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高血压病人术前准备

高血压病人术前准备
高血压病人术前准备

高血压病人术前准备

王祥瑞

单位:上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科

摘要:随着医疗水平的提高和社会老龄化的进展,高血压病患者接受手术麻醉的数量不断增加。高血压病人复杂的病理生理学改变和严重的合并症给麻醉医生带来新的挑战。充分的术前准备包括术前评估、术前准备和麻醉前用药,正确的术前评估应建立在麻醉医生对高血压病的病理生理、抗高血压药与麻醉药的相互作用以及患者所施手术、高血压分期、其它系统疾病等情况充分了解的基础上;高血压的合理控制以及对高血压病患者并发症及合并症的恰当治疗和麻醉前用药,是病人能否平稳渡过围术期的关键环节。

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关键词:高血压术前评估抗高血压药麻醉前用药

高血压是威胁中老年人健康的主要疾病之一。随着社会经济的不断发展,社会老龄化现象日趋明显,高血压的发病率也在不断升高,并已成为一全球性的问题。与之相应的是,合并高血压的手术患者数量不断增加,高血压合并靶器官损伤患者的数量也不断增加,导致麻醉危险性也明显增加。此外,由于治疗高血压的药物种类繁多,患者大多同时接受两三类药物治疗,且多数患者治疗不规则,用药时断时续,而所有抗高血压药物均与麻醉药物有或多或少的药物相互作用,其中最主要的是循环抑制作用,因而给麻醉医师带来新的挑战。近年来,虽然麻醉学在监测、药物、气管内插管用具等方面的进步已使高血压患者的麻醉风险大为减少,临床上也不再硬性规定收缩压超过(180mmHg),舒张压超过(110mmHg)即必须暂停手术,但高血压患者的麻醉风险依然存在,高血压患者麻醉中、后发生脑卒中、脑梗死、心肌梗死、肾功能衰竭等严重并发症甚至导致患者死亡的事件仍时有发生。因此,为保证高血压患者的围手术期安全,有必要对高血压患者的麻醉进行重点讨论。

一、高血压患者术前评估

麻醉医师在术前访视时,发现患者有高血压史,且自行服药控制,但用药不规则,术前因紧张、焦虑,致使血压明显高于正常。此时应如何处理很多麻醉医师根据有关教科书认为,患者未经全面的术前检查和评估,对有关脏器累及程度缺乏了解,血压又未能很好控制,必须延期手术;而外科医师则认为患者入院时血压不高,一般状况尚可,且已做好手术前准备如服用碘剂(甲亢手术),清洁灌肠(肠胃道手术)坚持按期手术。一方面对于风险并不大的患者,机械照搬教条,强行延期手术,则既损害了患者利益(患者需延长住院天数,增加医疗费用,同时忍受更多天的手术前焦虑),又影响了麻醉者与手术者之间的合作氛围。另一方面如果不考虑患者的危险因素,一味迁就外科医师的要求,也是对患者和麻醉者本人不负责任的态度。

高血压病人的麻醉危险性主要与重要脏器损害有关。一般来说,第一期高血压病人的麻醉危险性与一般病人无异,第二期高血压病人有一定的麻醉危险性,而第三期高血压病人则有较大的麻醉危险性,其危险程度与脏器受损程度直接相关。文献报道,第一期高血压病人手术中和手术后经过平顺,第二期高血压未经治疗的病人,手术中发生严重低血压、心衰、脑血管意外等重要并发症者占%,而第三期高血压未经治疗者则占30%。对于高血压病人,充分做好麻醉前准备和加强麻醉管理,可以显著减少其麻醉危险性。对普通高血压患者而言,应综合考虑以下因素:

1.手术部位和种类及评估手术时间对手术前高血压病情相同的患者,显然行脑、胸腹腔大手术的风险要远大于行四肢,体表小手术的风险。

2.高血压程度舒张压<(100mmHg)的轻度高血压,麻醉危险性与一般病人相仿;舒张压~(100~115mmHg)的中度高血压,有一定的麻醉危险性;舒张压持续在(115mmH)以上的严重

高血压,麻醉危险性较大,术中和术后有可能发生心、脑、肾并发症。

3.高血压病期和进展情况高血压病期愈长,重要脏器愈易受累,麻醉危险性愈大;高血压病期虽短,但进展迅速者,即所谓急进型高血压,早期就可发现心、脑、肾并发症,麻醉危险性很大。如稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死的风险就远小于不稳定型心绞痛和近期心肌梗死者。

4.鉴别术前高血压是持续状态还是紧张焦虑引起的暂时状态对于经解释或使用镇静、安定类药后血压即可恢复正常者,则危险较小。

5.麻醉者的技术水平与相应的设备条件麻醉者是否具有处理高血压患者的临床经验是衡量麻醉和手术风险的主要因素。麻醉者如经多年训练,能熟练处理高血压及其相关的心脏等并发症,从事过心血管手术的麻醉,则高血压患者的术前血压条件可以放宽、反之应从严。此外,如有多功能的现代监测设备,麻醉医师能施行动脉穿刺测压及创伤性血流动力学监测,也可放宽高血压患者的手术条件。

6.权衡立即手术的危险性与延期手术的危险性如原发疾病为危及生命的紧急状态,则血压高低不应成为立即麻醉手术的障碍。反之如手术并非紧急,而血压严重高于正常,出现所谓"高血压危象",则应先行控制血压,然后再决定是否手术。对于高血压病人,手术前首先应通过全面检查明确是原发性高血压,还是继发性高血压,特别要警惕是否为未诊断出的嗜铬细胞瘤。文献上曾有报告,未诊断出的嗜铬细胞瘤病人在全麻下作简单的脓肿切开术,术中发生高血压危象而致死,在麻醉药物、方法、设备、监测条件以及处理高血压的药物均有重大进展的今天,不宜再根据血压高低来决定手术是否应立即施行还是延期施行。具有一定的理论水平和临床经验的麻醉医师,应能妥善控制患者血压并保证患者平稳渡过手术。

二、高血压患者术前准备

除紧急手术外,择期手术一般应在高血压得到控制后进行,尽可能使舒张压控制在≤(100mmHg)。血压不能只依据1次测定结果而定,而应参考12~24h期间多次测定的结果。关于手术前是否应停用抗高血压药的问题,长期以来一直有争议。早在1956年就有人报告,接受利血平等抗高血压药治疗的病人,在麻醉期间有40%发生严重循环抑制,表现为血压下降和脉搏减慢,因而提出须停药两周再施行麻醉和手术,其根据是利血平可使体内儿茶酚胺贮存耗竭,在停药后7天体内儿茶酚胺含量才恢复正常,长期应用后则恢复时间延长至两周。但后来的研究表明,抗高血压药的应用不是影响麻醉下循环的唯一因素,也不是主要因素,发生低血压的原因主要是由于高血压病人的病理生理变化,即使手术前停用抗高血压药,也不一定能防止低血压,而是主要应该加强麻醉管理。另一方面,实践证明,手术前停用抗高血压药,血压可严重升高,以致有引起心肌梗塞、心力衰竭、脑血管意外等潜在的危险。有鉴于此,目前观点趋于一直使用到手术日晨,即不再强调术前必须停药3d或更长。因为突然停用抗高血压药物所导致的心肌梗死、心力衰竭,脑血管意外等不在少数。但应注意的是,由于抗高血压药物种类繁多,很多药物与麻醉药有协同作用或相加的循环抑制作用,因此术前必须了解患者所服用的抗高血压药物的种类和剂量,在麻醉选择和管理上要谨慎,避免加重循环抑制。对于不同的抗高血压药,还应根据其药理作用特点,予以相应的处理。以便于麻醉中调节麻醉药特别是麻醉诱导药的用量。

(一)常用抗高血压药物及对麻

醉的影响

1.利尿药利尿药是抗高血压治疗的传统药物,目前虽已不作为主要药物使用,但在很多市售的抗高血压成药(如复方降压片、珍菊降压片)中,都有噻嗪类利尿药。利尿药治疗高血压是通过利尿,减少体内水钠潴留,降低血容量,借此达到降低血压的目的。但多数高血压患者均系小动脉过度收缩所致,

血容量减少反而促使小动脉进一步收缩。故利尿除了对原发性醛固酮增多症引起的高血压有直接治疗作用外,对其他类高血压或反而有不利影响。故利尿药的使用在逐渐减少。通常术前口服的利尿药多为噻嗪类,此类患者麻醉诱导时因血管扩张,易发生相对低血容量性低血压。袢利尿药如呋塞米,常用于手术中急性血容量过多,或高血压伴肾功能不全者,手术前应停药,并注意纠正低钾血症。而保钾利尿药如氨苯蝶啶则可能引起高血钾可能。

2.血管紧张素转化酶抑制剂(ACEl)其降压作用系通过抑制转化酶使血管紧张素Ⅱ生成减少。常用药为卡托普利(巯甲丙脯酸),主要作为口服药使用。

3.β受体阻滞剂是目前临床应用较多的一类药,其降压作用系通过阻滞心脏β受体降低心肌收缩力、减慢心率和降低外周阻力的综合作用实现的。β阻滞剂本身可引起心动过缓、传导阻滞、支气管痉挛等并发症。长期服用此类药者,因体内有一定水平的药物蓄积,必须考虑其与麻醉药的相互作用。诱导时,宜以常规剂量的半量开始,根据患者的反应,再分次给药。切忌一次注入全量,而出现严重低血压、心动过缓、甚至心搏停止。

4.钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂以不同方式阻断心肌和血管平滑肌细胞膜的钙离子通道,使细胞外钙离子向细胞内的转运减少,从而抑制细胞的活动,产生减慢心率、抑制心肌收缩力、扩张血管、降低血压的作用。常用药为维拉帕米、硝本地平、地尔硫卓、尼莫地平及尼卡地平等。钙通道阻滞剂能增强静脉全身麻醉药、吸入麻醉药、肌肉松弛药和镇痛药的作用。在诱导用药时,也应注意剂量的调整。即先以常规剂量的半量给药,再根据麻醉效果和心血管反应分次使用。

5.血管扩张药可乐定(Clonidine)是中枢性抗高血压药,它是通过抑制中枢性交感神经冲动,使外周血管扩张,而产生降压效应。手术前突然停用可乐定,可使血浆儿茶酚胶浓度增加1倍,停用后24h可出现可乐定停药综合征(Clonidine withdrawal syndrome),表现为躁动、头痛、腹痛、恶心、呕吐、血压严重升高,甚至高血压危象。如果病人同时服用普萘洛尔等β-受体阻滞药,则情况更为严重。对于手术前用可乐定治疗的病人,应采取以下的处理原则:如果估计手术后很快可口服药物,手术前可继续用药,麻醉前1h服1次,手术后继续服用:如果手术后不能口服药物,手术前3天,逐渐减量,改用注射制剂(如肼肽嗪),至手术前1日停用可乐定,手术后先用注射制剂,待可口服后再用口服制剂。近年使用较多的药物为乌拉地尔,它有中枢和外周降压作用,主要通过阻断突触后N,受体而使血管扩张、阻力下降。

对于急诊手术的高血压病人,如血压严重升高,可在作手术准备的同时注射用抗高血压药(如肼酞嗪、硝普钠、拉贝洛尔等)以控制高血压。

(二)并存疾病和生理紊乱的治疗

如有充裕的时间进行术前准备,在控制血压水平的同时,应对高血压患者的并存疾病和生理紊乱进行治疗和纠正。如心律失常的控制,血糖水平的控制、酸碱和离子失衡的纠正、肺部感染的控制、心绞痛发作次数的控制,肝、肾功能的保护和改善。对于合并心力衰竭者,手术前应尽力纠正心衰,改善心功能。

三、高血压患者的麻醉前用药

高血压病人容易激动,而情绪激动时血压易升高,故手术前应充分镇静。手术前访视时做好安慰和解释工作,消除顾虑,有助于防止激动。麻醉前用药对改善高血压患者的焦虑状态,减轻因恐惧、紧张而导致的过度应激所引起的高血压、心动过速,降低心、脑血管意外的发生率,具有重要的作用。但传统

麻醉前用药如阿托品、吗啡等对高血压患者并不适宜,应予以注意。手术前口服安定5-10mg,肌肉注射哌替啶50mg和异丙嗪25mg,可产生较好的镇静效果。对于用利血平或(和)普萘洛尔的病人,麻醉前可用阿托品,以避免麻醉期间心动过缓。为防止阿托品的不良反应,可在诱导前静脉注射。高血压患者的麻醉前用药的关键在于明确指征,合理用药。既要达到充分的镇静,抗焦虑,又要避免呼吸、循环的抑制。因此,在患者进入手术室开始接受严密监护前,只给予适当剂量的巴比妥类、苯二氮卓类药:而在进入手术室并开放静脉、建立无创监测后,则可根据患者血压、心率和麻醉需要给予咪唑安定等。目前常用的药物为苯巴比妥钠、苯二氮卓类、哌替啶和东莨若碱等。

4. 下列哪一说法是错误的

10. 下列哪项不是影响高血压患者手术预后的危险因素

参考文献

1.郑斯聚.高血压病人的麻醉.见:刘俊杰主编.现代麻醉学.第二版.北京:人民卫生出版杜,1996:861-866.

2.Ortiz VE,Swanson VC.围手术期血流动力学调控.临床麻醉手册.Hurford WE,Bailin MT,DavisonJK,Haspel KLetal.主编.王俊科,王多友,王风学等译.沈阳:辽宁科学出版社,1999:242-253.

3.MurrayMJ。PerJoperation:Evaluation and Management.h:1999 Annual Refresher Course Lectures.ASA,1999,156.

4.于布伟.高血压患者的麻醉.见:孙大金,杭燕南主编.实用临床麻醉学.第一版.北京:中国医药科技出版社,2001:909-913.

手术麻醉前准备的基本标准

1.手术前要求打印完整的纸质病历,了解病人的现病史、既往史、麻醉手术史、家族史、药物过敏史及烟酒嗜好。 2.有无并存疾病及其程度与治疗情况。 3.评估病人对手术麻醉的耐受能力。 4.查看术前检查是否充分,还需补充哪些必要的检查。 5.对于危重、疑难病例是否需要多科室会诊讨论。 6.常规检查项目: ⑴血、尿、粪常规。 ⑵血型、凝血参数。 ⑶大生化,包括肝功能、肾功能、电解质、乙肝系列、输血筛查四项。 ⑷心电图、胸部X片;有脊柱侧弯者应摄正、侧位X线片。 ⑸年龄>60岁;并存肺部疾患;吸烟20支/日;10年以上者检查动脉血气分析和肺功能。 ⑹上腹部、开胸、开颅手术者条件许可也应检查动脉血气分析和肺功能。 ⑺心脏心功能不全者或疑有器质性病变者,常规心脏彩超检查。 7.纠正和改善病理生理状态: ⑴血红蛋白高于80g/L,血小板高于80×109/L。(特殊情况除外) ⑵纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调,尤其是接台手术的婴幼、老年患者常规在病房开放静脉,补充因禁饮食引起的容量缺失。 ⑶合并高血压患者,应请心内科、麻醉科共同会诊治疗,治疗和控制血压达到目标值,收缩压低于180mmHg,舒张压低于100 mmHg,术前一天,不论何种麻醉方式,降压药改为短效晨服。 ⑷吸烟病人,从入院时即宣教戒烟并进行呼吸功能训练。 ⑸合并糖尿病病人,请内分泌科会诊,空腹血糖不高于l,尿糖低于(++),尿酮体阴性。急诊伴酮症酸中毒者,应静滴胰岛素消除酮体,纠正酸中毒后手术。 8.禁食禁饮时限: ⑴成人术前禁食禁饮8小时。 ⑵婴幼儿<6个月,禁食(奶)4小时,禁饮2小时; 6个月——3岁,禁食(奶)6小时,禁饮3小时; 3岁——14岁,禁食(奶)7小时,禁饮4小时。 9.在麻醉医师访视病人前,主管医师应完成术前告知谈话以及委托书的签订;主管医师应随麻醉医师、病人一同进入手术室参与病人身份、手术部位的核查并签字,手术结束后应随麻醉医师、病人一同回到病房,参与病人、病情交接。 10.急危重患者,需争分夺秒挽救患者生命的危急情况,接诊科室及时和手麻科

手术病人术前准备和病情评估

手术病人术前准备和病情评估 手术病人术前准备和病情评估 1?心功能及心脏疾病评估 区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心 血管系统评价的重要内容。代谢当量( metabolic equivale nt of task , MET)v 4 (表1)是老年患者围术期心血管事件的重要危险因素,改良心脏风险指数(revised cardiac risk index , RCRI )简单明了。 表1 MET活动当量评价 注:以代谢当量(MET)为单位。心脏病患者施行非心脏手术时, 若MET<4则患者耐受力差,手术危险性大;MET >4临床危险性较小。

改良心脏风险指数(revised cardiac risk index , RCRI)(表 2 )简单明了,在老年患者术后重大心血管事件的预测中具有重要作用。如果达到或超过3项指标,围术期重大心脏并发症风险将显著增高。 表2改良心脏风险指数(RCRI) 丸詩危般素匸 2^ ?£血性命力哀遅更* 知脑血官病足?脑卒巾戒毎暂牡聒玦血发恫、门 4P 需訓审陽垂启疗的耦隈斥 聲幔性首脏症病〔血肌创"弼上2 曲腹股沟以上血嘗、腹腔、胸胚于檢' 町因件舷广、非致死性心檸;非敕死畔心:鯛侣忘牛孔弗:0亍常险因幸1亍轴弗 囚丢-0一餌” 2个它绘回耒W",湖炸揑麹童當T:%=* 改良心脏风险指数(RCRI )简单明了,可作为主要评估工具, 对非心血管手术后心脏并发症和全因死亡率有较好的预测作用。 老年病人术前心电图、心脏超声为常规检查;如果既往有心脏疾病,并且近期有发作的病人建议做N端前脑钠肽(NT-proBNT )检查,以判断心功能不全的情况。 2.肺功能及呼吸系统疾病评估 要仔细追问病人的既往肺部疾病的病史,如果病人既往有COPD 和呼吸衰竭的病人要仔细评估,必要时请专科会诊。 正常老年人氧分压:PaO2=104.2 —0.27 X年龄(mmHg ),故应正确认识老年患者的PaO2、脉搏血氧饱和度(SpO2 )水平,尤其是80岁老年患者不可太苛求术前达到正常水平。

围术期高血压的处理

围术期高血压的处理 定义 围术期高血压指从确定手术治疗到与本手术有关的治疗基本结束期间内发生的血压升高,可发生于手术前、手术中及麻醉恢复期。 通常分为以下 2 种情况: 1. 既往高血压,围术期血压升高幅度大于基础血压的 20%; 2. 既往无高血压,围术期血压收缩压≥ 140 mmHg,和(或)舒张压≥ 90 mmHg。 有证据显示围手术期血压剧烈波动可能引发脑卒中、急性冠脉综合征、肾功能衰竭,进而增加围手术期的死亡风险,但目前尚无确切的前瞻性研究数据提示积极的围手术期高血压治疗能够降低围手术期死亡率。 因此,须对拟手术的高血压患者进行严格的评估。 高危因素 围手术期高血压的高危因素主要包括以下几点: 1. 原发性高血压术前血压控制不理想,特别是舒张压 >110 mmHg; 2. 原发性高血压不合理停用降压药物; 3. 继发性高血压术前准备不充分; 4. 易发生严重高血压的手术类型:心脏、大血管、神经系统及头颈部手术等; 5. 麻醉诱导期麻醉深度不当或镇痛不全; 6. 清醒状态下进行有创操作; 7. 气管插管、导尿管、引流管等不良刺激、紧张、焦虑、恐惧、失眠等心理应激因素; 8. 过度输液使容量负荷过重。 术前评估 对围术期高血压患者的术前评估主要包括: 1. 了解患者高血压病程; 2. 根据血压水平判断是否需要进一步控制血压; 3. 了解术前使用的降压药物;

4. 评估靶器官损害情况; 5. 评估合并的临床疾病。 术前准备 围术期高血压患者术前须作如下准备: 1. 在术前数天内将降压药替换为长效制剂; 2. 在术前当天仍然给药; 3. 须注意术前一天清晨应停用 RAS 阻滞剂类药物; 4. 术前β受体阻滞剂的应用可以有效减少血压波动、心肌缺血以及术后心房颤动的发生; 5. 手术前 1-2 周(最好 2 周)停用利血平及含有利血平的降压药。 血压控制原则 1. 血压控制目的 保证重要脏器的灌注,降低心脏后负荷,维护心功能。 2. 血压控制目标值 (1)年龄≥ 60 岁,血压 <150/90 mmHg; (2)年龄 <60 岁,糖尿病与慢性肾病患者,血压 <140/90 mmHg; (3)术中血压波动幅度不超过基础血压的 30%; 高血压的控制应在术前数周内进行;不推荐在数小时内紧急降压以免导致重要脏器缺血及出现降压药物的不良反应。 3. 高血压阈值 目前尚无延期手术的高血压阈值; 进入手术室后血压仍 >180/110 mmHg 的择期手术患者建议推迟手术; 若患者确有手术需要,可在征得家属同意的情况下手术。 原则上轻、中度高血压(<180/110 mmHg)不影响手术进行; 抢救生命的急诊手术,无论血压多高都应进行; 高血压合并威胁生命的靶器官损害(如急性左心衰竭、不稳定型心绞痛、少尿型肾功能衰竭等),应在短时间内采取措施改善脏器功能; 合并严重低血钾症(血钾 <2.9 mmol/L),亦应尽快纠正。 高血压急症处理

高血压病人术前准备

高血压病人术前准备 王祥瑞 单位:上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科 摘要:随着医疗水平的提高和社会老龄化的进展,高血压病患者接受手术麻醉的数量不断增加。高血压病人复杂的病理生理学改变和严重的合并症给麻醉医生带来新的挑战。充分的术前准备包括术前评估、术前准备和麻醉前用药,正确的术前评估应建立在麻醉医生对高血压病的病理生理、抗高血压药与麻醉药的相互作用以及患者所施手术、高血压分期、其它系统疾病等情况充分了解的基础上;高血压的合理控制以及对高血压病患者并发症及合并症的恰当治疗和麻醉前用药,是病人能否平稳渡过围术期的关键环节。 ------------------------------------------------------------------------------- 关键词:高血压术前评估抗高血压药麻醉前用药 高血压是威胁中老年人健康的主要疾病之一。随着社会经济的不断发展,社会老龄化现象日趋明显,高血压的发病率也在不断升高,并已成为一全球性的问题。与之相应的是,合并高血压的手术患者数量不断增加,高血压合并靶器官损伤患者的数量也不断增加,导致麻醉危险性也明显增加。此外,由于治疗高血压的药物种类繁多,患者大多同时接受两三类药物治疗,且多数患者治疗不规则,用药时断时续,而所有抗高血压药物均与麻醉药物有或多或少的药物相互作用,其中最主要的是循环抑制作用,因而给麻醉医师带来新的挑战。近年来,虽然麻醉学在监测、药物、气管内插管用具等方面的进步已使高血压患者的麻醉风险大为减少,临床上也不再硬性规定收缩压超过24.0kPa(180mmHg),舒张压超过14.6kPa(110mmHg)即必须暂停手术,但高血压患者的麻醉风险依然存在,高血压患者麻醉中、后发生脑卒中、脑梗死、心肌梗死、肾功能衰竭等严重并发症甚至导致患者死亡的事件仍时有发生。因此,为保证高血压患者的围手术期安全,有必要对高血压患者的麻醉进行重点讨论。 一、高血压患者术前评估 麻醉医师在术前访视时,发现患者有高血压史,且自行服药控制,但用药不规则,术前因紧张、焦虑,致使血压明显高于正常。此时应如何处理?很多麻醉医师根据有关教科书认为,患者未经全面的术前检查和评估,对有关脏器累及程度缺乏了解,血压又未能很好控制,必须延期手术;而外科医师则认为患者入院时血压不高,一般状况尚可,且已做好手术前准备如服用碘剂(甲亢手术),清洁灌肠(肠胃道手术)坚持按期手术。一方面对于风险并不大的患者,机械照搬教条,强行延期手术,则既损害了患者利益(患者需延长住院天数,增加医疗费用,同时忍受更多天的手术前焦虑),又影响了麻醉者与手术者之间的合作氛围。另一方面如果不考虑患者的危险因素,一味迁就外科医师的要求,也是对患者和麻醉者本人不负责任的态度。 高血压病人的麻醉危险性主要与重要脏器损害有关。一般来说,第一期高血压病人的麻醉危险性与一般病人无异,第二期高血压病人有一定的麻醉危险性,而第三期高血压病人则有较大的麻醉危险性,其危险程度与脏器受损程度直接相关。文献报道,第一期高血压病人手术中和手术后经过平顺,第二期高血压未经治疗的病人,手术中发生严重低血压、心衰、脑血管意外等重要并发症者占14.2%,而第三期高血压未经治疗者则占30%。对于高血压病人,充分做好麻醉前准备和加强麻醉管理,可以显著减少其麻醉危险性。对普通高血压患者而言,应综合考虑以下因素: 1.手术部位和种类及评估手术时间对手术前高血压病情相同的患者,显然行脑、胸腹腔大手术的风险要远大于行四肢,体表小手术的风险。 2.高血压程度舒张压<13.3kPa(100mmHg)的轻度高血压,麻醉危险性与一般病人相

麻醉风险评估及术前麻醉准备

麻醉风险评估及术前麻醉准备 一、参照美国麻醉协会(ASA)病情分级 Ⅰ级正常健康。 Ⅱ级有轻度系统性疾病。 Ⅲ级有严重系统性疾病,日常活动受限,但尚未完全丧失工作能力。 Ⅳ级有严重系统性疾病,已丧失工作能力,且经常面临生命威胁。 Ⅴ级不论手术与否,生命难以维持24h的濒死病人。 如系急症,可在每级前加注“急”(或E)字。Ⅰ、Ⅱ级病人一般对麻醉耐受力良好,经过平稳。Ⅲ级病人麻醉有一定危险性,应做好充分麻醉前准备和并发症防治,Ⅳ、Ⅴ级病人的危险性极大,应积极抢救,手术、麻醉中随时可能发生意外,术前必须向手术的医师和家属交待清楚。 二、心血管系统疾病 1.高血压 1)高血压病人的麻醉安危取决于是否并存继发性重要脏器损害及其损害程度,包括大脑功能、冠状动脉供血、 心肌功能和肾功能等改变。 2)高血压病人术中和术后可能发生低血压、高血压、心

衰和脑血管意外等并发症,合并糖尿病和肥胖者麻醉 及手术危险性更大。 3)术前需应用降压治疗,改善重要脏器的功能,维持水和电解质平衡。 2.心脏病 1)心脏功能在Ⅱ级以上者对麻醉的耐受性差,应改善心脏功能,控制慢性心力衰竭。 2)控制心率和快速房颤,心率小于每分钟100次,控制室性早搏。 3)心电图异常者,应经内科治疗,改善心肌缺血,ST 段压低小于1mm。 4)对缺血性心脏病,应从病史中明确是否存在心绞痛,是否发生过心肌梗死,目前的心脏代偿功能情况,理 论上心肌梗死后6个月以上才能进行选择性手术。 5)双束支传导阻滞,对药物无反应及完全性房室传导阻滞的病人,术前应安置临时起搏器,已安装起搏器的 病人术中使用电灼器有一定危险性。 三、呼吸系统疾病 1.呼吸困难程度分级 0级:平地正常行走无呼吸困难症状 Ⅰ级:能按需行走,但易疲劳。 Ⅱ级:行走距离有限制,走1-2条街后,需停步休息。

围手术期高血压管理策略(完整版)

围手术期高血压管理策略(完整版) 手术前、手术中及麻醉恢复期发生的高血压统称为围手术期高血压,此期间的高血压可能是一过性血压增高,也可能是慢性高血压的急性加重【1】。有证据显示围手术期血压剧烈波动可能引发脑卒中、急性冠脉综合征、肾功能衰竭,进而增加围手术期的死亡风险,但目前并没有确切的前瞻性研究数据显示此间期内积极的血压控制能够降低围手术期死亡率。ACC/AHA 关于非心脏手术患者手术前后心血管危险评估指南指出:未控制的高血压本身对围手术期的治疗并不构成很大的危害,但须对拟手术的高血压患者进行严格的评估。 一、围手术期高血压的定义 围手术期高血压是指外科手术住院期间(包括手术前、手术中和手术后,一般3~4天)伴发的急性血压增高,收缩压或舒张压超过基线20%以上【2】。手术后麻醉恢复期高血压常发生于术后10~20 min,可能持续4 h。 在围手术期出现短时间血压增高超过180/110 mm Hg,称为围手术高血压危象,其发生率为4%~35%【2】。

二、围手术期高血压的高危因素 1、原发性高血压术前血压控制不理想,特别是舒张压超过110 mm Hg者。 2、原发性高血压不合理停用降压药物。抗高血压治疗应持续至术前,包括手术当天清晨;术前数日宜换用长效降压药物。 3、继发性高血压术前准备不充分:如嗜铬细胞瘤、肾上腺瘤的切除术或肾动脉狭窄手术,如术前未做好充分的药物准备,术中可能发生非常危险的血液动力学波动。 4、易发生严重高血压的手术类型:心脏手术,大血管(颈动脉内膜剥脱术、主动脉手术)手术,神经系统及头颈部手术,肾脏移植以及大的创伤(烧伤或头部创伤)等。 5、麻醉诱导期麻醉深度不当或镇痛不全、术中因疼痛引起交感神经兴奋,血管收缩;麻醉恢复早期疼痛感、低体温、低通气缺氧或二氧化碳蓄积等。

择期手术病人术前评估准备实用标准

盐城新东仁医院 择期手术病人术前评估准备标准 一、《手术风险评估表》手术科室在麻醉医生接病人前,完成相关项目的填写并签字。 二、手术部位的标识在科室完成,手麻科在接病人时查看手术标识,如果未标识手术部位则不接病人,接下一台手术病人。 三、手术通知单上注明参观学生的名字,每台手术只允许参观1~2人。关节置换手术谢绝参观。 四、择期手术通知单在手术前一天下午14点前送到手术室,过了规定时间不予安排。 五、为了执行手术安全核查工作,手术医生同病人一起进入手术间,进行麻醉前的查对并签字;手术医生参与手术前器械的清点工作并签字,切皮前还需再次核对患者身份以及手术、麻醉关注点;手术结束后和麻醉医生共同送病人回病房。 六、术前准备不到位,转接下一台病人。 七、手术麻醉前准备的基本标准 1、手术前要求打印完整的纸质病历,了解病人的现病史、既往史、麻醉手术史、家族史、药物过敏史及烟酒嗜好。 2、有无并存疾病及其程度与治疗情况。 3、评估病人对手术麻醉的耐受能力。 4、查看术前检查是否充分,还需补充哪些必要的检查。

5、对于危重、疑难病例是否需要多科室会诊讨论。 6、常规检查项目: ⑴血、尿、粪常规。 ⑵血型、凝血参数。 ⑶大生化,包括肝功能、肾功能、电解质、乙肝系列、输血筛查四项。 ⑷心电图、胸部X片;有脊柱侧弯者应摄正、侧位X线片。 ⑸年龄>60岁;并存肺部疾患;吸烟20支/日;少量10年以上者检查动脉血气分析和肺功能。 ⑹上腹部、开胸、开颅手术者条件许可也应检查动脉血气分析和肺功能。 ⑺心脏心功能不全者或疑有器质性病变者,常规心脏彩超检查。 7、纠正和改善病理生理状态: ⑴血红蛋白高于80g/l,血小板高于80*109/l。(特殊情况除外) ⑵纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调,尤其是接台手术的婴幼、老年患者常规在病房开放静脉,补充因禁饮食引起的容量缺失。 ⑶合并高血压患者,应请心内科、麻醉科共同会诊治疗,治疗和控制血压达到目标值,收缩压低于180mmHg,舒张压低于100 mmHg,术前一天,不论何种麻醉方式,降压药改为短效晨服。 ⑷吸烟病人,从入院时即宣教戒烟并进行呼吸功能训练。 ⑸合并糖尿病病人,请内分泌科会诊,空腹血糖不高于8.3mmol/l,尿糖低于(++),尿酮体阴性。急诊伴酮症酸中毒者,应静滴胰岛素消除酮体,纠正酸中毒后手术,否则,麻醉风险明显增大。

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