“11·24”特大海难事故调查处理报告
“11·24”特大海难事故调查处理报告
1999年11月24日，山东航运集团有限公司控股企业——烟大汽车轮渡股份有限公司（以下简称烟大公司）所属客滚船“大舜”轮，从烟台驶往大连途中在烟台附近海域倾覆。船上304人（40名船员，264名旅客）中的22人（5名船员，17名旅客）获救，包括船长、大副和轮机长等船上主要船员在内的282人（男228名，女54名）遇难，直接经济损失约9000万元。党中央、国务院、中央军委对此十分重视，江泽民总书记于11月25日作出了重要指示，并于11月26日亲自主持中央政治局常委会专门听取了汇报，对事故的善后和调查处理工作作出了明确指示，朱镕基总理等中央领导同志对事故调查处理工作也作了重要批示。国务院专门成立了以石万鹏同志为组长的“11·24”特大海难事故调查处理领导小组（以下简称领导小组）。12月1日，吴邦国副总理代表党中央、国务院在全国安全生产紧急电视电话会议上作了重要讲话并亲临事故现场，对遇难者家属和生还人员进行慰问，指导善后和调查处理工作。
事故发生后，国家经贸委主任盛华仁及时传达贯彻了江泽民总书记和党中央、国务院领导同志的指示。11月25日，领导小组组长、国家经贸委副主任石万鹏闻讯后立即赶赴烟台，现场指挥并主持了事故调查处理和善后工作。11月26日，国家经贸委及时向国务院上报了《关于山东省发生特大海难事故情况报告》，提出了事故调查处理和人员打捞、善后及宣传工作意见，国务院立即予以批转，有力地指导了事故调查处理和善后工作。中央政治局委员、山东省委书记吴官正和交通部部长黄镇东等同志及时赶赴烟台现场，为贯彻党中央、国务院的指示做了大量工作。
根据中央领导同志的指示和《特别重大事故调查程序暂行规定》（国务院令第34号），领导小组在山东、辽宁、吉林、黑龙江、江苏、安徽、湖北、四川、广东、江西、内蒙古、浙江、河南省（区）党委、政府和烟台市委、市政府，以及国家经贸委、交通部、监察部、公安部、全国总工会和海军、济南军区等方面的大力支持下，积极稳妥地开展了各项工作。
1999年11月24日至12月27日，共搜寻到遇难者尸体119具、潜水打捞尸体125具，按照“统一政策、各省承包”的原则，通过分散接待和耐心工作，2600多名遇难者家属陆续离开了烟台。领导小组对事故原因进行了初步调查后，向国务院上报了《关于“11·24”特大海难事故调查处理工作的初步报告》（以下简称《初步报告》）。
1999年12月28日至2000年4月10日，除继续做好遇难者和车货的赔付工作外，还制定了“大舜”轮打捞方案，做好了打捞沉船的前期准备工作，并再次赴烟台及渤海湾地区做了进一步调查，同时对事故责任也进行了调查。
2000年4月11日至6月1日，在山东省、烟台市提供了有力的工作条件和后勤保障基础上，交通部救捞局组织最好的打捞队伍和设备进入现场作业，“大舜”轮于6月1日起浮出水，同时对船体打捞过程中又发现的29具尸体进了妥善处理。
6月2日至8月9日，对打捞出水的“大舜”轮进行了全面的勘察取证，并对事故责任者的处理意见进行了反复研究。8月9日，领导小组正式形成了事故调查处理报告。
一、船舶及公司的基本情况
（一）“大舜”轮概况
总吨：9843吨；净吨：5118吨；载重吨：2888吨；总长：126.23米；型宽：20.0米；型深：6.7米；空载/满载吃水：3.93/5.408米；空载/满载排水量：4915/7803吨；设计航速：18.5节（海里/小时）；乘客定额：520人；主机型号：NKK-SEMTIRPC-5V；主机功率：4629千瓦×2；建造日期：1983年4月20日；建造地点：日本内海造船株式会社；船籍港：烟台。
该轮于1999年2月以650万美元（离岸价）从日本进口，成为烟台至大连的班轮。船舶证书和船员适任证书齐全有效。
（二）公司概况
“大舜”轮的船东、经营人和管理人——烟大公司为股份制企业，成立于1998年1月11日，经营烟台至大连航线的客滚运输，由山东航运集团有限公司（以下简称集团公司）控股。集团公司直属山东省交通厅，对烟大公司按“直属企业”实施管理。该公司拥有客滚船9艘。其中“盛鲁”轮于1999年10月17日从大连开往烟台途中，在风浪中由于大角度转向避让渔船，导致车辆移动、货舱起火，船舶沉没，造成1死亡、1人失踪和50余人受伤（简称“10·17”重大事故）。
二、事故经过
1999年11月24日13：20时，“大舜”轮经山东省烟台港航监督签证，载旅客264人（检票数262名，另有2名未购船票的儿童）、船员40人、各种车辆61台，载重1722.12吨（未超载），自烟台开往大连。当天11：00时烟台气象台发布寒潮警报：“受西伯利亚一般较强冷空气影响，北到东北风，烟台沿海海面、渤海海峡逐渐增强到7~8级，阵风9级。冷空气前峰过后，气温将明显下降10℃。”
13：41时，“大舜”轮驶过烟台港6号灯浮，船长令主机定速后离开驾驶台，由二副指挥出港。
13：45时，左舷正横小山子岛，定向018°，航速15.5节。
15：00时，船位约37°53´.ON/121°34´.5E，风力7~8级，大浪，船舶发生剧烈颤抖，船长、大副、轮机长等先后上驾驶台。
15：03时，为缓解和减轻风浪对船体的影响，船长令备车减速，将定速改为港内前进三（12节左右）。几分钟后，值班乘警报告：汽车舱内有车辆碰撞，车辆可能移动。船长既未派人下去查看车辆的移位情况，也未采取其他措施，而当即向烟大公司汇报并决定返航，在未得到烟大公司答复的情况下，命令船舶掉头回烟台港避风。
15：20时，风向西北，风力8级，浪高5米，船位37°56´.ON/121°36´.2E，船长下令减速为前进二（10节左右），并向右转向掉头。因船位已偏原计划航线东侧，加之向右掉头后船位更明显偏东，为驶回烟台港，船长又逐步调整航向至220°，致使船舶更接
近横风横浪，船体横摇约达30°，水手操舵十分困难，舱内车辆移位、碰撞加剧，船体出现左倾，船长令施放防摇装置。
16：21时，船位在小山子岛东北约10海里，驾驶台烟雾报警系统报警：D甲板（从上数第四层）汽车舱6区、7区起火。船长令大副、二副组织人员灭火。二副打开汽车舱侧门，发现舱内浓烟滚滚，在没有探明火情的情况下，就立即关闭舱门，并通知驾驶台开启压力水雾系统灭火。同时，轮机长、大副带人去关闭汽车舱通风筒，但艉部一通风筒没能关闭。
16：30时，船位约37°43´.5N/121°37´.4E，船长通过单边带电话向烟大公司调度室报告险情并请求救助；二副与水手使用4支消防水枪冲水冷却C甲板（从上往下数第三层）；服务员组织旅客穿救生衣并在救生艇甲板集合。烟大公司将“大舜”轮险情通报山东省烟台港航监督和山东省海上搜救中心烟台分部。之后，烟大公司派本公司的“齐鲁”轮、“兴鲁”轮（均为空载客滚船）前往救助，但由于风浪太大，两船均未能抵达现场。
16：35时，左舵机失灵，20分钟后右舵机失灵。但始终没有启用应急舵。船舶处于失控状态。
16：45时，交通部烟台海监局（现中华人民共和国烟台海事局）总值班室（本次搜救的现场指挥部）接烟大公司险情报告，于17：08时和17：13时分别报告烟台市政府值班室和中国海上搜救中心值班室；有关接报单位立即通知和组织协调烟台救捞局、烟台港务局和当地驻军等方面的船舶前往施救。出动参与施救的船舶有“烟救13”（2600马力拖轮）等共16艘，只有“烟救13”和“岱江”两轮抵达“大舜”轮附近。
17：25时，根据烟大公司抛“活锚”的建议，船长为了减轻船舶横摇，令抛左锚1节入水（实际1节在锚机，长度25米）。至船舶倾覆时止，船舶平均以约2.2海里/小时的速度随风浪拖锚向岸边漂移。
17：30时，途经的空载杂货船“岱江”轮（4042总吨）受命抵达现场施救，因风浪太大、操纵困难，救助失败。此后，该轮按照指挥部的命令，在“大舜”轮东侧约1000米左右的海面上抛锚待命。
17：40时，烟台市政府通知公安、卫生、交通等部门做好岸上各项救援准备工作，随时待命。
18：00时，烟台市政府值班室向山东省政府值班室报告“大舜”轮遇难情况，交通部副部长洪善祥抵达中国海上搜救中心。
18：25时，交通部烟台海监局请求烟台市政府与部队联系派直升机参与救助。山东省委、省政府和烟台市委、政府及青岛市政府及时并在此后的3个小时多次请求北海舰队出动直升机支援。北海舰队答复“直升机不能起飞”，原因是：“天气恶劣，情况复杂，不具备夜间起飞条件”；“抵烟台就需加油，但烟台不具备加油条件”；“莱山附近的空军第五师的机场只给大型机加油，其机场人员、设备型号等多方面条件都与直升机的要求不符，无法加油”；“直升机派飞的条件不具备，风浪太大，螺旋桨会结冰”。
19：21时，“烟救13”轮抵达遇险现场并试图拖带“大舜”轮，该轮在下风舷先后5次接近“大舜”轮，4次向“大舜”轮发射撇缆枪，“大舜”轮也2次向“烟救13”轮发射撇缆枪，但都因风浪太大，带缆失败，此过程持续约2小时。之后，根据指挥部的命令，“烟救13”轮一直守候在“大舜”轮附近，伺机救援。
19：30时后，因风大、浪高、天寒等原因，甲板上的旅客陆续回舱。此后，船长没有再组织旅客到甲板集中。
20：45时，据在同一海域遇险的“银河公主”轮观测：风向偏北，风力9~10级，阵风11级，狂浪。
21：30时，“大舜”轮火势加大而无法控制。
22：40时，烟台牟平区委、区政府组织干部群众赶到养马岛海岸附近，准备救援。
22：45时，山东省副省长林廷生等领导在恶劣的气象条件下，冒着风险从济南乘小型飞机抵达烟台，直接赶赴指挥部。
23：00时，“大舜”轮消防水枪因停泵打不出水，同时船体左倾加剧。在岸上，近700名公安干警、医护人员和部队官兵集结在烟威高速公路养马岛出口处待命，200多辆救援车和2100多名救援人员陆续抵达牟平。
23：38时，船体左倾加剧到90°，并突然倾覆，倒扣在离烟台牟平姜格庄云溪村海岸1.5海里处，船底露出水面，艏向324°，船位37°28´.5N/121°47´.6E，当时水深约21米（含潮高4米）。
综上所述，“大舜”轮失控后，在左倾比较严重、稳性逐步丧失的情况下随风浪向岸边拖锚漂移，在狂风巨浪下又受近岸波浪和船体水线以上风压的影响，加之舱内自由液面和货物移动加剧，致使船体左倾达极限值后突然倾覆。倾覆时，大部分旅客仍在船舱内。倾覆后，“烟救13”、“烟渔686”和“烟港拖15”等船舶先后抵达现场搜寻、救助落水人员，“烟渔686”轮救起12人，“烟救13”轮救起1人，守候在岸边的军民救援队伍在林廷生副省长的亲自指挥下救起9人，并沿13公里海岸线千方百计搜寻遇难人员。
三、事故原因
（一）气象、海况恶劣是事故发生的重要原因
烟台市受西伯利亚强冷空气影响，从24日中午开始，偏北风逐渐增大到7~8级，约17：00时后风速急剧增大，阵风10级；气温从24日14：00时8.2℃降至25日08：00时零下1.3℃，下降约10℃。当日正值农历十七，23：00时为天文大潮高潮潮时，实际潮高4.09米，比预报的2.48米高1.61米。受风浪和大潮影响，沿岸雕塑倒塌，路边石条等严重移位。事故附近海域不受遮蔽，实际风力和浪高更大，异常超出预报，实测为偏北风9~10级、阵风11级，浪高5.5~7.5米。在寒潮降温、大风和大潮的共同作用下，24日中午以后烟台沿海出现了1991年以来第二个最恶劣的气象、海况，致使“大舜”轮遇险，并给施救带来极大
困难，直至200多人遇难。同时，也使当日在渤海湾航行的客滚船“银河公主”和货船“漩达”等船舶遇险，“中鲁”、“工友”、“生生”等客滚船被迫返航或航行时间大幅延长。
（二）船长决策和指挥失误，在紧急情况下船舶操纵和操作不当是事故发生的主要原因
1．“大舜”轮在开航前收到当天烟台气象台发布的寒潮警报，但船长在对这一季节性恶劣气候的形成和影响缺乏足够认识和准备的情况下，就指挥船舶开航出港，在离港后不到2小时遇大风大浪即认为难以抵御，又匆忙指挥船舶返航避风，导致掉头返航过程中，船舶大角度横摇，舱内车辆及其货物倾斜、移位、碰撞，使汽车油箱内燃油外泄，汽车相互撞击磨擦产生火花而引起火灾，进而导致通往舵机间的控制电缆烧坏，舵机失灵。
2．关键时刻没有启用应急舵。经过“大舜”轮打捞后的现场验证，以C甲板尾部左右物料间各有一条通道可以通往舵机间，且该通道当时并未受到大火影响。但是，“大舜”轮船员及烟大公司的有关人员认为，只有经过D甲板汽车舱的通道才能通往舵机间，由于该通道被大火封堵而无法进入，因此在舵机主控系统失灵、船舶失控的关键时刻，没有派人进入舵机间启用应急舵。
3．船长采取向右掉头措施，并企图返回烟台港，船舶掉头后因风压造成船位进一步大幅度向下风漂移，使该船处于只有采取接近横风横浪航行才能返回烟台港的困难和危险境地。
4．船舶失火后，在没有探明火情的情况下，盲目打开D、C甲板压力水雾灭火系统。在灭火过程中，除打开所有高压水雾灭火系统外，还长时间使用4支消防水枪往船舱灌水，因排水不畅，造成舱内大量积水，形成自由液面，船舶稳性被破坏。
5．C甲板汽车舱前后汽车升降舱道门在开航后一直未关闭，且艉部的一个通风筒也未能关闭，加大了D甲板结汽车舱与外界的空气流通，加剧了火势燃烧的蔓延。
6．船长对船舶倾覆可能性及其严重后果估计不足，未及时宣布弃船，也未组织旅客重新回到甲板，致使船舶倾覆时多数旅客被扣在舱内。
（三）车辆超载、系固不良是事故发生的重要原因
1．“大舜”轮所载车辆中，经核实的34辆载货车的总额定载重量是225.5吨，实载487.6吨，为额定载重量的2.16倍。其中33辆载货车超载。
2．经对打捞起的沉船进行验证：C甲板汽车舱甲板地铃350个，其中327个完好无损、14个受外力切割、9个变形，舱内所载14辆汽车无系固痕迹，前舱右侧舱壁两旁系固索具排列整齐；D甲板汽车舱甲板地铃357个，其中325个完好无损、30个地铃无铃无环、2个变形，舱内47辆汽车无系固痕迹。由于C、D甲板汽车舱所载车辆没有得到有效系固，造成车辆及其货物因船舶大角度操纵和大风浪航行颠簸、摇摆而发生倾斜、移位、碰撞，进而引发火灾，导致舵机失灵、船舶失控。
（四）烟大公司等有关单位安全管理存在严重问题是事故发生的重要原因
1．自1998年1月公司成立到“11·24”特大海难事故发生，烟大公司安全管理极其不力，致使1999年10月17日和11月24日连续发生两起重、特大事故。
（1）未认真贯彻执行国家安全生产法律、法规和规章，未摆正安全与生产、安全与效益的关系。没有结合渤海湾海域不同季节的气象和海况等自然条件，制定严格的企业内部管理规章制度，尤其是没有制定客滚船在冬季大风浪条件下的安全航行规定，没有针对船员和管理人员素质低的状况进行安全生产培训教育，没有落实国家有关客滚船安全运输的一系列法规和规章。对所经营的老龄客滚船（公司经营的9艘客滚船全部是老旧船）的事故风险认识不足，未能充分认识到客滚运输所面临的重大事故风险和可能对社会造成的严重后果，片面追求经济效益，长期不解决船员疲劳作业、精力不足的问题。
（2）领导班子成员的专业技术结构和水平不适应客滚运输的需要，特别是领导班子不重视安全管理，作为专门从事海上客滚运输的公司，领导班子无一人懂船舶驾驶，主管安全和海务监督业务的海监室编制3人，该室主任长期空缺，副主任和监督员都无客滚船舶的驾驶资历，无力指导这些船的航海业务。11月24日上午，公司对收到的寒潮大风警报没有引起足够重视，未调整“大舜”轮当天的航次任务，在“大舜”轮遇险过程中，没有为船舶提供有力的技术支持和指导，特别是在接到“大舜”轮船长要求调头返回烟台避风的关键时刻，没有及时为船长提供明确的指导意见。
（3）对长期存在的车辆系固不良等事故隐患整改不力，船舶多次违规装载问题被有关部门查出后仍然没有整改，致使船载车辆移位、相撞和翻倒的事故隐患频繁发生。特别是1999年10月17日“盛鲁”轮发生1人死亡、1人失踪、50多人受伤的重大沉船事故后，交通部为此专门在烟台召开了两次现场会议，对其提出了严厉批评和明确要求，而烟大公司仍然没有采取有效措施进行整改。
2．集团公司作为烟大公司的直接上级单位，对安全生产重视不够，管理不力，导致连续发生“大华”轮失火，“盛鲁”、“大舜”两轮沉没的重、特大事故。
（1）未正确处理安全与效益、安全与发展的关系，对烟大公司安全生产规章制度不健全、管理力量不足、技术力量薄弱等问题重视不够，对其船舶违规装载等问题长期失察，对船载车辆长期存在的系固不良问题纠正不力。
（2）对烟大公司领导班子考核不严，配备不当，管理不力，未根据专业需要选配合适人员，致使领导班子长期缺少具有航海实践经验的成员，不能对客滚运输实施有效的安全管理。
（3）对1999年连续发生的“大华”轮失火、“盛鲁”轮沉没重大事故，没有吸取教训，举一反三。
3．山东省烟台海上安全监督局作为烟台地方港依法实施船舶进出港签证和安全监督检查的执法单位，对烟大公司船载车辆长期存在的系固不良、违规装载问题，监督检查不力；在“大舜”轮出港签证时，没有按照有关规定进行认真检查就放行。
4．山东省交通厅作为山东省水上交通行业主管部门和集团公司上级主管单位，忽视客滚运输安全生产，缺乏深入地调查研究，未能及时解决安全生产中存在的突出问题；对所属企
业重复发生客滚船沉没事故（1997年5月13日“鲁渤渡2”轮沉没，1999年10月17日“盛鲁”轮沉没）疏于管理，未采取果断的防范措施。
除上述原因外，在“大舜”轮遇险后，尽管先后派遣了16艘船舶奋力救助，沿岸也组织了军民千方百计救援，但由于海况、气象条件十分恶劣，天黑、风大、浪高，搜救设备和手段落后，救助船舶抗风能力弱，又无直升机参加救助，全船304人中仅有22人获救生还。
综上所述，“11·24”特大海难事故是一起在恶劣的气象和海况条件下，船长决策和指挥失误，船舶操纵和操作不当，船载车辆超载、系固不良而导致的重大责任事故。烟大公司等有关单位安全管理存在严重问题，对这起事故负有重要责任。
四、对有关责任人员的处理建议
1．曲恒明，中共党员，烟大公司“大舜”轮船长。对恶劣天气以及恶劣天气对船舶航行安全的影响缺乏充分认识和准备，在船载车辆系固严重不良的情况下驾船出港，在“大舜”轮遇险后决策失误、操纵不当、组织自救不力，导致船舶倾覆。对“11·24”事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。
2．高峰，中共党员，烟大公司总经理兼党委副书记。未履行企业安全生产第一责任人的职责，对船舶长期存在的车辆系固不良、违规装载等事故隐患整改不力。“10·17”事故后，对事故隐患仍不采取措施。11月24日当天，在接到大风寒潮警报和“大舜”轮遇险报告后没有采取及时有效的安全措施。对“11·24”事故负有主要领导责任，建议给予其开除党籍、开除公职处分，移交司法机关处理。
3．于传龙，中共党员，烟大公司分管生产、安全工作的副总经理。对公司运营船舶长期存在的车辆系固不良、违规装载等问题未能妥善处理，“10·17”事故后，对事故隐患仍不采取措施整改。对“11·24”事故负有主要领导责任，建议给予其开除党籍、开除公职处分，移交司法机关处理。
4．范世会，烟大公司海监室安全监督员。对“大舜”轮出港检查工作严重失职，没有发现车辆系固严重不良问题，致使船舶带事故隐患出航。对“11·24”事故负有直接责任，建议给予其开除公职处分，移交司法机关处理。
5．都基军，中共党员，省烟台海监局监督科副科长。对“大舜”轮出港签证现场检查工作严重失职，在船载车辆系固严重不良情况下予以放行。对“11·24”事故负有直接责任，建议给予其开除党籍、开除公职处分，移交司法机关处理。
6．张绍坤，中共党员，烟大公司海监室主持日常工作的副主任。不认真履行职责，监督检查不力，使运营船舶长期存在的系固不良、违章装载等问题得不到解决。对“11·24”事故负有重要领导责任，建议给予其留党察看一年、撤销副主任职务处分。
7．王云文，中共党员，烟大公司生产经营部经理。忽视安全生产，单纯追求经济利益，以致运营船舶长期存在车辆系固不良、违规装载等事故隐患，“10·17…事故后仍未吸取教训，认真整改。对“11·24”事故负有主要领导责任，建议给予其开除党籍、开除公职处分。
8．刘宝敏，中共党员，烟大公司党委书记兼副总经理。对安全生产方针、政策贯彻不力，对公司存在的安全生产领导小组不健全、责任制不落实，船载车辆长期系固不良、违规装载等问题没有督促解决。对“11·24”事故负有主要领导责任，建议给予其撤销党委书记、解聘副总经理职务处分。
9．王兴业，中共党员，集团公司总经理、党委书记兼烟大公司董事长。对安全生产工作疏于管理，未合理配备烟大公司领导班子；对烟大公司安全组织不健全、船载车辆系固不良、违规装载等问题失察，对烟大公司安全生产责任制不落实纠正不力；对集团公司连续发生的重大事故，尤其是“10·17”事故仍未吸取和采取有力措施进行隐患整改。对“11·24”事故负有主要领导责任，建议给予其开除党籍、开除公职处分。
10．于新建，中共党员，集团公司分管安全生产工作的副总经理。对安全生产工作疏于管理；对烟大公司安全组织不健全、船舶违规装载等问题失察；对集团公司多次发生的重大事故，未从管理上认真查找原因、吸取教训。对“11·24”事故负有主要领导责任，建议给予其留党察看一年、撤销副总经理职务处分。
11．王希源，中共党员，省烟台海监局监督科科长。对烟大公司船载车辆长期存在的系固不良、违规装载问题，没有严格履行职责、督促其整改；对有关法规和文件贯彻执行不力。对“11·24”事故负有重要责任，建议给予其留党察看一年、撤销科长职务处分。
12．王炳江，中共党员，省烟台海监局局长、党委书记。对海监工作人员检查不力、执法不严问题失察，对烟大公司船载车辆长期系固不良、违规装载等问题监督不力。对“11·24”事故负有重要领导责任，建议给予其撤销党内外一切职务处分。
13．龚学智，中共党员，省交通厅分管安全生产和水运工作的副厅长、党组副书记（正厅级）。对安全生产方针、政策贯彻执行不力，对客滚运输安全生产中存在的突出问题未及时研究解决，对山东省连续发生客滚船重大事故未能认真吸取教训。对“11·24”事故负有重要领导责任，建议给予其撤销党内外一切职务处分。
14．周秋田，中共党员，省交通厅厅长、党组书记。对安全生产方针、政策贯彻执行不力，对客滚运输安全生产工作重视不够，对山东省连续发生客滚船重、特大事故没有引起高度重视和认真吸取教训。对“11·24”事故负有重要领导责任，建议给予其党内严重警告、行政记大过处分。
此外，考虑到“11·24”特大海难事故给国家和人民生命财产造成了重大损失，在社会上造成了不良影响，为了对广大人民群众负责，并警示各级领导，建议给以下人员以适当的政纪处分：
15．韩寓群，中共党员，山东省政府分管交通工作的副省长。对“11·24”事故负有领导责任，建议给予其行政记过处分。
16．李春亭，中共党员，山东省人民政府省长。对“11·24”事故负有领导责任，建议给予其行政警告处分。
17．洪善祥，中共党员，交通部分管全国水上交通工作的副部长。对“11·24”事故负有领导责任，建议给予其行政记过处分。
18．黄镇东，中共党员，交通部部长。对“11·24”事故负有领导责任，建议给予其行政警告处分。
五、教训与建议
“11·24”特大海难事故的教训极为深刻，必须认真汲取，采取有效措施，加强安全生产管理工作。
1．船长对船舶和旅客的安全至关重要，必须具备在特殊气象、海况和紧急情况下保障船和旅客安全的素质和能力，并正确处理安全与生产、安全与效益的关系。建议进一步加强对船长的训练和考核，特别要提高其在紧急情况下的处置能力。要提高客船、客滚船船长任职资格的标准，并严格持证上岗制度。
2．烟大公司及其上级单位片面追求赢利的思想严重，盲目发展生产，经营粗放，管理混乱，重大沉船事故屡屡发生。其他一些地方从事客滚运输的水运企业也不同程度地存在类似问题。建议进一步加强对水上客运的安全整顿，促进企业安全管理水平的全面提高。经整顿仍达不到要求的，要坚决取缔。
3．山东省有关部门在发展地方水运过程中，没有坚持“安全第一，预防为主”的方针，未能正确处理好改革、发展、稳定的关系，存在着重发展、轻管理，重效益、轻安全的问题。
为此，地方各级政府及其各有关部门要从讲政治、保稳定、促发展的高度，认真贯彻江泽民总书记关于安全生产的重要指示，坚持“安全第一，预防为主”的方针和可持续发展的原则，正确处理安全与效益、稳定、发展的关系。交通部和地方各级人民政府要加强对航运企业，特别是经营客船、客滚船水运企业的监督和综合管理。
4．抓紧制定有关政策，严格限制国外老旧客船和客滚船进入国内运输市场。严禁将其他用途的二手船舶改造为客船或客滚船。为确保旅客生命安全，请交通部抓紧制订客滚船使用年限报废制度并报国务院批准后实施，抓紧制定经营客船及客滚船的企业安全资质标准和市场准入标准。
5．公路运输车辆普遍存在的“三超”（超载、超重、超限）现象，已对客滚船运输安全造成严重威胁，如不认真解决，后患无穷。目前许多汽车制（改）造商受利益驱动，为吸引客户擅自降低额定载货定额，随意加固、改造车辆，使实际载重能力、尺度与设计额定载重、尺度有很大差异、造成车主逃避规费，助长了车辆“三超”现象。由于车辆运输成本较高，公路收费较多，有的还乱收费，以致车辆不超载利润则很低甚至亏本经营，加剧了车主利用“三超”赚钱的倾向。总之，有关“三超”方面的法规滞后、管理不严、监督不力，使“三超”车辆在路上和港口得不到有效查堵，同时现有船舶系固设备难以对“三超”车辆实施有效绑扎。因此，必须对“三超”车辆及其上路、上船问题进行彻底的综合治理。建议由国家经贸委、交通部、公安部、国家机械工业局和国家质量技术监督局等部门共同对车辆制造改装、载重量核
准、路上查禁、港口验放、船上系固等方面进行研究并提出治理方案，统一付诸实施。同时，建议有关部门抓紧研究车辆滚装运输的标准化问题。
6．我国现行的搜寻、救助体制与形势不相适应，国家对搜救设施及事业经费的投入严重不足，搜救手段落后。目前，我国除香港（3架）外尚没有用于搜救的专用直升机（美国42架，日本43架），严重影响我国海上的救助能力和搜救事业的发展，影响人民生命财产安全及我国作为海运大国的形象。建议进一步理顺海上搜救体制和加强全国的搜救力量；请中央和地方财政分别安排专款用于搜救设施建设和搜救业务的开展，抓紧更新搜救船舶、设备，并在沿海重要水域配置适应海上人命救助需要的全天候直升机；完善军地协作的搜救迅速反应机制，确保迅速、有效地实施救助。
参照国务院国发[1973]187号和国函[1989]50号文件精神，由交通部会同国家经贸委结合我国海上搜救现状和发展，尽快提出关于加强中国海上搜救工作和搜救机构改革的方案，报请国务院和中央军委批准。
7．建议抓紧制订国家海上搜救工作的法律、法规，将《中华人民共和国搜救条例》列入立法计划。同时，加快水上交通安全有关配套法规的制定工作，通过立法强制实施船舶、船员及海上旅客运输的人身保险制度和沉船、沉物强制打捞的保险制度，提高遇难者赔偿标准，保障旅客的合法权益。促进企业坚持预防为主，加强安全管理，确保人身安全。
事故调查及处理报告
关于9 · 13芳构化加热炉闪爆事故的处理决定 2016年9月13日6：45，化工一厂芳构化加热炉熄火，重新点炉时发生闪爆，造成加热炉对流室的弯头管箱盖板撕开、一名司炉工受轻伤，直接经济损失约4.8万元，是一起人为操作管理事故，事故经过及处理决定如下。 一、事故经过 2016年9月13日6:15班长陈允庆在中控室发现甲醇断量，王小江和陈允庆先后到泵房查找原因。由于甲醇泵突然断量，造成加热炉的进料量波动增大，炉出口温度随之降低，由于炉出口温度与燃气阀连锁，导致燃气阀开度至100%。 6:38冯斯学发现燃气阀不断开大炉膛温度仍下降，判断可能炉火已熄灭，便对讲机呼叫王小江去查看炉子的运行情况，王小江到加热炉发现主火嘴和长明灯都已熄灭，便关闭主火嘴燃气阀（未关长明灯燃气手阀），同时对讲机通知冯斯学加热炉已经熄火。 6:42王小江回中控室取打火机与陈允庆前往炉区点火，王小江到加热炉二层平台配合点火，陈允庆点着火把准备点火，在距点火孔20公分处火焰被吸入炉膛，发生闪爆，造成对流室两侧弯头管箱的盖板被撕开，王小江被从看火窗冲出的高温热气烧伤左手臂。 二、原因分析 1、直接原因。 违章操作：加热炉主火嘴及长明灯熄火后，只关闭主火嘴的燃气手阀，未关闭长明灯的燃气手阀，造成大量的可燃气体进入炉内，而且重新点火时未吹扫炉膛就直接点火，酿成此次闪爆事故。 2、间接原因。
（1）安全意识差，经验主义严重，认为熄火时间不长，直接点火不会有事，也可以缩短工艺的调整时间。 （2）班长指挥管理不到位，对炉子重新点火未进行把关，在未确认点火准备工作的情况下进行点火操作。 （3）出现异常情况时判断及操作滞后。阀位出现波动，未及时将自动改为手动，恢复“正常”阀位状态。而且主操缺乏经验，改手动操作涉后，阀位恢复偏慢，操作的预判性差。 （4）班组缺乏指挥汇报协调沟通：首先，甲醇泵是否能尽快恢复正常，主操不清楚，不利于操作调节；其次，主操没将炉子熄火时间告知司炉工；第三，对于点火前准备工作情况也互不了解。 三、整改措施。 针对事故的原因，提出以下整改措施，并举一反三，落实相关安全措施，杜绝类似事故的发生，确保今后生产安全运行。 1、修订炉子操作口令；设置警示牌；修改燃气控制参数，设定开度上限为80%；安装火焰报警器。 2、完善DCS系统机甲醇泵启停指示。 3、对芳构化加热炉进行技术改造，将自然通风改为强力通风（热风），既可节能也可稳定操作。 4、安装工厂局域网，利于工厂、部门领导对现场生产状况了解并实时监督管理。 5、推行电工现场值班。 6、加强设备管理，做好设备维护保养；开展设备“四懂三会”活动。 7、完善生产指挥及汇报制度，炉子熄火后，重新点火必需由部门领导指令。 8、制定天然气使用巡查管理制度，梳理天然气流程，加强天然气操作，关键阀门设置警戒牌，杜绝天然气管线跑漏窜。
事故调查报告格式和范文
事故调查报告 一、事故基本情况 事故发生时间：2015年11月19日上午8:40 1、事故地点：八面通工地机房 2、事故类别： 3、事故原因：2015年11月19日上午8:40郑金生在机房通道侧从垂直通道门坠落至下一层 7、事故严重级别：轻伤 二、事故详细经过 11月19日8时40分，八面通施工现场工人郑金生和于士伟一组从室外往7层机房搬运主机底部组件的槽钢，重约35KG，二人一次一人一件搬运。在往机房平台搬运时，于士伟在平台往往上拽，郑金生在平台下往上抬，郑金生在往上抬举过程中，左脚踩到机房垂直通道的门上。（该门是从机房平台下方垂直向下开启的，约500*700mm大） 三、事故原因分析 （一）直接原因： 崔x x、王x x违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王x x作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，垮架，王x x从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。 （二）间接原因： 1、x x有限公司结构工场，对这类危险性较大的没有制定切实可行的，而且在这次维修作业时本应使用或搭建脚手支架，为图省事未使用使用作业车或搭建脚手
支架，作业票也没有注明安全事项，是发生这起事故的间接原因之一。 2、、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施，没有高空作业安全操作规程，是发生这起事故的间接原因之二。 3、混乱。该维修班未设班长，没有明确负责人，职责不清，责任不明，是发生这起事故的间接原因之三。 4、对职工的不到位，职工安全意识不强，缺乏安全知，冒险，是发生这起事故的间接原因之四。 四、对事故责任者的处理意见 1、x x x，x x有限公司、董事长，未切实履行监督，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予x万元罚款。 2、x x x，x x有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予x万元罚款。 3、x x x，x x 有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予x仟元罚款。 4、x x 有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作规程不健全，安全管理混乱，职工缺乏安全教育，导致此起事故发生，建议对x x 有限公司给予x 万元罚款。 5、其他有关责任人，由企业按其所应承担的责任另行处理。 五、预防事故重复发生的措施 1、x x有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的安全管理人员，安全基础工作，提高安全管理水平。
安全事故调查报告及处理意见
安全事故调查报告及处理意见 1．工程名称： 2．事故发生时间： 3．事故类别：物体打击 4．事故级别：轻微伤害 5．事故详细经过： 本工程地下车库二段顶板施工使用容器吊装钢管扣件，吊装容器平稳着陆后，木工摘钩将保险卡环挂在容器下方目的是能够将容器内的扣件倒放出来，信号工在未观查清楚挂钩木工是否在安全距离，就指挥塔吊司机起吊从而造成将倒出来的扣件放倒在木工身体上，后送医院拍片检查，医生诊断，没有造成过大伤害。 7．事故原因分析 信号工操作时注意力不集中，思想麻痹，安全意识不强 木工违章将容器内扣件挂在底部往外倒 8.事故的处理和预防事故重复发生的措施： 通过这次安全事故，我们工地的信号工操作工人对安全意识差，本项目部根据本次事故，提出整改措施，1）加强工人的安全教育；2)整改各项安全防护设施；3）加强安全防护巡查工作，4）当日在次集中对塔吊司机及信号工人员进行专业的安全教育及培训，5）经公司决定对本项目部相关人员进行处罚，决定对项目经理吴宝成处罚500元，对生产经理李志起处罚500元，
对现场安全员侯友茹处罚500元，对劳务施工单位处罚5000元，对劳务队长处罚1000元，违章指挥的信号工给予清场处理并给予处罚500元。对施工班组违章作业，给予处罚500元。6）对施工队全体施工人员进行一次有针对性并且根据本案例再结合 其他案例进行一次安全教育培训，绝对不能再发生类似不安全事故及时消除安全隐患，7）项目部全体管理人员进行自检，谁的责任谁承担，加强安全意识及安全管理，把安全问题提高到议事日程上来确保本工程项目无安全事故。 11.参加调查人员： 东兴建设有限责任公司于家务项目部 2013年8月30日
2020经典事故调查报告范文5篇
2020经典事故调查报告范文5篇 2020经典事故调查报告范文(一) 一、事故经过 2013年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约1.5T，其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王见(现场指挥)、马振海、王海林(现场具体操作维修工)，袁文仓、孟召青(现场检修辅助人员)。下午14:15，王见、马振海、王海林上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王见拉手拉葫芦，马振海、王海林稳着物件。随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度达到0.6m时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王海林(站在王见的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。王海林将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王海林左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王见立即向公司领导打电话汇报情况，公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨 科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院建议转北京积水潭医院，马上送王海林赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。 二、安全生产事故分析： 2013年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过，事故受伤者王海林同马振海协助王见在
生产安全事故调查报告处理条例
生产安全事故调查报告处理条例 生产安全事故是指生产经营单位在生产经营活动中突然发生的，伤害人身安全和健康，或者损坏设备设施，或者造成经济损失的，导致原生产经营活动暂时中止或永远终止的意外事件。下面有整理的生产安全事故调查报告处理条例，欢迎阅读! 生产安全事故报告和调查处理条例 第一章总则 第一条为了规范生产安全事故的报告和调查处理，落实生产安全事故责任追究制度，防止和减少生产安全事故，根据《中华人民共和国安全生产法》和有关法律，制定本条例。 第二条生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故的报告和调查处理，适用本条例;环境污染事故、核设施事故、国防科研生产事故的报告和调查处理不适用本条例。 第三条根据生产安全事故(以下简称事故)造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级： (一)特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤(包括急性工业中毒，下同)，或者1亿元以上直接经济损失的事故; (二)重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或
者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故; 一是大力发展信息中介组织和网络型中介组织，以各类专业协会、企业、合作社和能人销售为依托，逐步形成纵横交错、运转灵活、辐射全国的农产品营销网络。二是按照因地制宜、合理布局、完善功能、增强辐射的思路，想方设法扩建现有市场，开创新型市场，对接外地市场，开拓国际市场。三是不断完善市场信息收集发布、质量安全检测、网络服务和配套设施建设;规范市场交易规划和市场准入制度，建立农产品销售绿色通道;坚决打击制售假冒伪劣商品和欺行霸市的不法行为。坚持以市场为导向，以农产品加工经营企业为龙头，以千家万户家庭经营为基础，培育农村的中介组织——专业协会和合作社，提高农民的组织程度，走“农户+协会或合作社+公司”的路子。 (三)较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故; (四)一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。 国务院安全生产监督管理部门可以会同国务院有关部门，制定事故等级划分的补充性规定。 本条第一款所称的“以上”包括本数，所称的“以下”
调查报告 工伤事故调查报告范本
工伤事故调查报告范本 工伤事故调查报告范本(一) 一、工伤事故调查报告 1、工伤事故发生后，负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。 2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时，应立即报主管部门和其他相关职能部门。 3、应尽可能保护现场，迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故的扩大。 4、如特殊情况需要对现场进行损坏时，应将现场作标记或记录。 二、工伤事故调查和分析 1、轻伤和重伤事故，由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。
2、凡由上级机关插手的事故，公司按要求尽最大努力积极协助调查。 3、凡调查涉及到的单位和个人，必须如实向有关人员回答有关的提问，提供有关的证据和证词。不准弄虚作假，隐瞒事故真相。 4、由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。 5、召开事故分析会，确定事故处理的意见防范措施的建议。 6、写出事故调查报告。 三、工伤事故处理和结案归档 1、由本公司处理的工伤事故，必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。 2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情况写出书面材料，向有关部门报告。
3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故三不放过。 4、对本公司处理不服的，可向上级有关部门提出异议和起诉。 5、事故处理结案后，由公司安全科负责将各有关材料收集整理，存档建卡。 6、必须要办理工伤审批手续的，由公司负责办理。 工伤事故调查报告范本(二) 事故发生后，公司领导及相关负责人立即赶往项目部，成立了事故处理小组，对事故处理进行详细部署，全力做好家属安抚工作，尽一切努力降低事故所造成的不良影响。 其次，要求现场全面停工，由公司领导组织所有管理人员对现场安全进行拉网式排查整改，尤其对临边防护、楼层水平洞口防护、外挂架防护、卸料平台及大钢模、布料机等进行专项检查整改，对消防、大型机械设备、临时用电设备进行了全面检查。 另外，公司领导主持召开了安全专题会议，强调作业人员的自身
事故调查处理报告制度
额济纳旗沙红山南萤石矿 事故调查处理报告制度 一、总则 为认真贯彻“安全第一、预防为主”的安全生产方针，坚持实事求是、尊重科学的原则，规范A公司（以下简称“公司”）生产安全事故的报告和调查，落实生产安全事故责任追究制度，加强对施工事故的控制管理，加强对电力建设事故的预防、调查、分析、处理和统计，控制各类人身伤亡事故和工程建设事故的发生，总结经验、吸取教训，实现“保人身、保电网、保设备”的安全生产目标。结合本公司实际情况，制定本管理制度。 二、适用范围 本生产安全事故报告和调查管理制度适用于A公司及各分包单位承包A公司的工程项目，在施工中所发生的人身事故和电网事故。 三、相关文件 1、《中华人民共和国安全生产法》 2、《生产安全事故报告和调查处理条例》 3、《广东省安全生产条例》 4、《电力生产事故调查规程》 5、《安全生产重大事件报告制度》 6、《电力生产事故调查、安全信息管理制度》 7、B企业管理有限公司《生产事故调查、安全信息管理制度》 四、事故类别划分 1、人身事故等级划分 （1）特别重大事故：造成30人以上死亡，或者100人以上重伤的事故。 （2）重大事故：造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤的事故。 （3）较大事故：造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤的事故。
（4）一般事故：造成3人以下死亡，或者10人以下重伤的事故。 （5）重、轻伤事故：未发生人员死亡的人身事故。 注：“以上”包括本数，“以下”不包括本数 2、电网事故的划分 （1）特大电网事故：发生大面积停电的事故。 （2）重大电网事故：未构成特大电网事故；造成输电运行线路倒杆、塔的事故。（3）一般电网事故：未构成特、重大电网事故；造成输电运行线路短路接地、烧断导线，导致跳闸的事故。 五、事故归属 1、总包单位管理员造成的事故，为管理单位事故。 2、分包单位施工造成的事故，为分包单位事故。 六、安全生产人身事故的调查组织 由公司安全生产领导小组领导和负责组织成立调查组开展事故调查工作。 对于特别重大事故、重大事故、较大事故、一般事故，执行《电力生产事故调查、安全信息管理制度》；B企业管理有限公司《生产事故调查、安全信息管理制度》及其他相关规定。 重、轻伤事故则由公司调查组负责全面的调查工作。公司技术质量及安全监察部接到施工现场负责人或项目负责人发生重伤、轻伤事故的报告后，由技术质量及安全监察部根据现场情况报告公司领导，并由技术质量及安全监察部组织相关部门人员以及事故单位人员成立事故调查组进行调查。 事故调查报告由事故调查组安监人员填写。 七、电网事故的调查组织 由公司安全生产领导小组领导和负责组织成立调查组开展事故调查工作。 特大、重大电网事故的调查，执行《电力生产事故调查、安全信息 管理制度》；B企业管理有限公司《生产事故调查、安全信息管理制度》及其他相关规定。
事故报告、调查与处理程序
事故报告、调查与处理程序 1、目的为了建立一个有效的事故处理机制，对已经发生和正在发生的事故，尽可能地开展事故调查，做好事故报告和处理工作，并采取有效预防措施，防止事故扩大和减少事故损失，特制定本程序。 2、范围本程序适用于公司范围内的事故报告、调查与处理。 3、职责 3、1 安全处负责各类事故的统计，并主管、协调或监督各类事故的调查报告和处理工作，确保该程序的有效运行。 3、2 事故单位对已经发生和正在发生的事故，又根据本程序要求尽可能快地进行事故报告、调查和处理工作，并确保工作有效。 4、工作程序事故报告、调查和处理工作必须坚持实事求是、遵守科学的原则。 4、1事故报告事故报告内容应包括事故发生的时间、地点、单位、简要经过、伤亡人数和采取的应急措施 等。 4、1、1事故发生后，负伤者或事故现场有关人员应当直接或逐级报告企业负责人。
4、1、2发生轻伤事故，应立即报告工段长(班组长)、安全员、厂长、安全处；发生重伤事故，除报告公司领导外，应立即报告调度室、安全处、工会、并在24小时内报告公司主管部门；发生伤亡事故，安全处除按上述要求进行报告外，应在2小时内向当地劳动部门、监察部门、工会组织报告。 4、1、3重、特大事故发生后，在报告的同时，应按《应急准备与响应控制程序》要求，开展救援工作，防止事故扩 大。 4、1、4发生火灾事故后，应立即向公司消防中队报警；发生生产、设备；交通事故后，应立即向公司职能部门报告，并尽快通知公司总调度室和其他相关部门。 4、1、5当公司职工确认患有职业病后，安全处应负责填写“职业病报告卡”，并按有关规定上报公司行政主管部 门。 4、2事故调查 4、2、1轻伤事故及一般事故由分厂厂长负责调查，组织有关人员进行，并于三日内将调查报告报安全处或公司其他职能部门。 4、2、2重伤事故由公司OHS管理者代表或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组进行调查。
事故调查报告范文(共8篇)
篇一：事故分析报告格式 ×××事故报告 一、事故简要经过 ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。（时间、地点、人、性别、部门、工种、事件经过、伤情结果） 二、事故原因分析 1、直接原因（导致事故发生的直观原因） 1）××××××××××××。 2、间接原因（剔除直观原因以外的因素） 1）×××××××××××××××××××； 2）×××××××××××××××××××。 3、主要原因 1）×××××××××××××××××××。 2）×××××××××××××××××××。…………… 三、整改防范措施（针对以上各个要因提出对策措施） 1）×××××××××××××××××××； 2）×××××××××××××××××××；…………… 四、事故处理结果 1）×××××××××××××××××××； 2）×××××××××××××××××××； 篇二：事故调查报告格式和范文 事故调查报告格式 一、事故基本情况 1、企业详细名称：xx单位地址：xx市xx区 2、经济类型：股份有限公司国民经济行业：机械制造 3、隶属关系：xx 事故发生时间：x年x月x日x时x分 4、事故地点： x x厂房内 5、事故类别： 6、事故原因：x年x月x日x时x分 xx单位维修xxx在厂房内，违章企业，造成xxx坠落地面重伤。 7、事故严重级别：重伤 图片已关闭显示，点此查看 9、本次事故损失工作日总数：2500 10、本次事故经济损失：5万元其中：直接经济损失：3万元二、事故详细经过 x月x日8时30分，x x机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔 x x、王 x x，按工场下达的工作票要求，来到工场结构厂房东门，维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架,在其上部固定三块金属跳板,并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上, 竹梯子的最下面的“横称”与跳板固定，竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许，王x x未配戴安全带登上竹梯，手持撬棍和方木，从上往下修理铝合金卷帘门滑道，崔xx刚站在地面手扶金属支架监护。 大约10时30分，王x x从上往下维修到5.5米高度时，下部金属支架失稳、向南侧倾倒，王x x随竹梯一起落下砸金属支架后附至地面，造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害，急送至市中心医院，于次日凌晨2时死亡；崔x x 被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面，幸好没有受伤。 三、事故原因分析（一）直接原因：崔x x、王x x违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王x x登高作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，
事故调查处理报告书
事故调查处理报告书 基本情况 [ ]货运质量事故 [ ] 机损事故 [ ]生产事故 [ ]其它事故 [ ] 事故基本信息 ---------------------------------------------------人身伤亡事故填写内容-------------------------------------------------------- 受伤员工基本信息（多人受伤时另附） 事故引起的受伤类型: [ ]拉伤/扭伤 [ [ /灼/烫伤 [ ]划伤 [ ]撞伤 [ ]压伤 [ ]骨折 [ ]炸伤 [ ]异物 [ ]脱臼 [ ]其它 : [ [ [ [ [ ]脚趾 [ ]眼睛 [ ]面部 [ ]头 [ ]其它 误工天数： 天 医疗费用： 人民币 ---------------------------------------------------人身伤亡事故填写内容--------------------------------------------------------
当事人工班安排及岗位/任务 事故发生时 员工正在进行的岗位工作/ 正常的岗位活动? [ 员工在连续工作时间： 五小时 员工正在使用的设备： 蒸饭车 员工正在使用的个人劳动防护用品： 工作服、帽 事故原因 直接原因： [ 1．⑵③a ④b 、2．⑴④ ] 1．机械、物质或环境的不安全状态 ⑴防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷 ①无防护。 a ．无防护罩； b ．无安全保险装置； c ．无报警装置； d ．无安全标志； e ．无护栏或护栏损坏； f ．(电气)未接地； g ．绝缘不良； h ．局部通风机无消音系统、噪声大； i ．危房内作业； j ．未安装防止“跑车”的挡 车器或挡车栏； k ．其他。 ②防护不当。 a ．防护罩未在适当位置； b ．防护装置调整不当； c ．坑道掘进、隧道开凿支撑不当； d ．防爆装置不当； e ．采伐、集材作业安全距离不够； f ．放炮作业隐蔽所有缺陷； g ．电气装置带电部分裸露； h ．其他。 ①设计不当，结构不合安全要求。 a ．通道门遮挡视线； b ．制动装置有缺欠； c ．安全间距不够； d ．拦车网有缺欠； e ．工件有锋利毛刺、毛边； f ．设施上有锋利倒梭； g ．其他。 ②强度不够。 a ．机械强度不够； b ．绝缘强度不够； c ．起吊重物的绳索不合安全要求； d ．其他。 b ．超负荷运转； c ．其他。 a ．设备失修； c ．保养不当、设备失灵； d ．其他。
事故调查、报告、处理
十二、事故调查、报告、处理 目录 1.关于印发事故管理制度的通知 2.事故管理制度 3.发生事故应启动应急预案报告佐证 4.发生事故应向上级单位和有关政府部门报告佐证 5.保护事故现场及有关证据 6.事故档案 7.事故调查报告内容： 8.事故统计 9.事故分析 10.领导对事故分析报告的批示 11.本企业事故回顾记录 12.同类行业、企业发生事故进行学习记录
南京宏伟资源综合利用有限公司文件 宏伟 [2012] 27号 关于印发事故管理制度的通知 各部门、下属单位： 为加强安全管理，公司编制了事故管理制度，现印发给各部门、下属单位，并于即日起执行，希严格履行。 附：事故管理制度 南京宏伟资源综合利用有限公司 二0一二年一月二十五日 主题词：关于印发事故管理制度的通知 南京宏伟资源综合利用有限公司（2012年1月25日印） 报送：各单位、部室（共印 12 份）
事故管理制度 第一章总则 第一条为规范公司工伤事故管理工作，确保“四不放过”原则落到实处，特制订本制度。 第二条依据 1、《安全生产法》 2、《生产安全事故报告和调查处理条例》 3、《工伤保险条例》 4、GB6441—86《企业职工伤亡事故分类》 5、其它相关国家、地方法律法规、标准。 第三条本制度适用于公司各部门及全体员工。 第二章管理职责 第四条安环部负责公司所属单位的轻伤、重伤事故的调查、处理、认定，同时协助上级有关部门对死亡事故及特、重大事故进行调查、处理。 第五条安环部参与工伤事故的调查、分析和处理，防火管理部门及其有关部门应根据业务范围参与相关工伤事故的调查、分析和处理。 第六条总经理负责对事故调查处理和责任追究的监督，对违反国家有关规定的人员提出责任追究意见。 第七条安环部和人事部负责帮助事故单位和受伤人员家属做好工伤保险赔付等相关工作。 第八条各分厂对其所发生的伤亡事故必须及时报告总经理办公室及安环部，并要积极协助调查处理，以吸取事故教训，制定落实防范措施，杜绝类似事故的重复发生。 第三章事故等级划分 第九条根据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《企业职工伤亡事故分类》，工伤事故分为以下级别： （一）轻伤事故：指只有轻伤的事故； （二）重伤事故：指有重伤无死亡的事故； （三）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。 （四）较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；
火灾事故调查报告范文3篇
火灾事故调查报告范文3篇 火灾事故调查报告范文3篇 火灾事故调查报告范文篇一： 一、事故概况 1、事故工程概况 ① 事故项目名称： ② 施工内容： 主体结构施工、内外墙装修等 ③ 项目概况： 建筑面积㎡，地下二层局部地下一层，地上由xxx层非超限高层和xx超限高层组成。 2、事故再现描述 经过事故现场勘察、现场证人证言得出事故发展概况： 201X年 x月x日上午x点x分左右，项目部管理人员xxx发现凤凰美地xxx班组仓库发生火灾，随后火苗向临边房间蔓延，最终火势蔓延至整个仓库，xxx发现仓库起火后第一时间通知项目部总指挥xxx，xxx立即将灭火人员分为两组，一组马上采用灭火器进行灭火，另一组立即启动xxxx路消防栓进行灭火。与此同时，项目部相关人员在第一时间拨打了火警电话，经项目部全体管理人员及消防部门全力进行扑救，火灾持续二十分钟，至7:30分火灾全部扑灭。经事后调查，本次火灾事故未造成人员伤亡，过火面积约xxxm ，直接经济损失约xxx元。 二、事故原因分析
1、直接原因 Xxx早上七点进入仓库取工具准备去上班，进入仓库后不慎将烟头扔在仓库编织袋上，xxx在不知情的情况下离开仓库，离开仓库后编织袋开始起火，并蔓延至仓库夹芯板，导致仓库起火。 2、间接原因 ①xxx作为班组长安全意识淡薄，吃烟头未熄灭后就随手丢弃。 ②项目部安全管理人员疏于对班组的管理，缺乏消防知识安全交底，仓库及仓库周围严禁携带火种。 三、事故教训及整改措施 ①尽管本次火灾得到了及时扑救，且未造成人员伤亡，但也给我项目部乃至全公司的安全管理又一次敲响警钟，认真牢记本次事故教训，始终坚持安全第一，预防为主，综合治理的方针， ②立即组织项目管理人员、施工班组全体施工人员进行消防安全教育，坚持事故四不放过原则。 ③由项目经理组织全体管理人员对施工现场安全文明施工管理进行专项检查，不留隐患死角，绝不能走过场。 ④对生活区宿舍及库房进行全面排查，大功率电器一律没收，对使用者发现一次罚款5000元。 四、事故处理建议 为了避免类似事故的再次发生，同时对其他班组及管理人员再一次敲响警钟，对事故直接责任人xxxx罚款壹万元整，以儆效尤。 Xxxxx Xx年x月xx日 火灾事故调查报告范文
事故报告调查与处理
事故报告调查与处理制度 为了建立有效的事故处理机构，对已发生和正在发生的事故，及时开展事故调查，做好事故报告和处理工作，并采取有效措施，防止事故扩大，减少事故损失，尽快的进行事故报告、调查和处理工作，并确保工作有效。 一、事故报告 （一）职工发生伤亡事故后，负伤者或最早发现者，应立即直接或间接报告公司安全部，公司相关负责人接到报告后，应立即报告企业主管部门和所在地劳动部门、公安部门、市建委、安监站、市总工会等有关部门。 1、发生轻伤事故，应立即报告班组长或班组安全员，并逐级上报到公司安全处。并在10日内将《企业职工因工负伤（亡）登记表》报公司安全处。 2、发生重伤事故后，应立即以电话等最快方式上报公司主管经理及安全处。 3、发生死亡、重大伤亡事故后，应保护好事故现场，并采取必要措施抢救人员和财产，防止事故扩大。 4、公司在接到死亡、重大伤亡事故报告后，应立即（在24小时内）以书面形式上报企业相关主管部门。 5、发生特大事故应报告的内容
（1）事故发生时间、地点、单位。 （2）事故的简要经过、伤亡人数、直接经济损失的初步估计。（3）事故发生原因的初步判断。 （4）事故发生后采取的措施及事故控制情况。 （5）事故报告单位。 6、因抢救人员防止事故扩大以及疏通交通原因，需要移动现场物件的应当１． 做出标志，绘制现场简图并写出书面记录，妥善保存现场重要痕迹物证。 （二）火灾等事故的处理 1、发生火灾事故后，应立即向消防大队报警，并按规定报告公司主管经理及安全处。 2、发生生产、设备、交通事故后，应立即向公司安全处报告，并尽快通知公司主管经理和其它相关部门。 二、事故调查 1、轻伤事故由发生事故部门的负责人组织有关人员对事故进行调查、分析、处理，并于三日内将调查报告报安全处，安全处报公司主管经理批示后存档。 2、重伤事故由公司主管经理组成事故调查组对事故进行调查、分析，对事故责任者提出处理意见，并将相关材料报上级主管及当地安全生产监督管理局。 3、死亡事故由公司、公司主管部门、合同劳动部门、公安部门、监
关于工程事故调查报告范文
关于工程事故调查报告范文 随着建设规模的加大和进程的加快，建筑工程事故也随之频繁发生。学习啦小编为大家整理了一些关于工程事故调查报告范文，希望对你有用! 关于工程事故调查报告范文篇1 (一) 工程名称、建设规模、建设地点、工期，项目法人、主管部门及负责人电话; (二) 事故发生的时间、地点、工程部位以及相应的参建单位名称; (三) 事故发生的简要经过、伤亡人数和直接经济损失的初步估计; (四) 事故发生原因初步分析; (五) 事故发生后采取的措施及事故控制情况; (六) 事故报告单位、负责人及联系方式。 建设主管部门接到报告后，应会同相关部门组成事故调查组，首先应听取建设、勘察，设计、监理单位的汇报和分析。由于各参建单位的相互制约作用，可以更加有利于揭示事故真相。在此基础上，再进行全面的调查取证。这种调查决不应就事论事，而要从全局整体出发，逐项调查。主要有以下几个方面： 一，程序方面：从立项，规划，设计，报建，招标，施工图审查，地质灾害评估，环境影响评估，消防安全评估，开工报告，施工组织设计审查，等等，在各道程序关卡上是否办理了相关手续?手续是否合法齐全? 二，组织方面：各参建单位是否具有相应的资质资格?相关人员是否有相应的资质证 书和上岗证书?证书是否合法有效?现场相关人员是否齐全在岗?是否有相应的管理制度?制 度是否得到有效贯彻执行? 三，实体方面：所采用的是什么设计、施工、监理规范?结构设计，施工组织设计， 监理大纲所采用的参数是否齐全适当?是否与实际情况相符?实施过程中是否严格按照规范 和方案、计划执行?是否按期进行各项观测?是否发现异常并发出警报? 四，其他方面：包括气象异常和其他外部干扰情况。 在全面了解情况之后，才能发现问题。在这个基础上才能分析出事故的直接原因，间接原因，主观原因，客观原因，以及事故隐患和管理漏洞。对事故性质(责任事故或非责 任事故)应做出判定;对事故工程应做出报废，返工，修理，补强等处理意见，同时分清各 单位和相关人员的责任。如果发现有刑事犯罪，应立即移送司法机关。调查报告出台前还
事故报告调查与处理程序
事故报告、调查与处理程序 1．目的 为了建立一个有效的事故处理机制，对已经发生和正在发生的事故，尽可能地开展事故调查，做好事故报告和处理工作，并采取有效预防措施，防止事故扩大和减少事故损失，特制定本程序。 2．范围 本程序适用于公司范围内的事故报告、调查与处理。 3．职责 3．1 安全处负责各类事故的统计，并主管、协调或监督各类事故的调查报告和处理工作，确保该程序的有效运行。 3．2 事故单位对已经发生和正在发生的事故，又根据本程序要求尽可能快地进行事故报告、调查和处理工作，并确保工作有效。 4．工作程序 事故报告、调查和处理工作必须坚持实事求是、遵守科学的原则。 4．1事故报告 事故报告内容应包括事故发生的时间、地点、单位、简要经过、伤亡人数和采取的应急措施等。 4．1．1事故发生后，负伤者或事故现场有关人员应当直接或逐级报告企业负责人。 4．1．2发生轻伤事故，应立即报告工段长(班组长)、安全员、厂长、安全处；发生重伤事故，除报告公司领导外，应立即报告调度室、安全处、工会、并在24小时内报告公司主管部门；发生伤亡事故，安全处除按上述要求进行报告外，应在2小时内向当地劳动部门、监察部门、工会组织报告。 4．1．3重、特大事故发生后，在报告的同时，应按《应急准备与响应控制程序》要求，开展救援工作，防止事故扩大。 4．1．4发生火灾事故后，应立即向公司消防中队报警；发生生产、设备；交通事故后，应立即向公司职能部门报告，并尽快通知公司总调度室和其他相关部门。 4．1．5当公司职工确认患有职业病后，安全处应负责填写“职业病报告卡”，并按有关规定上报公司行政主管部门。 4．2事故调查 4．2．1轻伤事故及一般事故由分厂厂长负责调查，组织有关人员进行，并于三日内将调查报告报安全处或公司其他职能部门。 4．2．2重伤事故由公司OHS管理者代表或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组进行调查。 4．2．3死亡事故由公司、公司主管部门会同劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成的事故调查组进行调查。重大伤亡事故，应按《企业职工伤亡事故报告和处理规定》(国务院令第75号发布，91
事故调查报告范文精选
事故调查报告范文精选 事故调查报告范文一 一、工程名称：庆阳银陇嘉苑商住小区 二、施工单位：浙江中仑建设有限公司 三、事故过程： 20**年3月29日上午9时20分，庆阳银陇嘉苑商住小区工地11#楼第7层电焊作业人员在进行电渣压力焊时，造成焊渣外溅，落至第二层西南角外架，引起外架隔离防护板燃烧，造成两片毛竹片、一张安全网烧毁。 事故发生后，项目部管理人员在叶经理组织带领下，第一时间赶往事故现场，使用干粉灭火器、消防水等成功将火扑灭，消除隐患。 四、事故类别及性质： 根据现场勘查和取证，认定是一起一般火灾安全责任事故。 五、事故发生原因： 根据现场分析，以及当天作业内容推断，是电渣压力焊作业焊渣外溅引起起火为直接原因。压力焊作业人员在临边作业时未设置防护板防止焊渣掉落，防护措施不到位。其次由于当时风力较大是起火的间接原因。 六、对事故相关责任人的处理： 1、对电焊作业人员加强安全教育，提高安全意识，使其严格遵守施工现场安全规章制度和技术交底，按照正确的安全操作规程进行施工作业。 2、对压力焊班组给予经济处罚800元人民币。 七、今后的防范和整改措施 1、加强工人岗前安全教育，特别是特种作业人员必须持证上岗。 2,、在进行下一步作业前，先有针对性的对其作业人员进行现场安全技术交底。 3、加强现场安全巡查及监督力度，严禁存在隐患作业。 事故调查报告范文二
一、事故发生单位概况： 绵阳市开元建设有限公司，公司类型为有限责任公司，属房屋建筑施工总承包二级企业。公司法定代表人汪军，工程负责人蒲远高;项目经理姚全波;技术负责人胡震(高级工程师);施工员左春梅、徐军;质检员毛顺荣、邓云;安全员王明、刘后勤;材料员姜华;造价员刘海英。 二、项目主体单位概况： (一)建设单位：四川广旺能源发展(集团)有限责任公司。 (二)监理单位：四川元丰建设项目管理有限公司，项目总监郑运春。 (三)施工单位：绵阳市开元建设有限公司，工程负责人蒲远高，项目经理姚全波。 三、事故死亡人身份概况： 罗中英，女，汉族，1935年1月15日生，籍贯：利州区宝轮镇宝兴路99号，工作单位：宝轮煤矿。 四、事故发生经过和事故救援情况： (一)事故发生时间：20XX年3月24日星期一，上午10:04左右。 (二)事故发生地点：广旺矿区煤矿棚户区改造工程宝轮煤矿跃进小区7#楼基坑临原有车行道路边。 (三)事故发生过程描述：由于7#楼基坑临 原有车行道路边，在基础开挖时堆弃土方堵塞原有道路交通，2014年3月24日上午绵阳市开元建设有限公司派由何先军(机械驾驶员)驾驶50型装载机挖土，上午10:04在施工作业时，由于装载机斗未降落阻挡前方视线，在车前行时擦挂后当场碾压致死正在机械前倒垃圾的当地居民罗中英(车辆碾压致双足、双手、胸腹部伤害)。施工单位值班专职安全员王明在事故现场。 (四)事故处理过程：事故发生后，施工单位、建设单位、监理单位认真积极安抚死者后事，通过保护现场、报警、上报建设行政主管部门(利州区建设局)及告知死者家属等程序。大致情况如下： 1、宝轮派出所当场了解记录案情后，将司机带到派出所接受继续调查。 要程序(如：覆盖尸体、放鞭炮、烧纸等)。 3、监理单位、建设单位积极主动配合主管部门调查，责其施工单位端正态度积极确保死者后事。
安全事故报告和调查处理办法实用版
YF-ED-J3352 可按资料类型定义编号 安全事故报告和调查处理 办法实用版 In Order To Ensure The Effective And Safe Operation Of The Department Work Or Production, Relevant Personnel Shall Follow The Procedures In Handling Business Or Operating Equipment. （示范文稿） 二零XX年XX月XX日
安全事故报告和调查处理办法实 用版 提示：该管理制度文档适合使用于工作中为保证本部门的工作或生产能够有效、安全、稳定地运转而制定的，相关人员在办理业务或操作设备时必须遵循的程序或步骤。下载后可以对文件进行定制修改，请根据实际需要调整使用。 1 目的 为规范生产安全事故的报告和调查处理工 作，保证事故报告的及时准确和调查处理工作 的顺利进行，根据《中华人民共和国安全生产 法》、《集团安全事故行政责任追究暂行规 定》等有关法律法规以及集团相关制度规定， 制定本办法。 2 适用范围 本办法适用于集团生产经营活动中发生 的，造成人身伤亡或者直接经济损失的安全事
故的报告和调查处理。 3 职责 集团安全生产管理委员会是安全生产事故报告和调查处理的归口管理部门，各子集团(公司)、部门是安全事故报告和事故处理的责任单位。 4 事故报告 4.1 事故的报告应做到及时、准确、有序、规范。 4.2 发生事故后，当事人或者事故现场有关人员应当立即报告本单位负责人；发生事故的单位负责人接到报告后，应当立即报告主管公司安全生产监督管理部门；法律、法规规定还应当报告其他有关部门的，应依照其规定报告。
工程事故调查报告范本.doc
工程事故调查报告范本
工程事故调查报告怎么写?下面整理了工程事故调查报告范本，欢迎阅读! 工程事故调查报告范本 (一) 工程名称、建设规模、建设地点、工期，项目法人、主管部门及负责人电话; (二) 事故发生的时间、地点、工程部位以及相应的参建单位名称; (三) 事故发生的简要经过、伤亡人数和直接经济损失的初步估计; (四) 事故发生原因初步分析; (五) 事故发生后采取的措施及事故控制情况; (六) 事故报告单位、负责人及联系方式。 建设主管部门接到报告后，应会同相关部门组成事故调查组，首先应听取建设、勘察，设计、监理单位的汇报和分析。由于各参建单位的相互制约作用，可以更加有利于揭示事故真相。在此基础上，再进行全面的调查取证。这种调查决不应就事论事，而要从全局整体出发，逐项调查。主要有以下几个方面：一，程序方面：从立项，规划，设计，报建，招标，施工图审查，地质灾害评估，环境影响评估，消防安全评估，开工报告，施工组织设计审查，等等，在各道程序关卡上是否办理了相关手续?手续是否合法齐全? 二，组织方面：各参建单位是否具有相应的资质资格?相关人员是否有相应的资质证书和上岗证书?证书是否合法有效?现场相关人员是否齐全在岗?是否有相应的管理制度?制度是否得到有效贯彻执行? 三，实体方面：所采用的是什么设计、施工、监理规范?结构设计，施工组织设计，监理大纲所采用的参数是否齐全适当?是否与实际情况相符?实施过程中是否严格按照规范和方案、计划执行?是否按期进行各项观测?是否发现异常并发出警报? 四，其他方面：包括气象异常和其他外部干扰情况。 在全面了解情况之后，才能发现问题。在这个基础上才能分析出事故的直接原因，间接原因，主观原因，客观原因，以及事故隐患和管理漏洞。对事故性质(责任事故或非责任事故)应做出判定;对事故工程应做出报废，返工，修理，补强等处理意见，同时分清各单位和相关人员的责任。如果发现有刑事犯罪，应立即移送司法机关。调查报告出台前还应当由建设单位，勘察单位，施工单位，监理
安全事故报告和调查处理程序标准版本
文件编号：RHD-QB-K5946 （管理制度范本系列） 编辑：XXXXXX 查核：XXXXXX 时间：XXXXXX 安全事故报告和调查处理程序标准版本
安全事故报告和调查处理程序标准 版本 操作指导：该管理制度文件为日常单位或公司为保证的工作、生产能够安全稳定地有效运转而制定的，并由相关人员在办理业务或操作时必须遵循的程序或步骤。，其中条款可根据自己现实基础上调整，请仔细浏览后进行编辑与保存。 《生产安全事故报告和调查处理条例》（以下简称《条例》）对生产安全事故的报告和调查处理工作进行了规范，《条例》就事故报告和调查处理可分为：事故报告、事故调查、事故处理三个阶段。 事故报告阶段 事故发生后，事故发生单位负责人应在接到报告后一小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部
门（以下简称主管部门）报告，安监部门和主管部门接到报告后应立即赶赴事故现场，组织事故救援，保护事故现场。同时，安监部门和主管部门应严格按照《条例》规定，及时逐级上报事故。 报告事故的内容具体包括：（1）事故发生单位概况；（2）事故发生的时间、地点以及事故现场情况；（3）事故的简要经过；（４）事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失；（５）已经采取的措施；（６）其他应当报告的情况。 自事故发生之日起３０日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。
事故调查阶段 特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查；重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省、市、县级人民政府或人民政府授权、委托的有关部门组织事故调查组进行调查。 事故调查组由有关人民政府、安监、主管部门、监察机关、公安机关以及工会的有关人员组成，并应当邀请人民监察院派人参加，视情况也可以邀请有关专家参加。事故调查组成员与所调查的事故应没有直接利害关系。事故调查组组长由负责事故调查的人民政府指定。