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2017最新版-医院十八项核心制度

北京恒和中西医结合医院Beijing Henghe Hospital of integrated traditional Chinese and Western Medicine

二零一七年

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一、首诊负责制度

首诊负责是指第一位接诊医生（首诊医师）和第一个接诊科室（首诊科室）对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

1．门诊首诊负责制

1.1患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊的医师为首诊医师。

1.2首诊医师要及时对患者进行必要的检查，做出初步诊断与处理，并认真书写病案。

1.3首诊医师下班时未处理完的患者必须交给值班医师。

1.4对非本科疾病患者，首诊医师应主动介绍到应去就诊科室，对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗，必要时可请有关科室或上级医师会诊，严禁互相推诿。

1.5对门诊三次就诊仍未确诊的病人，由末次接诊医生提交医务部，组织疑难病联合会诊。

1.6若患者明确挂错号，首诊医师有责任向患者耐心解释，并负责和挂号处或分诊台联系换号，或将病人引导至相关科室向分诊护士或就诊医师做口头交代。

2．急诊首诊负责制

2.1 一般急诊病人，参照门诊首诊负责制执行，由急诊护士通知有关科室值班医师。

2.2危重病人如非本科室范畴，首诊医师首先对病人进行一般抢救，同时通知有关科室值班医师。

2.3凡危重症患者如果挂错号，首诊医师必须首先给予必要的诊治，然后再联系相关的科室前来抢救。

2.4如遇复杂危重病人，需两科或更多科室协调抢救时，首诊医师应首先进行及时抢救，并通知急诊科主任和医务部或护理部（节假日总值班人员），由急诊科主任（节假日二线医生）主持抢救，医务部或护理部（节假日总值班人员）负责调集各有关科室值班医师、护士等有关人员，当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救，如果有一科疾病突出，则以该科室主任负责抢救。其它所有相关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿。各科室分别进行相应的处理并及时做病案记录。

3．病房首诊负责制

3.1凡经医师诊断需急诊入院病人，病房不得以任何理由拒收。

3.2主管医师或病房值班医师负责住院病人的接诊和处理，按时限做好病历记录。需交班者按交接班制度执行。

3.3疑难问题要及时请本科上级医师会诊，必要时由科主任向医务部申请多科会诊与讨论。

3.4若患者病情涉及其它科室，则负责及时请相关科室医师会诊。必要时请示本科上级医师。

3.5若患者主要为其它科室疾病，则经双方主治医师以上医师讨论同意后转科。转出和转入科室必须有书面的转科记录。若双方科

室不能达成一致意见，首诊科室二线或以上医师负责将情况报医务

部（白天）及院总值班（夜间）处理；危重患者在病情没有相对稳

定时不得转科。

3.6因医院设备及技术条件所限需要转院者，按《转院制度》要求执行。

3.6.1患者病情属于首诊科室者，由首诊科室负责转院。

3.6.2患者因病情需转到另外一个科室时，由接收的科室负责转院；转院前必须要由责任科室的二线医师或科主任亲自查看患者后

做出决定，主管医师在患者离院前必须检查患者的生命体征，并记

录在病案上。

凡未执行上述规定，推诿患者，要追究首诊医师及科室的责任。

二、三级医师查房制度

1.各病房必须建立三级医师查房：

1.1一级查房--住院医师查房；

1.2二级查房--主治医师查房；

1.3三级查房--副主任医师及以上职称医师查房。

2.三级查房人员资质规定：

2.1一级查房--由住院医师及以上人员担任；

2.2二级查房--由主治医师及以上人员担任；

2.3三级查房--由副主任医师及以上职称或行政科主任担任。

如果由于科室人员结构问题不能按照以上原则安排三级查房人员时，应遵循就高不就低的原则，即副主任医师或主任医师可以代替二级查房，但主治医师不能代替三级查房，住院医师不能代替二级查房。

3.主任医师（副主任医师）查房由主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。科主任（主任医师）查房每周1-2次，主治医师查房每周2-3次，查房一般在上午。住院医师对所管病员每日至少查房2次。

4.对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。

5.对新入院患者，住院医师（或值班医师）应在入院30分钟内查看患者（急危重患者见《危重患者抢救制度》），主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

6．查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

7.查房内容：

7.1住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食、心理情况；主动征求患者对医疗、护理、饮食等服务方面的意见。

7.2主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新

入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了

解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；明确患者诊

疗需求，确定诊疗的优先顺序，核查医嘱执行情况及治疗效果，制

定诊疗决策。

7.3主任医师（副主任医师）查房。要解决疑难病例及问题；

审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊

检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对

诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

8．查房规范

8.1住院医师查房规范

8.1.1每日查房两次，查房时应全面、准确地掌握患者的病情，进行细致的体格检查认真书写病程记录；并指导实习医师的临床实习。

8.1.2对危重及特殊病员应随时观察记录病情变化，及时处理

并将病情变化及问题向主治医师汇报，必要时请主治医师、正（副）主任医师临时查房。

8.1.3对新入院患者应及时（急诊或危重患者30分钟内，普通

患者2小时内）完成检查，制定诊疗计划，并下达医嘱，向主治医

师汇报。

8.1.4在上级医师查房前应做好充分准备，查房时应详细汇报

病情、治疗方案和治疗效果，并提出查房问题，作为查房记录。

8.1.5主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

主任医师或副主任医师首次查房记录应于患者入院72小时内完成，

并及时请相应医师签字确认。病重危者入院后，当天要有上级医师

查房记录。（节假日及双休日可由二线值班医师执行。）上级医生

查房记录的内容包括：查房医师的姓名、专业技术职称、补充的病

史和体征，诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

8.1.6病程记录每周必须有两次反映出主治医师的查房内容，

一周内必须有一次主任（副主任）医师的查房内容。上级医生查房

记录内容不能过于简单，要反映出与专业职称相对等的业务水平。

8.1.7住院医师要及时检查诊疗计划的落实情况，检查各种化

验及检查报告的结果，指导实习医师粘贴好报告单，并按规定加以

标记，根据报告结果进行相应的处理。每日下午5点前应将当日返

回的各种各类报告单按粘贴要求由主管医师归入病历中。

8.2主治医师查房规范

8.2.1主治医师必须每周查房2-3次，对新入院的患者首次查

房应当于患者入院48小时内完成。

8.2.2主治医师查房主要是指导住院医师的工作，了解重点患

者的病情，检查住院医师对病史资料检查的准确性和病历书写质量，纠正不适当的记录，同时检查住院医师诊断及治疗方案，指导特殊

检查，决定会诊、转科及出院等问题。

8.2.3查房时认真听取下级医师的意见，回答下级医师提出的

问题，侧重对病情的分析。

8.2.4 一般查房的内容，要求能体现教学意识，对新收的教学

病例，要有准备的在查房中结合患者情况做全面讨论及示教或做简

要的文献综述。

8.2.5检查医疗护理工作，重点解决疑难病例的诊治、用药是

否合理，并向下级医师介绍诊疗业务中的新进展。

8.2.6注重危重患者疑难病例的诊断、治疗问题并及时向副主

任医师、主任医师汇报，提请主任查房，提出全科讨论的病例。

8.3主任医师、副主任医师查房规范

8.3.1每周1-2次，要求下级医师及护士长参加，对新入院的

患者首次查房应于72小时内完成。

8.3.2主任医师、副主任医师是病区工作的组织者，又是学术

带头人，对本病区危重、疑难的患者应随时查房及时协助主治医师

解决有关的诊断和治疗问题，决定重大手术，并进行教学培训。

8.3.3科主任查房，除查看危重患者外，也要巡视全部患者，

检查主治医师的工作。

8.3.4查房时要抽查病历的书写情况，及时提出要求，督促医

师更正。

8.3.5对诊断不清，治疗不顺利或有教学意义或有医疗纠纷等

情况的患者，要组织全科查房讨论。

8.3.6查房内容，要能体现当前国内外发展的最新水平的进展

及动态。能追随文献，紧抓工作发现问题，解决问题。具体应做到：

①查房与专题讲座相结合：针对疾病的流行病学、病理机制、

诊断手段、治疗方法预后等进行系统专题讲解。

②查房与学术报告相结合：结合国内（外）学术报告、医术刊物，将先进的医疗、科研信息传达给各级医师。

③查房与病历讨论相结合：结合危重病、疑难病，就疾病诊断的思维方法、检查手段、治疗措施的选择进行探讨，提高各级医师的专业技术水平。

④查房与检查病历质量相结合：针对病历的内容、质量进行检查，不断提高各级医师的病历书写能力，使病历达到真实、可靠、科学、规范的要求。

⑤查房与医德、医风建设相结合：结合病例，言传身教，表扬先进，及时发现、解决问题，树立良好的医德形象。

三、会诊制度

1.目的：

通过接受不同部门的专业评估，对患者的病情进行综合分析，以

满足患者诊断治疗的优先需求，有利于主诊医师做出治疗决策。

2.要求：

2.1医师有权提出本科室会诊，主诊医师职称有权提出科间会诊，副主任医师以上职称有权提出院外会诊。

2.2邀请会诊医师必须开具会诊医嘱并填写会诊记录，会诊记录

内应写明简要病史，检查结果、会诊原因、所邀请的科室或医生，

是否急会诊，有主治医师签字并注明日期和时间。会诊后要将会诊

意见记录于病程记录中。

2.3会诊任务应由本院二线医师或主治医师及以上职称的人员负

责完成。

2.4会诊医生必须做到：

2.4.1仔细阅读病历。

2.4.2和主管医生交流，询问相关病史和相应检查，查看病人并

进行体格检查。

2.4.3认真填写会诊意见并签字、注明日期和时间。

2.4.4执行会诊任务时应携带会诊区域没有的专有诊察器械。

2.4.5如果病人需要到其它区域诊查，应由邀请科室医护人员护送，以保证患者的安全。

3. 普通院内会诊

3.1普通会诊应在12小时内完成。

3.2普通会诊要根据患者的病情需要及时进行。各临床科室不得

以急会诊的形式完成普通会诊。

4. 急会诊

4.1当本科室出现难以处理急需其他可是协助诊治的急、危、重

症患者时可申请急会诊。

4.2院内急会诊由主管医师或值班医师可先直接电话联系被邀请

科室，口头报告病历。

4.3凡接到急会诊邀请时，会诊医师必须在10分钟内赶到邀请科室。心肺复苏抢救需在5分钟内达到抢救地点。

5. 全院多科会诊

5.1重症与疑难患者，或患者病情涉及二个以上学科时可申请全

院多科会诊。由申请科室提供书面病案摘要，注明时间、地点、需

要参加的科室，交医务部，由医务部通知有关人员参加。

5.2参加全院多科会诊的医师必须是主治医师及以上职称的人员。

5.3全院多科会诊由医务部参加并主持。特殊病例会诊应邀请主

管院长参加。

5.4会诊时要求会诊科室的全体医生参加。

5.5申请科室主任或指定的副主任医师以上资格的人员负责汇总

会诊科室意见，制定诊疗方案，主管医师负责记录会诊意见并实施。

四、分级护理制度

确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，

根据患者的情况变化进行动态调整。

1.特级护理

1.1病情依据:

1.1.1 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

1.1.2 各种复杂或者大手术后及重症监护患者；

1.1.3 严重创伤或大面积烧伤的患者；

1.1.4 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

1.1.5 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命

体征的患者等。

1.2护理要求:

1.2.1严密观察患者病情变化，监测生命体征，准确测量并记录

出入量。

1.2.2根据医嘱正确执行各项治疗及用药，配合医生实施各项急

救措施。

1.2.3做好专科护理，如气道护理、管路护理、压疮护理及各种

并发症的预防。

1.2.4关注患者安全，根据患者具体情况采取相应预防措施。

1.2.5根据患者病情，完成基础护理（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助非禁食患者进食/水或注入鼻饲

饮食；协助卧床患者翻身及扣背促进有效咳嗽、床上移动等，保持

患者功能体位及卧位舒适。

1.2.6了解患者心理需求，有针对性开展心理指导及健康指导。

1.2.7严格执行危重患者床旁交接班。

1.2.8履行告知义务，尊重患者知情权。

1.2.9定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。

1.2.10尊重患者，注意保护患者躯体及信息的隐私。

2．一级护理

2.1病情依据:

2.1.1病情趋于稳定的重症患者；

2.1.2各种手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

2.1.3生活完全不能自理且病情相对稳定的患者；

2.1.4生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

2.2护理要求:

2.2.1每小时巡视，观察患者病情变化。

2.2.2根据患者病情需要，定时测量生命体征。

2.2.3根据医嘱正确执行各项治疗及用药。

2.2.4提供专科护理，如气道护理、管路护理、压疮护理及各种

并发症的预防。

2.2.5关注患者安全，根据患者具体情况采取相应预防措施。

2.2.6根据患者病情及生活自理能力，实施基础护理（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助患者进餐、协助

卧床患者翻身及扣背促进有效咳嗽、床上移动等。

2.2.7提供护理相关的健康指导和功能锻炼。

2.2.8定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。

2.2.9了解患者心理需求，有针对性开展心理指导。

2.2.10尊重患者，注意保护患者躯体及信息的隐私。

2.2.11关心患者的饮食喜好，根据主管医生及营养师的医嘱，为病人定制喜爱的营养饮食，促进康复。

3.二级护理

3.1病情依据

3.1.1病情稳定，限制活动仍需卧床的患者；

3.1.2年老体弱、行动不便、生活部分自理的患者。

3.2护理要求

3.2.1每2小时巡视，观察患者病情变化。

3.2.2根据患者病情需要，测量生命体征。

3.2.3根据医嘱正确执行各项治疗及用药。

3.2.4根据患者病情需要，提供专科护理。

3.2.5指导患者采取措施预防跌倒/摔伤。

3.2.6协助生活部分自理患者做好基础护理，（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助患者进餐、协助卧床患

者翻身及扣背促进有效咳嗽、床上移动等。

3.2.7提供护理相关的健康指导及功能指导。

3.2.8定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。

3.2.9了解患者心理需求，有针对性开展心理指导。

3.2.10尊重患者，注意保护患者躯体及信息的隐私。

3.2.11关心患者的饮食喜好，根据主管医生及营养师的医嘱为病人定制喜爱的营养饮食，促进康复。

4.三级护理

4.1病情依据

4.1.1生活完全自理且病情稳定的患者；

4.1.2生活完全自理且处于康复期的患者。

4.2护理要求

4.2.1每3小时巡视，观察患者病情变化。

4.2.2根据患者病情需要，测量生命体征。

4.2.3根据医嘱正确执行治疗及用药。

4.2.4指导患者采取措施预防跌倒/摔伤。

4.2.5提供护理相关的健康指导及功能锻炼。

4.2.6定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。

4.2.7了解患者心理需求，有针对性开展心理指导。

4.2.8尊重患者，注意保护患者躯体及信息的隐私。

4.2.9关心患者的饮食喜好，根据主管医生及营养师的医嘱为病

人定制喜爱的营养饮食，促进康复。

五、值班和交接班制度

1.医师值班与交接班

1.1值班医师资格：

1.1.1 一线值班：临床医学专业毕业、已取得执业医师资格的住院医师。

1.1.2二线值班：临床医学专业毕业、已取得执业医师资格的主治或以上职称医师。

1.1.3医技科室也要求取得相应资质，报医务部审批备案，方可单独值班。

1.2值班医师职责：

1.2.1各主管医师下班前，应将危重患者的病情和处理事项记录于《交接班记录》，并与值班医师床前交接。

1.2.2值班医师值班期间：

①.值班医师应提前30分钟到岗。

②.接班后，巡视全病区，阅读危重患者的病程记录，检查患者，了解病情，在病程记录中记录接班后的医疗工作，并将重点记录于《交接班记录》。

③.一线值班医师负责各项临时性的医疗工作，患者发生临时情况时的处理。同时，值班期间负责接收急诊入院病人，及时完成病历书写。

④.一线值班医师遇有疑难、危重症情况或不能胜任的手术时，应立即请示二线值班医师，做出必要的抢救准备工作。遇有医疗纠纷、突发事件等特殊情况应及时向科主任、总值班汇报，以求得帮助。

⑤.值班医师每晚8:30与值班护士共同查房，包括对陪护人员、病房卫生及安全等全面检查一次。

1.2.3值班医师交班前写好交班记录，记录危重病人的病情变化和新入院的病人情况。负责值班室的清扫。

1.2.4交班时，须将重点患者的病情、处理情况和尚待处理的工作向各主管医师交接清楚，危重患者要床前交班。

1.3值班医师纪律：

1.3.1一线值班医师值班期间不得擅离岗位，夜间必须在指定的值班室内休息。值班护士呼叫时，应立即前往处置。如有事不得不暂时离开时，必须经上级医师批准，并请人代班。

1.3.2二线值班医师值班期间须在医院负责范围内待命，不得离开该范围。

1.3.3各级值班人员在值班期间确保手机处于工作状态。

1.3.4值班人员不得未检视患者而开具医嘱。

1.3.5值班医师不得在值班期间进行与职业身份不符的活动和娱乐。

2．护士值班与交接班

2.1护理交接班概念：

护理交接班是指交班护士以口头或书面的形式向接班护士报告本病房患者情况并交待护理工作，以保证患者获得连续及时的护理，保障病房工作顺利完成。

2.2护理交接班方式及要求：

2.2.1集体交接班：指交接护士就值班期间的工作情况，向当日在岗护士进行的口头及书面报告的过程。

2.2.2床旁交接班：指交班护士与当日接班护士在住院患者床旁进行重点口头交接班，对危重、新入院、术后、病情有特殊变化、特殊检查治疗前后患者的护理情况交接和确认的过程。

2.2.3日常交接班：指除集体交接班、床旁交接班等以外的其他各班次的交接班形式。是交班护士与接班护士就值班期间患者护理情况交接和确认的过程。

2.3部门内交接班内容：

2.3.1病房日志：包括当日留院患者总数、出院（转院、转科）、入院（转入）、手术（分娩）、死亡患者人数。

2.3.2重点病情：

①危重患者的生命体征、病情变化、治疗、特殊用药情况；

②新入患者的姓名、年龄、入院时间、原因、诊断、入院后阳性症状体征；

③当日手术患者的生命体征、手术名称、麻醉方式、术前准备情况；分娩方式；

④术后患者回病房时间及回房后的生命体征、专科观察、术后治疗；

⑤死亡患者的抢救经过、死亡时间等。

2.3.3检查治疗：（次日特殊检查、治疗）交班护士交待已经接受特殊治疗、检查后患者的病情，并交待当日将准备接受特殊治疗、检查患者的姓名、病历号、检查治疗项目、准备情况等。

2.3.4护理要点：按护理程序，针对患者的主要护理问题，交班护士向接班护士交待观察重点、已采取的护理措施和继续采取的护理措施等。

2.3.5物品清点：交班护士与接班护士当面点清贵重、麻醉精神类、抢救、普通药品和物品、仪器设备等的数量，抢救仪器设备要保证处于备用状态，记录后双方确认并签字。

2.3.6床边交接班内容：

①生命体征和病情；

②输液及滴速、穿刺周围有无渗透、红肿；

③查看全身皮肤、有无发红、皮疹、破损、压疮、烫伤等；

④各种导管是否通畅及有无脱出。观察引流液的颜色、性状和量；

⑤敷料包扎、渗出情况；

⑥专科需要特殊观察的内容：

⑦床单是否整洁、干燥。

2.4部门间交接班内容：

2.4.1身份确认；

2.4.2诊断；

2.4.3病情；

2.4.4治疗；

2.4.5药物：

2.4.6护理措施；

2.4.7注意事项；

2.4.8输液及滴速、穿刺周围有无渗漏、红肿；

2.4.9全身皮肤，有无发红、皮疹、破溃、压疮、烫伤等；

2.4. 10各种导管是否通畅及有无脱出。观察引流液的颜色、性状和量；

2.4. 11敷料包扎、渗出情况：

2.4. 12专科需要特殊观察的内容。

2.5要求及注意事项：

2.5.1每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，清点物品、药品，在接班者未明确交接班内容前，交班者不得离开岗位。

2.5.2值班者必须在交班前完成本班各项工作和护理记录，整理好物品；遇到特殊情况须详细交接班，并与接班者共同处理后方可离开。日班要为夜班做好物品准备，如敷料、试管、器械、一次性物品和被服等。

2.5.3接班者如发现病情、治疗、物品、药品不清，应立即查询：

①接班时发现的问题，由交班者负责。

②接班后因交接不清发生的问题，由接班者负责。

2.5.4交班记录由责任护士和夜班护士书写，符合护理病历书写规则。

2.5.5接班护士与交班护士应共同到危重患者床旁，查看患者的病情、治疗、管路、皮肤、安全及实施护理措施后的效果。

2.5.6护士长应对交接班内容、工作情况进行综合评价，并准确、清晰地提出当日护理工作重点及应注意的事项；针对交班中发现的问题，提出改进措施，并评价前一日针对护理问题采取措施后的效果，以达到持续改进的目的。

3．有关科室交接班

3.1药房、检验、放射、心电图室等科室的值班人员，应提前10分钟到岗，坚守岗位，不得撤离职守。

3.2做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。

3.3尽职尽责，完成班内所有工作并详细记录值班日志，保证临床医疗工作的顺利进行。

3.4如遇特殊情况需暂时离开科室，应向院总值班说明去向，以便寻找，避免影响工作。

3.5值班人员遇有特殊、重大问题见《报告制度》。

六、疑难病例讨论制度

1．目的

尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。

2．范围：

2.1入院3天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等病例；

2.2住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感

染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；

2.3病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症：

2.4病情危重需要多科协作抢救病例；

2.5涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；

2.6住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。

3．要求：

3.1科室疑难病例讨论由科室定期举行，由科主任或副主任以

上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。几个

科室联合或院内疑难病例讨论由科主任提出，经医务部同意，由医

务部召集举行。

3.2院级疑难病例讨论由科主任向医务部提出申请，并提前将

有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务部。由医务部根据具

体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时

主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家

参加。医务部和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。

3.3谈论前应做好准备工作。主诊医师应全面收集与患者病情

相关的资料。提前将病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加

讨论人员。

3.4讨论时由主管医师简明介绍病情及诊疗经过。主诊医师详

细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病

例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术

理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持

人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由主管

医师负责记录和登记。

3.5疑难病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、病

历号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及

专业技术职务、入院诊断病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重

点内容、结论性意见、主持人签名。主管医师必须将讨论内容认真

记录在科室《疑难病例讨论记录》中。讨论记录的主要内容整理后

记录在病历上，经主持人签字后，归入病历。《疑难病例讨论记录》中讨论内容要与病历记录相符。

七、急危重患者抢救制度

危重患者定义：指由于各种原因造成危及生命或重要器官功能者，如不采取措施即难以缓解或有严重致残危险的某些综合征与疾病。

2．组织管理：

2.1 一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须有相关科室二线医师或主治医师以上人员到场。

2.2各科有危重患者要及时上报科主任，需跨科抢救、重大抢

救或科室同时有二例以上抢救和涉及到法律纠纷的重危患者，须及

时报请医务部、护理部和主管院长（夜间由医疗总值班负责），以

便组织有关科室共同抢救工作。

2.3危重症抢救除一线医生外，应由有相应职称医师在现场指

挥抢救。

2.3.1大抢救：需院内正（副）主任医师、院内多科参加或／

和请院外专家参加抢救。

2.3.2中抢救：需科内、外正（副）主任医师。

2.3.3小抢救：需科内正（副）主任医师。

2.4无家属或无支付能力的危重患者首诊科室不得以任何理由

推诿，必须先抢救，同时上报医务部或医院总值班。

3．抢救准备：

3.1各科每日须留有1-2张床位，以备急、重症患者入院治疗、抢救时使用。

3.2保证各种抢救设备及医疗基本设施的完好，满足急救工作

的需要。

4．抢救实施：

4.1参加危重患者抢救的医护人员要详细记录具体抢救的用药

情况和其它抢救措施。抢救时可执行口头医嘱，按《处方医嘱管理

制度》执行。

4.2医生及时向患者或家属告知病情、抢救原则及预后，以取

得其配合，并及时填写《患者病危病重通知书》一式二份，经由家

属签字确认后（家属不在场要电话通知），交患者家属一份，病历

留存一份。必要时给予特殊知情同意。

4.3抢救记录：是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

4.3.1具体内容包括：病情变化情况、抢救时间及措施、参加

抢救的医务人员姓名及专业技术职务、家属意愿等。记录抢救时间

应当具体到分钟。

4.3.2抢救次数及抢救成功：凡属于抢救病历，在病案首页中

应认真填写抢救次数及成功次数。“抢救成功”是指通过抢救使危

及生命指征或严重致残的危险得以解脱；病情平稳2 4小时以上再

次出现危重急情况进行抢救，按第二次抢救计算；如果患者有数次

抢救，最后一次抢救无效死亡，则前几次抢救按成功计算，最后一

次抢救算为失败，慢性消耗性疾病患者的临终前抢救不按抢救计算。

4.3.3因抢救急危重患者未能及时书写病历或病程记录。有关

医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

4.3.4危重患者综合评价表：凡属于抢救患者按准备进行各项

指标观察，并详细填写综合评价表。ICU、CCU、急诊科按《危重患

者综合评价(APACHEⅡ)》评分。

4.3.5对抢救无效死亡的患者，必须有主治医师或二线医师确

认后，方可终止抢救并记录。应在病程中记录死亡时间及死亡原因，并及时向其家属告之相关尸体解剖的事项和签署意见。具体按《死

亡患者管理制度》执行。

4.4抢救时患者家属不应在现场，但主管医师应随时向患者家

属告知病情并记录。

5．抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。抢救结束后，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去，抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。如患者死亡，房间要进行终末消毒。

6．病案信息科每天负责收集全院各病房前一天的危重患者信息，填写病重或病危通知单一式三份，应及时电话通知医务部或总值班，并及时向病人家属或单位说明病情及预后。

八、术前讨论制度

目的：确定手术指征，制定手术方案，分析术中可能出现的并发症、技术困难及防范处理措施，提出术后观察和护理要求等，确保手术的顺利完成。

1．讨论范围：

1.1中等及以上手术、重大、疑难、新开展手术。

1.2急重症抢救手术。

1.3诊断不清，但有明确探查指征者。

1.4第一次手术效果不理想，需要二次手术者。

1.5破坏性手术，重要脏器切除或截肢者。

1.6虽然为小手术但有心、脑、肾等并发症或75岁以上患者。

1.7各种介入手术及消化内镜治疗。

2．讨论级别：根据手术风险评估结果制定，具体见《手术风险评估制度》。

3．讨论内容：

3.1诊断、诊断依据及鉴别诊断。

3.2手术适应症、禁忌症及手术方式。

3.3手术可能发生的危险、意外、并发症及预防措施。

3.4明确是否需要分次完成手术。

3.5术前准备情况是否需要调整和补充。

3.6手术同意书内容及向家属交待情况（患者手术同意书、麻醉同意书由麻醉者、术者或一助负责谈话并同患者或其委托人签署）。

3.7麻醉选择及其并发症。

3.8手术室的配合要求。

3.9术后注意事项。

4．参加讨论人员：本科室医师、麻醉医师，由科主任或科主任指定的具有副主任医师以上资格的人员主持；重大、疑难手术需科主任主持，主管院长、医务部主任、麻醉科主任参加。

5．讨论时限要求：一般应术前1-2天进行完成。

(完整版)十八项医疗核心制度(2018版)

十八项医疗核心制度（2018版）一、首诊负责制度二、三级查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例讨论制度七、急危重患者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术和新项目准入制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度十八、信息安全管理制度

关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委：为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设，保障医疗质量与医疗安全，我委制定了《医疗质量安全核心制度要点》（可从国家卫生健康委员会官网下载）。现印发给你们，请遵照执行。各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则和实施工作要求，加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。国家卫生健康委员会 2018年4月18日（信息公开形式：主动公开）

医疗质量安全核心制度要点医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。（二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

18项核心制度完整版

一、十八项医疗核心制度 (1)首诊医师负责制度。 (2)三级医师查房制度。 (3)疑难病例讨论制度。 (4)会诊制度。 (5)急危重患者抢救制度。 (6)手术分级分类管理制度。 (7)术前讨论制度。 (8)死亡病例讨论制度。 (9)查对制度。 (10)病历书写与管理制度。 (11)值班与交接班制度。 (12)分级护理制度。 (13)新技术和新项目准入制度。 (14)危急值报告制度。 (15)抗菌药物分级管理制度。 (16)手术安全核查制度。 (17)临床用血审核制度。 (18)信息安全管理制度。二、医院运行基本监测指标一、资源配置： 1、实际开放床位、应急扩展床位数； 2、全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、专∕兼职心理治疗师数、医疗社会工作者数、护理人员数、医技人员数）。

3、医院医用建筑面积。二、工作负荷： 1、年门诊人次、年急诊人次。 2、年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。 3、年开展基层和社区公共精神卫生服务指导∕督导人次。 4、年培训综合服务医院医师以及医院卫生技术人员的项目数、受训人次。 5、年纳入管理治疗精神疾病患者信息档案的患者人数。三、治疗质量： 1、入出院诊断符合率； 2、住院治愈好转率； 3、住院患者抢救例数、死亡例数占同期住院人次的比率。四、工作效率： 1、出院患者平均住院日； 2、平均每张床位工作日； 3、床位使用率； 4、床位周转次数。五、患者负担（项目及数据引自医院财务报表）： 1、门诊人次平均费用（元），其中药费（元）； 2、住院人次平均费用（元），其中药费（元）。六、资产运营（项目及数据引自医院财务报表） 1、流动比率、速动比率； 2、医疗收入∕百元固定资产； 3、业务支出∕百元业务收入； 4、资产负债率； 5、固定资产总值。 6、医疗收入中药品收入、医用材料收入比率； 7、人员经费支出∕业务收入。七、科研成果（评审前5年）： 1国内论文数ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI 收录论文数； 2、承担与完成国家、省市级科研课题数。 3、获得国家、省市级科研基金额度。一、首诊负责制度

十八项核心制度速记

十八项核心制度速记口诀：血会三分新手术，首查疑值危病死，勿忘手术安全核查制，新加抗菌信息危急值一、首诊负责制：第一位接诊医师对所接诊的患者特别是对急、危重患者的检查、诊断、治疗、转科和转院的工作负责到底；如遇危重患者需要抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。二、三级医师查房制度：科主任、主任医师（含副主任医师）每周查房 1-2 次，重点解决疑难病例，审查新入院、危重患者的诊断、治疗计划；主治医师每日查房 1 次，对于新入院、手术前后、危重患者、诊断未明确，治疗效果不佳的患者进行重点检查；住院医师每日查房至少 2 次，巡视危重、疑难、待诊断、新入院、术后患者，主动向上级医师汇报经治患者的病情，对危重患者住院医师应随时观察病情变化并及时处理。三、会诊制度：1、时间：急会诊：10 分钟内到场，普通会诊：48 小时内完成会诊；2、

院外会诊需经科主任批准后，填写院外会诊邀请函交医务部统一负责联系。四、疑难病例讨论制度：入院 1 周内未明确诊断、治疗效果不佳、病情危重等应组织疑难病例讨论，由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，管床医师应事先做好病情汇报等工作，讨论时做好记录。五、危重患者抢救制度：危重患者抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，在抢救时医护要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。六、死亡病历讨论制度：一般情况下在患者死亡 1 周内组织讨论，存在医疗纠纷的情况下应在 24 小时内进行讨论，需要进行尸检的，待尸检结果发出后 1 周内进行讨论。由科主任主持讨论，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务部派人参加。七、术前讨论制度：择期中等以上手术、重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论，由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和

医院18项核心制度全套

1．首诊负责制度 2．危重患者抢救制度 3．临床“危急值”管理制度 4．临床输血管理与审核制度 5．抗菌药物临床应用管理制度 6．会诊制度 7．值班、交接班制度 8．病历管理制度 9．病例讨论制度 10．死亡病例讨论制度 11．术前讨论制度 12．手术安全核查制度 13．查对制度 14．手术医师资格和手术分级授权管理制度 15．三级医生查房制度 16．分级护理制度 17．信息保密制度 18．新技术准入制度和新项目准入制度 1．首诊负责制度第一条第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。第二条首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。第三条首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。第四条对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。第五条首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 2三级医生查房制度

医院实行住院医师、主治医师、主任医师（或副主任医师）三级医师查房制度。第一条科主任、高级职称医师查房每周1～3次，主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。主治医师查房每天1次，查房一般在上午进行。住院医师对所管患者每日至少查房2次。第二条对危重患者，经治医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请上级医师临时检查患者。第三条查房时要逐级严格要求。查房前医护人员要做好准备工作，如病历、影像资料、各项有关检查报告单及所需用的检查器材等。经治医师要简要报告病历、当前病情并提出需要解决的问题。上级查房医师可根据情况做必要的检查和病情分析、并做出肯定性的指示。第四条查房内容： 1.科主任、高级职称医师查房：解决疑难病例的诊治；查新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗、护理的意见：进行相应的临床新技术和新进展的介绍及必要的教学工作。 2.主治医师查房：对所管患者进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取经治医师和护士的诊疗、护理意见；了解患者病情变化，倾听患者陈述并征求患者的意见；检查病历并纠正存在问题，检查医嘱执行情况及治疗效果；决定转科、出转院事项等。 3.住院医师查房：要先查急危重、疑难、待诊治、新入院、手术后的患者，后查一般患者；同时核查化验、检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；开具临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问患者饮食、睡眠及二便等情况，主动征求患者对医疗、护理、饮食等的意见。第五条院领导及机关相关人员，应有计划、有目的地参加科室的查房，检查了解患者的治疗情况和存在的问题，及时研究解决。 3病例讨论制度病例讨论是指选择适当的在院或已出院（包括死亡）的病例举行定期或不定期的病例讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。病例讨论时，必须事先做好准备。讨论时，由经治科室科主任或主任医师、副主任医师主持，由住院医师报告病历，主持人负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，提出分析意见。会议结束时由主持人做总结，讨论会应有记录，可以全部或摘要记入病历内。第一条出院病例讨论 1.科室定期（每月至少1次）举行出院病历讨论会，作为出院病历归档的最后审查； 2.出院病例讨论会可以以科、病区或专业组为单位举行，由副主任医师以上人员主持，主管的主治医师、住院医师、进修医师和实习医师参加。 3.讨论内容如下：记录内容有无错误或遗漏；病历是否按规定顺序排列；审查出院诊断和治疗效果；

十八项医疗核心制度要点(20200515202210)

二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。（二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。 2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。 5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。 6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。

医院18项核心制度(2017年版)

十八项医疗核心制度 1、首诊负责制度 (1) 2、三级查房制度 (3) 3、疑难病例讨论制度 (6) 4、会诊制度 (7) 5、急危重患者抢救制度 (11) 6、手术分级管理制度 (13) 7、术前讨论制度 (17) 8、查对制度 (18) 9、死亡病例讨论制度 (21) 10、值班与交接班制度 (22) 11、分级护理制度 (24) 12、临床用血审核制度 (27) 13、临床“危急值”报告制度 (29) 14、抗菌药物分级管理制度 (34) 15、手术安全核查制度 (36) 16、信息安全管理制度 (39) 17、病历管理制度……………………………………………………见病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗评定标准（2010版） 18、新技术和新项目准入制度………………………………………见专著首诊负责制度首诊负责制度是体现医院医务人员对患者高度负责，防止因推诿患者而贻误救治时机，保证患者来院后得到认真、及时诊治、抢救的一项重要制度。一、第一次接诊的医师为首诊医师或其所在科室为首诊科室。凡来院就诊的

患者，尤其是急、危、重患者，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗与抢救均负有责任。二、首诊医师必须详细询问病史，体格检查，必要的辅助检查和处理，认真进行门、急诊病历记录。经检查后，如认为属本科疾病，首诊医师应负责患者诊治。如诊治有困难时，应及时请上级医师会诊。若经检诊后不属本科疾病，应请其他专科会诊，会诊专科同意转科后，首诊医师才能将患者转科。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。禁止首诊医师不经会诊擅自将患者推诿到他科，否则，造成的医疗事故或纠纷，由首诊医师承担全部责任。三、涉及两科以上的多科属疾病的急、危、重患者，首诊医师应进行认真负责的诊疗，并根据病情需要请相关专科会诊。四、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿、拒收、拒治。五、急、危、重症患者需抢救时，首诊医师应采取有效的抢救措施。如需多科医师配合抢救治疗时，应边抢救边邀请其他专科医师。其他专科医师到场后，仍以首诊医师为首负责抢救和协调。六、经接诊或抢救后，需要住院的患者，首诊医师开具住院证以后，病房不得拒绝收治。属急诊科的抢救患者住院，急诊科应派专人护送患者到住院科室完成交接。七、首诊医师下班时，应将患者移交接班医师。且首诊医师应面对面交班，对住院或留观患者应床旁交班，做好记录后方能离开。八、因技术力量、设备条件有限，本院不能诊治必须转院的患者，首诊医师在征得医务科(总值班或主管副院长)同意后方可执行，并提前与相关医院联系；如估计患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，若患者家属要求转院，要做好相关的医疗文书记载。

18项医疗核心制度(最新)

中山市板芙医院十八项医疗核心制度（讨论稿）目录一、首诊负责制度.............................................................................................................................. 错误!未指定书签。二、三级医师查房制度 .................................................................................................................... 错误!未指定书签。三、疑难、危重病例讨论制度...................................................................................................... 错误!未指定书签。四、会诊制度 ....................................................................................................................................... 错误!未指定书签。五、危重患者抢救制度 .................................................................................................................... 错误!未指定书签。六、手术分级管理制度 .................................................................................................................... 错误!未指定书签。七、术前讨论制度.............................................................................................................................. 错误!未指定书签。八、手术安全核查制度 .................................................................................................................... 错误!未指定书签。九、查对制度 ....................................................................................................................................... 错误!未指定书签。十、死亡病例讨论制度 .................................................................................................................... 错误!未指定书签。十一、病历书写基本规范与管理制度 ....................................................................................... 错误!未指定书签。十二、值班与交接班制度 ............................................................................................................... 错误!未指定书签。十三、新医疗技术准入制度 .......................................................................................................... 错误!未指定书签。十四、临床用血审核制度 ............................................................................................................... 错误!未指定书签。页脚内容1

医疗质量安全管理18项核心制度

解读医疗核心制度?现状：医务人员、医务管理者不熟知医疗核心制度。医疗核心制度执行不力。 ?执行医疗核心制度的现实意义：规诊疗行为，发挥团队合作精神提高医疗质量，保障医疗安全医务人员自律维权的体现医疗核心制度的要点解读 ?核心制度 (1) 首诊医师负责制度 (2) 三级医师查房制度 (3) 疑难病例讨论制度 (4) 会诊制度 (5) 急危重患者抢救制度 (6) 手术分级分类管理制度 (7) 术前讨论制度 (8) 死亡病例讨论制度 (9) 查对制度 (10) 病历管理制度 (11) 医生值班与交接班制度

(12) 分级护理制度 (13) 新技术和新项目准入制度 (14) 危急值报告制度 (15) 抗菌药物分级管理制度 (16) 手术安全核查制度 (17) 临床用血审核制度 (18) 信息安全管理制度 ?巧记18项核心制度有个病人来了（1.首诊负责制）------ 有点重，请上级一起看（2.三级查房制度）------ 上级也觉得重，请其他科一起看（3.会诊制度）------ 大家都觉得很重，是个疑难病人（4.疑难危重病历讨论制度）------ 大家讨论了一下，要抢救啊（5.急危重病人抢救制度）------ 要手术啊，谁做（6.手术分级管理制度）------ 怎么做（7.术前讨论制度）------ 这个手术是新开展的手术，打个报告给医务科（8.新技术、新项目准入制度）------ 常规备血（9.临床用血审核制度）------ 术前要用抗生素吧，用什么抗生素（10.抗菌药物分级管理制度）------ 护士美眉来打针（11.查对制度）------- 送到手术室，麻醉师叫护士美眉查对一下做什么手术（12.手术安全核查制度）------ 楼下护士打来了，你这个病人，几级护理啊？（13.分级护理制度）------化验室帅锅又打来了危急值啊！（14.危急值报告制度）------ 可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复啊！

18项医疗核心制度

18项医疗核心制度要点医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。一、首诊负责制度二、三级查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例讨论制度七、急危重患者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。（二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。

2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。（二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。 2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。 4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。 5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。四、分级护理制度（一）定义指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。（二）基本要求 1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。 2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。

十八项医疗核心制度(2018版)

十八项医疗核心制度（2018版）医教科印编 2019年 1 月

目录一、首诊负责制度二、三级查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例讨论制度七、急危重患者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术和新项目准入制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度十八、信息安全管理制度前言关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委：为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设，保障医疗质量与医疗安全，我委制定了《医疗质量安全核心制度要点》（可从国家卫生健康委员会官网下载）。现印发给你们，请遵照执行。各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则和实施工作要求，加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。

国家卫生健康委员会 2018年4月18日（信息公开形式：主动公开）医疗质量安全核心制度要点医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。（二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

精神科十八项核心制度要点说明

**精神病医院医疗质量核心制度基本要点医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用,医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，结合我院精神卫生专科特点,特制定我院医疗质量安全核心制度共18项。本要点是我院实施医疗质量安全核心制度的基本要求。一、首诊负责制度 (一)定义指患者的首位接诊医师(首诊医师)在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前,负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 (二)基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录,保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目围疾病,应告知患者或其法定代理人,并建议患者前往相应医疗机构就诊。二、三级查房制度 (一)定义指患者住院期间,由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。

(二)基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。 2.遵循下级医师服从上级医师,所有医师服从科主任的工作原则。 3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次,非工作日每天至少查房1次,三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次,中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时查房。 5.医疗机构应当明确医师查房行为规,尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规流程。 6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。三、会诊制度 (一)定义会诊是指出于诊疗需要,由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规会诊行为的制度称为会诊制度。 (二)基本要求 1.按会诊围,会诊分为机构会诊和机构外会诊。机构多学科会诊应当由医疗管理部门组织。

2018最新18项核心制度

《医疗质量安全核心制度要点》解读一、什么是医疗质量安全核心制度？医疗质量直接关系到人民群众的健康权益和对医疗服务的切身感受。持续改进质量，保障医疗安全，是卫生事业改革和发展的重要内容和基础。多年来，在党中央、国务院的坚强领导下，在各级卫生健康行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗质量和医疗安全水平呈现逐年稳步提升的态势。医疗质量管理工作作为一项长期工作任务，需要从制度层面进一步加强保障和约束，实现全行业的统一管理和战线全覆盖。2016年，我委以部门规章形式颁布施行《医疗质量管理办法》（以下简称《办法》），通过顶层制度设计，进一步建立完善医疗质量管理长效工作机制，明确了医疗质量管理各项要求，促进医疗质量管理工作步入制度化、法治化管理轨道。《办法》对医疗机构及其医务人员应当严格遵守的，对保障医疗质量和患者安全具有重要的基础性作用的一系列制度凝练为18项医疗质量安全核心制度（以下简称核心制度）。二、为什么要制定《医疗质量安全核心制度要点》？多年来，行业内对于落实核心制度的重要性有高度共识，并在实践中取得了良好成效。但是，由于缺乏全国统一的规范要求，各地、各医疗机构对核心制度的理解和认识存在一定区别和偏差，各医疗机构核心制度的定义、内容、要求、操作流程和执行效果也存在一定差别，亟需从全国层面进行统一。同时，随着医疗卫

生体制改革的不断推进和医疗质量管理精细化、科学化水平的不断提高，一些新的管理模式和工作要求也需要及时固化为制度并进一步补充完善。为指导地方和医疗机构进一步理解和贯彻落实核心制度，保障医疗质量和患者安全，我委对《办法》提出的18项核心制度的定义、内容和基本要求进行了细化，组织制定了《医疗质量安全核心制度要点》（以下简称《要点》）。三、18项核心制度和《要点》的主要内容有哪些？ 18项核心制度分别为首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度。《要点》对每项核心制度的定义进行了明确，并对每项核心制度实施的基本原则和关键环节提出了要求，为各级各类医疗机构制订和执行本机构核心制度提供了基本遵循。四、如何落实和执行《要点》？《要点》的颁布实施，对于提高我国医疗机构医疗质量管理的科学化、制度化、精细化水平具有重要意义。各省级卫生健康行政部门应当根据《要点》，制定本辖区的具体细则和实施工作要求，加强解读和宣贯培训，指导和规范辖区内医疗机构加强医疗质量管理制度建设，不断夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底

医院 18项医疗核心制度

项医疗核心制度18 一、首诊负责制度；二、三级查房制度；三、会诊制度；四、分级护理制度；五、值班和交接班制度；六、疑难病例讨论制度；七、急危重患者抢救制度；八、术前讨论制度；九、死亡病例讨论制度；十、查对制度；十一、手术安全核查制度；十二、手术分级管理制度；十三、新技术和新项目准入制度；十四、危急值报告制度；十五、病历管理制度；十六、抗菌药物分级管理制度；十七、临床用血审核制度；十八、信息安全管理制度。一、首诊负责制度（一）定义在一次就诊过程结束前或由其他医师接指患者的首位接诊医师（首诊医师）医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。诊责任执行。（二）基本要求

明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 1. 保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 2. 首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。3. 非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议 4.患者前往相应医疗机构就诊。二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。（二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级住院医师。-主治医师-别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 2. 医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 3.次，非工作日每24.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房中间级别的医次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2天至少查房1次，24小时内查房。次。术者必须亲自在术前和术后师每周至少查房3医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、5. 加强沟通、规范流程。6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。

十八项核心制度完整版

十八项核心制度目录一、首诊负责制度 (2) 二、交接班制度 (2) 三、查对制度 (4) 四、死亡病例讨论制度 (6) 五、病案管理制度 (6) 六、危急值报告制度 (7) 七、抗菌药物分级管理制度 (8) 八、新技术、新项目准入制度 (9) 九、信息安全管理制度 (10) 十、三级医师查房制度 (12) 十一、会诊制度 (13) 十二、分级护理制度 (14) 十三、疑难病例讨论制度 (16) 十四、患者抢救与转诊制度 (16) 十五、术前讨论制度 (17) 十六、手术安全核查制度 (18) 十七、手术分级管理制度 (18) 十八、临床用血审核制度 (21)

一、首诊负责制度门诊、急诊接诊病人第一个医生必须负责到底，检查，用药，住院一条龙服务。严禁只开检查单不管检查结果和不管开药的现象发生。 (一)门诊首诊负责制对非本科室范畴疾病病员和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒绝诊治。对非本科疾病患者，应详尽询问病史，必要的体格检查，按规范书写门诊病历，并耐心向病人介绍其病种及应去就诊科室。对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请相关科室会诊，严禁相互推诿。 (二)急诊首诊负责制 1．一般急诊，参照门诊首诊负责制执行。 2．重危病人，如非本科室疾病范畴，首诊医师应首先对患者进行一般抢救，并马上通知相关科室值班医师，在接诊医师到达后，向其介绍病情及抢救措施并协同抢救，如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。 3．如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先进行必要的抢救，并通知医务科或总值班人员，以便立即调集相关科室值班医师、护士等有关人员。当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。二、交接班制度 (一)医师值班与交接班： 1．各科室在非办公时及节假日，必须设有值班医师。 2．值班医师每日在下班前到达科室，接受各级医师(主班医师)交办的医疗工作。交接班后，应巡视病室，了解危重病人情况。 3．各科室医师(主班医师)在下班前应将危重病人的病情和处理事项记人交班本，并作好口头交班。 4．值班医师对重危病人应作好病程记录，并简要记人交班本。同时，要负责值班期间各项临时性医疗工作和病人临时情况的处理，每一项临时性的诊疗措施均要在病程记录中和医嘱上有记录痕迹。对急诊入院病员应及时检查、书写首次病程记录和病历，给予必要的医疗处置。 5．值班医师遇有有疑难问题不能处置时，应及时请上级医师前来指导。抢

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十八项医疗核心制度一、首诊负责制度二、三级查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例讨论制度七、急危重患者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术和新项目准入制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度十八、信息安全管

（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。（二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。 2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。 5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。 6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。三、会诊制度（一）定义