急诊抗生素应用
急诊呼吸道感染
1. 急性支气管炎
临床表现与肺炎相似，而查体和肺部X线均无肺炎表现，大多数病例为病毒性对非慢性阻塞性肺病（COPD）急性支气管炎患者可不用抗生素
滥用抗生素可造成细菌耐药情况恶化，使患者今后感染耐药性细菌的危险性增加两倍
如患者有严重原发病，不能承受轻微细菌感染的危险(如充血性心衰)或症状持续10天以上（这时支原体感染的可能性很大），则不适合“不用抗生素原则”
2. COPD急性加重
急性加重定义为：咳嗽、咯痰，呼吸困难或喘息加重；一般无发热，X线检查无肺炎表现
急诊室常规应用溴化异丙托品、沙丁胺醇和/或皮质激素治疗
虽无肺炎的证据，应用抗生素可能受益
推荐药物：（经济）TMP/SMX (￥0.2/1.5g)或多西环素，疗程为10天；（无费用之忧）可选安灭菌、阿奇霉素、喹诺酮类
但抗生素应用细菌学上无证据，痰涂片和培养价值不大，临床试验也未证实3. 社区获得性肺炎（CAP）
CAP最常见病原菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌
对反复住院患者及已知有支气管扩张患者的肺炎治疗应该覆盖假单孢菌
吸烟COPD患者易感染流感嗜血杆菌及卡他摩拉菌，用红霉素疗效不佳
酗酒患者易患肺炎克雷伯杆菌；与禽鸟接触频繁者注意鹦鹉热衣原体感染；有大鼠接触史注意鼠疫、钩体病
CAP诊断思路
CAP治疗（1）
AST指南：所有CAP患者用一种大环内酯类抗生素——红霉素、罗红霉素、阿奇霉素
红霉素虽然最便宜，但胃肠道副作用大，患者依从性差；阿奇霉素尽管昂贵，却被推荐作为急诊一线用药，因其短疗程且副作用很少，患者依从性很好
尽管广告称其效果好，环丙沙星治疗CAP效果不好，因为它不能很好地覆盖链球菌；新喹诺酮类——左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星是治疗CAP有希望的药物
CAP治疗（2）
门急诊：ATS推荐60岁以下患者单用阿奇霉素；60岁以上且其他方面健康患者用阿奇霉素+头孢克洛（￥30/d， 0.25 tid × 10d），加用后者是为了覆盖G-杆菌，在这些人群中，G-杆菌易感性更大，死亡率高
住院患者：Ⅱ/Ⅲ代头孢或BL/BLI，考虑军团菌+大环内酯类，证实军团菌+利福平
严重患者：大环内酯类+抗假单孢菌Ⅲ代头孢（或泰能、环丙沙星），绿脓杆菌肺炎死亡率高，头几天加氨基糖甙类
4. HIV感染患者肺炎
社区获得性细菌性肺炎最常见
其它病原菌也应考虑，尤其CD4减少者
肺结核表现常不典型，20% HIV相关肺结核CXR检查正常
CD4<200，加TMP/SMX治疗卡氏肺囊虫肺炎(PCP)。若患者PO2小于70 mmHg，强的松40 mg bid可降低PCP死亡率
即使得到适当的治疗PCP死亡率也很高，在有低氧血症患者死亡率达20%~40%
急诊常见其他感染性疾病
1. 急性鼻窦炎
表现为鼻腔充血、脓性分泌物及脸部疼痛
免疫力正常患者，抗生素不是基本治疗
基本治疗：鼻粘膜收缩剂（q4h）、雾化吸入，如上颌窦受累，建议采用半坐位睡眠以助引流
抗生素用于有毒血症表现或基本治疗失败者
TMP/SMX 3天疗法与传统10天疗法疗效相同
阿莫西林价廉，对流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、厌氧菌无效；阿奇霉素依从性好，但厌氧菌、耐药肺炎球菌无效；对青霉素高度耐药肺炎球菌所致的严重的、顽固性感染考虑万古霉素
2. 中耳炎
尽管并没有科学根据，在国内中耳炎经验性应用抗生素治疗非常广泛
一个大宗的回顾性研究(n=5,400)显示81%中耳炎患者可自发地临床好转
最近四个研究发现用传统口服抗生素和单剂头孢曲松（剂量为50 mg/kg）治疗中耳炎，治愈率无区别。调查还显示较传统口服而言，患者更愿意肌注方法应用抗生素
为提高患儿依从性、父母的满意性，推荐在急诊科用单剂头孢曲松治疗中耳炎3. 急性咽炎
通常为病毒感染，但为了防止风湿热及其并发症，应从中鉴别A组β溶血性链球菌 (GABHS) 咽炎并给予抗生素治疗
有如下两条以上表现应考虑GABHS感染：发热超过38.3℃；咽部及扁桃体分泌物；颈前淋巴结痛性肿大；无咳嗽
推荐使用单剂苄星青霉素 G 治疗GABHS性咽炎及扁桃体炎，体重27 kg以下者60万u，im，27 kg以上者 120万u，im
对青霉素过敏者，口服红霉素10天或阿奇霉素5天
临床试验证实激素（地塞米松或倍他米松）可缩短咽炎的临床病程，但同时应合用抗生素以防止发生无法控制的菌血症；有报道既往健康的未成年患者加用激素导致全身性感染而死亡；HIV感染、妊娠妇女、鹅口疮及溃疡性咽炎患者禁用激素
4. 性传播疾病（STDs）
盆腔炎性疾病不宜口服单剂抗生素治疗，可用头孢曲松肌注+多西环素（疗程14天）。近来提倡：“氧氟沙星 400 mg bid + 甲硝唑 500 mg bid + 多西环素 100 mg bid”（疗程14天），但该方案较昂贵，且不易坚持完成全疗程
怀疑性病患者治疗应兼顾淋球菌和衣原体，因为两者合并感染率高达40%。可用环丙沙星 500 mg或头孢克肟（世福素）400 mg （￥103）口服1次，+阿奇霉素 1g口服1次。阿奇霉素贵，但依从性较多西环素（需要10天疗程）好
最近一项研究显示，386名女性患者给予多西环素治疗盆腔感染，仅有1/3患者依从性良好，41％患者在4天后终止治疗，其它患者则从未遵医嘱服药
除了多西环素外，上述治疗均未兼顾到梅毒。所有性病患者须做梅毒血清学检查。
①早期梅毒：苄星青霉素（240万U ，IM）q2w；②晚期梅毒（> 1年或病程不明者）：q3w；③神经梅毒：住院予青霉素（400万U IV q4h×2w）
5. 尿路感染（UTI）
单剂疗法常遭失败，复发率高，已屏弃
单纯病例，如未孕育龄妇女，TMP/SMX或喹诺酮类药物治疗3天
糖尿病、妊娠、近期内复发、症状超过1周及65岁以上患者，可将疗程延长到7天。孕妇：阿莫西林、Ⅰ代头孢、呋南唑酮
肾盂肾炎患者应治疗14天
无症状性菌尿抗生素治疗并不能改变UTI长期发病率和死亡率
咬伤、外伤时抗生素预防性应用
1. 外伤后预防性应用抗生素
适应证：某些咬伤、伤口污染、挤压伤、伤口清洁延迟（大于6小时）、易患心内膜炎者、足外伤、免疫抑制者伤口长度大于5cm及开放性骨折
对枪弹伤伤口并不建议预防性使用抗生素
有适应证时抗生素除了覆盖各类伤口特异性病原菌外，还应覆盖链球菌
高危伤口（如手部伤口、免疫抑制患者伤口、猫咬伤、血供减少部位咬伤）受伤3小时内静脉给予抗生素预防感染效果最佳
抗生素用于防止而不是治疗感染，故用药时间可缩短，但确切疗程无章可循。建议如伤口无炎症用药3天，炎症伤口清创后3天，如复查时发现有感染，治疗应延长
伤口感染治疗
表现：红、肿、热、痛+脓液形成
致病菌：金葡菌和链球菌为主、其他菌包括梭状杆菌、肠杆菌、厌氧菌
拿破仑军队医师 Zacharia JF发现蛆吞食腐烂坏死物质，不吞食活组织；
美国内战期间开始蛆治疗伤口感染；
一战期间Johns Hopkins Baer WS医师在法国战场观察蛆治疗伤口感染取得了良好效果
现常用：Ⅰ代头孢/耐青霉素酶青霉素；粪便农家肥污染伤口Ⅱ/Ⅲ代头孢、BL/BLI，+/-克林霉素治疗专性厌氧菌
2. 足部刺伤
急诊科常见的外伤是足部穿通伤，伤口感染率为10%，常导致骨髓炎
抗生素预防性应用尚有争议，曾推荐用环丙沙星，但因昂贵且在患儿禁止使用，而不宜推广应用
可选用TMP/SMX，有轻度抗假单孢菌及皮肤菌群活性，也很便宜
患者须随访并指导其进行伤口自我检查
3. 破伤风
破伤风易患伤口为深、脏、组织失活或者超过6小时伤口
破伤风易患伤口，如患者未免疫，给予主动及被动免疫；非破伤风易患伤口仅给主动免疫
青霉素：1000万U/d，静滴，q6h×10~14d，但其增强破伤风痉挛毒素作用可抵消其抗菌活性
甲硝唑：临床研究证实予甲硝唑较青霉素患者死亡率更低，0.915 ，静滴，q12h ×10~14d
4. 狂犬病
狂犬病高危动物包括狗、猫、蝙蝠、狐狸及其他野生食肉动物，应治疗所有被这些动物咬伤的患者
宠物预防接种，可使狗、猫所致狂犬病例显著下降。被已预防接种宠物咬伤患者可不行处理，建议对宠物进行为期10天的医学观察或立即杀死动物用荧光抗体法检查脑组织
狂犬病预防治疗包括主动及被动免疫。美国CDC方案是：人抗狂犬病免疫球蛋白（国内抗狂犬病马血清，各1000u，注射于伤口周围和臀部肌肉）20 IU/kg尽量浸润注射于伤口周围，其余量于臀部肌肉注射；人双倍细胞疫苗（国内田鼠肾细胞疫苗，2ml）于伤后当日、第3, 7, 14, 28天三角肌内各肌注1 ml
5. 猫咬伤
少见但感染危险性高，大多数（80%）是出血败血性巴斯德菌引起
推荐使用安灭菌375 mg tid (￥29/日)
其他可选：青霉素V 500 mg tid，多西环素100 mg tid，复方新诺明 1#~2# bid 猫抓病（CSD）
病原体：巴尔通体（G-杆菌）→菌血症
病史：均与猫有接触史，2/3患者有抓伤史
表现：抓伤后2w抓伤皮肤出现直径3~4mm实性疣状丘疹；2~4w抓伤部位近端出现淋巴结肿大，直径6~7cm；血清巴尔通体抗体检测阳性
治疗：可口服利福平、环丙沙星、TMP/SMX，静脉制剂庆大霉素最有效
6. 狗咬伤
占急诊科咬伤的大多数（90%），但发生感染危险性较低 (5%)，感染常是混合感染
没有证据标明预防性抗生素治疗可获益
然而Sanford抗微生物治疗指南建议用安灭菌或TMP/SMX 1# bid
脾切除患者狗咬伤时应预防性使用青霉素或克林霉素治疗，因为这种情况下罕见细菌犬咬嗜二氧化碳菌（C. Canimorsus）感染所致败血症及死亡率增加
7. 人咬伤
人咬伤时发生感染率为50％，紧握的拳头被咬伤时感染危险性更大
可并发侵蚀艾肯菌感染（G-杆菌）
推荐用安灭菌进行预防性治疗5天
替代方案：口服喹诺酮类+克林霉素
急诊出院后进行24小时随诊
并予乙肝免疫球蛋白（HBIG）被动免疫0.06 ml/kg IM。
暴露后处理
1. HIV暴露
最危险的是医务人员被含HIV血液的锐器刺伤
通过利器刺伤而传播HIV的发生率是0.3%。如果是被中空的针刺伤或刺得很深，或者在刺入时将血注入，这一比率会更高
作为传染源的患者体内的病毒数量越多和／或CD4阳性细胞越少，也会增大医务人员感染HIV的机率
2. HBV、HCV暴露
血液途径严重暴露于HBV，而事前未接种乙肝疫苗，事后也未采取暴露后预防的
医务工作人员，被感染的危险为6%~30％
被HCV阳性感染源污染的锐器刺伤后，感染HCV的危险有2%~7%。绝大多数HCV 感染者会发展成为病毒的慢性携带者，而且2/3会表现出肝酶的升高
防范措施
在处理每个病人之前要洗手
在接触体液或可能受体液暴露的任何操作时，要戴手套，戴手套可将由伤口进入的血液量减少一半以上
在进行有可能被喷溅到患者体液的操作时，穿保护性的工作服
当有被体液喷溅的危险时，应用保护性的面罩和护目镜
决不再给针头盖针帽
3. 甲型流感
雷曼他定（甲基金刚烷胺）200 mg qd，疗程尚未确定
建议急诊医师（有可能将流感传染给患者）每年接受流感疫苗接种
4. 脑膜炎球菌预防
环丙沙星 750 mg每月一次
对反复接触脑膜炎球菌的高危职业者可接种脑膜炎球菌疫苗
妊娠妇女和儿童单剂给予头孢曲松 125 mg IM
5. 结核皮试阳性*
直径≥5mm定为阳性者见于：HIV，近期结核患者密切接触者，结核病愈后CXR 持续者
≥10mm定为阳性见于：来自结核病高发区的外来人口，静脉药瘾者，低收入人群
≥15mm：均定为阳性
异烟肼 300 mg qd 6个月（或900 mg 每周2次 12 个月)，使死于结核的危险性由超过6%降至接近于零
6. 患者遭遇性暴力
可给予环丙沙星 (500 mg) 或头孢克肟（400 mg）加阿奇霉素 (1g) 1次口服并予乙肝免疫球蛋白 (0.06ml/kg IM)
1. 氨基糖甙类
杀菌效应有剂量依赖性；毒性作用有时间依赖性；较长时间的抗菌药物后效应；具有首次暴露效应每日一次剂量理论基础
抗菌谱：需氧G-菌，肠球菌，无抗厌氧菌作用
可损伤胎儿第八对脑神经，妊娠期不应使用
可使重症肌无力、帕金森病神经病变加重——需要机械通气
丁胺卡那霉素 0.4 静脉入壶
2. β内酰胺类
青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林
头孢菌素：
I代头孢：头孢唑林、头孢拉定
Ⅱ代头孢：头孢呋辛、头孢克洛
Ⅲ代头孢：①头孢噻肟、头孢曲松（G+G-）
②头孢他定抗绿脓杆菌，抗G+差
Ⅳ代头孢：头孢匹罗/比肟兼三代头孢优点
BL/BLI：安灭菌、优立新、舒普深、特治星
3.非典型β内酰胺类
氨曲南：可用于其他β内酰胺类抗生素过敏者
泰能：更耐酶、广谱、高效，尤ESBL（+）菌。但嗜麦芽黄单胞菌耐药，长时间接受泰能治疗患者黄杆菌属细菌感染常见，后者最佳治疗药物——TMP/SMX、替门汀
头孢美唑：具有Ⅱ代头孢抗需氧菌抗菌谱，且具有抗脆弱类杆菌等厌氧菌作用，对绿脓杆菌效果差
4. 克林霉素
抗菌谱：G+球菌和厌氧菌，对许多葡萄球菌（MRSA外）有抗菌活性
选择性用于肺厌氧菌脓肿和侵袭性A族链球菌感染
潜在致畸作用，妊娠期禁用
5. 甲硝唑
抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染
对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌有优势
可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗
联合治疗幽门螺杆菌
6. 喹诺酮类
大多G+、G-菌有效
不典型菌（分支杆菌、军团菌、衣原体）
新型喹诺酮类药物（左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星）有抗厌氧菌和耐青霉素肺炎双球菌作用
优点：口服吸收好、临床应用方便、较少有过敏、抗菌谱广、组织穿透力强（尤其肺）
潜在骨病，妊娠期不应使用
7. 大环内酯类
罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血杆菌）
具有良好的抗支原体、衣原体、鸟衣原体复合物、军团菌作用
阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染
最易与其他药物起相互反应：茶碱、地高辛、阿司咪唑、麦角胺等
8. 万古霉素
只作用于G+球菌，罕有例外情况发生
红颈综合征（组织胺介导皮疹，上部躯干潮红、喘鸣、低血压）
国产去甲万古霉素效可，但纯度低
9. 抗真菌药物——二性霉素B
抗菌谱最广，是抗真菌疗法的金标准
传统用法：试验性小剂量（1mg）开始，逐渐增加剂量（2.5mg/d）至0.5~0.7mg/kg/d。避光、加入中性葡萄糖溶液缓慢静脉滴注（4~6h以上）
现代观点：免去试验剂量是安全的；只要滴注时间不短于1~2h，大多患者能耐受；避光保存是以往习惯，其实没有必要
急诊抗生素治疗特点
往往需要先治疗再诊断
在某些患者（如怀疑脑膜炎、G-菌败血症）早期经验性治疗是急诊抢救重要组成部分。一般在抗生素治疗前先做血或其他体液培养。对怀疑脑膜炎患者，诊断性腰穿取得脑脊液前或同时进行应立即开始抗生素治疗。
急诊抗生素经验性应用
1. 潜在威胁生命细菌感染
一般选用广谱抗生素进行经验性治疗
可单独应用最常用广谱抗生素：β-内酰胺酶类（Ⅱ、Ⅲ代头孢菌素，亚安培南，BL/BLI）、喹诺酮类、氯霉素。
但不加区别地使用广谱抗生素可导致耐药和二重感染。
价格*（日耗费）
亚胺培南（￥711/1.5g）氨曲南（￥564/3g）
头孢曲松 (￥317[187]/2g) 安灭菌（￥165/3.6g）
头孢噻肟 (￥266[145]/3g) 优立新（￥307/4.5g）
环丙沙星（￥290[32]/0.4g）特治星（￥627/13.5g）
氯霉素（￥1.4/1g）
为什么危险生命感染抗感染治疗疗效不佳？
抗生素滥用致使耐药菌株产生，如MRSA、VER
抗生素治疗后内毒素释放
炎症瀑布反应
内在基因缺陷
促炎症细胞因子（TNF-α、IL-1）与抗炎症细胞因子（IL-10等）失衡学说动物基因敲除实验
2. 当抗生素选择无把握时
第二代头孢菌是较好的选择
二代头孢菌素的抗菌谱覆盖包括G+，G-菌及严格厌氧菌。半衰期一般0.8~2.0h，经典用法为静脉注射每8小时一次
价格*（日耗费）
头孢呋肟（￥420/4.5g）
头孢美唑（￥240/3g）
3. 抗厌氧菌抗生素应用
可选择甲硝唑、克林霉素、 BL/BLI
对外科、妇产科可能存在腹腔污染病例选用甲硝唑——抗脆弱类杆菌（最常见结肠来源微生物）具有优势
甲硝唑 (￥7/1g)治疗难辨梭菌最常用药物
克林霉素有潜在致死性抗生素相关难辨梭菌性结肠炎副作用
4. G-菌败血症
可导致内毒素血症，死亡率与病残率高
对威胁生命的败血症，推荐合用两种有良好抗G-细菌抗生素并尽可能覆盖G+菌较好的选择包括Ⅲ代头孢菌素或BL/BLI，加上氨曲南或者一种氨基糖甙类抗生素
常用方案：头孢曲松+庆大霉素、替卡西林/舒巴坦+氨曲南、头孢美唑+环丙沙星5. 假单孢菌感染
抗假单孢菌抗生素：头孢他定、替卡西林、氨基糖甙类抗生素、亚安培南、美洛培南、左旋氧氟沙星、环丙沙星等
如两种抗生素合用，应选择两种不同种类的抗生素，例如替卡西林+庆大霉素，但头孢他定+泰能则例外。
特治星治疗假单孢菌感染效果不佳。
6. 严重肠杆菌感染
避免使用Ⅲ代头孢菌素
肠杆菌具有编码广谱头孢菌素酶的基因，暴露于头孢菌素后其活性显著增高。Ⅲ代头孢虽对这一基因诱导作用差，但具有良好的致突变作用，很少细菌就能表达大量头孢菌素酶
头孢菌素治疗肠杆菌菌血症20%以上无效
可选药物：泰能、喹诺酮类、TMP/SMX和氨基糖甙类药物
7. 耐药G+球菌抗生素治疗
耐药G+球菌需给予特别关注，原发性抗生素耐药可造成患者死亡
如怀疑耐药G+球菌（如MRSA、高度耐药肺炎球菌）感染时，应一开始就予万古霉素(￥768[272]/2g)，直到细菌培养排除MRSA，并证实对其他抗生素敏感
目前已发现高水平耐万古霉素屎肠球菌，无确切疗法
8. 细菌性脑膜炎
应在腰穿前就毫不迟疑地使用抗生素，用抗生素后几小时内不影响脑脊液细胞计数
免疫力正常成人患者可单独应用Ⅲ代头孢菌素如头孢曲松，头孢他定不能替代其他Ⅲ代头孢，因该药对肺炎双球菌效果相对较差
婴儿或免疫抑制患者(如酗酒、肾功能衰竭者)，可加用氨苄青霉素以覆盖产单核细胞李斯特菌，也可加用头孢他定针对G-菌
有高度耐药肺炎球菌报道地区，建议加用万古霉素直至培养结果出来，如阴性仍需用2~3天
关于激素问题目前尚有争议
9. 中性粒细胞减少患者
寻找严重感染早期征象：精神不振、尿量减少、血小板减少、血糖升高、体温/心率/呼吸改变；注意查皮肤（静脉注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（先
于X线）、腹部
癌症并中性粒细胞减少50%细菌感染是内源性的，如大肠杆菌、其他各类肠菌、克雷伯菌、酵母菌、厌氧菌、表葡菌等
预防性应用抗生素：喹诺酮类、TMP/SMX、制霉菌素、无环鸟苷、异烟肼等常根据临床需要决定。主要问题是表葡菌、肠球菌细菌耐药形成
中性粒细胞减少患者出现发热
大多学者认定在缺乏明确病因情况下，1次口温超过38.3℃或腋温超过38℃持续1h就有意义
应作为急症处理，否则患者可在数小时内死亡。立即采集标本培养，发热1h内使用抗生素
方案：①抗假单胞菌β-内酰胺类——如头孢他定+氨基糖甙类，+/-万古霉素；
②碳青霉烯类（如泰能）+氨基糖甙类，+/-万古霉素；③有学者主张单用头孢他定或泰能，但病情危重和中性粒细胞绝对计数<100者应避免使用；④血管内有导管等器具装置，可能为青霉素耐药金葡菌或MRSA，应考虑使用万古霉素