呼吸内外 难治性哮喘的定义诊断及治疗

[呼吸内外] 难治性哮喘的定义、诊断及治疗

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1 哮喘(Asthma)的定义

GINA2006版达成的共识是：哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。由许多种炎症、结构细胞和细胞组分参与发病机制。与慢性炎症相关的气道高反应性可导致气道广泛、多变的可逆性梗阻，这种梗阻可白行或通过治疗缓解。临床表现为反复喘息、气促、胸闷和咳嗽。这种发作尤其在清晨或夜间为重。但难治性哮喘(difficult-to-treat asthma，DTA)的定义及诊断标准，至今尚未完全统一。

哮喘本身就难治，我国古代中医早就指出它是顽疾。医学发展至今也仍认为该病是能但并非易控制的，并难以(或不能)根治。2006版GINA诊治哮喘的目标，也只是控制哮喘。通过规范诊治来达到哮喘的长期控制。我国学者认为儿童哮喘可以争取达到临床痊愈。GOAL的研究结果显示，哮喘是可以控制的，按照为期1年的研究所示，完全控制+良好控制可达80％左右。但也仍有一部分至今医学水平仍不能达到控制标准的哮喘，该部分属DTA。

咳喘是一种综合征，可由多种原因引成。诊断、鉴别诊断及给予相应的治疗本身就

不易，达什么情况称难治，认识不同。英国胸科协会(BTS)认为，每日吸人丙酸倍氯米松(BDP)或布地奈德(BUD)＞800μg，或氟替卡松(FP)500μg，不管临床有无症状，只要每天须要这样量的吸人型糖皮质激素者，就称DTA。而欧洲呼吸协会则认为：儿童每日吸入＞800μg、成人每日吸人＞2000μg的BDP，或是相当剂量的其它吸人型糖皮质激素(ICS)而仍有频繁症状、须要用营救性的支气管扩张剂每周在3次以上者为DTA。因为定义或称诊断标准的不全相同，DTA的患病率亦高低不同，有报导DTA占哮喘的5％、有的则10％、甚至高达15％。2006版GINA对DTA的定义是：经第4级治疗(即大剂量ICS+吸人型长效β2-受体激动剂LABA的联合治疗)仍要加另一种控制药如缓释茶碱或白三烯调节剂，症状仍未得到适当控制者(即第4级药物正规治疗仍出现2级轻度或3级中度症状者)称DTA。美国胸科协会(ATS)认为DTA

由严重哮喘引起。现认为按规范治疗不能控制即是DTA。

2 诊断

DTA的诊断目前是以激素治疗后临床反应作为主要指标，至今还没有一项特异性的实验室指标可提供应用。ATS认为DTA由严重哮喘引起，诊断标准是：一条主要标准加二条次要标准即可诊断。

主要标准是：(1)连续或接近连续的(每年≥50％的时间)用口服皮质激素；(2)需用

大剂量的ICS治疗(儿童BDP、BUD>800μg，FP>500μg；成人BDP>2000μg，BUD>1600μg，FP>1000μg)。而治疗后症状仍维持在轻到中度哮喘状态。

次要标准有7条，它们是：(1)每日要添加另外的控制药(如LABA、茶碱或白三烯调节剂等)；(2)每日或接近每日需应用短效β2-受体激动剂(SABA)；(3)持续性气道阻塞(FEVl<80％预计值、最大呼气流速PEF的变异率＞30％)；(4)每年因哮喘发作而采用急救措施次数＞1次；(5)每年用3次或3次以上的口服糖皮质激素冲击治疗；

(6)在减少口服或吸人糖皮质激素量的25％时，病情会加重；(7)既往有过接近威胁生命的发作史。

在GINA2006版中，有关什么是DTA的章节指出：约有5％儿童哮喘，尽管给大剂量的ICS(BDP 800μg/d，或其他等效激素)结合其它哮喘药物仍不能控制的哮喘，被认为是DTA。指出分二类：(1)难以控制的喘与哮喘的严重性无关；(2)难以控制的喘与哮喘的严重性相关。实际上前者首先要考虑哮喘的诊断是否正确。在婴幼儿及小年龄组儿童中，由非哮喘引起的喘息原因很多，注意鉴别。见表1。

表1以外最常见的非哮喘引起的难治性喘有气道异物及喉软骨发育不良症。

实验室检查项目GINA内采纳的除肺功能及支气管激发试验测定气道高反应程度外，认为能反映儿童哮喘气道炎症的检测指标有三项：

(1)诱导痰中嗜酸性粒细胞(EC)增高有关，但也有一部分患者非嗜酸性粒细胞增多，称非嗜酸性细胞哮喘。正常儿童诱导痰中EC在0.3％～1.8％。>1.8％表示增高。DTA者诱导痰中有大量中性粒细胞。

(2)测定呼出气体NO，认为它的升高与气道炎症、过敏体质及气道高反应水平相关，其影响因素很多如呼气流速、饮食、吸烟(儿童的被动吸烟)等，它与疾病严重度的相关性报道不一致、有争议。对DTA的诊断也非决定性检查。

(3)呼出气体的凝结物是最近刚发现的用于哮喘炎症检测方法，其优点是小年龄组即能检测、成功率高、安全性好，但仪器设备、操作、费用、时间皆有较高要求。对DTA的诊断还无定性价值。

所以至今DTA的诊断还是靠临床。如有持续的日间或夜间咳嗽；须频繁地使用

SABA(每24h大于4喷)；每年有>2次的严重发作；有肺功能低下者，即须考虑DTA 的诊断。

儿童DTA的临床类型有4类：(1)急性重症哮喘；(3)脆性哮喘；(3)致死性哮喘；(4)慢性DTA。

2.1 急性重症哮喘即以往的哮喘持续状态(持续在24h以上)，现不强调喘了多长时间。只要在规范治疗下、喘息等症状仍不缓解，时间不一定很长即是。临床特征：焦虑、阵阵烦躁、强迫体位呈端坐呼吸、可大汗淋漓、说话不成句。体征有呼气延长、三凹征、如喘鸣音不响则表示痉挛或分泌物堵塞严重，是濒死的表现，比喘鸣音响者更为严重。血气分析有低氧血症及二氧化碳潴留。

2.2 脆性哮喘是一类相对罕见的、严重的、发病凶险的哮喘。由于其症状与其他哮喘的表现有很大差异，1977年提出此为一种特定类型的哮喘。脆性(britte)意思是病情变化快(干脆)病情重(脆弱)二方面的内容。它又分为2种。

2.2.1 Ⅰ型脆性哮喘临床特征通常以患者对常规哮喘治疗的反应性和每日PEF变异率作为指标进行判断。吸足量ICS+LABA；足量的全身使用糖皮质激素和反复吸人SABA，病情仍不能控制，症状依然反复发作，PEF变异率持续增高，诊断I型脆性

哮喘除症状外，必须具备以下二个指标：①每日的PEF变异率在40％以上；②每周或每月PEF变异率>40％的天数要超过一半(即每周要超过4d，每个月要超过16d)。这二点是诊断依据，也是临床特征。I型脆性哮喘女性>男性，约4:1，年龄通常在15～55岁。

2.2.2 Ⅱ型脆性哮喘Ⅱ脆性哮喘的的临床特征为突然发生严重哮喘的发作，①在哮喘控制良好症状平稳情况下，在数分钟内突然急性发作，病情可重到危及生命；②发作期间有意识障碍或意识丧失。但此型哮喘发病虽然可很凶猛，但病情缓解好转也可很快。男女比例无特殊。

根据以上分型和诊断指标，峰流速的测定检测及计算其变异率是非常重要的。危重度哮喘并不都符合脆性哮喘的诊断标准，而脆性哮喘皆是危重度哮喘。

2.3 致死性哮喘致死性哮喘是指可导致死亡的极其严重的哮喘。可见于已明确为中度或重度哮喘患者某次急性发作时，但也有可发生在轻度或甚至从来未诊断有哮喘的患者。临床表现一般有上述重症哮喘的表现外，还存在①有需要气管插管的呼吸衰竭；②有呼吸性酸中毒；③病史中有在长期口服皮质激素仍因哮喘发作住院史2次以上；④有过哮喘并发症如纵隔气肿或气胸；⑤病史中病情恶化进展速度存在明显个体差异，临床分2种类型。

2.3.1 致死性哮喘I型(缓发持续型) 占致死性哮喘70％，常有哮喘控制很差病史，对常规治疗效果不佳，长时间处于哮喘状态不能缓解，或低感知呈现自觉症状不重，耐受性强，导致患儿家长和医师低估病情严重性。β2-受体激动剂的反应差，须大剂量静脉注射糖皮质激素，治疗的反应也较缓慢。往往须较长时间的机械通气或肺泡灌洗。

2.3.2 致死性哮喘Ⅱ型(特发激进型) 较少见，发作前，哮喘症状似乎轻微，由于气道高反应引起支气管痉挛重，症状发生数小时，甚至仅数分钟就很快恶化到呼吸停止。此类患者气道炎症不明显，所以支气管扩张剂效果良好，支气管痉挛可较快缓解。即使使用机械通气，在短期(1～2d)内即能拔管。

2.4 难治性哮喘的诊断首先要明确患儿是否确定是支气管哮喘；所表现的严重症状是否能得到合理的解释；治疗情况；有无与哮喘密切相关疾病情况；先从常见的原因着手调查，再调查少见的有无皮质激素抵抗等，以证实或否定是否是哮喘，是否属难治，诊断步骤如下。

2.4.1 详细了解病吏，明确是否确实是支气管哮喘，寻找诊断依据，并使临床所表现的严重症状，得到合理的解答。许多家长不愿意承认孩子有哮喘，往往说以往只

有肺炎、支气管炎，或说感冒后喉部有痰，呼噜噜。看以往病史记录，寻找病史中有无喘鸣音或哮鸣音记录非常重要，不少病史，已多次记录肺部听诊闻喘鸣、哮鸣，但仍反反复复诊断喘支、喘肺。延误诊断导致抗炎治疗的延误，反反复复行抗生素的抗感染，而未抗炎症治疗，导致哮喘的“难治”在目前是较常见的。也要想到，在以往“无明确哮喘史”或只有轻的“咳嗽感冒”，患儿可以以重症“难治”来就诊。另外要注意有无精神因素、心理原因，这种难治性哮喘，不解决心理因素，按常规治疗确实非常难治。

2.4.2 详细了解以往治疗情况，特别注意用什么方法来解痉，有无反复长期应用β2-受体激动剂的病史；是否得到抗炎治疗。家长及以往医生是否知道及接受全球统一的哮喘防治方案？是每次发病给静点抗生素、地塞米松、氨茶碱，还是在缓解期给予抗炎治疗?家长是否愿意接受?现在很多家长甚至是医生有激素恐惧症是不罕见的，结果导致激素应用不规范(应用不及时，用量不足，表现起始剂量就不足，时间不够，太早减量，太快停用等)延误治疗时机，使哮喘反反复复得到控制迁延成“难治”，有此病史诊断成立。

2.4.3 如果已及时诊断，也已及时给予抗炎治疗，就须检查治疗是否到位，特别是吸入疗法，操作是否正确，药物是否真的吸人，如找到原因则诊断就明确。

2.5 在病史分析中有些症状很难用哮喘单一来解释时，须作必要的实验室检查以助诊断及鉴别诊断。

2.5.1 如患儿咳嗽“喘”以早晨起床为主或入睡体位改变时咳，呈阵发性很重，有呼呼“喘”，痰不易排出，但半夜不咳，早上咳后可半天、一天不咳。而病史记录中却只有干罗音，呼吸音粗，这种病史不符合哮喘的咳嗽，哮喘的咳嗽先以夜咳喘为先，往往先半夜咳有点喘而不是晨起或体位改变时咳。也不会久咳几个月，医生始终未能闻及喘鸣，此时应该想到有无鼻窦炎，应该作有关检查，请五官科会诊，摄X线片，最好作鼻窦位CT可明显诊断。咽后壁有无滤泡增生是一重要体征，如能见咽后壁滤泡肿大排列似鹅卵石征，则是一特征性体征、有助诊断。但并非所有的副鼻窦炎患儿皆100％有此症。副鼻窦位压痛体征在儿童亦较少见

2.5.2 病史中有夜间腹痛及哮喘发作，有上脘区胃部不适胸骨后隐痛又有长期应用氨茶碱或口服皮质激素史者，要高度注意有无胃食道反流(GERO)。诊断胃食道反流的依据如下。(1)有典型的GERD症状：上腹灼热，胸骨后疼痛，夜腹痛，喘等。(2)诊断性治疗：用质子泵抑制剂试验，如奥美拉唑10mg×7g，患儿症状明显减轻或消失，提示有明显的酸相关疾病，有助GERD的诊断。有可能最好作钡餐，以除外胃十二指肠球部溃疡则更妥。(3)胃镜检查：可发现食道黏膜充血、糜烂或溃疡等病理改变。(4)动力诊断依据：根据食管24hpH监测的有关参数测算胃酸反流计分，<15分为阴性。15～50分为轻度GERD，51～100分为中度，大于100分为重度。4项诊断

依据中具备1、2项。可临床诊断为GERD；具备1、3或1、4项则可确诊为GEED。在儿科中，病史的详细讯问，必要时诊断性治疗，比做胃镜及食道pH监测更为重要，也更实用。有条件则作食管PH监测比作胃镜更有价值。

2.5.3 哮喘诊断明确，治疗规范，仍未能良好控制，又无R/S或GERD，有感染征象者，要寻找有无潜在感染，特别是衣原体、支原体感染，可查血清lgM抗体，IgG

抗体；查分泌物的PCR等，以助明确有无潜在合并感染。

2.6 几种特殊类型的难治性哮喘的诊断

2.6.1 激素抵抗性哮喘的诊断真正的原发性激素抵抗性哮喘甚少，约占所有哮喘患者的5％以下。在确诊是否是激素抵抗性哮喘之前，应当排除一些与激素抵抗有关的情况，因为到目前为止，发病机制中虽已了解到该型患儿的免疫效应细胞全方位的对激素反应是异常外，尚没有单独一项实验室检查，可以用来明确诊断是否是激素抵抗，激素抵抗性哮喘是一临床诊断。因此首先要从临床上排除与激素抵抗有关的情况，如①是否能确诊支气管哮喘；②治疗是否足够，包括适当的剂量，给药途径是否正确，装置是否合适，用药是否到位；③特别是依从性差，患者不遵从医嘱，常会误诊为对糖皮质激素抵抗；④对病程长的患儿还须考虑有无气道重塑问题，在成人要注意有无COPD引起的可逆气道阻塞，以及表现为哮喘症状的其他疾病如心源

性哮喘等；⑤排除了潜在的哮喘加重因素如环境中是否持续存在着变应原，GERD、R/S、呼吸道病毒感染；⑥排除肺功能本身的异常。

激素抵抗性哮喘的诊断依据：首先临床上已排除上述6种问题，表现有：持续呼吸道症状、夜间咳喘发作加重、慢性气流受限(FEV1<70％预计值)；短期大糖皮质激素口服(成人泼尼松每日40mg以上，儿童每日1～2mg／kg)2～14d后疗效差，肺功能比服药前改善不超过15％者，即属激素抵抗性哮喘。

2.6.2 β2-受体抗体或β2-受体下调所致难治性哮喘的诊断，现我们也只是临床诊断。虽1980年范氏已从患者血清中测到β2-受体抗体，1991年瓦氏也证实轻中重不同病情哮喘患者中有不同比例的β2-自身抗体存在，但至今尚无可用在临床上明确诊断的实验项目。诊断只是临床上用β2-受体激动剂效疗不佳，甚至引起支气管反常痉挛时，疑为β2-受体有问题。如病史中有长期用β2-受体激动剂而不吸皮质激素史；有开始用β2-受体激动剂时，临床效果佳，而后用原剂量无效，须加大剂量才有效，停用一段时间再用时又有效者，疑受体下调。如开始用有效但不佳而后即使停药，或加大剂量仍效果不佳者，疑为自身抗体性难治性哮喘。目前在解除支气管痉挛的药物中，β2-受体激动剂的疗效，快于优于茶碱及其它解痉药，为解除支气管痉挛的首选药物。对β2-受体激动剂效果不好的患者，治疗上特别困难，是真正的难题。

难治性哮喘的中医治疗进展

难治性哮喘的中医治疗进展 发表时间：2018-07-04T16:08:19.507Z 来源：《医师在线》2018年4月上第7期作者：陶丽[导读] 中医对DA的病机认识较为丰富,中医及中西医结合治疗已显示出较好的临床疗效,中医药在此领域应有较大的发展空间。 江苏省江阴市中医院江苏江阴 214400 摘要：哮喘是一种常见的临床疾病，主要表现为咳痰、咳喘、乏力、气短、畏寒等症状，严重影响患者的生活质量。临床上对于支气管哮喘主要采用西药控制病情为主，以减轻患者的痛苦，但是长时间使用西药容易产生耐药性及不良反应，影响疗效。中医治疗哮喘效果明显、治疗安全，具有整体调节优势。由于难治性哮喘的发病机制目前尚未统一,西医治疗DA的方法及疗效均有限。而无论古代、现代,中医对DA的病机认识较为丰富,中医及中西医结合治疗已显示出较好的临床疗效,中医药在此领域应有较大的发展空间。关键词：难治性哮喘;中医药;治疗;综述 引言 哮喘是一种呼吸道常见疾病，病理是当患者气道处于高反应状态时，由于其变态反应或其他因素致使小支气管发生可逆且广泛的痉挛现象，而最终导致患者出现反复发作性的气急、喘息、咳嗽、胸闷等症，中医学将其划分到“喘证”“哮证”范畴，其诱因关键是内伏之痰，病情发作时痰阻气闭，久而久之痰郁化热，蕴结于肺，喘息反复难以治愈，多呈慢性疾病过程。现今随着环境污染等因素的影响，哮喘发病率还在不断上升，且久哮不愈，临床对其重视度越发提升。难治性哮喘虽然只占支气管哮喘的5%,但发病机制多样且不甚明确,西医临床疗效不尽如人意。 1难治性哮喘的定义 难治性哮喘，也称为重症哮喘、难以控制的哮喘、激素抵抗或依赖性哮喘、脆性哮喘和濒死性哮喘等，约占哮喘患者的5%~10%,其急诊就医率和住院率分别为轻?中度哮喘患者的15倍和20倍,是导致哮喘治疗费用增加的重要原因之一,预后较差?英国的研究发现,这些重症哮喘患者每年花费英国国民医疗服务制度(NHS)约6.8亿英镑,其金额超过了哮喘总费用的50%?1995年,“哮喘全球防治创议”(GINA)基于哮喘患者的临床特征,首次提出了哮喘严重性的概念,并在1997年美国的“国家哮喘教育和预防计划”(NAEPP)和2002年的GINA得到进一步表述?其根据治疗前或初始治疗时的症状?短效β2受体激动剂(SABA)的使用?夜间症状?肺功能(PEF或FEV1),将哮喘严重性分级为间歇状态?轻度持续?中度持续?重度持续,该方案仅仅基于患者的临床特征,并未考虑患者对治疗的反应?2011年欧盟的“创新药物创议”(IMI)称为难以解决的哮喘,其分为2类:①难治性哮喘:指依从性差或者治疗不恰当;②严重的难治性哮喘,是指尽管有好的依从性,并得到高强度的抗哮喘治疗和合并症治疗,仍然存在着控制不佳的哮喘?2012年GINA再次进行了修订，虽然多次提及难治性哮喘，分析其病因可能与遗传因素相关，病理检查发现更多的中性粒细胞浸润，更多的小气道受累以及更多的结构改变，并定义为经过第４级治疗（缓解药物＋２种以上的控制药物），仍未能控制的哮喘，但并未详尽解读。 上述研究可见，难治性哮喘的概念，由于制定标准的不一致，目前尚没有得到全球公认的定义。 2难治性哮喘的中医治疗 现代医家结合临床从不同角度对难治性的证治方药进行了积极的探索。 2.1从风论治祛风解痉 晁氏认为祛风解痉是治疗哮喘发作之关键,创立祛风解痉平喘汤,临床获得较好疗效。王氏等用加味解痉祛风汤(蜈蚣、全蝎、僵蚕、蝉蜕、片姜黄、党参、黄芪、甘草)联合沙美特罗/丙酸氟替卡松干粉吸人剂治疗30例哮喘持续期痰瘀互阻型患者,可有效控制气道炎症,减少哮喘发作。 2.2从瘀论治祛瘀通络 吴氏认为痰瘀伏肺为哮喘反复发作之宿根,常在辨证论治的基础上加人一些虫类药如蜈蚣、地龙、僵蚕、全蝎、蝉蜕等,以搜剔肺络之伏痰顽瘀,达到祛除宿根之目的。李氏等在前人经验基础上重用祛瘀通络的方法来治疗难治性哮喘,提出“治瘀四法”:①行气化瘀法:症见舌质青紫,口唇紫绀等瘀血症状,方用血府逐瘀汤加减;②化痰祛瘀法:临床症见面青唇紫,痰多,舌黯苔厚腻脉滑者辨为痰瘀互结,寒痰可用小青龙汤加减;热痰可用麻杏石甘汤、定喘汤加减。病浅可单用川芎、地龙、丹参等,病久瘀重可加桃仁、三棱、红花、莪术等破血逐瘀;③温阳化瘀法:一般方选麻黄附子细辛汤加用桃仁、丹参、地龙等;④益气活血法:治以益气活血平喘,方选玉屏风散加减,可加用桃仁、白芍、丹皮、地龙等活血药。邵氏也提出顽固性哮喘当从瘀论治,创川芎平喘合剂(川芎、赤芍、白芍、当归、丹参、辛夷、黄荆子、胡秃叶、细辛、生干草),重在调气机、和气血、化痰祛风、助肺宣降,以定哮喘。 2.3从肝论治解郁化痰 邵长荣先生临床擅用柴胡、白芍、钩藤、合欢皮等来调肝理肺,重在调气机、和气血、化痰祛风、助肺宣降,以平定哮喘。任氏等实验研究发现,哮喘宁颗粒剂(柴胡、葶苈子、全瓜蒌、黄芩、清半夏、白芍、地龙)可明显提高哮喘模型组大鼠的糖皮质激素受体含量和内源性皮质醇水平,哮喘宁颗粒剂以调肝理肺为法,通过肝在神经一内分泌一免疫网络中起着关键作用。 结束语 目前，针对难治性哮喘的治疗，现代医学已有了较快发展。通过对哮喘分类、基因分型等，开展针对哮喘的靶向治疗以及手术疗法，现已卓有成效。但就治疗而言，这些手段在一定程度上给患者带来获益的同时也带来一定的风险。中医中药在难治性哮喘的辨治中扮演者重要的角色，不仅可以协同西医基础治疗更好的改善患者的哮喘症状及肺功能，提高生存质量，同时也在激素的撤减和减轻药物不良反应方面发挥着重要作用。就目前的传统研究来看，提出难治性哮喘“痰瘀互结、肺脾肾虚”的病机对于指导临床有十分重要的意义，但辨病论治多于辨证论治，严重偏离了中医学认识和处理疾病的基本原则，且评价体系不够完善，是阻碍传统医学发展的一个重要原因。参考文献： [1]王盛隆,王强,刘聪,王伟,荀健.中医药治疗难治性哮喘研究进展[J].时珍国医国药,2017,28(10):2499-2501. [2]曹丽娟,陈亮,姜瑞伶.6例难治性哮喘患者行支气管热成形术治疗的护理[J].中华护理杂志,2017,52(10):1276-1278. [3]夏丽霞,姜龙,兰芬.难治性哮喘的诊治进展[J].内科急危重症杂志,2017,23(05):353-357.

内科学呼吸系统支气管哮喘题库

内科学呼吸系统支气管哮喘题库 单选题： 1．哮喘患者气道高反应性的最重要的病理基础是 A.β受体功能低下 B.迷走神经张力高 C.遗传因素 D.气道炎症 E.支气管平滑肌痉挛 （标答: D） 2．抑制哮喘气道炎症的首选药物是 A.拟肾上腺素类药物 B.黄嘌呤类药物 C.色甘酸钠 D.糖皮质激素 E.酮替芬 （标答: D） 3．支气管哮喘急性发作患者血气分析二氧化碳分压增高提示 A.病情好转 B.出现呼碱 C.病情恶化 D.没有临床意义

E.出现心衰 （标答: C） 4．支气管哮喘发作时肺部叩诊呈 A.鼓音 B.浊音 C.清音 D.过清音 E.实音 （标答: D） 5．支气管哮喘与心源性哮喘难以鉴别时，宜用 A.舒喘灵 B.西地兰或毒毛旋花子甙 C.氨茶碱 D.度冷丁 E.地塞米松 （标答: C） 6．在吸入糖皮质激素治疗哮喘的副作用中，下列哪项错误 A.咽部不适 B.声音嘶哑 C.下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制 D.菌群失调 E.继发感染

（标答: C） 名词解释： 1．咳嗽变异性哮喘 （标答: 非典型性哮喘发作可以发作性胸闷或顽固性咳嗽为唯一的临床表现，无喘息症状者又称为“咳嗽变异性哮喘”）简答题： 1. 简述危重哮喘的处理 （标答: 危重哮喘的处理如下：（1）氧疗与辅助通气（2）解痉平喘① 2受体激动剂，②氨茶碱，③抗胆碱药（3）纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱（4）抗生素的使用（5）糖皮质激素：可选用泼尼松、琥珀酸氢化可的松、甲基泼尼松琥珀酸钠。（6）并发症的处理） 病例分析： 患者，男性，40岁，于4日前出现咳嗽，少量痰液，伴低热，前天夜间突起气促，胸闷，带哮鸣音的呼吸困难，被迫坐起，大汗，面色苍白。有哮喘病史5年。查体：P：120次/分，BP：120/75mmHg，胸廓饱满，两肺满布哮鸣音。心率快，律齐。肝脾不大。胸透示双肺区透亮度增加。经吸氧、抗感染及重复多次应用氨茶碱未奏效。目前患者仍呼吸困难，唇紫绀，大汗。根据以上病例，请回答： 完整诊断是什么？

难治性哮喘发病机制研究进展

星匾坚堕盘查；业！至蔓！！堂整！塑１坐ｊ墨！！￡ｔ！·！！！：！塑！：！！！：塑：盟！：！难治性哮喘发病机制研究进展 李健郭雪君徐卫国 【摘要】难治性哮喘是指对目前正规治疗无教或显效不明显的哮喘．其发病机制较普通哮喘更为复 杂，目前尚未完全阐明。本文就近期这方面研究热点如糖皮质激素抵抗、气道重构及微生物感染等进行总 结。 【关键词】难治性哮喘｝机制；糖皮质激素抵抗；气道重构 近３０年来＋人们逐渐注意到某些哮喘患者的病情较其它患者更为严重，其特征性表现为：需太剂量药物治疗方能控制疾病发作或大剂量药物治疗的同时仍有哮喘持续发作甚至恶化等。１９９７年以来，美国胸科学会（ＡＴＳ）工作组采用了“难治性哮喘”这一名称来概括该类哮喘，并于２０００年拟订了具有临床实用性的“难治性哮喘诊断标准”。难治性哮喘并非专指危重或致命性哮喘，而是包含了以往所谓的“重症哮喘”（ｓｅｖｅｒｅａｓｔｈｍａ）、“激素依赖／抵抗性哮喘”（ｓｔｅｒｏｉｄ—ｄｅｐｅｎｄｅｎｔａｎｄ／ｏｒｒｅｓｉｓｔａｎｔａｓｔｈｍａ）、“难以控制的哮喘”（ｄｉｆｆｉｃｕｌｔｔＯｃｏｎｔｒｏｌａｓｔｈｍａ）“控制不良的哮喘”（ｐｏｏｒｌｙｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄａｓｔｈｍａ）、“脆性哮喘”（ｂｒｉｔｔｌｅａｓｔｈｍａ）及“不可逆性哮喘”（ｉｒｒｅｖｅｒｓｉｂｌｅａｓｔｈｍａ）等等。近年来对难治性哮喘的病因、发病机制及治疗等展开了广泛的研究．但可能由于习惯的原因，许多研究者还是沿用了“激素抵抗性哮喘”、“重症哮喘”、“致命性哮喘”等命名。本文旨在对难治性哮喘发病机制方面的研究成果进行回顾和总结。 １糖皮质激素（ｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄ．ＧＣ）抵抗 １．１ＧＣ抵抗的识别目前一般认为如果在接受连续７～１４天口服强的松（２０ｍｇ，Ｂｉｄ）治疗后，晨起未使用支气管解痉剂时的基础ＦＥＶｌ值较治疗前改善少于１５％者应考虑ＧＣ抵抗性哮喘的诊断。ＧＣ抵抗性哮喘患者一般对ＧＣ治疗仍有一定反应；其中有些患者在接受更大剂量、更长疗程的ＧＣ治疗后效果满意，但由于同时带来的明显副反应，临床不推荐该治疗方案。ＧＣ抵抗性哮喘患者首先应符合美国胸科协会关于哮喘的诊断标准；其次应注意排除其他可致喘息或加重哮喘的疾病；此外，患者对支气管解痉剂应有反应，以便将Ｇｃ抵抗与哮喘气道 作者单位：２０００９２上海第二医科大学附属新华医院呼哑内科通信作者：徐卫国重构或ｃＯＰＤ相区别。 建立在以上诊断标准之上的ＧＣ抵抗性哮喘据报道占所有难治性哮喘的２５％。Ｈｅａｒｉｎｇ等“ｏ在研究地塞米松对健康人周围静脉血淋巴细胞增殖的抑制作用中发现，高达３０％的标本在体外实验中有ＧＣ抵抗现象，提示３０％的健康人群一旦出现炎症性疾病时ＧＣ治疗将难以控制；也提示ＧＣ抵抗可能是一种独立的疾病，其广泛程度远远超出我们的估计。 ＧＣ抵抗性哮喘可分为两大类。Ｉ型ＧＣ抵抗性哮喘由细胞因子诱发，占所有ＧＣ抵抗性哮喘的９５％以上。Ｉ型又可分为两种亚型：原发性的ＧＣ抵抗因基因异常导致某些细胞因子（如Ｉｌ。４）产生过多而产生；获得性的ＧＣ抵抗常因过敏原或感染诱发细胞活化或长期接触某些药物（如ＧＣ或口受体激动剂等）引起。Ｉ型ＧＣ抵抗性哮喘患者的ＧＣ受体（ｇｌｕｅｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄｒｅｃｅｐｔｏｒ，ＧＲ）与ＧＣ和ＤＮＡ糖皮质激素反应元件（ｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄｒｅｓｐｏｎｓｅｅｌｅｍｅｎｔ，ＧＲＥ）的结合力均有下降，这在单核细胞上尤为明显，而且在体外无细胞因子的环境下常可得到逆转。Ⅱ型ＧＣ抵抗性哮喘多为全身性ＧＣ抵抗，影响到所有脏器，可锈与ＧＲ基因突变或调节ＧＲ功能的基因突变引起，临床上与原发性家族性皮质醇抵抗征的表现类似；此型患者ＧＲ缺陷一般不能逆转。 １．２ＧＣ抵抗性哮喘的可能机制 １．２．１糖皮质激素受体（ｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄｒｅｃｅｐｔｏｒ，ＧＲ）异常研究０３显示，通过对基因转录产生的同一ｍＲＮＡ前体的选择性剪切产物，经翻译形成不同的ＧＲ异构体，即ＯＲａ和ＧＲｌ３两种蛋白质。ＧＲａ能与ＧＣ正常结台并发挥其抗炎效应，ＧＲ８则不能结合ＧＣ。故不能激活对ＧＣ敏感的基因，但仍能与ＤＮＡ—ＧＲＥ结合，从而对ＧＲａ产生竞争性抑制；ＧＲｌ３还通过在ＧＲＥ部位与ＧＲａ结合成异二聚体 　万方数据

难治性哮喘的定义、诊断与治疗

难治性哮喘的定义、诊断及治疗 Tags:, , ， 1 哮喘（Asthｍａ)的定义 GINA2006版达成的共识是：哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。由许多种炎症、结构细胞和细胞组分参与发病机制。与慢性炎症相关的气道高反应性可导致气道广泛、多变的可逆性梗阻，这种梗阻可白行或通过治疗缓解。临床表现为反复喘息、气促、胸闷和咳嗽。这种发作尤其在清晨或夜间为重。但难治性哮喘（ｄifficulｔ-to-tｒｅａt asｔhma，DTＡ)的定义及诊断标准，至今尚未完全统一。??哮喘本身就难治，我国古代中医早就指出它是顽疾。医学发展至今也仍认为该病是能但并非易控制的,并难以（或不能)根治。20０６版GINA诊治哮喘的目标，也只是控制哮喘。通过规范诊治来达到哮喘的长期控制。我国学者认为儿童哮喘可以争取达到临床痊愈。GOAL的研究结果显示，哮喘是可以控制的，按照为期１年的研究所示，完全控制＋良好控制可达８０％左右。但也仍有一部分至今医学水平仍不能达到控制标准的哮喘，该部分属ＤＴA。 ?咳喘是一种综合征,可由多种原因引成。诊断、鉴别诊断及给予相应的治疗本身就不易,达什么情况称难治，认识不同。英国胸科协会（ＢTS）认为，每日吸人丙酸倍氯米松(BＤP)或布地奈德（BUD)＞80０μg，或氟替卡松（ＦP)5０0μg，不管临床有无症状,只要每天须要这样量的吸人型糖皮质激素者,就称DTA。而欧洲呼吸协会则认为:儿童每日吸入＞ 800μg、成人每日吸人＞２000μg的ＢＤP，或是相当剂量的其它吸人型糖皮质激素(ICS)而仍有频繁症状、须要用营救性的支气管扩张剂每周在３次以上者为DTA。因为定义或称诊断标准的不全相同,DTA的患病率亦高低不同,有报导DＴA占哮喘的５%、有的则10％、甚

[呼吸内外]难治性哮喘的定义诊断及治疗(精)

[呼吸内外] 难治性哮喘的定义、诊断及治疗 Tags: 哮喘, 定义, 诊断, 治疗 1 哮喘(Asthma)的定义 GINA2006版达成的共识是：哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。由许多种炎症、结构细胞和细胞组分参与发病机制。与慢性炎症相关的气道高反应性可导致气道广泛、多变的可逆性梗阻，这种梗阻可白行或通过治疗缓解。临床表现为反复喘息、气促、胸闷和咳嗽。这种发作尤其在清晨或夜间为重。但难治性哮喘(difficult-to-treat asthma，DTA)的定义及诊断标准，至今尚未完全统一。 哮喘本身就难治，我国古代中医早就指出它是顽疾。医学发展至今也仍认为该病是能但并非易控制的，并难以(或不能)根治。2006版GINA诊治哮喘的目标，也只是控制哮喘。通过规范诊治来达到哮喘的长期控制。我国学者认为儿童哮喘可以争取达到临床痊愈。GOAL的研究结果显示，哮喘是可以控制的，按照为期1年的研究所示，完全控制+良好控制可达80％左右。但也仍有一部分至今医学水平仍不能达到控制标准的哮喘，该部分属DTA。 咳喘是一种综合征，可由多种原因引成。诊断、鉴别诊断及给予相应的治疗本身就不易，达什么情况称难治，认识不同。英国胸科协会(BTS)认为，每日吸人丙酸倍氯米松(BDP)或布地奈德(BUD)＞800μg，或氟替卡松(FP)500μg，不管临床有无症状，只要每天须要这样量的吸人型糖皮质激素者，就称DTA。而欧洲呼吸协会则认为：儿童每日吸入＞800μg、成人每日吸人＞2000μg的BDP，或是相当剂量的其它吸人型糖皮质激素(ICS)而仍有频繁症状、须要用营救性的支气管扩张剂每周在3次以上者为DTA。因为定义或称诊断标准的不全相同，DTA的患病率亦高低不同，有报导DTA占哮喘的5％、有的则10％、甚至高达15％。2006版GINA对DTA的定义是：经第4级治疗(即大剂量ICS+吸人型长效β2-受体激动剂LABA的联合治疗)仍要加另一种控制药如缓释茶碱或白三烯调节剂，症状仍未得到适当控制者(即第4级药物正规治疗仍出现2级轻度或3级中度症状者)称DTA。美国胸科协会(ATS)认为DTA由严重哮喘引起。现认为按规范治疗不能控制即是DTA。 2 诊断 DTA的诊断目前是以激素治疗后临床反应作为主要指标，至今还没有一项特异性的实验室指标可提供应用。ATS认为DTA由严重哮喘引起，诊断标准是：一条主要标准加二条次要标准即可诊断。 主要标准是：(1)连续或接近连续的(每年≥50％的时间)用口服皮质激素；(2)需用大剂量

难治性哮喘的诊断与处理_好医生答案

难治性哮喘的诊断与处理国家I类5分 1、哮喘的诊断和分级 1.下列哪项能够诊断为不典型支气管哮喘：D A. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音 B. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽 C. 上述症状可经治疗缓解或自行缓解 D. 支气管舒张试验阳性,除外其他疾病 2.下列哪项符合哮喘急性发作时重度的临床特点：B A. 时有焦虑或烦燥 B. 呼吸频率常＞30次/min C. 哮鸣音减弱、乃至无 D. PaO2(吸空气,mmHg),≥60 3.下列哪项不属于哮喘的相关诊断试验：B A. 支气管舒张试验或激发试验 B. 痰脱落细胞检查 C. 变应原皮试和血清特异性IgE测定 D. PEF变异率 4.下列哪项不属于气道的炎症细胞：C A. 嗜中性细胞 B. 肥大细胞 C. 平滑肌细胞 D. T淋巴细胞 5.临床缓解期需肺功能恢复到急性发作前水平，并需维持几个月：C A. 5个月以上 B. 1个月以上 C. 3个月以上 D. 2个月以上 6.下列哪项不属于哮喘控制的标准：C A. 无活动或运动受限 B. 肺功能正常 C. 日间症状出现＞2次/周 D. 无夜间症状 7.下列哪项是最新的支气管舒张试验阳性的判断标准：A A. FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200 ml B. FEV1增加≥12%, 且FEV1增加绝对值≥100 ml C. FEV1增加≥15%，且FEV1增加绝对值≥200 ml D. FEV1增加≥15%，且FEV1增加绝对值≥100 m 8.下列有关于哮喘急性发作期的特点中哪项是错误的：D A. 原有症状急剧加重，常有呼吸困难 B. 因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致 C. 气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生 D. 以呼气流量升高为其特征 9.下列关于哮喘的定义哪项是错误的：B

难治性哮喘

难治性哮喘的特点、机制及治疗通过吸入激素（IGS）和吸入β2激动剂治疗后，大多数哮喘患者能达到有效控制，但是仍有少数患者通过充分的哮喘治疗包括使用全身性激素治疗后仍不能有效控制，这部分患者在临床上通常称为难治性哮喘。大约占5%-10% 一、定义和诊断 1．定义 有学者提出难治性哮喘可以定义为：在肯定哮喘诊断并排除其他疾病诊断，同时确定患者已经得到充分治疗和依从于哮喘治疗的基础上，即使应用大剂量IGS治疗后，患者哮喘控制仍然较差，表现为：持续需要使用短效β2激动剂、慢性持续性症状、反复急性加重、持续和易变的气道阻塞。这类患者称为难治性哮喘。美国胸科协会（ATS）定义难治性哮喘为：在排除其他诊断，导致哮喘加重的因素得到治疗，患者治疗依从性较好，患者仍具有下列一个或两个主要特点同时具有两个次要特点的哮喘。 主要特点：要达到轻－中度哮喘控制的水平： ①需要持续应用或接近持续应用（一年中超过50％的时间）口 服糖皮质激素治疗。 ②需要应用大剂量吸入激素（IGS）治疗。大剂量IGS的标准 为：二丙酸倍氯米松（BDP）> 1，600μg/d；布地奈德（BUD）> 1,200μg/d；氟尼缩松（FLU）和曲安奈德（TAA）> 2,000μg/d和丙酸氟替卡松（FP）>1000μg/d。 次要特点 : ①除每天需要应用IGS治疗外,还需要使用长效β2-激动 剂、茶碱或抗白三烯药治疗。 ②每天或接近每天均需要使用短效β2-激动剂缓解哮喘症 状。 ③持续的气流阻塞(FEV1 < 80% 预计值；PEF日内变异率 >

20%)。 ④每年急诊就诊次数超过1次。 ⑤每年需要使用3次以上口服糖皮质激素治疗。 ⑥口服激素或IGS减量≤ 25% 即导致哮喘恶化。 ⑦过去有过濒死(near fatal)的哮喘发作。 2．哮喘的诊断 哮喘的诊断的准确无误是诊断难治性哮喘的关键。哮喘的诊断依赖于病史和可变的可逆性气流阻塞的证据。由于能导致同气流阻塞相关的喘息的原因较多，因此，对于诊断为哮喘但对哮喘治疗反应较差的患者，应当仔细分析其它可能的诊断和相关的诊断，包括：囊性纤维化、支气管扩张、吸入异物、气管支气管软化、COPD、充血性心力衰竭、中央气道肿瘤或肿瘤压迫中央气道、阻塞性支气管炎、声带功能异常、支气管淀粉样变、过敏性支气管肺曲霉菌病等。这些表面上类似于哮喘的疾病对于抗哮喘治疗反应较差而且有的可以与哮喘并存，但这些疾病对哮喘严重程度和控制的影响尚不清楚。 3．影响哮喘控制的因素 很多因素均能影响哮喘控制。这些因素包括：治疗顺应性／依从性差、心理因素、社会因素、情感因素、医疗资源不足和医疗资源使用不足、治疗不充分、暴露于变应原、病毒性呼吸道感染、室内／室外污染、胃食道返流、鼻炎／副鼻窦炎和遗传因素等。胃食道返流是哮喘患者常见的合并症，据报道其发生率在儿童中重度哮喘患者中高达60％。虽然胃食道返流与哮喘控制之间的联系尚未完全阐明，但临床观察证实，当胃食道返流得到治疗控制后，哮喘控制得到不同程度的改善。副鼻窦炎／鼻炎也常常与哮喘并存,当副鼻窦炎／鼻炎得到较好控制时，哮喘控制得到显著改善，而且，副鼻窦的病毒（有时是细菌）感染被认为是导致哮喘恶化的因素之一，但是，他们对始动难治性哮喘的作用尚需要进一步的证实。心理因素和社会因素可能与患者依从性差和治疗不适当有关。心理疾病的高发病率与重症哮喘和家族中患儿的高死亡率密切相关。其他因素

呼吸内外难治性哮喘的定义诊断及治疗

呼吸内外难治性哮喘的定义诊断及治疗 集团标准化工作小组 [Q8QX9QT-X8QQB8Q8-NQ8QJ8-M8QMN]

难治性哮喘的定义、诊断及治疗 Tags: , , , 1 哮喘(Asthma)的定义 GINA2006版达成的共识是：哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。由许多种炎症、结构细胞和细胞组分参与发病机制。与慢性炎症相关的气道高反应性可导致气道广泛、多变的可逆性梗阻，这种梗阻可白行或通过治疗缓解。临床表现为反复喘息、气促、胸闷和咳嗽。这种发作尤其在清晨或夜间为重。但难治性哮喘(difficult-to-treat asthma，DTA)的定义及诊断标准，至今尚未完全统一。 哮喘本身就难治，我国古代中医早就指出它是顽疾。医学发展至今也仍认为该病是能但并非易控制的，并难以(或不能)根治。2006版GINA诊治哮喘的目标，也只是控制哮喘。通过规范诊治来达到哮喘的长期控制。我国学者认为儿童哮喘可以争取达到临床痊愈。GOAL的研究结果显示，哮喘是可以控制的，按照为期1年的研究所示，完全控制+良好控制可达80％左右。但也仍有一部分至今医学水平仍不能达到控制标准的哮喘，该部分属DTA。 咳喘是一种综合征，可由多种原因引成。诊断、鉴别诊断及给予相应的治疗本身就不易，达什么情况称难治，认识不同。英国胸科协会(BTS)认为，每日吸人丙酸倍氯米松(BDP)或布地奈德(BUD)＞800μg，或氟替卡松(FP)500μg，不管临床有无症状，只要每天须要这样量的吸人型糖皮质激素者，就称DTA。而欧洲呼吸协会则认为：儿童每日吸入＞800μg、成人每日吸人＞2000μg的BDP，或是相当剂量的其

支气管哮喘试题答案

支气管哮喘试题 一、填空题 1、主要作用于β2肾上腺素能受体的支气管解痉药是：E A、肾上腺素； B、异丙基肾上腺素； C、氨茶碱； D、麻黄素； E、沙丁胺醇 2、对严重的支气管哮喘发作病人，重要的祛痰方法：A A、补液； B、气雾吸入； C、口服必嗽平； D、体位引流； E、吸痰 3、哮喘严重发作时，下列哪项是通气不足的可靠指标：E A、弥漫性哮鸣音； B、明显发绀； C、呼气性呼吸困难； D、PaO2 60mmHg E、PaCO2 50mmHg 4、支气管哮喘病人急性发作时，PaCO2 正常或增高表示：C A、没有临床意义； B、病情好转； C、病情严重； D、发作早期 E、有心血管并发症 5、在支气管哮喘的治疗中，哪种药物既能抑制炎症反应，又能增加β受体数量，抑制组胺酸胱羧酶：D A、吸入异丙基肾上腺素； B、吸入色甘酸二钠； C、静脉缓注氨茶碱 D、大量静点糖皮质激素； E、口服麻黄碱 6、应用氨茶碱治疗支气管哮喘，既能使其发挥最好疗效，又不致产生毒性反应的最有效的方法是：E A、缓慢静脉注射； B、缓慢静脉滴注； C、与舒喘灵合用； D、与异丙托溴铵合用； E、血液药物浓度监测 7、支气管哮喘发病的最主要临床特点是：C A、反复发作性咳嗽、喘息，经支气管扩张剂治疗后难以缓解； B、反复发作性

咳嗽、咳痰、喘息，经支气管扩张剂治疗后可缓解；C、反复发作性咳嗽、喘息，经支气管扩张剂治疗后可缓解或自行缓解；D、反复发作咳嗽、咳痰、喘息，经支气管扩张剂和抗生素治疗后方可缓解；E、反复发作性咳嗽、咳痰、喘息，经支气管扩张剂和抗生素治疗后仍难缓解 8、关于支气管哮喘概念的描述正确的是：E A．支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病，临床表现为反复喘息、吸气性呼吸困难等症状，多数患者可自行或经治疗后缓解；B、支气管哮喘是支气管粘膜的慢性非特异性炎症，临床表现为反复喘息、呼气性呼吸困难等症状，多数患者可自行或经治疗后缓解；C、支气管哮喘是多种炎性细胞参与的气道慢性炎症，临床表现为反复喘息、呼气性呼吸困难等症状，多数患者虽经治疗仍不能缓解；D、支气管哮喘是支气管粘膜的慢性非特异性炎症，临床表现为反复喘息、吸气性呼吸困难等症状，多数患者可自行或经治疗后缓解；E、支气管哮喘是多种炎性细胞参与的气道慢性炎症，临床表现为反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难等症状，多数患者可自行或经治疗后缓解 9、引起支气管哮喘发作和反复发作的最重要的因素是：D A、遗传因素； B、支气管粘膜下迷走神经感受器敏感； C、β受体功能低下； D、气道变应性炎症； E、支气管平滑肌舒缩神经功能失调 10、外源性支气管哮喘，浆细胞产生使人体致敏的抗体是：C A、IgA B、IgG C、IgE D、IgM E、IgD 支气管哮喘试题

难治性哮喘的中医治疗进展-

难治性哮喘的中医治疗进展- 摘要:难治性哮喘属于支气管哮喘，发病率只占支气管哮喘的5%，但是发病机制 多样化且发病原因不明，利用西医治疗效果不理想。本文从分析难治性哮喘的中 医病因病机和讨论中医辩证治疗措施入手，对难治性哮喘的中医诊疗方面的进展 进行综述。 关键词：哮喘；难治性哮喘；中医诊疗；治疗进展；综述 难治性哮喘患者发病率约为哮喘总人数的5%，但是急性就诊率和住院率 相比中度和轻度哮喘患者要高很多。反复发作气喘，会对患者的生活和经济造成 严重的影响。我国专业学者在2010年明确提出利用两种或多种控制药物，如吸 入性激素、长效β受体激动剂等，经过6个月规范治疗仍然无法有效控制的哮喘 定义为难治性哮喘[1]。但是中医范畴内却没有难治性哮喘这一概念，中医对难治 性哮喘发病原因、发病机理和辩证治疗方法等有独到的见解，临床利用中医进行 辩证治疗获得了较好的效果。 一、中医解释难治性哮喘 在传统中医中哮喘属于“哮病”范畴。名医张仲景在《金匮要略》中曾经形 象的描述了哮喘发作的典型症状：“咳而上气，喉中水鸡声”，同时也给出了治疗 思路：“射干麻黄汤主之”[2]。和一般性哮喘相比，难治性哮喘不容易控制，病情 较重、反复发作、久治不愈。现代中医通常将其归于“顽哮”和“虚哮”范畴。古代 医书中也有相关记载，如秦景明曾在《病因脉治?哮病论》曾详细的介绍过顽固 性哮喘的发病时间长、容易反复、控制效果不佳等特点[3]。哮喘的病名是由元代 朱丹溪首先提出的，同时也分析了哮病的病理因素为“专主于痰”，而张景岳则将 哮喘久病不愈的根源归结于“宿根”[4]。自此之后，古代的中医学家通常认为哮喘 的宿根是因为肺中伏痰，会在饮食、劳累、外邪的不良诱因的作用下导致哮喘发作。专家认为难治性哮喘的宿根还和个人体质密切相关，如果患者呈虚寒、痰湿、淤郁，容易反复发生哮喘且不容易有效控制。大量治疗和研究结果显示，难治性 哮喘之所以久治不愈、容易复发，病机较为复杂，和机体风邪不散以及肠胃、肝 脏功能不足显著相关[5]。 二、难治性哮喘现代中医治疗方法 现代中医积极从多种角度开展难治性哮喘的临床诊疗，并积极探索难治性 哮喘有效的中医诊疗方药。 （一）祛风解痉 中医认为治疗哮喘发作的关键定为祛风解痉，利用祛风解痉平喘汤进行治疗，获得了较好的临床疗效。后利用中西医联合用药进行治疗，利用加味解痉祛 风汤同时联合丙酸氟替卡松干粉吸入剂和沙美特罗用于治疗哮喘持续期[6]，痰瘀 互阻的患者，能够显著改善气道炎症，从而避免哮喘多次发作。 （二）解瘀通络 哮喘反复发作的宿根为痰瘀伏肺，因此可以将辨证治疗作为基础，再加入 僵蚕、蜈蚣、地龙、长腿和全蝎等虫类药物，能够将肺络中的伏痰顽瘀搜剔掉， 从而能够实现祛除宿根[7]。中医专家在前人经验基础上利用解瘀通络提出治瘀的 办法。第一种为行气化瘀，如果患者存在口唇紫绀和舌质青紫等症状，证明存在 淤血症状，可以利用血府逐瘀汤加减方[8]；第二种为化痰祛瘀，痰瘀互结患者面 青唇紫痰多，舌黯苔厚、腻脉滑，确定为寒痰患者可以使用小青龙汤加减方；为

重症难治性哮喘治疗进展

重症难治性哮喘治疗进展 在过去的5年中，研究者对哮喘的认识和治疗取得了长足的进展。进展包括制订了一个标准化的定义和循证治疗指南，汇编了关于表型模式、生物标记以及运用于临床或即将获批的新靶向治疗方法的大量证据。重症哮喘的炎症表型有哪些特征?最近，顶级医学期刊NEJM上针对这一问题发表了一篇综述文章。 1.成人中重症哮喘患病率如何? 重症哮喘患者仅占成年哮喘患者的3%至10%，但他们的医疗开销估计占哮喘相关开销的60%以上，主要用于药物治疗。重症哮喘患者的医疗费用高于2型糖尿病、卒中或慢性阻塞性肺病(COPD)患者。 2.如何定义重症哮喘? 重症哮喘患者是难以控制的哮喘亚群;这个术语是用来描述尽管接受高剂量吸入糖皮质激素联合长效β2-受体激动剂(LABA)、白三烯调节剂或茶碱治疗一年或全身应用糖皮质激素治疗至少半年仍无法控制症状的哮 喘患者。它排除了经过优化依从性、吸入技术和治疗合并疾病后而大大改善的哮喘患者。 3.严症哮喘的炎症表型有哪些特征? 气道2型炎症的特点是可以检测到2型辅助性T细胞(Th2细胞)产生的细胞因子(IL-4、IL-5和IL-13)。这些细胞因子也可由固有的淋巴细胞(不表达B或T细胞受体)在应对传染性病原体和污染物和其他非过敏性刺激时产生。由于IL-4和IL-5可分别促进IgE产生和激活嗜酸性粒细胞，这种炎症常以嗜酸性粒细胞为特征，并可能伴有过敏反应。在轻度到中度

哮喘中，2型炎症较为常见，并且在糖皮质激素治疗后通常迅速消退。然而，在重症哮喘的情况下，其特点是尽管吸入高剂量的糖皮质激素治疗仍有活动性2型炎症。重症哮喘患者痰标本中嗜中性粒细胞炎症(定义为中性粒细胞超过40到60%)并不典型，而一些患者在使用糖皮质激素治疗时没有嗜酸性粒细胞炎症的证据。虽然痰液里的中性粒细胞可能与采用糖皮质激素治疗有关，以中性粒细胞为主的哮喘患者临床特征不同于2型炎症哮喘患者，提示具有不同的病理生理学通路。 4.有哪些已经批准的和潜在的严症哮喘治疗方法? IL-5在嗜酸性粒细胞引起的炎症反应中起核心作用。抗IL-5单克隆抗体是目前可用于治疗反复发作及嗜酸性粒细胞型重症哮喘的利器。美泊利单抗和瑞利珠单抗均可结合IL-5，已被美国和欧洲的监管机构所批准运用于临床。Benralizumab单抗，可结合IL-5受体，可引起嗜酸性粒细胞凋亡，其即将被FDA批准。阻断IL-13具有改变气道炎症和气道平滑肌反应性的效能，但两个抗IL-13单克隆抗体之一来金珠单抗未能提供持续改善2型炎症的证据。另外一个Tralokinumab单抗仍在研发之中。Dupilumab 是另一个在重症哮喘患者中使用但尚未被FDA批准用于哮喘的化合物，Dupilumab是一个针对IL-4受体α亚基的人单克隆抗体，其可以阻断IL-4和IL-13信号。

病例分析——支气管哮喘

概念 哮喘是气道的一种慢性过敏反应性炎症性疾病，由多种细胞和细胞组分参与（如嗜酸性粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，气道上皮细胞等）。这种气道炎症导致气道高反应性和广泛、易变的可逆性气流受限，表现为反复发作性喘息、胸闷和咳嗽症状。 临床表现 典型支气管哮喘表现为反复发作性喘息，大多数有季节性，日轻夜重（下半夜和凌晨多发），常与吸入外源性变应原有关；急性发作时，两肺闻及弥漫性哮鸣音，以呼气期为主；可自行缓解或应用支气管扩张剂后缓解，缓解期病人可无任何哮喘症状。 非典型支气管哮喘表现为发作性胸闷或顽固性咳嗽。（后者称为咳嗽变异性哮喘） 运动诱发的哮喘可以通过运动前热身，运动后缓慢停止来预防。 实验室和辅助检查 （1）血常规：可有嗜酸性粒细胞增高。（如并发感染可有白细胞增高，中性粒为主）（2）痰液检查：涂片染色后镜检可见较多嗜酸性粒细胞，也可见尖棱结晶，粘液栓和透明的哮喘珠。 （3）呼吸功能检查：（哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降）FEV1、FEV1%、PEF（峰值呼气流速）均减少。 （4）实验室检查：血清IgE有助于诊断。 （5）胸部X线检查：发作时两肺透亮度增加，呈过度通气状态；缓解期多无明显异常。 （6）动脉血气分析：轻度哮喘发作，PO2和PCO2正常或轻度下降；中度哮喘发作，PO2下降而PCO2正常；重度哮喘发作，PO2明显下降而PCO2超过正常，出现呼吸性酸中毒和（或）代谢性酸中毒。 诊断依据 典型哮喘的诊断：具有反复发作性喘息，与季节相关，日轻夜重，多与接触变应原有关。发作时两肺满布哮鸣音，呼气相为主，伴呼气相延长。可自行缓解或应用支气管扩张剂缓解。缓解期无任何症状。除外其他引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病即可诊断。 不典型哮喘的诊断：咳嗽应用各种镇咳药物和抗炎药疗效往往不佳。咳嗽可有日轻夜重和季节性加重的特点；常有其他过敏反应性疾病或有过敏反应性疾病家族史。 下列肺功能试验至少一项阳性，并除外其他引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病方可诊断： ①支气管激发试验或运动试验 主要用于判断气道反应性。 ②支气管舒张试验 给予β2受体激动剂吸入后，一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15%，且FEV1增加值＞200ml。 ③峰值呼气流速（PEF） 昼夜波动率≥20%。 实验性治疗有效亦支持。

难治性哮喘的诊断、评估和治疗

难治性哮喘的诊断、评估和治疗 中国北方呼吸论坛第一届大会于2-14.10.11-2014.10.12在北京万豪酒店举行。会上卫生部中日友好医院呼吸内科林江涛主任介绍了难治性哮喘的诊断、评估和治疗，医脉通小编整理如下，以飨读者。 近年来通过推广哮喘的规范化诊治，哮喘的总体控制水平得到了一定程度的提高，但仍有少数患者即使使用了高剂量的控制性药物包括联合治疗，哮喘达不到良好控制状态，目前把这部分患者称作为难治性哮喘。据估测，难治性哮喘约占哮喘患者的5%左右，但是造成了巨大的社会和经济负担。提高难治性哮喘的诊治水平对提高哮喘的整体控制水平和改善疾病预后，降低医疗成本有着重要的意义。 一、充分认识难治性哮喘的临床特征 2000年美国胸科学会（ATS）对难治性哮喘的临床特征进行了描述。 主要特征： （1）持续性或近于持续（每年半数以上时间）口服激素治疗； （2）需要高剂量吸入激素治疗。 次要特征： （1）每日除吸入激素作为控制性药物外，需加用长效β2 激动剂或茶碱/白三烯调节剂；（2）需要每日或近于每日使用短效β2 激动剂缓解症状； （3）持续性气流受限（FEV1<80%预计值，PEF 日变异率>20%）； （4）每年1 次或以上急诊就医； （5）每年3 个或以上疗程口服激素治疗； （6）口服或吸入激素剂量减少25%即出现加重； （7）既往有致死性哮喘事件。 符合1 项或两项主要特征和两项次要特征即可诊断。但同时强调首先应除外诱发加重的因素和保证患者对治疗的顺从性。以上标准非常量化，便于临床掌握和使用。1999 年欧洲呼吸学会（ERS）也对难治性哮喘进行了描述，并强调所有难治性哮喘患者均应在呼吸专科医生按照哮喘指南治疗6 个月以上，在保证对治疗依从性的基础上，除外诱发加重的因素和其他疾病情况下方可诊断。2014 年版全球哮喘防治创议（GINA）认为采用第4 级治疗方案即两种或以上控制性药物尚不能达到理想控制的哮喘患者则称为难治性哮喘。但也强调在保证用药依从性的基础上，除外诱发加重的因素和其他疾病情况下方可诊断。 以上定义和诊断标准基本类同，但总体上来说，ATS 的标准较细化，临床易于掌握和使用；ERS 更强调评估、随访和鉴别诊断，而2006 年版GINA 则更加强调哮喘的控制。只有充分了解和掌握难治性哮喘的基本特征，才能为开展进一步检查、评估和确定诊断奠定基础。我国共识结合以上意见将难治性哮喘定义为采用包括吸入性激素和长效β2 激动剂两种或更多种的控制药物规范治疗至少3-6 个月仍不能达到良好控制的哮喘。 2014 ERS/ATS “重症哮喘定义、评估和治疗指南”进一步综述了临床特征，但无更多新意。 二、理解和掌握难治性哮喘的诊断和评估程序 认识难治性哮喘应从以下三个方面着手。 （1）药物治疗方面； （2）诱发加重的因素； （3）相关联的疾病、合并疾病或症状类似疾病。 药物治疗方面主要包括3个方面：