会诊制度守则

会诊制度（细则）

一、门诊、急诊会诊实施细则

（一）门诊会诊细则

1．首诊医师应在以下情形请其他科医师对病人进行会诊

（1）首诊为经治医师，综合病史、查体、辅助检查，考虑排除本科疾病，或合并患有他科疾病，先请本科出诊的主治医师以上医师会诊，考虑非本专科疾病，请其他科会诊；

（2）首诊为主治医师以上医师，经问诊、查体或辅助检查后，考虑病人非本专科疾病，或合并他科疾病，可直接请他科医师会诊。

2．会诊前，首诊医师应做好以下工作

（1）规范书写门诊病历，标明会诊的科室及会诊目的；

（2）必要的辅助检查；

（3）向患者或家属解释清楚，告知到他科会诊的程序，取得理解与配合；

（4）患者为慢诊，一般状态较好，可自行前往他科会诊；

（5）患者为慢诊，一般状态差，可由导诊员护送到他科会诊；

（6）患者为急诊，且可以转送，应陪送到急诊科，与接诊医师交待清楚再返回；

（7）患者为急危重病人，不宜立即转运，应请相关专科医师到场会诊，并实施救治，待病情稳定后交由相关专科医师。

3．会诊医师应做好以下工作：

（1）详细询问病史，认真查体，提必要的检查，综合分析，明确诊断，予以治疗；

（2）接诊医师为经治医师，患者病情较复杂，应请本专科出诊的主治医师以上医师会诊；

（3）接到他科医师前往会诊请求时，会诊医师应为主治医师以上医师，应先向本科其他出诊医师交待工作，然后前往；

（4）到他科诊室会诊，患者病情均较复杂，以本科疾病为主的，应收入院治疗，若病情危重，则先实施救治，待适于转运时，护送到病房。

4．门诊多科会诊

（1）首诊科室报告门诊部，门诊部主任到场，或委派专人到场，组织会诊；

（2）门诊部主任或主任委托人向患者家属做好解释工作，取得理解与配合；

（3）对重危患者先实施救治，待病情稳定按主病收入相关科室住院治疗。

（二）急诊科会诊细则

急诊病人出现以下情形需要急诊室首诊医师请他科医师会诊：

（1）经过问病史、查体初步排除本专科疾病；

（2）依据病史、辅助检查基本排除本专科疾病；

（3）病人合并其它专科情况，需要综合治疗；

（4）病人病因难以明确，如发热、昏迷、腹痛等病症；

（5）危重病人抢救需多学科医师共同完成的情形。

首诊医师请他科医师会诊的同时要做好以下工作：

（1）依据患者或家属的主诉书写急诊病历，准确记录生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识等；

（2）为明确诊断，做必要急诊化验、影像检查（CT、MRI、超声等），为诊断提供参考依据；

（3）视病情做必要的紧急处置：外伤止血包扎，骨折简单固定，建立输血输液通路，心肺复苏等。

（4）视当时病人的综合情况，可将病人送到被请会诊的医师处，也可将被请医师请来会诊。

（5）向病人或家属做好解释说明工作，取得理解与配合。

会诊医师接到会诊请求后应做好以下工作：

（1）到达时限：会诊医师在急诊室值班的，应立即到场；会诊医师在病房值班的，应在5-10分钟内到场；

（2）综合首诊医师的病情介绍、病人或家属的陈述、专科查体、各种检查结果，做出初步诊断，给予正确处置：

1）病情较轻的可留急诊用药观察；

2）病情较重或诊断不确切的，建议入院进一步检查治疗；

3）病情危重，现场实施抢救，如气管切开、气管插管、心肺复苏等；

（3）出现以下情形，会诊医师要及时请上级医师到场解决问题

1）不能确定诊断；

2）会诊后经过用药及处置，患者病情未见好转

二、病房会诊细则

（一）科内会诊（疑难病例讨论）细则

1．科内会诊，即全科会诊或全科查房，每周1次，固定时间进行。有急危重病例可随时进行全科会诊，由科主任或主任委托的教授或副教授主持，做好记录。2．会诊病例的提出：

（1）带组主治医师或主治医师以上医师提出；

（2）组内疑难病例，经三级医师查房，诊断和治疗仍不明确；

（3）组内急、危、重病例，诊治不明确或治疗效果不好；

（4）外科系统的术前会诊也属科内会诊的一种形式，另行制定“术前会诊制度实施细则”。

3．会诊前准备：

（1）经治医师准备病例资料，熟知患者病情，包括入院情况、诊治经过、目前存在的问题、各种检查结果异常情况，及时完成病程记录，各种化验检查单附于

病历中；

（2）主持会诊的医师提前查阅被会诊患者的病历，结合会诊目的查阅相关文献资料；（3）其他医师也应了解即将会诊的患者的病情。

4．会诊中

（1）管床经治医师汇报病历，内容包括：患者的病史、症状、主要阳性体征、辅助检查、临床诊断、治疗方案、疗效、目前存在的问题；

（2）管床主治医师、主治医师以上医师补充诊治情况；

（3）主持会诊者听取汇报，翻阅病历，带领参加会诊的各级医师进病房，与病人或家属沟通，进一步收集信息，详细查体，查体过程中注意保护患者的隐私；（4）会诊讨论由查房者主持，常采用先民主后集中形式，首先是管床各级医师发表自己的意见，然后其他组医师发表意见，最后，主持人总结分析，补充或更

正诊断，提出进一步检查项目和治疗处置方案；

（5）全科会诊也兼有教学查房的功能，是实习医师、进修医师等各级医师学习和交流的机会，应大胆发言讨论，提出问题，解决问题。

5．会诊后

（1）经治医师认真书写会诊记录，真实完整地表达全科讨论情况；

（2）本组的主治医师或主治医师以上医师向患者或家属告知会诊结论，特殊检查及治疗征得知情同意，签字后方可实施；

（3）及时执行会诊确定的诊疗方案；

（4）会诊主持者在24小时内检查经治医师记录情况和医嘱执行情况；

（5）科室建立全科会诊记录本，指定专人将每次全科会诊内容记录下来。

（二）科间会诊（疑难病例讨论）细则

1．会诊的提出：

（1）涉及其他学科的诊治问题，在本学科无法解决的病例，可提出科间会诊；（2）主治医师或主治医师以上医师同意，经治医师填写会诊单，内容应真实，便于会诊医师充分掌握患者的信息，进行正确的分析；

（3）一般情况下提普通会诊，普通会诊的含义是：

1）其他科情况为次要矛盾，可择期诊疗；

2）患者病情较轻，生命体征平稳。

（4）急会诊的条件：

1）患者病情突然变化，疑似合并其他学科疾病；

2）患者已知合并他科疾病，现有加剧趋势，需紧急治疗；

3）危重症患者抢救，需要他科协助。

2．会诊前准备

（1）经治医师及时记录病程，详实反映患者病情变化，各种检查结果附于病历中；（2）与病人或家属沟通，取得理解与配合。

3．会诊到达时限

（1）普通会诊：当天完成，最晚不超过24小时；

（2）急会诊：医院为每个科室配备1部会诊移动电话，由当班会诊医师持有，自接到急会诊单或电话请求，会诊医师必须于10分钟内到达现场。

4．对会诊医师的要求

（1）必须为本院的主治医师或主治医师以上医师；

（2）如会诊医师对患者的诊治不明确，应请上级医师前来会诊，解决问题。

（3）会诊医师白天只负责全院其他科室的会诊，不负责本科内值班。本科值白班医师由专人负责（周六、周日除外）。

5．会诊进行

（1）会诊医师到病房询问病史、查体，回到办公室翻阅病历，汇总信息，提出诊疗意见，在会诊单中详细记录；

（2）主治医师或以上医师应陪同会诊医师，并做必要的病史补充。如主治医师或以上医师有特殊医疗工作不能陪同，需经治医师陪同会诊医师工作。

6．会诊后

经治医师及时记录会诊情况，向患者或家属告知会诊意见，管床医师执行会诊意见，特殊检查或治疗应征得知情同意后方可进行。

（三）全院会诊（疑难病例讨论）细则

1．会诊提出：

（1）患者病情复杂，需三个或三个以上学科共同参与诊治；

（2）除急、危重症患者以外，至少提前1天，科室填写会诊申请单，送交医务科；会诊申请单内容包括：

1）患者病情介绍，在诊治上需解决的问题；

2）拟会诊时间；

3）拟请会诊人员；

4）科室主任签字或盖章。

（3）医务科负责通知相关会诊医师。

2．会诊前准备

（1）向患者及家属告知，取得理解与配合；

（2）经治医师完成各种记录，各项检查结果附于病历中，影像片收集齐全；

3．会诊进行

（1）医务科长或科长委托人到达科室协调会诊，确认拟请的会诊医师均到场，及时联系未到场的医师，若有拟请会诊医师因故不能前来会诊，需立即落实，更改会诊医师；

题，主治医师和主治医师以上医师做补充。

（3）会诊医师到病房进一步询问病史，查体；

（4）各位会诊医师回会诊室，提出各专科诊治意见；

（5）科室主任总结发言。

4．会诊后

（1）经治医师将会诊意见详细记录于病历中，并请上级医师审阅盖章；

（2）执行会诊意见，进一步提辅助检查，或更改治疗方案；

（3）主治医师或以上医师向病人或家属告知会诊结论，并签署知情同意书后方可进行特殊的检查及治疗。

（四）院际会诊细则

1．会诊提出

（1）疑难复杂病例经科内会诊、院内会诊后，诊断仍不明确，或治疗上仍存在困难的病例；

（2）患者存在本院未开设的学科范围的疾病；

（3）医疗组填写院际会诊申请单，经科主任同意，报医务科；

（4）医务科与拟邀请会诊医师所在医院的医务科电话联系，请求落实，并告知时间与地点，简介患者病史等资料，陈述会诊目的。

2．会诊前准备

（1）向患者及家属告知会诊的目的，征得同意并签字；

（2）经治医师完成各种记录，各项检查结果附于病历中，影像片收集齐全。

3．会诊进行

（1）医务科长或科长委托人协调并落实会诊人员；

医疗组长做病情补充；

（3）会诊医师到病房查病人，进一步询问病史，查体；

（4）各位会诊医师回到会诊室讨论，提出各自的诊治意见；

（5）科室主任根据各位会诊医师的意见做总结发言；

（6）管床医师做好会诊记录；

4．会诊后

（1）经治医师将会诊意见详细记录于病历中，并请上级医师审阅盖章；

（2）执行会诊意见，进一步提辅助检查，或更改治疗方案；

（3）管床主治医师或以上医师向病人或家属告知会诊结果，得到知情，并签署同意书后方可进行特殊的检查及治疗。