22万立方米。经清点人数，升井126人（其中2人死亡，4人重伤），8人失踪。

（二）事故信息上报情况。

10月5日18时46分，新田煤矿发生煤与瓦斯突出事故后，煤矿未将事故情况向黔西县政府及有关部门报告。县安监局领导接到县监控中心新田煤矿井下瓦斯大面积超限的后赶赴事故现场， 19时45分到达煤矿时，煤矿还未核实清楚井下人员情况；县政府及有关部门接到县安监局报告后赶到新田煤矿，立即要求煤矿清点人数。经核查，确定事故造成6人受伤，8人被困。22时56分，黔西县安监局将事故情况向毕节市安监局报告；23时24分毕节市

安监局应急救援中心书面向省安监局调度值班室汇报了事故情况；23时55分省安监局以较大涉险事故专报上报国家安全监管总局总值班室；10月6日6时30分，经再次核实，受伤的6人中有2人已死亡；6时55分，省安监局以重大涉险事故上报了国家安全监管总局总值班室。

（三）事故救援情况。

事故发生后，张伟立即将事故情况向总工程师及有关矿领导进行了报告。矿长李红兴、总工程师李通文、值班矿领导赵志宏等先后赶到调度室，并启动了应急预案。19时20分，李红兴召请永贵救护大队参加救援。永贵救护大队2个救护小队赶到矿上后，于19时50分入井侦察后开展搜救工作。

经全力抢险，陆续在1404回风顺槽突出堆积的煤岩中搜寻到8名失踪人员（均已遇难），10月15日12时16分，最后一名遇难人员搬运出井，抢险救援结束。

三、事故原因及性质

（一）直接原因。

1404回风顺槽掘进工作面施工进入复杂地质构造带，未调整区域防突措施，钻孔履盖面未达到要求，煤体实际未消突；在有突出预兆的情况下，综掘机掘进诱导煤与瓦斯突出。

（二）间接原因。

1．新田煤矿。

（1）防突工作不到位。①防突措施调整不及时。1404回风顺槽掘进工作面在掘进至360米处存在褶曲、煤层变厚等情况，未停止掘进补充或修改防突设计。②穿层抽放钻孔未严格按照规定进行验收,导致部分穿层抽放钻孔与设计不符,区域性防突措施不到位，煤体未消突。③1404回风顺槽进入地质构造复杂的区域后，其第三循环区域消突评价260米范围，仅布置了5个检测点，未在地质构造复杂区域增加检测点。④新技术应用未充分了解其安全技术特性，采取必要的安全防护措施；违反水力压裂技术施工工序，在掘进施工的同时实施水力压裂工作。⑤煤矿主要负责人未做到每月、每季度进行专项防突研究，对防突工作重视不够。

（2）瓦斯超限撤人制度不落实。①虽制定了瓦斯超限的分级处理规定，但未对瓦斯超限立即撤人作出规定；②事故当班，1404回风顺槽从17时17分起，瓦斯在1.02%-1.21%之间，瓦斯超限时间达7分27秒，煤矿未停止作业并撤人。

（3）管理混乱，隐患治理工作存在差距。①遇难人员中有2名工人为冒用他人身份证件登记上岗，部分特种作业人员无证上岗。②对多次出现甲烷传感器不按规定位置安设、定期校验等隐患未采取有效措施处理。③事故发生后，未按规定及时向有关部门报告事故情况。

2．永贵公司。

（1）瓦斯管理制度不完善，管理不严格。①制定的瓦斯超限的分级处理规定，未明确瓦斯超过1%立即撤人。②多次发现新田煤矿瓦斯超限后，未督促其认真分析并采取针对性的措施。③监控中心未配备专职监控员，由调度员兼任，且未进行培训。监控系统运行不正常，不能实现正常语音提示报警，导致10月5日17时17分新田煤矿瓦斯超限，直到17时40分值班调度员才发现瓦斯超限。④公司值班领导及总工程师在接到新田煤矿瓦斯超限的报告后，未督促煤矿及时撤出人员。

（2）隐患治理工作不扎实，隐患统计分析不到位。①对检查出的重大隐患，未按规定挂牌督办和进行跟踪落实。10月2日，公司毕节片区监察小分队在对新田煤矿检查时查出1404回风顺槽K1值超标，仅要求停止掘进施工排放孔，未及时进行跟踪和督促落实。②对新田煤矿瓦斯多次超限、井下甲烷传感器经常不按要求安设、误差较大(最大误差达0.51%)等隐患，未认真督促煤矿进行分析并采取有效治理措施。

（3）技术审批不严格，防突工作不认真。①公司将“一通三防”会议和防突专题会议合并，多次由公司总工程师主持召开安排部署防突工作，主要负责人未按规定每月、每季度进行专项防突研究。②未按规定要求对新田煤矿采掘工作面防突专项设计、区域治理措施、掘进工作面的消突评价报告进行专项审批。

（4）防突新技术应用管理不到位。①公司在引进水力压裂新技术时，未对该项技术进行安全性及实用性专题论证就下发了推广该项技术的文件。②未督促新田煤矿将专项设计、施工方案及安全措施等报批，未制止煤矿在生产区域违反水力压裂技术施工工序进行施工。

3．河南能源化工集团有限责任公司及子公司。

（1）永城煤电控股集团有限公司（永煤集团股份有限公司）安全管理不严格。①对瓦斯超限立即撤人未做出明确规定。②督促永贵公司加强隐患排查治理工作方面存在不足。③对永贵公司防突技术审批、新技术运用中存在的问题失察。④公司主要负责人未按规定每月、每季度进行专项防突研究。

（2）河南能源化工集团有限责任公司对下属子公司安全生产工作督促检查不力。

4．黔西县政府和相关部门。

（1）黔西县安全生产监督管理局（黔西县煤矿安全生产监督管理局）安全监管工作不力。对新田煤矿开展隐患排查工作督促不力，对检查中发现的隐患整改跟踪落实不够；黔西县瓦斯监控中心监控人员未经过相关业务知识系统培训，监控信息处置工作流程不清。

（2）黔西县工业经济和能源局行业管理工作不扎实。行业管理工作流于形式，存在以会议贯彻会议，以文件落实文件的情况，工作有安排和布置，但未具体落到实处。

（3）黔西县政府在贯彻落实《省人民政府办公厅关于贯彻落实〈国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见〉的实施意见》（黔府办发〔2013〕60号）上存在差距，在督促相关部门对国有煤矿监管工作上存在不足。

（三）事故性质。

经调查认定，新田煤矿“10·5”重大煤与瓦斯突出事故是一起责任事故。

四、对事故责任人和责任单位的处理建议

（一）建议移送司法机关追究刑事责任的人员。

1．郭鹏，新田煤矿防突队队长。1404回风顺槽穿层抽放钻孔验收管理不到位，造成区域措施穿层抽放钻孔覆盖面未达到要求。对事故的发生负直接责任。建议移送司法机关依法追究其刑事责任。

2．解银楼，新田煤矿通风瓦斯部副部长（主持工作）。煤层赋存条件发生较大变化时，未作出补充或修改设计，导致区域防突措施不到位；对1404回风顺槽区域防突措施穿层抽放钻孔验收成果图见煤段与实际不相符的情况，不认真分析并采取措施；对1404回风顺槽进入地质构造复杂区域后，其第三循环区域消突评价校检未增加检测点。对事故的发生负主要责任。建议移送司法机关依法追究其刑事责任。

3．赵志宏，中共党员，新田煤矿机电副矿长，事故当班值班矿领导。事故当班接到1404回风顺槽掘进工作面瓦斯超限达1.21%的重大隐患报告后，未按规定在10分钟内赶到调度室指挥撤出井下作业人员。对事故的发生负直接责任，事故后已免职。建议移送司法机关依法追究其刑事责任。

以上人员待司法机关作出处理后，由有关单位按干部人事管理权限及时给予相应的党纪、行政处分。

（二）建议给予处分及行政处罚的企业人员。

4．邢松战，中共党员，新田煤矿安全部副部长（主持工作）。对井下钻孔未按设计施工到位等隐患失察，对矿井长期存在甲烷传感器不按规定位置安设、定期校验等隐患未采取有效措施制止。对事故的发生负主要责任。建议给予撤职、党内严重警告处分。

5．于子博，中共党员，新田煤矿调度室主任。不掌握调度室主任的岗位职责和矿关于调度工作的有关要求；事故当班接到1404回风顺槽掘进工作面瓦斯超限达1.21%的报告后，未立即赶到调度室进行处置。对事故的发生负主要责任。建议给予撤职、党内严重警告处分。

6．祁公团，中共党员，新田煤矿生产技术部副部长（主持工作）。在探明掘进工作面处存在断层、褶曲、煤层变厚等情况下，未按规定向有关部室下达工作联系通知单。对事故的发生负重要责任。建议给予记大过处分。

7．郭洪华，新田煤矿矿长助理，分管开拓和掘进工作。对掘进队队伍管理不严，遇难人员中有2名工人冒用他人身份证件登记上岗；对井下现场甲烷传感器未按规定安设等习惯性违章制止不力。对事故的发生负主要责任。建议给予撤职处分。

8．丁亚伟，中共党员，新田煤矿安全副矿长，事故当班带班矿领导。未督促煤矿及时完善安全管理制度；对井下甲烷传感器长期不按规定位置安设、定期校验等隐患未采取有效措施制止。对事故的发生负主要责任。建议给予撤职、党内严重警告处分。

9．李通文，中共党员，新田煤矿总工程师，党总支委员。事故当班，接到1404回风顺槽掘进工作面瓦斯超限达 1.21%的报告后，未认真分析和采取针对性的措施；在煤层赋存条件发生较大变化时，未督促有关部门补充或修改防突设计；对应用新技术未充分了解其安全技术特性，未采取必要的的安全防护措施。对事故的发生负主要责任。建议给予开除、撤销党内职务处分。

10．李红兴，中共党员，新田煤矿矿长，党总支委员，水力压裂项目领导小组组长。未组织制定和完善关于井下瓦斯超限后立即撤人的相关制度；未按照规定每季度、每月进行防突专题研究，导致矿井防突工作不到位；未组织对新技术进行论证，未采取必要的的安全防护措施；事故发生后，未按规定及时上报事故。对事故的发生负主要责任，事故后已免职。建议给予撤职、撤销党内职务处分，并吊销煤矿企业主要负责人安全资格证，终身不得担任任何煤矿企业的矿长（董事长、总经理）职务。

11．高坤，新田煤矿党总支书记。未认真履行好安全生产职责，对党的安全生产方针政策，宣传贯彻不到位；未督促煤矿健全相应的规章制度。对事故的发生负重要责任，事故后已免职。建议给予党内严重警告处分。

12．薛永伟，永贵公司值班调度员兼监控员。无证上岗，未及时发现新田煤矿瓦斯超限并处理。对事故发生负主要责任。建议给予开除处分。

13．王宗明，中共党员，永贵公司通防部副部长（主持工作），负责“一通三防”工作。对新田煤矿多次瓦斯超限未认真分析，未督促煤矿查明瓦斯超限真正的原因；未督促新田煤矿将防突专项设计和消突评价报告等上报进行会审。对事故发生负重要责任。建议给予记大过、党内警告处分。

14．华卫东，中共党员，永贵公司安监部部长，负责安全监察工作。对实际钻孔小票数据与抽放钻孔布置成果图不对应等重大隐患失察；在督促煤矿隐患治理工作上不到位。对事故发生负重要责任。建议给予记大过、党内警告处分。

15．黄忠平，中共党员，永贵公司总经理助理，生产技术部部长，事故当班公司值班领导。事故当班接到新田煤矿1404回风顺槽掘进工作面瓦斯超限的报告后，未下达立即停止作业撤出人员的命令；安排无资质的监控员兼任调度员。对事故发生负主要责任。建议给予撤职、党内严重警告处分。

16．王海山，中共党员，永贵公司总工程师，负责“一通三防”工作，新田煤矿包保人。对新田煤矿多次瓦斯超限未认真分析，未督促煤矿查明瓦斯超限真正的原因；未按照省、市要求对掘进工作面的消突评价报告组织审批；对水力压裂新技术未组织专项论证，也未督促公司相关人员进行有效监管。对事故发生负主要责任，事故发生后已免职。建议给予降级、党内严重警告处分。

17．田腾云，中共党员，永贵公司副总经理，分管安全生产等工作。隐患排查治理工作不扎实，对检查发现的隐患，未督促相关人员跟踪落实到位。对事故发生负重要责任。建议给予记大过处分。

18．马立伟，中共党员，永煤集团股份有限公司副总经理，永贵公司董事长兼总经理。未按《防治煤与瓦斯突出规定》要求组织召开防突专项会议，专题研究防突工作；未督促公司及所属煤矿规定健全瓦斯超限撤人制度。对事故发生负重要责任。建议给予记大过处分，并依据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条的规定，建议处15万元的罚款。

19．张明华，中共党员，永城煤电控股集团有限公司党委副书记，永贵公司党委书记。未认真督促公司健全完善各项管理制度，配齐相应管理人员和重点岗位人员。对事故发生负重要责任。建议给予党内警告处分。

20．彭业生，中共党员，永城煤电控股集团有限公司总工程师。对所属子公司防突技术措施审批工作上管理不严；对永贵公司及所属煤矿在运用水力压裂工作中存在的问题失察。对事故的发生负重要责任。建议给予记过处分。

21．王珏，中共党员，永城煤电控股集团有限公司安监局局长。对督促子公司及所属煤矿落实相关安全管理制度上存在不足；对督促永贵公司加强隐患排查治理工作不力。对事故发生负重要责任。建议给予记过处分。

22．上官书民，永城煤电控股集团有限公司（永煤集团股份公司）副董事长、党委副书记、总经理。未及时组织完善公司相关管理制度并督促公司有关部室、所属子公司及煤矿贯彻落实到位；未按规定每月、每季度进行专项防突研究。对事故发生负重要责任。建议给予警告处分。

23．曹志安，河南能源化工集团有限责任公司董事，永城煤电控股集团有限公司（永煤集团股份公司）董事长、党委书记。对公司经理层的工作督促检查不力，导致永煤集团股份公司对所属子公司及矿井的安全管理不到位。对事故的发生负重要领导责任。建议给予警告处分。

建议责成河南能源化工集团有限责任公司向河南省人民政府写出深刻书面检查。

（三）建议给予党、政纪处分的国家机关工作人员。

24．江林，黔西县煤矿安全生产监督管理局谷里煤安分局副局长，新田煤矿包保人。对新田煤矿开展隐患排查工作督促不力，对检查中发现的隐患整改跟踪落实不够。对事故发生负主要责任。建议给予行政降级处分。

25．司泰金，中共预备党员，黔西县煤矿安全生产监督管理局谷里煤安分局局长，负责甘棠镇等3个乡镇煤矿安全生产日常监管全面工作。未督促相关人员认真开展对辖区的国有煤矿安全检查，对新田煤矿开展隐患排查工作督促不力。对事故发生负重要责任，建议给予行政记大过处分。

26．徐开军，中共预备党员，黔西县煤矿安全生产监督管理局副局长，兼任监管二组组长，负责谷里等3个片区煤矿监管工作。未认真督促煤安局监管二组及谷里煤安分局的监管工作。对事故发生负重要责任，建议给予行政记大过处分。

27．吕正兴，中共党员，黔西县煤矿安全生产监督管理局局长。对煤安局相关人员工作督促检查不力，未及时完善黔西县瓦斯监控中心监控信息处置工作流程。对事故发生负重要责任，建议给予行政记大过处分。

28．罗清亚，中共党员，黔西县安全生产监督管理局局长。未督促煤安局强化监管工作；未加强黔西县瓦斯监控中心监控人员的业务培训工作。对事故发生负重要领导责任，建议给予行政记过处分。

29．刘金，中共党员，黔西县工业经济和能源局副局长。未认真履行工作职责，工作重点未放在煤矿监管方面，只停留在下发文件上；未按计划要求对新田煤矿进行安全检查。对事故发生负重要责任，建议给予行政记大过处分。

30．李波，中共党员，黔西县工业经济和能源局局长。煤炭行业安全监管工作不力。对事故发生负重要领导责任，建议给予行政记过处分。

31．雷文军，中共党员，黔西县政府副县长。对督促相关部门对新田煤矿监管工作上存在不足。对事故发生负重要领导责任，建议给予行政记过处分。

建议责成毕节市政府向省人民政府写出深刻书面检查。

（四）对责任单位的处理建议。

新田煤矿两个“四位一体”的综合防突措施落实不到位，对发生的重大事故负有责任。事故后已被责令停产整顿，依据《安全生产事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十七条第三项的规定，建议处100万元的罚款。

五、防范措施建议

（一）永贵公司所属煤矿要停产（建）进行隐患自查，编制整改方案，报经永贵公司批复同意后进行整改；整改结束，报经永贵公司组织预验收合格后，报请所属市（州）人民政府组织验收合格，方能恢复生产和建设。

（二）煤矿企业要加强防突基础管理工作。一是要加强瓦斯地质工作,采用物探先行、钻探验证的方式，进行超前探测，做好地质编录工作，科学进行地质构造分析，及时准确地掌握煤层层位、地层产状和构造形态，根据构造特点采取有针对性的措施；二是严格井下穿层抽放、顺层抽放等瓦斯抽采钻孔的施工管理工作。施工钻孔的开口位置、钻孔倾角等必须由技术人员现场给定。钻孔验收时，必须有钻孔参数内容，要采取有效的监督方式，并由验收人员及监督验收人员在小票上签字，确保验收钻孔的参数按设计施工到位。验收成果图必须严格按有效的验收小票上图，严禁使用设计图上图；三是严格防突区域、局部措施的校检工作。

要严格校检制度管理规定，校检操作人员要加强培训，加强校检作业的现场管理，确保验收结果的真实性。对特殊地质构造带和新工艺、新技术的采用，必须有针对性的调整校检钻孔参数，强化效果检验真实性的监督，确保准确判定煤体是否消突。

（三）公司及煤矿要健全并完善瓦斯超限撤人等相关制度。一是集团公司及煤矿要依据国家有关规定和行业技术规范的变化，及时修改完善相关的安全管理制度、岗位责任制等，并采取有效措施落实到位；二是要牢固树立瓦斯超限就是事故的管理理念，井下一旦出现瓦斯超限，要立即停电、撤人。

（四）煤矿必须加强引进新技术试验和运用的管理工作。一是试验和运用必须提高管理层级和加强审批管理。对矿井防突新工艺、新技术试验和运用引进，必须由上级公司牵头组织专项论证和安全评估；煤矿制定完善的实施方案，报经上级公司审批后，由公司有关领导主抓，相关业务部室指定人员组织煤矿实施；二是引进的新技术、新工艺，要结合本矿区煤层赋存特点，优化设计，充分进行论证，选取危险性相对较小的煤层进行实验，完善相应的核心指标后方能运用；三是对新技术与原有技术混合使用时，必须重新编制专项设计和安全技术措施，对防突等重点工作必须重新确定相关的技术参数。严禁违背程序实施新技术。

（五）认真开展隐患排查治理工作。一是集团公司要加强对各种验收排查报表、检查文书、专题会议成果的分析运用，针对所属煤矿存在的主要隐患、习惯性违章等问题，明确部门和责任人，跟踪督促整改落实到位；二是要从瓦斯治理方案、现场实施及抽采达标等方面查明真正的超限原因，采取有效措施防止瓦斯超限。

（六）各级政府及部门要进一步理顺监管关系，确保监管责任落实到位。要按照《国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见》（国办发〔2013〕99号）和《省人民政府办公厅关于贯彻落实〈国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见〉的实施意见》（黔府办发〔2013〕60号）的要求，进一步明确行业管理、安全监管和各级政府的监管职责，完善安全生产工作机制，配备能满足监管工作需要的装备、专业技术人员，确保监管到位。

贵州省永贵能源开发有限责任公司黔西县新田煤矿

“10·5”重大煤与瓦斯突出事故调查组

2014年10月29日

煤矿安全生产事故报告及调查处理规定(最新版)

( 安全管理 ) 单位：_________________________ 姓名：_________________________ 日期：_________________________ 精品文档 / Word文档 / 文字可改 煤矿安全生产事故报告及调查 处理规定(最新版) Safety management is an important part of production management. Safety and production are in the implementation process

煤矿安全生产事故报告及调查处理规定 (最新版) 第一章总则 第一条为了规范煤矿生产安全事故报告和调查处理，落实事故责任追究，防止和减少煤矿生产安全事故，依照《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》和国务院有关规定，制定本规定。 第二条本规定所称煤矿生产安全事故（以下简称事故），是指各类煤矿（包括与煤炭生产直接相关的煤矿地面生产系统、附属场所）发生的生产安全事故。 第三条特别重大事故由国务院或者根据国务院授权，由国家安全生产监督管理总局组织调查处理。 特别重大事故以下等级的事故按照事故等级划分，分别由相应

的煤矿安全监察机构负责组织调查处理。 未设立煤矿安全监察分局的省级煤矿安全监察机构，由省级煤矿安全监察机构履行煤矿安全监察分局的职责。 第二章事故分级 第四条根据事故造成的人员伤亡或者直接经济损失，煤矿事故分为以下等级： （一）特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故； （二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故； （三）较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故； （四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，

最新深圳市“12·11”重大火灾事故调查报告

最新深圳市“12·11”重大火灾事故调查 报告 事故发生后，省委、省政府高度重视，省政府成立了深圳市1211重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)，由省安全监管局牵头组织事故调查，省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长，省监察厅、省公安厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门和深圳市政府负责同志参加。事故调查组邀请了省人民检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。 事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。近日，省政府批复同意了该起事故的调查报告，认定这起事故是一起违法搭建、消防安全责任不落实、管理不到位等原因造成的生产安全责任事故。现将有关事故调查和处理情况公开如下： 一、事故原因

(一)直接原因。 经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，认定事故直接原因是荣健市场B区A栋A56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。 (二)间接原因。 1.荣健公司安全生产主体责任不落实。 (1)安全意识淡薄。荣健公司作为荣健市场建设、经营和管理单位，严重违反安全生产法律法规，为了自身经济利益而无视消防安全;法定代表人许日送在事故发生后，未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救，反而擅自驾车离开现场逃往外地。 (2)违法建设经营荣健市场。荣健公司在荣健市场建设过程中未XX国土规划相关用地审批、报建手续，未经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查;违规搭建大量铁皮棚房，顶棚彩钢板大量使用聚氨酯泡沫，内部没有承重墙体和防火分隔，整体互相连通，导致燃烧时释放出大量有毒浓烟并迅速扩散，造成重大人员伤亡。 (3)安全生产责任不落实。荣健公司安全管理部门及安全管理人员不明确;日常消防安全检查不彻底，未能及时消除违规住人、用电隐患及消防设施不完善等事故隐患。 (4)用电安全管理混乱。荣健公司雇请不具备相应资

四川省泸州市泸县桃子沟煤业有限公司“5·11”重大瓦斯爆炸事故调查报告_1

四川省泸州市泸县桃子沟煤业有限公司“5·11”重大瓦斯爆炸事故调查报告2013年5月11日14时15分，泸州市泸县桃子沟煤业有限公司发生重大瓦斯爆炸事故，造成28人死亡、18人受伤（其中8人重伤），直接经济损失3747万元。 事故发生后，党中央、国务院领导高度重视，李克强总理、马 凯副总理、王勇国务委员等党和国家领导同志立即作出重要批示。 国家安全监管总局局长杨栋梁立即率国家安全监管总局副局长、国 家煤监局局长付建华及有关同志连夜赶赴事故现场，传达中央领导 同志重要批示，指导事故抢险救援工作。四川省人民政府省长魏宏、副省长刘捷，泸州市委、市政府主要领导同志迅速率有关部门人员 赶赴事故现场，全力组织抢险救援。 依据国家有关法律法规，5月12日，四川省人民政府决定成立 由四川省安全监管局、四川煤监局局长孙建军为组长，省安全监管局、四川煤监局、省经济和信息化委、公安厅、监察厅、国土资源厅、省总工会、省政府应急办、省工商局、省能源局、泸州市人民 政府组成的“泸州市泸县桃子沟煤矿5·11重大瓦斯爆炸事故调查组”（以下简称事故调查组），邀请四川省人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入井下勘查事故现场，调查询问有关当事人、查阅有关资料，听取专家组对事故直接原因的分析鉴定，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下： 一、矿井基本情况 （一）矿井概况。 桃子沟煤业有限公司位于泸县福集镇华安村六社。始建于1978年，原名称为泸县石岗公社桃子沟煤厂，生产能力1万吨/年。1989年变更名称为泸县桃子沟煤矿，属镇办集体企业。2007年省政府批准为独立扩能矿井，3扩9万吨/年。2012年9月企业改制为民营企业，变更名称为泸县桃子沟煤业有限公司，法定代表人罗剑。

河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查报告

首页>> 事故调查处>> 事故调查报告>> 重大事故调查报告 河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查报告 发布时间：2013-06-17 发布部门：事故调查处点击次数：3329 河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查报告 2012年2月28日9时4分，位于石家庄市赵县境内的河北克尔化工有限公司发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤，直接经济损失4459万元。 事故发生后，国务院、国家安全监管总局、省委省政府高度重视。张德江副总理，原国家安全监管总局骆琳局长,国家安全监管总局孙华山副局长，省委张庆黎书记，省政府张庆伟省长，省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长等领导分别作出重要批示，对事故救援和调查处理等工作提出明确具体的要求。张庆伟省长第一时间赶赴医院看望慰问受伤人员，并对事故应急处置作出重要指示。省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长，石家庄市政府姜德果市长等领导赶赴事故现场，组织成立现场应急指挥部，协调有关救援队伍开展现场搜救和清理工作。国家煤监局彭建勋副局长、国家安全监管总局王浩水司长、国家应急救援指挥中心李万春副主任赴现场指导应急救援和事故调查工作。 依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，2月29日，河北省人民政府成立了由张杰辉副省长任组长的河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查领导小组和由省安全监管局高圣先局长任组长的事故调查组，对事故展开全面调查。事故调查组由省安全监管局牵头，省监察厅、省公安厅、省总工会和石家庄市人民政府有关人员组成，邀请省人民检察院派员参加，并聘请有关专家参与调查。在国家安全监管总局的指导和帮助下，事故调查组严格按照国务院领导、国家安全监管总局领导和省领导的重要批示要求以及“四不放过”原则，通过现场勘察、技术鉴定、查阅资料、调查询问等，查清了事故发生经过，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议。现将有关情况报告如下： 一、河北克尔化工有限公司概况 （一）企业基本情况。 河北克尔化工有限公司（以下简称克尔公司）成立于2005年2月，注册资本5258万元，位于石家庄市赵县工业区（生物产业园）内，东西长611米，南北长178米,占地163亩。公司西部为生活区，东部为生产区和配套设施。现有职工351人,法定代表人杨勇。 该公司年产10000吨噁二嗪、1500吨2-氯-5-氯甲基吡啶、1500吨西林钠、1000吨N-氰基乙亚胺酸乙酯项目由赵县发展改革局备案（赵发改投资备字〔2008〕31号），总投资2.17亿元。该项目列入2009年度和2010年度河北省重点建设项目。项目分三期建设，一期工程建设一车间（硝酸胍）、二车间（硝基胍）及相应配套设施，由河北渤海工程设计有限公司（化工石化医药行业工程设计乙级资质，证书编号：A213001034）设计，河北华飞科技咨询有限责任公司（具有第一类石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业甲级安全评价资质，资质编号：APJ-（国）-0394-2006）进行竣工验收安全评价。一期工程分别于2009年7月13日、2010年1月15日、7月13日通过设立安全审查、安全设施设计审查、竣工验收。2010年9月取得危险化学品生产企业安全生产许可证，未取得工业产品生产许可证。 公司现有产品为硝酸胍和硝基胍。自投产以来，公司经营状况良好，2011年实现销售收入2.6亿元，利润1.07亿元，上缴税金815万元。 （二）一车间生产工艺流程。 克尔公司发生爆炸的地点为一车间。一车间产品是硝酸胍，设计能力为8900吨/年。该公司硝酸胍生产为釜式间歇操作，生产原料为硝酸

煤矿安全状况分析报告

煤矿安全状况分析报告 导读：本文是关于煤矿安全状况分析报告，希望能帮助到您！ 全区煤矿安全生产形势保持良好运行态势，伤亡事故得到了有效遏制，原煤生产百万吨死亡率大幅度下降，部分地区和单位实现了全年无死亡事故的可喜局面。全区各类煤矿死亡人数在国家局下达的控制目标范围内，并完成了煤矿安全生产许可证颁证的前期准备工作，进入了审核发证阶段。这是在国家局和自治区政府的正确领导下，全区各级人民政府、煤炭行业管理部门、煤矿安全监察部门深化煤矿安全专项整治，贯彻国务院《关于进一步加强安全生产工作的决定》，加大落实各级安全生产责任制，提高监察管理水平的结果。 但是全区各类煤矿安全生产工作开展不平衡，部分地区煤矿安全生产基础条件较差，安全防范意识薄弱，安全装备水平有待于提高，特大事故没有得到杜绝，希望通过安全状况分析，引起各有关方面的重视。 一、全区煤矿安全生产基本情况 （一）原煤生产情况 全区原煤生产按原煤产地进行分类，盟、市除乌兰查布市无（二）煤矿安全生产情况1、按事故严重程度分类一次死亡3—9人的重大事故1起，死亡6人。2004年未发生死亡30人以上的特别重大事故。 2、按事故煤矿经济类型分类

3、按发生事故单位的属地分类 全区共有11个盟、市生产煤炭，发生在各盟、市辖区内的煤矿事故起数和死亡人数。 由图可以看出，我区煤矿事故主要发生起数在赤峰市、乌海市，两市事故死亡人数各占全区死亡总数的25.3%。 从图中还可以看出，乌海市2003年、2004年平均每起事故死亡人数在2人以上，其余地区2004年平均每起事故死亡人数在1—1.4人之间。 （三）原煤生产百万吨死亡率 按企业分类百万吨死亡率 （四）煤矿事故发生频率分析 2004年，从全区来看，全年共发生69起事故，平均5.3天发生一起事故,其中,特大事故、重大事故发生频率为每年一起，一般事故为5.4天发生一起事故。 （五）各煤矿安全监察办事处辖区原煤产量及安全情况 2004年,各办事处辖区内原煤产量与2003年相比除乌海办事处辖区内基本持平外,海拉尔办事处辖区内的原煤产量略有下降,包头、赤峰办事处辖区内的原煤产量上升，分别增长4235万吨和939万吨，各办事处辖区内原煤产量及同期对比情况。 在原煤生产百万吨死亡率方面，与2003年相比，各办事处辖区内煤矿百万吨死亡率均有明显下降，海拉尔办事处辖区内下降最为明显，下降0.88。包头办事处辖区内原煤生产百万吨死亡率降到了0.13。 全区04年控制指标04年实际起数04年实际死亡03年实际

火灾事故调查报告标准范本

报告编号：LX-FS-A81534 火灾事故调查报告标准范本 The Stage T asks Completed According T o The Plan Reflect The Basic Situation In The Work And The Lessons Learned In The Work, So As T o Obtain Further Guidance From The Superior. 编写：_________________________ 审批：_________________________ 时间：________年_____月_____日 A4打印/ 新修订/ 完整/ 内容可编辑

火灾事故调查报告标准范本 使用说明：本报告资料适用于按计划完成的阶段任务而进行的，反映工作中的基本情况、工作中取得的经验教训、存在的问题以及今后工作设想的汇报，以取得上级的进一步指导作用。资料内容可按真实状况进行条款调整，套用时请仔细阅读。 XX年3月26日13时20分，位于揭阳普宁市军埠镇莲坛村沙堆自然村水浮沟下第二街泉发楼郑晓生等人经营的内衣作坊(以下简称“郑晓生内衣作坊”)发生重大火灾事故，造成12人死亡，5人受伤，过火面积208平方米，直接经济损失390.93万元。 事故发生后，广东省委、省政府高度重视，省委书记胡春华作出重要批示，要求揭阳市妥善做好善后工作，全省加强火灾的防范工作。省长朱小丹作出批示，要求揭阳妥善处置善后工作，全力抢救伤员，彻查事故原因。省领导马兴瑞、徐少华、刘志庚、李春

生等分别对有关工作提出具体要求。按照省委、省政府领导的批示要求，省政府副秘书长林英率省公安厅、省安全监管局有关负责同志立即赶赴事故现场指导善后处置工作，看望慰问伤员，召开紧急会议研究贯彻落实省领导批示精神的具体措施。国家安全监管总局、公安部相关负责同志和专家迅速赶到事故现场指导火灾事故调查处理工作，协助火灾原因调查。 根据国家有关法律法规的要求，省政府成立了揭阳市“3·26”重大火灾事故调查组，由省安全监管局牵头事故调查，省安全监管局党组成员、总工程师潘游任事故调查组组长，揭阳市政府和省公安厅、省监察厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门有关负责同志参加。事故调查组邀请省检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依

火灾事故调查报告范本

火灾事故调查报告范本 秋天来了，我们要预防火灾的发生，下面小编整理了火灾事故调查报告范本，欢迎阅读! 火灾事故调查报告范本 XX年12月11日1时26分许，深圳市光明新区公明办事处根竹园社区，深圳市荣健农副产品贸易有限公司(以下简称荣健公司)下属的荣健农副产品批发市场(以下简称荣健市场)发生重大火灾事故，造成16人死亡、5人受伤，过火面积1290平方米，直接经济损失万元。 事故发生后，省委、省政府高度重视，省政府成立了深圳市“12·11”重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)，由省安全监管局牵头组织事故调查，省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长，省监察厅、省公安厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门和深圳市政府负责同志参加。事故调查组邀请了省人民检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。 事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。近日，省政府批复同意了该起事故的调查报告，认定这起事故是一起违

法搭建、消防安全责任不落实、管理不到位等原因造成的生产安全责任事故。现将有关事故调查和处理情况公开如下： 一、事故原因 (一)直接原因。 经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，认定事故直接原因是荣健市场b区a栋a56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。 (二)间接原因。 1.荣健公司安全生产主体责任不落实。 (1)安全意识淡薄。荣健公司作为荣健市场建设、经营和管理单位，严重违反安全生产法律法规，为了自身经济利益而无视消防安全;法定代表人许日送在事故发生后，未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救，反而擅自驾车离开现场逃往外地。 (2)违法建设经营荣健市场。荣健公司在荣健市场建设过程中未办理国土规划相关用地审批、报建手续，未经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查;违规搭建大量铁皮棚房，顶棚彩钢板大量使用聚氨酯泡沫，内部没有承重墙体和防火分隔，整体互相连通，导致燃烧时释放出大量有毒浓烟并迅速扩散，造成重大人员伤亡。 (3)安全生产责任不落实。荣健公司安全管理部门及安

重庆亚特高级润滑油有限公司“4·6”较大爆炸事故调查报告

重庆亚特高级润滑油有限公司“4·6”较大爆炸事故调查报告2017年4月6日10时50分，重庆亚特高级润滑油有限公司在清罐 作业过程中，发生一起较大爆炸事故，造成3人死亡，直接经济损 失约357万元。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)、《重庆市安全生产条例》等有关法律法规之规定，成立了由市安监局牵头，璧山区监察局、 璧山区公安局、璧山区安监局、璧山区商务局、璧山区经信委、璧 山区总工会、璧山区消防支队等部门组成的“重庆亚特高级润滑油 有限公司‘4·6’较大爆炸事故调查组”(以下简称调查组)，并邀 请璧山区人民检察院派员参加。调查组下设技术组、管理组、综合组。 调查组通过现场勘察、询问有关当事人、查阅相关资料和专家论证，查明了事故发生的时间、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建 议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下： 一、事故单位概况

重庆亚特高级润滑油有限公司(以下简称亚特公司)—公司类型：有限责任公司；成立时间：1985年1月28日；单位地址：重庆市璧山区来凤街道新华路1号；法定代表人：万国福；注册资本：贰佰柒拾陆万元整；营业期限：1985年1月28日至2047年2月28日。 2016年6月8日以前，亚特公司经营范围为“生产销售：燃料油、柴油(按《安全生产许可证》核定事项从事经营)。润滑油调配。废油回收。销售：橡胶制品。零售：无铅汽油、柴油、润滑油(以上零售项目限有资格的分公司经营)”。区安监局作为行业行政主管部门，承担行业安全监管责任；区经信委、区商务局、区环保局作为行政监管部门，承担安全监管责任。区安监局作为安全生产综合监督管理部门，承担安全生产综合监管责任。 2016年6月8日至2016年7月25日期间，市安监局虽注销亚特公司的危险化学品《安全生产许可证》，但亚特公司并未到工商部门更改经营范围。在此期间，亚特公司不再具有危险化学品生产资质，区安监局不再作为行业行政主管部门。由于区安监局退出监管时未明确应由哪个部门履行行业安全监管责任，区经信委、区商务局、区环保局作为行政监管部门，共同承担行业安全监管责任。区安监局作为安全生产综合监督管理部门，承担安全生产综合监管责任。

煤矿事故反思报告

***煤矿*月份事故反思报告 尊敬的公司领导、兄弟单位的同仁、全矿员工： 我作为***煤矿的安全第一责任人，今天怀着无比惭愧和内 疚的心情，向在座的上级领导和同仁及全矿员工，对我矿在安全管理工作中存在的失误做一自我反省。 ***年*月*日至*日以来，我公司共发生*起工伤事故，分别为：***事故；***事故。以上*起事故，其中机械伤害事故*起，顶板事故*起，物体打击事故*起。 痛定思痛，反省8起事故的原因 一是现场作业人员违章操作，是造成事故的主要原因之一。 以上*起事故，其中有*起存在违章行为，如**队皮带伤人事故，皮带机司机在没有发出开车信号而违章启动皮带，机尾看护工作业前在没有与皮带机司机取得联系的情况下随意作业，最终导致了一起皮带伤人事故。 二是安全隐患不清除，给伤人事故留下祸根，如**队矸石 伤人事故，作业人员在进行回柱作业时，当班跟班副队长发现回柱作业地点的顶板上有一块煤矸石出现脱层现象，并责令其整改，但现场作业人员对其置若罔闻，视安全隐患于不顾，仍盲目作业，最终导致自身受伤事故发生。 三是危险源辨识不清，是工伤事故发生的又一原因。如**

队矸石伤人事故，工人在打煤帮点柱时，未严格执行“敲帮问顶” 制度，未清理煤帮浮石，最终导致从煤帮掉下一块煤矸 石，砸在了操作人员的手上，造成了一起顶板伤人事故。 四是员工互保、联保意识极差，致使本不该发生的事故发生。如***队冗型钢梁伤人事故，大工和二工虽多次提醒，但受伤人员未认真听取，最终导致了工伤事故的发生。 五是工作安排不仔细，现场管理粗放，为工伤事故埋下潜在的隐患。如***队皮带伤人事故，当班跟班干部虽然在现场跟班，但没有进行详细的工作安排，最终酿成了皮带伤人事故的发生。 六是安全培训教育不到位，特别是现场培训不到位，员工素质偏低，缺乏常规的安全意识，是安全事故发生的又一原因。以上*起事故，均存在现场安全培训不到位的情况，尤其是对新工人在作业现场危险源辨识与排除技能的培训缺少，未安全生产埋下隐患。 吸取教训、振作信心、亡羊补牢，把安全工作从头抓起 事故已经发生，错误已经铸成，我们已无颜面对上级领导和全矿员工，但我们能从挫折中觉醒，能从失败中振作。痛定思痛，在接 下来的工作中，我们将主要做好以下几个方面的工作。 1?加强对员工的岗前培训、现场安全培训和岗位技能培训工作，提高员工的岗位技能操作水平，让每一位员工上安全岗，干标准活。

20140326揭阳市“3·26”重大火灾事故调查报告

2014年揭阳市“3·26”重大火灾事故调查报告2014年3月26日13时20分，位于揭阳普宁市军埠镇莲坛村沙堆自然村水浮沟下第二街泉发楼郑晓生等人经营的内衣作坊（以下简称“郑晓生内衣作坊”）发生重大火灾事故，造成12人死亡，5人受伤，过火面积208平方米，直接经济损失390.93万元。 事故发生后，广东省委、省政府高度重视，省委书记胡春华作出重要批示，要求揭阳市妥善做好善后工作，全省加强火灾的防范工作。省长朱小丹作出批示，要求揭阳妥善处置善后工作，全力抢救伤员，彻查事故原因。省领导马兴瑞、徐少华、刘志庚、李春生等分别对有关工作提出具体要求。按照省委、省政府领导的批示要求，省政府副秘书长林英率省公安厅、省安全监管局有关负责同志立即赶赴事故现场指导善后处置工作，看望慰问伤员，召开紧急会议研究贯彻落实省领导批示精神的具体措施。国家安全监管总局、公安部相关负责同志和专家迅速赶到事故现场指导火灾事故调查处理工作，协助火灾原因调查。 根据国家有关法律法规的要求，省政府成立了揭阳市“3·26”重大火灾事故调查组，由省安全监管局牵头事故调查，省安全监管局党组成员、总工程师潘游任事故调查组组长，揭阳市政府和省公安厅、省监察厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门有关负责同志参加。事故调查组邀请省检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、调查实验和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）起火建筑基本情况。 1.建筑物基本情况。起火建筑位于揭阳普宁市军埠镇莲坛村沙堆自然村水浮沟下第二街，名为泉发楼，是叶成泉（普宁市军埠镇莲坛村人）于2010年在其宅地基上建成的民宅，目前业主是叶汉隆（叶成泉之子）。起火建筑坐北朝南，东、西面为空地，南面为7.7米袋形巷道，北面为1.25米巷道，占地面积208平方米，五层钢筋混凝土框架结构建筑，各层均没有隔墙、整体连通，通过内右侧楼梯上下楼直至天台，各楼梯夹层为厕所。一楼建筑面积208平方米、二至五楼241平方米，总建筑面积1172平方米。整栋建筑窗口均被钢制防盗网封闭，仅二、四、五楼阳台钢制防盗网设置了逃生窗，二楼至天台出入口处与楼梯之间均设置了铁皮门。

XX最新火灾事故调查报告【3篇】

XX最新火灾事故调查报告【3篇】 火灾事故调查报告该怎么写?格式规范是怎么样的?以下是小编收集的《XX最新火灾事故调查报告范文》，仅供大家阅读参考! XX最新火灾事故调查报告范文一、事故概况 20xx年**月**日12点50分，**公司**厂房电机短路起火。该位置系两面铁皮夹泡末的非阻燃材料，因高温作用，墙体内的泡末燃烧，高温拌发大量烟尘产生，引燃室内的地毯和木地板。 **公司**厂房车间本就是一个封闭的空间，**室又进一步形成一个更为封闭小空间，致使浓烟积蓄更多，对救援带来极大的阻挠。 20xx年**月**5日12：55：28，**消防队接到报警电话，称**公司**厂房发生火灾。**消防队立即组织两车九人赶赴火灾现场，于12：57：32出b区大门;于12：58：57过a 区大门;于12：59：25过a区二门;于12：59：34过a区地磅房;于12：59：40过a区**部电工班门口;于12：59：54过**厂房门口并到达火灾现场。 到场后，由于室内烟雾非常浓，起火点与起火物质均不明确，又被该分厂人员告知用水施救会损坏设备，针对此情况，消防人员采用灭火器实施救援。在使用大量灭火器无效

的情况下，经现场请示温总，立即使用水进行施救，在尽量保证设备的情况下于13：27分左右将火扑灭。在明火扑灭后，江津消防支队德感中队13：30分左右也到达了现场，他们立即使用专业排烟设备进行排烟，通过较长时间的排烟，顺利将室内烟雾排空，使得此次火灾事故得以成功处置，并将财产损失降到最低。 事后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，有可能是 该厂房旁的空气压缩机过热发生故障造成电气线路短路起火，并引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场可能工作人员缺位，未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。 同时，通过此次火灾事故，我们也要从中吸取教训，各单位对各类电气设施，特别是重点部位和死角的电气设施要加大检查力度，及时发现和排除隐患。作为我们职能部门，也需要加大对各单位的督促、检查、考核力度，共同努力，确保公司的生产安全。 二、事故原因分析 (一)起火原因 火灾救援后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，基本可以确定是该厂房旁的空气压缩机过热，发生故障造成电气线路短路起火。在**室当班工作人员***

常德市澧县杨家坊乡燕涔村“”非法生产烟花爆竹较大爆炸事故调查报告

常德市澧县杨家坊乡燕涔村“12·28”非法生产烟花爆竹较大爆炸事故调查报告2013年12月28日7时28分，澧县杨家坊乡燕涔村境内尹开钊等非法组织生产“笛音”（用笛音剂制成的带有哨音效果的效果件）时发生爆炸事故，造成6人死亡，直接经济损失210万余元。 事故发生后，市委市政府领导高度重视，市委书记王群和市长周德 睿立即就做好事故救援、善后处理和调查处理工作作出了重要批示；副市长、市公安局长胡丘陵带领相关人员迅速赶赴现场，指导事故 抢险救援及善后处理工作。 依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务令第493号）等有关法律法规，12月28日，经市政府批准并成立了由市安监局牵头，市安监局、市监察局、市公安局、市总工会和澧 县政府等单位组成的澧县杨家坊乡“12·28”非法生产烟花爆竹较 大爆炸事故调查组，由市安监局副局长陈宏元担任事故调查组组长，市监察局副局长袁万明、澧县人民政府副县长刘辉为副组长，同时，邀请市检察院派员参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认 定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理 建议。同时，针对事故的原因及暴露出的问题，提出了事故防范措 施建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故发生地情况 1.非法生产情况：2013年12月24日，尹开钊受尹华廷之邀，决定 从事“笛音”非法生产。尹开钊要高守文联系一个房屋想用于生产“笛音”。12月25日，高守文与温超玉、冉成林向高永枝、黄作玉夫妇提出租用其位于燕涔村7组的闲置的老屋，两人均表示同意。 温超玉、冉成林、尹开钊、尹华廷查看现场后要求更换电线。26日 上午，高永枝请电工将电线重新安装，尹开钊与尹华廷用一辆白色 面包车分别将电动机、液压机以及原材料（约125公斤高氯酸钾和约62公斤对苯二甲酸氢钾）运入现场，随即温超玉、冉成林二人负责 连接好线路，开始调试机器。12月27日，尹华廷、温超玉、冉成林

煤矿瓦斯超限事故调查报告

瓦斯超限事故调查处理报告 通过矿总工与通风科调查，对2015年9月６日早班2088回风巷瓦斯超限汇报如下： 事故经过 1、2０15年９月6日１１时２８分54秒，由于维修地面变压器，使208８回风巷局扇停风，导致瓦斯超限( 2、39％)。 2、当班瓦斯监控值班人员×××接到井下报警后立即将情况报告当班值班领导×××，值班领导×××接到报警通知后立即组织煤矿安全员、瓦捡员、瓦斯监控员等相关人员召开会议，根据《×××煤矿瓦斯超限处置方案》、《煤矿安全规程》及相关管理规定要求部署瓦斯排放措施及成立瓦斯排放领导小组。会后，领导小组人员及时赶至事故现场，根据会议要求组织落实瓦斯排放工作. 超限原因 地面变压器故障，停电检修,使2088回风巷局扇停风，导致瓦斯超限。 处理措施 1、由于当班井下无人员作业，瓦检员负责在在地面各入井口站岗,禁止无关人员入井。 ２、排放瓦斯启动局扇时，断续点击开关启动局扇,开启时间要短于启动时间，待工作面积聚瓦斯吹散后,再启动局扇,

使风流由里向外整体排放。 ３、在排放瓦斯时，瓦检员站在全风压风流与回风流汇合处靠近新鲜风流侧检查风流中CH4浓度及CO2浓度,并控制在1、５%以下.如CH4浓度超过１、5％就是时,应停止局扇运转,待全风压风流与回风流混合处CH4浓度及ＣO２浓度降至1、5％以下时再断续点击局扇开关进行瓦斯排放。 4、局扇正常通风后，回风流与全风压风流混合处ＣH4及CO2浓度稳定在1、0%以下时，在检查工作面出风口风流中ＣH4及CO2浓度,如高于1、0%时继续排放,待稳定在1、０％以下，在由里向外逐步检查巷道回风流及工作面得CＨ4及CO2浓度.只有回风流及工作面得CH４浓度低于1、０%,CO2浓度低于1、5%时，才由指定人员依次由外向里逐步恢复供电系统，开始正常工作。 5、其它未尽事宜严格按《煤矿安全规程》相关要求执行. 处理结果 在排放瓦斯过程中采取逐级排放得方法。排放过程由技术矿长×××现场指挥,整个排放工作都有安全员、瓦斯检查员、通风技术员等专业人员配合进行,发现异常情况及时报告有关领导同时采取应急措施防止瓦斯事故得发生。在全体工作人员得共同努力下,排放工作安全顺利得完成. 防范措施

火灾事故调查报告范文3篇

火灾事故调查报告范文3篇 火灾事故调查报告范文3篇 火灾事故调查报告范文篇一： 一、事故概况 1、事故工程概况 ① 事故项目名称： ② 施工内容： 主体结构施工、内外墙装修等 ③ 项目概况： 建筑面积㎡，地下二层局部地下一层，地上由xxx层非超限高层和xx超限高层组成。 2、事故再现描述 经过事故现场勘察、现场证人证言得出事故发展概况： 201X年 x月x日上午x点x分左右，项目部管理人员xxx发现凤凰美地xxx班组仓库发生火灾，随后火苗向临边房间蔓延，最终火势蔓延至整个仓库，xxx发现仓库起火后第一时间通知项目部总指挥xxx，xxx立即将灭火人员分为两组，一组马上采用灭火器进行灭火，另一组立即启动xxxx路消防栓进行灭火。与此同时，项目部相关人员在第一时间拨打了火警电话，经项目部全体管理人员及消防部门全力进行扑救，火灾持续二十分钟，至7:30分火灾全部扑灭。经事后调查，本次火灾事故未造成人员伤亡，过火面积约xxxm ，直接经济损失约xxx元。 二、事故原因分析

1、直接原因 Xxx早上七点进入仓库取工具准备去上班，进入仓库后不慎将烟头扔在仓库编织袋上，xxx在不知情的情况下离开仓库，离开仓库后编织袋开始起火，并蔓延至仓库夹芯板，导致仓库起火。 2、间接原因 ①xxx作为班组长安全意识淡薄，吃烟头未熄灭后就随手丢弃。 ②项目部安全管理人员疏于对班组的管理，缺乏消防知识安全交底，仓库及仓库周围严禁携带火种。 三、事故教训及整改措施 ①尽管本次火灾得到了及时扑救，且未造成人员伤亡，但也给我项目部乃至全公司的安全管理又一次敲响警钟，认真牢记本次事故教训，始终坚持安全第一，预防为主，综合治理的方针， ②立即组织项目管理人员、施工班组全体施工人员进行消防安全教育，坚持事故四不放过原则。 ③由项目经理组织全体管理人员对施工现场安全文明施工管理进行专项检查，不留隐患死角，绝不能走过场。 ④对生活区宿舍及库房进行全面排查，大功率电器一律没收，对使用者发现一次罚款5000元。 四、事故处理建议 为了避免类似事故的再次发生，同时对其他班组及管理人员再一次敲响警钟，对事故直接责任人xxxx罚款壹万元整，以儆效尤。 Xxxxx Xx年x月xx日 火灾事故调查报告范文

5.11四川省泸州市泸县桃子沟煤业有限公司重大瓦斯爆炸事故调查报告及处理办法

四川省泸州市泸县桃子沟煤业有限公司 “5?11”重大瓦斯爆炸事故调查报告 日前，国家煤矿安全监察局批复《泸州市泸县桃子沟煤业有限公司“5?11”重大瓦斯爆炸事故调查处理意见》，经省政府同意，已经批复结案，现予发布。 四川省泸州市泸县桃子沟煤业有限公司 “5?11”重大瓦斯爆炸事故调查报告 2013年5月11日14时15分，泸州市泸县桃子沟煤业有限公司发生重大瓦斯爆炸事故，造成28人死亡、18人受伤（其中8人重伤），直接经济损失3747万元。 事故发生后，党中央、国务院领导高度重视，李克强总理、马凯副总理、王勇国务委员等党和国家领导同志立即作出重要批示。国家安全监管总局局长杨栋梁立即率国家安全监管总局副局长、国家煤监局局长付建华及有关同志连夜赶赴事故现场，传达中央领导同志重要批示，指导事故抢险救援工作。四川省人民政府省长魏宏、副省长刘捷，泸州市委、市政府主要领导同志迅速率有关部门人员赶赴事故现场，全力组织抢险救援。 依据国家有关法律法规，5月12日，四川省人民政府决定成立由四川省安全监管局、四川煤监局局长孙建军为组长，省安全监管局、四川煤监局、省经济和信息化委、公安厅、监察厅、国土资源厅、省总工会、省政府应急办、省工商局、省能源局、泸州市人民政府组成的“泸州市泸县桃子沟煤矿5?11重大瓦斯爆炸事故调查组”（以下简称事故调查组），邀请四川省人民检察院派员参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入井下勘查事故现场，调查询问有关当事人、查阅有关资料，听取专家组对事故直接原因的分析鉴定，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下： 一、事故原因和性质 （一）直接原因

关于佳木斯市特大火灾事故的调查报告

关于佳木斯市特大火灾事故的调查报告 集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-

关于佳木斯市“1·31”特大火灾事故的调查报告1998年1月31日凌晨2时零5分，佳木斯市华联商厦一楼中山路工商银行储所发生火灾，殃及华联商厦，造成当场烧死一人(更夫)，直接经济损失3638万元的特大火灾责任事故。事故发生后，在佳木斯市的市委、市政府领导董永贵、赵庆有、刘铁民、王发、张宪军，在外地的市委书记孙启文、市长王国学以及罗文孝、李寅奎、曲汝柏、赫旭武等领导迅速赶到火灾现场指挥救火工作，并及时成立了由市委、市政府主要领导牵头的事故调查领导小组和善后处理领导小组。省委、省政府对这起事故极为重视，省委书记徐有芳、省长田凤山、省委副书记韩桂芝、副省长王先民、王东华等领导都对此事做了重要指示。省公安厅副厅长、省消防局局长郭铁男，消防局副局长王路之率省消防局有关人员立即赶到佳木斯市指导灭火并开展火因调查工作。2月11日省政府派出了由省安全办牵头，省公安厅、劳动厅、监察厅、消防局、总工会等部门主管领导组成的省政府事故调查组。2月13日副省长王东华又亲赴佳木斯市听取市委、市政府和事故调查组的汇报，并就如何进一步做好调查工作和善后处理工作做了重要指示。公安部派来防火专家对火因进行复查并重新给予技术鉴定。 一、火灾扑救及损失情况 1998年1月31日凌晨2时零5分，佳木斯市消防支队“119”火警调度室接到佳木斯市华联商厦消防科科长王世敏报警，华联商厦内工商银行中山路储蓄所发生火灾。市消防支队立即调动市区3个公安消防中队，8

个企业专职消防队，计25台消防车、156名消防战斗员参加灭火。消防一中队于2时9分第一个到达火场时，只见火势已从中山路储蓄所门窗帘缝隙窜出，燃烧越来越猛烈，华联商厦北部二层楼梯缓台窗户可见火光，可判定商厦内一、二层火势已处于大面积猛烈燃烧阶段，情况十分危急。市消防支队长郭黎军迅速下达命令调桦川县消防大队、汤原县消防大队，计6台消防车、27名战斗员赶赴火场，并根据火势急剧变化，整个商厦危急情况，当即请求省消防总队调集双鸭山市、鹤岗市、哈尔滨市消防支队13台消防车、47名战斗员，携带10个空气呼吸器赶赴佳木斯市增援，增援人员、车辆于4时55分到达火灾现场参加灭火战斗。整个火场分4个区域先后用16支水枪采取堵截包围、分隔穿插灭火战术，强攻灭火。经过6个小时的奋力扑救，当日早8时许基本控制火势，下午16时左右将大火扑灭。消防战斗员在救火时营救出2名商厦值班人员。灭火战斗中有5名消防战士受伤(1人头部受伤，1人腿划伤，3人被浓烟熏倒)。 大火过火时间约为8小时，小火过火时间约20小时，过火面积约2万平方米。华联商厦商品基本烧毁，建筑物受到一定的损坏，直接经济损失3638万元。受灾个体业户270人，受灾职工1000人。 二、华联商厦、中山路工商银行储蓄所基本概况 华联商厦是1989年开工建设的，1991年10月竣工，1991年12月8日开业，建筑面积为28600平方米。 该大楼是佳木斯市村镇开发公司动迁一副食和中山路储蓄所时建造的，当时定名为“大世界”，属多功能型商场。1990年大楼主体工程形成

关于煤矿瓦斯爆炸的调查报告

关于煤矿瓦斯爆炸的调查报告 作者曲金凯 前言 在我国的能源工业中，煤炭占我国一次能源生产和消费结构中的70%左右，预计到2050年还将占50%以上。因此，煤炭在相当长的时期内仍将是我国的主要能源。当前，国家对煤炭工业发展提出了更高的要求，所以必须加强安全生产，确保煤炭工业持续、稳定、健康发展。瓦斯爆炸是井工煤矿频发的事故之一。瓦斯爆炸可能引起以下严重事故：造成人员的中毒窒息、瓦斯燃烧；摧毁巷道支护与设备，引发冒顶、片帮，造成人员伤亡等。矿井瓦斯突出、瓦斯和煤尘爆炸事故一般都具有突发性强、危险性大的特点，一旦发生，不仅造成巨大的经济损失，而且造成多人伤亡甚至矿毁人亡。因此，为了煤炭企业的持续健康发展和煤炭职工的安全稳定，从根本上控制瓦斯突出、瓦斯和煤尘爆炸事故，是煤炭企业必须解决的一个十分重要的问题。 因此我们凯旋调查小组对邯郸峰峰矿区进行了关于煤矿瓦斯爆炸的调查，本次调查以煤矿瓦斯爆炸事故为导火线，了解了煤矿煤矿瓦斯爆炸事故发生的原因，进而展开了一系列对邯郸矿区煤矿在矿井瓦斯防治技术方面的调查，通过一系列的调查，获取相关数据得出调查结果；根据数据信息，结合现实存在的问题进行原因分析，编制出瓦斯爆炸原因的事故树，求取结构重要度和顶上事件发生的概率，参照事故树所得的结果，提出合理化建议和措施，以利于问题的解决。

调查信息 根据对“冀中能源峰峰集团大淑村矿”的调查得出瓦斯爆炸事故的原因。 造成瓦斯爆炸事故的主要原因 1.直接原因：电火花、明火。 2.事故的自然原因： 1）未按操作规程在回风顺槽始未设置安全探头检测瓦斯、或虽有安全探头但已失效； 2）老空区、老采区瓦斯积聚； 3）地质构造如断层、背斜、向斜和陷落柱处瓦斯涌出； 4）瓦斯和煤尘联合爆炸。 3.事故的人为原因： 1）瓦斯超限依然违章作业，例如矿井总回风道瓦斯浓度超过0.75％，采区回风巷和采掘工作回风流瓦斯浓度超过1.5％，仍未停止作业； 2）井下焊接未采取安全措施； 3）违章在井下拆卸电气设备； 4）人工违章在井下吸烟。 根据上述原因以及其他资料数据绘制煤矿瓦斯爆炸的原因事故树图。

上海特大火灾事故调查报告

目录 一．事故概况................................................................................................................................................................. 1．事故工程概况............................................................................................................ 2．项目涉及单位关系与结构图 ........................................................................................... 二．事故调查报告......................................................................................................................................................... 1.事故模型描述 .............................................................................................................. 2.初起火灾发生点的确定................................................................................................... 3.起火时间的确定 ........................................................................................................... 4.火灾经过的确定及事故再现 ............................................................................................. 三．事故原因分析......................................................................................................................................................... 1.直接原因 ................................................................................................................... 2.间接原因 ................................................................................................................... 3.事故性质 ................................................................................................................... 四．结论及建议............................................................................................................................................................. 1．施工总包企业要建立健全安全质量管理制度并落实 ............................................................... 2．监理单位切实落实履行监理职责...................................................................................... 3．政府主管部门加强监督管理的职能................................................................................... 4. 高层逃生知识培训，让居民与工作人员了解逃生方法 ............................................................. 参考文献......................................................................................................................................................................... 附件................................................................................................................................................................................. 附件1 问询记录............................................................................................................. 附件2 模拟实验报告 ....................................................................................................... 附件3 相关照片............................................................................................................. 附件4天气情况记录........................................................................................................ 附件5消防队灭火行动记录 ...............................................................................................