车辆保险的欺诈与反欺诈
车辆保险的欺诈与反欺诈
摘要：车险市场发展中保险欺诈问题非常突出，文章研究从车险欺诈的方式入手，通过对车险欺诈行为的归类与介绍，分析当前我国车险欺诈的形成原因，提出解决方案。研究首先介绍汽车保险欺诈的具体类型，对我国的现实情况进行梳理，提出关注车险欺诈的必要性。其次，对车险欺诈的形成原因进行分析，明确我们不可以单一的认为汽车保险的欺诈是投保人本身的道德问题，实际上保险公司惜赔等仍然是影响这个情况的重要原因，而保险公司自身对于汽车保险的内部控制，以及保险法对于汽车保险欺诈等的规制不足，则是问题发展的另外的重要原因。再次，设计解决方案，希望可以借助保险公司做好汽车保险的理赔审核与内部控制，保险法则进一步强化对保险欺诈或者骗保问题的治理，被保险人正确认识和利用保险合同维护合法权益等降低车险欺诈发生可能。
关键词：车险；欺诈；骗保
目录
一、汽车保险欺诈行为类型及其现状 (1)
（一）投保人所实施的汽车保险欺诈行为 (1)
（二）被保险人伪造虚假单证实施欺诈 (1)
（三）汽修厂实施的欺诈行为 (2)
（四）其他特殊原因引发的保险欺诈 (3)
二、汽车保险欺诈行为的形成原因分析 (4)
（一）被保险人自身的原因 (4)
1.部分投保人将车险骗保看做补偿利益或者是获得超额收益的途径 (4)
2.部分车主对车险认识不足或者其他原因导致对保险心态不平衡 (4)
（二）保险人层面的原因 (5)
1.保险险种设置不合理且营销过度 (5)
2.保险代理人员素质较差 (5)
3.保险惜赔问题仍然存在 (5)
4.保险公司内部治理存在缺陷 (6)
（三）保险监管方面的原因 (7)
三、加强汽车保险欺诈行为治理的建议 (8)
（一）在保单设计上强化对欺诈行为的预防 (8)
1.设置欺诈警示语 (8)
2.设计绝对免赔额 (8)
（二）提升保险人对汽车保险理赔的管控能力 (8)
1.加强保单可保性的审核 (8)
2.提升保险代理人风险意识并健全风险识别机制 (9)
3.简化理赔流程，确保及时完成核保理赔 (10)
4.完善保险公司内部治理 (10)
（三）健全监管 (11)
五、总结 (12)
一、汽车保险欺诈行为类型及其现状
（一）投保人所实施的汽车保险欺诈行为
投保人所实施的汽车保险欺诈行为主义有两类：
第一，也就是免责范围或者不在保险理赔范围内的情况出现时，投保人为获得赔偿、降低个人损失等，故意隐瞒真实险情，以符合保险理财标准的情况报险理赔等。一般情况下，这样的事故性质多数为保险人责任免除的相关范畴，被保险人慌报案情欺骗保险人。如，近年来比较常见的是：在发生交通事故时开车的司机是酒后驾驶、或者根本就没有驾驶执照等，类似这样情况发生后，被保险人经常会明知相关情况不属于保险人责任或者属于责任免除范围，而不能获得赔偿。却故意的选择不在当时，而是在其后保安，并且由于现场勘查人员对于事故本身不具备侦查能力，一般不会发现相关情况，欺诈行为因此形成。
第二，被保险人重复实施保险欺诈。这样的案件中一般都是投保人通常利用相同的一起事故，重复的进行保险欺诈，然后利用时间上的不同和的经办人的不同多次向保险人索赔。或者是被保险人可能已经对出现标的购买多个保险，而出现险情后，就可能利用这起事故向很多家保险公司申请索赔，而保险人之间的竞争与信息不对称则可能促成这样的欺诈。
（二）被保险人伪造虚假单证实施欺诈
“被保险人或其相关代理人借助于某些技术手段、伪造或者制造交警事故处理证明，或通过私人关系等利用违法违规渠道疏通有关部门以伪造证明等”，是中国保险学会对欺诈保单行为的界定。而在实践中，部分行为人可能借助交警出具的事故责任认定书、赔偿协议书、社区居委会等有关证明，制造某些假象，而一些投保人或者客户并不会保留凭证等，这就使得行为人借助上述部门的特殊影响力，在保险人难以辨别其相关底联真伪时，可能进行保险汽车。而与之相关的汽车交通事故等也难以准确辨别，欺诈行为因此发生。较为常见的是：某些车主或者投保人会在某些不属于保险范畴的事故发生或者其他利益目的下，而故意的将车辆（标的车辆）撞向大型石块、桥栏、大树等，造成车辆损坏而向保险公司索赔。然而，多数的车主会选择偏远地区或者深夜，不容易勘测现场，保险出勤
人员难以准确辨别，最终会按照正规程序作出理赔的特殊地点或环境，这也加大了汽车保险欺诈风险的发生概率。
（三）汽修厂实施的欺诈行为
汽车修理部门本身对于汽车维修具备技术优势，而车辆出险后修理者获得短期内汽车的实际控制权，如果采用不符合规格的低端材料维修，而以高价或者正常价格申请理赔，就会形成一个汽修厂主导的典型欺诈行为。最常见的例子是：在特定时间发生交通事故，比如在深夜或者某些节假日的车流高峰，因时间、地点和技术原因，投保人或者驾驶员并不能及时的报警、保险公司不能及时出现，而维修单位直接将车辆拖走进行修理。其后，维修部门就成为与保险公司衔接获取保险金的主要参与者。而他们可能会利用价格相对低廉的零部件甚至陈旧的零部件进行维修，按照原装甚至进口零部件计量价格，而保险公司不了解情况，就会按照这个高出实际价格的单子做赔偿，那么显然维修部门可以获得高额保险回报。而投保人或者车主本身对于技术的认知不足，甚至在遭遇修车行欺骗后取走车辆，而车行因此可以获得高额保险回报。
在2015年央视的三一五晚会上，我们看到很多汽车修理单位，甚至汽车4S 店的维修部门，小故障大修理、大故障乱修理等相关报道，这实际上也与汽车保险中修理单位的欺诈行为有关。具体而言，汽车的一些维修单位可能会借助对客户汽车进行维修或其他保养机会，利用技术优势、配件等资源优势，而刻意的利用旧的部件或者不符合实际所答应顾客的配件进行维修，并以正规配件进行保险匹配。甚至近年来也有一些非常离谱的行为，如借助套牌手段，将不在保险范畴的车辆的损失转移到投保车辆获得保险理赔。这样的汽车保险欺诈，不仅仅影响保险人利益，还会对真正投保的车主产生极大的利益侵害，影响其后续投保和理赔。
此外，需要明确汽车修理厂本身也可能重复利用技术优势进行保险欺诈。甚至曾经有保险公司的理赔人员或其他人员与汽车修理厂何某进行保险欺诈。汽修厂给予理赔人员一定的好处费，理赔人员要求出险车辆到此维修，对于正常保险赔偿范围内的保险责任扩大上报并获得差额损失收益，这个情况在近年来也有所发展。
（四）其他特殊原因引发的保险欺诈
汽车保险业务发展中，保险的险种增多，保险合同内容较为复杂。对于很多投保人而言，并不完全了解保险合同内容。甚至，一部分保险销售人员或者代理人员为获得销售业绩，可能出现误导投保人的行为，导致投保人本身对于保险合同有误解，而在误解基础上进行了保险的理赔申请等，出现一定的特殊保险骗保行为，但是这与主观欺诈不同，并不构成保险欺诈。
机动车保险赔付率近些年一直处于高位运行，其原因无非就是机动车的维修等费用增长，以及机动车的投保人出险问题增多。而这里面相当一部分是由于投保人骗取保险或者其他驾驶人、相关责任人骗取保险的情况。可以说，汽车保险理赔欺诈，不仅仅影响到保险公司的盈利水平和可持续发展，还会影响车险市场有序发展，必须引起重视。
此外，在2015年发生了一起极为特殊的汽车保险欺诈案。某地区的一位外科医生，借助职务之便偷取患者遗体，并制造车祸假象，欺骗保险公司保险。虽然该案最终被警方识破而没有达到保险欺诈的最终目的。但是也可以看出，我国国内的汽车保险欺诈行为日渐多元化。一些投保人或车主会利用自己某些技术上的优势或者信息上的优势，制造更多保内风险假象以获取赔偿，而不局限于某些免责风险发生后为弥补损失而欺诈保险的情况，其主观恶意以及法律后果更加严重，也需要给予适度关注。
二、汽车保险欺诈行为的形成原因分析
（一）被保险人自身的原因
1.部分投保人将车险骗保看做补偿利益或者是获得超额收益的途径
车辆已经成为很多家庭和个人重要的财产权，而车险作为这项特殊财产权益受损的补偿机制，是很多车主最主要的财产损害补偿途径。从利益弥补的角度，车主当然希望获得更高的赔偿。根据高院整理的国内各地区法院审理的车险欺诈案来看，多数车主并不是完全可以骗保，而是在事故发生后，希望多获得赔偿，或者通过夸大事实弥补除车辆损失外的其他损失的目的，完全单纯的制造事故和骗保的情况是比较少的。
2.部分车主对车险认识不足或者其他原因导致对保险心态不平衡
随着居民收入的增长，车辆的购买增多。在道路交通基础设施没有显著改善的情况下，交通拥堵和事故多发，车险的重要性逐步提升。但是，车主多数会购买车险，但是由于保险代理人往往并不会对保外风险或者免责条款详细说明，一些车主购买所谓全险后，发现在很多事故中保险公司并不理赔。特别是全险中是否投保副驾驶、投保几个座位的保险，是否投保车窗等破损保险，投保额度为何，投保人本身都并不非常了解，而保险公司基于盈利目的往往也不会详细说明，这就导致出险保单承保范围外的风险，而车主正常渠道无法获取理赔后，车主就会认为购买保险支付如此高的费用实际上没有对齐提供保障，而处于利益弥补之目的，可能骗取车辆保险理赔款。
当然，上述因素之外还有一些因素会影响投保人、驾驶员以及其他行为人对保险的欺诈行为。一个特殊的情况是，两车相撞发生事故的情况下，可能一方没有保险全险或者事故不在保险范围内，如驾驶员酒驾等。而另一方有全险，他们可能商量又一方对另一方做出一定赔偿后，有全险一方报警并表示自己承担全责，而由于一些客观原因保险公司无法准确界定全责归属，交警也最终按照保险方全责划分责任。那么最终，投保车主虽然不需要承担全责但是其通过欺骗手段获得了全险，而另一方则本需要承担更大责任却没有承担，构成一个特殊的欺诈车险
的情况。
（二）保险人层面的原因
1.保险险种设置不合理且营销过度
车险集合了汽车的损失、责任保险等在内，而这些保险是国内各大保险公司争相开发的市场，甚至一些保险公司会借助广播、电视等媒体宣传车险，并以所谓的快速入保理赔和自由设置保险项目为口号吸引投保人投保。然而，很多的保险宣传的内容并不一定符合投保人最后的投保选择，而保险人为争夺客户也不会对免责条款详细说明，这就使得某些投保人在一些事故发生而无法理赔后，不满情绪增加，欺诈保险理赔款的可能增加。而这些欺诈之所以产生，往往是因为这样的风险多发，但是现有保险业务并没有真正覆盖这类风险，保险合同本身的保障能力不足所致。
2.保险代理人员素质较差
保险产品本身有着一定的风险，例如机动车保险等财产保险的销售，必须进行较为严格的被保险标的价值、驾驶人资质、车辆用途等的审核，确保被保险人符合可保原则才能承保。当前我们内地的机动车保险市场的销售、勘查险情、保险理赔都是由一家保险公司完成，而保险公司的分支机构负责理赔申请而不需要支付款项，从分支机构的角度他们不会非常细心的勘查险情，除非问题特别重大，为稳定客源，分支机构倾向于将所谓的可以理赔的情形全部纳入理赔中。而由于勘查不完全，总部受理后对客户的理赔并不充分，与客户的矛盾就会加大，这就使得保险理赔环节出现新问题。而保险在中国的影响有很强的关系化特点，一些保险销售员或者代理人甚至会在销售时告诉客户如何骗取保险等，这也使得理赔环节风险扩大化。
3.保险惜赔问题仍然存在
一些被保险人认为保险是购买容易、理赔困难，在此情况下他们更倾向于通过夸大出险情况或者其他的手段获得保险赔偿，这固然与被保险人自身的法律观念不足有关，也与保险人的惜赔有密切关系。例如，A保险公司的理赔工作以保险风险的核实为主基础，但是在2012-2014年该公司的保险理赔中，45%的消费
者表示对于公司核查的风险项目完全不了解，另外30%的消费者则表示对于核实风险的具体内容与自身认知或者最初保险业务员销售宣传不一致，这就使得关于投保的标的物、被保险人的具体可保风险与出险风险的一致性不高，因此产生的保险纠纷较多，影响理赔工作进展。而消费者多表示，理赔工作中才知道相关保险产品并不完全适合购买，或者免责条款等内容消费者在理赔中才逐步熟悉，这就使得消费者对于保险业务员销售的认可度不高，认为业务员存在误导消费者购买，并最终影响理赔的情况。由此可见，目前A保险公司的保险理赔工作进展存在较大不足，与保险营销存在直接关系。
4.保险公司内部治理存在缺陷
机动车保险的经营以及汽车的新车销售、二手车销售等并不完全一致，投保时保险人往往不会对新车及车主进行审核，保单仅仅对保费与具体项目进行确定，缺乏对车主驾驶能力与基本风险规避能力的评估，这就使得保单本身风险较高。而理赔业务是在事故发生后，交警部门认定责任归属后，对车辆损失进行定损、维修和理赔，在这个过程中，参与方很多，而报警出险时间不定，保险公司仅仅能对极少数环节进行控制，所有当事人都有可能存在着保险欺诈行为。当前我国保险公司的内部治理多数存在较大缺陷，即便是依据在2006年所颁布实施之《关于规范保险公司治理结构的指导意见》规定，我国多数保险公司形成了相对合理的内部治理组织基础，并建立了一系列治理规范。但是，在我国保险业发展中，保险公司内部人治理的问题仍然存在。在内部人治理的影响下，保险公司将销售及投资盈利作为经营发展的首要追求，忽视对保险风险的分析与控制，这就促使保险公司整体经营管理中没有形成有效的风险管理基础。而在分公司及支公司的经营中，由于总公司只关注分支公司的销售业绩，不关注业务风险等，分支公司也忽视对保险代理人等销售保险产品时风险管理的培训，这就导致上述问题产生，并促使保险业风险扩大。
此外，对于保险公司而言，和气生财的理念是比较强烈的。在车险欺诈被发现后，很多保险公司会由理赔部门或者分公司的销售人员直接联系车主或者相关责任人，来私下解决纠纷。对于大多数车主而言，当他们接到通知后也会选择息事宁人的和解方法，归还保费。特别恶劣的情况保险公司才会诉至法律，这就使得保险公司对于欺诈行为的治理本身并不到位，法律威慑力也无法全面发挥。当
然，保险公司本身对于车主、驾驶员及保险事故发生的相关主体的沟通、互动可能不到位，理赔仅仅通过现场勘查与记录，以交警处理为本。而交警处理本身也并不一定完全符合真实情况，比如影响保险公司的理赔合理性，促成或者为保险理赔欺诈带来可能。
（三）保险监管方面的原因
近年来我国车险欺诈案发生中，欺诈保险的金额迅速增长，给保险公司造成的损失非常高。甚至一些保险欺诈案中给保险公司造成的损失在百万以上，可以说车险欺诈可能获得的经济利益是非常高的。然而，法院在审理案件中，往往是要求欺诈者返还不当得利，其后对其处以少量罚金、行政警告或者处以1年以下有期徒刑，1年以上有期徒刑等非常少。而这样的处罚在欺诈案频发但是保险欺诈行为被发现并且诉诸法律的情况较少前提下，震慑力不足。
三、加强汽车保险欺诈行为治理的建议
（一）在保单设计上强化对欺诈行为的预防
当前我国汽车保险其欺诈行为较多，主要是免责条款的设置不合理，或者投保人、车主等直接的保险利益相关者对于免责条款不满意，而将某些免责情形演变为虚假的保险事故，获取理赔的。治理这个问题，就需要强化保单设计对保险理赔欺诈的预防能力，可以考虑：
1.设置欺诈警示语
欺诈警示语的设置有助于投保人或者其他利益相关者在理赔之前明确哪些行为构成欺诈，需要承担法律责任。基于法律震慑作用，投保人等欺诈保险理赔款的情况就会得到一定的抑制。不同车险产品，不同保险额度的欺诈警示性标语应该有所差异，特别是保险额度较高或者经营性车辆的保险等，需要设置强制性标语。而其他保险则可以设置灵活的自愿或许可性标语等。
2.设计绝对免赔额
可以考虑在车险保单中设置绝对免赔额，通过这个设置就可以降低某些欺诈车险的情况发生，特别是对于零部件更换维修的理赔情况具备作用。当然，这个方案的设置额度是比较灵活的，在符合保险法规定的前提下，可以针对不同保险额度及保险风险具体设计和变更。
（二）提升保险人对汽车保险理赔的管控能力
1.加强保单可保性的审核
在当前保险市场中普遍存在盲目销售，忽视保险风险的现实情况下，解决保险风险的问题，必须加强保险人审核保单风险的意识和能力。在保险代理人向保险人提供被保险人或保险标的的相关情况后，保险人对财险则注重核对财产的市场价值及所处环境的风险性。同时，保险人应该加强对投保人及被保险人告知义务的履行，辅助投保人及被保险人等正确的选择保险种类进行投保。
特别是，需要强化车险销售前的核查业务，明确投保人、投保车辆符合合同内容。至少保证驾驶员及车辆符合法定要求，驾驶员要有驾驶证并且没有严重交通违法行为，车辆是正规渠道购买或者取得的。同时，还需要对车辆是否用于运营，车辆主要的行使区间、时间，驾驶员驾龄等作出考核，以调整保单风险标准与保险价格，以此降低高风险低投保之后投保人诈骗保险金的情况。此外，还需要对保险出险勘查进行严格的管理，特别强调对保险险情第一时间出现场勘查，并加强与交通管理部门的合作与互动，降低因为技术问题引发的理赔诈骗。此外，保险人还需要强化与有资质的维修中心和4S店的合作，降低因信息不对称和技术壁垒引发的维修者诈骗保险的问题。对于每一次保险理赔，都需要与投标人或者直接关系人核实，确保理赔款最终给予投保人或者保险合同约定的其他主体，避免中间环节投标人不了解而维修单位诈骗保险的情况。
2.提升保险代理人风险意识并健全风险识别机制
在当前我国内地的保险代理人一般并没有非常好的保险业务风险管理意识或者保险风险的自我控制意识，甚至一些代理人会故意虚假宣传甚至配合某些客户诈骗保险等，这就使得保险欺诈风险扩大化。针对这个问题，保险公司必须提升代理人的风险意识和职业道德，确保保险人可以在保险法规定范围内，详细对客户介绍免责条款，介绍保险理赔欺诈的法律治理等，以提升客户的遵纪守法观念，降低投保人诈骗问题。
此外，可以考虑在财产保险公司的车险管理系统中，引入欺诈内部控制机制，形成对欺诈理赔的风险分析、识别及应对机制，以内部控制体系来约束和降低风险。需要在更加具备针对性的控制方案基础上，对待或处理车辆保险的理赔案件，适度地降低或者减少理赔的审查成本，而提升前期预防欺诈的风险控制成本，以降低事后控制的滞后性与不足。当然，这个措施的实现必然会受到我国各个保险公司及其分支机构的技术水平差异等限制，并且部分分支机构与理赔部门等对保险欺诈环节的不非常重视和关注，导致某些保险欺诈信息无法进行互动，保险系统内部无法形成风险分担和共同控制，某些诈骗在多家不同保险公司反复发生。对此，需要强化行业合作，特别是可以考虑建立行业共同的反欺诈信息网络，在信息互动基础上，强化对典型欺诈情形的学习和控制。同时，相互借鉴学习，以实现信息的及时共享。关键指标法就是对保险欺诈一个很好的识别方法，这种方
法主要是凭借理赔人员的平时工作经验的总结，具有很强的经验性与实战性。主要方法是总结出欺诈案件的共性，同时建立保险欺诈数据库，利用数据库储存的数据进行数据的再处理与挖掘，总结出各种保险欺诈的风险特征，这是有效预防和控制保险欺诈行为发生的前提。车险欺诈不但具备各自的个性，而且还具有一些共性，这说明保险欺诈行为极有可能发生，这需要保险公司进行重点调查与检查，只有这样才能更好的防范保险欺诈案件的发生，这样做客观上也提高了保险公司的理赔速度和效益，并且会提高客户的满意度。
3.简化理赔流程，确保及时完成核保理赔
保险公司的理赔工作中，流程繁琐，车险的理赔虽然逐步进入改进阶段，更多的保险公司注重第一时间出险勘查和联系理赔。但是，理赔的区域差异比较大，特别是在经济社会发达地区的车险理赔基本上可以在24-72小时实现，但是偏远地区，车险的理赔勘查需要较长时间等待，甚至理赔的出现勘查时间就达到发达地区的2-3倍，这就使得偏远地区本身法律意识就比较单薄的车主等可能会选择欺诈手段理赔。
在车险的理赔工作中，特别需要改进理赔的第一现场勘查出勤工作。应该尽量保证在保险公司第一时间接到客户报案电话时，就做出反应，制定人员直接前往第一现场做勘查。同时，必须要明确记录事故发生的时间、地点以及事故车号等信息，目的是为稍后的现场勘查人员勘查现场提前做好准备，如果能做到这些，那么现场勘查人员就可以事先了解事故的大概。保险公司必须制定专业技术人员，做到第一现场查勘出勤100%，并且做好现场的录像、照相，直接关系人调查和记录工作。配合交警部门开展事故的调查，责任认定，并保存资料，以备后续理赔，同时也可以为降低保险欺诈做好准备。保险公司还需要增加保险理赔专员和现场勘查人员技能培训，将理赔准确性与理赔欺诈等作为其考核的重要指标，提升勘查人员谨慎性，降低理赔欺诈。
4.完善保险公司内部治理
保险公司内部治理的缺陷对我国保险业风险形成和系统扩展有着极大的影响。我国需要加强保险公司内部治理能力，注重构建完善的内部控制机制。在内部治理上，合理划分董事会、监事会及职业经理人职责，并且明确风险管理在整
体治理中的重要地位。在分支公司经营中，注重加强业务风险为主的内部控制机制建设，明确划分业务流程，对业务审核标准进行规范，并加强审核系统及监督能力，定期对分支公司的保险业务进行总结，及时发现并处理当前保险公司经营中存在的风险。
（三）健全监管
结合当前我国保监会对保险市场的监管能力不足的问题，在我国进行车险欺诈治理，必须注重完善保监会的监管能力。应该将保监会监管权责明确的问题作为发展重点，强化组织内部的权责分明，形成依法行政、依法执政的行政监管部门，并针对中国保险市场实际，建立各省市地区的保监会下设机构，对各地市场进行全面监管。此外，在当前独立保监会监管能力有限的情况下，我国也可以适当考虑形成第三方监管，引入市场监管，由政府部门、保险企业、被保险人及学者等组成独立的社会监管部门，由法律保障其监管地位，对保险市场进行独立监管，进而提升保险市场发展的整体监管效果，同时全面提升保险市场有序竞争能力。只有形成全面有效的监管，才能够更好的行驶对保险业风险的防范职能，进一步增强我国车险欺诈治理能力。
五、总结
综合全文分析，车险是我国财产保险的重要部分，也是保险公司业务收入的重要来源，更是保险理赔最多的一个层面。近年来车险欺诈行为有所增多，治理这个问题需要保险人强化保险险种设计、业务风险管理与理赔管理，还需要保险法与监管层面作出改进等。在依法治国进程中，保险法的改进对于治理车险欺诈等意义重大，需特别关注。
在过去的几年，我们欣喜地看到国内的汽车销售迅速增长，车主投保交强险、全险等的积极性明显增加，车主更多地看到了汽车保险的功能与价值。但是，在汽车保险为车主的利益带来较强保障功能的同时，少数车主或投保人、某些拥有技术但是缺乏职业道德的汽车修理部门等可能处于不同原因对车险进行欺诈，这不仅仅影响保险人利益，还会促使保险理赔的惜赔问题进一步加剧，影响更多正当理赔的开展。治理这个问题，必须强调法律的规制功能，加强法律宣传、加大车险欺诈责任人的处罚等，才能净化环境，保障汽车保险功能更好地实现。
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反欺诈经验分享
反欺诈经验分享
反欺诈经验分享 2012年，党的十八大顺利召开，“十二五”规划稳步实现，我省的保险业在保监局领导下保持了持续快速发展的势头，市场规模迅速扩大，社会影响越来越大，已逐步成为经济的助推器和社会的稳定器，在金融行业中越来越发挥更重要的作用。因此，2012年作为保监会部署的“反保险欺诈”工作重点之年，意义重大，为提高理赔服务的社会满意度，维护社会和谐稳定，我司在不断夯实理赔“反保险欺诈”工作，大力推行“反保险欺诈”举措工作，使我司“反保险欺诈”水平迈上了一个新台阶。现将我司的“反保险欺诈”工作向贵局汇报如下： 一、队伍建设 1、培训工作 我司从2007年开始就抽调骨干人员建立培训队伍，聘请 福建省公安专等高校的教授作为外聘老师，长期对我司查 勘员进行定向重点培训工作，着重对“痕迹判断”、“调查 的手段”、“拍摄的技巧”、“笔录的制作”等方面结合实际 进行培训，让一线查勘员、骨干人员形成调查的思维、调 查的模式，养成“反保险欺诈”习惯。 2、标准化建设 我司从2008年就开始对现场查勘、定损、调查、旧件回 收、收单缮制等全流程各个环节根据各可能存在的理赔
“渗漏点”制定可量化，可执行的细化动作，并根据公司 的要求进一步优化提升，使得所有理赔过程的动作都有章 可循，有依可据，使整个理赔队伍以统一的，标准化的动 作对外服务。 3、专职重案调查、定损队伍 对理赔过程的查勘、调查、定损进行区分分离，各人员各 司其职，并逐步优化人员配备、完善动作要求，使得各个 步骤的执行更专业化，更体现其价值，使得“反保险欺诈” 动作有序的进行。 二、重案管理 1、内部调查工作 内部调查减损工作是指公司内部理赔人员通过查勘定损、 材料审核、询问走访、信息调取、说服引导等方式发现、 获取关键证据和材料并实现减损的操作，因此在公司内 容，制定相应的考核、奖励机制，引导鼓励理赔人员参与 内部调查工作，在全员参与情况下取得不俗的成绩，2012 年截止11月内部调查案件3685笔，调查减损金额6564.95 万（含人伤）。 2、外部调查工作 外部调查减损工作是由公安机关等政府职能部门、外部调 查机构通过主动调查或协助我司开展调查以及由外部人 员举报等方式发现、获取关键证据、线索并实现减损的操
美国汽车保险反欺诈的经验及对我国的启示
美国汽车保险反欺诈的经验及对我国的启示 卫新江 （中国人民财产保险股份有限公司博士后科研工作站，北京 100052） ［摘要］从20世纪80年代开始，美国采取了“四位一体”共同治理的模式对车险欺诈进行反击，逐步制定和完善了相关的立法，形成了多元化的组织体系，总结出了一套行之有效的方法体系。美国的车险反欺诈经验对我国建立车险反欺诈制度的启示在于：应当寻求多方主体的共同治理模式；从宏观层面做好组织、指导、服务、协助等方面的工作；从微观层面搞好队伍建设、优化业务流程和更新方法。 ［关键词］汽车保险；反欺诈；共同治理；保险公司 ［中图分类号］ F843 ［文献标识码］ A ［文章编号］1004-3306（2006）03-0092-05 Abstract： From 1980s onwards, America has adopted a “quaternity” model to counter against automobile insurance frauds. In the process of more than 20 years’antifraud practices, relevant legislation was promulgated, a diversified organizational framework was established, and a whole set of effective methods was created. The indications of American automobile insurance experiences are: creating a common control model with involvement of multiple entities, paying more attention to organization, guidance, service and cooperation at the macro level and concentrating on talents cultivation, business process reengineering and method renovation at the micro level. Key words：automobile insurance; antifraud; common control; insurance company 一、美国汽车保险反欺诈的思路 据美国保险反欺诈联盟估计，每年发生在美国的保险欺诈大约有800亿美元，平均每个家庭950美元，每个美国公民326.47美元。车险、工伤险和健康险被公认是美国保险欺诈的三大重灾区。美国保险研究理事会1996年的研究发现，有三分之一的汽车碰撞事故与保险诈骗有关；每三起由车辆碰撞引起的人伤赔案中就有一起涉嫌欺诈，这类赔案中的每一美元赔付就有17~20美分赔给了诈骗方，每年车险消费者因欺诈所增加的支出高达52~63亿美元。全美保险犯罪局（National Insurance Crime Bureau）的官员对保险欺诈有一个形象的比喻：如果在美国实施保险欺诈的是一家公司所为的话，那么该公司每年从保险欺诈中获得的收入加上盗抢车辆获得的收入，足以使得这家公司位居世界500强中的前25名，而且这个行业极富成长性。 从20世纪80年代起，美国开始反击汽车保险欺诈。其思路大体可以概括为包括立法和监管机构、行业性组织、保险公司、被保险人及其他相关人在内的“四位一体”的共同治理模式（如图1所示），其中保险公司是反击车险欺诈的微观主体，其对车险欺诈的反击是微观层面的；其余三类主体则是在企业外部从宏观的层面对车险欺诈进行反击。立法部门在其中扮演的角色主要是做好有关法制的供给工作，为遏制汽车保险的欺诈行为提高法制保障；监管机构则主要负责有关车险反欺诈具体政策的制定和执行，同时对保险公司的反欺诈计划进行审批，对保险公司的反欺诈工作进行必要的指导，此外还负责对一些重大欺诈案件的调查和处理工作等；保险行业性组织不仅包括诸如保险行业协会这类机 图1美国汽车保险反欺诈基本框架构，而且还包括由保险行业协会、消费者协会、保险公司、道路交通管理部门等组建的诸如保险反欺诈联盟（the Coalition Against Insurance
关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研究报告
关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研 究报告
关于医疗保险欺诈与反欺诈问题的研究报告 文/天津市社会保险基金管理中心课题组 内容提要：遏制医疗保险欺诈行为，是防范医疗保险基金风险，保证医保制度健康稳健运行的重要课题。本文紧密结合管理实践，试图对医保欺诈的行为特征、主要特点进行深入研究，对其性质进行科学界定，同时从管理层面和社会学角度，对医保欺诈行为产生的原因进行认真剖析和理性思考，着重就防范和打击医疗机构和参保人的欺诈行为，从“三改”并举联动推进、健全法制建设、构建社会诚信、规范医保管理和加强宣传教育等五个方面提出对策建议。 关键词：医疗保险反欺诈研究 遏制社会保险欺诈行为是防范社会保险基金风险的重要课题，特别是在基本医疗保险领域，基金管理的过程，在一定程度上就是管理者与违规欺诈者的博弈。本课题研究，试图结合医保基金的管理实践，对医保欺诈行为进行分析，对医保反欺诈，重点是防范和打击医疗机构和参保人的欺诈行为提出对策建议。 一、医疗保险欺诈行为的基本特征及主要特点
欺诈行为就是诈骗行为，是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取公私财物的行为。医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构保险事故以及其它方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为，这一行为，具有两个基本特征： 首先，在主观方面表现为直接故意，而且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的。据对天津市医保启动以来发生的26件医保违规案例分析，其中绝大部分案例中的行为人的行为是以欺骗手段获取医保待遇或医保基金，而且在主观上是故意的，具有诈骗性质，涉及诈骗金额共计211.79 万元。其中：虚假申报费用骗取医保基金的12例，涉及金额107.65万元。违规出让医保专用票据，骗取医保基金的4例，涉及金额 99万元。将非医保项目按医保项目申报，骗取医保基金的6例。涉及金额2.18万元。采取“挂床”住院的办法骗取医保基金的4例，查实145人次。冒名顶替就医骗取医保基金的3例，涉及金额0.79万元。虚开票据骗取医保基金的1例，涉及金额0.17万元。据统计，天津市医保结算中心累计拒付医疗机构不合理住院医疗费4666.1万元，平均拒付率为4.01％，这其中，有一些明显不合理费用的产生是与欺诈行为有关的。 其次，实施手段主要是经过虚构事实和隐瞒真相。即故意
车险反欺诈考题
车险反欺诈 1. 监管部门对反欺诈的指导思想不包括（D）。 A防范化解保险欺诈风险B保护保险消费者合法权益 C行政执法与刑事执法联动机制D健全长效机制与短期重点惩治并重 2. 车险欺诈的危害不包括（A ）。 A对政府威信的危害B对保险公司的危害 C对其他合法投保人利益的危害D对车险行业的危害 3. 保险欺诈的背后经济学理论之一是（B ）。 A机会成本B逆向选择 C供需不平衡D边际效应 4. 车险反欺诈研究的意义之一是（A ） A监管要求B顺应市场 C提升客户体验D提升市场占有 5. 监管部门对反欺诈的基本原则不包括（D ）。 A坚持行政执法与刑事司法协调配合B坚持内部管控与外部监管双管齐下 C坚持多方参与，协同合作D持构建预防和处置保险欺诈行为的长效机制6. 保险反欺诈的背景之一是（B）。 A汽车销售额提升B商业车险费率改革 C通货膨胀D监管愈发严格 7. 车险欺诈的发展不包括（C ）。 A冰封期B萌芽期 C上升期D成熟期 8. 我国车险欺诈的现状不包括（D ）。 A大案化B团伙化 C隐蔽化D高发化 9. 下列选项中，归属于按照保险标的分类的车险欺诈是（A）。 A责任保险欺诈B标的保险欺诈 C意外保险欺诈D盗抢保险欺诈 10. 下列选项中，不归属于按照实施主体分类的车险欺诈是（D）。 A投保人实施的欺诈B保险人实施的欺诈 C被保险人实施的欺诈D责任人实施的欺诈 11. 车险欺诈按照欺诈的程度分类包括（A ）。 A硬欺诈B轻度欺诈 C重度欺诈D伪欺诈 12. 下列选项中，归属于按照欺诈的发生是否存在事先策划分类的车险欺诈是（B）。 A内外勾结的欺诈B机会主义的欺诈 C保守主义的欺诈D经验主义的欺诈 13. 车险欺诈按欺诈发生的环节分类包括（C ）。 A续保欺诈B审核欺诈 C理赔欺诈D退保欺诈 14. 车险欺诈按主观意愿产生时间分类的优点是（A ）。 A避免战术错误B明确责任人
保险反欺诈工作总结
保险反欺诈工作总结 篇一：理赔反欺诈专项工作 车险理赔反欺诈专项工作方案 近年来，保险欺诈问题日益突出，严重影响了公司车险业务的健康发展。公司系统上下采取了一系列措施防范和打击车险虚假赔案，取得了一定效果，但保险欺诈所造成的超赔问题还十分突出。为将车险理赔反欺诈工作提升到一个新的高度，总公司在全系统内召开了反欺诈专项会议。根据会议精神，本着“短期有效、长期有利”的原则，公司决定在全系统全面推进车险理赔反欺诈专项工作（以下简称“专项工作”），特制定本工作方案。 一、组织领导 （一）成立公司专项工作领导小组。郭生臣副总裁任 领导小组组长，总公司理赔管理部、车辆保险部、法律部、监察审计部主要负责人任小组成员。 （二）成立公司专项工作执行小组。执行小组由总公 司理赔管理部谷伟总经理担任组长，由总公司、分公司相关业务骨干担任小组成员。 （三）各省分公司成立专项工作办公室，统筹负责当 地行动开展。办公室由分公司主要负责人或分管车险理赔的副总经理任主任，分公司理赔管理部、车辆保险部等相关部门负责人及业务骨干担任成员。办公室应根据总公司要求制
定当地的工作方案，组织领导行动开展，上报相关数据及信息。 二、工作目标 （一）在短期时间内，在全公司乃至全行业范围掀起反保险欺诈行动热潮，引起社会各界的广泛重视，震慑违法犯罪分子。 （二）以各省级分公司为单位，集中调查疑点案件、打击欺诈分子和团伙，完成总公司布置的反欺诈工作任务。 （三）建立公司长期有效的车险理赔反欺诈体系，将反欺诈工作纳入公司理赔核心类工作范畴。 三、近期重点工作任务 专项工作要按照“办实事，有实效”的要求，各省级 分公司在近期须抓好以下几项重点工作： （一）加强与公、检、法机关合作，从快、从严打击保险欺诈行为 各省级分公司要在所辖范围内组织落实与公、检、法机关的合作，对第一阶段已经查清、查明的违法犯罪行为，力争从快、从严地追究违法者刑事责任。对保险欺诈行为起到强有力的震慑作用。 （二）联合同业公司，加大行业内协同打假力度 要充分发挥公司在行业内的领导地位，积极协调、推动、 联络同业公司，加大公司间的信息交流和沟通，建立行业内的协同打假机制，加大行业内协同打假力度。 （三）加大宣传力度，将车险理赔反欺诈工作推向新的高潮 1、在营业场所制作并悬挂“开展车险理赔反欺诈专项
对车险理赔反欺诈工作现状及解决对策的思考
对车险理赔反欺诈工作现状及解决对策的思考 摘要：随着我国汽车保险业务的快速发展，车险欺诈活动日趋频繁，损害了保险消费者利益，扰乱社会秩序，影响车险业务的健康发展。本文分析了车险理赔反欺诈工作的现状，深入分析目前车险理赔反欺诈工作存在的问题，有针对性地从社会环节和保险公司内部管理两方面提出完善车险反欺诈工作的对策，对保险理赔实际工作具有指导作用。 关键词：车险；理赔；反欺诈 随着我国汽车保险业务的快速发展，车险欺诈活动日趋频繁。据有关资料统计，我国每年保险诈骗金额约占理赔金额的10%-20%左右。保险欺诈损害了保险消费者利益，扰乱社会秩序，已成为汽车保险的一个巨大“黑洞”，严重影响车险业务的健康发展，如何防范车险诈骗是车险经营管理过程中的一项重要工作。 一、车险理赔反欺诈工作的现状 所谓保险欺诈，是指投保人、被保险人或受益人以骗取保险金为目的，以虚构保险标的，编造保险事故或保险事故发生原因，夸大损失程度，故意制造保险事故等手段，致使保险人陷于错误认识而向其支付保险金的行为。保险欺诈分为硬欺诈和软欺诈。我国车险反欺诈工作还处于初级阶段，主要体现在以下方面： （一）立法方面 我国至今还没有出台专门的反保险欺诈法律和法规。只是根据《刑法》第一百九十八条的规定，诈骗保险金，数额较大的，才构成保险诈骗罪。《最高人民法院关于审理诈骗案件具体应用法律的若干问题的解释》明确指出，个人进行保险诈骗数额在1万元以上的或单位进行保险诈骗数额在5万元以上的属于“数额较大”。对于骗取数额较小的，情节轻微、危害不大的行为，可用一般的违反保险法的规定处理。由于诈骗数额的限制，有相当一部分诈骗行为不能得到有效制裁。 （二）保险监管及行业方面 虽然到目前保险监管部门还没有设立专门的反欺诈机构，但保监会已启动打击“三假”（假机构、假保单、假赔案）的专项活动，全行业共发现和查处各类假冒保险机构案件32起，各类假冒保单20多万份，各类虚假赔案16000多件，向公安机关移交并已立案侦查涉嫌犯罪的“三假”案件149起，部分案件已经法院判决，追究了有关人员刑事责任。假机构、假保单类案件几乎绝迹，打“三假”专项工作初见成效。 （三）保险公司方面
车险理赔反欺诈系统方案
车险理赔反欺诈系统需求分析方案 2010年08月24日
目录 车险理赔反欺诈系统需求分析方案 (1) 第 1 章项目概述 (4) §1.1建设背景 (4) §1.2建设目标 (4) 第 2 章需求分析 (5) §2.1数据管理 (5) § 2.1.1 数据导入 (5) § 2.1.2 数据填充维护 (7) §2.2综合查询 (9) § 2.2.1 信息检索 (9) §2.3比对分析 (10) § 2.3.1 特征库管理 (10) § 2.3.2 比对规则配置 (12) § 2.3.3 风控名单查询(比对查询) (13) §2.4案件轨迹分析 (14) § 2.4.1 车辆轨迹分析 (14) § 2.4.2 人员轨迹分析 (17) §2.5黑名单管理 (19) § 2.5.1 车辆黑名单 (19) § 2.5.2 人员黑名单 (19) §2.6基础信息管理 (20) § 2.6.1 保险公司维护 (20) § 2.6.2 车型维护 (20) § 2.6.3 号牌种类维护 (20) § 2.6.4 特殊车牌维护 (20) §2.7权限管理 (20) § 2.7.1 角色管理 (20) § 2.7.2 用户管理 (20) § 2.7.3 角色权限设置 (21) 第 3 章系统总体架构设计 (22)
§3.1系统设计原则 (22) § 3.1.1系统的安全性 (22) § 3.1.2系统的稳定性 (22) § 3.1.3系统的易用性 (22) § 3.1.4系统的扩展性 (22) §3.2系统架构 (24) §3.3技术框架图 (25) §3.4运行环境 (27) 第 4 章售后服务 (30) §4.1维护责任期 (30) §4.2服务方式 (30) §4.3服务内容 (31) §4.4项目维护小组 (32) §4.5项目技术培训 (32)
保险反欺诈工作总结
保险反欺诈工作总结 篇一：市保险行业反保险欺诈工作方案 **市保险行业反保险欺诈工作方案 20**年3月1日至8月31日，公安机关将在全国集中开展“破案会战”工作，20**年3月7日，保监会印发了《关于配合公安机关开展“破案会战”严厉打击保险领域违法犯罪行为的通知》（保监厅发20****号），对保险业配合公安机关开展“破案会战”工作进行了全面的部署。为进一步贯彻落实保监会、省保监局关于积极配合公安机关开展“破案会战”工作要求，严厉打击各类经济犯罪，有效遏制保险欺诈违法犯罪高发势头，切实提高保险欺诈违法犯罪防范控制能力，维护我市保险市场经营秩序，结合我市保险业实际，特制定本方案： 一、工作目的 以全国公安机关统一部署的严厉打击各类经济犯罪“破案会战”为契机，各保险公司要积极主动配合公安机关严厉打击各种扰乱保险市场秩序的保险欺诈行为，震慑违法犯罪分子，维护金融保险市场的正常秩序和社会的稳定，营造良性、有序的市场经营氛围。 二、组织架构。 根据省保监局《关于积极配合公安机关开展“破案会战”的通知》要求，成立**市反保险欺诈工作站，由各会员单位
分管总经理组成，保险行业协会秘书长***任组长，聘请公安机关同志作为顾问。 工作站下设办公室，办公室设在协会秘书处，负责反保险欺诈工作的日常性事务。办公室主任由***副秘书长兼任，成员为市行业协会业务部**、市公安局经侦支队同志和各保险公司相关责任人。 三、相关要求 （一）加强组织领导。各保险公司主要领导要亲自抓好配合公安机关开展“破案会战”工作，成立相应的工作小组，把配合公安机关开展“破案会战”作为阶段性的重要工作组织好、落实好，确保打击涉嫌保险犯罪工作打出成效，打出声威。各公司于6月10日前将工作小组成立以及落实“破案会战”工作的相关情况书面报行业协会。 （二）积极配合工作。各保险公司应当设立专职联络员，积极配合公安机关做好案件线索移送、证据收集的工作。一是对于保险从业人员或业外人员有明确违法事实已构成刑事犯罪的案件，保险公司应同时向公安机关经侦部门和反保险欺诈工作站办公室报送，积极主动与公安经侦部门加强沟通联系，关注案件处理进展情况。二是对于涉嫌保险诈骗、证据尚待进一步核实的可疑案件，各保险公司应认真开展可疑案件线索筛查，收集整理辖内各分支机构报送的可疑案件线索，并进行初审。经初审后，向反保险欺诈工作站办公室
反欺诈年终总结
反欺诈年终总结 在保险行业,“欺诈”是一个令人恨之入骨，却又常常无可奈何的现象。下面是反欺诈年终总结，欢迎参考阅读！ 反保险欺诈工作总结1 今年以来，财产保险公司认真贯彻保监会、总公司关于严厉打击保险领域各类违法犯罪的工作部署和省公司理赔事业部相关工作要求，充分发挥警保联动、密切协调的优势，以配合公安机关开展“破案会战”严厉打击保险领域违法犯罪行为活动为契机，不断健全完善打击保险领域违法犯罪的长效工作机制，始终保持打击保险诈骗高压态势，采取积极有力的措施，紧密协同公安机关开展了一系列打诈行动，取得了明显的成效，有效遏制了当前保险领域各类违法犯罪案件的高发态势，沉重打击了保险诈骗犯罪分子的嚣张气焰，保护了保险消费者的合法权益，维护了正常的保险市场秩序，挽回了公司的利益损失。 截至目前，财产保险公司理赔中心总共查处涉假案件157件，为公司挽回直接经济损失182万元，其中事故现场拒赔／部分拒赔案件85件，在案件理算、核赔环节发现疑点后调查确认造假案件72件，主要包含故意制造交通事故或被盗抢假案、摆放虚假现场、故意夸大损失、“倒签单”（先出险后投保）、伪造事故证明等各类保险犯罪行为。财产保险公司理赔中心在打击保险犯罪工作中主要采取以下措施： 一、领导重视，落实打击保险犯罪工作责任 在省分公司理赔事业部的正确领导下，财产保险公司理赔中心主任室及相关职能部门充分认识到打击保险犯罪的重要意义，切实增强责任感和紧迫感，进一
步加强组织领导，强化措施，统筹兼顾，严厉打击保险诈骗犯罪，将打击保险犯罪作为整顿和规范市场秩序、保障保险消费者合法权益、保证公司经营成果的重要内容，始终对保险犯罪活动保持露头就打的高压态势。 同时，财产保险公司理赔中心进一步健全了打击保险犯罪应急预案、案件备案、责任追究制、联席会议等工作制度，完善了打击保险犯罪考评工作体系，充实和细化考核办法和标准，做到权责明晰，目标明确，把打击保险犯罪各项制度和措施落到实处，在市市分公司、省公司营业部和新区分公司范围内形成齐抓共管、综合治理的打击保险犯罪工作格局。 二、牵头联动，明确打击保险犯罪工作重点 今年，财产保险公司理赔中心紧密依托和市市公安局联合成立的“打击盗抢机动车和保险诈骗犯罪工作办公室”，警保联动，以打促防，综合治理，有力确保了打击保险诈骗工作卓有成效地实施。通过运用完善的协作网络和联动机制与公安机关沟通汇报，对涉及保险犯罪案件线索提前介入和开展调查，并及时移交，通过公安机关的深度介入，借助法律赋予公安部门打击犯罪的职权，联合打击，对保险欺诈犯罪将产生有力震慑作用，从根本上打压保险犯罪分子的嚣张气焰，对有效遏制保险诈骗的势头将起到积极作用。 三、突出重点，注重打击保险犯罪宣传实效 加强反保险欺诈宣传教育工作，充分利用各种媒体宣传保险欺诈的危害性，披露典型案件，起到警示作用。通过多渠道宣传，让广大民众熟知保险欺诈是利用虚构交通事故、篡改事故时间、伪造法律文书、夸大事故损失等手段骗取保险赔偿的违法犯罪行为，具有交通事故当事人主谋，相关机构如保险中介、交通事故处理部门、医疗机构、法医鉴定机构、汽车修理厂等人员共同实施的特征，具
反欺诈经验分享
反欺诈经验分享 2012年，党的十八大顺利召开，“十二五”规划稳步实现，我省的保险业在保监局领导下保持了持续快速发展的势头，市场规模迅速扩大，社会影响越来越大，已逐步成为经济的助推器和社会的稳定器，在金融行业中越来越发挥更重要的作用。因此，2012年作为保监会部署的“反保险欺诈”工作重点之年，意义重大，为提高理赔服务的社会满意度，维护社会和谐稳定，我司在不断夯实理赔“反保险欺诈”工作，大力推行“反保险欺诈”举措工作，使我司“反保险欺诈”水平迈上了一个新台阶。现将我司的“反保险欺诈”工作向贵局汇报如下： 一、队伍建设 1、培训工作 我司从2007年开始就抽调骨干人员建立培训队伍，聘请福 建省公安专等高校的教授作为外聘老师，长期对我司查勘 员进行定向重点培训工作，着重对“痕迹判断”、“调查的 手段”、“拍摄的技巧”、“笔录的制作”等方面结合实际进 行培训，让一线查勘员、骨干人员形成调查的思维、调查 的模式，养成“反保险欺诈”习惯。 2、标准化建设 我司从2008年就开始对现场查勘、定损、调查、旧件回收、 收单缮制等全流程各个环节根据各可能存在的理赔“渗漏
点”制定可量化，可执行的细化动作，并根据公司的要求 进一步优化提升，使得所有理赔过程的动作都有章可循， 有依可据，使整个理赔队伍以统一的，标准化的动作对外 服务。 3、专职重案调查、定损队伍 对理赔过程的查勘、调查、定损进行区分分离，各人员各 司其职，并逐步优化人员配备、完善动作要求，使得各个 步骤的执行更专业化，更体现其价值，使得“反保险欺诈” 动作有序的进行。 二、重案管理 1、内部调查工作 内部调查减损工作是指公司内部理赔人员通过查勘定损、 材料审核、询问走访、信息调取、说服引导等方式发现、 获取关键证据和材料并实现减损的操作，因此在公司内容，制定相应的考核、奖励机制，引导鼓励理赔人员参与内部 调查工作，在全员参与情况下取得不俗的成绩，2012年截 止11月内部调查案件3685笔，调查减损金额6564.95万 （含人伤）。 2、外部调查工作 外部调查减损工作是由公安机关等政府职能部门、外部调 查机构通过主动调查或协助我司开展调查以及由外部人员 举报等方式发现、获取关键证据、线索并实现减损的操作，
我国机动车辆保险欺诈问题浅析及反欺诈对策研究
我国机动车辆保险欺诈问题浅析及反欺诈对策研究 王丹丹，陈理 中国农业大学车辆与交通工程系，北京(100083) E-mail：wendy_dandanwang@https://www.sodocs.net/doc/d515163088.html, 摘要：近年来，随着汽车逐步进入家庭，我国汽车消费数量逐步增多，投保汽车保险已成为车主抵御风险的重要保障。我国的机动车辆保险保费收入也因此出现了快速增长，在财产保险保费收入中占有很大的份额。但车险保费收入的快速增长，却没有为财产险公司带来盈利的快速增长，不少公司的车险业务虚盈实亏，其中一个很重要的原因也就在于车险欺诈的泛滥。车险欺诈已经成为严重影响保险公司自身业务良性发展和盈利水平的一种犯罪，最终也将损害众多投保人的合法利益。综上所述，对机动车辆保险欺诈的研究及防范已经成为保险行业迫在眉睫的重大课题。研究对车险行业切实可行的欺诈防范方法和反欺诈策略，对改变车险市场亏损现状，提高车险在财险行业的盈利水平，维护广大车险保户的合法权益，促进车险市场的良性健康发展都具有重要意义。 关键词：机动车辆保险；欺诈；反欺诈 中图分类号：F842.6 1.引言 近年来我国机动车辆保险出险率大幅升高，由于没有合理的举措进行约束和规范，理赔人员难以在众多案件中及时有效地甄别出骗赔案件，致使一部分人乘机以各种手段进行骗赔。而我国车险行业因为起步较晚，目前在这方面积累的经验非常有限，车险欺诈因此并未得到有效遏制。 从20世纪80年代开始，美国采取了“四位一体”共同治理的模式对车险欺诈进行反击，逐步制定和完善了相关的立法，形成了多元化的组织体系，总结出了一套行之有效的方法，在车险反欺诈方面制定了较为完善的体制。这一系列的措施有效地遏制了车险欺诈行为的蔓延，对我国机动车辆保险业也具有重要的借鉴意义。 近几年，国内保险公司联手打击车险骗赔的声势越来越大，范围也越来越广，但是目前并没有形成切实有效自成体系的防范方法，相关法律、道德舆论对车险骗赔现象也缺乏有效的约束力。 本文从机动车辆保险欺诈问题入手，结合实际从保险业、法治、社会三个主要层面分析了车险欺诈出现的原因，进而针对车险欺诈的原因提出了一些解决方法和对策。 2.我国机动车辆保险欺诈原因概述 机动车辆保险欺诈主要指发生在机动车辆保险领域的欺诈行为，即在机动车辆保险交易中发生的各类欺诈行为。[1] 保监会的统计显示，目前约有2 0 ％的车险赔款属于欺诈，仅北京市在2003 年至2006年间，欺诈造成的车险损失就约有28 亿元。面对车险欺诈愈演愈烈的态势，要提出对其有效遏制的方法，首先就要挖掘出其产生的根源。 造成机动车辆保险欺诈损失重大的原因固然是多方面的，但车险实务操作的漏洞、流程的反欺诈作用缺失以及反欺诈意识的薄弱是车险欺诈猖獗的重要根源。
汽车保险欺诈与反欺诈
本书简介 本书特色主要体在：一是系统性强。全书从欺诈的界定着手，分别对车险欺诈的形式、车险反欺诈的现状和存在的问题，以及车险反欺诈的对策作了全面、系统的分析。二是对策性强。作者将一半以上的篇幅都用来分析和阐述车险反欺诈的方法，在附录中又些方法归纳成便于操作的十二种方法。三是实用价值高。对车险欺诈形态的描述，为识别车险欺诈提供了指南； 对车险反欺诈方法的归纳与总结，则为有效遏制和防范车险欺诈提供了利器。 目录 第一部分 汽车保险欺诈的界定 第一节 欺诈的界定 一、欺诈的定义 二、欺诈的构成
第二节 汽车保险欺诈 一、保险欺诈的定义 二、汽车保险欺诈的分类 三、汽车保险欺诈的特征 第三节 汽车保险欺诈的危害与成因 一、汽车保险欺诈的危害 二、汽车保险欺诈的成因 第二部分 汽车保险欺诈的主要形式 第一节 汽车损失险中的欺诈 一、利用虚假材料（信息）实施的欺诈 二、单方事故中的欺诈 三、盗抢险中的欺诈 四、汽车维修厂实施的车损险欺诈 五、车损险欺诈的新趋势 第二节 汽车责任保险中的欺诈 一、利用虚假材料实施汽车责任保险欺诈 二、被保险人与医疗机构联合实施欺诈 三、编造虚假事故实施欺诈 四、汽车责任保险欺诈的集团化趋势 第三节 汽车消费信用保证保险中的欺诈 一、投保人使用虚假材料实施的欺诈 二、不法汽车经销商实施的欺诈 三、车贷险欺诈具有一定的团伙犯罪属性 第四节 其他类型的汽车保险欺诈 一、经由保险中介机构实施的欺诈 二、保险经纪公司和保险公司联手实施的欺诈 第三部分 汽车保险反欺诈的现状和存在的问题 第四部分 汽车保险反欺诈的对策 附录 保险欺许防范方法 参考资料 下载后 点击此处查看更多内容
车险反欺诈三大典型案例
车险反欺诈三大典型案例 2010-11-15【中国保险报】□田吉生尹海棠 近年来，随着车险业务的迅速发展，车险骗赔案件也日益增多。如何有效打击车险骗赔，人保财险浙江省龙游县支公司进行了积极有效的探索，取得了较为显著的成效，2009年公司成功拒赔的醉驾、套牌、假现场等骗赔案额达230万元，今年以来，通过公司内外的共同努力，骗赔案件追回金额已达59万元。本文介绍该公司近年来车险反欺诈活动中的几个案例。 案例一：与交警、经侦密切合作反欺诈 2008年9月27日，佘某驾驶浙HE2762号车（自卸车）从龙游驶往城北开发区工地，途径龙游石窟路口与电瓶车发生碰撞，造成1人死亡1人重伤的重大伤亡事故。当日上午7时，该公司接到报案后，即马上派人赶到事故现场拍取现场照片，调查取证。令人诧异的是，出险当天下午，车主就向交警大队预交了20万元的事故押金，傍晚就将肇事车开走了。第二天，当公司获悉此消息后，立即引起高度警觉，认为该做法不符合事故处理常规：一是事故车辆必须进行车况的技术鉴定，方可放车；二是肇事车主当天交事故押金，急切将肇事车开回，有违常理。于是，公司立即决定，与车主联系对肇事车进行实时跟踪。但连续两天都联系不上车主，到了第三天联系上却发现，该车完好无损地停放在工地里，经查，车架识别码、发动机号与承保车辆完全一致，找不到一丝破绽。时间一天一天地过去，38万元的赔款眼看就要从公司支出。 正当公司将要支付赔款之时，今年8月初，突然听到有人反映，肇事车辆在出险后已进行改装，并告诉改装地点。获此消息，公司决定立即重新调查此案，但考虑到时间较久，取证工作难度较大，便马上与县公安局经侦大队取得联系。由于公司多年来与经侦大队建立了良好的合作关系，经侦大队领导对该案件非常重视，当日就派员来到公司，双方共同分析案件的事故现场照片及工地里车辆照片，经过仔细比对，发现车辆的确有改装的痕迹，县经侦大队通过讨论，立即派办案民警与公司人员前往江西、建德等地查抄肇事车辆，核对痕迹，赶回龙游后，当晚就对外围人员进行传讯。 次日，经侦大队结合照片、相关调查笔录传讯车主，面对法律威慑力，车主终于承认出险车辆是辆报废车，并非是保险车辆，当时因考虑赔偿数额较大，因此连夜对出险车辆进行改装，再套牌，以达到向保险公司骗取赔款的目的。至此，仅两天时间，这起改装、套牌骗赔案就告破。 点评：只有加强与公安经侦部门协作，建立沟通管道，才能有效打击车险骗赔行为。龙游人保财险近年来采取“兵对兵，将对将”的联系方式，与当地交警、经侦及法院等职能部门沟通协调，建立了长效机制，反欺诈工作得到有关部门的大力配合与支持。 案例二：强化理赔管控反欺诈 2009年6月20日下午17时许，公司接到俞某报案称：其于19日晚11时许，驾驶浙HE0093轿车，途经龙游老长运大修厂附近时，不慎碰撞一行人，造成行人受伤的事故发生。接案后，公司查勘人员立即前往交警大队调阅现场照片，了解案件。当时并未发现相关疑点，便告知俞某受伤人如有伤残或处理事故时一定要通知公司。然而直到俞某携带相关单证到公司索赔时也没有告之公司派员参与俞某与受伤人事故调解。虽然从案卷上看没有什么疑点，但公司查勘人员与医
社会保险反欺诈
社会保险反欺诈 摘要 社会保险反欺诈立法已经越来越紧迫。本文借鉴国外社会保险反欺诈立法和执法的经验，根据我国民法、合同法、税法中相关反欺诈的内容，明确未来社会保险反欺诈立法的原则及社会保险反欺诈机构的职责权限，并对社会保险欺诈行为进行明确定义，一些地方性法规中的社会保险反欺诈举报与奖励机制对全国性的立法提供了很好的参照。最后是社会保险欺诈的法律责任及结论：通过部门规章的形式先行立法，将来提升反欺诈立法的位阶。 一、社会保险反欺诈立法的必要性和紧迫性 随着社会保险工作的深入开展，社会保险基金的征缴、运营、管理、支付业务越来越繁重，涉及金额也越来越大。由于社会保险基金涉及的环节多、链条长，风险点自然增多。某些企业和个人利用当前社会保险业务中容易忽视的环节 甚至漏洞，实施欺诈行为，给社保资金带来不必要的损失，如果不积极采取应对措施，将在一定程度上影响社会保障功能的积极发挥。在我们前期对15个省市的社保基金专项立法调研中发现，所有省份都不同程度地存在着社会保险欺诈行为，涉及从征缴到支付的各个环节。例如在征缴环节，参保单位有故意隐瞒缴费基数、缴费起始时间和漏报人数、篡
改职工身份的现象，或者故意瞒报基数使补缴金额达不到实际应补缴额；在支付环节中，存在着冒领和骗取保险金现象。如有的退休人员死亡后还继续领取退休金，医疗保险基金被冒领、串通报销的则更多。针对近年来社会保险领域及各业务环节存在的各种欺诈行为,尤其是在各项社会保险费的征缴、发放环节,国务院、原劳动和社会保障部颁布了《社会保险费征缴暂行条例》、《社会保险费征缴监督检查办法》、《社会保险稽核办法》等一系列行政法规和部门规章,加大社会保险基金监督力度,在社会保险反欺诈方面做了些有益的探索,但在实际稽核工作中，反欺诈工作的难点主要体现在以下几个方面： 首先是法律法规不健全，社会保险反欺诈力度受限。近年来虽出台了一些关于社会保险费征缴、监管的部门法规，但社会保险反欺诈缺乏系统的法律依据，对社会保险领域新出现的涉及欺诈、冒领等问题难以用法律来解决。虽然可以借鉴刑法中的“诈骗罪”和民法通则、合同法中关于合同欺诈的相关法律，但均存在针对性不强的问题。 其次是各项社会保险监管的不统一。反欺诈是社会保险基金监管的重要内容,由于各项社会保险费仍未实现集中管理，社会保险基金监管体系难以理顺，对社会保险费征缴、支付环节的反欺诈由各经办机构代办，而在实际工作中的社会保险欺诈行为往往是内外勾结的，没有经办机构内部一些