一起违章作业造成的人身死亡事故

2010-12-02，某供电营业所高压班在加装10 kV 线路配电变压器防盗锁工作中，由于工作人员违章作业、安全意识薄弱，发生了一起因变压器带电造成工作人员触电坠落死亡事故。事故暴露出供电营业所部分工作人员安全意识薄弱，没有树立安全第一的思想，习惯性违章情况仍然严重。

1 事故经过

2010-12-01，某供电营业所召开生产例会，营业所领导安排高压班对配电变压器开展加装防盗锁的工作。会后高压班把此项工作安排给高压班安全员兰某负责实施。在没有办理工作票的情况下，高压班安全员兼工作负责人兰某带领工作人员马某、刘某到10 kV 三营线加装了20多台变压器防盗锁。

2010-12-02T10:45，工作负责人兰某带领高压班成员马某、刘某到10 kV 一营线和二营线对变压器加装防盗锁，在仍然没有办理工作票的情况下，连续安装2号河灌、15号井、26号井3台变压器的防盗锁。

11：25，3人来到10 kV 一营线45号井分支线15号杆297号变压器处加装防盗锁。下车后，工作组成员刘某从车上拿下梯子和防盗锁，准备材料和工具，并将梯子给马某，将防盗锁给兰某；马某搭上梯子登上变压器台架，刘某说已安装了2个防盗锁，太冷到车上暖和一下。兰某看到此变压器台架B，C 相保险均已断开，因视角关系没有看清A 相保险(此时A 相保险在闭合位置)，便误以为全部停电。

11:30，马某拆卸掉1个螺丝后，监护人兰某将防盗锁抛给马某。马某安装防盗锁时，右手碰到变压器高压桩头设备线夹，由于变压器高压侧带电，马某被电击后从3 m 高的变压器台架上坠落至地，

兰某、刘某随即对马某进行心肺复苏急救并与医院联系。

12:30，马某经医院抢救无效死亡。

2 事故原因

(1) 工作班成员马某严重违反国家电网公司

《电力安全工作规程》(以下简称“《安规》”)2.3.11.5第1条的规定：工作班成员工作前应“明确工作内容、工作流程、安全措施、工作中危险点，并履行许可手续”。在工作票签发人、工作负责人的一系列违章指挥下，马某没有一点自我保护意识。在没有履行许可手续、没弄清设备是否停电、没有采取任何安全措施的情况下，马某不系安全带，贸然登上变压器台架造成触电，是导致此次事故发生的直接原因。

(2) 工作负责人兰某在接到工作任务后，违反《安规》7.1.1条的规定：“配电设备停电检修时，应使用电力线路第一种工作票”。兰某没有办理工作票，属无票作业。在工作过程中，兰某又违反《安规》7.1.2条的规定：“在高压配电室、箱式变电站、配电变压器台架上进行工作，不论线路是否停电，应先拉开低压侧刀闸，后拉开高压侧隔离开关(刀闸)或跌落式熔断器(保险)。在停电的高、低压引线上验电、接地”。在配电变压器台架上工作前，兰某没有将变压器高压侧跌落保险拉开，也没有对配电变压器高、低压引线验电、接地，就让工作人员马某登上变压器进行作业，以致马某在带电设备上工作而触电，是此次事故发生的直接原因。

(3) 工作班成员刘某在工作现场违反《安规》2.3.11.5中第3条的规定：“相互关心工作安全，并监督本规程的执行和现场安全措施”。刘某对上述严重违章现象不质疑、不纠正，听之任之，没有

刘永强

(石河子天富农电有限责任公司，新疆 石河子 832000)

一起违章作业造成的人身死亡事故

履行工作班成员的安全职责，是此次事故发生的重要原因。

(4) 供电营业所所长既是供电营业所领导，又是供电营业所工作票的签发人。12月2日，在布置配电变压器加装防盗锁的工作时，供电营业所所长违反了《安规》7.1.1条的规定，在给工作班布置工作任务时仅口头交代了安全注意事项，没有签发配电变压器加锁的工作票，是此次事故发生的间接原因。

(5) 供电营业所副所长，主抓营业所的安全工作，对此次变压器加装防盗锁工作没有制订安全组织措施和技术措施，没有履行自己的安全职责，是此次事故发生的间接原因。

(6) 供电营业所高压班班长，作为高压班安全第一责任人，在供电营业所安排变压器加装防盗锁的任务后，没有制订实施控制异常和未遂的防范措施，未按工作的性质进行预防性分析预测和工作危险点告知，没有履行自己的安全职责，是此次事故发生的间接原因。

3 主要问题

(1) 这是一起由一系列习惯性违章造成的恶性人身触电死亡事故。事故暴露出该供电营业所领导对安全生产的管理存在着严重的片面性，安全意识淡薄。供电营业所领导布置任务时错误地认为变压器加装防盗锁是个简单的工作就可以不开工作票，是严重的违章指挥行为。工作班成员无票工作，在不采取任何安全措施的情况下盲目作业，反映出工作人员安全思想意识淡薄、缺乏责任心、作业草率，甚至连最基本、最简单易行的操作和安全措施都不认真执行，严重违章作业，以至酿成恶果。

(2) 该供电营业所没有认真按农电公司《关于开展“五反”、“五查”安全整顿活动》的要求开展活动。安全管理流于形式，写在纸上，说在嘴上，没有落实到实际工作中。

(3) 工作人员安全意识淡漠，习惯性违章严重，没有严格执行《安规》中的工作票制度、工作许可制度、工作监护制度。

(4) 安全技术教育培训力度不够，不认真，没有结合营业所实际。《安规》学习不精不透，没有养成遵章守纪的良好习惯。

(5) 供电营业所虽然制订了“两票三制”专项整治与奖罚制度，但在实际工作中没有检查落实相关制度，无票工作、违章指挥、违章作业等违章行为时有发生。

4 防范措施

(1) 对于《安规》，要不折不扣、认真地执行，特别是保证安全的组织措施和技术措施。对执行中存在的习惯性违章，必须坚决纠正。

(2) 工作票签发人、工作负责人和工作班成员必须做到：严格办理工作票，没有工作票坚决拒绝工作，没有安全措施绝不开工，安全措施和注意事项交待不清不绝开工，坚决克服图省事、怕麻烦以及习惯性违章的恶劣作风。

(3) 工作班成员在工作中必须头脑清醒，思想集中，严肃认真地落实执行保证安全的组织措施和技术措施，增强安全意识和自我防护能力，做到“不伤害自己，不伤害他人，不被他人所伤害”。

(4) 加强工作现场的安全管理及监督。在全公司开展“两票三制”专项整治活动，严格“两票”考核。对“两票”执行过程进行动态管理，及时纠正各种违章行为，杜绝无票工作、无票操作。

(5) 加强“五同时”的管理及规章制度的落实。应狠抓安全制度的落实，要把安全工作落实到各项工作之中。各级安全责任人及安全管理人员要亲临生产现场，加强安全监督检查与考核力度，杜绝习惯性违章行为的发生。

(6) 加强安全技术培训，增强员工安全思想意识，提高员工安全防范能力。

(7) 认真总结此次事故的深刻教训，加大反习惯性违章力度，加强安全教育，提高农电职工安全意识，杜绝此类事故再次发生。

5 结束语

电网的安全稳定运行，对供电公司自身和地方经济的发展起着举足轻重的作用。只有通过认真总结各类事故的经验教训，采取相应的防范措施，才能确保公司安全生产的良好局面，保证电网的安全稳定运行。

(收稿日期：2011-03-17)