五项风险评估

住院患者压疮风险评估与护理指导意见压疮的发生会增加患者的痛苦、住院时间、医疗费用和病死率，给患者、家庭和社会带来沉重负担，也增加护理工作量。防范与减少患者院内压疮是医院质量管理中的重要方面,也是评价医疗护理质量的重要指标。院内压疮的发生，除了与患者自身因素（如疾病严重程度、年龄、营养状况）有关之外，还与临床护士认知因素（如对压疮风险防范意识不强、专业知识掌握不全面）、行为因素（如专业护理不到位、健康宣教未落实、对患者的动态评估不及时、压疮护理措施不规范、针对个体的压疮防范重点不到位），以及其他因素（如护理人力不足、防范设施不完善、管理者监控的时效性滞后）密切相关，除患者因素外，护理人员认知、行为及人力等因素均是护理服务范畴内的活动。

一、定义及相关概念

（一）压疮美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)和欧洲压疮咨询委员会(European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP)联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起[1] 。2016年4月NPUAP将“压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury) [2]。

（二）压疮分期根据国际NPUAP/EPUAP压疮分类系统（2014版），压疮分期如下：

1期：指压不变白红斑,皮肤完整是指皮肤完整的局限性指压不变白红色区域，常位于骨性突起之上。黑色素沉积区域可能见不到发白现象；其颜色可与周围皮肤不同。与临近组织相比，这一区域可能会疼痛，硬实，柔软，发凉或发热。肤色较深的人可能难以看出1期迹象。1期可表明某些人有“风险”（预示有发病的风险）。

2期：部分皮层缺失部分皮层缺失表现为浅表的开放型溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。也可表现为完好的或开放/破损的血清样水疱。外观呈肿亮或干燥的浅表溃疡，无腐肉及瘀伤（瘀伤表明疑似有深部组织损伤）。不应使用2期来描述皮肤撕裂，医用胶布所致损伤，会阴部皮炎，浸渍糜烂或表皮脱落。

3期：全层皮肤缺失可见皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露。可有腐肉存在，但并未掩盖组织损失的深度。可出现窦道和潜行。3期压疮的深度依解剖学位置而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织，这些部位发生3期压疮可呈浅表状。相反，脂肪过多的区域可以发展成非常深的3期压疮。骨骼和肌腱不可见或无法直接触及。

4期：全层皮肤和组织缺失全层组织损伤，并带有骨骼、肌腱或肌肉

的裸露。在创面某些区域可有腐肉和痂疮。通常会有窦道和潜行。4期压疮的深度依解剖学位置而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织，这些部位发生的压疮可为浅表型。4期压疮可扩展至肌肉和/或支撑结构（如，筋膜、肌腱或关节囊），有可能引发骨髓炎。裸露的骨骼/肌腱可见或可直接触及。

不可分期的压疮：深度不明全层组织损伤，创面内溃疡基底部覆盖有腐肉（呈黄色、浅棕色、灰色、绿色或者是棕色腐肉）和/或焦痂（呈浅棕色、棕色或黑色）。除非去除足够多的腐肉和/或结痂来暴露伤口基底部，否则无法判断实际深度，也无法分类/分期。足跟处的稳定型焦痂（干燥、固着、完整而无红斑）可起到“身体天然（生物学）屏障”的作用，不建议予以去除。

深部组织损伤：皮肤呈持续的非苍白性深红色。栗色或紫色是指深度不明的紫色或栗色局部褪色的完整皮肤或充血的水泡，是由皮下组织受压力和/或剪力所致损伤而造成。某区域发生压疮之前，可表现为与周围组织相比有痛感、硬实、潮湿、有渗出、发热或发凉。在深肤色的患者身上，很难辨识出深层组织损伤。进一步发展可能会在深色创面上出现扁薄的水泡。该创面可进一步演变，可覆有一薄层焦痂。

二、压疮风险评估工具及风险分级

（一）老年人、内外科成年患者使用Braden压疮风险评估量表（见附件一）。Braden量表是目前用于预测压疮最完整、使用最广泛的量表，其灵敏度和特异度均较理想，临床效度较高，简便、易行[1]。Braden量表得分范围为6-23分，得分越高，说明发生压疮的危险越低，15-18分为低危；13-14分为中危；10-12分为高危；≤9分为极高危。其中强迫体位患者自动列入高风险患者。

（二）儿童患者使用Braden-Q儿童压疮风险评估量表（见附件二）。Braden-Q量表得分越高，说明发生压疮危险越低，16-23分为低危；13-15分为中危；10-12分为高危；≦9分为极高危。

三、评估时机

（一）首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。

（二）评估频次：初次评估后，轻、中度危险患者每天评估一次；高度、极度危险患者每班评估一次；病情变化时随时进行评估。

四、预防护理措施

（一）警示标识：评估存在危险的患者应在床边或其它醒目位置放置“防压疮”警示标识。

（二）皮肤护理：给予有效的皮肤保护可以减少压疮的发生率，免除不

良刺激：勤清洗、勤更换，禁用碱性护肤品，维持皮肤弱酸性同时保持皮肤适度湿润可以保护皮肤，在受压部位使用薄膜敷料、水胶体敷料、泡沫敷料等敷料,可以减小卧床患者皮肤承受的剪切力，对于压疮高危患者及高发部位（枕部、颧骨、肩胛、肘部、骶尾部、髋骨、膝盖、内外踝、足跟等），应考虑使用多层硅胶敷料来强化压疮的预防。

（三）体位安置与变换：合理安置压疮高危患者体位，并协助患者定时改变体位是预防压疮的必要措施。

⑴体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用的支撑面的材质而决定。

⑵侧卧位时尽量选择30°侧卧位（右侧、仰卧、左侧交替进行），除非病情需要，应避免长时间90°侧卧位。

⑶充分抬高足跟，可在小腿上垫一个软枕，操作中要沿小腿分散整个腿部的重量，不可将压力作用在跟腱上。

⑷除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30°体位、半坐卧位，因病情需要，必须摇高床头超过30°体位、半卧位时，先摇高床尾至一定高度，再摇高床头，避免在骶尾部形成较大的剪切力。没有条件摇高床尾时，可在臀部下方垫一支撑物，如软枕等。

⑸限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间，每次最长不超过2小时；若

患者骶尾部或坐骨已经发生压疮时，限制每天坐位少于3次，每次少于1小时。

（四）支撑面：通过增大与人体的接触面或改变支撑面与身体的接触位置及持续时间，从而降低皮肤接触面的压力，可以有效降低压疮发生率。

1、使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性的持续评估，如使用持续低压床垫的评估方法：可将手掌放于支撑面与患者最低位骨隆突处的接触面之间，观察患者身体将床垫压低了多少；当患者处于坐位或平卧位时，骨隆突处最低位与床垫下平面之间的距离至少达5cm。

2、在椅子上或轮椅上使用减压坐垫。

（五）营养支持：营养不良既是导致压疮发生的因素之一，也是直接影响创面愈合的因素之一。对压疮高危人群进行营养筛查并积极采取干预是预防压疮发生的重要环节。对于因急慢性疾病，或接受外科治疗而导致有营养风险或压疮风险的患者，在正常膳食之外，提供高蛋白混合口服营养补充制剂。

六、相关文件

1、《美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准（第五版）》

2、《三级综合医院评审标准（2011年版）》

参考文献：

[1] National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel

and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media: Osborne Park, Western Australia; 2014.

[2]

https://www.sodocs.net/doc/d7919789.html,/resources/educational-and-clinical-resources/npuap-pressure-injury-stages/

附件1 《Braden压疮风险评估量表》

附件2 《Braden-Q儿童压疮风险评估量表》

附件3 《国际NPUAP/EPUAP压疮分类系统（2014版）》

附件1 Braden压疮风险评估量表

附件2

Braden-Q儿童压疮风险评估量表

附件3：

国际NPUAP/EPUAP压疮分类系统（2014版）

住院患者跌倒风险评估与护理指导意见

防范与减少患者跌倒意外事件是医院质量管理中的重要方面,也是评价医

疗护理质量的重要指标。护理人员是控制导致患者跌倒的不安全因素的主要实施者，在住院患者跌倒风险评估、实施跌倒预防措施方面起主导作用。

一、定义及相关概念

（一）跌倒是指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。可伴或不伴有外伤。所有无帮助及有帮助的跌倒均应包含在内，无论其由生理原因（如晕厥）或是环境原因（如地板较滑）造成。若患者是从一张较低的床上滚落至垫子（地面）上也应视其为跌倒。

（二）跌倒伤害是指患者跌倒后造成不同程度的伤害甚至死亡。跌倒对患者造成的影响，根据美国国家护理质量指标数据库（NDNQI）做出的分级定义如下：

1.无：没有伤害。

2.严重度1级（轻度）：不需或只需稍微治疗与观察之伤害程度，

如擦伤、挫伤、不需要缝合之皮肤小撕裂伤等。

3.严重度2级（中度）：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或

护理处置观察伤害程度，如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤等。

4.严重度3级（重度）：需要医疗处置及会诊之伤害程度，如骨

折、意识丧失、精神或身体状态改变等。

5.死亡：患者因跌倒产生的持续性损伤而最终致死。

二、评估工具及风险分级

（一）青少年、成人使用《Morse跌倒坠床风险评估量表》（见附件一）进行评估，总分≤24分为无风险，25～44分为低风险，≥45分为高风险。其中“中深度镇静及手术后（局麻除外）的麻醉过程及复苏后6h、产妇产后24h 内、步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差”自动列入高风险患者。

（二）儿童（≤14岁）使用《Humpty dumpty跌倒风险评估量表》（见附件二）进行评估，评分7-11分为低风险，≥12分为高风险。

三、评估时机

（一）首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。

（二）再次评估：评估为高风险患者需每日白班进行再评估。无风险、低风险成人患者每周进行一次再评估。有以下情况者需要再次评估：

1.病情变化，如手术前后、疼痛、意识、活动、自我照护能力

等改变时。

2.使用影响意识、活动、易导致跌倒的药物，如抗胆碱药、抗

高血压药、镇静催眠药、抗癫痫药、缓泻药、利尿脱水药、降糖药、抗过敏

反应药、阿片类止痛药、抗抑郁药、抗精神病药物、眼药水时。

3.转病区后。

4.发生跌倒事件后。

5.特殊检查治疗后。

6.自动列为高风险患者/患儿解除后。

四、预防护理措施

1.警示标识：评估高风险患者应在床边或其它醒目位置放置防

跌倒警示标识。

2.环境：光线充足，提供足够的照明，夜晚开地灯；走廊及卫

生间安装扶手；及时清除病房、床旁、通道及卫生间障碍，保持通道畅通；如遇雨雪天气地面湿滑，各出入口放置防滑垫，保洁人员及时清扫地面水渍；保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋浴时有人陪伴），鼓励使用卫生间扶手。

3.设施：病床高度合适，患儿应使用床栏，将日常物品放于患

者/患儿易取处；教会患者/患儿/家属使用床头灯及呼叫器，放于可及处，及时回应患者的呼叫；所有带轮子的床、轮椅、平车都要有锁定装置，使用前应检查锁定装置功能是否正常，患者坐轮椅时要使用安全带；转运时必须拉起床栏或平车护栏，系好安全带。

4.患者及家属教育：门诊区域、病区走廊、卫生间张贴预防跌

倒标识及温馨提示；专人(家长或监护人)陪住，活动时有人陪伴，指导患者渐进坐起、渐进下床、上下轮椅的方法；穿舒适的防滑鞋及衣裤，为患者提供步态技巧指导；教育患者需要任何协助时，主动寻求工作人员的帮助，如厕时有紧急情况，按厕所内的紧急呼叫按钮呼叫工作人员；教育患者行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳等情况时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫工作人员帮助；教育家属看护儿童，勿在通道上跑动或在候诊椅上过度玩耍；教育家属扶好孕妇、老人，注意周围环境及走动的人群，避免碰撞跌倒。

高风险患者预防性干预措施：加强对患者/患儿夜间巡视；通知医生患者/患儿的高危情况并进行有针对性的治疗；将两侧床栏全部抬起，在患者/患儿下床活动时家长或监护人照护，需要协助时要呼叫求助；如患者神志障碍，必要时限制患者活动，适当约束，家属参与照护；加强营养，定期协助患者排尿、排便；如家长或监护人要离开，要求家长必须通知护士，在家长及监护人外出期间由护士负责照护。

五、相关文件

1.《美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准（第五版）》

2.《三级综合医院评审标准（2011年版）》

附件：

附件一、《Morse跌倒坠床风险评估量表（2008版）》

附件二、《Humpty dumpty跌倒风险评估量表》

附件三、《患者预防跌倒告知书》。

附件一：Morse跌倒风险评估量表（2008版）

险级别

各变量评分说明：

在入院、病情发生变化、转病区时，以及发生跌倒事件之后应使用本量表进行评估。

1.近三个月有无跌倒：患者在本次住院期间或近3个月出现过跌倒事件，则

评分为25分。如果没有，评0分，若因撞击等外部力量导致的跌倒不属于跌倒史。

2.多于一个疾病诊断：患者病案中有两项或更多医学诊断（两个及以上不同

系统的疾病诊断）则评15分，只有一项评0分。

危重病人的风险评估及护理安全

危重病人的风险评估及护理安全 危重病人的定义 1.生命体征不稳定,病情变化快 2.两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭 3.病情发展可能会危及到病人生命 护理风险的概念 护理风险是指护理人员在护理过程中，如操作、处置、配合抢救等各个环节，可能会导致患者发生的一切不安全事件。 没有危机感是最大的危机 没有危机感，其实就有了危机；有了危机感，才能没有危机；在危机感中生存，反而避免了危机。 护理风险识别的概念 对潜在的和客观存在的各种护理风险进行系统地连续识别和归类，并分析产生护理风险事故原因的过程。 危重病人风险识别类型

1、意外的发生如脱管、坠床、摔倒、烫伤 2、病情变化 3、危重患者转运 4、院内感染 6、护理并发症 7、用药安全 8、病情观察不到位、护理记录不客观 9、医疗设备与环境管理不善 10、服务态度与沟通不良 危重患者的风险评估量表 1.APACHEⅡ 2.生活能力评分ALD 3.跌倒、坠床风险 4.镇静评分Ramsay 5.静脉炎分级标准

6.压疮估量表Branden 7.导管评估 8.疼痛评估 9.危重患者风险评估 10.危重患者病情评估病情评估 快速评估： 1.体温T 2.脉搏P 3.呼吸R 4.血压BP 5.心率HR 6.氧饱和度SpO2 7.血糖HCG 系统评估“ABCDE”法

1.气道（airway） 2.呼吸（breathing） 3.循环（circulation） 4.神经系统（disability） 5.全身检查（exposure） 快速评估——生命体征 1.体温低于35℃或突然升高达39℃以上 2.脉搏＜60次/min或＞140次/min出现间歇脉、脉搏短绌等 3.出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人＞30次/min或＜12次/min 4.血压持续＞160/90mmHg以上或血压持续＜90/60mmHg以下或血压时高时低 快速评估——SpO2第5生命体征 原理： 是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 正常值：95-100%。

护理风险评估标准

护理风险评估标准 量表总分23分，最低6分，分值越低发生压疮的危险性越高，18分以上提示没有危险，15-18分提示轻度危险，13-14分提示中度危险，10-12分提示高度危险，9分以下提示极度危险。 （二）“长海痛尺”评定 0-10数字疼痛量表（NRS)和描述疼痛量表（VRS)疼痛量表，在实际应用过程中，不够准确。“长海痛尺”克服了两种量表在临床使用中的局限性，将NRS 和VRS 两种有机结合在一起，用VRS 对NRS 的刻度进行解释、限定，使病人更容易接受，结果相对准确，减少疼痛评估 （三）、跌倒、坠床风险评估量化标准 1、年龄：90岁1分，80岁2分，70岁或＜10岁3分，＜70岁4分。 2、意识状态：躁动1分，意识模糊2分，昏迷3分，清醒4分。 3、活动能力：（肢体活动力下降、偏瘫、步态不稳等），根据病情从重到轻分1、2、3、4分。 4、基础疾病:（头昏、贫血、体位低血压等），根据病情从重到轻分1、2、3、4分。 总评分＜16分 高危 16-24分 中危 ＞24分低危 （四）、管道脱落风险量化标准 1、意识状态：躁动1分，意识模糊2分，昏迷3分，清醒4分。 2、咳嗽、呕吐：根据病情从重到轻分1、2、 3、4分。 3、活动度：根据病情从重到轻分1、2、3、4。 总评分＜6分 高危 6-10分 中危 ＞10分低危 （五）、烫伤风险量化标准 1、年龄：90岁1分，80岁2分，70岁3分，＜70岁4分。 2、皮肤感觉差：根据程度从重到轻分1、2、 3、4分。 3、意识状态：深昏迷1分，浅昏迷2分，模糊3分，清醒4分。 总评分＜6分 高危 6-10分 中危 ＞10分低危

常用护理_风险评估量表

常用护理风险评估 3. Barthel指数评定量表细则

5.营养 平常的食物摄入模式 6.摩擦力和 剪切力非常差 从来不能吃完 一餐饭，很少 能摄入所给食 物量的1/3 ;每 天能摄入2份 或 2 份以下的 蛋白量（肉或 者乳制品）； 很少摄入液体； 没有摄入流质 饮食，或者禁 食和（或）清 流质或静脉输 入〉5天已成 为问题 移动时需要中 等量到大量的 帮助；不可能 做到完全抬空 而不碰到床单； 在床上或者椅 子上时经常滑 落，需要在大 力帮助下重新 摆体位；痉挛、 挛缩或躁动不 安通常会导致 摩擦 可能不足 很少吃完一餐 饭，通常只能 摄入所给食物 量的1/2 ;每天 蛋白摄入量是 3 份肉或者乳 制品，偶尔能 摄入规定食物 量，或者可摄 入略低于理想 量的流质，或 者是管饲 有潜在问题 躯体移动乏力， 或者需要一些 帮助；在移动 过程中，皮肤 在一定程度上 会碰到床单、 椅子约束带或 其他设施；在 床上或椅子上 可保持相对好 的位置，偶尔 会滑落下来 足够 可摄入供给量 的一半以上， 每天4份蛋白 （肉或者乳制 品）；偶尔会 拒绝食物，如 果供给食物通 常会吃掉，或 者管饲或全胃 肠道外营养 （TPN）能 达 非常好 每餐能摄入绝 大部分食物， 从来不拒绝食 物，通常吃4 份或更多的肉 类和乳制品， 两餐 间偶尔进食， 不需要其他补 充食物 到绝大部分的 营养所需 无明显问题 能独立在床上 或椅子上移动； 具有足够的肌 肉力量，在移 动时能完全抬 空躯体；在床 上或椅子上总 能保持良好的 体位 备注：1.评估值：分数23~6分。分数越低越危险。轻度危险：15~18分；重度危险：分；高度危险：10~12分；极度危险：w 9分。2?申报对象：（1）总分w 12分的患者; 压疮患者。13~14 (2)

护理风险评估

护理风险评估 风险评估是风险管理的第一步，护理工作中风险无处不在，护理人员在工作中只有意识到风险的存在，准确地作出风险评估，并根据风险评估的结果做好环节控制，才能有效地防范风险的发生。风险可能存在于护理工作的各个环节。影响护理安全的因素主要有患者因素、护士因素、管理因素、医生因素等，现列举如下。 1 患者因素 （1）危重患者、病情变化快、合并症多、损伤重、或病变复杂，手术难度大、手术风险高的患者存在着高护理风险。 （2）患者个体差异：如高度过敏体质患者，有应用其他药物时发生过敏反应的危险。 （3）患者在出现健康问题后很容易出现认知与情感的心理危机，出现心理危机后如没有及时得到护理人员的有效心理支持，即可产生护患矛盾，甚至演变成纠纷。 2 护士因素 2.1 专业知识部分护理人员专业知识不足而不去主动学习，对疾病的治疗、护理知识缺乏，护理患者时不懂应该观察什么、应该做什么，盲目地执行医嘱，如此工作存在着很大的护理风险。 2.2 工作方法部分护理人员没有按照护理程序去工作，工作缺乏计划性，对患者病情不了解，缺乏对患者的观察、判断。 2.3 工作态度（1）个别护理人员责任心不强，缺乏严谨的工作作风，发现问题事不关己，高高挂起，明知存在问题而不汇报，不处理。（2）存在偷懒、侥幸、畏难心理，工作能少干就少干，巡视病房，观察病情不细致，甚至对患者的倾诉漠不关心，以致忽略重要病史，延误患者治疗或抢救。 2.4 工作经验低年资护士缺乏临床经验及正确判断能力，面对病情复杂的患者，易产生工作失误。 2.5 心理因素护理人员因承受家庭与工作的多重压力，造成护士身体疲劳、精神紧张或思想涣散，此时，较易出现身心损害和护理工作质量滑坡。 2.6 护士缺乏自我保护意识，法律意识淡薄由于患者病种及病情复杂程度增加，患者及家属的法律意识和自我保护意识日益增强，对医院服务态度和医疗质量的要求越来越高，加之新闻媒体的导向和司法部门的直接介入等因素致使医疗纠纷逐年增加，临床护士直接接触患者的机会较多，发生矛盾和纠纷的机会也多，但护士没有及时转变观念，法律知识缺乏，重治疗，轻记录，护理记录书写水平不足，存在着安全隐患。 3 管理因素 主要包括人的因素、物质因素、时间因素。 3.1 人的因素（1）规章制度不健全:工作人员职责界限不清。（2）规章制度落实不到位，制度执行力不足。①护士对制度不熟悉，无法遵循。如新毕业护士未经岗前培训，护士调入新科室对专科护理制度不了解。 ②护士责任心不强，不严格执行各项制度。如不严格执行“三查八对”制度、医嘱执行制度等。③护士长管理不力、要求不严、督促检查不够，对护理工作的各个不安全的环节缺乏预见性，未及时采取措施或措施不力。 （3）实习护生安排与管理不善，使护生在无指导状态下工作。 （4）护士长对新护士业务培训及新业务、新技术开展等方面的训练未能及时跟上。 3.2 物质因素物质因素主要包括物品、药品、环境三个方面。 （1）物品不齐或物品不符合安全标准，存在使用技术安全与医院感染问题等，急救物品、设备不到位或使用中发生故障，都会影响护理技术的正常发挥，影响抢救、治疗工作。 （2）药物管理不规范，如无包装的散支药品任意摆放，过期药品不清理，肌肉注射和静脉注射药品不分开放置，也无明显标识等。 （3）环境因素:①基础设施配备及布局不当存在着不安全因素。如地面过滑导致跌伤、床旁无护栏造成坠床、热水瓶放置不当导致烫伤等。②噪音：分贝太高影响患者康复。③空气：有毒有害气体导致患者的损害，如病房装修、消毒液浓度过大等。 3.3 时间因素忙时、闲时均是高风险时段。

护理风险评估考试试卷与答案

护理风险评估考试试卷与答案 科室 -------- 姓名-------------------- 时间------------------------ 一?填空题（每题分共45分） 1.压疮风险评估评分w 18分应填写评估单，落实预防压疮的措施，密切观察皮肤变化，及时记录。 2?住院患者跌倒、坠床风险评估评分》4分者为跌倒、坠床高危患者。 3.患者导管滑脱风险评估评分 > 8分须填写评估单，要及时制定防范措施并落实，并做好交接班。 4.压疮风险评估处理报告制度，对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当天内必须完成初次评估（用 “压疮风险评估单”）。评分标准：最高23分，15—18分低危，13—14分中危，10 —12分高危险，V 9分非常危险。13—18分病情变化时评估，再每周评估;w 12分应上报护理部，并每天评估。 5?住院患者跌倒、坠床风险评估与报告制度，患者病情稳定，入院（转入）时评估二次即可；病情发生变化或接受特殊用药（治疗）后及时评估。评估总分三4分，填写 “风险评估表” （V 4分无需填写），每3天评估一次，病情稳定、总分V 4分后，每周评估一次。危重患者均须跌倒、坠床风险评估，且班班评估。评分》4分者为跌倒、坠床高危患者，护士长审核后报护理部。 6.患者导管滑脱风险评估报告制度，1度评分.V8分，有发生导管滑脱的可能；U度评分论分，容易发生导管滑脱；川度评分〉12分，随时会发生导管滑脱。评分8—12分每周评估一次，评分 >12分，每3天评估一次，直至拔管或出院（死亡）。 二?简答题（55分） （一）压疮风险评估内容（10分） 答：1.感觉：对压迫有关的不适感受能力.2.潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度3活动：身体活动程度4活动能力改变和控制体位的能力. 5.营养：通常摄食状况 6.摩擦力和剪切力. （二）有发生压疮风险，应采取哪些护理措施？（12分） 答：1、翻身床2、加强营养3、保持床单位清洁干燥4、q2h翻身, 平托肢体、保护皮肤 5 、水垫6、换药 （三）住院患者跌倒、坠床风险评估内容（13分）

五项护理风险评估试题

一、单项选择题（每题5分，共30分） 1、老年人跌倒后头部血肿，判断危害度为：（）B A 、严重度1级 B 、严重度2级 C 、严重度3级 D 、严重度4级 2、下面哪类患者有跌倒和坠床的危险：（）E A 、步态不稳者 B 、头晕、眩晕、血压不稳者 C 、意识 / 精神障碍者 D 、使用毒性、麻醉、精神类药物者 E 、以上都是 3、男性，65岁，有高血压病史22年，突然出现头晕、头痛，躁动不安，测血压170/100mmHg，已通知医生，并给予了相应处理，此时从患者安全角度护理上应注意：（）D A 、活动受限 B 、瘫痪 C 、呕吐 D 、防坠床 E 、脑血管意外 二、多项选择题（每题5分，共30分） 1、预防患者跌倒的观察要点包括：（）ABC

A 、患者的神志、自理能力、步态 B 、患者的用药、既往病史、目前疾病的状况 C 、评估环境因素的影响如地面、各种标识、灯光照明、病房设施 D 、掌握病人目前的营养情况 2、为了预防患者跌倒，必须提供安全的环境，下面哪些因素与跌倒有关：（）ABCDE A 、地面过滑 B 、地面凹凸不平 C 、地面潮湿 D 、过道上有障碍物 E 、拖地时无设置“小心地滑”提示 3、老年人夜间起床如厕时，由于体位的突然变化，容易造成心脑血管供血不足而发生跌倒，所以，要做到“三个半分钟”其是指：（）ABC A 、夜间起床时，醒来睁开眼睛后，继续平卧半分钟 B 、在床上坐半分钟 C 、双腿下垂床沿半分钟，最后才下地活动 D 、夜间起床时，醒来睁开眼睛后，平卧半分钟后直接下床 E 、夜间起床时，醒来睁开眼睛后，坐半分钟直接下床 4、对有跌倒和坠床危险的患者应评估：（）ABCDE A 、患者年龄、意识 B 、生活自理能力及肌力

常用护理风险评估量表

一． 常用护理风险评估 1． 巴塞尔指数评定量表 项目 完全独立 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖 1．进食 10 5 0 - 2．洗澡 5 0 - - 3．修饰 5 0 - - 4．穿衣 10 5 0 - 5．控制大方便 10 5 0 - 6．控制小便 10 5 0 - 7．入厕 10 5 0 - 8．床椅转移 15 10 5 0 9．平行行走 15 10 5 0 10．上下楼梯 10 5 - 2． 自理能力分级及得分范围 3． Barthel 指数评定量表细则 1．进食（用合适餐具自主进食，包括咀嚼、吞咽） 10=可独立进食；5=需部分帮助（如协助夹菜等）；0=需极大帮助或完全依赖他人 2．洗澡（含进出浴室、洗澡，淋浴/盆浴均可） 5=准备好洗澡水后可自己独立完成；0=在洗澡过程中需他人帮助 3．修饰（包括洗脸/刷牙、梳头、刮脸、化妆等） 5=可自己独立完成；0=需他人帮助 4．穿衣（包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱袜子、系鞋带等） 10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助系鞋带等）；=需极大帮助或完全依赖他人） 5．控制大便（偶尔＜1次/周） 10=可控制大便;5=偶人失禁；0=完全失禁 6.控制大便（偶尔＜次/天 10=可控制小便；5=偶尔失禁；0=完全失禁（导尿患者能完全独立管理尿管也给10分） 7.入厕（包括进出、擦净、整理衣裤、冲水等过程） 10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助整理衣裤等）；0=需极大帮助或完全依赖他人） 8.床-倚转移（从床转移到椅子上坐下） 15=可独立完成；10=需部分帮助（1人协助）；5=需极大帮助（2人协助）；0=完全依赖（不能坐） 自理能力等级 重度依赖 中度依赖 轻度依赖 无需依赖 Barthel 得分范围 小于或等于40 41-59 60-99 100 需要护理程度 完全不能自理，全部需他人照护 部分不能自理，大部分需他人照护 极少部分不能自理，部分需他人照护 完全能自理，无需他人照护

五项护理风险评估试题

患者跌倒、坠床试题 一、单项选择题（每题5分，共30分） 1、老年人跌倒后头部血肿，判断危害度为：（）B A 、严重度1级 B 、严重度2级 C 、严重度3级 D 、严重度4级 2、下面哪类患者有跌倒和坠床的危险：（）E A 、步态不稳者 B 、头晕、眩晕、血压不稳者 C 、意识 / 精神障碍者 D 、使用毒性、麻醉、精神类药物者 E 、以上都是 3、男性，65岁，有高血压病史22年，突然出现头晕、头痛，躁动不安，测血压170/100mmHg，已通知医生，并给予了相应处理，此时从患者安全角度护理上应注意：（）D A 、活动受限 B 、瘫痪 C 、呕吐 D 、防坠床 E 、脑血管意外 二、多项选择题（每题5分，共30分） 1、预防患者跌倒的观察要点包括：（）ABC A 、患者的神志、自理能力、步态 B 、患者的用药、既往病史、目前疾病的状况 C 、评估环境因素的影响如地面、各种标识、灯光照明、病房设施 D 、掌握病人目前的营养情况 2、为了预防患者跌倒，必须提供安全的环境，下面哪些因素与跌倒有关：（）ABCDE A 、地面过滑 B 、地面凹凸不平 C 、地面潮湿 D 、过道上有障碍物 E 、拖地时无设置“小心地滑”提示 3、老年人夜间起床如厕时，由于体位的突然变化，容易造成心脑血管供血不足而发生跌倒，所以，要做到“三个半分钟”其是指：（）ABC A 、夜间起床时，醒来睁开眼睛后，继续平卧半分钟 B 、在床上坐半分钟 C 、双腿下垂床沿半分钟，最后才下地活动 D 、夜间起床时，醒来睁开眼睛后，平卧半分钟后直接下床 E 、夜间起床时，醒来睁开眼睛后，坐半分钟直接下床 4、对有跌倒和坠床危险的患者应评估：（）ABCDE

危重患者的风险评估及安全防范措施

一、危重患者护理的高风险因素 1.观察病情不细致、预见性不强所造成的风险：由于危重患者的病情危重，病情较复杂、变化快、并发症多，如果护士专科知识不足，经验缺乏、粗心大意、责任意识淡薄、对病情没有预见性，没有发现病情变化，如患者猝死、突发上消化道出血、昏迷患者躁动坠床以至处理不及时，失去最佳抢救时机，容易造成医疗纠纷。 2.社会心理因素：由于疾病发展到不可逆性导致患者死亡，突然丧失亲人可导致极度悲痛的反应，例如拒绝接受、愤怒或抑郁。初期的打击可使亲属感到麻木和意识紊乱，随后情绪可能转化为愤怒，有时甚至会因此迁怒于医护人员，亲属往往对导致患者死亡的每个细节都十分关注，而这种强烈的情绪可能进一步加深医护人员和亲属之间的误会，引起医疗和护理的纠纷。 3.护患沟通不良所造成的风险：由于病情危重，清醒患者的恐惧和家属的焦虑很容易对病情过于紧张，对医护人员的治疗护理过分关注，工作稍有不慎，会引致家属的误解和不满，同时，病情的发展和转归关系到患者的生命安全及患者家庭的稳定，患者患病的自然过程或治疗、检查过程的风险都可使患者病情出现反复或加重。 4．人为的失误 （1）规章制度落实不严，没有严格按照医疗护理操作规程处理。如常用抢救设备没定时检测，当患者出现病情变化，抢救时仪器、机械突然故障，危重患者转送时，救护车中急救器械、物品及护理人员准备不足。 （2）护理文书书写不规范??护理记录必须保证全面、真实、完整、及时、准确，是反映患者病情变化、疾病治疗护理经过及其治疗效果的原始记

录，也是断定医护人员医疗行为是非以及诊疗措施实施情况的凭证。同时为举证倒置提供了重要依据。一旦发生医疗纠纷，护理记录即成为法律上的一种证据。 （3）专业技术、护理操作不熟练。 二、护理风险的防范措施 1．高度重视，转变观念，加强业务学习??护理人员必须高度重视护理风险的重要性和必要性，从根本上转变观念，提高执业风险意识及法律意识，坚持不断学习法律教育及《医疗事故处理条例》，牢固树立“安全第一，质量第一”观念。做到有预见性，对潜在的不安全因素重点防范，如成立护理风险小组，对与护理相关的各种风险种类进行了分析与评估，确定可能发生的风险种类，制定各种护理紧急风险预案。 2．制定完善医疗护理规章制度??科学完善合理的规章制度是防范差错事故及纠纷的良好基础，制定各种护理质量关键流程及护理缺陷管理措施，护理人员严格执行规章制度是防范差错事故的保证。 （1）护理等级制度??必须落实护理等级要求，危重患者15min-30min 巡视1次，对病情进展做到心中有数。 （2）急救室工作制度??成立专人管理小组，包括急救物品管理、使用、保养、供应等，使急救室设备及药品完好率达100%，熟练掌握各种急救设备的使用。加强护理操作训练，掌握多科业务知识及选进仪器的使用方法，提高应急能力及思考能力，成立专科技术操作培训组，危重抢救质量管理组、检查、督促与护患纠纷、投诉处理组，每周定期检查，对执行不到位的问题要晨会上提醒，每月进行点评。抢救时做到紧张有序，认真做好抢救记录，

护理风险评估五表合

护理风险评估五表合 Document number【980KGB-6898YT-769T8CB-246UT-18GG08】

住院患者风险评估及预防措施记录单（成人）科室床号：床姓名性别：□男□女住院号 入院时间年月日入院诊断

月日① +②+ ③+ ④+ ⑤+ ⑥?发生?未发生 月日① +②+ ③+ ④+ ⑤+ ⑥?发生?未发生 月日① +②+ ③+ ④+ ⑤+ ⑥?发生?未发生 月日① +②+ ③+ ④+ ⑤+ ⑥?发生?未发生 轻度疼痛（1－3分）做好观察： 中度疼痛（4－6分）每班至少评 估1次，医嘱给予止痛药治疗， 重度疼痛（7－10）每小时评估1 次，遵医嘱给予止痛药药治疗。 疼痛分值及处理措施记录在护理 记录上。 项目防范措施 1.行走需要帮助或使用辅助或步态不稳4分； 2.意识模糊或躁动或痴呆/重度依赖/患两种以上疾病（血压异常、低血糖、心理行为异常、抽搐、中度贫血、产后或术后）各3分 3.嗜睡/仅能床上活动/中度依赖/年龄≥65岁或≤12岁/患一种疾病（血压异常、低血糖、心理行为异常、抽搐、中度贫血、产后或术后）使用麻醉药或降压药或利尿剂或降糖药或导泻剂/入院前3个月有跌倒史各2分； 4.昏睡或昏迷/轻度依赖/床栏或呼叫器有故障各1分Ａ.安全指导（宣教、保持地面无水渍无障碍、光线充足，使用床栏，锁住床轮子） Ｂ.严格交接班，加强巡视，挂预防跌倒标识、留陪，用药后加强观察。 Ｃ.告之患者及家属可能跌倒的原因，日常用物及呼叫器放于可及处 Ｄ.遵医嘱给予肢体固定 评估日期符合项目评分预防措施预防结果护士签名月日①+②+ ③+ ④?发生?未发生 月日①+②+ ③+ ④?发生?未发生 月日①+②+ ③+ ④?发生?未发生 月日①+②+ ③+ ④?发生?未发生 月日①+②+ ③+ ④?发生?未发生

危重病人的风险评估及护理安全

危重病人得风险评估及护理安全 危重病人得定义 1.生命体征不稳定,病情变化快 2.两个以上得器官系统功能不稳定、减退或衰竭 3.病情发展可能会危及到病人生命 护理风险得概念 护理风险就是指护理人员在护理过程中,如操作、处置、配合抢救等各个环节,可能会导致患者发生得一切不安全事件、 没有危机感就是最大得危机 没有危机感,其实就有了危机;有了危机感,才能没有危机;在危机感中生存,反而避免了危机。 护理风险识别得概念 对潜在得与客观存在得各种护理风险进行系统地连续识别与归类,并分析产生护理风险事故原因得过程。 危重病人风险识别类型 1、意外得发生如脱管、坠床、摔倒、烫伤 2、病情变化 3、危重患者转运 4、院内感染 ６、护理并发症 7、用药安全 8、病情观察不到位、护理记录不客观 ９、医疗设备与环境管理不善 1０、服务态度与沟通不良 危重患者得风险评估量表

1.APAＣＨEⅡ 2.生活能力评分ＡLD 3.跌倒、坠床风险 4.镇静评分Raｍsay 5.静脉炎分级标准 6.压疮估量表Ｂranｄen 7.导管评估 8.疼痛评估 9.危重患者风险评估 10.危重患者病情评估 病情评估 快速评估: 1.体温Ｔ 2.脉搏Ｐ 3.呼吸Ｒ 4.血压BP 5.心率HR 6.氧饱与度ＳpＯ2 7.血糖HＣG 系统评估“ABCDE”法 1.气道(airwａy) 2.呼吸(breａthing) 3.循环(cｉrｃuｌａtiｏｎ) 4.神经系统(disaｂｉlity)

5.全身检查(ｅxpoｓure) 快速评估——生命体征 1.体温低于3５℃或突然升高达３9℃以上 2.脉搏<60次／mｉn或＞140次／miｎ出现间歇脉、脉搏短绌等 3.出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人＞30次／ｍin或＜１２次/mｉn 4.血压持续＞160／90mmHg以上或血压持续〈９0/６０mmHg以下或血压时高时低 快速评估——SｐO2第５生命体征 原理: 就是通过脉搏血氧监测仪(ＰOM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量,间接测得SpＯ2 正常值:95－１0０％、 SpO2监测得影响因素: 1、体温因素:低体温致SpＯ2降低。 2、低血压肢端末梢循环不良。 ３、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚,精确度愈低、 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpＯ２偏低。 ５、血管收缩剂:使ＳｐO2测值下降。 病情评估——气道 1.保持气道通畅 2.观察有无气道梗阻 3.体位 4.观察痰液性状、量 5.人工气道种类、深度、固定方式 6.人工气囊管理

护理风险评估考试试卷与答案(1)

护理风险评估考试试卷与答案科室————————姓名—————————时间———————— 一．填空题（每题1.5分共45分） 1.压疮风险评估评分≤18分应填写评估单，落实预防压疮的措施，密切观察皮肤变化，及时记录。 2.住院患者跌倒、坠床风险评估评分≥4分者为跌倒、坠床高危患者。 3.患者导管滑脱风险评估评分＞8分须填写评估单，要及时制定防范措施并落 实，并做好交接班。 4.压疮风险评估处理报告制度，对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当天内必须完成初次评估（用“压疮风险评估单”）。评分标准：最高23分，15—18分低危，13—14分中危，10—12分高危险，＜9分非常危险。13—18分病情变化时评估，再每周评估；≤12分应上报护理部，并每天评估。 5.住院患者跌倒、坠床风险评估与报告制度，患者病情稳定，入院（转入）时评估一次即可；病情发生变化或接受特殊用药（治疗）后及时评估。评估总分≥4分，填写“风险评估表”（＜4分无需填写），每3天评估一次，病情稳定、总分＜4分后，每周评估一次。危重患者均须跌倒、坠床风险评估，且班班评估。评分≥4分者为跌倒、坠床高危患者，护士长审核后报护理部。 6.患者导管滑脱风险评估报告制度，Ⅰ度评分＜8分，有发生导管滑脱的可能；Ⅱ度评分8-12分，容易发生导管滑脱；Ⅲ度评分＞12分，随时会发生导管滑脱。评分8—12分每周评估一次，评分＞12分，每3天评估一次，直至拔管或出院（死亡）。 二．简答题（55分） （一）压疮风险评估内容（10分） 答：1.感觉：对压迫有关的不适感受能力.2.潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度.3.活动：身体活动程度.4.活动能力改变和控制体位的能力. 5.营养：通常摄食状况 6.摩擦力和剪切力. (二)有发生压疮风险，应采取哪些护理措施？（12分） 答：1、翻身床 2、加强营养 3、保持床单位清洁干燥 4、q2h 翻身，平托肢体、保护皮肤 5、水垫 6、换药 （三）住院患者跌倒、坠床风险评估内容（13分） 答:1.最近一年曾有不明原因跌倒/坠床.2.年龄≥65岁≤6岁

护理风险评估内容

护理风险评估内容 一、患者因素 1、危重患者、病情变化快、合并症多、损伤重、或病变复杂，手术难度大、手术风险高的患者存在着高护理风险。 2、患者个体差异：如高度过敏体质患者，有应用其他药物时发生过敏反应的危险。 3、患者在出现健康问题后很容易出现认知与情感的心理危机，出现心理危机后如没有及时得到护理人员的有效心理支持，即可产生护患矛盾，甚至演变成纠纷。 二、护士因素 1、专业知识。部分护理人员专业知识不足而不去主动学习，对疾病的治疗、护理知识缺乏，护理患者时不懂应该观察什么、应该做什么，盲目地执行医嘱，如此工作存在着很大的护理风险。 2、工作方法。部分护理人员没有按照护理程序去工作，工作缺乏计划性，对患者病情不了解，缺乏对患者的观察、判断。 3、工作态度。（1）个别护理人员责任心不强，缺乏严谨的工作作风，发现问题事不关己，高高挂起，明知存在问题而不汇报，不处理。（2）存在偷懒、侥幸、畏难心理，工作能少干就少干，巡视病房，观察病情不细致，甚至对患者的倾诉漠不关心，以致忽略重要病史，延误患者治疗或抢救。 4、工作经验低年资护士缺乏临床经验及正确判断能力，面对病情复杂的患者，易产生工作失误。 5、心理因素。护理人员因承受家庭与工作的多重压力，造成护士身体疲劳、精神紧张或思想涣散，此时，较易出现身心损害和护理工作质量滑坡。 6、护士缺乏自我保护意识，法律意识淡薄。由于患者病种及病情复杂程度增加，患者及家属的法律意识和自我保护意识日益增强，对医院服务态度和医疗质量的要求越来越高，加之新闻媒体的导向 页脚内容1

和司法部门的直接介入等因素致使医疗纠纷逐年增加，临床护士直接接触患者的机会较多，发生矛盾和纠纷的机会也多，但护士没有及时转变观念，法律知识缺乏，重治疗，轻记录，护理记录书写水平不足，存在着安全隐患。 三、管理因素 主要包括人的因素、物质因素、环境因素、时间因素。 1、人的因素：（1）规章制度不健全，工作人员职责界限不清。（2）规章制度落实不到位，制度执行力不足。①护士对制度不熟悉，无法遵循。如新毕业护士未经岗前培训，护士调入新科室对专科护理制度不了解。②护士责任心不强，不严格执行各项制度。如不严格执行“三查八对”制度、医嘱执行制度等。③护士长管理不力、要求不严、督促检查不够，对护理工作的各个不安全的环节缺乏预见性，未及时采取措施或措施不力。（3）实习护生安排与管理不善，使护生在无指导状态下工作。（4）护士长对新护士业务培训及新业务、新技术开展等方面的训练未能及时跟上。 2、物质因素：物质因素主要包括物品、药品、环境三个方面。（1）物品不齐或物品不符合安全标准，存在使用技术安全与医院感染问题等，急救物品、设备不到位或使用中发生故障，都会影响护理技术的正常发挥，影响抢救、治疗工作。（2）药物管理不规范，如无包装的散支药品任意摆放，过期药品不清理，肌肉注射和静脉注射药品不分开放置，也无明显标识等。 3、环境因素：①基础设施配备及布局不当存在着不安全因素。如地面过滑导致跌伤、床旁无护栏造成坠床、热水瓶放置不当导致烫伤等。②噪音：分贝太高影响患者康复。③空气：有毒有害气体导致患者的损害，如病房装修、消毒液浓度过大等。 4、时间因素：忙时、闲时均是高风险时段。（1）护理人员超负荷工作，在有限的工作时间内竭尽全力也无法完成全部工作，不能满足患者要求，势必导致工作质量下降，护士处于疲劳的工作状态，致使在工作中注意力松散、判断失误而出现护理缺陷甚至出现护理事故。（2）护理人员在工作过于轻松时容易放松警惕，同样是高护理风险时间。 页脚内容2

常用护理风险评估量表

常用护理风险评估 1.巴塞尔指数评定量表 3. Barthel指数评定量表细则

备注：1.评估值：分数23~6分。分数越低越危险。 轻度危险：15~18分；重度危险： 分；高度危险：10~12分；极度危险：w 9分。2?申报对象：（1）总分w 12分的患者; 压疮患者。 5.营养 非常差 可能不足 足够 非常好 平常的食物 摄入模式 6.摩擦力和 剪切力 从来不能吃 完一餐饭，很 少能摄入所 给食物量的 1/3 ;每天能 摄入2份或 2 份以下的蛋 白量（肉或者 乳制品）；很 少摄入液体； 没有摄入流 质饮食，或者 禁食和（或） 清流质或静 脉输入〉5天 已成为问题 移动时需要 中 等量到大 量的帮助；不 可能做到完 全抬空而不 碰到床单；在 床上或者椅 子上时经常 滑落，需要在 大力帮助下 重新摆体位； 痉挛、挛缩或 躁动不安通 常会导致摩 擦 很少吃完一 餐饭，通常只 能 摄入所给 食物量的 1/2 ;每天蛋 白摄入量是 3 份肉或者乳 制品，偶尔能 摄入规定食 物量，或者可 摄入略低于 理想量的流 质，或者是管 饲 可摄入供给 量的一半以 上，每天4份 蛋白（肉或者 乳制品）；偶 尔会 拒绝食 物，如果供给 食物通常会 吃掉，或者管 饲或全胃肠 道外营养 （TPN ）能达 到绝大部分 的营养所需 每餐能摄入 绝大部分食 物，从来不拒 绝食物，通常 吃4份或更 多的肉类和 乳制品，两餐 间偶尔进食， 不需要其他 补充食物 有潜在问题 躯体移动乏 力，或者需要 一些帮助；在 移动过程中， 皮肤在一定 程度上会碰 到床单、椅子 约束带或其 他设施；在床 上或椅子上 可保持相对 好的位置，偶 尔会滑落下 来 无明显问题 能独立在床 上或椅子上 移动；具有足 够的肌肉力 量，在移动时 能完全抬空 躯体；在床上 或椅子上总 能保持良好 的体位 13~14 (2)

护理风险评估内容资料

护理风险评估内容

护理风险评估内容 一、患者因素 1、危重患者、病情变化快、合并症多、损伤重、或病变复杂，手术难度大、手术风险高的患者存在着高护理风险。 2、患者个体差异：如高度过敏体质患者，有应用其他药物时发生过敏反应的危险。 3、患者在出现健康问题后很容易出现认知与情感的心理危机，出现心理危机后如没有及时得到护理人员的有效心理支持，即可产生护患矛盾，甚至演变成纠纷。 二、护士因素 1、专业知识。部分护理人员专业知识不足而不去主动学习，对疾病的治疗、护理知识缺乏，护理患者时不懂应该观察什么、应该做什么，盲目地执行医嘱，如此工作存在着很大的护理风险。 2、工作方法。部分护理人员没有按照护理程序去工作，工作缺乏计划性，对患者病情不了解，缺乏对患者的观察、判断。 3、工作态度。（1）个别护理人员责任心不强，缺乏严谨的工作作风，发现问题事不关己，高高挂起，明知存在问题而不汇报，不处理。（2）存在偷懒、侥幸、畏难心理，工作能少干就少干，巡视病房，观察病情不细致，甚至对患者的倾诉漠不关心，以致忽略重要病史，延误患者治疗或抢救。 4、工作经验低年资护士缺乏临床经验及正确判断能力，面对病情复杂的患者，易产生工作失误。 5、心理因素。护理人员因承受家庭与工作的多重压力，造成护士身体疲劳、精神紧张或思想涣散，此时，较易出现身心损害和护理工作质量滑坡。

6、护士缺乏自我保护意识，法律意识淡薄。由于患者病种及病情复杂程度增加，患者及家属的法律意识和自我保护意识日益增强，对医院服务态度和医疗质量的要求越来越高，加之新闻媒体的导向和司法部门的直接介入等因素致使医疗纠纷逐年增加，临床护士直接接触患者的机会较多，发生矛盾和纠纷的机会也多，但护士没有及时转变观念，法律知识缺乏，重治疗，轻记录，护理记录书写水平不足，存在着安全隐患。 三、管理因素 主要包括人的因素、物质因素、环境因素、时间因素。 1、人的因素：（1）规章制度不健全，工作人员职责界限不清。（2）规章制度落实不到位，制度执行力不足。①护士对制度不熟悉，无法遵循。如新毕业护士未经岗前培训，护士调入新科室对专科护理制度不了解。②护士责任心不强，不严格执行各项制度。如不严格执行“三查八对”制度、医嘱执行制度等。③护士长管理不力、要求不严、督促检查不够，对护理工作的各个不安全的环节缺乏预见性，未及时采取措施或措施不力。（3）实习护生安排与管理不善，使护生在无指导状态下工作。（4）护士长对新护士业务培训及新业务、新技术开展等方面的训练未能及时跟上。 2、物质因素：物质因素主要包括物品、药品、环境三个方面。（1）物品不齐或物品不符合安全标准，存在使用技术安全与医院感染问题等，急救物品、设备不到位或使用中发生故障，都会影响护理技术的正常发挥，影响抢救、治疗工作。（2）药物管理不规范，如无包装的散支药品任意摆放，过期药品不清理，肌肉注射和静脉注射药品不分开放置，也无明显标识等。

护理风险评估内容

护理风险评估内容 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020

护理风险评估内容 一、患者因素 1、危重患者、病情变化快、合并症多、损伤重、或病变复杂，手术难度大、手术风险高的患者存在着高护理风险。 2、患者个体差异：如高度过敏体质患者，有应用其他药物时发生过敏反应的危险。 3、患者在出现健康问题后很容易出现认知与情感的心理危机，出现心理危机后如没有及时得到护理人员的有效心理支持，即可产生护患矛盾，甚至演变成纠纷。 二、护士因素 1、专业知识。部分护理人员专业知识不足而不去主动学习，对疾病的治疗、护理知识缺乏，护理患者时不懂应该观察什么、应该做什么，盲目地执行医嘱，如此工作存在着很大的护理风险。 2、工作方法。部分护理人员没有按照护理程序去工作，工作缺乏计划性，对患者病情不了解，缺乏对患者的观察、判断。 3、工作态度。（1）个别护理人员责任心不强，缺乏严谨的工作作风，发现问题事不关己，高高挂起，明知存在问题而不汇报，不处理。（2）存在偷懒、侥幸、畏难心理，工作能少干就少干，巡视病房，观察病情不细致，甚至对患者的倾诉漠不关心，以致忽略重要病史，延误患者治疗或抢救。

4、工作经验低年资护士缺乏临床经验及正确判断能力，面对病情复杂的患者，易产生工作失误。 5、心理因素。护理人员因承受家庭与工作的多重压力，造成护士身体疲劳、精神紧张或思想涣散，此时，较易出现身心损害和护理工作质量滑坡。 6、护士缺乏自我保护意识，法律意识淡薄。由于患者病种及病情复杂程度增加，患者及家属的法律意识和自我保护意识日益增强，对医院服务态度和医疗质量的要求越来越高，加之新闻媒体的导向和司法部门的直接介入等因素致使医疗纠纷逐年增加，临床护士直接接触患者的机会较多，发生矛盾和纠纷的机会也多，但护士没有及时转变观念，法律知识缺乏，重治疗，轻记录，护理记录书写水平不足，存在着安全隐患。 三、管理因素 主要包括人的因素、物质因素、环境因素、时间因素。 1、人的因素：（1）规章制度不健全，工作人员职责界限不清。（2）规章制度落实不到位，制度执行力不足。①护士对制度不熟悉，无法遵循。如新毕业护士未经岗前培训，护士调入新科室对专科护理制度不了解。②护士责任心不强，不严格执行各项制度。如不严格执行“三查八对”制度、医嘱执行制度等。③护士长管理不力、要求不严、督促检查不够，对护理工作的各个不安全的环节缺乏预见性，未及时采取措施或措施不力。（3）实习护生安排与管理不善，使护生在无指导状态下工作。（4）护士长对新护士业务培训及新业务、新技术开展等方面的训练未能及时跟上。 2、物质因素：物质因素主要包括物品、药品、环境三个方面。（1）物品不齐或物品不符合安全标准，存在使用技术安全与医院感染问题等，急救物品、设备不到位或使用中

山东省5项护理风险评估与护理指导意见

ZDYJ-004住院患者压疮风险评估与护理指导意见 压疮的发生会增加患者的痛苦、住院时间、医疗费用和病死率，给患者、家庭和社会带来沉重负担，也增加护理工作量。防范与减少患者院内压疮是医院质量管理中的重要方面，也是评价医疗护理质量的重要指标。院内压疮的发生，除了与患者自身因素（如疾病严重程度、年龄、营养状况）有关之外，还与临床护士认知因素（如对压疮风险防范意识不强、专业知识掌握不全面）、行为因素（如专业护理不到位、健康宣教未落实、对患者的动态评估不及时、压疮护理措施不规范、针对个体的压疮防范重点不到位），以及其他因素（如护理人力不足、防范设施不完善、管理者监控的时效性滞后）密切相关。除患者因素外，护理人员认知、行为及人力等因素均是护理服务范畴内的活动。山东省护理质控中心现就住院患者压疮风险评估及预防护理工作提出以下指导意见，各医院可参照执行。 一、定义及相关概念 （一）压疮美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)和欧洲压疮咨询委员会(European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP)联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起[1]。

2016年4月NPUAP将“压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury) [2]。 （二）压疮分期根据国际NPUAP/EPUAP压疮分类系统（2014版），压疮分期如下： 1期：指压不变白红斑，皮肤完整是指皮肤完整的局限性指压不变白红色区域，常位于骨性突起之上。黑色素沉积区域可能见不到发白现象；其颜色可与周围皮肤不同。与临近组织相比，这一区域可能会疼痛，硬实，柔软，发凉或发热。肤色较深的人可能难以看出1期迹象。1期可表明某些人有“风险”（预示有发病的风险）。 2期：部分皮层缺失部分皮层缺失表现为浅表的开放型溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。也可表现为完好的或开放/破损的血清样水疱。外观呈肿亮或干燥的浅表溃疡，无腐肉及瘀伤（瘀伤表明疑似有深部组织损伤）。不应使用2期来描述皮肤撕裂，医用胶布所致损伤，会阴部皮炎，浸渍糜烂或表皮脱落。 3期：全层皮肤缺失可见皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露。可有腐肉存在，但并未掩盖组织损失的深度。可出现窦道和潜行。3期压疮的深度依解剖学位置而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织，这些部位发生3期压疮可呈浅表状。相反，脂肪过多的区域可以发展成非常深的3期压疮。骨骼和肌腱不可见或无法直接触及。 4期：全层皮肤和组织缺失全层组织损伤，并带有骨骼、肌腱或肌肉的裸露。在创面某些区域可有腐肉和痂疮。通常会有窦道和潜行。

常用护理_风险评估量表

一．常用护理风险评估 1．巴塞尔指数评定量表 项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1．进食10 5 0 - 2．洗澡 5 0 - - 3．修饰 5 0 - - 4．穿衣10 5 0 - 10 5 0 - 5．控制大方 便 6．控制小便10 5 0 - 7．入厕10 5 0 - 8．床椅转移15 10 5 0 9．平行行走15 10 5 0 10．上下楼梯10 5 0 - 2．自理能力分级及得分范围

3． B a r t h e l 指数评定量表细则 1．进食（用合适餐具自主进食，包括咀嚼、吞咽） 10=可独立进食；5=需部分帮助（如协助夹菜等）；0=需极大帮助或完全依赖他人 2．洗澡（含进出浴室、洗澡，淋浴/盆浴均可） 5=准备好洗澡水后可自己独立完成；0=在洗澡过程中需他人帮助 3．修饰（包括洗脸/刷牙、梳头、刮脸、化 5=可自己独立完成；0=需他人帮助 自理能力等级 重度依赖 中度依赖 轻度依赖 无需依赖 Barthel 得分范围 小于或等于40 41-59 60-99 100 需要护理程度 完全不能自理，全部需他人照护 部分不能自理，大部分需他人照护 极少部分不能自理，部分需他人照护 完全能自理，无需他人照护

妆等） 4．穿衣（包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱袜子、系鞋带等）10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助系鞋带等）；=需极大帮助或完全依赖他人） 5．控制大便（偶尔＜1次/周）10=可控制大便;5=偶人失禁；0=完全失禁6.控制大便（偶尔＜次/天10=可控制小便；5=偶尔失禁；0=完全失 禁（导尿患者能完全独立管理尿管也给10 分） 7.入厕（包括进出、擦净、整理衣裤、冲水等过程）10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助整理衣裤等）；0=需极大帮助或完全依赖他人） 8.床-倚转移（从床转移到椅子上坐下）15=可独立完成；10=需部分帮助（1人协 助）；5=需极大帮助（2人协助）；0=完全 依赖（不能坐） 9.平地行走15=平地上行走＞45米（用或不用无轮子的 辅助工具）；10=需部分帮助（他人搀扶或 口头教导下行走＞45米）；5=需极大帮助 （不能行走，可独立坐轮椅自行移动＞ 米）；0=完全依赖他人 10.上下楼梯（可借助辅助工具抓扶手、手杖）10=可独立自上下1层楼（可用辅助工具）；5=需部分帮助（需他人帮助）；0=需极大帮助或完全依赖他人 4.坠床/跌倒危险因素评分