中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范(2016年)

中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范

国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会

2016年5月

中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范

组长：刘鸣

成员：崔丽英贺茂林徐运

增进胜刘峻峰畅雪丽

国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会

急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasmmogen activator, rt-PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。

近期研究显示，约20% 的患者于发病 3 小时之内到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治疗，只有 2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA静脉溶栓治疗为1.6% 。开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。

为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络，组建院内卒中快速抢救小组，开通急诊“绿色通道”，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗的医院，并获得规范性溶栓治疗。

为使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，脑防委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规范如下，其中的推荐强度和证据等级采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的标准。

一、溶栓相关公众教育

为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。根据加利福尼亚州急性卒中登记（California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 报告若所有患者能在发病后早期就诊，则 3 h 内溶栓治疗的总体比例可由 4.3% 上升至28.6%, 因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。

有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗

服务系统。公众教育的关键是当可疑卒中发生时应立即拨打120 等急救电话。

推荐：应积极开展针对大众的科普宣传和对医生进行脑卒中规范化诊治的相关培训，加强全社会脑卒中应尽早救治的意识，减少脑卒中就医的时间延误，尽可能提高急性缺血性脑卒中患者的静脉溶栓使用率。

二、院前处理

院前处理范围包括120 等急救电话系统的启动与派遣、急救医疗应答、现场分诊，安置以及转运。

院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院，目的是避免脑卒中患者在到达医院前不必要的时间延误，从而尽快对适合溶栓的急性缺血性脑卒中患者进行溶栓治疗。

（一）院前脑卒中的识别

若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：①一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；②一侧面部麻木或口角歪斜；③说话不清或理解语言困难；④双眼向一侧凝视；⑤一侧或双眼视力丧失或模糊；⑥眩晕伴呕吐；⑦既往少见的严重头痛、呕吐；⑧意识障碍或抽搐。

（二）现场处理及运送

现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括：①处理气道、呼吸和循环问题；②心脏监护；③建立静脉通道；④吸氧；⑤评估有无低血糖；⑥有条件时可进行院前卒中评分，比如辛辛那提院前卒中评分或洛杉矶院前卒中评估。

应避免：①非低血糖患者输含糖液体；②过度降低血压；③大量静脉输液。

应迅速获取简要病史，包括：①症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间；②近期患病史；③既往病史；④近期用药史。

应尽快将患者送至附近有条件的医院（应包括能在24 h 内行头颅CT 检查和具备溶栓条件）。

三、急诊室诊断及处理

由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和做出诊断至关重要，医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。表1 是美国指南关于急诊室处理时间期望达到的目标国内可作为今后努力方向的参考。

（一）诊断

急性缺血性脑卒中的诊断可根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的诊断标准：①急性起病；②局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；③症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24 h 以上（当缺乏影像学责任病灶时）；④排除非血管性病因；⑤脑CT/MRI 排除脑出血。溶栓患者的选择应参考后面（静脉溶栓部分）适应证和禁忌证。

1、尽快进行病史采集和体格检查

（1）病史采集：询问症状出现的时间最为重要。特别注意睡眠中起病的患者，应以最后表现正常的时间作为起病时间。其他病史包括神经症状发生及进展特征，血管及心脏病危险因素，用药史、药物滥用、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。

（2）一般体格检查与神经系统体检：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。

（3）用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有: 中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表（1995)；美国国立卫生院卒中量表（National

Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS) , 是目前国际上最常用量表（见附表）；斯堪的那维亚卒中量表（Scandinavian Stroke Scale, SSS)。

2、诊断和评估步骤

（1）是否为脑卒中？

根据起病形式、发病时间，辅助检查等排除脑外伤、中毒、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒中或其他病因。

所有患者都应做的检查：①平扫头颅CT(尽可能在到达急诊室后30～60 min 内完成）或MRI；②血糖、血脂、肝肾功能和电解质；③心电图和心肌缺血标志物；④全血计数；⑤凝血酶原时间（PT)、国际标准化比率（INR) 和活化部分凝血活酶时间（APTT)；⑥动脉血气分析。

部分患者必要时可选择的检查：毒理学筛查；血液酒精水平；妊娠试验；胸部X 线检查（若怀疑肺部疾病）；腰椎穿刺（怀疑蛛网膜下腔出血，颅内感染性疾病）；脑电图（怀疑痫性发作）。

（2）是缺血性还是出血性脑卒中？

所有疑为脑卒中者都应尽快进行头颅影像学（CT /MRI) 检查，以明确是出血性脑卒中还是缺血性脑卒中。

（3）是否适合溶栓治疗？

发病时间是否在 3 h、4.5 h 或 6 h 内，有无溶栓适应证（见下静脉溶栓部分）。

（二）溶栓相关处理

应密切监护基本生命功能（包括T、P、R、BP 和意识状态），需紧急处理的情况有颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。

1、呼吸与吸氧

（1）必要时吸氧，应维持氧饱和度>94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。

（2）无低氧血症的患者不需常规吸氧。

2、心电监测与心脏病变处理

脑梗死后24 h 内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24 h 或以上，以便早期发现阵发性心房颤动或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。

3、体温控制

（1）对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。

（2）对体温>38°C 的患者应给予退热措施。

4、血压控制

高血压：准备溶栓者，血压应控制在收缩压<180 mmHg、舒张压<100 mmHg。约70% 的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，多数患者在脑卒中后24 h 内血压自发降低。

5、血糖控制

（1）高血糖：约40% 的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。血糖超过10 mmol/L 时给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7～10 mmol/L。

（2）低血糖：血糖低于 3.3 mmol/L 时，可给予10%～20% 葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。

四、静脉溶栓

溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施之一，重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA) 和尿激酶（UK) 是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为 4.5 h 内或 6 h 内。本指导规范主要涉及静脉溶栓。（一）现有证据

目前国内外关于使用rt-PA和尿激酶静脉溶栓的研究证据较多，以下仅简单介绍，详细内容可参见《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》。

1、rt-PA：已有多个临床试验对急性缺血性脑卒中rt-PA静脉溶栓疗效和安全性进行了评价。研究的治疗时间窗包括发病后 3 h 内、3～4.5 h 及 6 h 内。NINDS 试验提示3 h 内rt-PA静脉溶栓组3 个月完全或接近完全神经功能恢

复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似，症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组；ECASS Ⅲ试验提示发病后3～4.5 h 静脉使用rt-PA仍然有效。

2012 年发表的IST-3 试验提示发病6 h 内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中可能是安全有效的，80 岁以上患者发病 3 h 内溶栓的疗效和安全性与80 岁以下患者相似，但80 岁以上患者发病3～6 h 溶栓的疗效欠佳。最新发表的包括IST-3 试验的荟萃分析表明，发病 6 h 内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中是安全有效的，其中发病 3 h 内rt-PA治疗的患者获益最大。

2、尿激酶：我国九五攻关课题「急性缺血性脑卒中6 h 内的尿激酶静脉溶栓治疗」试验显示 6 h 内采用尿激酶溶栓相对安全、有效。

（二）推荐意见

根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》提出静脉溶栓推荐意见如下：

1、对缺血性脑卒中发病3 h 内（Ⅰ级推荐，A 级证据）和3～4. 5 h （Ⅰ级推荐，B 级证据）的患者，应按照适应证和禁忌证（见表

2、3) 严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。用药期间及用药24 h 内应严密监护患者（见表5 )(Ⅰ级推荐，A 级证据）。

2、如没有条件使用rt-PA，且发病在6 h 内，可参照表4 适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。用药期间应如表 5 严密监护患者（Ⅱ级推荐，B 级证据）。

3、不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（Ⅰ级推荐，C 级证据）。

4、溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24 h 后复查头CT 或MRI 后再开始（Ⅰ级推荐，B 级证据）。

（三）rt-PA的使用方法

1. 3 h 内静脉溶栓的适应证禁忌证、相对禁忌证见表2。3～4.5 h 内静脉溶栓的适应证、禁忌证、相对禁忌证及补充内容见表3。

注：rt-PA ：重组组织型纤溶酶原激活剂，表3 同；INR ：国际标准化比值；AP TT ：活化部分凝血酶时间；ECT ：蛇静脉酶凝结时间；TT ：凝血酶时间

注：NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；INR：国际标准化比率

2、剂量与给药方法：rt-PA0. 9 mg/kg(最大剂量为90 mg) 静脉滴注，其中10% 在最初1 min 内静脉推注，其余90% 药物溶于100 ml 的生理盐水，持续静脉滴注1 h, 用药期间及用药24 h 内应严密监护患者（见表5)。

（四）尿激酶的使用方法

1、6 h 内尿激酶静脉溶栓的适应证、禁忌证见表4

2、给药方法：尿激酶100 万～150 万I U，溶于生理盐水100～200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应如表5 严密监护患者。

（五）静脉溶栓的监护及处理

参考资料：关于怎样更精准选择溶栓患者研究的新动向

此部分是美国共识仅供参考。根据有关静脉溶栓后出血及其他问题的当前研究现状，美国AHA/ASA 近期发布了静脉溶栓专家共识性声明现介绍如下，因研究证据尚不充分仅供参考，临床应根据我国国情个体化处理，建议关注和使用今后中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组的指南更新和修订文件。

以下为美国共识对静脉溶栓的特殊问题提出的参考意见：

1、儿童卒中对儿童（新生儿、儿童、和小于18岁的青春期人群）卒中患者静脉使用rt-PA的效果和风险尚不明确（Ⅱb 级推荐，B 级证据）。

2、轻型卒中

（1）对发病 3 小时内轻型卒中，伴有致残性症状的患者，静脉使用rt-PA 可能获益，故不应排除这些患者（Ⅰ级推荐，A 级证据）。

（2）对发病 3 小时内的轻型卒中，不伴致残性症状的患者，静脉使用rt-PA治疗必须权衡收益和风险。目前尚需要更多的研究来确定风险收益比（Ⅱ

b 级推荐，C 级证据）。

3、妊娠和产后卒中

（1）妊娠期中重度卒中患者，若患者静脉溶栓获益大于子宫出血风险，可以考虑静脉使用rt-PA(Ⅱb 级推荐，C 级证据）。

（2）产后早期（分娩后<14 天）的卒中患者，其静脉使用rt-PA的安全性及有效性尚不明确（Ⅱb 级推荐，C 级证据）；推荐联系妇产科医生会诊，并协助母亲及胎儿的长期管理（Ⅰ级推荐，C 级证据）。

4、月经期卒中

（1）月经期卒中患者，若既往无月经过多史，静脉使用rt-PA可能获益，同时告知患者静脉溶栓治疗期间月经量可能增加（Ⅱa 级推荐，C 级证据）。

（2）对于既往有月经过多史，但无贫血和低血压的月经期卒中患者，静脉使用rt-PA收益大于严重出血的风险（Ⅱb 级推荐， C 级证据）。

（3）若患者有近期或活动性阴道流血，且致严重贫血，在静脉使用rt-PA 之前需联系妇产科医师会诊（Ⅱa 级推荐，C 级证据）。

（4）对于月经期或阴道流血的卒中患者，静脉使用rt-PA后，至少应该监测阴道的流血程度24 小时以上（Ⅰ级推荐，C 级证据）。

5、伴急性心肌梗死或近期（3月内）有心肌梗死病史的卒中

（1）对于并发卒中和急性心肌梗死的患者，静脉使用rt-PA溶栓后，行经皮冠状动脉血管成形术，若有适应症，可植入支架（Ⅱa 级推荐，C 级证据）。

（2）对近 3 月内发生心肌梗死的卒中患者，若既往为非ST段抬高心肌梗死或ST 段抬高心肌梗死且累及右壁或下壁，静脉使用rt-PA治疗卒中是合理的（Ⅱa 级推荐，C 级证据）；若既往ST 段抬高心肌梗死累及左前壁时静脉使用rt-PA治疗卒中可能合理（Ⅱb 级推荐，C 级证据）。

6、伴心包炎的卒中

（1）对伴急性心包炎的重度卒中患者，需与心血管医师进行磋商，静脉使用rt-PA治疗卒中可能合理（Ⅱb 级推荐，C 级证据）

（2）对伴急性心包炎的中度卒中可能轻度残疾的患者，静脉使用rt-PA治疗卒中获益尚不明确（Ⅱb 级推荐，C 级证据）。

7、左室血栓的卒中

（1）对伴左心室／左心房血栓的致残性重度卒中患者，静脉使用rt-PA治疗卒中可能合理（Ⅱb 级推荐，C 级证据）。

（2）对伴左心室／左心房血栓的中度卒中可能轻度残疾的患者，若，静脉使用rt-PA治疗卒中获益尚不明确（Ⅱb 级推荐，C 级证据）。

8、心内膜炎的卒中

心内膜炎引起的卒中，静脉使用rt-PA会增加颅内出血风险，因此不推荐使用（Ⅲ级推荐，C 级证据）。

9、伴心内占位的卒中

伴心脏粘液瘤或者乳头状弹力纤维瘤的重度卒中患者，若可能致严重残疾，静脉使用rt-PA治疗卒中可能是合理的（Ⅱb 级推荐，C 级证据）。

10、伴颅内微出血的卒中

伴颅内微出血的卒中患者，静脉使用rt-PA不增加症状性脑出血的发生率，静脉使用rt-PA是合理的（Ⅱa级推荐，B 级证据）。

11、伴未破颅内动脉瘤和颅内血管畸形的卒中

（1）体内存在小或者中等程度大小（<10mm) 的未破裂颅内动脉瘤的卒中患者，静脉使用rt-PA是合理的，可以推荐使用（Ⅱa 级推荐，C 级证据）。

（2）体内存在巨大的未破裂颅内动脉瘤的卒中患者，静脉使用rt-PA的获益和风险尚不确定（Ⅱa 级推荐，C 级证据）。

（3）体内存在未破裂和未干预的颅内血管畸形的卒中患者，静脉使用rt-PA的获益和风险尚不确定（Ⅱb 级推荐，C 级证据）。

（4）伴有颅内血管畸形的卒中患者，若其存在严重神经功能缺损或其死亡风险超过其继发性脑出血的风险，可以考虑静脉使用rt-PA治疗卒中（Ⅱb级推荐，C 级证据）。

12、伴颅内肿瘤或者系统性恶性肿瘤的卒中

（1）伴轴外颅内肿瘤的卒中患者，静脉使用rt-PA治疗卒中可能获益（Ⅱa 级推荐，C 级证据）。

（2）伴轴内颅内肿瘤的卒中患者，静脉使用rt-PA可能是有害（Ⅲ级推荐，C 级证据）。

（3）患系统性恶性肿瘤的卒中患者，静脉使用rt-PA治疗卒中安全性和有效性尚不确定（Ⅱb 级推荐，C 级证据）；若患者预期寿命大于6个月，且无如凝血功能异常，近期手术，系统性出血等禁忌证并存的情况，静脉使用rt-PA 可能会获益。

13、确诊或怀疑主动脉弓夹层或头颈部动脉夹层的卒中

（1）若确诊或怀疑主动脉弓夹层的卒中患者，不推荐静脉使用rt-PA，且可能是有害的（Ⅲ级推荐，C 级证据）。

（2）若确诊或怀疑颅外颈部动脉夹层的卒中患者，静脉使用rt-PA治疗卒中是安全的，可以推荐使用（Ⅱa 级推荐，C 级证据）。

（3）若确诊或怀疑颅内动脉夹层的卒中患者，静脉使用rt-PA治疗卒中获益和出血风险尚不清楚（Ⅱb 级推荐，C 级证据）。

14、正在服用抗血小板药物的卒中

（1）除非是临床试验，不推荐同时使用静脉rt-PA溶栓和静脉注射抑制糖蛋白Ⅱb/ Ⅲa 受体的抗血小板药物（Ⅲ级推荐，B 级证据）。

（2）正在服用单一抗血小板药物的卒中患者，静脉使用rt-PA治疗卒中的获益大于症状性脑出血的风险，可以推荐使用（Ⅰ级推荐，A 级证据）。

（3）正在服用双联抗血小板药物的卒中患者，静脉使用rt-PA治疗卒中的获益大于症状性脑出血的风险，可以推荐使用（Ⅰ级推荐，B 级证据）。

参考文献（略）

(完整word版)静脉溶栓流程修改稿.总结,推荐文档.doc

缺血性卒中静脉溶栓流程图 卫生部北京医院神经内科 姓名性别年龄体重（kg）病历号病人出处 联系方式： 联系人姓名：与患者关系：电话： 静脉溶栓治疗适应证 确定时间（ 24 小时制） 发病时间：年月日时分（最后看起来还正常是什么时候？） 来院时间：年月日时分 来诊时发病在 4.5 小时之内（ rtPA）是□否□ 来诊时发病在 6.0 小时之内（尿激酶）是□否□ 如“是”，考虑溶栓治疗，行以下程序。如“否”，本流程终止。 开溶栓检查套餐 快速血糖、血常规、血生化、凝血相（包括 D 二聚体）、心梗三项（督促血标本送检及化验 ! ） 头 CT 或 CTA 筛查静脉溶栓标准 【适应证】是否年龄 18～ 80岁□□溶栓开始时发病在 4.5h 以内（ rtPA ）或 6h内 ( 尿激酶 ) □□脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（ NIHSS 5-25 ）□□脑 CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变□□患者或家属签署知情同意书□□ 以上必须为“ 是” ，为“否”者不能溶栓

【禁忌证】 严重脑卒中（临床 NIHSS>25分，和/ 或影像提示急性低密度或脑沟消失>1/3MCA 供血区、明显占位效应伴中线移位） 在开始治疗前卒中症状迅速改善 尽管头 CT未见异常，临床仍怀疑蛛网膜下腔出血 此次神经功能缺损为癫痫发作的后遗症状 未控制的高血压：（间隔至少 5min 重复 3次测得）收缩压 >180mmHg，或舒张 压 >100mmHg；或需要强力（静脉内给药）治疗手段以控制血压 既往有颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血；有动脉瘤或动静脉畸形史 近3个月内有有脑梗死史（但不包括未遗留神经体征的陈旧小腔梗） 近3个月内有心肌梗死史； 近3个月内有头颅外伤或严重创伤史； 近3个月内有胃肠溃疡史； 近3周内有胃肠或泌尿系统出血； 近2周内进行过大的外科手术； 近 10天曾进行有创心外按压、分娩、及不易压迫止血部位的动脉或静脉穿刺（如锁骨下或颈静脉） 有出血倾向的肿瘤史； 严重的肝病：包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食道静脉曲张）及活动性肝炎史 严重心、肾功能不全或严重糖尿病患者 妊娠； 已知的出血体质； 中枢神经系统的肿瘤及手术史； 细菌性心内膜炎或心包炎； 急性胰腺炎； 体检发现有活动性出血或外伤( 如骨折 ) 的证据 已口服抗凝药，且INR>1.5 ； 48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。 血小板计数低于 100× 109／L，血糖 <2.7 mmol ／L（ 50mg/dl ）或高于 22.2mmol/L (400mg/dl) 。 患者不能配合治疗 以上必须为“否”，为“是”者不能溶栓。

急性脑卒中溶栓指南

中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范 国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会 2016年5月

中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范 组长：刘鸣 成员：崔丽英贺茂林徐运 增进胜刘峻峰畅雪丽

急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasmmogen activator, rt-PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。 近期研究显示，约20% 的患者于发病 3 小时之内到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治疗，只有 2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA静脉溶栓治疗为1.6% 。开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。 为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络，组建院内卒中快速抢救小组，开通急诊“绿色通道”，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗的医院，并获得规范性溶栓治疗。 为使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，脑防委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规范如下，其中的推荐强度和证据等级采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的标准。 一、溶栓相关公众教育 为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。根据加利福尼亚州急性卒中登记（California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 报告若所有患者能在发病后早期就诊，则 3 h 内溶栓治疗的总体比例可由 4.3% 上升至28.6%, 因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。 有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗

2016急性缺血性脑卒中诊治指南

2016 年中国脑卒中大会发布了《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》，现整理如下，供各位参考学习。 急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasmmogen activator, rt- PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。 近期研究显示，约20% 的患者于发病 3 小时之内到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治疗，只有 2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA 静脉溶栓治疗为 1.6% 开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。 为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络，组建院内卒中快速抢救小组，开通急诊「绿色通道」，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗的医院，并获得规范性溶栓治疗。 为使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，脑防委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规范如下，其中的推荐强度和证据等级采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 》的标准。 溶栓相关公众教育 为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。根据加利福尼亚州急性卒中登记(California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 报告若所有患者能在发病后早期就诊， 则 3 h 内溶栓治疗的总体比例可由 4.3% 上升至28.6%, 因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。 有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗服务系统。公众教育的关键是当可疑卒中发生时应立即拨打120 等急救电话。 推荐：应积极开展针对大众的科普宣传和对医生进行脑卒中规范化诊治的相关培训，加强全社会脑卒中应尽早救治的意识，减少脑卒中就医的时间延误，尽可能提高急性缺血性脑卒中患者的静脉溶栓使用率。 院前处理

最新脑卒中静脉溶栓流程图(试行)

精品文档 精品文档 急性脑梗死静脉溶栓流程（试行） ⑴ 通知脑卒中小组成员（神经内科主任王晶、韩淑祯、倪中华等） 卒中小组成员立即行 1、初步评估（神经系统相关检查、NIHSS 评分、绝对禁忌症排除）。 2、如果评估患者为脑卒中，有溶栓可能，与家属初步沟通，签署溶栓治疗沟通意向书。 3、急诊完成溶栓前相关检查（急诊凝血7项、急诊肾功 及电解质、血糖、血常规、）不要求查动脉血气 4、护理组留置针（肘静脉）开放通道。 （要求15五分内钟完成）。 静脉溶栓（要求60分内钟内完成） 经过神经内科急会诊，患者有静脉溶栓指征 急诊检验 急诊卒中小组人员追踪急诊血生化结果回报（要求45五分内钟完成） 为争取时间，必要时可由患者家属送检血标本 急诊卒中小组人员送患者到CT 室行急诊头颅CT 平扫，根据CT 扫描结果判断，并且电话联系神经内科值班医师PACS 系统读片会诊；（要求25五分内钟完成） 结果判定（要求45五分内钟完成） 1. 急诊卒中小组人员根据急诊CT 平扫结果判断决定； （1） CT 发现脑梗死的责任病灶，电话联系神经内科值班医师到急诊或CT 室急会诊； （2）CT 发现脑出血，根据出血量联系神经内科、神经外科医师到急诊会诊，必要时急诊CTA 检查。 （3） CT 发现蛛网膜下腔出血，电话联系神经外科值班医师PACS 系统读片会诊后，请神经外科医师到急诊会诊。 急诊分诊台通知急诊值班医生，初步判断卒中可能 评估时间窗完成流程可能 （要求5分钟内完成） 根据会诊及CTA 检查结果 120接到脑梗死可能患者，主动通知神经内科病区。 电话：7231358 患者家属护送来院 通知CT 室准备急诊CT

2.04 缺血性脑卒中静脉溶栓治疗流程

缺血性脑卒中静脉溶栓治疗流程

东莞市大朗医院神经内科 急性脑梗死溶栓治疗规范 一、医疗流程 （一）神经科医生初步检查临床初步确认脑卒中，送往急诊CT，示未见脑出血，进行溶栓适应症及禁忌症表格的填写。如患者家属有溶栓意愿，通知护理人员准备溶栓，启动溶栓流程。 （二）急查指尖血糖、血常规、血电解质、肾功、凝血功能、D-二聚体，行心电图检查，进行NIHSS评分、格拉斯哥评分。 （三）向患者家属交代病情，告知患者及家属患者或家属了解溶栓治疗是目前唯一有效的急性期治疗药物，是全世界各国普遍采用的标准治疗。每治疗100例约32例获益，3例出现出血，或溶栓治疗使患者获益的可能是受害的可能的10倍，但单个个体溶栓治疗的获益尚不能准确的预测。治疗越早，利弊比越好，要求患者家属尽快做出决定（每分钟死亡190万个神经元细胞）。 （四）让患者家属签署静脉溶栓知情同意书。如患者或家属拒绝溶栓，签署拒绝溶栓协议书。 （五）根据患者体重算出阿替普酶剂量，按照0.9mg/Kg计算。 （六）核对患者所有检查及化验报告、确认血压值、血糖值是否适合溶栓。 若血糖高，静脉应用胰岛素尽快将血糖水平控制在8mmol/L以下。

溶栓过程中或溶栓后——维持血压低于180/105mmHg。如果发现2次或持续性收缩压大于185 mmHg或舒张压大于大于110 mmHg （血压检查间隔至少10分钟），则给予乌拉地尔25mg缓慢静注。如果血压仍大于185/110 mmHg，可重复给药（至少间隔5分钟）。最大总剂量不超过50mg。在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。液体按以下方法配置：通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如用输液泵，将20ml注射液（=100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。静脉输液的最大药物浓度是4mg/ml乌拉地尔，输液速度根据患者的血压酌情调整。初始输液速度可达2mg/分，维持给药速度为9mg/小时。 （七）抽出溶栓总剂量10%的阿替普酶在1分钟内静推，其余药物在1小时内静脉泵入完毕。 （八）溶栓过程及溶栓后注意检测神经功能（NIHSS评分）：最初2小时内，1次/15分钟，随后6小时，1次/60分钟，此后1次/4小时。直至24小时。 （九）rt-PA输注过程中注意事项。出现下列情况，停止输注。 1、过敏反应：显著的低血压、舌源性肿胀。 2、神经功能恶化：意识水平下降（GCS眼运动项评分下降2分），病情加重（NIHSS评分增加4分） 3、血压大于185/110mmHg持续存在或伴神经功能恶化 4、严重的全身出血：胃肠道或腹腔内出血。 （十）过敏反应处理

缺血性脑卒中静脉溶栓操作规范

缺血性脑卒中静脉溶栓流程 一、诊断 应尽快进行病史采集和体格检查。 诊断步骤： ② ③ ① ② ③ ④ ⑤ ⑥应进行血管病变检查，但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓时机。 三、一般处理 1、呼吸与吸氧、心脏监测和体温控制 ①心脏监测与心脏病变处理：脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，

有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变，避免或慎用增加心脏负担的药物。 ②呼吸与吸氧支持：必要时吸氧，应维持氧饱和度>94%。气道功能严重障碍者应给 予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。无低氧血症的患者不需常规吸氧。 2 ① ② ③ ④卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。 3、血糖控制 ①血糖超过10mmol／L时给予胰岛素治疗，应加强血糖监测，血糖值可控制在

7.7-10mmoll/L。 ②血糖低于3.3mmol／L时给予10％～20％葡萄糖口服或注射治疗。目标达到正常血糖。 三、溶栓的适应症与禁忌症 ?癫痫发作后出现神经功能损害症状?活动性内出血 近2周内有大型外科手术或严重外伤?急性出血倾向，包括血小板计数低于100x109/L或其他情况 ?近3周内有胃肠或泌尿系统出血?48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上

限) ?近3个月内有心肌梗死?已口服抗凝剂者INR>1.7或PT>15s ?目前正在使用凝血酶抑制剂Xa因子抑制剂， 各种敏感的实验室检查异常(如APTT，INR，血 小板计数、ECT；TT或恰当的Xa因子活性测定 等) 6h内静脉溶栓的适应症、禁忌症

脑卒中静脉溶栓流程图

急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程 ⑴ 通知脑卒中小组成员（急诊科李文鹏或胡淦，电话2025017） 卒中小组成员立即行 1、初步评估（神经系统相关检查、NIHSS 评分、绝对禁忌症排除）。 2、如果评估患者为脑卒中，有溶栓可能，与家属初步沟通，签署溶栓治疗沟通意向书。 3、急诊完成溶栓前相关检查（急诊凝血7项、、急诊肾功及电解质、血糖、血常规、）不要求查动脉血气 4、护理组留置针（肘静脉）开放通道。 （要求15五分内钟完成）。 静脉溶栓（要求60分内钟内完成） 经过神经内二科急会诊，患者有静脉溶栓指征 １、治疗前家属沟通签字。 2、神经内二科医师电话通知病房准备接收及溶栓相关事 宜，送患者到神经内二科病房，并且立即应用（rt-PA ） 完成静脉溶栓（神经内二科无病床必须通知爱玛客公司 中央运送调度中心联系紧急加床，电话：2023722。） 急诊检验 诊卒中小组员追踪急诊生化结果回（要求45五内钟完成） 争取时间，必时可由患者属送检血标 急诊卒中小组人员送患者到CT 室行急诊头颅CT 平扫，根据CT 扫描结果判断，并且电话联系神经内二科值班医师PACS 系统读片会诊；（要求25五分内钟完成） 结果判定（要求45五分内钟完成） 1. 急诊卒中小组人员根据急诊CT 平扫结果判断决定； （1）CT 发现脑梗死的责任病灶，电话联系神经内二科值班医师到急诊一区或CT 室急会诊； （2）CT 发现脑出血，根据出血量联系神经内二科、神经外科医师到急诊一区会诊，必要时急诊CTA 检查。 （3）CT 发现蛛网膜下腔出血，电话联系神经外科值班医师PACS 系统读片会诊后，请神经外科医师到急诊一区会诊。 急诊分诊台通知急诊一区值班医生，初步判断卒中可能 评估时间窗完成流程可能 （要求5分钟内完成） 根据会诊及CTA 检查结果 协商专科收治 120接到脑梗死可能患者，主动通知急诊分诊台。电话：2983616 患者家属护送来院 通知CT 室准备急诊CT

急性脑梗塞溶栓治疗知情同意书

急性脑梗塞溶栓治疗知情同意书 患者，性别，年龄岁，检查头颅CT，结合症状、体征，初步诊断：急性脑梗塞，现病情危重，体温℃，脉搏次/分，呼吸次/分，血压 mmHg。 该患者符合中国脑卒中大会发布的《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》中溶栓适应证：年龄18到75岁；临床考虑为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经缺损（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS在7~22分）；卒中症状持续至少一小时无明显改善；确认核实发病时间在6小时以内；脑CT排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死改变；患者本人或家属签署溶栓治疗知情同意书。 无以下溶栓禁忌证： 1.患者昏迷或严重的卒中症状（NIHSS＞25） 2.发病时伴有癫痫发作者。 3.3个月内有过卒中史或心梗史，但不包括陈旧小腔隙性梗死而未遗留神经功能体征。 4.轻型卒中或症状快速改善卒中（如TIA）。 5.体检发现有内脏活动性出血或外伤（如骨折）的证据。 6.既往有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括可疑蛛网膜下腔出血）近3个月头颅外伤史，近3周有胃肠或泌尿系统出血史，近2周内进行过外科手术或严重外伤，近1周有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。 7.已知神经系统病史（如颅内肿瘤、脑动脉瘤、动静脉畸形等） 8.CT提示多脑叶梗死（低密度影＞1/3大脑半球） 9.已口服抗凝药，且INR＞1.7或PT＞15s；48小时内接受过肝素治疗。（APTT超出正常范围） 10.急性胰腺炎、活动性溃疡病史或严重肝脏疾病，如肝功能衰竭，肝硬化，门静脉高压等 11.妊娠期患者 12.血小板＜100×109/L ,血糖＜2.7mmol/L或＞22.0mmol/L 13.SBP＞200mmHg，或DBP＞120mmHg，难以控制在160/90mmHg以下 14.合并严重的晚期或终末期疾病或任何其他情况，治疗的风险超过其益处。 15.患者和（或）家属不愿意签署知情同意。 综上考虑可以对该患者进行溶栓治疗。 实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于： 1)全身出血不止（包括消化道出血、全身皮下出血）；2)药物过敏；3)转成脑出血； 4)脑水肿加重，脑疝；5)溶栓后病情加重死亡；6)溶栓后再次发生脑梗塞； 7)溶栓无效，病情继续进展； 8)增加医疗费用，溶栓药物（）的价格比较昂贵。 我已详细了解了所患病情及溶栓可能带来的严重危险，但我/我还是决定进行溶栓治疗，如因此而发生出血、再灌注损伤并因此危及患者的生命，我愿承担由此而引起的一切责任。 患者/授权委托人签名：日期：年月日 我已详细了解了所患病情及溶栓可能带来的严重危险，因此我/我决定拒绝溶栓治疗。 患者/授权委托人签名：日期：年月日

溶栓操作流程

急性缺血性卒中rt-PA 静脉溶栓治疗操作规程 （北京天坛医院经验，仅供参考） 一、rt-PA 静脉溶栓治疗程序 1、rt-PA 使用剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90mg。 根据剂量计算表计算总剂量。将总剂量的10％在注射器内混匀，1 分钟内团注。将剩余的90％混匀后静点，持续1 小时以上。记录输注开始及结束时间。输注结束后以0.9%生理盐水冲管。 2、监测生命体征、神经功能变化。 测血压q15min×2h，其后q60min×22h 测脉搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h 神经功能评分q1h×6h，其后q3h×18h 24h 后每天神经系统检查 维持血压低于185/110mmHg。 如果发现2 次或持续性收缩压>185mmHg 或舒张压>110mmHg（血压检查间隔至少10 分钟），则给予拉贝洛尔10mg 静注，持续1－2 分钟以上（注意：如果患者有哮喘、>1 度心脏传导阻滞、明显的心力衰竭或心率<50 次/分，则应避免使用拉贝洛尔）。如果血压仍>185/110mmHg，可每10~15 分钟重复给药（同样剂量或剂量加倍），最大总剂量不超过150mg。也可给予乌拉地尔25mg 缓慢静注（注意：孕妇及哺乳期妇女禁用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射）。 如果血压仍>185/110mmHg，可重复给药（间隔至少为5 分钟），最大总剂量不超过50mg。在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。液体按下列方法配制，通常将250mg 乌拉地尔加入静脉输液中，如生理盐水、5％或10％的葡萄糖、5%的果糖或含0.9％的氯化钠的右旋糖苷40；如用输液泵，将20ml 注射液（＝100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。静脉输液的最大药物浓度为4mg/ml乌拉地尔。输液速度根据病人的血压酌情调整。初始输液速度可达2mg/分，维持给药速度为9mg/小时。 如果初始血压>230/120mmHg 并且拉贝洛尔或乌拉地尔疗效不佳，或初始舒张压>140mmHg，则：以0.5μg/kg/min 开始静点硝普钠，根据治疗反应逐渐调整剂量，最大剂量可达10μg/kg/min，以控制血压<185/110mmHg，并考虑持续性血压监测。 任何静脉降压治疗后，均要检查血压q15min×2h，避免血压过低。

脑梗死静脉溶栓流程

XXXX 人民医院神经内科 急性脑梗死溶栓治疗规范 一、医疗流程 （一）、神经科医生初步检查临床初步确认脑卒中，送往急诊CT， 示未见脑出血，进行溶栓适应症及禁忌症表格的填写。如患者家属有溶栓意愿，通知护理人员准备溶栓，启动溶栓流程。 （二）、急查血常规、血电解质、血糖、肾功、凝血功能、D-二聚体，行心电图检查，进行NIHSS 评分、HAT 评分、格拉斯哥评分。 （三）、向患者家属交代病情，告知患者及家属患者或家属了解溶栓治疗是目前唯一有效的急性期治疗药物，是全世界各国普遍采用的标准治疗。每治疗100例约32例获益，3例出现出血，或溶栓治疗使患者获益的可能是受害的可能的10 倍，但单个个体溶栓治疗的获益尚不能准确的预测。治疗越早，利弊比越好，要求患者家属尽快做出决定（每分钟死亡190 万个神经元细胞）。 （四）、让患者家属签署静脉溶栓知情同意书。如患者或家属拒绝溶栓，签署拒绝溶栓协议书。 （五）、根据患者体重算出阿替普酶剂量，按照0.9mg/Kg 计算。（六）、核对患者所有检查及化验报告、确认血压值、血糖值是否适合溶栓。 若血糖高，静脉应用胰岛素尽快将血糖水平控制在8mmol/L 以下。 溶栓过程中或溶栓后---- 维持血压低于180/105mmHg。如果发现

2 次或持续性收缩压大于185 mmHg 或舒张压大于大于110 mmHg （血压检查间隔至少10分钟），则给予乌拉地尔25mg缓慢静注。如果血压仍大于185/110 mmHg，可重复给药（至少间隔5分钟）。最大总剂量不超过50mg。在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。液体按以下方法配置：通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如用输液泵，将20ml注射液（=100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。静脉输液的最大药物浓度是4mg/ml乌拉地尔，输液速度根据患者的血压酌情调整。初始输液速度可达2mg/分, 维持给药速度为9mg/小时。 （七）、抽出溶栓总剂量10%的阿替普酶在 1 分钟内静推，其余药物在 1 小时内静脉泵入完毕。 （八）、溶栓过程及溶栓后注意检测神经功能（NIHSS 评分）：最初2小时内， 1 次/15 分钟，随后6小时， 1 次/60分钟，此后 1 次/4 小时。直至24小时。 （九）、rt-PA 输注过程中注意事项。出现下列情况，停止输注。 1、过敏反应：显著的低血压、舌源性肿胀。 2、神经功能恶化：意识水平下降（GCS眼运动项评分下降2分），病情加重（NIHSS 评分增加 4 分） 3、血压大于185/110mmHg 持续存在或伴神经功能恶化‘ 4、严重的全身出血：胃肠道或腹腔内出血。 （十）、过敏反应处理 1、停rtPA ； 2、停ACEI/ARB ； 3、高流量吸氧； 4、根据情况应用抗组

脑卒中静脉溶栓操作规范图

急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程 ⑴ 通知脑卒中小组成员（急诊科李文鹏或胡淦，电话2025017） 卒中小组成员立即行 1、初步评估（神经系统相关检查、NIHSS 评分、绝对禁忌症排除）。 2、如果评估患者为脑卒中，有溶栓可能，与家属初步沟通，签署溶栓治疗沟通意向书。 3、急诊完成溶栓前相关检查（急诊凝血7 项、、急诊肾急诊检验 诊卒中小组员追踪急诊生化结果回（要求45五内钟完成） 争取时间，必时可由患者属送检血标本 急诊卒中小组人员送患者到CT 室行急诊头颅CT 平扫，根据CT 扫描结果判断，并且电话联 系神经内二科值班医师PACS 系统读片会诊；（要求25五分内钟完成） 结果判定（要求45五分内钟完成） 1. 急诊卒中小组人员根据急诊CT 平扫结果判断决定； （1）CT 发现脑梗死的责任病灶，电话联系神经内二科值班医师到急诊一区或CT 室急会诊； （2）CT 发现脑出血，根据出血量联系神经内二科、神经外科医师到急诊一区会诊，必要时急诊CTA 检查。 （3）CT 发现蛛网膜下腔出血，电话联系神经外科值班医师PACS 系统读片会诊后，请神经外科医师到急诊一区会诊。 急诊分诊台通知急诊一区值 班医生，初步判断卒中可能 120接到脑梗死可能患者， 患者家属护送来院 通知CT 室准备急诊 CT

静脉溶栓（要求60分内钟内完成） 经过神经内二科急会诊，患者有静脉溶栓指征 根据会诊及CTA检查结果１、治疗前家属沟通签字。 2、神经内二科医师电话通知病房准备接收及溶栓相关事 宜，送患者到神经内二科病房，并且立即应用（rt-PA） 完成静脉溶栓（神经内二科无病床必须通知爱玛客公司 中央运送调度中心联系紧急加床，电话：2023722。）

脑卒中静脉溶栓流程图

急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程 ⑴ 通知脑卒中小组成员（急诊科李文鹏或胡淦，电话2025017） 卒中小组成员立即行 1、初步评估（神经系统相关检查、NIHSS 评分、绝对禁忌症排除）。 2、如果评估患者为脑卒中，有溶栓可能，与家属初步沟通，签署溶栓治疗沟通意向书。 3、急诊完成溶栓前相关检查（急诊凝血7项、、急诊肾功及电解质、血糖、血常规、）不要求查动脉血气 4、护理组留置针（肘静脉）开放通道。 （要求15五分内钟完成）。 静脉溶栓（要求60分内钟内完成） 经过神经内二科急会诊，患者有静脉溶栓指征 １、治疗前家属沟通签字。 2、神经内二科医师电话通知病房准备接收及溶栓相关事宜，送患者到神经内二科病房，并且立即应用（rt-PA ） 完成静脉溶栓（神经内二科无病床必须通知爱玛客公司 中央运送调度中心联系紧急加床，电话：2023722。） 急诊检验 急诊卒中小组人员追踪急诊血生化结果回报（要求45五分内钟完成） 为争取时间，必要时可由患者家属送检血标本 急诊卒中小组人员送患者到CT 室行急诊头颅CT 平扫，根据CT 扫描结果判断，并且电话联系神经内二科值班医师PACS 系统读片会诊；（要求25五分内钟完成） 结果判定（要求45五分内钟完成） 1. 急诊卒中小组人员根据急诊CT 平扫结果判断决定； （1） CT 发现脑梗死的责任病灶，电话联系神经内二科值班医师到急诊一区或CT 室急会诊； （2） CT 发现脑出血，根据出血量联系神经内二科、神经外科医师到急诊一区会诊，必要时急诊CTA 检查。 （3）CT 发现蛛网膜下腔出血，电话联系神经外科值班医师PACS 系统读片会诊后，请神经外科医 师到急诊一区会诊。 急诊分诊台通知急诊一区值班医生，初步判断卒中可能 评估时间窗完成流程可能 （要求5分钟内完成） 根据会诊及CTA 检查结果 协商专科收治 120接到脑梗死可能患者，主动通知急诊分诊台。 电话：2983616 患者家属护送来院 通知CT 室准备急诊CT

中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导要求规范2016

中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规 2016年中国脑卒会5/5-8发布了《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规》，现整理如下，供各位参考学习。急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂( recombinant tissue plasmmogen activator, rt-PA ) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。 近期研究显示，约20% 的患者于发病3 小时之到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治疗，只有2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA 静脉溶栓治疗为1.6% 。开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院延迟。 为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络，组建院卒中快速抢救小组，开通急诊「绿色通道」，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗的医院，并获得规性溶栓治疗。 为使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，脑防委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规如下，其中的推荐强度和证据等级采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的标准。 溶栓相关公众教育 为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。根据加利福尼亚州急性卒中登记( California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR ) 报告若所有患者能在发病后早期就诊，则3 h 溶栓治疗的总体比例可由4.3% 上升至28.6%, 因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。 有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗服务系统。公众教育的关键是当可疑卒中发生时应立即拨打120 等急救。

脑卒中静脉溶栓流程图(试行)

内蒙古林业总医院神经内科 急性脑梗死静脉溶栓流程（试行） ⑴ 通知脑卒中小组成员（神经内科主任王晶、韩淑祯、倪中华等） 卒中小组成员立即行 1、初步评估（神经系统相关检查、NIHSS 评分、绝对禁忌症排除）。 2、如果评估患者为脑卒中，有溶栓可能，与家属初步沟通，签署溶栓治疗沟通意向书。 3、急诊完成溶栓前相关检查（急诊凝血7项、急诊肾功及电解质、血糖、血常规、）不要求查动脉血气 4、护理组留置针（肘静脉）开放通道。 （要求15五分内钟完成）。 静脉溶栓（要求60分内钟内完成） 经过神经内科急会诊，患者有静脉溶栓指征 １、治疗前家属沟通签字。 2、神经内二科医师电话通知病房准备接收及溶栓相关事宜，送患者到神经内二科病房，并且立即应用（rt-PA ） 完成静脉溶栓。 急诊检验 急诊卒中小组人员追踪急诊血生化结果回报（要求45五分内钟完成） 为争取时间，必要时可由患者家属送检血标本 急诊卒中小组人员送患者到CT 室行急诊头颅CT 平扫，根据CT 扫描结果判断，并且电话联系神经内科值班医师PACS 系统读片会诊；（要求25五分内钟完成） 结果判定（要求45五分内钟完成） 1. 急诊卒中小组人员根据急诊CT 平扫结果判断决定； （1） CT 发现脑梗死的责任病灶，电话联系神经内科值班医师到急诊或CT 室急会诊； （2）CT 发现脑出血，根据出血量联系神经内科、神经外科医师到急诊会诊，必要时急诊CTA 检查。 （3）CT 发现蛛网膜下腔出血，电话联系神经外科值班医师PACS 系统读片会诊后，请神经外科医 师到急诊会诊。 急诊分诊台通知急诊值班医生，初步判断卒中可能 评估时间窗完成流程可能 （要求5分钟内完成） 根据会诊及CTA 检查结果 协商专科收治 120接到脑梗死可能患者，主动通知神经内科病区。 电话：7231358 患者家属护送来院 通知CT 室准备急诊CT

《急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明》要点

《急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明》要点 1 背景 目前，急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）最有效的药物治疗仍是超早期内（<4.5 h）给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓，因其可显著改善AIS预后，被国内外脑血管病指南一致推荐。2012年12月《中华内科杂志》发表的《重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识（2012版）》和2014年发表的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》对规范我国AIS静脉溶栓临床实践起到了积极作用，但目前我国AIS患者静脉溶栓治疗率仍非常低，仅有2.4%，其中使用rt-PA溶栓治疗仅1.6%。近年来AIS急性期治疗取得很大进展，尤其2015年 静脉溶栓联合血管内治疗被美国和中国指南所推荐，静脉溶栓模式发生根本转变。2016年2月美国心脏协会（AHA）和美国卒中学会（ASA）联合发布了AIS静脉应用rt-PA纳入和排除标准科学声明。总体上，AIS静脉溶栓适应证有逐渐扩大，而禁忌证有相对缩小趋势。 2 AIS患者静脉溶栓医学证据 2.1 时间窗与组织窗 2.1.1 发病4.5 h内 2.1.2 发病4.5～6 h多模式影像指导下rt-PA静脉溶栓

2.1.3 后循环AIS溶栓时间窗 2.1.4 醒后卒中或发病时间不明 2.2 rt-PA静脉溶栓剂量 2.3 其他静脉溶栓药物 2.4 早期神经功能恶化 ●科学声明推荐 ·AIS发病4.5 h内，对适应证患者推荐基于临床和颅脑CT平扫选择给予静脉rt-PA溶栓治疗，越早溶栓，获益越大、风险越小（Ⅰ类证据，A级推荐）。用法：rt-PA 0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg），其中总量的10%在最初1 min内静脉推注，剩余的90%以输液泵持续滴注1 h（Ⅰ类推荐，A级证据）。如没有条件使用rt-PA，且发病在6 h内，符合适应证的AIS患者可考虑静脉给予UK。用法：UK 100万～150万IU，溶于生理盐水100～200 m1，持续静脉滴注30 min（Ⅱ类推荐， B级证据）。 ·AIS发病4.5 h内，对于出血风险高的患者，可以选择静脉给予低剂量rt-PA。用法：rt-PA0.6 mg/kg（最大剂量为60 mg），其中总量的15%在最初1 min内静脉推注，剩余的85%以输液泵，持续滴注1 h（Ⅱa类推荐，B级证据）。

脑梗死静脉溶栓流程2

XXX 人民医院神经内科 急性脑梗死溶栓治疗规范 一、医疗流程 （一）、神经科医生初步检查临床初步确认脑卒中，送往急诊CT， 示未见脑出血，进行溶栓适应症及禁忌症表格的填写。如患者家属有溶栓意愿，通知护理人员准备溶栓，启动溶栓流程。 （二）、急查血常规、血电解质、血糖、肾功、凝血功能、D-二聚体，行心电图检查，进行 NIHSS评分、HAT评分、格拉斯哥评分。 （三）、向患者家属交代病情，告知患者及家属患者或家属了解溶栓 治疗是目前唯一有效的急性期治疗药物，是全世界各国普遍采用的标准治疗。每治疗 100例约 32例获益， 3例出现出血，或溶栓治疗使患者获益 的可能是受害的可能的 10 倍，但单个个体溶栓治疗的获益尚不能准确的预测。治疗越早，利弊比越好，要求患者家属尽快做出决定（每分钟死亡 190 万个神经元细胞）。 （四）、让患者家属签署静脉溶栓知情同意书。如患者或家属拒绝溶栓，签署拒绝溶栓协议书。 （五）、根据患者体重算出阿替普酶剂量，按照 0.9mg/Kg 计算。（六）、核对患者所有检查及化验报告、确认血压值、血糖值是否适 合溶栓。 若血糖高，静脉应用胰岛素尽快将血糖水平控制在 8mmol/L 以下。 溶栓过程中或溶栓后---- 维持血压低于180∕105mmHg°如果发现 2 次或持续性收缩压大于 185 mmHg 或舒张压大于大于 110 mmHg

（血压检查间隔至少10分钟），则给予乌拉地尔25mg缓慢静注。如果血压仍大于185/110 mmHg，可重复给药（至少间隔5分钟）。最大总剂量不超过50mg。在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。液体按以下方法配置：通常将 250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如用输液泵，将20ml注射液（=100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。静脉输液的最大药物浓度是4mg∕ml乌拉地尔，输液速度根据患者的血压酌情调整。初始输液速度可达2mg∕分, 维持给药速度为9mg∕小时。 （七）、抽出溶栓总剂量 10%的阿替普酶在 1 分钟内静推，其余药物在 1 小时内静脉泵入完毕。 （八）、溶栓过程及溶栓后注意检测神经功能（ NIHSS 评分）：最初2小时内，1 次/15分钟，随后6小时，1次/60分钟，此后1次/4小时。直至 24小时。 （九）、 rt-PA 输注过程中注意事项。出现下列情况，停止输注。 1、过敏反应：显著的低血压、舌源性肿胀。 2、神经功能恶化：意识水平下降（GCS眼运动项评分下降2分），病情加重（ NIHSS 评分增加 4 分） 3、血压大于 185/110mmHg 持续存在或伴神经功能恶化‘ 4、严重的全身出血：胃肠道或腹腔内出血。 （十）、过敏反应处理 1、停rtPA ； 2、停ACEI/ARB ； 3、高流量吸氧； 4、根据情况应用抗组胺药：（ 1）、扑尔敏口服；（ 2）、异丙嗪肌注；（ 3）、糖皮质激素静

脑梗死静脉溶栓流程图

不得用于商业用途 For personal use only in study and research; not for commercial use 急性脑梗死静脉溶栓流程 ⑴ 1、通知脑卒中小组成员/二线 2、初步评估（神经系统相关检查、NIHSS 评分、绝对禁忌症排除） 3、急诊完成溶栓前相关检查（急诊凝血4项、急诊生化、血常规、心电图） 4、如果评估患者为脑卒中，有溶栓可能，与家属初步沟通溶栓事宜 （要求15五分内钟完成） 送患者到CT 室行急诊头颅CT 平扫，根据CT 结果明确诊断，办理入院手续 （要求20分钟内完成） 1、等待抽血结果，卒中小组进一步评估溶栓指征 2、与家属签署静脉溶栓知情同意书 3、准备尿激酶等溶栓药物 （要求20分钟内完成） 急诊分诊台通知急诊/内一值班医生 1、初步判断卒中可能 2、评估时间窗，明确有无溶栓可能 （要求5分钟内完成） 120接到脑梗死可能患者，主动通知急诊分诊台。 电话： 患者家属护送来院 通知CT 室准备急诊CT 尿激酶 100 万～150 万 I U ，溶于生理盐水 100ml ，持续静脉滴注 30 min ，或 rt-PA(阿替普酶) 0.9mg/kg ，先予10%的剂量静脉注射，其余持续静脉滴注60min 溶栓后病情的观察 1、血压监测及NIHSS 评分：Q15′×8次，然后Q30′×12次，Q60′×16次 2、若出现严重头痛、呕吐、高血压、神经症状体征恶化，立刻停用溶栓药并复查头颅CT 3、溶栓24小时后复查头颅CT ，无颅内出血，给予抗血小板药物

仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。 For personal use only in study and research; not for commercial use. Nur für den pers?nlichen für Studien, Forschung, zu kommerziel len Zwecken verwendet werden. Pour l 'étude et la recherche uniquement à des fins personnelles; pas à des fins commerciales. толькодля людей, которые используются для обучения, исследований и не должны использоваться в коммерческих целях. 以下无正文 不得用于商业用途

静脉溶栓指导规范2018.10.19

急性缺血性卒中静脉溶栓指导规范 急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂 (recombinant tissue plasmmogen activator, rt-PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐。为使溶栓这一有效疗法更好、更广泛的在临床使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，医院参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》特制定静脉溶栓指导规范如下。 1、溶栓相关公众教育 1.1 为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。根据加利福尼亚州急性卒中登记(California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 报告若所有患者能在发病后早期就诊，则 3 h 内溶栓治疗的总体比例可由 4.3% 上升至 28.6%, 因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。 1.2 有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗服务系统。公众教育的关键是当可疑 卒中发生时应立即拨打 120 等急救电话。 1.3 医院积极开展针对大众的科普宣传和对医生进行脑卒中规范化诊治的相关培训， 加强全社会脑卒中应尽早救治的意识，减少脑卒中就医的时间延误，尽可能提高急性缺血 性脑卒中患者的静脉溶栓使用率。 2、院前处理 2.1 院前处理范围：120 等急救电话系统的启动与派遣、急救医疗应答、现场分诊， 安置以及转运。 2.2 院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院，目的是避免脑卒中患者在到达医院前不必要的时间延误，从而尽快对适合溶栓的急性缺血性脑卒中患者进行溶栓治疗。 2.3 院前脑卒中的识别：若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能： 2.3.1 一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木； 2.3.2 一侧面部麻木或口角歪斜； 2.3.3 说话不清或理解语言困难；

最新脑卒中静脉溶栓流程图

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试题与答案 一、案例分析题(分析题目所提供的案例材料，并根据要求回答问题。每小题15分，共30分) 【案例一】 4月12日一早，50辆出租车齐刷刷地驶出温州市运管局大院，车上的驾驶员穿着清一色的运管制服，他们中有市运管局副局长，也有各科室负责人、业务骨干。而50多名的哥、的姐，则戴上“监督员”的红袖章，分散到火车站、动车站、机场及各个汽车站场，协助运管人员、督察人员深入一线了解出租车司机的真实状态，同时也让司机更加理解执法工作，为下一步即将推出的出租车管理提升方案收集决策依据。 在市运管局副局长张士国驾驶的出租车上，副驾驶室前方的服务证已经换上了写有张士国姓名的代办客运资格证。乘客陈女士来自苍南龙港，对运管人员与出租车司机互换岗位体验活动颇感兴趣。“你有什么体会吗?”车到中途，陈女士问张士国，张士国说：“我从早上8点半开始上路，将近两个小时才拉了四五拨客人，如果真是需要开车来养家糊口，恐怕够悬，今天的换位体验让我明白，新的出租车投放不能过快啊!”在得知张士国的身份后，乘客胡女士向他反映了出租车拒载和拼载的情况。 在温州汽车南站的站场外，三名戴红袖章的出租车司机和几名运管人员正在路口维持秩序，一辆出租车正欲停靠接客，一名“红袖章”果断制止，并挥手提醒出租车司机驶离，因为按照规定，出租车在站场周边接客，只能进场，不得在外组客。 这名“红袖章”叫李自中，是一名来自河南的出租车司机。他说，自己接客时，也常有这样或那样的违规行为，如今作为旁观者，能更多地发现自己的不足。同时，运管人员在管理上也确实不易，希望今后这样的换位体验能多多举行，以增进相互的沟通和理解。 【案例分析】 1.运管局工作人员与出租车司机“换位”体现了什么理念? 2.请谈谈为实践这种理念，政府需要加强的工作内容。 【案例二】 刘晓形容自己最近的心情“像坐了过山车一样。”她奋斗3年考取了中国传媒大学硕士研究生，本以为会以胜利者的姿态昂首“进军首都”。却不料仅过了一周，她几乎对未来绝望：“我今年26岁了，两年后28岁，注定不能落户北京了。” 近日，北京市人力资源和社会保障局出台政策：今年北京市属各用人单位引进落户的应届非北京籍生源毕业生，毕业当年本科生不能超过24岁、硕士生不超过27岁、博士生不超过35岁。 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢2