最新五级电子病历计划

五级电子病历信息化建设计划

1、组织战略背景

以电子病历为核心的医院信息化建设已经成为提高医院核心竞争力的重要内容。2010年卫生部在全国范围内启动了电子病历为核心的医院信息化建设试点工作，近几年来，我国以电子病历为核心的医院信息化建设快速的发展。2013年全国共有30个省自治区直辖市的2414家医院参与了2013年度的电子病历等级评审的数据填报，从整体评级情况分析，目前国内的医院电子病历等级综合水平在2-3级左右，相对比较落后。

苏州市中西医结合医院、木渎人民医院始建于1958年，是一所公立的，集医疗、教育、科研、预防保健、社区卫生服务为一体的三级中西医结合医院创建单位。全院设临床、医技科室32个，配备护理单元的病区15个，目前开放床位516张，服务苏州市西南片约60万人口。2013年门急诊量：83.4万人次，出院病人:2.04万人次。

医院从2007年开始信息化建设，2012年开发电子病历，综合评级在3.5级左右。从目前情况分析，整个电子病历系统建设存在着如下主要问题： 1、医院临床业务系统建设不够完善，医院数字化规划和总体设计不足，缺乏智能化的临床辅助系统。2、信息系统整合层次不高。3、医院医疗行为管理系统建设相对滞后，医疗行为监管工作缺乏科学、高效的技术手段。4、数据利用不够。医院没有建立临床数据中

心，无法实现基于数据中心的数据共享与决策分析业务。5、系统不够安全，各系统的数据存放比较分散，没有统一的备份方案，备份策略和备份管理制度；权限管理与控制过于宽松；重要数据的未加密，不法分子的入侵都存在隐患；网络布线没有全部规范化，网络的管理监控无法有效进行；整个系统的应急处理等等。

2．组织结构：

医院信息化建设素有“一把手工程”之称，只有院领导高度重视，亲自决策、亲自推动，才能在人力、物力、财力上得到保障，处理好重点项目、难点项目的协调，保证建设的顺利进行。为切实加强医院信息化建设工作的组织领导，医院成立以院长为组长，分管院长为副组长，各相关部门负责人为成员的五级电子病历信息化建设工作领导小组。领导小组结合医院的办院思想和发展战略，制定医院信息化建设发展规划，指导和督促医院信息化建设项目的实施。

3、五级电子病历建设的关键性收益

3.1提高医院运营效益：通过电子病历系统五级的建设，整合医院内现有的各种信息系统、组织机构之间的临床信息资源，可以最大限度的使用临床数据和管理信息，提高医院的运营效益。

3.2消除孤岛，保护投资：

根据CHIMA的调查数据，临床信息系统有相当一部分辅助科室的应用为独立系统。这些系统在建设时并未考虑与医院

信息系统的集成，所以就形成了一个个孤立系统即信息孤岛。通过电子病历系统五级的各个异构系统有效的整合在一起，就能实现数据的统一展示和利用，消除信息孤岛。

3.3提高医疗服务水平：要保证数据信息的高效利用，达到一处采集多处利用。通过电子病历系统五级的建设能够实现医疗数据共享。有利于提高医院的临床诊疗、护理和科研水平，提高对临床数据的综合利用，并结合循证医学、诊疗规范、临床路径等知识，辅助医生选择最适宜的技术达到最好的医疗效果，使医疗服务对象获得最佳的治疗品质，从而提高医疗服务质量。

3.4促进信息互联互通：

目前各地方政府正在按照3631工程的总体思路稳步推进区域卫生信息化建设工作，作为最终的临床服务提供单位，各医疗机构越来越需要临床信息的对外共享能力。通过电子病历系统五级的建设对医院内部信息进行标准化的采集和存储，有利于以后与外部的区域卫生信息平台进行互联互通和信息交换、共享，促进区域医疗协作和资源整合、优化。

3.5支持医院等级评审与电子病历评级

建立统一数据管理的数据中心、实现各部门系统数据集成是电子病历评审五级标准中重要一环；三级医院评审标准中，信息化建设水平作为评审的重要指标之一，其中要求医院的电子病历建设水平要达到国家制定的五级标准。因此电子病

历系统五级的建设即可以提高医院信息化建设水平，更好地服务临床，间接地提高医院的医疗诊疗水平，又支持医院的医院等级评审，实现医院自身发展和区域发展规划。

4.五级电子病历总体实施目标和范围

4.1总体目标：结合电子病历分级评价，围绕着电子病历对临床业务进行全面建设，使医院电子病历系统功能应用水平达到五级标准。1、实现医院数据统一管理，高级临床决策支持的要求。2、满足为医院管理服务的要求。3、提高临床管理质量，提升全院整体医疗水平，让患者满意。4、满足为临床诊疗服务的要求。5、提高工作效率，提升医疗质量，保障医疗安全，规范医疗行为。

4.2实施范围：

4.3组织结构

实施项目组织结构：

4.4组织结构汇报链：

5、五级电子病历信息化建设实施计划主要描述

5.1业务和临床问题描述。信息计划分三阶段实施：

第一阶段：改造医院现有系统。本阶段重点是根据需求和五级电子病历评级要求对原有系统进行同步升级改造，主要包括门诊医生站、住院医生站、护士工作站、电子病历系统、检验系统、手术麻醉系统等等。本阶段平台重点是开展需求调研，全面了解医院的信息化建设现状和院方管理者的要求和重点关注内容的，调研各个业务系统与信息平台的数据交换方式，确定相应的接口方案，编写接口文档，完成需求说明书的编写。制定具体各业务系统的数据采集方案，结合国际、国内的标准字典整理医院的标准数据字典。

第二阶段：增加五级电子病历评级要求的新系统，建立数据中心。本阶段重点是根据需求和五级电子病历评级要求建设新的系统，主要包括临床知识库、临床路径、电子签名CA、治疗系统、医院感染、重症监护系统、临床手术麻醉等等。本阶段平台是完成与各业务系统的数据对照、转换、清洗、采集，校验工作，建立电子病历库。基于电子病历库，

部署病历共享emrview功能，并完成业务系统的嵌套emrview 工作。

第三阶段：提升平台、创新应用、持续发展。建立管理决策支持库和数据交换库。基于数据交换库，对医院的各个业务系统基于医院信息平台开展业务流程的升级改造，规范各业务系统的数据交换格式，完成医院各信息系统的互联互通和数据共享。采用数据挖掘、钻取、切片、切块、拼接等新技术，开发新的应用，开发临床决策支持以帮助临床医护人员在给病人就诊时提供查询和参考。基于大数据的统计分析，开发循证医学应用，以真实的数据和实例来辅导临床诊疗工作；提高医疗质量水平。物联网技术发展也催生了医疗领域的应用，开发医疗物联网的应用，实现更大规模的数据采集和利用，更先进的技术服务于临床技术人员和医护人员，提高了医疗服务水平和诊疗质量、降低医疗风险和医院经营成本，提高患者满意度。

5.2需要的数据和数据源及如何整合不同的数据源提供数据

临床数据中心是以电子病历为核心，遵照国家制定的标准化数据字典，以病人主索引为纵轴，将与电子病历相关的诊疗业务、管理业务以及支撑体系的数据解析、梳理、重构、导入建立临床数据中心，实现对医院或区域医疗机构各种现有数据整合，并形成丰富和灵活的数据应用。通过先进的数据挖掘工具对数据的分析重组，为医疗机构提供管理、临床

医院信息科工作计划

( 医院工作计划) 姓名：____________________ 单位：____________________ 日期：____________________ 编号：YW-JH-038055 医院信息科工作计划Work plan of Hospital Information Department

医院信息科工作计划 为提高医院信息化发展水平，在医院信息化建设领导小组带领下，根据20xx 年信息科工作完成情况，结合医院实际工作情况，特制定本工作计划。 一、软件建设 1、做好医院LIS系统更新升级与体检系统安装工作。因医院检验科扩展并添置了新的检验设备，联系软件开发商开发新增加的检验仪器的软件接口，保证住院医生站查看检验单需求。 2、做好医院电子病历、电子处方投入前的准备、安装、培训工作。对正式投入使用后医生使用过程中所提出的问题，进行及时的维护修改。 3、实现医院门诊一卡通就诊，极大地方便了病人就诊流程与医生开处方流程。 4、做好医院信息日常维护工作，定期杀毒软件更新，定期检查医院信息系统数据库运行、备份情况，保证医院业务正常稳定的运行。 二、硬件建设 1、对医院现有信息系统工作站进行升级、更新工作。随着医院发展的日益加快，对医院信息系统工作站的性能要求与数据安全要求也越来越高，20xx年

将购买新的工作站以保证医院信息系统日益发展的需要。 2、购买新的工作站用于医院电子病历、LIS系统使用，同时购买相应的一套UPS长延时型电源用于需要，以保证医院停电对服务器不会造成影响。 3、及时处理医院信息系统使用时出现的硬件问题，做好定期除尘工作，以保证医院信息系统稳定、正常运行。 20xx年信息系统的目标是建立一体化医院信息系统。一体化医院信息系统的建设核心是建立病人和临床为中心的数字化医院，实现病人信息的共享，报告医院各个科室之间与医生、护士之间的即时信息共享，医院信息化的目的是要在尊重医疗规律和病人权益、提高质量、改善服务、降低成本的基础上，走质量效益型的内涵性发展模式；重点要在优质，高效，低消耗的模式下，重复利用信息系统的现代管理手段实现资源配置最优化。 YW工作计划设计 YuWen Work Plan Design.

门诊电子病历推行计划(1)

卫生院门诊电子病历、电子处方推进计划 一、门诊电子病历及电子处方推进计划 现状：部分医生（主要为高年资医生、主任等）操作不熟练，打字速度慢，门诊量大，患者上午相对集中；同时过去手工病历及处方可以“简约”书写，存在不规范现象，现在要求必须要规范、完整、准确，因此，部分医生不能够及时完成工作。 （一）人员支持 1、有临床科室支撑的： （1）返聘老专家：科室负责安排人员协助完成。 （2）科主任：多数独立完成电子病历及电子处方有困难，但都支持此项工作的开展，绝大多数表示可以自行安排科室其他人员协助完成（个别科室人员相对紧张，感到可能会有困难）。 （3）其他医生：除科主任外的医生必须亲自使用电子病历、电子处方，绝大多数可以，有困难自行解决。 2、无临床科室支撑的： 门诊科室的医生：要求独立完成，如有困难医院安排人员与其结成“一帮一”的帮扶对，负责帮助相关医生在限定时间内掌握打字等计算机的基本使用技能、电子病历及电子处方的使用方法、技巧等。 担忧：医生在问诊后，经过自身的智力劳动形成主诉、现病史等，这个综合、分析、总结的能力是打字人员不具备的，可能需要医生再

次复述，很浪费时间，不能真正的提高效率。 所以，其他人员协助完成病历的方式能缓解一些矛盾，但要真正解决问题必须进一步加强医务人员自身建设，提高使用计算机及病历软件的能力和水平，医院将尽量创造好的环境，提供全方位的帮助与支持。在此基础上，职能部门加强监管，严格落实相应奖惩制度。（二）技术支持 1、教授使用技巧：如建立尽量完备的范文、示范语句或尽量建立鼠标病历等，减少文字的输入量。 2、为拼音掌握不熟练的医生配备手写板，或开设“五笔培训班”，教授五笔输入法。 3、在网上发布各种教授课程（输入法教程、门诊电子病历、电子处方的各种操作流程、使用注意事项、使用技巧等，其他如住院电子病历、电子处方、临床路径等等均可试用次方法），便于医务人员随时学习。 4、开设论坛：促进职能部门、医务人员之间的全方位的交流，借鉴好的方法，采纳好的意见，不断完善工作的同时，促进门诊电子病历工作的顺利进行。 （三）适当调整出诊安排，如对门诊量大的科室或患者较集中的时间段增加出诊医生、患者群相对大的医生增加出诊时间（增加天数或上午→全天）等，尽量减少人均诊治患者数；同时能否通过预约诊疗等逐渐使患者向下午分流，缓解上午患者过于集中的问题。 （四）取消手工申请单，减少医生工作量，如果医生完成电子病历、

电子病历系统建设方案与计划

成都九洲中西医结合医院 电子病历系统建设方案与计划 第一章总则 第一条目的 为促进我院电子病历的应用与发展，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件结合实际情况制定制度。 第二条适用范围与实施步骤 本制度适用于电子病历当事人在本院内运用电子病历进行的各类医疗活动。第三条主管部门及其职责 医务科是本院电子病历的主管部门。其主要职责是： 一、制订并实施电子病历管理的规范和发展规划； 二、负责医疗机构实施电子病历的审批工作； 三、指导协调电子病历的实施； 四、监督、稽查电子病历的使用； 五、保障电子病历实施过程中的信息安全和当事人权益。 第四条医疗机构电子病历管理部门职责 一、贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定； 二、制定本单位电子病历工作的各项规章制度； 三、保证电子病历的安全运作； 四、负责对本单位或所属单位工作人员的业务培训。 第五条实施原则 参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规遵守诚实信用原则。 第二章电子病历实施的基本要求 第六条医疗机构申请实施电子病历时应具备以下基本条件 1、具有保证电子病历实施的技术设施。 2、具备保证电子病历实施的各种安全措施。 3、专业人员取得电子病历使用资格。 4、法律、法规规定的其他条件。 第七条医疗机构的义务 实施电子病历的科室应遵循以下义务： 一、实施电子病历的医疗机构不得利用电子病历牟取不正当利益; 不得以垄断手段或其他非法方式损害电子病历当事人的合法权益。 二、实施电子病历的科室必须高度重视电子病历的安全问题，建立相应的安全管理制度和安全稽核制度。 第八条电子病历系统运行要求 一、电子病历系统必须在相关的诊疗环境或诊疗区域内使用。

《改善医疗服务行动计划实施方案》

****单位进一步改善医疗服务行动计划实施方 案 为扎实改进我院医疗服务，我院根据《西安市进一步改善医疗服务行动计划实施方案》，制定了进一步改善医疗服务行动计划实施方案，方案具体如下： 一、总体要求 弘扬“不畏艰苦、甘于奉献、救死扶伤、大爱无疆”的行业精神，坚持以病人为中心，以问题为导向，通过改善环境、优化流程、提升质量、保障安全、促进沟通、建立机制、科技支撑等措施，改善人民群众看病就医感受，解决人民群众看病就医过程中反映比较突出的医疗服务问题，落实深化医药卫生体制改革目标要求，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务。 二、工作目标 自 2015 一 2017 年，用 3 年时间，努力让人民群众便捷就医、安全就医、有效就医、明白就医，医疗服务水平明显提升，人民群众看病就医感受明显改善，社会满意度明显提高，医患关系更加和谐。 三、实施范围 全院各科室基本辖区卫生机构。 四、工作内容 （一）加强核心制度落实，持续改进医疗质量。

1 ．健全医疗质量控制体系。发挥医疗质量控制中心对各级各类医疗机构质量控制与管理作用，促进医疗质量管理和评价的规范化和同质化。至 2017 年，建设院级医疗质量控制中心。建立健全医院、职能部门、科室三级医疗质量管理体系，并有效履行考一核、检查、监督、评价和指导的职责。医院质量管理委员会至少每季度督导评价一次，职能部门每周至少深入科室查房二次，科室质控小组每月对科室医疗质量督导评价一次。国家卫生计生委要求的重点病种病例信息登记比例不低于 95 ％。 2 ．落实医疗核心制度。认真落实首诊负责、三级医师查房、分级护理、疑难病例讨论、死亡病例讨论、危重病人抢救、会诊、手术分级管理、术前讨论、查对、病例书写规范与管理、交接班、抗菌药物分级管理等医疗质量和安全核心制度。 （二）深化十项措施执行，改善患者就医体验． 3 ．优化诊室布局流程。根据门急诊病种排序及其常规诊查流程，合理布局各专业诊室和医技检查室。分楼层设置挂号、缴费、医保、新农合、分级诊疗转诊窗口，有效引导和分流患者。在挂号、出入院办理、取药和检查检验等人流集中院域，设立转诊服务窗口，完善导医制度，做到人员导医与标示告示导医的有机结合，优化服务流程，提高窗口服务效率。到2015 年底，各医院挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10 分钟，大型设备检查项目出具检查结果时间不超过48 小时，常规检查项目出具结果不超过30 分钟，急诊检查随到随查随出结果。 4 ．美化医院就医环境。做好候诊、就诊院域及各楼层环境

门诊电子病历管理规定修订稿

门诊电子病历管理规定 WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-

门诊电子病历管理制度 为了完善医院信息化建设，提高门诊医疗服务质量，现制定出诊医师门诊电子病历管理制度。 一、门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊患者不论初诊复诊都应建立门诊病历。各出诊医师严格按照国家卫计委《病历书写规范》和《电子病历书写规范》要求进行门诊病历书写。 二、门诊病历按规范要求，力求通顺、完整、简练、准确，患者姓名、性别、年龄、职业、工作单位或家庭地址等内容，门诊医师要核对，有误应及时纠正。要询问患者用药、过敏史和联系电话号码，准确填写，以备患者危急值报告和随访之用。 三、初诊患者主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等完整记录；复诊患者记录病情变化和疗效，本次处理情况。在门诊复诊两次效果不好或诊断未明，要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上。 四、按照本院现有“门诊医生工作站”要求进行操作书写、保存，诊疗完成后打印一份交给就诊患者或家属，并嘱依顺序粘贴在病历本上以备复诊和其他诊疗之用； 五、出诊医师均要求书写门诊电子病历，上级医师也可在下级医师(包括轮转、进修、实习医生)帮助下操作书写门诊电子病历，但需出诊医师亲自确认、签字，仅50岁以上医师也可手写门诊病历； 六、电子病历打印给就诊患者或家属后不得修改；在对门诊患者诊疗中需保护患者隐私及其病历内容； 七、总院和各分院医疗（务）科、门诊部将按照《门诊医师医疗服务质量考核标准》严格、不定期地抽查考核出诊医师的门诊病历（通过现场和网上质控两种方式），不符合要求者扣相应考核分。

五级电子病历计划

五级电子病历信息化建设计划 1、组织战略背景 以电子病历为核心的医院信息化建设已经成为提高医院核心竞争力的重要内容。2010年卫生部在全国范围内启动了电子病历为核心的医院信息化建设试点工作，近几年来，我国以电子病历为核心的医院信息化建设快速的发展。2013年全国共有30个省自治区直辖市的2414家医院参与了2013年度的电子病历等级评审的数据填报，从整体评级情况分析， 目前国内的医院电子病历等级综合水平在2-3级左右，相对比较落后。 苏州市中西医结合医院、木渎人民医院始建于1958年，是一所公立的，集医疗、教育、科研、预防保健、社区卫生服务为一体的三级中西医结合医院创建单位。全院设临床、医技科室32个，配备护理单元的病区15个，目前开放床位516张，服务苏州市西南片约60万人口。2013年门急诊量：83.4万人次，出院病人:2.04万人次。 医院从2007年开始信息化建设，2012年开发电子病历，综合评级在3.5级左右。从目前情况分析，整个电子病历系统建设存在着如下主要问题： 1、医院临床业务系统建设不够完善，医院数字化规划和总体设计不足，缺乏智能化的临床辅助系统。2、信息系统整合层次不高。3、医院医疗行为

管理系统建设相对滞后，医疗行为监管工作缺乏科学、高效的技术手段。4、数据利用不够。医院没有建立临床数据中心，无法实现基于数据中心的数据共享与决策分析业务。5、系统不够安全，各系统的数据存放比较分散，没有统一的备份方案，备份策略和备份管理制度；权限管理与控制过于宽松；重要数据的未加密，不法分子的入侵都存在隐患；网络布线没有全部规范化，网络的管理监控无法有效进行；整个系统的应急处理等等。 2．组织结构： 医院信息化建设素有“一把手工程”之称，只有院领导高度重视，亲自决策、亲自推动，才能在人力、物力、财力上得到保障，处理好重点项目、难点项目的协调，保证建设的顺利进行。为切实加强医院信息化建设工作的组织领导，医院成立以院长为组长，分管院长为副组长，各相关部门负责人为成员的五级电子病历信息化建设工作领导小组。领导小组结合医院的办院思想和发展战略，制定医院信息化建设发展规划，指导和督促医院信息化建设项目的实施。3、五级电子病历建设的关键性收益 3.1提高医院运营效益：通过电子病历系统五级的建设，整合医院内现有的各种信息系统、组织机构之间的临床信息资源，可以最大限度的使用临床数据和管理信息，提高医院的运营效益。 3.2消除孤岛，保护投资：

门诊电子病历使用手册

门诊结构化电子病历用户手册（B-soft） 一、病历书写 （1）电子病历打开后，我们可以看到如上图1所示。这时如果我们医生需要调用之前病历里自己的个人老模板，我们点击工具栏上的“新增”按钮： 图3 出现以下界面，可以选择初/复诊模板或者个人模板 图4

图5 （2）图5中这些个人模板即是我们病历中自己制作的老模板（如何制作模板会在本文档后面有所说明），我们选中自己此次就诊所需要的模板，双击模板或者点击确定按钮，即可将模板加载到病历中来： 图6 然后和之前书写病历一样，我们只需稍作即可。

（3）注：检验、检查费用、诊断、处方之类的都可以从病历中打开 如果需要开检验的，我们点击病历中的，就会打开检验申请界面，开检 查的（即诊疗之类的费用），我们点击病历中，即可弹出开检查费用的界面，这些界面和操作和之前的一致，未做任何修改。 录诊断的时候，我们点击病历中，即可弹出诊断录入界面： 图7 诊断界面也和之前的诊断界面类似，也是点增加按钮，然后根据拼音码调入诊断，点击保存即可。录入好后如下图8

图8 删除诊断时必须按上图提示中操作。 中医诊断如下图9 图9 录处方，我们点击病历中的，即可打开处方界面，和之前病历的 界面一样，未做任何修改。

病历书写基本完成了，这是我们点击工具栏上的“保存”按钮即可。 二、引用数据 我们点击工具栏上的引数据按钮，即可打开如下窗口： 图10 我们可以引用病人的诊断记录、检验报告等，引用前，我们先将光标定位到所要引用的位置，然后点击引数据，如下是引用血常规的例子： 首先，我们将鼠标定位到病历中检验的后面位置： 图11 然后点击引数据按钮：

门诊病房一体化实施方案

一、实施目标：实现各临床专科门诊与病房一体化管理，将门诊部由 业务单位逐渐过度到集管理与服务为一体的职能部门，将各专业科室 打造为既有病房业务，又有门诊业务的完整专科业务单位。 二、实施步骤 （一）门诊专科管理。 1、相关业务人员回归临床科室。 内外科平诊、妇产科门诊、儿科门诊、耳鼻喉科门诊、中医皮肤肛肠科门诊业务及人员等回归相关科室。 门诊化验室归检验科，人员工资及绩效由检验科发放。 门诊挂号、收款处归财务部管理，人员工资及绩效由财务部发放。 门诊药局归药剂科管理，人员工资及绩效由药剂科发放。 原则上返聘人员要求在75周岁以下，身体健康，能胜任本职工作。临床各科室根据本科室实际情况及人员分配决定是否返聘相应专 业专家。 2、出诊科室：消化内科（血液内科）、呼吸内科（内分泌科）、循环内科、神经内科、手外烧伤科、普外科（胸外科）、骨外科（泌尿外科）、神经外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、 中医肛肠科。 3、出诊时间：上午：7：50—12：00 中午：12：00—13：00 下午：13：00—16：30 4、出诊要求：

（1）、临床各科室安排专人（主任或副主任）负责本科室医生出门 诊工作，根据科室实际情况派驻相关人员出专科门诊；安排好节假日排班，每月25日前将向门诊部递交下月排班表；与门诊部做好沟通，安排好本科室医生停（换）诊工作。 （2）、中午、夜间及节假日值班安排： 内外科平诊中午及夜间值班由急诊承担，逢节假日白班内科平诊安排1人（负责所有内科患者诊治），外科平诊安排1人（负责所有外科患者诊治）。节假日白班排班由大内科及大外科主任负责，大内科及大外科主任安排好下月班次后于每月25日前将排班表上交门诊 部。门诊部将排班表递交至门诊挂号处备案，以方便门诊挂号处安排挂号科室；妇产科、儿科、五官科、中医皮肤肛肠科中午、夜间及节假日值班工作自行安排。 （3）、原则上要求各临床科室主治医师以上职称医生坐诊，各科室 可根据本科室实际情况调配出诊人员，确保门诊诊疗工作有序进行。（4）、坚决执行首诊、首科负责制。 （5）、病情复杂需会诊者，按门诊会诊流程行多学科会诊，以确保 医疗安全。 （6）、严禁开大处方及让患者到院外购买医院药局现有药品。（7）、门诊部主抓门诊服务质量（包括电子病历、处方、用药、劳 动纪律）、协调门诊各项工作，服务病人，服务各临床科室。督导其 他人员（如导医、分诊、门诊挂号收费人员、急诊科及医技部门人员）服务质量。

xx医院关于落实进一步改善医疗服务行动计划实施方案

××××医院 关于落实“进一步改善医疗服务行动计划” 实施方案 为贯彻落实党的十八大和十八届三中、四中全会精神，不断加强医疗服务管理，提高医疗服务水平，改善群众看病就医感受，根据国家卫生计生委、国家中医药管理局《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》（国卫医发…2015?2号）文件精神，结合我院“三好一满意”活动取得的实际成果，制定本方案。具体如下： 一、总体要求 坚持以病人为中心，以问题为导向，以改善人民群众看病就医感受为出发点，围绕人民群众看病就医反映比较突出的医疗服务问题，大力推进深化医改和改善服务；通过改善环境、优化流程、提升质量、保障安全、促进沟通、建立机制、科技支撑等措施，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务，让人民群众切实感受到医改成效。 二、工作目标 自20xx年起，利用3年的时间，加强医疗管理，改善服务流程，创新方便群众就医措施，努力做到让人民群众便捷就医、安全就医、有效就医、明白就医，医疗服务水平明显提升，人民

群众看病就医感受明显改善，社会满意度明显提高，努力构建和谐医患关系。 三、主要内容 （一）优化诊区设施布局，营造温馨就诊环境。 1.优化诊室布局。根据门急诊患者病种排序及其常规诊查流程，合理分布各专业诊室，分楼层设置缴费窗口，安装自主挂号缴费机，有效引导和分流患者，挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间原则上≤10分钟。同时医院逐步在挂号室、出入院办理、取药和检查检验等人流聚集区域设立转诊服务窗口、提供流动导医服务。 2.保持环境整洁。做好就诊区域环境卫生整治，加强卫生间等基础环境管理，保持干净、整洁、安全、舒适。严格落实公共场所禁烟要求。 3.设置醒目标识。就诊区域设置建筑平面图、科室分布图，指示标识清晰、明了；为危险、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等设置醒目的安全警示。 4.提供便民设施。在门诊大厅、检查检验等人流密集区域为患者提供饮水、应急电话、轮椅、座椅、纸笔等便民设施，诊疗区域要设置舒适的候诊区，同时逐步完善自助预约、挂号、查询等服务；完善无障碍设施，放射检查时为患者提供更衣条件和符合规范的放射防护。继续开设周末无假日门诊、午间门诊、夜间

医院电子病历实施方案

嵩明县中医医院电子病历实施方案 根据卫生部《电子病历试点工作方案》实施精神，为保障我院电子病历工作顺利开展，探索建立电子病历应用相关管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，现结合我院目前电子病历运行实际情况，制定如下实施方案，今后还将随着业务发展和实际应用需要不断补充，不断完善。 一、指导思想： 电子病历包括首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。电子病历实施工作是坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革的重要内容，是提高医疗机构信息化管理水平，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，实现现代化医院管理目标的重要措施，对完善医院管理模式具有重要意义和深远影响。 二、成立医院电子病历试点工作领导小组： 组长：杨建保（院长） 副组长：汪琼芬（副院长） 成员：吕维斌（副院长）、马友猛（书记）、李永权（信息科主任）、杨国金（医务科主任）、李富明（办公室主任）、 代常波（综合科主任）、张武（内科主任）、杨丽华（门 诊主任） 职责：总体负责我院电子病历运行管理制度，制定和实施医务人员的培训工作，结合医院运行实际情况，对运行效果

进行评估和分析，不断完善运行机制和管理制度。 三、相关运行机制 1、电子病历于2013年1月在我院启用并对医务人员进行培训，于2013年4月在我院正式铺开使用，同时全院停止原有病历书写模式。 2、各科建立规范的“专科病历”模板，设立专科术语、专业名词等报信息科，规范各科病历模版。 3、各科室设立电子病历联络员，负责对运行过程中相关问题及建议反馈到信息科，以便及时做出调整，并负责将电子病历一些改进措施及时传授到科室及其他医师。 4、电子病历实行统一格式，统一正反打印。 5、信息科负责电子病历及医生工作站正常运行，医生在操作运行中如果发现问题，应及时电话通知信息科人员现场指导。 6、医务科严格按照质控标准进行质控，通过医生工作站每天检查各临床科室的电子病历，查出问题及时反馈给主管医师进行修改，严防缺陷病历产生。 7、其他病历相关管理制度按原有制度执行。 四、总结评估 医院将于2014年4月对电子病历实施情况进行分析评估和总结，对运行过程中产生的问题及先进经验进行交流，提出整改意见，指导下一步电子病历运行工作。 嵩明县中医医院

门诊电子病历

《大型妇产医院》 根据美国国立医学研究所的定义，电子病历( e-lectronic medical records ，EMＲ) 是基于一个特定系统的电子化患者记录，该系统可向使用者提供完整准确的数据，并具有警示、提示和临床决策的能力。 目前，电子病历系统已经成为医院实现病历信息化的重要途径，它主要为医生提供高效的电子处方、病历文书录入与管理，以及病历数据的结构化，为以后的病历统计分析提供坚实的数据基础，对医院改善医疗质量起到很大的作用。 实现链式诊疗门诊电子病历系统最大的意义在于对患者的诊疗变成链条式的，可以追溯寻找。过去，病人的医疗文书、胶片、记录等都是纸质的，病人每来门诊就诊一次，须把以前就诊的资料随身携带，一旦忘记带某项资料，医生就得再次询问病史，每一次诊病过程都是单独而分隔的。而门诊电子病历系统实施之后，患者每一次的就医过程都得到了记录和保存，医生在诊间电脑里就可以查询到患者数次的就诊历史，这样逐渐积累的就医信息，便形成了关于患者的一份完整的健康信息资料。 《电子病历与电子病历系统》 随着新医改明确提出“以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”的要求，电子病历得到了我国各级卫生行政管理部门及各级医疗机构的高度重视，成为医疗卫生信息化最热门的话题。国家卫生部先后颁布了《电子病历基本架构与数据标准》和《电子病历基本规范（试行）》，从技术和管理角度对电子病历内容进行了规范，对推动我国电子病历发展产生了积极的影响。 为使门诊医师更加便捷，快速适应无纸化流程，系统提供专科病历模板和处方套餐功能，医师在诊疗时，导入病历模板和处方套餐，再根据实际情况稍做修改即可完成诊疗工作，从而减少在系统录入的时间。【陈家驹．门诊医生工作站应用效果探讨[J].医学信息学，2013,34(7)：32-34】 启用门诊无纸化流程后，医生可在电子病历系统中调阅患者的历次就诊信息，同时在系统中嵌入门诊合理用药软件，对禁忌用药，用药剂量等，有效预防医生乱开药、超量开药等行为的发生。【廖婧延，孙昌朋，陈望忠．门诊流程信息化建设的现状和优化建议[J].现代医院,2015,15(7):131-134】 在缴费环节，医院采用统一综合支付平台（即整合多种支付方式，使用者可选择任何一种支付方式），实现移动设备在线支付，省去患者缴费排队的烦恼。这一举措简化了缴费手续，节省患者就诊时间，提高患者满意度。 患者缴费后可在门诊一楼大厅设立的一站式服务中心查阅及打印病历等相关信息，同时在各个楼层放置自助查询机和打印机，方便有需要的患者查阅及打印。

电子病历系统建设实施方案与计划

电子病历系统建设方案与计划第一章总则 第一条(立法目的) 为促进我院电子病历的应用与发展，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件结合实际情况制定制度。 第二条(适用范围与实施步骤) 本制度适用于电子病历当事人在本院内运用电子病历进行的各类医疗活动。 第三条(主管部门及其职责)淮北市卫生局是本院电子病历的主管部门其主要职责是： (一)制订并实施电子病历管理的规范和发展规划；(二)负责医疗机构实施电子病历的审批工作；(三)指导、协调电子病历的实施；(四)监督、稽查电子病历的使用；(五)保障电子病历实施过程中的信息安全和当事人权益。 第四条(医疗机构电子病历管理部门职责)： (一)贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定；(二)制定本单位电子病历工作的各项规章制度；(三)保证电子病历的安全运作；(四)负责对本单位或所属单位工作人员的业务培训。 第五条(实施原则)参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规遵守诚实信用原则。

第二章电子病历实施的基本要求 第六条(医疗机构准入) (一)实施电子病历的医疗机构应当向安定区卫生局提出申请经审批后实施。 (二)医疗机构申请实施电子病历时应具备以下基本条件 1.具有保证电子病历实施的技术设施。 2.使用卫生行政主管部门认可的电子病历软件、标准代码和接口。 3.具备保证电子病历实施的各种安全措施。 4.专业人员取得电子病历使用资格。 5.法律、法规规定的其他条件。 第七条(医疗机构的义务) 实施电子病历的医疗机构应遵循以下义务 (一)实施电子病历的医疗机构应公开自己的基本资料，包括医院名称、地址、、传真、电子邮件及合法实施电子病历资格的证明等。 (二)实施电子病历的医疗机构不得利用电子病历牟取不正当利益;不得以垄断手段或其他非法方式损害电子病历当事人的合法权益。 ( 三) 实施电子病历的医疗机构必须高度重视电子病历的安全问题建立相应的安全管理制度和安全稽核制度。 第八条( 电子病历系统运行要求) (一)电子病历系统必须在相关的诊疗环境或诊疗区域内使用。 (二)用于电子病历的计算机系统必须符合《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》有关安全性、稳定性的要求。

门诊电子病历

《大型妇产医院》 根据美国国立医学研究所的 定义，电子病历(e-lectronic medical records , EM R )是基于一 个特定系统的电子化患者记录,—该系统可向使用者提供完整准确的数据， 并具有警示、提示 和临床决策的能力。 目前，电子病历系统已经成为医院实现病历信息化的重要途径， 它主要为医生提供高效的电 子处方、病历文书录入与管理， 以及病历数据的结构化， 为以后的病历统计分析提供坚实的 数据基础，对医院改善医疗质量起到很大的作用。 实现链式诊疗门诊电子病历系统最大的意义在于对患者的诊疗变成链条式的，可以追溯寻 找。过去，病人的医疗文书、胶片、记录等都是纸质的，病人每来门诊就诊一次，须把以前 就诊的资料随身携带， 一旦忘记带某项资料， 医生就得再次询问病史， 每一次诊病过程都是 单独而分隔的。而门诊电子病历系统实施之后， 患者每一次的就医过程都得到了记录和保存， 医生在诊间电脑里就可以查询到患者数次的就诊历史， 这样逐渐积累的就医信息， 便形成了 关于患者的一份完整的健康信息资料。 《电子病历与电子病历系统》 随着新医改明确提出 “以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”的要求， 电子 病历得到了我国各级卫生行政管理部门及各级医疗机构的高度重视， 成为医疗卫生信息化 最热门的话题。国家卫生部先后颁布了《电子病历基本架构与数据标准》和 《电子病历基本 规范(试行)》，从技术和管理角度对电子病历内容进行了规范， 对推动我国电子病历发展 产生了积极的影响。 为使门诊医师更加便捷， 师在诊疗时，导入病历模板和处方套餐， 减少在系统录入的时间。 32-34 】 启用门诊无纸化流程后， 嵌入门诊合理用药软件， 的发生。【廖婧延，孙昌朋，陈望忠?门诊流程信息化建设的现状和优化建议 院,2015,15(7):131-134 】 在缴费环节，医院采用统一综合支付平台 (即整合多种支付方式， 使用者可选择任何一种支 付方式)，实现移动设备在线支付，省去患者缴费排队的烦恼。这一举措简化了缴费手续， 节省患者就诊时间，提高患者满意度。 患者缴费后可在门诊一楼大厅设立的一站式服务中心查阅及打印病历等相关信息， 个楼层放置自助查询机和打印机，方便有需要的患者查阅及打印。 快速适应无纸化流程， 系统提供专科病历模板和处方套餐功能， 再根据实际情况稍做修改即可完成诊疗工作， 从而 【陈家驹?门诊医生工作站应用效果探讨 [J].医学信息学，2013,34⑺: 同时在系统中 超量开药等行为 [J].现代医 医生可在电子病历系统中调阅患者的历次就诊信息， 对禁忌用药，用药剂量等，有效预防医生乱开药、 同时在各

门诊电子病历基本内容、架构和模板

一、电子病历的基本内容和信息来源 （一）基本内容 根据电子病历的基本概念和系统架构，结合卫生部、国家中医药管理局关于《病历书写基本规范（试行）》和《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》相关要求，电子病历的基本内容由：病历概要、门（急）诊诊疗记录、住院诊疗记录、健康体检记录、转诊（院）记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的临床信息记录构成。分别为： 1、病历概要 病历概要的主要记录内容包括： （1）患者基本信息 包括人口学信息、社会经济学信息、亲属（联系人）信息、社会保障信息和个体生物学标识等。 （2）基本健康信息 包括现病史、既往病史（如疾病史、手术史、输血史、用药史）、免疫史、过敏史、月经史、生育史、家族史、职业病史、残疾情况等。 （3）卫生事件摘要 指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗服务活动（卫生事件）摘要信息，包括卫生事件名称、类别、时间、地点、结局等信息。 （4）医疗费用记录

指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要信息。 2、门（急）诊诊疗记录 主要包括门（急）诊病历、门（急）诊处方、门（急）诊治疗处置记录、门（急）诊护理记录、检查检验记录、知情告知信息等六项基本内容。其中包括的子记录分别为： （1）门（急）诊病历：分为门（急）诊病历、急诊留观病历。 （2）门（急）诊处方：分为西医处方和中医处方。 （3）门（急）诊治疗处置记录：指一般治疗处置记录，包括治疗记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等。 （4）门（急）诊护理记录：指护理操作记录，包括一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、生命体征测量记录、注射输液巡视记录等。 （5）检查检验记录：分为检查记录和检验记录。检查记录包括超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电图、胃肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录；检验记录包括临床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生物学等各类医学检验记录。 （6）知情告知信息：指医疗机构需主动告知患者和/或其亲属，或需要患者（或患者亲属）签署的各种知情同意书，包括手术同意书、特殊检查及治疗同意书、特殊药品及材料使用同意书、输血同意书、病重（危）通知书、麻醉同意书等。

电子病历系统建设方案与计划.doc

电子病历系统建设方案与计划 第一章总则 第一条目的 为促进我院电子病历的应用与发展，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件结合实际情况制定制度。 第二条适用范围与实施步骤 本制度适用于电子病历当事人在本院内运用电子病历进行的各类医疗活动。 第三条主管部门及其职责 寿县县医院医务股是本院电子病历的主管部门。其主要职责是： 一、制订并实施电子病历管理的规范和发展规划； 二、负责医疗机构实施电子病历的审批工作； 三、指导协调电子病历的实施； 四、监督、稽查电子病历的使用； 五、保障电子病历实施过程中的信息安全和当事人权益。 第四条医疗机构电子病历管理部门职责 一、贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定； 二、制定本单位电子病历工作的各项规章制度； 三、保证电子病历的安全运作； 四、负责对本单位或所属单位工作人员的业务培训。

第五条实施原则 参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规遵守诚实信用原则。 第二章电子病历实施的基本要求 第六条医疗机构申请实施电子病历时应具备以下基本条件 1、具有保证电子病历实施的技术设施。 2、具备保证电子病历实施的各种安全措施。 3、专业人员取得电子病历使用资格。 4、法律、法规规定的其他条件。 第七条医疗机构的义务 实施电子病历的科室应遵循以下义务： 一、实施电子病历的医疗机构不得利用电子病历牟取不正当利益; 不得以垄断手段或其他非法方式损害电子病历当事人的合法权益。 二、实施电子病历的科室必须高度重视电子病历的安全问题，建立相应的安全管理制度和安全稽核制度。 第八条电子病历系统运行要求 一、电子病历系统必须在相关的诊疗环境或诊疗区域内使用。 二、用于电子病历的计算机系统必须符合《中华人民共和国计算 机信息系统安全保护条例》有关安全性、稳定性的要求。三、电子病历系统必须采用国家审定的安全保密产品。 四、电子病历系统的术语、编码等应符合国家行业标准。

浅谈门诊电子病历使用的必要性

浅谈门诊电子病历使用的必要性 蒙山县人民医院李巧莲 随着社会经济的不断发展，电子信息也在快速的发展着，电子设备在生活中随处可见。电子设备使我们的生活更方便、更快捷、更高效，医院的发展也离不开电子设备。医院的门诊人流量多，流动性大，存在医生不能够更完善的掌握病人的病史等等问题。如果使用门诊电子病历，医生能够更准确的掌握病人的健康信息，相当于在医院门诊看病就等于拥有自己私人医生。 我国幅员辽阔，在任何一个地方求医问诊，所面临的首要问题就是无论该患者曾经在别家医院诊断过多少次，医生大多会重新来过。这一过程给患者带来的巨大成本以及给医生的诊断带来的难度，有了电子病历的普及后，将一一改写。电子病历（Electronic Medical Record，EMR）也叫计算机化的病历系统或基于计算机的病人记录（Computer-Based Patient Record，CPR），它是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化病人医疗记录。它的内容包括了纸张病历的所有信息，从时间跨度上，电子病历也将覆盖到一个人从生到死的全部过程。可以说电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病历现代化管理的必然趋势，其在临床的初步应用，很大程度提高了医院的工作效率和医疗质量。我院也正在投入使用门诊电子病历，目前正在试用阶段。

门诊电子病历不论是对患者还是对临床医生而言都是带来极大的便利。对患者而言，电子病历使患者拥有了一份完整的个人电子健康档案，再次就诊无需携带各种病历和资料，只需要提供自己的姓名、病历号或者其他信息，医生就可通过计算机得到患者的所有信息，缩短了病历的查阅时间。在患者需要自己的病历时，计算机可以为患者输出一份完整的病历。对临床医生而言，电子病历可以提高临床医疗的效率。电子病历不仅可记录纸病历的全部内容，还可记录辅助检查、体格检查的手法、疗效等，使医生在短时间内全面了解患者病情，保证医疗信息的完整性，提高医疗质量。可以方便地进行病历资料的共享、查询、检索与统计分析，为远程医疗服务。 电子病历是医院信息管理现代化的重要标志，是医院进入信息化社会的重要桥梁。电子病历能够更好地为病人服务。因此建立电子病历是十分必要的。

电子病历提升门诊工作效率和诊疗水平

关于门诊就诊流程的优化一直是各大中型医院努力解决的问题。随着各大医院新门诊大楼的落成，门诊硬件条件大大改善，门诊量的日益增大，带来了病人就诊等候时间的增长。如何缩短病人等候时间，提高门诊效率，提高病人满意度，优化门诊流程是一个重要手段。 易迅门诊医生工作站系统是为医院提升管理水平，为患者提供更加高效快捷的医疗服务而提供的一套稳定、完善的数字化医院解决方案。医生诊断病情时，碰到疑难杂症，可以利用系统进行辅助分析。医生开处方时，可以得到系统药物配伍禁忌的提示，可以得到医保政策的规范用药提示。联网工作还可以让门诊医生得到检验、影像、病理检查结果的迅速反馈。实施本系统后将给医院管理和临床医生提供极大的方便，提高患者就诊的效率，减少患者排队和来回跑诊室的现象，使医院迅速走向数字化管理的新台阶。 易迅门诊医生工作站系统以电子病历为中心，支持医院建立门诊病历库，为医生提供高效的电子病历和电子处方管理平台，并为以后的病历统计分析提供有效的手段，对提高医院管理和医生的医疗水平作用重大。同时支持医院医卡通（推荐高性价比的条形码医卡通系统）或医保卡的使用，为患者建立起连续的就医资料，提高对患者的诊疗与服务水平，从而提高患者的忠诚度；电子处方单符合卫生部最新标准。在实施门诊医生工作站系统后，医生可以方便的获取患者既往的就诊记录、既往病史、用药记录、检查检验报告、当前病情发展情况、各种检验检查结果等，通过计算机下达处方和各种检验检查申请，记录患者病情及发展变化情况，在诊断时遇到疑难杂症利用计算机进行辅助分析。同时方便的获取相关医疗知识，查阅各种疾病的诊疗常规、药物信息、检验信息等医学数据。 门诊流程的优化是永无止境的，随着信息技术的不断发展，新技术手段的出现，新的信息系统的应用都会对门诊流程的优化具有一定的促进作用。我们也期待着，未来门诊电子病历在应用电子签名后，能够具有法律效力，而不必打印在纸上并由医生签名，最终实现门诊过程的真正无纸化，这样门诊就诊过程会更加快捷。

门诊电子病历管理规定

门诊电子病历管理规定 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020

门诊电子病历管理制度 为了完善医院信息化建设，提高门诊医疗服务质量，现制定出诊医师门诊电子病历管理制度。 一、门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊患者不论初诊复诊都应建立门诊病历。各出诊医师严格按照国家卫计委《病历书写规范》和《电子病历书写规范》要求进行门诊病历书写。 二、门诊病历按规范要求，力求通顺、完整、简练、准确，患者姓名、性别、年龄、职业、工作单位或家庭地址等内容，门诊医师要核对，有误应及时纠正。要询问患者用药、过敏史和联系电话号码，准确填写，以备患者危急值报告和随访之用。 三、初诊患者主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等完整记录；复诊患者记录病情变化和疗效，本次处理情况。在门诊复诊两次效果不好或诊断未明，要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上。 四、按照本院现有“门诊医生工作站”要求进行操作书写、保存，诊疗完成后打印一份交给就诊患者或家属，并嘱依顺序粘贴在病历本上以备复诊和其他诊疗之用； 五、出诊医师均要求书写门诊电子病历，上级医师也可在下级医师(包括轮转、进修、实习医生)帮助下操作书写门诊电子病历，但需出诊医师亲自确认、签字，仅50岁以上医师也可手写门诊病历； 六、电子病历打印给就诊患者或家属后不得修改；在对门诊患者诊疗中需保护患者隐私及其病历内容；

七、总院和各分院医疗（务）科、门诊部将按照《门诊医师医疗服务质量考核标准》严格、不定期地抽查考核出诊医师的门诊病历（通过现场和网上质控两种方式），不符合要求者扣相应考核分。

门诊电子病历实施

摘要：天津市第三中心医院住院电子病历实施完毕，现阶段将要进行门诊电子病历上线工作。笔者比较了住院和门诊的不同，阐述了即将上线的门诊电子病历需要具备的几个功能，预测上线初期会发生的问题，并提出解决方案。 关键词：门诊；电子病历；信息系统 1 现状 天津市第三中心医院是天津市一家三级甲等综合性医院，日门诊量平均4 000人次，每日出诊医生约120人。2013年10月，该院住院电子病历全部上线完毕。截至2015年1月，该院门诊已实现电子处方、检查（验）申请单、计费单，医技费用生成、取消功能，诊断录入功能，各类处方、检验检查模板的调用和复制功能，历史医嘱的查询和复制功能，处方保存时自动进行配伍禁忌的审核功能，药房缺药和医保限制药的提示功能等。为医生和管理者提供了大量非常有用的信息和功能。各类医疗信息资源的查询统计功能提供了药品属性及其用药咨询、药理分析查询功能；检验检查报告的实时回传，随时查询统计医生门诊工作量、门诊工作日志。 2 门诊和住院电子病历比较 住院电子病历上线完成，让我们有了很多上线电子病历的经验。但门诊电子病历也有自己的特点。住院病历主要是“大”病历形式，为大病历预定义一个模板时，通常是围绕一种疾病，以一条主线贯彻医学描述。包含的内容很多，复杂性要更高一些。而门诊病历的条件、要求、方法、思路等方面与住院大相径庭。门诊具有以下几个特点： （1）医生面对的病人比较多，情绪不稳定的患者多于住院患者； （2）医生病历的完成时间要求更短，相对对计算机的使用熟练度要求比较高； （3）门诊有各种年龄层次的医生，而住院电子病历普遍由青年医生填写。 那么门诊需要什么？我们的研究认为医生需要：①写病历顺手，跟得上医生的思考速度；②操作简单方便，符合日常习惯和医疗行为习惯；③门诊医生多是单独面对患者，或病情急迫、或缺少应变时间、或患者病患偏离医生专业等，emr应同时具有临床帮助功能；④门诊工作要求医生“短、频、快、变、活”，即临床处理的过程短、频度高、速度快、应变好、思路活，所以，门诊emr跟从性要好[1]。 总之，门诊病人多，医患交流时间短、信息量巨大，因此，门诊电子病历功能必须具有简便生成、归类整合、长期贮存、检索再现这几个特点[2]。 3 拟实现功能 在医疗信息化进程中，门诊病历电子化已成为一种趋势。通过逐步推进门诊电子病历在医疗、随访和科研中的应用，将有利于医院进一步优化就诊流程、提高服务质量，并促进医疗科研的发展。门诊病历电子化，具有传统纸质病历无法比拟的优点，成为多家大型医院的研究课题，同时成为医疗信息化进程中重要的一个步骤。 3.1 电子录入，减少重复录入 在完全手写情况下，对于处方和申请，医生需要至少书写两次，个别治疗文书如注射证明等还要书写第三次，如果仅使用了电子处方和申请，病历仍旧手写，则医生在电脑上输入一次，病历上还要书写一次。而使用门诊电子病历后，一些内容能够直接导入或生成，彻底消除了重复操作。在实际应用中，借助门诊病历模板等快速编辑技术，门诊电子病历的书写速度完全可以超过手写速度。医生只需判断和填写关键诊疗内容，省去大部分重复的、机械的文字输入工作。最后通过规范接口对病历进行打印，病历卡上清晰可见标准的宋体或楷体字体，避免手工书写潦草、混乱的现象，从而在提高就诊速度的同时，提高了医疗服务质量。 具体内容暂定为：患者基本信息，包括病人的姓名、性别、出身年月、社保卡号、家庭住址