精准扶贫贫困户遍访调查问卷

三都水族自治县领导干部遍访贫困户访谈问卷

县乡（镇）村组

访问者：姓名单位职务

被访问者：姓名性别年龄民族

身份证号

访谈日期：年月日

一、家庭基本情况

（一）家庭成员基本情况

1．您家属于？

□扶贫户□保障户

2．您家有几口人？

□1人□2人□3人□4人□5人及以上

3．您家有几个劳动力（16—60岁）？

□无□1人□2人□3人□4人及以上

4．家庭劳动力文化程度。

（1）未上学：□1人□2人及以上

（2）小学：□1人□2人及以上

（3）初中：□1人□2人及以上

（4）高中：□1人□2人及以上

（5）中职以上：□1人□2人及以上

5．您家有没有常年病人或残疾人？

□无□1人□2人□3人及以上

如有，主要是以下哪种病？（单选）：

□高血压（Ⅱ、Ⅲ期）□糖尿病□心脏病并发心功能不全

□脑血管病后遗症（有严重功能障碍）□慢性中、重度病毒性肝炎□肝硬化□慢性肾炎□恶性肿瘤放化疗□白血病□

□再生障碍性贫血□类风湿性关节炎□系统性红斑狼疮

□癫痫□精神障碍□活动性结核病□脑出血及脑梗塞恢复期□慢性阻塞性肺气肿□慢性溃疡性结肠炎□甲状腺功能减退□肝豆状核变性□帕金森氏病□重症肌无力□器官移植抗排治疗□儿童两病（先心病、急性白血病）□妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）□终末期肾病□重性精神病□耐多药肺结核□艾滋病机会性感染□肺癌□食道癌□胃癌□结肠癌□直肠癌□慢性粒细胞白血病□急性心肌梗塞□脑梗死□血友病A □Ⅰ型糖尿病□甲亢

□唇腭裂□地中海贫血□老年性白内障□儿童先天性尿道下裂□儿童苯丙酮尿症

6．您家里有几个孩子读书？

□无□1人□2人□3人□4人及以上

7．是否系留守儿童或空巢老人？

□有留守儿童□有空巢老人□不属于

8．您家有几人在外打工？

□无□1人□2人□3人□4人及以上

（二）家庭收支基本情况

9、您家耕地和林地情况（按群众表述的习惯亩填写）？

（1）有耕地亩，其中田亩，土亩

（2）有林地亩

10．您家每年总收入大约多少（毛收入）？

□2800元以下□2800-5000元□5000-8000元□8000-12000元□12000-15000元□15000-20000元□20000元及以上

11．您家收入来源有哪些？（可多选）

（1）产业发展

□种植业（粮食、经济作物、蔬菜、园林水果、茶叶等）

□养殖业（猪、牛、羊、鸡、鸭、鹅、蛋等）

□林业（核桃、板栗、花椒、野生菌、药材、木材、竹子等）

□渔业（鱼、虾等）

□加工（白酒、甜酒及其他手工业产品）

（2）务工

□就近务工□县城打工□县外省内打工□省外打工（地点：）（3）务工类型

□技术工（如瓦工、木工、焊工、管工、电工、车工等）

□个体劳动者（如开报亭、小吃店、从事家电修理等）

□简单劳动职业者（如一般企业的体力劳动者、各类服务人员、保安人员、清洁工、洗衣工、搬运工等）

（4）其他

□转移性收入（社会救助及优抚补助、国家惠农补贴、政策性奖励等）□财产性收入（资产出租、土地流转、投资收益等）

□其他（请注明：）

12．您家每年总支出大约多少？

□2800元以下□2800-5000元□5000-8000元□8000-12000元□12000-15000元□15000-20000元□20000元及以上

13．您家支出主要用于哪些方面？（可多选）

□生活□生产□教育□看病□其他

14．您家的口粮是怎么解决的？

□完全自产，够吃□借或买一点，基本够吃□吃国家季节性粮食救济（每年获救济粮公斤）

15．您家有多少欠债？

□没有□5000元以下□5000元—10000元

□10000—20000元□20000元及以上

（三）家庭基础设施情况

16．您家吃的是什么水？（可多选）

□没有水□自来水□深井水□水窖水□地表水□其他

17．您家的电费是多少钱一度？

□未通电□0.5元以下□0.5—1元□1—2元□ 2元以上18．您家住房的通路情况？

□没有路□通毛路（泥巴路）□通砂石路□通水泥路19．您家的住房是什么结构？

□无住房□杈杈房、茅草房、土坯房□木板房□砖混房

□钢筋水泥□危房□其他

20．您家用什么燃料做饭？（可多选）

□煤□煤气□沼气□电□柴□其他

（四）家庭成员社会保障情况

21．您家是否享受农村低保？

□没有享受享受了（□1人，□2人，□3人及以上）□全部享受22．您家有几个人参加了养老保险？

□无□1人□2人□3人□4人及以上

23．您家有几个人参加了新型农村合作医疗？

□无□1人□2人□ 3人□4人及以上

（五）享受惠农政策情况

24．您家享受过哪些惠农补贴？（可多选）

□粮食直补□良种补贴□农资综合补贴□油菜补贴

□扶贫资金□能繁母猪补贴□农机补贴□退耕还林

□培训□扶贫生态移民搬迁□危房改造□儿童营养餐

□小额贴息贷款□其他

25．您家是否是扶贫生态移民搬迁户，如果是，搬迁后，您家获得收入的主要方式是什么？（可多选）

□否□小城镇就业□产业园区就业□重点景区（旅游型）就业□县城、县城规划区就业□自主创业□其他

二、致贫原因

26．您认为导致您家贫困的主要原因是什么？（可多选）

□缺耕地□缺资金□缺产业□缺技术□缺劳动力

□缺致富办法□交通不便□饮水困难

□家庭成员患重病或残疾□子女上学负担重

□除常规种植、养殖业外，没有其他收入来源

□自然灾害或突发事件□其他

三、帮扶需求

27．您家希望得到哪些扶贫政策的支持？

（1）六个到村到户和六个小康建设

□干部结对帮扶□种植□养殖□乡村旅游□教育□培训□扶贫生态移民□农村危房改造□农村低保

□新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助

□安全饮水□提高通电质量□硬化串寨（户）道路

□解决电话或宽带□村寨建设

（2）您是否愿意改厕改圈? □是□否

（3）是否愿意人畜分离? □是□否

（4）其他需求

□转移就业就业方式：□城镇化□工业化□农业产业化（□山地高效农业、□农业产业园区、□参加合作社、□企业务工<单选>）□建筑建材业□交通运输业

□小额贴息贷款资金需求：□5000元以下□5000—10000元□10000—30000元□30000—50000元□50000元以上□大病医疗保障救助政策（指标5选择一种病方可选择此项）\

□其他

四、本户基本图片资料（电子版上传“贵州省精准扶贫信息平台”，网址：http://58.42.247.146:8004）。

注：本表填写后请及时交同级扶贫部门建立台账（联系电话：3 ）