见证记录

见证记录

记录编号：001 工程名称世界侨商中心项目6#、10#地块主楼泛光照明工程

试件名称电力电缆生产厂家天马远东电缆有限公

司

试件品种/ 材料出厂编号20170103

试件规格型号WDZ-YJV 3*4材料进场时间2017年3 月 1 日材料进场数量1000米代表数量1000米

试样编号2017001取样组数1组

抽样时间2017年3月 1 日取样地点现场

使用部位

（取样部位）

外立面及室内

检测项目

（设计要求）

送检样品的导体电阻、截面积

检测结果判定

依据产品标准GB50411-2007 GB/T3048.2-2007 GB/T3048.4-2007 验收规范《城市道路照明工程施工及验收规范》（CJJ89-2012）设计要求《电力工程电缆设计规范》（GB50217-2007）

抽样人签

字见

证

人

签字

日

期

2017年3月 1 日日期2017年3月 1 日

有见证送检章

送检情况

检测单位中国建材检验认证集团股份有限公司

送检时间

新版见证记录表及样表2014.3.3

北京市建设工程安全质量监督总站关于《见证记录表》样表的提示通知 各集团总公司、各相关单位： 为了落实《关于开展对检测实验结果排查工作的通知》（京建发〈2014〉1号）的要求，规范建筑材料进场试验管理工作，结合常用材料进场检测项，市监督总站编制了《见证记录表》填写样表，请各相关单位参照执行。具体要求如下： 一、《见证记录表》中内容要逐项填写，全面反映取样材料的主要信息。 二、工程名称应与施工许可证名称一致，如仅用于其中一个或多个单体工程，应在施工许可证名称后面注明。如“11号宿舍楼等12项工程中的11号宿舍楼”。 三、材料试样编号要有统一性、唯一性，避免抽撤或替换不合格试验检测报告等。 四、检测项目要依据现行施工质量验收规范和设计要求填写，避免检测项目不全面、漏项等。 五、检测结果判定依据要明确相关设计要求，避免不符合设计要求的材料在工程上使用。

六、各时间节点要根据实际情况填写，能够准确反映出材料从进场到取样送检的前后关系，避免材料进场后未送检复试或复试不合格就在工程上使用。 七、其它未编制样表且需要做进场检测的建筑材料，见证记录表参照样表填写。 八、本样表适用于进场建筑材料的见证记录填写，实体检验见证记录各单位可参照样表自行确定。 九、施工单位填写的试验委托单中相关内容应与《见证记录表》一致。 附件：《见证记录表》样表

见证记录 记录编号： 注：1、所有样表均依据现行标准和规范编制，如规范标准有更新，检测项目以更新版为准；如工程设计图纸中有其他检测项目要求，应按图纸要求增加检测项目。 2、当设计要求高于验收规范时，应满足设计要求。

见证记录记录编号：1 工程名称11号宿舍楼等12项工程中的11号宿舍楼 材料名称钢筋生产厂家（填写厂家名称）材料品种HRB400E材料出厂编号2012012252001试件规格型号25mm材料进场时间2013-12-01 材料进场数量40t代表数量40t 试样编号GJ001取样组数1组 抽样时间2013-12-02取样地点施工现场使用部位 （取样部位） 六层框架柱 检测项目（设计要求）拉伸试验（屈服强度、抗拉强度、断后伸长率）、强屈比、超屈比、最大伸长率、弯曲试验、重量偏差 检测结果判定依 据产品标准GB1499.2-2007《钢筋混凝土用热轧带肋钢筋》验收规范/ 设计要求直径25mm HRB400E钢筋 抽样人签字 （施工单位及 验员签字） 见 证 人 签字 （监理单位及 备案见证人员签字）日期2013-12-02日期2013-12-02 有见证送检章（此处加盖见证送检章） 送检情况检测单位（施工单位委托试验检测机构名称）送检时间2013-12-02 注： 1、.所有样表均依据现行标准和规范编制，如规范标准有更新，检测项目以新版为准；如工程设计图纸中有其它检测项目要求，应按图纸要求增加检测项目。 2、此编号从1按顺序编写，要连续，不能出现缺号、字符等。 3、工程名称应与施工许可证名称一致，如仅用于其中一个或多个单体工程，应在施工许可证名称后面注明如“11号宿舍楼等12项”应与施工许可证中一致，“11号宿舍楼”为单体工程名称。 4、根据设计要求填写钢筋品种。 5、按“产品质量证书”填写“证明书号”。各钢厂叫法有所不同，根据实际情况填写。 6、试件编号为材料名称“钢筋”首字母缩写+数字编号，数字编号从001按顺序开始编号，不允许出现缺号现象，字母和数字间不允许出现任何字符。

见证取样、送检记录(电渣焊接头)

见证取样、送检记录 质控（建）表4.1.4.8共页第 1 页 工程名称##综合楼施工单位集团建设工程有 限公司 见证材料 类别 钢筋 （电渣压力焊） 检测 单位 龙岩市建设工程 检测中心站 见证单位##土木工程管理有限公司见证员## 见证证号岩见09079 发证 单位 福建省龙岩市建 设局 取样日期取样部位焊接种类取样数量取样人签名见证人签名送检日期收到报告日期报告编号2010-07-22 工艺焊接电渣压力焊HRB400 Ф16 1组2010-07-22 2010-07-22 工艺焊接电渣压力焊HRB400 Ф18 1组2010-07-22 2010-07-22 工艺焊接电渣压力焊HRB400 Ф20 1组2010-07-22 备注 记录人：##

见证取样、送检记录 质控（建）表4.1.4.8共页第 1 页 工程名称##综合楼施工单位##集团建设工程 有限公司 见证材料 类别 钢筋 （电渣压力焊） 检测 单位 龙岩市建设工程 检测中心站 见证单位##土木工程管理有限公司见证员## 见证证号岩见09079 发证 单位 福建省龙岩市建 设局 取样日期取样部位焊接种类取样数量取样人签名见证人签名送检日期收到报告日期报告编号2010-07-23 地下二层墙柱电渣压力焊HRB400 Ф20 1组2010-07-23 备注 记录人：##

见证取样、送检记录 质控（建）表4.1.4.8共页第 2 页 工程名称##综合楼施工单位##集团建设工程 有限公司 见证材料 类别 钢筋 （电渣压力焊） 检测 单位 龙岩市建设工程 检测中心站 见证单位##土木工程管理有限公司见证员## 见证证号岩见09079 发证 单位 福建省龙岩市建 设局 取样日期取样部位焊接种类取样数量取样人签名见证人签名送检日期收到报告日期报告编号2010-08-10 地下一层墙柱电渣压力焊HRB400 Ф20 2组2010-08-10 备注 记录人：##

见证取样、送样记录表

工程名称创业家园D区1#2#5#住宅楼工 程一标段 样品名称植筋拉拔 取样部位5#楼13-20层填充墙取样时间 样品规格Φ6.5 数量共13根 封样情况检查: 接样人（签字）： 年月日 试样外观检查： 接样人（签字）： 年月日 取样人江海广年月日送样人江海广年月日见证人年月日旁站人年月日

工程名称创业家园D区1#、2#、5#住宅 楼工程一标段 样品名称电渣压力焊 取样部位5#楼屋面92.75米至97.1米装饰架墙 柱 取样时间 样品规格数量共3组 封样情况检查: 接样人（签字）： 年月日 试样外观检查： 接样人（签字）： 年月日 取样人江海广年月日送样人江海广年月日见证人年月日旁站人年月日

工程名称创业家园D区1#、2#、5#住宅 楼工程一标段 样品名称混凝土试块同条件 取样部位5#楼29层81.15米至84.05米墙 柱、梁板、楼梯 取样时间 样品规格100*100*100数量共2组 封样情况检查: 接样人（签字）： 年月日 试样外观检查： 接样人（签字）： 年月日 取样人江海广年月日送样人江海广年月日见证人年月日旁站人年月日

工程名称创业家园D区1#、2#、5#住宅 楼工程一标段 样品名称混凝土试块标养 取样部位5#楼2层二次结构过梁、构造 柱、压顶、上返沿 取样时间 样品规格100*100*100数量共1组 封样情况检查: 接样人（签字）： 年月日 试样外观检查： 接样人（签字）： 年月日 取样人江海广年月日送样人江海广年月日见证人年月日旁站人年月日

工程名称创业家园D区1#、2#、5#住宅 楼工程一标段 样品名称水泥砂浆试块标养 取样部位1#楼3-4层二次结构取样时间 样品规格70.7*70.7*70.7数量共2组 封样情况检查: 接样人（签字）： 年月日 试样外观检查： 接样人（签字）： 年月日 取样人江海广年月日送样人江海广年月日见证人年月日旁站人年月日

混凝土试件见证取样记录表

、混凝土试件见证取样记录表

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编号：年号工程名称奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称C15砼试件样品编号 样品使用的 工程位置及桩号、单元工程编号西侧K1+004～K1+043段挡 墙砼垫层 工程量 (进货量) C15砼19m3 取样日期 2016年6月28日取样地点工地现场 施工单位广东省肇庆市水利 水电工程公司 质检员（试验 员）签名 监理单位 广东城华工程监理 有限公司 见证员签名 取样数量取样方法试件成型及养护 1组 按批次取样，每100m3取一组抗压强度试压件；小于100m3取样一组 施工单位广东省肇庆市水利水电工程公司 （盖章） 年月日 监 理 单 位 广东城华工程监理有限公司 （盖章） 年月日 注：本表一式二份，施工、监理单位各存一份。

编号：年号工程名称奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称C30砼试件样品编号 样品使用的 工程位置及桩号、单元工程编号西侧K1+025～K1+043段挡 墙钢筋砼底板 工程量 (进货量) C30砼31m3 取样日期 2016年7月1日取样地点工地现场 施工单位广东省肇庆市水利 水电工程公司 质检员（试验 员）签名 监理单位 广东城华工程监理 有限公司 见证员签名 取样数量取样方法试件成型及养护 1组 按批次取样，每100m3取一组抗压强度试压件；小于100m3取样一组 施工单位广东省肇庆市水利水电工程公司 （盖章） 年月日 监 理 单 位 广东城华工程监理有限公司 （盖章） 年月日 注：本表一式二份，施工、监理单位各存一份。

混凝土 见证记录

见证记录 编号： 工程名称：伊泰―华电甘泉堡540万吨/年煤制油项目（一期180万吨/年）试桩桩基工程 取样部位：40米区1#普通试桩 样品名称：混凝土试块混凝土强度：C40早强 取样基数：30m3取样数量：1组3块(150*150*150mm）取样地点：施工现场取样日期：2013-9-15 见证记录： 1、生产厂家：新疆晋疆宏业商品混凝土有限公司 2、试块在现场浇筑混凝土过程中随机取样。 3、试块标养、送检。 见证取样和送检印章： 取样人签字： 见证人签字： 记录日期：年月日

编号： 工程名称：伊泰―华电甘泉堡540万吨/年煤制油项目（一期180万吨/年）试桩桩基工程 取样部位：40米区2#普通试桩 样品名称：混凝土试块混凝土强度：C40早强 取样基数：30m3取样数量：1组3块(150*150*150mm）取样地点：施工现场取样日期：2013-9-18 见证记录： 1、生产厂家：新疆晋疆宏业商品混凝土有限公司 2、试块在现场浇筑混凝土过程中随机取样。 3、试块标养、送检。 见证取样和送检印章： 取样人签字： 见证人签字： 记录日期：年月日

编号： 工程名称：伊泰―华电甘泉堡540万吨/年煤制油项目（一期180万吨/年）试桩桩基工程 取样部位：40米区3#锚桩 样品名称：混凝土试块混凝土强度：C40早强 取样基数：30m3取样数量：1组3块(150*150*150mm）取样地点：施工现场取样日期：2013-9-13 见证记录： 1、生产厂家：新疆晋疆宏业商品混凝土有限公司 2、试块在现场浇筑混凝土过程中随机取样。 3、试块标养、送检。 见证取样和送检印章： 取样人签字： 见证人签字： 记录日期：年月日

北京市见证记录部分材料填写范例

见证记录 记录编号：1 工程名称XXX住房项目 材料名称钢筋生产厂家（填写厂家名称） 材料品种HRB335 材料出厂编号2012012252001 试件规格型号25mm 材料进场时间2013-12-01 材料进场数量40t 代表数量40t 试样编号GJ001 取样组数1组 抽样时间2013-12-02 取样地点施工现场 使用部位 （取样部位） 六层框架柱 检测项目（设计要求）拉伸试验（屈服强度、抗拉强度、断后伸长率）、强屈比、超屈比、最 大伸长率、弯曲试验、重量偏差 检测结果判定 依据产品标准GB1499.2《钢筋混凝土用热轧带肋钢筋》验收规范/ 设计要求/ 抽样人签字 （施工单位试 验员签字）见 证 人 签字（监理工程师签字）日期2013-12-02 日期2013-12-02 有见证送检章 送检情况 检测单位（施工单位委托试验检测机构名称） 送检时间2013-12-02 注：样表中检测项目及检测结果判定均依据现行标准和规范编制，如规范标准有更新，应进行相应调整。

见证记录 记录编号：1 工程名称XXX住房项目 材料名称钢筋生产厂家（填写厂家名称）材料品种HRB400E 材料出厂编号2012012252001 试件规格型号20mm 材料进场时间2013-12-01 材料进场数量40t 代表数量40t 试样编号GJ001 取样组数1组 抽样时间2013-12-02 取样地点施工现场 使用部位 （取样部位） 二层顶板梁 检测项目（设计要求）拉伸试验（屈服强度、抗拉强度、断后伸长率、最大伸长率）、强屈比、 超强比、弯曲试验、重量偏差 检测结果判定 依据产品标准GB1499.2《钢筋混凝土用热轧带肋钢筋》验收规范/ 设计要求/ 抽样人签字 （施工单位试 验员签字）见 证 人 签字（监理工程师签字）日期2013-12-02 日期2013-12-02 有见证送检章 送检情况 检测单位（施工单位委托试验检测机构名称） 送检时间2013-12-02 注：样表中检测项目及检测结果判定均依据现行标准和规范编制，如规范标

见证记录表格

见证记录 编号： 工程名称：昌吉市森林大第住宅小区三期C9#住宅楼 取样部位：基础及主体工程 样品名称复合硅酸盐水泥32.5 取样基数200T 取样数量12KG 取样地点：施工现场取样日期2010年月日见证记录： 1、厂家：新疆天业水泥厂； 2、品种规格数量：复合硅酸盐水泥32.5； 3、合格证编号：TT92545; 4、现场随机取样，方法正确； 5、取样封存、标识、送检； 见证取样和送检印章： 取样人签字： 见证人签字： 记录日期：年月日

见证记录 编号： 工程名称：昌吉市森林大第住宅小区C8#楼 取样部位：砂浆掺合料 样品名称：粉煤灰取样基数200T取样数量3k g 取样地点：施工现场取样日期2009.5.12 见证记录： 1、厂家：新疆新华天粉煤灰厂； 2、品种规格数量：II级； 3、试件现场随机取样，方法正确 4、取样封存、标识、送检 见证取样和送检印章： 取样人签字： 见证人签字： 记录日期：年月日

编号： 工程名称：昌吉市森林大第住宅小区三期C9#住宅楼 取样部位：基础及主体工程 样品名称建筑用卵石（20-40MM）取样基数400M3 取样数量80KG 取样地点：施工现场取样日期2010年月日见证记录： 1、厂家：乌鲁木齐银天河砂石料有限公司； 2、品种规格数量：建筑用卵石20-40MM； 3、检验报告编号：昌州检JC字第0132号； 4、现场随机取样，方法正确； 5、取样封存、标识、送检； 见证取样和送检印章： 取样人签字： 见证人签字： 记录日期：年月日

编号： 工程名称：昌吉市森林大第住宅小区三期C6#住宅楼 取样部位：基础及主体工程 样品名称建筑用卵石（5-20MM）取样基数400M3 取样数量40KG 取样地点：施工现场取样日期2010年月日见证记录： 1、厂家：乌鲁木齐银天河砂石料有限公司； 2、品种规格数量：建筑用卵石5-20MM； 3、检验报告编号：昌州检JC字第0133号； 4、现场随机取样，方法正确； 5、取样封存、标识、送检； 见证取样和送检印章： 取样人签字： 见证人签字： 记录日期：年月日

见证记录范文填写范例.doc

京建发〔 2014〕 1 号附件 工程名称 试件名称 试件品种试件规格型号材料进场数量试样编号 抽样时间 使用部位（取样部位）检测 项目（设计要求） 检测结果判 定依据 抽 样 人 有见证送检章送检情况 见证记录 记录编号 :SB-001FSTL 北京东方雨虹防防水涂料生产厂家水技术股份有限 公司 JSA-101聚-合物水泥防水 材料出厂编号/ 涂料 Ⅰ型材料进场时间/ 2 吨代表数量 SB-001FSTL 取样组数 1 组 取样地点现场 办公楼、宿舍楼卫生间防水 拉伸性能、不透水性、固体含量、低温弯折/ 柔性 产品标准 验收规范/ 设计要求/ 签 签字 字见 证 日人 期日期 检测单位 送检时间

京建发〔 2014〕 1 号附件 见证记录 记录编号 :BG-001LB 工程名称 试件名称光圆生产厂家唐钢试件品种拉拔试验材料出厂编号/ 试件规格型号HPB300 Φ 6.5 材料进场时间/ 材料进场数量/ 代表数量 试样编号BG-001LB 取样组数 2 组抽样时间取样地点现场使用部位 办公楼三层 （取样部位） 检测项目 拉拔试验 （设计要求） 产品标准JGJ145-2013 检测结果判定 验收规范 依据 设计要求 签签字 抽字见 样证 人日人 日期 期 有见证送检章 检测单位中国建材检验认证集团股份有限公司送检情况 送检时间

京建发〔 2014〕 1 号附件 见证记录 记录编号 :GS-001LB 工程名称 试件名称光圆生产厂家唐钢试件品种拉拔试验材料出厂编号/ 试件规格型号HPB300 Φ 6.5 材料进场时间/ 材料进场数量/ 代表数量 试样编号GS-001LB 取样组数 1 组抽样时间取样地点现场使用部位 二层 7/A 北 3415mm 柱西侧 （取样部位） 检测项目 拉拔试验 （设计要求） 产品标准JGJ145-2013 检测结果判定 验收规范 依据 设计要求 签签字 抽字见 样证 人日人 日期 期 有见证送检章 检测单位中国建材检验认证集团股份有限公司送检情况 送检时间

见证取样记录表

JZLX7 见证取样统计表 见证取样统计表

29河砂SS-110700022011.7.1 30机制砂SJ-110700032011.7.2 注本表由监理项目部填写，监理项目部自存。 JZLX7 见证取样统计表 见证取样统计表 工程名称：输电线路工程(砂、石、水泥)编号：JL-002 序号 见证取样编号取样日期 备注见证项目见证人员取样人员 31机制砂SJ-110700042011.7.2 32碎石SJ-110700072011.7.4 33水泥SA-110700032011.7.5 34水泥SA-110700052011.7.10 35碎石SJ-110700142011.7.15 36碎石SJ-110700152011.7.15 37水泥SA-110700082011.7.17 38碎石SJ-110700182011.7.18 39水泥SN-110700122011.7.20 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53

54 55 56 57 58 59 60 注本表由监理项目部填写，监理项目部自存。 JZLX7 见证取样统计表 见证取样统计表

注本表由监理项目部填写，监理项目部自存。 JZLX7 见证取样统计表 见证取样统计表

43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 注本表由监理项目部填写，监理项目部自存。 JZLX7 见证取样统计表 见证取样统计表工程名称：输电线路工程（试块）编号：JL-005 序号 见证取样编号取样日期 备注见证项目见证人员取样人员 1T32铁塔基础HNT-110600612011.5.18C20 2T39铁塔基础HNT-110600622011.5.19C20 3T56铁塔基础HNT-110600682011.5.24C20 4T57铁塔基础HNT-110600692011.5.24C20 5T7铁塔基础HNT-110600702011.5.25C20 6T50铁塔基础HNT-110600712011.5.25C20