各层级护士座谈会记录本
护士分级管理实施方案
护理单元的目标管理核心是对护理人力资源的管理与使用，使每位护理人员发挥各自的才华，形成合力，共同完成组织目标。管理者应用能级动态对应的原则，把每个人安置在相应的岗位上，充分发挥专长，做到人尽其才、才尽其用、职能对应、职责明晰，使各层次护理人员为病人发挥高效能的服务，深化“以病人为中心”的整体护理。具体实施方案如下：
一、指导思想坚持“以人为本”的护理服务理念，树立和落实科学发展观，贯彻落实《中医医院护理工作指南》，加强护士队伍建设，构建科学、合理的护理专业人才梯队，促进护理垂直管理，创建平等、互助、竞争的工作氛围，全面提高我院护理专业技术水平和护理管理水平，推进护理学科全面、协调和可持续发展。
二、基本原则和目标要求保证有限的护理人力资源发挥最大潜能，以提升护理管理水平、提高护理专业技能为目标，进一步明确各级各类护士的职责要求，根据护士等级充分调动各级护理人员的积
极性，提高临床护理质量和护理工作水平，确保护理安全，突出中医护理特色，实现护理队伍整体素质的全面提升，为
医院发展作贡献。
三、建立各级护理人员的考核体系
1、设置考核层级根据医院护理工作特点、工作要求及护理人力资源现状，将我院护士设定为三级责任护士（责任组长）、二级责
任护士、初级责任护士三个层级。
2、成立由护理部、护士长组成的护理考核委员会，具体负责考核工作。
3、组织护士学习考核制度通过全院护理人员会议，
各护理单元会议等途径，阐释考核制度和具体的考核方法，统一思想，达成共识，确保人人知晓考核内容，掌握考核要求，明确考核目的，以正确的心态对待接受考核，使各项考核顺利实施。
4、分层级考核内容全院理论和操作考核、继续教育、
护理单元考核成绩、年终个人述职。高年资护士侧重于护理教学、护理管理、护理科研和对年资的护士的考评。
5、考核办法护士长或主管部门领导在平时工作中
通过观察法、访谈法、个案核查法等，对考核对象进行评价，将定性与定量考核相结合，每年向被考核对象反馈考评结果，指出存在问题，提出改进要求和努力方向。考核结果计入护士技术档案。
四、护理人员的合理使用
1、护理工作岗位的分层次设置根据能级管理原则，把全院临床
护士分为三级责任护士
（责任组长），二级责任护士，初级责任护士三个层级。
1）责任组长任职资格
⑴大专学历工作满6 年或本科及以上学历工作满3 年，具备护师或主管护师以上技术职称者。
⑵有良好的沟通、协调、带教能力，并能带领本护理组完成相应的护理教研任务。
⑶有中华人民共和国卫生部颁发的注册护士执照。
2）二级责任护士任职资格
⑴大专学历工作满4 年或本科及以上学历工作满2 年，具备护
士或护师以上职称者
⑵有中华人民共和国卫生部颁发的注册护士执照。
3）初级责任护士任职资格大专及以上学历或具备护士以上职
称。
2、建立各级岗位职责
1）责任组长岗位职责⑴配合诊疗组医生，负责开展组内病人的
护理工作，组织完成本组各项护理任务。
⑵运用中医基础理论和专科护理常规指导本组完成临床护理工作。
⑶负责本组新入院病人接待工作。
⑷负责本组护理管理，保证病房安静、整洁、舒适、安全、温馨。
⑸负责本组病人的中医特色健康教育与沟通工作。
⑹参加交接班，掌握病情动态，及时完成各项护理记录。
⑺按要求参加医疗查房、科内会诊、大手术或新开展的手术前、疑难病例、死亡病例的讨论。
⑻参加本组危重病人的抢救工作，随叫随到。接受指派，参加院
内、科内突发事件的应急救治工作，督促下级护士严格遵守护理规章制度和技术操作规程。
⑼质量管理：负责本组护理质量监控与整改，护理病历监控，护理安全管理，并承担相应的责任。
⑽主持科内护理查房和业务学习，指导低年资护士及实习、进修人员的工作。
⑾参与部门管理，自觉保持病人照顾及办公区域的环境整洁。
⑿参加各种学习，了解国内外护理动态，积极开展新技术新项目，熟悉中医护理科研方法，指导护理人员撰写护理论文。
⒀乐于接受科室安排的额外工作，工作有效且具有创造
性。
2）二级责任护士岗位职责
⑴配合责任组长，运用中医基础理论和专科专病护理常规从事临床护理工作，提出辩证施护措施。
⑵严格遵守护理规章制度技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时的完成各项治疗护理任务。
⑶严格执行查对及交接班制度，确保病人安全。
⑷多巡视病房，评估病人病情变化，发现异常，及时报告医生或责任组长。在责任组长的指导下，参加危重病人的抢救、护理工作，及时准确、客观的完成护理记录。
⑸协助责任组长做好病房管理，保证病房安静、整洁、舒适、安
全、温馨。
⑹负责科内专项护理质量监控，参加院内护理专业小组活动，提高专业水平。
⑺接受指派，参加院内、科内突发事件的应急救治工作。
⑻参加各种学习，了解国内外护理动态，积极开展新技术新项目。
⑼参与科室护理查房及业务学习，指导低年资护士实施中医临床护理，并具备临床代教能力。
⑽因科室工作需要，依据护士长授权履行责任组长职责，积极参与病房管理，完成科室指派的工作。
⑾乐于接受科室安排的额外工作，工作有效且具有创造性。
3）初级责任护士岗位职责
⑴配合上级护士，开展病人的治疗护理工作，完成各项
护理任务。参加危重病人的抢救护理工作，客观及时的完成护理记录。
⑵协助上级护士做好病房管理，保证病房安静、整洁、舒适、安全、温馨。并保持办公区域的环境整洁。
⑶严格遵守护理规章制度技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时的完成各项治疗护理任务。严格执行查对及交接班制度，确保病人安全。
⑷多巡视病房，评估病人病情变化，发现异常，及时报告医生或上级护士。
⑸参与中医特色的健康宣教与沟通工作。⑹参与科室护理查房及业务学习，熟练掌握各项护理常规及中西医护理技术操作。
⑺乐于接受科室安排的额外工作，工作有效且具有创造性。
⑻协助上级护士做好病区物资的申领与保管，做到定位、定量、有序无浪费。
3、护理单元各岗位护理人员的编制各级护理单元设置责任组长、二级责任护士、初级责任护士三个层级。护理人员编制：护理单元按病房护士与实际开放床位配置相应的护理人员数。护理单元按）1：0.4 配置
护士，每名护士分管不超过8 张床位。责任组长/ 带教组长固定组别，主要负责患者的宣教和健康指导，及时解决患者的问题，指导并检查其他护士的工作，完成护理文书的书写，参与医生查房；二级责任护士主要参与办公班、治疗班、夜班轮转，休息时有初级责任护士顶替。初级护士主要负责患者的各种治疗性工作和基础护理，协助完成患者各项治疗和护理；
对护理单元进行分层次护理人员配置更高层次地满足患者的要求，及时处理应急问题，保证护理工作的安全性和连贯性，提高护理人员的工作积极性和主动性，做到科学合理地开发与利用护理人力资源，使有限的资源得到最有效的应用。
4、建立各层次护理人员的培训体系对各级别的护理人员进行培训，使其掌握该级别护士能具有的各类知识，最终为优质护理质量提供其基本保障作用。
1) 责任组长/ 带教组长培训要求：全面掌握护理专业知识和操作技能：掌握中医基础理论和专科专病中医护理常规：能完成危重、疑难病人护理掌握危重病人的抢救：具有讲课、带教能力，对带教与护理质量进行持续改进：进行科研创新成为临床专业化护理骨干。
⑴培训内容：涉及论文写作与科研设计、创新能力：护理沟通：护理新技术、新业务：护理带教知识：护理管理知识。
⑵培训方法：创造机会参加省、市的学术交流、学习班：承担科室内的带教、讲课任务和技术指导：复习中医护理管理基本理论和方法与中医护理专科知识：主持疾病查房与持续质量改进项目：上网查国内外护理新知识、新进展、新技术，并能起引导作用：查阅护理杂志，在科内进行交流与经验分享：协助护士长制定病房工作计划，协助病房管理：完成每年院内院外继续教育学分及学习中医技术知识与技能培训≥25 学时要求。
⑶考核方法：每年护理部进行中医理论考核，三基理论考核：护理单元每月进行一次护理质量考核、理论与操作考核。
2）二级责任护士培训要求：具有良好的护士形象和行为，能运用中医基础理论和专科专病护理常规，独立完成临床护理中护士的工作，提出临床辨证护理措施。参与护理带教和创新，有较强的病房管理能力和沟通能力。
⑴培训内容：中医专科专病护理常规、技术操作规程；专科知识与急、危、重、疑难病基本知识和中医护理技能；应急处理预案；护理管理理论与方法；心理护理与沟通能力；中医护理带教知识；
中医护理科研基本方法等。
⑵培训方法：参加院级、护理部组织的相关知识业务讲座；利用晨会中提问学习，查阅护理杂志，并进行交流，提高写作能力；主持病房疾病查房，结合病历讨论急救与应急处理；主持病人与家属座谈会，进行疾病含有中医特色的健康教育，来提高护患沟通能力与健康教育能力；自学与练习护理急救技能与仪器设备；完成继续教育学分及学习中医基础知识与技能培训≥25 学时；参与实习生的带教，护士长定期反馈实习生的评教，分管科内护理质量管理至少一个项目。
⑶考核办法：护理部每年进行中医三基理论及技能考核。护理单元每月进行一次理论与操作考核，评估专科知识掌握程度。
3）初级责任护士培训要求进一步掌握中医基础理论及各科的护理操作技能、中医护理常规和重危病人抢救急救药物与仪器设备使用，严格执行各项规章制度，能按护理程序开展护理工作，有一定的病房管理能力和健康教育能力，良好的沟通能力。
⑴培训内容：工作岗位职责与医院核心制度：中医基础理论、基本技能；中医护理常规、专科疾病知识与技能；专科药物、急救药物与设备仪器；护理病历书写规范；护理程序在护理查房中的应用；专科急危重病人的抢救与病情观察能力；病房管理能力与病人安全管理；专科仪器设备操作、护理流程与应急流程。
⑵培训方法：从缺陷中学习，进行护理病历常见问题的
培训；参与护理安全分析与病例讨论，训练评判性思维，提高分析问题能力；参与科室持续质量改进项目；参与病区患者座谈会，在实践中提高护患沟通能力；结合专科典型病种，由护士长或带教组长进行培训；定期提问与考核急救药物与仪器操作；分管科内护理管理的一项内容；完成继续教育学分及学习中医基础知识与技能培训≥25学时要求，非中医护理院校毕业人员系统接受中
医药知识和技能岗位≥100 学时培训。
⑶考核方法：护理部每年进行中医三基理论及技能考核，护理单元每月考核理论知识及护理操作；定期评估岗位职责完成情况；参与科室运用护理程序进行疾病查房，并对参与程度进度进行考核
（五）护理人员分层基本原则和目标要求
1、各科室根据本科室人员情况可设置责任组长/ 带教组
长1-2 名。
2、如本科室无符合责任组长或总带教组长条件的人员可空缺或由护理部从其他科室调配。
3、如同一科室符合条件的责任组长比例超标，可由该科室护士长优先选择，未被选择的责任组长可由护理部统一调配，不服从调配者降低一个级别在原科室工作。
4、非临床一线护士不作分层要求，未经注册的护士不得单独值班。
5、急诊室、危重症监护室、血透室、手术室、供应室
护士的工作职责，可根据各科工作性质、工作任务及工作量等，自行制订并实施，但必须报护理部审核。
五、管理：
（一）管理组织：医院成立护士分级管理委员会。
1、护士分级管理委员会负责护士分级管理办法的制定，检查指导护士分级管理工作，审核评定各级护士。
2、护士分级管理工作组负责组织各层级护士的资格审核与上报；负责护士分级管理办法的有效落实。
附件1：护理人员层级结构
初级护士（/
附件2：各层级护士任职要求及岗位职责
住院医生交接班记录
医师交接班记录填写说明 1、封面注明医师交接班记录本科室名称、记录起始和终止日期，例如:内科,2018年8月1日至2018年8月31日； 2、交接班记录统一使用黑色签字笔书写。 3、每日交班记录应在交接班前完成，交班内容较多需要续页书写时，第一页不需签名，在末行处书写“见下页”；续页不需再填写交班时间和概况，在首行书写“接 上页”，医师签名签在最后一张续页上；不足一页时应划斜线表示完结；在每日晨会由交班医师宣读交班内容进行医师交班。 4、交班和接班医师签名:交班医师签名应在交班前完成，接班医师签名应在交接班结束后及时完成；实习医师书写的交接班记录须有本院执业医师本人签名； 5、填写交接班交接日期和时间：书写早晨交班时的日期和时间，记录到分钟。 6、填写病区住院患者总数、新入院患者数、病危患者数、病重患者数和当日手术患者数、出院人数、死亡人数等； （1）新入院患者交班:书写患者姓名、性别、年龄、床号和住院号、入院情况、初步诊断、观察注意事项和病情变化,并在患者姓名下用红笔注明“新”； （2）病危、病重患者交班:书写患者姓名、性别、年龄、床号和住院号、临床诊断、病危/重情况的变化,并在患者姓名下用红笔注明“危或重”； （3）手术患者交班:书写患者姓名、性别、年龄、床号和住院号、术后诊断、术后病情变化,并在患者姓名下用红笔注明“术后”； （4）第二天有特殊检查患者交班:书写患者姓名、性别、年龄、床号和住院号、临床诊断、特殊检查项目名称及检查前准备情况,并在患者姓名下用红笔注明“特检”； （5）值班期间病情变化进行处置患者交班:书写患者姓名、性别、年龄、床号和住院号、临床诊断、病情变化及诊治结果； 7、交接班注意事项： （1）接班医师应准时到岗接班，并巡视病房。 （2）接班医师未到岗前交班医师继续负责相关工作。 （3）危重患者应于床边交接班。 8、请保持交接班记录本的整洁，放置于科室规定的位置，写后及时放回原处。 9、病区医师交接班记录本在病区内保存两年后移交病案室长期保存。
护士交班报告书写标准
病室交班报告书写标准 根据国家相关护理规范要求，结合本院自身特点和情况，综合而定交班报告书写格式和内容，提高护理工作质量。 一、交班报告书写顺序： 出院→转出→转床（迁床）→死亡→特殊检查、治疗及护理→新入院→转入→手术→分娩→术后一天→病危→病重→其它病情变化需交班者（如奶胀、红臀、皮肤破溃、体温发热等）。每类病人书写完后需空一行。 二、眉栏写科别、病室及年、月、日 三、信息栏所有项目填全，缺项填“0”．阿拉伯数字书写书写日期和时间，采用24小时制记录。 四、床号、姓名共一行书写，下面写主要诊断，特殊标识另起一行，居中填写，如“※”、“△”、“预 期手术”、“手术”、“分娩”、“新”、“转入”等。如同时为新入、手术及危重患者，其标识各占一行。 五、每个病人的第一行用来报告体温、脉搏、呼吸及测量时间，如“T36.8℃ P84次／分 R18次／分 BP100／70mmHg at14：00”；危重、手术或有监测血压需要的病人需记录血压。 六、交班内容： １、死亡病人：报告简要抢救经过和死亡时间。 2、新病人：报告病人入院或转入的原因（主诉）、时间、入院时病情和主要治疗护理措施与效果、病人的心理状态等。 3、当日手术病人：报告手术名称、麻醉方式、手术过程是否顺利、回病房时间、全身麻醉病人清醒时间、血压是否平稳、引流管道是否通畅、引流物性状和量、能否自解小便、伤口情况、止痛剂的使用和效果、手术部位脏器功能等。 4、次日准备手术病人：报告术前准备情况、夜间睡眠情况、病人心理等。 5、术后或产后病人：手术病人交至术后一天拔导尿管自解小便及肛门排气后；分娩病人交至产后12小时自解小便后。 6、分娩病人：报告分娩过程是否顺利、分娩时间、产时出血情况、胎盘胎膜娩出情况、xx简要情况、会阴伤口情况、子宫收缩及阴道流血情况、产后小便等。 7、危重病人：报告患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、引流情况、特殊主诉、异常检验、病情变化、采取措施等。可以索引式简要书写，以护理病历交班为主。 8、其它特殊病情变化病人：记录需相应交班的内容，如奶胀、红臀、输血、蓝光照射等，记录需下班注意的事项。 七、书写要求 1、使用医学术语确切，文理通顺，阐述简明，重点突出， 2、报告不允许涂改及伪造；不滥用简化字，无错别字；字迹清晰、整洁。 3、除特殊标识外，其余内容无论白班、夜班均用蓝黑笔记录。 4、内容要前后衔接，如白班交代渗血较多，夜班应注明是否终止或仍渗血、是新鲜还是陈旧性血液等；需下班执行或观察的内容及注意事项要注明清楚。
护理_质量与安全管理会议记录文本
护理质量与安全管理委员会会议记录 时间： 地点：门诊楼会议室 参加人员：院领导、护理部成员、各科室护士长 会议主题；护理质量分析、反馈与持续改进会议 一、科室护士长代表发言，内容为①科室在护理服务中存在的问 题和下一步计划：②目前科室质控开展情况，结合专业特点制定持续 改进项目。 （一）肿瘤科护士长： 1、年轻护多，经验不足，知识欠缺。 2、急救技能差，需组织培训。 （二）心脑科护士长： 1、存在问题：一是年轻护士经验不足，对器械维护不当。 2、加强护理质量管理，持续质量改进项目。 （三）妇产科护士长： 1、结合科室实际，积极开展新项目，提高护理质量，降低并发症。 2、存在问题护士主动服务意识不够，健康教育不到位，护患沟通不到位、无菌观念不强、创新理念不够。 （四）脾胃病科护士长：
1、存在问题：护士主动服务、主动巡视不到位, 穿刺技术有待提高。 2、下一步抓服务，严格执行分级护理制度，严密观察患者病情. 3、持续质量改进项目——提高穿刺技术 （五）糖尿病科护士长： 1、存在问题：标本采集核对不到位. 2、人人参与质控，分组质控，由组长监管，每月总结。 3、计划：加强培训、完成内科护理常规 5、持续质量改进项目—一提高健康教育知晓率. （六）外科护士长： 1、存在问题：巡视不到位、出院指导不到位、护患沟通不到位、卫生处置不到位、执行单签名不及时。 3、质控按照种室计划每月进行，及时总结。 1、持续质量改进项目 3、质控按照科室计划每月进行，及时总结。 4、持续质量改进项目——指导病人早期下床活动，预防静脉血栓。（七）手术室护士长： 1、存在问题：一是年轻护士证合手术不主动一描能的用峰部，从基础做起。二是器微维护不当一指施对设备的维产进行培。 2、加强手术室护理质量管理，每月有质控重点，每季度全面检查。 3、深化优质护理服务，加强手术病人人文关怀，做好护患沟通。 4、持续质量改进项目。
病区护士交班报告书写标准
病区交班报告书写标准 一、交班报告书写顺序：出院→转出→转床（迁床）→死亡→特殊检查、治疗及护理→新入院→转入→手术→分娩→术后一天→病危→病重→其它病情变化需交班者（如奶胀、红臀、皮肤破溃、体温发热等）。每类病人书写完后需空一行。 二、眉栏写科别、病室及年、月、日。 三、信息栏所有项目填全，缺项填“0”．阿拉伯数字书写书写日期和时间，采用24小时制记录。 四、床号、姓名共一行书写，下面写主要诊断，特殊标识另起一行，居中填写，如“※”、“△”、“预期手术”、“手术”、“分娩”、“新”、“转入”等。如同时为新入、手术及危重患者，其标识各占一行。 五、每个病人的第一行用来报告体温、脉搏、呼吸及测量时间，如“T36.8℃ P84次／分 R18次／分 BP100／70mmHg at14：00”；危重、手术或有监测血压需要的病人需记录血压。 六、交班内容： １、死亡病人：报告简要抢救经过和死亡时间。 2、新病人：报告病人入院或转入的原因（主诉）、时间、入院时病情和主要治疗护理措施与效果、病人的心理状态等。 3、当日手术病人：报告手术名称、麻醉方式、手术过程是否顺利、回病房时间、全身麻醉病人清醒时间、血压是否平稳、引流管道是否通畅、引流物性状和量、能否自解小便、伤口情况、止痛剂的使用和效果、手术部位脏器功能等。 4、次日准备手术病人：报告术前准备情况、夜间睡眠情况、病人心理等。 5、术后或产后病人：手术病人交至术后一天拔导尿管自解小便及肛门排气后；分娩病人交至产后12小时自解小便后。 6、分娩病人：报告分娩过程是否顺利、分娩时间、产时出血情况、胎盘胎膜娩出情况、xx简要情况、会阴伤口情况、子宫收缩及阴道流血情况、产后小便等。 7、危重病人：报告患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、引流情况、特殊主诉、异常检验、病情变化、采取措施等。可以索引式简要书写，以护理病历交班为主。 8、其它特殊病情变化病人：记录需相应交班的内容，如奶胀、红臀、输血、蓝光照射等，记录需下班注意的事项。 八、书写要求 1、使用医学术语确切，文理通顺，阐述简明，重点突出， 2、报告不允许涂改及伪造；不滥用简化字，无错别字；字迹清晰、整洁。 3、除特殊标识外，其余内容无论白班、夜班均用蓝黑笔记录。 4、内容要前后衔接，如白班交代渗血较多，夜班应注明是否终止或仍渗血、是新鲜还是陈旧性血液等；需下班执行或观察的内容及注意事项要注明清楚。 5、使用三联交班本，夜班如果病情变化大，交班内容多，估计在白班所留空格内不够书写时，可按本班新患者方法书写，不要将上一个病人的交班内容写在下一个病人格内。 6、记录内容顶格书写，每个病人之间需空一行。 7、交班内容大于1页时，在右下角标明页码，如“1、2、3……”。 8、下班前一小时开始书写，不得提前书写。
医师交接班记录本
XXX市XX县人民医院 医师交接班记录本 科室：病区： 时间：年月日至年月日 科室负责人：保管人：
XXX医院医师值班、交接班制度 1、医院实行三级医师值班制度。 2、值班人员资格的基本要求：一线值班医师应取得执业医师资格；二线值班医师为主治医师或副主任医师；三线值班医师为主任医师或副主任医师。不得因执行总住院医师制度而取消二线值班，特殊情况下需总住院医师代替二线值班必须报医务部经分管院长审批同意。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。 3、值班纪律：病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，在每日下班前到科室接受各级医师交办的医疗工作。二线值班人员值班期间须在医院医疗区域以内，夜间必须在指定的值班室内休息。因院内医疗工作需要（如科间会诊等），离开时须留确切行踪及联系方式；二线值班人员到院外急会诊期间，找其他二线医师代替其值班。 4、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者病情变化的处理；对急诊入院病员及时检查并书写病历，给予必要的医疗处置；并作好危、急、重患者病情观察及医疗措施的记录。出现危急情况时，需主管医师协调处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合，应当及时请上级医师到场处理，需要行政领导解决的问题时，应及时报告院总值班或医务部。 5、值班人员不得“一岗双责”，如既值班又安排门诊、手术等（急诊手术除外）;急诊手术时，应由副班进行及时处理。在护士呼叫时应当立即前往检查，不得未检视患者而下口头医嘱。 6、经治医师下班前对需要观察或处理的重点病人（如危重、当日新入院及手术患者等）病情和处理事项等医疗工作进行书面交班，对急、危、重患者进行床旁交班。 7、值班医师接班后阅读重点患者病历，应与总住院医师（无总住院）、护士一起巡视病房、检查患者以了解病情；如住院患者出现危急情况时，应立即进行应急处置，根据情况及时请总住院医师、上级医师到场处理，必要时通过经治医师到场处理，并在病程记录中反映接班后的医疗工作。 8、值班医师在每日晨交班上，重点报告当班危重患者情况、入院新患者情况以及尚待处理的工作。 9、书面交接班要求：交接班时间应具体到年、月、日、时；交接班内容突出重点，不能流于形式；如实习生书写，须带教老师或值班医师签字确认。 10、二线值班医师负责院外急会诊。 第页
医院交班记录(英文版)
xx male 52y Primary diagnosis：type 2 diabetes mellitus Chief complaint: detection of glucose high of more than 10 years, polydipsia and polyuria, lack of power for more than half year Auxiliary examination:a normal electrocardiogram. Glycated['ɡlaikeit] hemoglobin[,hi?m??'ɡl??b?n]: 9%. routine urinalysis 15mmol/L.FBG(fasting blood-glucose)：glucose+++（plus sign）. Ketone bodies and urine protein are negative ( August 25th) Treatment: 1 control diet, adequate exercise, monitoring of blood glucose 2 to improve the relevant examination in the assessment of pancreatic endocrine function and complications of diabetes 3 according to the levels of blood glucose and check results of adjustment next plan. xxx, female, 75 y. Primary diagnosis：severe osteoporosis. Chief complaint：Body pain for more than one year, aggravated for two months. Hypertension 2 (medium risk group), chronic nephritis. Auxiliary examination：No Treatment: Improve the relevant checks；added calcium, vitamin D and bisphosphonates,；calcitonin applications,；symptomatic and supportive treatment,；hygiene education。 xxx，male，24-year-old Primary diagnosis：Low gonadotropin gonadal dysgenesis低促性腺激素性性腺发育不良 Chief complaint：short penis and scrotum empty for 20 years Auxiliary examination：No cracking, no beard, pubic hair, armpit hair Treatment: Improve the relevant checks,；hormone replacement therapy；hygiene education。 xxx female，50 years old Primary diagnosis：1. Goiter, 2. Rheumatoid arthritis, 3.cerebral vasospasm Chief complaint：Shoulders back pain persists more than 3 month Auxiliary examination：No Treatment: 1 Routine medical care,2 pay attention to rest, detects vital signs; 3 review the blood routine, thyroid function, liver function; 3. Strengthen support treatment; 4. Improve the related auxiliary examination xxx female 55 y. Primary diagnosis：Diabetes with peripheral neuropathy Chief complaint：Thirsty, polydipsia, diuresis for 8 years. With feet numbness for 1 year and muscle weakness for 8 months; Aggravate for 3 months。 Auxiliary examination: no Treatment: After admission do blood routine、urea routine, what's more do electrolyte inspection to Eliminate ketosis and the possibility of high permeability .
医生交接班制度
医生交接班制度 为了确保医院的正常运作，保证交接工作的进行，特制定本制度。下面小编为大家整理了有关医生交接班制度的范文，希望对大家有帮助。 医生交接班制度篇1 一、临床科室应建立健全值班、交接班登记本。 二、各科室必须设有值班医师。值班医师必须本着严肃认真的态度和对患者高度负责的精神坚守岗位，履行职责，严禁擅离职守，以确保医疗工作连续有效地进行。 三、值班医师必须具备独立处理医疗突发事件的能力。未取得执业资格的本院医师、进修医师、实习医师不得独立承担值班任务。 四、医师应严格按照科室医师排班表轮流值班。节假日应提前将医师排班表上报院办及医务科。如确有特殊情况需要调班换班者，须经科主任同意后在医师排班表上注明。下一班医师未到，上一班医师不得离开岗位。 五、临床值班医师负责值班期间全科临时性医疗处置、急危重症患者的观察和治疗、急会诊、新入院患者的诊疗及首次病程记录书写等，同时应协助值班护士做好病区管理工作。医技科室值班医师(技师)应做好本专业所负责之各项检查、检验工作(如X光、CT、B超、各种化验检查等)，以保证配合临床诊疗需要。 六、值班期间严格执行二线医师制，一线、二线医师必须在病区留宿;二线医师接到通知后必须在10分钟内到岗。值班医师遇有疑难问题时，应及时报请上级医师处理。一线医师值班期间如因公必须短时间离开病区时，必须向二线医师和值班护士说明去向并保持联络，完成医疗任务后及时返回。
七、各级值班医师必须保障值班时间内通讯工具畅通有效，随叫随到。如延误抢救诊疗，将予以严肃处理。 八、病区每日晨会集体交班一次。在医护办公室，由科主任(含副主任)主持，全科医务人员(包括本病房各级医师、护士、进修生、研究生和实习生)参加交接班。 九、交接班要求： 1. 每日上午8时准时交接班，非特殊情况不得中途离开。 2. 着工作服、佩戴工牌。 3. 站立位置：科主任(副主任)、护士长(副护士长)、主任医师并列于主宾席位置，副主任医师、交班医师和护士及其他参加人员对面并排。 4. 禁止边穿戴衣帽，边吃东西进入会场，禁止东张西望、交头接耳，倚墙靠桌。 5. 交班时应关掉手机响铃，拒绝接待来访。 6. 交班人应做好充分的准备，全面概括、重点突出，运用医学术语，清楚地向与会人员报告病区病人及工作情况。 7. 交班时间不宜过长，一般不超过15分钟，与会者可在交班报告后，针对重点问题及疑点提问。 十、交接班程序及内容应包括： (一)护士交班：按护士交接班相关要求进行。
医生值班交接班制度流程
四、医生值班、交接班制度 （一）值班 1、所有设有病房的临床科室每天24小时（包括休息日即周六、周日、节假日）设有白班值班医师和夜班值班医师。各医技科室休息日亦须设有值班人员。 2、无论是白班或夜班的值班医师，必须是经治医师或经治医师以上医师。新入科的毕业生在未取得处方权之前及实习医师、进修医师、研究生不得单独值班、出急诊或科间会诊。 3、工作日（即周一至周五）的白班值班医师只负责科内值班，不负责院内其它科室的会诊。各医疗组的主治医师或主治医师以上医师如手术、出门诊、其它医疗工作或上、下夜班不在科内，其患者病情变化的处置由其医疗组的经治医师或值白班的经治医师请示上级医师后实施。 4、白班值班医师负责下夜班医生所管病人的各项临时情况的处理，对急诊入院病人进行及时检查，填写病历，给予必要的医疗处置。节假日、夜间值班医师负责全病房各项临时性医疗工作。 5、值班医师遇有疑难问题时，应及时请上级医师处理，并通知经治医师，必要时应请相关科室会诊解决。 6、值班医师对重危病人应在抢救、处置的同时作好病程记录，并扼要记入值班日记，抢救治疗中遇重大问题应及时向上级医师、科主任、乃至业务总值请示汇报，必要时上级医师必须到抢救现场亲自指挥抢救。 7、值班医师夜间值班23：00以后在重危、疑难、急诊病人无需抢救处置的情况下可适当休息，但须在值班室留宿，不得离开疗区，护理人员邀请时应立即前往诊视。值班医师如遇院内夜间科间会诊，必须向值班护士说明去向，护士要记录离开的时间、去向和联系方法。 8、值班医师必须严格遵守值班时间，准时到岗，不准迟到早退，值班期间要坚守岗位，尽职尽责，不得脱岗、串岗、不得从事与医疗业务无关的活动，接班医师到岗交接班后，方可离岗。 （二）交接班 1、疗区医师岗位不得执行24小时倒班制，夜班接班医师按时到达科室，如因故迟到，应提前30分钟打电话通知交班医师，接班医师未到，交班医师不得离岗。 2、工作日的白班，值班医师下班前须将危重患者的病情变化和处理情况记录于病程记录，并将重症患者病情和处置及需要接班医师的注意事项简要记入交接班记录本中。交接班医师当面交接班，危重患者和术后患者要床前交接。 3、夜班医师接班后，值班医师带领下级医师巡视病房，了解全部患者的病情，对危重患者做必要的临时处置。 4、夜班值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况处理。对急诊入院患者应进行及时接诊、检查、书写住院病历，并给予及时的医疗处置。 5、晨间交班，值班医师将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数、新入院患者的病情、特殊用药及科室原患者的病情变化记载于交班本中，并准确叙述，危重患者的病情变化与处理要重点叙述。对于尚未回报的辅助检查的结果应交待给接班医师注意查收，以免因未及时发现异常结果而延误诊治。 6、值班医师（包括夜班和休息日的白班）对患者的病情变化及处置不但要记录在《交接班记录本》上，还必须记入病程记录。病程记录医师签字前要注明“值班医生”。 7、休息日白班值班医师的交接班程序及要求与工作日夜班值班程序及要求相同。 8、接班医师因故未到，交班医师不得离岗。必要时报科主任和业务总值班人员。
医生交接班记录本
医生交接班记录本 科室： 起始日期：
填写说明 1.交接班医师必须在交接班前填写交班本，交班本的对象范围及内容是指新入院病人、危重病人、当日手术病人、 病情发生变化及需要处理的病人以及其他需要提醒接班医师注意观察的病人都应进行交班。尤其是合并护理单元的内、外科病区涉及到它科情况时及时与本科室的上级医师汇报并与它科的二线班医师报告。危重病人需床头交接班。 2.交接班记录必须有日期、时间具体到分，交接班医师必须在交接班本上签名。 3.交班重点内容：要有针对性，要求写明需要交班的病人的重要病情及变化、应注意观察的具体内容。 4.交接班记录白班用蓝黑墨水或黑色墨水笔书写，夜班用红笔书写。 5.交接班本要求字迹清晰，需要更改时，要求按照病历规范书写中的修改规定进行修改。
医师值班、交接班制度 一、各科室在非办公时间及节、假日，必须设有值班医师。可根据科室大小，床位多少，单独或联合值班。为确保医疗工作连续有效进行，各科室必须建立和完善值班、交接班制度。住院医师实行24小时负责制。 二、各科室值班、排班工作由科室主任指定专人负责。科室排班可以周安排，也可以月安排。排班表一式两份，一份留科室，一份送医务科。值班人员一经确认，无特殊情况、未经许可不准个人私自换班。 三、值班医师必须具备注册执业医师条件和独立胜任本职工作能力。具有注册执业资格的进修医师必须经所在科室试用考核合格后，由科主任审签后报医务科审核，获得阶段性处方权后方可独立值班。 四、医技科室根据医院及科室的情况安排值班人员。人员配备、开展的工作应满足临床需要，并保证临床医疗工作的顺利进行，疑难报告应有上级医师审核。 五、值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交办的医疗工作；交班时，应巡视病房；危重病人，当日术后病人必须进行床边交班；值班技师应对设备情况与正常班人员进行交接。接班人员未及时到岗，交班人员不准离开岗位，应将情况报告科主任，等待接班人员到位交班后方可离开病区。 六、值班医师在班期间，应履行职责，负责全科的临时医嘱、急症手术、急会诊和危重病人的观察、治疗，对新入院病人在入病区内半小时需下达医嘱，医嘱下达完毕再书写首次病程记录，扼要写明病情诊断和处理意见。急诊入院病人，原则上要及时完成病历，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后在规定6小时时间内补写病历。遇有重大、疑难问题，要及时向上级请示报告。 七、值班医（技）师必须坚守工作岗位。因手术、急会诊等工作需要离开病区，应向值班护士交代去向，
医师交接班记录规范
医师交接班记录规范 1．封面注明医师交接班记录本、科室名称、记录起始和终止日期，例如:内科医师交接班记录本，2011年1月1日至2011年2月2日； 2．每日由白班医师（蓝笔）和值班医师（红笔）书写值班交接记录。记录内容：(1)填写值班时间段、交班日期、晨会交班人姓名，在每日晨会由交班医师宣读交班内容进行医师交班； (2)病区住院患者数、新入院患者数、病危患者数、病重患者数和当日手术患者数、留观病人数等； (3)新入院患者交班：书写患者姓名、性别、年龄、床号和住院号、入院情况、初步诊断、观察注意事项和病情变化，并在患者姓名下用红笔注明“新”；(4)病危患者交班：书写患者姓名、性别、年龄、床号和住院号、临床诊断、病危情况的变化，并在患者姓名下用红笔注明“危”； (5)手术患者交班：书写患者姓名、性别、年龄、床号和住院号，术前诊断、术前准备情况、术后诊断、术后病情变化，并在患者姓名下用红笔注明“术前”、“术后”； (6)第二天有特殊检查患者交班：书写患者姓名、性别、年龄、床号和住院号、临床诊断、特殊检查项目名称及检查前准备情况，并在患者姓名下用红笔注明“特检”； (7)留观患者交班：书写患者姓名、性别、年龄、床号和住院号、临床诊断、留观期间情况的变化，并在患者姓名下用红笔注明“留观”； (8)值班期间病情变化进行处置患者交班：书写患者姓名、性别、年龄、床号和住院号、临床诊断、病情变化及诊治结果； (9)交接班医师须在交接班完成后，分别签署交接班医师姓名。 3．交班和接班医师签名：进修、实习、轮转医师书写的交接班记录须有本院执业医师本人签名； 4．病区医师交接班记录本在病区内保存一年后移交病案室长期保存。
护理质量与安全管理委员会会议记录
护理质量与安全管理委 员会会议记录 Company number【1089WT-1898YT-1W8CB-9UUT-92108】
护理质量与安全管理委员会会扩大会议 时间：2015年6月10日15:00 地点：中会议室 参加人员：院领导、护理部成员、各科室正护士长 会议主题：深化优质护理服务，持续提高护理质量 会议程序： 一、科室护士长代表发言，内容为①科室在护理服务中存在的问题和下一步计划；②目前科室质控开展情况，结合专业特点制定持续改进项目。 （一）门诊部护士长： 1、门诊服务台增加轮椅和服务人员，服务人员减少轮转。 2、加强对各诊室的基本设施的管理。 3、下一步做好门诊病人的健康指导，加强门诊护士应急能力培训。（二）急诊室护士长： 1、护理服务快捷、准确、优质。 2、质控每季度一个循环，达到持续改进。 3、完全自理患者生活自理能力评估表是否放床尾 4、门诊肌肉注射患者缴费问题（患者再次交注射费不满意）。 5、持续质量改进项目——优化危重患者转诊流程和提高危重患者预检分诊率。 （三）手术室护士长：
1、存在问题：一是年轻护士配合手术不主动——措施每周培训，从基础做起。二是器械维护不当——措施对设备的维护进行培训。 2、加强手术室护理质量管理，每月有质控重点，每季度全面检查。 3、深化优质护理服务，加强手术病人人文关怀，做好护患沟通。 4、持续质量改进项目——提高腔镜器械的管理。 （四）妇产科副护士长： 1、结合科室实际，积极开展新项目，提高护理质量，降低并发症。 2、存在问题:护士主动服务意识不够，健康教育不到位。 3、护理质控采取分组检查的方式。 4、持续质量改进项目——减少患者按铃次数。 需要一个多功能治疗车（护士工作站）。 （五）产房护士长： 1、科室存在的不足：护患沟通不到位、无菌观念不强、创新理念不够。 2、要求让年轻护士外出进修学习。 3、待产室增添导乐分娩球（椅）。 4、洗澡室改建问题。 5、提高助产质量，提高产房人员抢救能力。 6、持续质量改进项目——降低会阴侧切率、提高护士素质、提高产妇满意度。（六）儿科护士长： 1、存在问题：护士主动服务、主动巡视不到位，操作中问候少、护理人员配备少、穿刺技术有待提高。 2、下一步抓服务，关爱患儿，严格执行分级护理制度，严密观察患儿。
各层级护士座谈会记录本
护士分级管理实施方案 护理单元的目标管理核心是对护理人力资源的管理与使用，使每位护理人员发挥各自的才华，形成合力，共同完成组织目标。管理者应用能级动态对应的原则，把每个人安置在相应的岗位上，充分发挥专长，做到人尽其才、才尽其用、职能对应、职责明晰，使各层次护理人员为病人发挥高效能的服务，深化“以病人为中心”的整体护理。具体实施方案如下： 一、指导思想坚持“以人为本”的护理服务理念，树立和落实科学发展观，贯彻落实《中医医院护理工作指南》，加强护士队伍建设，构建科学、合理的护理专业人才梯队，促进护理垂直管理，创建平等、互助、竞争的工作氛围，全面提高我院护理专业技术水平和护理管理水平，推进护理学科全面、协调和可持续发展。 二、基本原则和目标要求保证有限的护理人力资源发挥最大潜能，以提升护理管理水平、提高护理专业技能为目标，进一步明确各级各类护士的职责要求，根据护士等级充分调动各级护理人员的积 极性，提高临床护理质量和护理工作水平，确保护理安全，突出中医护理特色，实现护理队伍整体素质的全面提升，为 医院发展作贡献。 三、建立各级护理人员的考核体系 1、设置考核层级根据医院护理工作特点、工作要求及护理人力资源现状，将我院护士设定为三级责任护士（责任组长）、二级责
任护士、初级责任护士三个层级。 2、成立由护理部、护士长组成的护理考核委员会，具体负责考核工作。 3、组织护士学习考核制度通过全院护理人员会议， 各护理单元会议等途径，阐释考核制度和具体的考核方法，统一思想，达成共识，确保人人知晓考核内容，掌握考核要求，明确考核目的，以正确的心态对待接受考核，使各项考核顺利实施。 4、分层级考核内容全院理论和操作考核、继续教育、 护理单元考核成绩、年终个人述职。高年资护士侧重于护理教学、护理管理、护理科研和对年资的护士的考评。 5、考核办法护士长或主管部门领导在平时工作中 通过观察法、访谈法、个案核查法等，对考核对象进行评价，将定性与定量考核相结合，每年向被考核对象反馈考评结果，指出存在问题，提出改进要求和努力方向。考核结果计入护士技术档案。 四、护理人员的合理使用 1、护理工作岗位的分层次设置根据能级管理原则，把全院临床 护士分为三级责任护士 （责任组长），二级责任护士，初级责任护士三个层级。 1）责任组长任职资格 ⑴大专学历工作满6 年或本科及以上学历工作满3 年，具备护师或主管护师以上技术职称者。
值班医师交接班记录本及填写说明
同心县中医医院值班医师交接班记录本 科室： 编号：
填写说明 一、交接班记录由科室（病区）值班医师填写并签名，负责日常保管，每日填写应不少于一页，不足一页时应划斜线并注明“空白”。 二、交班记录应在交接班前完成，接班医师签名应在交接班结束后及时完成。 三、交接班记录要求项目齐全，内容完整，字迹清楚，时间记录到分钟。 四、交班内容较多需要续页书写时，第一页不需签名，续页不需再填写交班时间和概况，医师签名签在最后一张续页上。 五、白班交班用蓝色或蓝黑色笔书写，夜班、24小时值班交班用红笔书写。 六、交接班记录的主要内容为值班期间病人病情及处理情况，并注明会诊和请示上级医师情况和意见。危重、新入院、手术病人及其他有特殊情况的病人为重点交接班对象，必须认真记录交接班记录，并在新入、危重、手术相应栏目中打勾。 七、交接班注意事项： 1、接班医师应准时到岗接班，并巡视病房。 2、接班医师未到岗前交班医师继续负责相关工作。 3、危重患者应于床边交接班。 4、交接班医师所填写内容应简单扼要，并及时签名，由进修医师书写的交接班记录应由本院带教老师审查并签名。 八、请保持交接班记录本的整洁，放置于科室规定的位置，写后及时放回原处。 九、值班医师交接班记录本存本病区内保存两年，由科室负责人指定专人保管，并登记。
医师值班与交接班制度 1．各临床科室在非办公时间（含夜间）及节假日，须设有值班医师。值班医师认真做好交接班工作，及时填写交接班记录簿。接班者未到时，交班者不得离岗，继续负责相关工作 2．坚持每日晨会集体交接班制度，全体在班医护人员均须参加。由交班医师按交班记录顺序进行口头交班，报告新入院、危重、手术后、特殊检查治疗等病人的病情变化和病人流转情况，需要交办的事项和建议等。科主任、护士长应在晨会上对科室当日的工作进行布置安排。 3．交班医师必须在交班前将需交班病人的情况和观察注意事项扼要记入交接班簿，与交接班医师共同巡视病房，对危重病人或有特殊情况的病人，应进行床边交接班（包括治疗和用药情况等）。接班者如有疑问，应立即提出，以免延误治疗或发生差错，做好交接班工作。 4．接班后病房发生的一切问题，原则上由接班者负责。值班医师负责各项临时性医疗工作和病人临时情况的处理；对急诊入院病人应及时完成检查、诊断并书写病历资料。对重危病人、手术前后、特殊检查治疗等病人应作好病程记录和医疗措施记录。所接班病人在班情况及诊治处理结果应及时并扼要记入交接班簿。 5．值班医师遇有不明确情况时应及时电话联系经管医师；遇有会诊医师不能立即到场、疑难病人不能明确诊断或危重病人抢救时，应立即报告二线值班医师和科主任安排处理。遇有其它科室要求急会诊时，必须在10分钟内到达相关科室；如确因抢救病人无法前往时，应立即电话通知相关科室。 6．值班医师不得擅自离开病区，夜间必须在值班室留宿。值班时间内应经常深入病区，巡视危重、手术后等病人，密切注意病情变化，及时做出相应处理。护理人员邀请时应立即前往视诊。如赴会诊离开时，必须向值班护士报告去向。 7．值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。医师值班期间严禁会客、聊天、玩电脑游戏。对规定交班的毒、麻、限制药品及医疗器械，贵重仪器设备等亦应当面查验交清，记录使用情况。 8．次日晨会后，前日值班医师应将交班病人情况当面向经治医师或科主任医师报告，并向经治医师或接班医师交清危重病员情况及尚待处理的工作后方可离院。
护士交班本评分标准(严选内容)
护士交班本评分标准 项目标准要求分 值评价方法 眉栏眉栏项目填写齐全、准确、无漏项 5 漏项或错填一处扣0.5分 书写顺序根据下列顺序再按床号顺序书写 ⑴离开病室的患者，如出院、转出、死亡 ⑵进入病室的患者，如新入院、转入 ⑶病区本班次重点护理的患者，如手术、分娩、危重、有异 常情况 5 不符合要求 一处扣0.5分 对新入院病员，在姓名下用红笔写“新”及“转入”、“手术”、“分 娩”。危重病员也相应作出特殊红色标记如“※”。交班报告， 每页交班者签全名。 5 不符合要求 一处扣0.5分 书写出院病人与新病人之间空一格，同样书写病人与病人之 间空一格 1 不符合要求 一处扣0.5分第一行写生命体征如T﹑P﹑R、BP 2 不符合要求 一处扣0.5分 记录内容 60 分书写内容 (1) 出院、转出、死亡的患者 出院者写明病情结果、离开病室时间； 转出者注明因何原因转往何处； 死亡者扼要记录抢救过程及呼吸心跳停止时间。 不符合要求 一处扣0.5分 书写内容 (2) 新入院及转入的患者（因何原因又何处转入） 应报告入院原因、时间、主要症状、体征、存在的 护理问题、给予的治疗护理措施，还要交代注意事项，例如 防止可能发生的变化等。 不符合要求 一处扣0.5分 书写内容 (3) 已手术的患者 报告实施何种麻醉、何种手术、手术经过、麻醉清醒 时间、回病室后血压、伤口渗血、排尿、引流、输液、输血、 镇痛剂使用情况等。 缺一项内容 扣0.5 分 书写内容 (4) 准备手术的患者 报告术前准备和手术前用药情况及患者的心理状 态。 缺一项内容 扣0.5 分
书写内容 (5) 产妇 产前应报告胎次、胎心、宫缩及破水情况； 产后报告产式、产程、分娩时间、会阴切口、恶露、有无排尿、婴儿情况等。突出专科护理特点缺一项内容扣0.5 分 书写内容 (6) 危重的患者 报告生命体征、瞳孔、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及下一班需要重点观察和注意的问题。主要和观察内容和治疗护理措施缺一项扣2分 书写内容 (7) 病情有突然变化的患者 报告病情变化情况、采取的治疗护理措施、需要连续观察和处理的事项等。主要和观察内容和治疗护理措施缺一项扣2分 书写内容 (8) 老年、小儿和生活不能自理的患者 报告饮食、生活护理情况及有无并发症的出现。 上述患者除报告病情外，还应报告患者的心理状态、需要重点观察及继续完成的事项。 终末质量⒈用蓝黑笔或碳素笔书写并签全名 5 不符合扣0.5 分 ⒉用红笔写“新”及“转入”、“手术”、“分娩”。危重病员也相应 作出特殊红色标记如“※”。 2 不符合要求 一处扣0.5分⒊字迹清晰工整，书面整洁，无刮涂 2 书面不整洁， 字迹潦草一 处扣0.5 分； 刮涂一处扣 0.5分 ⒋书写护理记录过程中有错别字或笔误时，护士不能采用粘 贴、刮、涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做法，而应当将 错误处用红中性笔划双横线，并保持原纪录清晰可辨，并在 后面写出正确的文字，护士长或上级护师修改时注明修改时 间，并在相应位置签名。用红色钢笔修改。每页修改只限于2 处，3处以上要将本页重新抄写 1 不符合要求 一处扣0.5分 ⒌客观、真实、准确、及时完整的记录病人的生命体征、病 情变化，医嘱执行情况及效果反应等，病情描述要体现专科 特点，具有针对性和连续性，注意与医疗记录的一致性 8 记录不客观， 不准确一处 扣1分，不真 实扣5分；不 体现专科特 点或连续性 差各扣1分