医疗保险理赔知识大揭露

医疗保险理赔知识大揭露

两个月前，胖虎在平安人寿购买了一份商业保险，其中有医疗保险。同时他又希望多了解一些保险理赔方面的知识。

胖虎：出险后我该怎么理赔？

新一站：“首先，出险三天内向保险公司报案，在保单约定的定点医院住院，有延长住院要求的提前办理延长住院申请；其次，提醒医生尽量使用医保范围内的药品、材料等，因为超社保范围属于自费的部分无法得到理赔；第三，门诊发票必须要有对应的病历和明细清单，保留好出院、相关检查报告单、住院原始发票和费用总清单。”

胖虎：“我看到我的保单里，对医疗险都有定点医院的内容，但是万一因为一些特殊原因，需要到非定点医院治疗，保险公司会如何处理呢？”

新一站：“疾病就诊必须入住保单约定的定点医院，若是意外或急诊治疗，应就近入住市级以上公立医院，并入院后三日报案，然后到保险公司办理非定点医院申请的手续，出院后保险公司不再办理非定点医院申请手续，所以一定要注意提前处理。而且非常重要的是，由于非定点医院就诊可能会影响理赔时效，所以建议尽量前往定点医院就诊。其他情况若需要在非定点医院就诊，一定要注意提前向公司提交书

面申请，如果公司同意，会书面批复处理。另外，特别注意的是，非定点医院申请仅针对“公立非盈利性”国家二级以上医院。

Tip：定点医院申请，可参考保单定点医院清单或者咨询当地理赔服务电话。非定点医院申请，需提供门诊就诊病历，或住院证明，在保险公司填写非定点医院申请表，经保险公司书面批复同意后，可按照相应条款办理理赔，否则将不承担赔付责任。

胖虎：“那理赔需要准备哪些资料？”

新一站：“可由本人到公司客服中心递交理赔申请的材料，也可拨打全国客服热线95511预约服务人员免费上门代办理赔申请。理赔申请时需提供客户身份证原件、门诊病历、出院、相关检查报告单、原始发票、费用明细清单、活期银行存折/卡、保单等资料原件，若是意外出险，还需提供意外事故证明。”

Tip：门诊病历，由患者自己保存；住院病历，由医院病案室保存，出院后可复印；门诊费用发票和住院费用发票，作为报销凭证请妥善保存发票，遗失不补；明细清单，住院费用对应清单，在医院结算处或信息打印，为理赔重要参考依据；常规资料，如身份证明、保单、银行卡或存折，需提供原件。理赔资料是保险公司审核依据，如提供的材料完整齐全，会大大提高理赔时效。

胖虎：“我的一个同事，曾经办过一次医疗险的理赔，我看到他的理赔通知书上有一个自费部分，好像是没有赔的，那是为什么呢？”

新一站：“目前的多数商业医疗保险，对于所发生的医疗费用赔付范围，是与当地医保范围一致的，而医保对于医药费用，都分了甲乙丙类别，分别代表不同的报销方式。所以在理赔结论通知书上所述的“自费部分”就是根据当地医保规定属于乙类个人需要支付的部分，以及丙类根本就不属于医保报销范围内的费用，这部分费用也不在保险的理赔范围。对于此项，客户在医院住院的时候，可向医院表明购买了商业保险，报销范围与社保一致，医生也会帮助客户注意用药范围的。保险理赔是有限额的，买的保额、份数不同，赔付金额也会不一样。如果合理费用是在各项限额内，实际发生费用按条款进行理算；若合理费用超出限额，则只能按限额给付。对于第三方已报销部分，保险公司只会对第三方报销后的余额进行理算。”

Tip：目前各地医保报销比例：医保甲类药品大多可直接报销，乙类药品客户先自负一部分后进入报销、丙类药品医院不予报销；检查治疗项目也有以上分类。因此，可与主治医生沟通，尽量使用医保范围内用药，以免个人自负金额过大。

胖虎：“我身边有很多人都办理了医保、农合或单位福利，

出险后应先到保险公司报销，还是先到第三方进行报销？”

新一站：“如果办理了医保、农合，首先需要了解报销政策，第三方报销机构是否接受保险公司分割单，也就是保险公司报销以后的证明，如果接受保险公司分割单，可先行在保险公司保险，因为保险公司理赔后会将原始发票将存档保存；如果第三方报销机构需要原始发票，则建议到第三方报销，由第三方出具报销分割单，结合发票复印件办理理赔。并出具报销分割单，分割单与发票复印件一起在保险公司办理理赔。通常后一种方式对客户来说更有利。

费用报销的保险，如果有单位先报销了一部分，原件就会被单位保留，到保险公司理赔的时候可以提供发票复印件和单位报销后开具的分割单原件，明确已经报销的金额和报销比例，同时加盖单位的财务专用章，保险公司可根据合同以余额进行理算；如果是津贴型险种，就可以不用发票原件，用复印件可以申请理赔。”

胖虎：“那理赔流程是怎么样的呢”

新一站：“客户治疗结束后，在法定申请时效内提交理赔申请材料，若是资料齐全且无需调查的标准案件，3个工作日就有理赔结果，若是复杂案件，超过10日也会有工作人员通知案件处理进度。

另外，如果客户对我们公司的理赔流程和注意事项，以及理赔案件进度有不清楚的，还可以直接拨打我们全国统一

医疗保险知识培训讲座会

氧化铝一分厂 基本医疗保险知识培训讲座会 一、实施背景 1998年国务院以44号文件《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的的形式对实施员工基本医疗保险的的工作进行了要求和部署，但山西企业的上级主管部门历经中国有色金属总公司解体——中国有色金属局成立——中国有色金属局一分为三——二00一年现在中铝公司的成立——中铝股份海外上市——原山西铝厂一分为二——现山西铝厂完成部分单位股份改制、学校公安顺利推向社会——目前已具备基本条件，企业领导决定自2006年10月1日起实施《中铝山西企业员

工基本医疗保险实施办法》，职工医院自2006年11月1日起按照新的医疗业务流程开展工作。 二、老制度 1、医疗费用不均衡。（如有人向东北寄药、部分离退人员整天排队购药换西瓜、鸡蛋等） 2、医疗设施投入不足。（如职工医院病房建于80年代等） 3、医疗服务质量不尽人意。（如医疗业务流程不尽合理、医患纠纷时有发生等） 三、新制度 1、医疗费用的使用将更加科学。（生产一线的年轻职工是受益的主体）

2、医疗设施投入将进一步加大。（企业将增购先进设备、增建宾馆式病房等） 4、医疗服务质量将进一步提高。（下一步将聘请知名专家坐诊、取消挂号实行拿药——刷卡——取药医疗服务业务流程等） 四、几点要求： 1、各单位要利用科务会、班前会、晨会和黑板报、往家中打电话、家访、寄信等一切可以利用的宣传方式和手段，加大对基本医疗保险知识宣传，确保职工人人清楚，人人理解，人人支持。 2、宣传部和卫生部要组织几个宣讲团，到各二级单位进行宣讲。 3、20日以前完成社保人员业务培训、

医务医保基金帐户和职工个人帐户建立、医保和医疗两个程序要实现无痕对接。 五、办公场地 医保办的办公地点在朝霞区19号单身楼，且办公场所有休息区、饮水设施、工作流程标示和意见箱等。 六、考核 凡因单位职工未参加基本医疗保险知识培训，造成职工在就医或核报医药费时发生纠纷的，将追究该单位党政一把手的责任，并纳入绩效考核。 七、几个附加条例的关键注意点： （一）《中铝山西企业员工基本医疗保险费用结算暂行办法》 １、结算范围：符合基本医疗保险基金支付规定的医疗费用。

医疗保险理赔所需材料

理赔所需材料： 一、门诊 1、病历（要求原件或复印件，内容为病历首页、与 发票对应日期的诊疗记录）。 2、各类检查报告、化验报告等原件（要求与发票日 期相对应，不需要片子，只要报告）。 3、发票原件（发票姓名、日期须与病历及报告相对 应；如发票无药品及费用明细须持门诊处方便 签）。 4、本人身份证复印件、本人结算账户复印件。 5、人身保险理赔申请书。见下页 二、住院（以下如是复印件须加盖医院或医保处公章） 1、病历包括：住院病案首页、住院病历及出院记录、 各类检查报告及化验单原件、体温单或护理记录、手术记录、诊断证明、费用明细清单。 2、发票包括：住院收费专用票据原件或复印件（复 印件需加盖当地医保红章）、医保费用结算单。（发 票姓名、日期须与病历及报告相对应） 3、人身份证复印件、本人结算账户复印件。 4、人身保险理赔申请书。见下页 红字需特别注意，与以前不同。

人身保险理赔申请书 报案号： 申请人：某某某申请人身份证号：身份证号码与被保险人关系：本 人 联系地址：联系电话：短信通知移动电话：手机 号 被保险人：被保险人身份证号： 保单号：投保险种： 申请给付事项： 身故给付 残疾给付 重大疾病 伤害医疗 住院医疗 返还保费 豁免保费 其他 保险金领取方式： 现金 转账 户名：某某某开户行全称（具体到分理处）：某某银行 账号： 622848024……… （注：如果转入多个受益人账户，勾选“转账”后，请填写《保险金转账授权委托书》，此处无需填写账户 信息） 被保险人出险日期： 2010年1月1号（看病日期） 被保险人出险地点：工作场所或者家中或者医院 被保险人出险原因：就诊原因（感冒还是头晕等等） 被保险人出险经过：因发烧咳嗽去医院检查，诊断为肺炎住院治疗 被保险人目前状况：康复（治愈中） 如罹患疾病出险，请注明就诊时间： 初次就诊医院：人民医院 其他：是否投保有其他保险公司险种，或就本次事故向其他保险公司或单位索赔(如有，请注明公司名称及 保单 号)

医保知识的相关考试题目是什么

医保知识的相关考试题目是什么 医保是受到法律保护的，因此对于医保的相关知识，公民们也应该了解和掌握，那么，医保知识的考试题目是什么呢?下面是为你整理的医保知识考试试卷，希望对你有用! 医保知识考试试卷填空题1.我国的基本医疗保险制度具有________、________、_______的特点。 2.基本医疗费用是指符合___________________、___________和_________________________的药品和项目，简称基本费用。 3.参保人员使用《山东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》外的 药品发生的费用，____________________和__________________均不予支付。 4. 参保患者到达住院科室，经主管医生人、证、卡核对后_______小时持医疗医保证到医保结算处进行审核登记，危重病人不超过_______日。 5.2013年签订的定点医疗协议中，无正当理由且未__________不在医院治疗者(即挂床)，扣除医院质保金___________/人次。 6.药品费用占医疗总费用比例________。高于该比例的费用，定点医疗机构要承担高出部分的_________。 7.门诊急性疾病带药______量，慢性疾病______量，出院带药不

超过_______的原则给药。 8.目录外医疗费用应控制在住院参保人员医疗总费用的_____以内。 9.严格执行《山东省基本医疗保险药品目录》，控制使用_________，__________和__________要严格执行审批告知签字制度。住院期间不得开与住院疾病无关的药物。 10. 在校学生以学年为参保年度，缴费时间为_______________,享受待遇时间为当年的______________________。 医保知识考试试卷选择题1.基本医疗保险的基本原则是：( ) A、合理检查 B、合理治疗 C、合理用药 D、多项检查 E、重复检查 2.基本医疗保险不予支付的医用材料费用有：( ) A、义齿 B、义眼 C、假肢 D、人工关节 E、药物支架 3.下列哪些行为属于违规行为：( ) A、挂床住院 B、冒名顶替C违规收费 D、推诿病人 E、伪造病历 4. 主管医师应向参保患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐 A、基本医疗 B、基本药物 C、适宜技术 5参保患者住院使用自费药品时应实行医疗保险自费知情同意书制度( )

医保培训记录

医保培训记录

医保培训记录

培训内容 （重庆市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法实施细则） 一、定点零售药店审查和确定的原则是 1、保证基本医疗保险用药的品种和质量； 2、引入竞争机制，合理控制药品服务成本； 3、布局合理，方便参保人员购药和便于管理。 二、定点零售药店具备以下资格与条件： 1、持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，经药品监督管理部门年检合格 三遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量； 三严格执行国家、重庆市规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格； 四具备及时供应基本医疗保险用药、２４小时提供服务的能力； 五能保证营业时间内至少一名药师在岗，营业人员需经地级以上药品监督管理部门培训合格； 六严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策规，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。 七、外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签名和定点医疗机构盖章。处方要有药师审核签字，并保存２年以上以备核查。 八、定点零售药店应明确专兼职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好各项管理工作。要认真核实参保人员身份，对参保人员由医疗保险基金支付药费的药品清单要分别管理，单独建帐。九、定点零售药店定期与医疗保险经办机构结算费用。医疗保险机构要按照有关政策规定，对定点零售药店的服务情况和费用进行检查和审核，对违反规定的费用，不予支付。 十、定点零售药店资格实行年审制度。统筹地区劳动保障行政部门依照有关规定，会同统筹地区医疗保险经办机构，对定点零售药店的定点资格、服务质量、违纪违规情况等进行审查。

基本医疗保险包括什么保障 医疗保险理赔成功文案

如果附加一份住院津贴保险，保费增加558元，住院每天补贴300元，每个保险有效期 内最多给付180天，就是最高合计可以达到54000元补偿。同一家公司的另外一款住院 医疗保险，类似于百万医疗，30岁男性当年度保费为371元，一般住院医疗年限额为 300万元，重大疾病增加300万，表面看来报销额度高，保费还只有前款的一半，但是 有免赔额，而且年医疗费给付限制为最长180天。 医疗保险方面，自由职业者，个体户参保，可以选择只建统筹基金，不建个人帐户，按当地上年度月平均工资的缴纳基本医疗保险费;也可以选择按当地上年度月平均工资的8%缴纳，建立个人帐户。 在昆山期间，小殷亲身感受到了昆山给予的温暖，体会到这段时间坚守在各个岗位工作人员的不易和艰辛，觉着自己应该为花桥的疫情防控工作出一份力。他表示在疫情结束前，会在昆山当一名志愿工作者，去帮助那些跟我一样境遇的人。 按照统账结合方式参加本市城镇职工基本医疗保险的参保人员，通过划转医保统筹基金和个人账户方式筹资，已按标准划转的单位和个人无需另行缴费; 一般来说，个人必须按照灵活的用工方式支付费用，如果户籍所在地与长期居住地不同，无论是医疗保险还是养老保险，今后只能享受户籍所在地的相关福利。但如果你挂靠在公司，你可以在长期居住的地方处理，将来可以享受当地的医疗资源，退休也可以更方便。 从以上可以看出，既然已经断开两年，补缴意义不大。医疗报销待遇，工伤，失业待遇都无法享受了，唯一影响到的就是医疗和养老的缴费年限问题。所以不建议补缴，重新就业的，重新缴纳就可以，养老、医疗保险的缴费年限也是累计计算的，不会清零。 量血压姿势很重要。测血压姿势不正确，容易偏离真实血压值。正确的方法是：测量前至少静坐5分钟：第一次测试，左右手都要测，以高值为准。测量时，袖带高度应与心脏 在同一水平线。 医保药品目录内的甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好，同类药品中价格低的药品。参保人使用这类药品时，可以全额纳入报销范围，按规定比例报销。乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好，同类药品中比甲类药品价格高的药品。参保人使用乙类药品时，要先按比例(各地不同)扣除一定的个人自付费用后，将余下费用再纳入报销范围，按 规定比例报销。 一般情况下，对于我们个人来说，参加城乡居民医疗保险，它的缴费水平相对来说是很低的，每一年的缴费总额仅仅只需要200块钱，到300块钱就可以完成全年的交费，确实 要比起职工医疗保险来费用低的很多，所以说这也是很多人选择仅仅只单一的去参加职工养老保险，而不去参加职工医疗保险的原因，因为毕竟职工医疗保险，如果说我们按照灵活就业的方式来缴费，那么至少在3000块钱到8000块钱左右，相对来说缴费是很高的，那么如果说你选择参加了居民医疗保险，仅仅只需要两三百块钱，就可以有效地降低自己的个人成本和压力。

基于医疗保险的理赔方法、设备及系统的生产技术

图片简介: 本申请介绍了一种基于医疗保险的理赔方法、装置及系统，涉及保险理赔技术领域，可以提高医疗保险的理赔效率。所述方法包括：当保险公司服务器接收到医院方客户端发送的理赔请求时，获取所述理赔请求中携带的待理赔用户的医疗账单信息；及查询所述待理赔用户的保单信息；根据所述保单信息和所述医疗账单信息，检测所述待理赔用户是否符合预定直结条件；若是，则根据所述医疗账单信息中的账单明细，和所述保单信息中与所述账单明细对应的理赔限额和理赔比例，确定所述待理赔用户对应的理赔金额，并按照所述理赔金额进行相应的直结理赔操作。本申请适用于医疗保险的理赔。 技术要求 1.一种基于医疗保险的理赔方法，其特征在于，包括： 当保险公司服务器接收到医院方客户端发送的理赔请求时，获取所述理赔请求中携带的 待理赔用户的医疗账单信息；及 查询所述待理赔用户的保单信息； 根据所述保单信息和所述医疗账单信息，检测所述待理赔用户是否符合预定直结条件； 若是，则根据所述医疗账单信息中的账单明细，和所述保单信息中与所述账单明细对应 的理赔限额和理赔比例，确定所述待理赔用户对应的理赔金额，并按照所述理赔金额进 行相应的直结理赔操作。

2.根据权利要求1所述的方法，其特征在于，所述根据所述保单信息和所述医疗账单信息，检测所述待理赔用户是否符合预定直结条件，包括： 根据所述保单信息，查询所述待理赔用户购买的医疗保险产品信息，并检测所述医疗保险产品信息是否支持预置直结服务；和/或 根据所述医疗账单信息中的账单明细，和所述保单信息中与所述账单明细对应的理赔限额和理赔比例，检测需要理赔的金额是否大于所述医疗保险产品信息的最大理赔限额；和/或 检测所述待理赔用户是否为预置直结理赔黑名单用户；和/或 检测所述待理赔用户在预定时间段内的保险理赔次数是否大于预置次数阈值； 当所述医疗保险产品信息支持预置直结服务、和/或所述需要理赔的金额小于或等于所述医疗保险产品信息的最大理赔限额、和/或所述待理赔用户不是预置直结理赔黑名单用户、和/或所述保险理赔次数小于所述预置次数阈值，确定所述待理赔用户符合预定直结条件。 3.根据权利要求2所述的方法，其特征在于，所述根据所述保单信息和所述医疗账单信息，检测所述待理赔用户是否符合预定直结条件，还包括： 获取所述待理赔用户的信用评估信息； 根据所述信用评估信息，检测所述待理赔用户的信用评分是否大于或等于预定评分阈值，和/或所述待理赔用户的信用评估等级是否大于或等于预定等级阈值； 当所述信用评分小于所述预定评分阈值、和/或所述信用评估等级小于所述预定等级阈值时，确定所述待理赔用户不符合预定直结条件。 4.根据权利要求3所述的方法，其特征在于，所述获取所述待理赔用户的信用评估信息，包括： 通过查询外部系统，获取所述待理赔用户的信用评估信息，所述外部系统中包含预先分析得到的不同用户分别对应的信用评估信息；或

医疗保险知识培训讲座会

基本医疗保险知识培训讲座会 一、实施背景 1998年国务院以44号文件《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的的形式对实施员工基本医疗保险的的工作进行了要求和部署，但山西企业的上级主管部门历经中国有色金属总公司解体——中国有色金属局成立——中国有色金属局一分为三——二00一年现在中铝公司的成立——中铝股份海外上市——原山西铝厂一分为二——现山西铝厂完成部分单位股份改制、学校公安顺利推向社会——目前已具备基本条件，企业领导决定自2006年10月1日起实施《中铝山西企业员工基本医疗保险实施办法》，职工医院自

2006年11月1日起按照新的医疗业务流程开展工作。 二、老制度 1、医疗费用不均衡。（如有人向东北寄药、部分离退人员整天排队购药换西瓜、鸡蛋等） 2、医疗设施投入不足。（如职工医院病房建于80年代等） 3、医疗服务质量不尽人意。（如医疗业务流程不尽合理、医患纠纷时有发生等） 三、新制度 1、医疗费用的使用将更加科学。（生产一线的年轻职工是受益的主体） 2、医疗设施投入将进一步加大。（企

业将增购先进设备、增建宾馆式病房等） 4、医疗服务质量将进一步提高。（下一步将聘请知名专家坐诊、取消挂号实行拿药——刷卡——取药医疗服务业务流程等） 四、几点要求： 1、各单位要利用科务会、班前会、晨会和黑板报、往家中打电话、家访、寄信等一切可以利用的宣传方式和手段，加大对基本医疗保险知识宣传，确保职工人人清楚，人人理解，人人支持。 2、宣传部和卫生部要组织几个宣讲团，到各二级单位进行宣讲。 3、20日以前完成社保人员业务培训、医务医保基金帐户和职工个人帐户建立、

人人安康百万医疗保险产品常见问题解答

“人人安康”产品常见问题解答 使用说明：本材料仅供人保财险公司内部员工销售、承保、理赔或培训时参考使用。客户投保“人人安康”产品，权利义务以保险合同及保险条款为准。 1.救护车费用赔付范围是否包含因意外或突发疾病送往医院的救护车使用费用条款中同一城市如何界定答：仅赔付医院转诊过程中的救护车使用费用，具体标准详见条款“救护车使用费”的释义。在直辖市境内或地级市境内均可认定为同一城市。 2.被保险人确诊恶性肿瘤的，是否可认为保险金额为200万 答：被保险人确诊恶性肿瘤的，保险人先在一般医疗保险责任项下给付保险金，当保险人累计给付的保险金达到一般医疗保险金的保险金额后，保险人再在恶性肿瘤医疗保险责任项下给付保险金，可以认为因恶性肿瘤治疗的，最高可获得200万元赔偿，但因总保险金额为200万，被保险人在同一保险期间内若因非恶性肿瘤治疗获得赔偿的，恶性肿瘤最高可获得赔偿金额需扣除因非恶性肿瘤治疗已获得赔偿金额。

3.被保险人在异地医院，如北上广地区医院治疗发生的医疗费用是否可正常赔付 答：本产品不限制异地就医，只要是境内二级或二级以上公立医院普通部，均符合条款约定的医院。但需要注意，若被保险人以有社保身份参保，异地就医未获得医保赔付的，我公司在理赔时则按照60%的比例赔付，因此建议客户提前向当地社保部门办理异地就医相关手续，避免因医保不予报销给客户造成损失。 4.住院期间发生的膳食费、餐饮费、陪护费是否可以赔付 答：住院期间根据医生的医嘱，由作为医院内部专属部门的、为住院病人配餐的食堂配送的，包含在医疗账单内膳食费用属于赔付范围，住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用是也属于赔偿范围。 餐饮费、陪护费不属于赔付范围。 5.“保险人认可的医疗机构”是否有具体的清单是否只要符合释义的医疗机构，保险人均予以认可 答：“保险人认可的医疗机构”与传统医疗险条款中的表述相同，无具体医院清单，可用于特殊情况下治疗的赔付，如因意外伤害紧急就近在非约定医院临时治疗且经保险人认可同意的。 如分公司认为确有必要明示“保险人认可的医疗机构”

医疗保险基本知识(一)

医疗保险基本知识(一) 市直医疗保险个人帐户（医疗磁卡）须知 个人帐户（医疗磁卡）的组成 个人帐户金包括职工个人缴纳的医疗保险费的全部和用人单位缴纳的医疗保险费的一部分。具体按下列比例记入：在职职工，35周岁以下的，按本人缴费工资的3.5%记入；35（含35周岁）至45周岁以下的，按4%记入；45（含45周岁）至退休的，按4.5%记入。退休人员，75周岁以下的，按本人养老金的6%记入；75岁（含75周岁）以上的按7%记入。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转和继承。 一个医疗年度医疗磁卡上的金额 结算公式为：月缴费工资（养老金）×相应年龄的划入比例×12个月 医疗磁卡上的钱如何划入及划入时间 财政代发工资单位的参保人员按季度划入，每季度初第一个月月底前划入；其他按规定时间足额缴费单位的参保人员每月月底前划入；不能按规定时间缴费的，单位缴费后15日内划入。 医疗磁卡可以用于的医疗消费 个人账户上的钱只能用于参保人员在定点医院、门诊或定点零售药店就医、购药、诊疗或在定点医院住院治疗时发生的，符合国家规定的基本医疗保险“三个目录”范围内的医疗费用。禁止提取现金，禁止用于购买医疗保障以外的如保健品，洗涤用品等消费支出。 医疗磁卡的办理和查询 参保人员医疗磁卡由用人单位统一到市工商银行银行卡业务部办理。发生丢失或损坏，可持本人身份证到市工商银行挂失、补办。个人帐号金额查询可拨打电话8253800、95588或8008607009查询核对，也可到工商银行泰安市分行任意一家营业网点查询、打印近三个月的个人账户收入、支出、余额情况进行核对。 咨询电话：6999978 基本医疗保险知识（二） 市直基本医疗保险 门诊特殊病种鉴定标准 （一）糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一） 确诊糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L和餐后2小时血糖≥11.1mmol/L，或者连续两次空腹血糖≥7.0mmol/L，或者连续两次随机血糖≥11.1mmol/L。并有下列并发症之一。

已由医疗保险报销的部分能否再主张赔偿

已由医疗保险报销的部分能否再主张赔偿 案情简介： 原告A。 委托代理人B。 原告B。 被告C。 原告A、B诉C生命、健康、身体权纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告B并代理其母A、被告C到庭参加了诉讼。此案现已审理终结。 原告A、B诉称，2013年9月24日下午，二原告与被告在宁津县城盐百商场门口处因家庭纠纷发生口角，在争执过程中，被告将二原告打伤。请求判令被告赔偿二原告各项损失10000元。 被告C未提交书面答辩。庭审时辩称，事发时，其去盐百商场去买烟，与原告A、B发生争执。后与原告B相互厮打，但没有打她娘。表示原告A因病住院与其无关，殴打B也已经收到公安机关处罚，不应承担赔偿责任。 经审理查明，原告B与被告C系夫妻关系，因关系不睦，B向法院提出离婚，尚在审理过程中。2013年9月24日下午，原告母女二人与

被告C在宁津县城盐百商场前相遇，因故发生争执，继而发生殴打，致原告B右眼外伤，在宁津县中医院住院治疗一天。原告A因心脏病在宁津县人民医院住院治疗17天。 事发后，宁津县公安局作出宁公行罚决字（2013）00338号处罚决定书，认定被告C对原告B实施了殴打，致其右眼角度伤，对被告C处以十日拘留，500元罚款。 上述事实，有宁公行罚决字（2013）00338号处罚决定书、医疗机构诊断证明、病历等在案佐证，双方当事人陈述也基本一致。 围绕双方争议焦点，审理情况如下； 关于被告C是否殴打了原告A的问题，原告B称，被告是没有直接打其母亲，在被告打她时，其母亲上前拉被告，被被告一拨拉倒地上了。其上前拉其母亲时，被告C在后面踹我一脚，第二脚踹空了，踹到其母亲身上，其母娘在地上往前一撮，头碰上了一个电动车的撑子上了，到现在还有个包。对此，被告C予以否认。原告未提交相应证据证明。 二、关于两原告具体诉讼请求的客观性及合理合法性问题，原告B提交了如下证据：1、宁津县人民医院有关A的病历及诊断证明各一份，该证据显示，原告A病情诊断为缺血性心脏病和不稳定性心绞痛，在

医疗费用报销理赔所需材料

医疗费用报销（理赔）所需材料 温馨提示： 学生如选择自行到社保中心报销基本医疗保险部分费用的，原件交由社保中心存档，复印件加盖社保中心印章后由学生交由泰康人寿保险公司用以处理补充医疗保险费用的理赔事宜。 学生如选择委托泰康人寿保险公司厦门分公司处理报销和理赔的，也需要预先复印下述材料一并交给泰康人寿保险公司。 一、门诊报销及理赔所需材料： （一）门诊发票原件（须加收费专用章）； （二）医疗费清单（收费清单项目应完整且合计金额与发票金额相符）； （三）门诊（急诊）病历； （四）授权委托书（委托泰康人寿公司办理的方可需要，自行前往社保中心报销的则不需要委托书，该委托书学生事务大厅已备好)； (五)异地就医证明（如就医医院为外地的，可在学生处主页下载专区下载） （六）参保人社会保障卡复印件； （七）若是意外伤害，还需要意外伤害证明（学生处主页下载专区下载）； （八）参保人本人厦门本地且具有银联标志的储蓄卡或借记卡复印件（中信、招商银行及信用卡除外，复印件不清晰的，须用黑色水笔将账号信息抄写清楚）;

（九）参保人本人学校校园一卡通及学生证复印件（注：学校补充医疗保障的报销需提供校园一卡通复印件，一卡通与学生证复印在同一页，报销款将直接充到学生卡，如金额较大，则充到学生卡绑定的银行卡上）； （十）身份证复印件（正反双面复印在同一页纸上）。 注意：身份证信息（正反面）与银行卡信息复印在一页纸上；且以上材料除社会保障卡复印件仅需一份，其他材料均需原件一份、复印件一式两份（原件由社会保险管理中心留存、复印件由泰康人寿留存），若为先至社保中心办理了大学生基本医疗保险报销的，门诊发票可为复印件，但必须同时提供社保的报销单（加盖社保中心蓝色章）。 二、住院报销及理赔所需材料： （一）住院发票原件（须加收费专用章）（须提供原件及复印件，原件社保中心留存、复印件泰康人寿留存）； （二）住院医疗费用汇总清单（收费清单项目应完整且合计金额与发票金额相符，且须提供原件及复印件，原件社保中心留存、复印件泰康人寿留存）； （三）住院病历或住院志（两份，一份社保中心留存，一份泰康人寿留存）； （四）出院小结或出院记录（两份，一份社保中心留存，一份泰康人寿留存）； (五)异地就医证明（如就医医院为外地的，可在学生处主页下载专区下载）

医疗保险承保理赔简历

个人简历 时间：2008－10－01 ****************************************************************************************************************** 姓名：XXX 性别：男 出生日期：1979-09-28 户口：山东省 目前城市：山东省 工作年限：X年以上 目前年薪：XX万人民币 移动电话： 电子邮箱：resume@请换成自己的真实信箱！ 居住地址：请换成自己的真实地址！ 自我评价： 愿让工作不仅仅成为工作。5年军校全封闭式军事化管理+ 军事训练+ 临床医学专业学习深得在军事院校的历练，使我获得医学专业知识的同时，更受之部队军营作风纪律的教育。 求职意向： 目标行业：教育/培训，保险，医疗/护理/保健/卫生，制药/生物工程 目标职位：讲师/助教，医院/医疗/护理，售前/售后技术支持主管，保险理赔，生物工程/生物制药 期望地区：山东省 期望薪资：期待的工资水平福利需求，一般填面议比较稳妥 到岗时间：新岗位能够多长时间内到任 工作经历： 2007/01—现在XXX公司 所属行业：保险 人身险部保险核赔、核保 主要职责： 1. 全面管理从事人身险核保、理赔工作； 2. 负责公司承接的社会医疗保险的承保与理赔； 3. 开展业务咨询及相关培训； 4. 维护本中心支500万的人身险业务，完善其售后服务工作。 2006/06—2006/12：**管理公司中国总部（济南） 所属行业：医疗/护理/保健/卫生

健康管理健康管理技术专员 主要职责：健康管理源于美国人寿保险，以疾病三级预防为基础，对客户（健康/亚健康/患者）提供健康咨询，健康教育，查体服务，健康评估，健康指导，建立动态健康档案管理等等。 2004/07—2005/05：**人寿保险 所属行业：保险 核保核赔部核保与理赔 主要职责：主要从事核保理赔工作。例如理赔案件的受理、调查、核实；定点医院的维系；理赔核保数据的统计分析；提供核保理赔业务咨询；培训授课等等。 教育与培训： 1999/07—2004/07：**军医大学临床医学与医学技术本科 临床医学专业5年本科(全日制成人脱产高等教育) 2006/07—2006/08：健康管理公司健康管理 2004/08—2004/09：人寿保险核保核赔 语言能力： 英语：一般

医疗保险报销(全额垫付)流程及所需材料

医疗保险报销（全额垫付）流程及所需材料 一、门（急）诊费用申报： （1）身份证或社保卡复印件 （2）定点医院专用门诊收据加盖（全额垫付章，现金收讫章，急诊加盖急诊章），机打费用清单，药费处方。 （3）垫付费审核支付单，粘贴单，交接明细表两份，交接单两份，单位盖章 （4）不是同一个级别的医院分开贴票，报销比例不同二、急诊留观：（指办理住院前连续7天的费用）（两次留观要分开报） （1）身份证或社保卡复印件。 （2）急诊留观的《诊断证明书》原件（要注明病种，起止时间，是否留观后住院）加盖（医保章，证断证明章，急诊章。） （3）定点医院专用门诊收据加盖（急诊章，全额垫付章，现金收讫章）机打费用清单，药费处方。 （4）垫付费审核支付单，粘贴单，交接明细表两份，交接单两份，单位盖章 （5）住院收据的复印件或2号表复印件 三、门特费用申报： （1）身份证或社保卡的复印件 （2）定点医院专用门诊收据加盖（全额垫付章）机打费用明细，药费处方。 （3）垫付费审核支付单，粘贴单，交接明细表两份，交接单两份，单位盖章 四、转诊转院报销： （1）诊断证明书原件（加盖诊断证明章） （2）印有省级财政监制章的住院收据 （3）病案首页、入院记录、出院小结的复印件（加盖病案室章） （4）机打住院费用汇总明细

（5）身份证复印件 （6）转诊转院登记表和转诊转院审核表 （7）异地医院等级证明加盖公章 （8）垫付费审核支付单，粘贴单，交接明细表两份，交接单两份，单位盖章 五、本地住院不能联网的： （1）身份证或社保卡的复印件。 （2）住院收据，住院费用汇总明细，《诊断证明书》原件加盖（诊断证明章和医保章），病案首页，出院记录加盖（病案室章）。 （3）《全额垫付备案表》原件，有社保公章。 （4）垫付费审核支付单，粘贴单，交接明细表两份，交接单两份，单位盖章。 六、异地急诊住院： （1）身份证或社保卡的复印件。 （2）印有省级财政部门监制章的住院收据,住院费用汇总明细，出院时的《诊断证明书》原件加盖（诊断证明章），病案首页，出院记录加盖（病案室章）。 （3）《全额备案表》原件，有社保公章。 （4）医院级别证明加盖医院公章。 （5）垫付费审核支付单，粘贴单，交接明细表两份，交接单两份，单位盖章 （6）如异地安置登记表中未明确专科医院级别的需出具医院级别证明(加盖医院管理部门章)； 七、异地安置人员住院： （1）身份证或社保卡复印件。 （2）印有省级财政部门监制章的住院收据,住院费用汇总明细，出院时的《诊断证明书》原件加盖（诊断证明章），病案首页，出院记录加盖（病案室章）。 （3）《天津市基本医疗保险异地安置人员登记表》的复印件。 （4）垫付费审核支付单，粘贴单，交接明细表两份，交接

保险基础知识：健康保险的特征与作用

保险基础知识：健康保险的特征与作用健康保险的特征 （1）保险期限。健康保险的期限与人寿保险比较，除重大疾病保险外，绝大多数为一年期的短期合同。主要原因：一是医疗服务成本呈递增趋势；二是疾病发生率每年变动较大，保险人很难计算出一个长期适用的保险费率，而人寿保险的合同期限多为长期合同，在整个缴费期间可以采用均衡的保险费率。 （2）精算技术。健康保险与其他人身保险，特别是人寿保险相比较，在产品的定价基础和准备金计算方面有较大的不同。人寿保险在制定费率时是依据人的生死概率、费用率、利息率来计算的，而健康保险计算费率是依据发病率、伤残率和疾病（伤残）持续时间等因素，并以保险金额损失率为基础，同时结合药品价格和医疗费用水平对费率进行调整。年末到期责任准备金一般按当年保费收入的一定比例提存。此外，健康保险合同中规定的等待期、免责期、免赔额、共保比例和给付方式、给付限额也会影响最终的费率。 （3）健康保险的给付。健康保险的给付依据保险合同中承保责任的不同，而分为补偿性给付和定额给付。费用型健康保险，即对被保险人因伤病所致的医疗花费或收入损失提供保险保障，属于补偿性给付，类似于财产保险。定额给付型健康保险，则与人寿和意外伤害保险在发生事故时依据保险合同事先约定的保险金额予以给付相同。因为健康保险的特性，一些国家把健康保险和意外伤害保险列为第三领域，允许财产保险公司承保，我国也遵从国际惯例，放开短期健康保险和意外伤害保险的经营限制，财产保险公司也可以提供短期健康保险和意外伤害保险。 （4）经营风险的特殊性。健康保险经营的是伤病发生的风险与人寿和意外伤害保险相比较易发生逆选择和道德风险。因为，一方面健康保险各环节中的技术问题其结论往往不是的。例如，被保险人的疾病可选择的合理的诊疗方法有多种，但其花费是不同的，有的相差甚远。另一方面，健康保险的构成环节较多，包括被保险人门诊、住院治疗、医生开药方出具有关证明和被保险人持单索赔，其中任一环节都可能发生道德风险。例如，小病大治，冒名顶替他人就诊，带病投保等。因此，为降低逆选择和道德风险，健康保险的核保要严格得多，对理赔工作的要求也高得多，同时也要求精算人员在进行风险评估及做

商业医疗保险的理赔技巧

招商银行自家的保险公司 商业医疗保险的理赔技巧 很多投保者在申请保险理赔的时候会发现，投保容易理赔难，往往在会遇到很多意想不到的纠纷。其主要原因还是大家对保险知识仍不是很了解，今天小编就以商业医疗保险为例来讲解一些关于理赔的小技巧，帮助大家减少理赔时所发生的纠纷。 商业医疗保险的理赔技巧 首先大家要了解到，商业医疗保险主要要有三种理赔方式。第一种，报销型。即由参保者个人先支付医疗产生的费用后，再凭借各项费用的单据向保险公司进行理赔，保险公司会在最高保障金额内实行报销。但为了避免出现索赔金额超过实际的医疗费用和多重索赔的现象，对于有社保的人群，只有在社保进行报销后，保险公司才会补充剩余的费用。第二种，定额型。这类险种与参保者实际产生的医疗费用无关，在理赔时也无需向保险公司提供收据。是与参保者投保时选择的保障金额有关，当参保者被确诊为合约条款中的疾病时，保险公司将会按照合同中的保障金额进行理赔。第三种，住院津贴型。这种保险是针对参保者在住院期间，每天进行一定的金额补贴。 其次，商业医疗保险的是不可进行重复理赔的。除了有社会医疗保险的，可以先使用医保进行报销，然后再通过商业医疗保险的理赔金额进行补充报销，直到报销费用达到住院医疗所支付的费用以外，其他险种都是不可重复理赔的。很多投保者都有这样一个投保误区，

招商银行自家的保险公司 认为买的也多就能赔偿的越多，反而花费了很多“冤枉钱”。据了解，医疗保险属于补偿型产品，即具有保障金额的赔偿不可超过参保者住院医疗实际所支出费用的补偿原则。因此，各家保险公司的合约条款中，都会明确表示理赔时必须提供医疗费用的原始单据，复印件或其他的费用凭证都不进行受理。倘若参保者在几家保险公司同时购买了医疗保险，在一家没有理赔完实际医疗费用的情况下，才可向其他家保险公司重复申请理赔金，直到理赔金额与实际医疗费用相等，而不会超过实际的支出费用。值得注意的是，当第一家保险公司保留原始的医疗费用收据后，其他保险公司是可接受分割单的，但社会医疗保险机构却不会认可，因此对于有医疗保障的人群，最好先使用医保进行报销，再凭借医疗保险的结算单据到保险公司提出理赔申请。 总而言之，大家在购买保险时，一定要看清各项合约条款，有不懂的地方可以电话咨询或者到保险公司的业务大厅进行咨询，只有了解清楚各项条款的容，才能减少理赔的纠纷问题。

医疗保险理赔需要注意的三大内容

医疗保险理赔需要注意的三大内容 随着人们健康意识的不断提高，消费者对医疗保险的需求在增加。但是，医疗保险的险种和产品较多，容易出现理赔纠纷。“从保险公司的理赔数据看，医疗保险理赔纠纷大多缘于三种情况： 一是消费者在保险等待期内发生的医疗事故及由此产生的额外费用不在医疗保险的责任范围内； 二是消费者购买医疗保险时没有如实告知，隐瞒既往病史； 三是保险公司和消费者对理赔金额不满意。”保险专家介绍说，为了避免理赔纠纷，消费者在投保医疗保险时应注意以下三个方面。 首先，应细读保险责任条款。 保险专家说，消费者在购买医疗保险时一定要弄清楚险种的责任范围，因为只有在保险责任范围内发生保险事故，保险公司才会履行赔付义务。例如，保险公司对住院医疗保险规定了合同生效日90天或180天的观察期，保险公司不赔付观察期内发生的医疗费支出。 其次，在签订保险合同时应如实告知身体健康状况及既往病史。 “如果投保人故意隐瞒疾病事实，保险事故发生后，保险公司可以不承担赔付责任，也不退还保费，最后受损失的是被保险人。”保险专家说，“如实告知”义务应以法律形式固定在保险合同上，否则保险公司可能以隐瞒病情为由拒赔。 最后，重视免赔条款。 保险专家说，住院医疗险有补偿型和津贴型两种，补偿型医疗险是根据被保险人的实际支出进行补偿，低于实际的花费，每家保险公司都规定了一个免赔额，低于免赔额，被保险人不能获得赔偿；津贴型医疗险则是根据被保险人的住院天数给付保险金，与医疗费无关，理赔时一般不需要原始发票，且不受补偿原则限制。 保险理赔的流程一般包括： A受理报案 一般来讲，报案是保险公司理赔过程中的重要环节，它有助于保险公司及时了解事故情况，必要时可介入调查，尽早核实事故性质；同时保险公司又可以根据保险合同的要求及事故情况，告知或提醒申请人所需准备的材料，并对相关材

医保知识考试试题库

工伤保险 一、单项选择 1. 一至四级工伤职工应当缴纳医疗保险费，用人单位和职工个人以（）为基数，缴纳基本医疗保险费。（A） A、伤残津贴 B、职工工资 C、一次性伤残补助金 D、单位平均工资 2. 工亡职工子女的，可按规定申请供养亲属抚恤金。 A、未满16周岁 B、未满18周岁 C、未满14周岁 D、为完成学业的 3、7. 职工被确诊为职业病的，一次性工伤医疗补助金在上述标准基础上加发（ A ）。： A、50% B、25% C、75% D、40% 4、工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，可按月领取生活护理费。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的。（A） A、50% 、40%、30% B、60% 、50%、40% C、50% 、45%、40% D、70% 、50%、30% 5. 工伤职工与用人单位解除或者终止劳动合同时，距法定退休年龄不足5年的，每减少1年一次性伤残就业补助金递减（B ）。 A．10% B．20% C．30% D．40% 6. 职工因工死亡，其供养亲属享受抚恤金待遇的资格，按（A）核定

A．职工因工死亡时的条件 B．工伤认定时的条件 C、职工家庭情况 D、职工社会关系情况 7职工住院治疗工伤的伙食补助费,凭住院发票按天数实行定额补助,补助标准为:烟台市境内每人每天( )、境外每人每天( )。（B） A.10元、15元 B.15元、20元 C.10元、20元 D.15元、15元 二、多项选择 1. 根据鲁政发【2011】25号山东省贯彻《工伤保险条例》实施办法，一次性工伤医疗补助金的具体标准为解除或终止劳动合同时统筹地区上年度职工月平均工资的：（ABCD） A、7级13 个月 B、8级10个月 C、9级7 个月 D、10级4个月 2. 一次性伤残就业补助金的具体标准为解除或终止劳动合同时（统筹地区上年度职工月平均工资的：（ABCD） A、7级20个月B8级16个月C、9级12月D、10级8个月 3、职工因工致残被鉴定为5级、6级伤残的，从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：（BC） A、5级伤残为17个月的本人工资 B、6级伤残为16个月的本人工资 C 、5级伤残为18个月的本人工资

补充医疗报销提交材料

补充医疗报销提交材料 一、理赔申请提交资料 医疗险 每份理赔申请案件提交的基本原则为: ?生育费用应在生产后与门诊费用一次性提交，生育的门诊费用无须社保分割，住院费用应在 分娩后经社保分割 1、疾病导致的门、急诊 1) 填写《医疗保险索赔申请表》（见附件一） 2) 将以下单据一一粘贴在空白A4纸上后，附在《医疗保险索赔申请表》的后面，请确保以下 医疗单据的张数与金额与表中的内容完全一致，且所有资料应用订书机订牢。 ●医疗费用原始收据 ●门、急诊病历的复印件及门诊处方

●诊疗费收据 ●药品收费明细清单

牙科治疗费用明细清单样板1 牙科治疗费用明细清单样板2

检查报告复印件 2、意外伤害导致的门、急诊 1) 与上述普通门、急诊理赔申请资料相同 2) 除上述材料外，员工还需提供：确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明 和资料 3) 因意外伤害事故造成的门急诊医疗，员工或受益人所能提供的与确认意外伤害事故的性质、 原因、伤害程度等有关的证明资料 3、住院 1) 填写《医疗保险索赔申请表》 2) 将以下单据一一粘贴在空白A4纸上后，附在《医疗保险索赔申请表》的后面，请确保以下 医疗单据的张数与金额与表中的内容完全一致，且所有资料应用订书机订牢。 医保分割单原件（有社保员工住院时须提供） 住院病历复印件（需要被保险人主动向医院索要） 住院费用明细清单原件 住院小收据原件

医院出具诊断证明书 出院小结 各项检查、化验报告单复印件 单次索赔申请超过人民币1万元需要提交索赔人有效身份证明的复印件 4、生育 1）填写《医疗保险索赔申请表》 2）将以下单据一一粘贴在空白A4纸上后，附在《医疗保险索赔申请表》的后面，请确保以下医疗单据的张数与金额与表中的内容完全一致，且所有资料应用订书机订牢。 结婚证明复印件 医疗费用收据（发票）及费用明细清单的原件（若您已至医保结算/分割，请提供医保 结算单/分割单原件、医疗费用收据（发票）及费用明细清单的复印件） 门急诊病历或产前检查记录的复印件 出院小结（含出入院诊断、入院后主要诊疗过程、出院时恢复情况等） 住院病历复印件 各种检查化验报告单复印件 准生证明复印件 子女出生医学证明复印件

基本医疗保险知识培训要点

《基本医疗保险知识培训要点》 ——开封市中医院-医保科臧华夫 2016-10-09 一、门诊重症慢性病-疾病谱

二、医保相关法律（一）中华人民共和国社会保险法【摘要】

（２０１０年１０月２８日第十一届全国人民代表大会常务委员 会第十七次会议通过） 第一章总则 第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。 第三条社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。 第三章基本医疗保险 第二十三条职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。 第二十四条国家建立和完善新型农村合作医疗制度。

新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。 第二十五条国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。 城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。 享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。 第二十六条职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。 第二十七条参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。 第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。 第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。 社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。 第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围： （一）应当从工伤保险基金中支付的； （二）应当由第三人负担的；

医疗保险理赔的注意事项

一、医疗保险理赔的注意事项 1、清楚免赔范围 消费者在投保医疗保险时，要对购买的产品条款内容作详细的了解，尤其是保障责任以及免责范围，因为只有合同规定的保障范围才可进行赔偿，并且免责条款中的原因出险，保险公司不支付相关费用。 2、如实投保原则 客户投保医疗保险前，需要如实告知身体详情，自身病史不能隐瞒，一旦客户刻意隐瞒病史，保险公司有权不予支付赔款，因此投保者要清楚隐瞒自身健康问题会直接影响医疗保险理赔。 3、谨慎选择医院 不少保险公司实力事项重，对于被保险人就医的医院有硬性规定，投保者购买产品时出现要去指定的医院就医，一些医院因各种原因不在商业医疗保险理赔的范围内，如消费者仍然选择该医院医治，可能理赔事项会困难。 4、药品器材报销

医疗保险保障是有范围规定的，部分消费者治疗时会是使用一些特殊药品或医疗辅助器材，被保险人需清楚这些是否在医疗保险理赔范围内，如不在保障范围内，可以咨询医生选择可报销的药品或器材。 二、医疗保险理赔流程 1、出险报案 投保者购买医疗保险后如不幸出险，要在10内通知保险公司，如因为投保人原因造成保险事故性质、原因无法确认，保险公司有权解除合同。 2、准备材料 投保人填写《医疗保险理赔申请单》，然后准备好理赔材料，如病历、住院小结、医药发票、诊断书、相关的检查报告单等。 3、提交材料 投保人材料准备好之后可以邮寄或者前往保险公司营业网点递交，保险公司会对收到的理赔材料进行审核，材料不齐全的情况下会及时通知申请人一次性补齐材料。 4、支付赔款

保险公司对材料审核没有异议，会通知被保险人审核结果，并将根据合同约定的方式向受益人支付赔款，保险合同终止。 三、医疗索赔纠纷如何避免 从保险公司的索赔数据来看，医疗保险索赔纠纷主要有三种情况： 一是医疗事故和消费者在等待保险期间发生的额外费用不在医疗保险责任范围内； 二是消费者在购买医疗保险时不讲真话； 三是保险公司和消费者对索赔金额不满意。 为避免索赔纠纷，消费者应该在投保之前来了解一些相关的知识，在投保医疗保险时应注意以下三个方面。首先，我们应该仔细阅读保险责任条款。 1、消费者在购买医疗保险时应了解保险责任的范围 因为保险公司仅在保险责任范围内发生保险事故时履行赔偿义务。例如，保险公司在合同生效日规定观察期为90天或180天，保险公司不报销等待期内发生的医疗费用。 2、在签订保险合同时应如实告知身体健康状况及既往病史