男性生殖系统肿瘤

第六章男性生殖系统肿瘤

一、睾丸肿瘤

睾丸生殖细胞肿瘤是相对较少见的肿瘤，约占男性恶性肿瘤的1-1.5%，但却是15-34岁之间男性最常见的肿瘤。在过去40年中，其发病率增加了一倍左右，2004年美国新发病例8900例。在我国上海市肿瘤登记资料的该病发病率为0.8/10万，高于前列腺癌和阴茎癌。与其发病有关的因素有遗传、隐睾、睾丸发育不全和Klinefelter综合征。

[诊断要点]

睾丸肿瘤的常见症状是阴囊肿块不断增大，有时伴疼痛，迅速肿大的肿瘤内出血会产生触痛和剧痛。睾丸上长出的硬块临床上应怀疑为睾丸肿瘤。

体检和超声检查可查明病变的部位。如果证实为睾丸内肿块，进一步的检查包括血中AFP、LDH和β-HCG浓度的测定及胸部X线检查。对已确诊的睾丸肿瘤，应常规进行腹盆腔CT扫描；精原细胞瘤病人常常有HCG、LDH的升高，AFP的升高常常预示有非精原细胞瘤成分存在。如果腹盆腔CT扫描提示有腹膜后淋巴结肿大或胸部X线检查异常，应行胸部CT扫描检查。

[病理分型]

按照WHO睾丸生殖细胞肿瘤的病理分类，在所有睾丸恶性生殖细胞肿瘤中，少于一半的病人为单一组织学类型，其中50%为精原细胞瘤；其它的均为混合型，病理类型在评价转移风险和预测治疗疗效中具有重要的作用。多胚瘤虽然被认为是混合型，但由于其具有独特的生长特性，因此常常被单独列为一种病理类型。

1.精曲小管内生殖细胞瘤，未分类（IGCNU）

2.单一组织学类型

精原细胞瘤

胚胎癌

畸胎瘤

卵黄囊肿瘤

绒毛膜上皮癌

3．混合型

胚胎癌伴畸胎瘤伴或不伴精原细胞瘤

胚胎癌伴卵黄囊肿瘤伴或不伴精原细胞瘤

胚胎癌伴精原细胞瘤

卵黄囊肿瘤伴畸胎瘤伴或不伴精原细胞瘤

绒毛膜上皮癌伴其它成分

4．多胚瘤

[临床分期]

睾丸肿瘤的TNM分期（AJCC，2002 ）

原发肿瘤（pT）在根治性睾丸切除术后确定原发肿瘤的范围

pTx 原发肿瘤未能评价（用于未行睾丸切除术时）

pT0 无原发肿瘤证据（例如睾丸组织学为瘢痕）

pTis 精曲小管内生殖细胞瘤（原位癌）

pT1 肿瘤限于睾丸和附睾，无血管/淋巴的侵犯,或肿瘤可能侵入白膜，但未侵犯睾丸鞘膜pT2 肿瘤限于睾丸和附睾，有血管/淋巴的侵犯, 或肿瘤透过白膜已侵犯睾丸鞘膜PT3 肿瘤侵犯精索、尚未或已有血管/淋巴的侵犯

pT4 肿瘤侵犯阴囊、尚未或已有血管/淋巴的侵犯

区域淋巴结（N）:主动脉旁及腔静脉旁淋巴结，阴囊手术后同侧腹股沟淋巴结NX 区域淋巴结未能评价

N0 无区域淋巴结转移

N1 孤立淋巴结转移，最大径≤2cm；或多个淋巴结转移，最大径均未超过2cm

N2 孤立淋巴结转移，最大径>2cm，≤5cm；或多个淋巴结转移，其中最大径可>2cm，但均≤5cm

N3 淋巴结转移，最大径>5cm

远处转移（M）

MX 远处转移未能评价

M0 无远处转移

M1 远处转移

M1a 区域淋巴结以外的淋巴结转移或肺转移

M1b 肺以外的脏器转移

血清肿瘤标志物（S）

SX 标记物分析未进行或结果不能评价

S0 标记物测定在正常限度以内

S1 LDH<1.5×N和HCG<5000mIU/ml和AFP<1000(ng/ml)

S2 LDH 1.5~10×N或HCG5000~50000mIU/ml或AFP1000~10000(ng/ml) S3 LDH>10×N或HCG>50000mIU/ml或AFP>10000(ng/ml)

N表示正常LDH的上限

0期pTis N0 M0 S0

I期

IA期pT1 N0 M0 S0

IB期pT2 N0 M0 S0

pT3 N0 M0 S0

pT4 N0 M0 S0

IS期任何T N0 M0 S1-3

II 期

IIA 期任何T N1 M0 S0

任何T N1 M0 S1

IIB 期任何T N2 M0 S0

任何T N2 M0 S1

IIC 期任何T N3 M0 S0

任何T N3 M0 S1

III期

IIIA期任何T 任何N M1a S0

任何T 任何N M1a S1

IIIB期任何T N1-3 M0 S2

任何T 任何N M1a S2

IIIC 期任何T N1-3 M0 S3

任何T 任何N M1a S3

任何T 任何N M1b 任何S

[治疗原则]

睾丸肿瘤无论哪一种类型都要先做高位睾丸切除及精索结扎术。再根据疾病类型、分期决定下步治疗。对标本应进行多处连续切片，因为可能存在多种成分。治疗的选择应以组织类型决定。如为混合性肿瘤则按恶性程度最高的一种治疗。在所有的生殖细胞肿瘤中90%是可以治愈的，即使在进展期病变中亦有70-80%的病人通过全身化疗达到痊愈，目前针对各期别病变均有相应标准治疗方案，在临床治疗中应严格按照这些原则处理，尽可能达到根治。

1．精原细胞瘤：Ⅰ期精原细胞瘤病人术后应给予膈下区域的放射治疗，放射野应包括腹主动脉旁淋巴结，放疗剂量为25-30Gy, 此类病人并不推荐预防性纵隔照射，因为极少出现此部位的复发。ⅡA及ⅡB病人术后应给予膈下区域的放射治疗，放射野应包括腹主动脉旁及髂淋巴结区，放疗剂量为35-40Gy, 同Ⅰ期一样，此类病人也不推荐行预防性纵隔照射。ⅡC及Ⅲ期为进展期病变，术后应给予以顺铂为基础的全身化疗，按照国际生殖细胞肿瘤协作组（IGCCG）预后分类，ⅡC及ⅢA、ⅢB期病变属于低危组，标准治疗是手术后给予3周期PEB 方案或4周期EP方案化疗，ⅢC期病变属于中危组，标准治疗是手术后给予4周期PEB方案化疗，

2．非精原细胞瘤：ⅠA期病人术后可以密切观察，亦可行改良腹膜后淋巴结清扫术。术后随访的安排为：术后第一年应每1-2月检测肿瘤标志物和胸片，每2-3月行腹盆腔CT扫描检查；术后第二年应每2月检测肿瘤标志物和胸片，每3-4月行腹盆腔CT扫描检查。对于不能严格依从上述随访计划的病人，可以行改良腹膜后淋巴结清扫术，如手术证实无腹膜后淋巴结转移，无需再给予辅助化疗；如手术证实存在腹膜后淋巴结转移，应考虑给予辅助化疗。

ⅠB 期病人术后应首先行改良腹膜后淋巴结清扫术，对于不愿手术的病人，可以给予2周期PEB 方案全身化疗；ⅠS 期病人几乎都存在病变播散的可能，因此术后应给予3周期PEB 方案或4周期EP 方案化疗。Ⅱ期病人术后应根据肿瘤标志物的情况决定治疗方案，如果病人的肿瘤标志物正常，可以行腹膜后淋巴结清扫术，手术后N 1病人定期随访、N 2病人给予2周期化疗；如果病人的肿瘤标志物升高，应给予3周期PEB 方案或4周期EP 方案化疗，如果化疗后肿瘤标志物恢复正常，CT 提示腹膜后有残存病变，可以考虑行腹膜后淋巴结清扫术。进展期病人（ⅡC 及Ⅲ期）应以全身化疗为主，对于IGCCG 预后分类为低危的病人，标准治疗为3周期PEB 方案或4周期EP 方案化疗，中危和高危的病人应给予4周期PEB 方案治疗；如果ⅡC 病人化疗后肿瘤标志物恢复正常，CT 提示腹膜后有残存病变，此时可以考虑行腹膜后淋巴结清扫术；ⅢA 期病人如果有脑转移存在，可以根据临床情况选择放射治疗或手术治疗。

[化学治疗]

单一用药：化疗是治疗晚期非精原细胞瘤的主要手段。对该病有效的药物有DDP 、ACTD 、VLB 、BLM 、MTH 、ADM 及VP-16等，其中DDP 最有效。见表53-3。

表1 单药治疗睾丸生殖细胞瘤的效果

药物 例数 有效例数 完全缓解 备注

MTX 10 4

ACTD 31 16(52％) 5 主要为胚

MTH 431 155(36％) 33 胎性癌

BLM 57 24(42％)

ADM 60 12(20％)

VLB 40 20(50％) 7

DDP 15 10 7

CTX 9 8 2

VP-16 37 4(10．8％)

CBP 19 11 5

Paclitaxel 31 26%

Gemcitabine 20 15%

Oxaliplatin 32 13%

联合化疗：采用以顺铂（DDP ）为主的化疗方案是非常有效的治疗，长期生存率在80%大部分为DDP 治疗后复发的患者

以上。对只获部分缓解的病例，如血中AFP HCG在正常范围内，可外科切除残存肿瘤。化疗以PVB（DDP+VLB+BLM）、V AB-6（DDP+VLB+ACD+CTX+BLM）、PEB （DDP+VP-16+BLM）为主要方案。见表2。PVB方案自1974年使用以来，为了减轻药物的毒性反应，几经修改，至今仍为一线方案被广泛应用。该方案对晚期睾丸肿瘤完全缓解率可达50％-70％，复发率约为10％。辅助外科手术可使70％~80％的病人无病生存。用VCR 取代VLB同样可获83％的无病生存率且骨髓毒性降低。V AB—6方案治疗周期短，疗效增加，可使患者早日恢复社会活动，完全缓解率为59％。3周期后如有残存肿瘤可手术切除，术后完全缓解率达90％，无病生存率为81％。V AB-6的疗效优于PVB，可能与高剂量的DDP应用有关。

近年来，VP-16被引入联合化疗方案中，取得了较好的疗效。Samson用PEB与PVB进行了随机对照研究，有效率分别为78％和73％，两组间无显著差异，而且PEB方案的神经毒性低于PVB，但骨髓抑制略重。所以，很多人已用PEB作为治疗晚期睾丸肿瘤的一线方案。卡铂对睾丸肿瘤的疗效也受到广泛重视。作者应用CEP(卡铂、VP-16、平阳霉素)方案治疗了19例睾丸肿瘤，18例有效，其中8例达完全缓解，有效率为95％，完全缓解率42％。但美国Memorial Sloan Kettering肿瘤中心和西南肿瘤协作组(SWOG)的临床随机对比研究表明，在无病生存方面卡铂的疗效不如顺铂好。另一种有效药物是异环磷酰胺(IFO)，在PVB或PEB 治疗失败的病人中，单用IFO治疗的有效率为22％；VIP(VLB、IFO、DDP)联合化疗的完全缓解率为30％(16／54例)，18％的患者无病生存期大于18个月，因此认为是—良好的解救方案。

许多学者认为，睾丸肿瘤治疗的成功是综合治疗的良好典范。

几种主要方案治疗晚期睾丸肿瘤的疗效及随机对照研究的结果见表2和表3。

表2 几个主要方案治疗晚期睾丸肿瘤的疗效

方案例数CR(％) 术后CR(％) 无病生存率(％)

PVB 90 57(63) 70(78) 73

PVB 28 20(71) 23(82) 79

PVB 143 76(53) 82(57) 45

PVB 42 22(52) 37(88) 88

PVB 91 49(54) 68(75) 64

PVB 52 28(54) 37(71) 67

POB 29 27(93) 一83

V AB-6 59 25(42) 44(75) 81

PEB 40 25(62.5) 37(92.5) 82．5

PEB 43 37(86) —─

PEB 31 18(58) ──

表3 几个主要方案的随机对照研究结果

方案例数CR(％) PR CR+PR(％) 作者

DDP+VP-16 55 45( 81.8） 5 50(91) Bosl(1986)

V AB-6 58 50(86.5) 3 53(95)

PEB 41 24(58.5) 8 32(78) Samson(1986) PVB 41 4(58.5) 6 30(73)

PVB 121 74(61)

PEVB 123 74(60) Williams(1989)

睾丸肿瘤常用的联合化疗方案

1．EP方案

DDP 20mg／m2，静滴，第1-5日

VP-16 120mg／m2，静滴，第1 、3 、5日

3周重复×3～4周期

2．PEB方案

DDP 20mg／m2，静滴，第1-5日

VP-16 120mg／m2，静滴，第1 、3 、5日

BLM 15mg/次，静脉入壶，第2，9，16日

3周重复×3～4周期

3. CEB方案

CBP 300mg／m2，静滴，第1日

VP-16 60mg／m2，静滴，第3、4、5、6、7天

PYM 8mg/次，肌注，第3、5、8、10日

4周重复×3～4周期

4．解救方案

VIP方案：

IF0 1.2g／m2，静滴，第1-5日，美斯那400mg，静注 0、4、8h, 第1-5日

DDP 20mg／m2，静滴，第1—5日

VLB 0.11mg／kg·d，静注，第1～2日或用VP-16 75mg／m2，静滴，第1-5日

3周为1周期，3—4周期为1疗程

TIP方案：

紫杉醇 150mg/m2 静滴第1天

IF0 1.5g／m2，静滴，第2-5日，美斯那500mg/m2，静注0、4、8h, 第2-5日

DDP 25mg／m2，静滴，第2—5日

3周为1周期，3—4周期为1疗程

关于生殖细胞肿瘤的预后评价因素，各个肿瘤中心的规定不尽相同，近来由多个国际研究中心组成的国际生殖细胞肿瘤协作组达成共识，按照肿瘤原发部位、内脏转移情况、肿瘤标志物的水平将生殖细胞肿瘤分为低危、中危、高危。见下表。

表 4 国际生殖细胞肿瘤预后分类

对于低危的生殖细胞肿瘤的治疗，应该在保证最好疗效的同时降低治疗的毒副反应，有随机临床试验显示可以通过应用VP-16替代VLB，或者去掉方案中的BLM或是降低BLM 的剂量来达到此目的。目前此类病人的标准治疗是手术后给予3周期BEP方案或4周期EP 方案化疗，90%的病人可以被治愈，对于这类病人来说，4周期的BEP方案就存在治疗过度问题，而3个周期EP方案或是用卡铂代替顺铂的疗效均不如传统的BEP方案。

对于中危的患者，标准的4周期PEB方案大约有70%的治愈率，而在高危的患者，其治愈率小于50%，为了进一步提高治疗效果，多个中心进行了一系列的临床研究，

SECSG/SWOG比较了BEP方案中增大顺铂的剂量（40mg/m2×5）与标准BEP方案的效果，结果显示二者有效率相同，高剂量的顺铂只增加毒性：并不能提高疗效。由印第安那大学Einhorn教授主持的一项研究比较了VIP方案（VP-16+IFO+PDD）与标准BEP方案治高危睾丸肿瘤的效果，随访2年，结果显示二者有效率相同。目前正在进行的一项由印第安那大学、纽约Sloan Kettering肿瘤中心等参加的研究比较2周期BEP方案后给予大剂量

CBP+VP-16+CTX+外周血干细胞解救与标准BEP方案治疗预后不良睾丸肿瘤的效果。

对于一线治疗没有达到CR或达到CR后复发的病人，给于IFO+DDP+VLB解救治疗，大约50%的病人仍可获得完全缓解，其中，25%的病人可达到持续性缓解状态，预后良好的因素有肿瘤原发于睾丸、初次治疗达到完全缓解、肿瘤标志物正常、肿瘤体积较小。这些病人的标准治疗是4周期的IFO+DDP+VLB方案或紫杉醇+IFO+DDP。

对于常规剂量治疗反应较差，如初次治疗未达CR、需要三线治疗的病人，可以考虑高剂量化疗+外周血干细胞支持，在三线治疗中，给予两周期高剂量的CBP+VP-16，加或不加CTX（或IFO），可以使15-20%的病人达到持续缓解。

高剂量化疗不能取得完全缓解的病人基本上失去了治愈的可能，只有极少数的肿瘤标志物升高、存在孤立转移病灶的病人可以通过外科手术获得治愈的机会，其他的病人只能给予对症支持等姑息治疗。

随着睾丸肿瘤化疗的长足进展,睾丸肿瘤患者的生存时间大大延长。所以药物的远期毒性

问题也引起了人们的关注。最常见的是继发第二肿瘤。据1970～1982年间收集的795例病例，23例发生第二肿瘤，其中睾丸癌仍然是最常见的（15/23例），4/23例发生肺癌。但23例中仅有2例是在放射野内发生软组织肉瘤。因此，有人认为只有这两例患者才是由于治疗引起的。

此外，PVB方案的血管毒性也很常见，大约40%的患者发生雷诺氏现象。

[综合治疗]

近年来大量的临床资料业已表明，通过全面、合理的治疗，睾丸肿瘤的疗效已有大幅度提高。见表：

表不同年代睾丸肿瘤的远期疗效

年代治疗方法5年生存率（%）

1933- 睾丸切除术 6.6

睾丸切除术17(5.6-24)

1935- 睾丸切除术+放射治疗47.2

睾丸切除术+放射治疗60(Maier及Sulak,1937)

1975- 睾丸切除术+放射治疗+药物治疗66.5（医科院肿瘤医院，1975）1980- 睾丸切除术+放射治疗+化疗（PVB）96/2年（Einhorn,1984）1985- 睾丸切除术+放射治疗+化疗（PVB或PEB）71（医科院肿瘤医院，2000）

Ⅰ期睾丸精原细胞瘤手术加放疗的5年生存率超过95%，Einhorn等（1990）综合的1151例资料为98%。ⅡA、ⅡB期患者手术加放疗的5年生存率超过90%，ⅡC及Ⅲ期病人手术后给予以顺铂为基础的全身化疗5年生存率约为80%左右，对于化疗结束后残存病灶的处理目前尚处于争论之中，有作者认为对于残存病灶≥3cm的应给予局部放射治疗或手术切除，Herr 等报道了手术切除治疗27例化疗后残存病灶≥3cm患者，结果显示30%的病灶有肿瘤存在；而Duchesne等报道：对174例化疗后有残存病灶患者的综合分析显示，局部放疗的病人其生存期并无明显提高；有学者认为残存活动病变与残存病灶大小并无明显相关，采用定期检测肿瘤标志物及CT扫描可能更有意义。

Ⅰ期睾丸非精原细胞瘤病人在行睾丸切除及高位精索结扎术后，根据病情可以选择观察、全身化疗及腹膜后淋巴结清扫术；由于Ⅰ期睾丸非精原细胞瘤治愈率高（>95%）,因此保留正

常生育能力是选择治疗方案时的一个重要考虑因素，现在主张采用改良腹膜后淋巴结清扫术（保留交感神经结和神经丛），由于传统的腹膜后淋巴结清扫术会使交感神经受损伤引起射精障碍和性功能丧失。Weisbach报告改良的和常规的腹膜后淋巴结清扫术后的复发率无差别，对复发患者给予化疗，绝大部分仍可获得治愈。

如果没有肿瘤标志物的升高，ⅡA、ⅡB期病人术后行改良腹膜后淋巴结清扫术以后可以随诊观察，约有20%-30%的病人会复发，这些病人在接受化疗后大部分仍然可以治愈；如果肿瘤标志物升高，这些病人应在腹膜后淋巴结清扫术后给予辅助化疗，Williams等报道同样的病人如果术后仅随诊观察，49%的病人复发，而接受以顺铂为基础的方案化疗2周期的病人，复发率<5%。为减轻腹膜后淋巴结清扫术的副作用，近年来有学者建议对于这类病人可以直接给予全身化疗，若化疗后有残存病灶再考虑腹膜后淋巴结清扫术，Logothetis和Socinski 的初步研究显示：二者的生存率相似，由于缺乏大规模随机对照的临床研究，尚难作出定论。

ⅡC及Ⅲ期患者术后给予全身化疗，约70%的病人可获治愈。对于化疗后达到完全缓解的病人可以随诊观察，有学者建议对于这些病人，即使达到完全缓解，仍然需要行腹膜后淋巴结清扫术，因为仍然可能有微小残存病灶存在，目前仍处于争论之中。对于化疗后有残存病灶的应该行手术切除，约15%的病灶被证明有肿瘤细胞存在，需要再次给予补充化疗。

参考文献

1．Woodward PJ, Heidenreich A, Looijenga LHJ, et al.: Germ cell tumours. In: Eble JN, Sauter G, Epstein JI, et al.: Pathology and Genetics of Tumours of the Urinary System and

Male Genital Organs. Lyon, France: IARC Press, 2004, pp 221-49.

2．Testis. In: American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed.

New York, NY: Springer, 2002, pp 317-322.

3．International Germ Cell Consensus Classification: a prognostic factor-based staging system for metastatic germ cell cancers. International Germ Cell Cancer Collaborative Group. J Clin Oncol 15 (2): 594-603, 1997.

4．Jones RH, Vasey PA. Part II: Testicular cancer - management of advanced disease. The Lancet Oncology 2003;4(12):738-47.

二、前列腺癌

前列腺癌是男性泌尿生殖系统中最重要的肿瘤，也是人类特有的疾病。

八十年代以来，前列腺癌的发病率逐渐上升，在美国其发病率更是急剧增加，超过肺癌成为男性第一高发肿瘤，2005年，全美国新发病例232,090例，占男性新诊断恶性肿瘤的29%，死亡30050例，占男性恶性肿瘤死亡的第二位（10%），中位发病年龄为72岁，黑人的发病率及死亡率均明显高于白种人。我国属于前列腺癌的低发区，约1/10万，但有逐年上升趋势。北京、南京、上海报告前列腺增生手术标本中，病理连续切片标本前列腺癌的检出率为5%-20%。

前列腺癌的病因迄今不明确。据有关资料分析，前列腺淋病、病毒及衣原体感染、性生活强度及激素的影响可能与发病有关。另外高脂肪饮食及职业因素（过多接触镉）与发病也有一定关系。

[临床表现]

前列腺癌一般发展较慢，无症状。在疾病晚期可出现膀胱出口堵塞或输尿管堵塞症状，血尿和脓尿。发生骨转移会引起骨痛。肛诊扪到前列腺硬块或结节应考虑本病，但必须与肉芽肿性前列腺炎、前列腺结核、前列腺结石等相鉴别。前列腺坚硬，有结节，形态不规则应高度怀疑为前列腺癌。

[诊断要点]

传统的肛门指诊仍视为检查前列腺癌的最佳筛选技术。对直肠指检疑为前列腺癌的患者，采用经直肠或会阴部穿刺活检术可做出诊断。对良性前列腺肥大患者的前列腺手术标本进行组织学检查，有时可发现早期恶性变。

前列腺特异性抗原（PSA）是正常或癌变前列腺上皮细胞浆内小泡产生的糖蛋白，它是前列腺癌最特异、最敏感的肿瘤标志物，总的阳性率约为70％，晚期患者90％以上均为阳性。

前列腺B超根据内部回声的不同有助于鉴别癌和前列腺良性结节。超声普查前列腺癌在国外应用较广，特别是高发人群。CT及MRI检查有助于前列腺癌的分期及了解前列腺区的解剖关系。前列腺癌常引起成骨性骨转移，骨扫描或X线影检查有助于骨转移的诊断。

组织学分级（Grading）∶为更准确地判定预后，提出了多种前列腺癌的组织学分级标准，最常用的是Gleason分级系统。该系统根据癌组织在低倍镜下所见的腺体分化程度及肿瘤在间质中的生长方式分为5级，又将肿瘤不同区域的组织结构差异概括为主要和次要两种生长方式，将占优势的主要结构称为主级，次要结构称为次级，次要结构的面积不得少于肿瘤面积的5％，否则则忽略不计。若肿瘤生长方式只有一种，仍按主、次级计算，即主级与次级相等。若有三种以上生长方式，应将其归纳为两种计算，主级和次级同按5级标准评分，每级计1分，主级加次级为总评分，分化最好的为2分，最差的为10分，一般将2～5分者视为高分化癌，6～8分为中分化癌，而9~10分为低分化癌。

Gleason分级系统：

1级：肿瘤由密集、单个、分离、圆形、均匀一致的腺体组成，边界规则。

2级：肿瘤由单个、分离、圆形，但欠均匀的腺体组成，腺体被相当于腺体直径厚度的间质分离，肿瘤边界欠规则。

3级：肿瘤由单个、分离、大小不一的腺体组成，包括筛状癌、乳头状癌，肿瘤边界不规则。

4级：肿瘤由小细胞、深染或透明细胞组成的相互融合并浸润的腺体组成，有乳头状、筛状、实性结构。

5级：只有少量或无腺体形成，呈实性或团块状，癌浸润极明显，如粉刺癌。

前列腺癌的TNM及临床分期（AJCC，2002 ）

原发肿瘤(T)

Tx 不能评价原发肿瘤

T0 无原发肿瘤证据

T1 无临床症状,直肠指诊未触及肿瘤,影像学检查未见占位性病变

T1a 在偶然的组织学检查时发现,瘤组织≤被切除组织的5%

T1b 在偶然的组织学检查时发现,瘤组织>被切除组织的5%

T1c PSA检查异常,并经针刺活检证实有前列腺癌

T2 肿瘤局限在前列腺

T2a 肿瘤侵及范围≤一叶的1/2

T2b 肿瘤侵及范围>一叶的1/2,但肿瘤局限在一侧叶内

T2c 肿瘤侵及二侧叶

T3 肿瘤蔓延超过前列腺包膜

T3a 肿瘤蔓延超过前列腺包膜(单侧或双侧)

T3b 肿瘤侵及精囊

T4 肿瘤固定或侵及除精囊外的邻近结构: 膀胱颈、尿

道外括约肌、直肠、肛提肌和/或骨盆侧壁

区域性淋巴结(N)：真盆腔内的淋巴结为区域性淋巴结,其他均为远处淋巴结Nx 不能评价区域性淋巴结

N0 无区域性淋巴结转移

N1 有区域性淋巴结转移

远处转移(M)

M X不能评价有无远处转移

M0 无远处转移

M1 远处转移

M1a 远处淋巴结转移

M1b 骨转移

M1c 其他部位转移

组织病理学分级

GX 组织病理学分级不能评价

G1 高分化( Gleason 2-4 )

G2 中分化( Gleason 5-6 )

G3 低分化或未分化( Gleason 7-10 )

Ⅰ期: T1a N0 M0 G1

Ⅱ期: T1a N0 M0 G2,3,4

T1b N0 M0 任何G

T1c N0 M0 任何G

T2 N0 M0 任何G

Ⅲ期: T3 N0 M0 任何G

Ⅳ期: T4 N0 M0 任何G

任何T N1 M0 任何G

任何T 任何N M1 任何G

[治疗原则]

由于前列腺癌多发于高龄男性，这些患者除了年老体弱外，常常伴有其它较严重的疾病，因此对已明确诊断的前列腺癌患者，首先要考虑是否需要治疗及是否能够治愈。对于无症状、预计寿命<5年的患者，暂时不必治疗、可临床观察，待出现临床症状时再给予治疗。若预计寿命>5年或有临床症状，需根据临床分期、组织学分级、PSA水平、病人年龄、全身状态、预计寿命等综合考虑、选择治疗方案。对T1-2、Gleason评分2-7、PSA<20ng/mL的患者，如果预计寿命<10年，可以观察等待、推迟治疗；如果预计寿命>10年，可选择根治性前列腺切除术或放射治疗。近年随着放射治疗技术的研究进展，特别是适形放疗的应用，对早期前列腺癌的放射治疗同样可以达到根治性前列腺切除术的疗效。对局部进展的T3及T4期前列腺癌，因单纯的前列腺切除术疗效差，通常选用放射治疗+内分泌治疗或单纯内分泌治疗。转移性前列腺癌以内分泌治疗或化疗为主，对骨转移所致的疼痛局部可辅以放射治疗。－

[全身治疗]

1．内分泌治疗

内分泌治疗是前列腺癌治疗的重要手段之一，40年代Huggings等应用雌激素和双睾丸切除术作为晚期前列腺癌的姑息治疗，取得可喜疗效，在以后相当一段时间内作为主要治疗手段。目前，内分泌治疗已被推荐为晚期前列腺癌的一线治疗方法。它应用于局部进展和转移性前列腺癌，能明显延长病人肿瘤的无进展生存期及总生存期，有效地缓解肿瘤所致的症状。还可应用于根治性手术和放疗前后的辅助治疗。晚期前列腺癌内分泌治疗的结果见下表。

（1）去势治疗：目的是抑制雄性激素的生成，降低体内的雄激素，去除雄激素对前列腺癌细胞生长的刺激作用。方法包括手术去势（双睾丸切除）、药物去势（雌激素、L H－RH类似物及抗雄激素药物等）

手术去势：通过手术切除睾丸直接去除睾丸来源的雄激素，该方法简单、见效快，可局麻下进行，价格低。手术后病人血浆睾酮水平3-12h可达最低水平。80%的病人前列腺体积及肿瘤可缩小，症状缓解。不良反应有心理障碍及失落感，性欲丧失、博起障碍，潮热，贫血，易疲乏，体重减轻。骨质疏松，肌肉容量减小。但对非激素依赖性前列腺癌无效。

雌激素治疗：通过在下丘脑水平的反馈调节，抑制垂体促性腺激素的分泌，使L H－RH 和LH产生降低。每日口服3mg, 1-2周后血液睾丸酮可达到去势水平，可使患者主观症状改善、骨转移性疼痛及尿道梗阻减轻，骨及软组织转移灶缩小，其有效率与睾丸切除相同，。该药应用方便、价格便宜。但是副反应大，如：水肿、充血性心力衰竭、静脉炎、肺栓塞、男性乳房发育等。

促性腺释放激素类似物促进剂（gonadotropin releasing hormone agonists 、GnRH-A）：天然促性腺释放激素（GnRH）作用于垂体前叶，使之分泌促黄体生成素（LH）和促卵泡素（FsH）。LH作用于睾丸间质，使之分泌睾丸酮；FSH作用于睾丸支持细胞，产生雄激素结合蛋白。1971年Schally等确立了GnRH结构，以后人工合成了2000余种GnRH-A。GnRH-A 与垂体亲和力强，LH的释放量可比正常情况增加15～20倍，大剂量长期给GnRH-A可造成垂体促性腺激素耗竭，使GnRH受体调节功能降低，致使血清睾丸酮降至去势水平（即药物去势），其作用持续较久。现在临床上常用的药物有：①醋酸亮丙瑞林（leuprlide acetate，lepron，Lupton，利普安），应用本品后血清睾丸酮暂时上升，使少数患者病情在短期内恶化，四周后又恢复至原有水平，然后睾丸酮水平逐渐下降至去势水平。用法为皮下注射，lmg／d。②醋酸性瑞林（goserelin acetate，zo1adex、诺雷德），系一种长效制剂，每支含3.6mg药量，每四

周在腹部皮下注射一次。这类药物在国外应用得很广泛。主要不良反应有性欲减退、面部潮红及荨麻疹等，少数人局部注射后皮下有硬结。

（2）抗雄激素类药物：抗雄激素类药物可与内源性雌激素在靶器官上竞争受体结合，在胞质内通过与双氢睾丸酮受体结合，抑制双氢睾丸酮进人细胞核，从而阻断雄激素对前列腺癌细胞的作用，达到治疗的目的。抗雄激素药物分为类固醇与非类固醇两类，属于前者的有甲地孕酮和甲孕酮，后者有氟硝基丁酰胺、比卡鲁胺等。

甲地孕酮和甲孕酮：为类固醇类抗雄激素药物，其作用机制与天然孕激素相同，主要作用是抑制促黄体激素的释放及封闭雄激素受体，并阻断5α一还原酶而降低前列腺双氢睾丸酮浓度，常用剂量为甲地孕酮40mg口服，2～4次／日，或160mg，1次／日，三月后改为维持量40mg，2次／日；甲孕酮0.5g，口服，1～2次／日，三月后改为维持量0.5g，1次／日。然而这些药物有一个共同的问题，服药6-12月后，血清睾丸酮水平又逐渐回升，但通过给予小剂量的己烯雌酚（0.1mg／d），可以防止这种现象的发生。

氟硝基丁酰胺（flutamide、缓退瘤、氟他胺、福至尔）为一种非类固醇类抗雄激素药物，它通过封闭睾丸酮和二氢睾丸酮与其细胞内受体结合而起作用，还可以封闭睾丸酮对促性腺激素分泌的抑制作用。因此，用药后血清促黄体生成激素和睾丸酮浓度增加，使许多患者仍保持性欲及生殖能力，它主要适用于希望保持性能力的患者。用法为250mg，每日三次。它通常与GnRH-A联用，但也可以单独或与Finasteride（一种5α—还原酶抑制剂）合用。本品较昂贵，不良反应小，包括腹泻、面部发热及男子乳房发育。

比卡鲁胺（Bicalutamide、康士得）：为一种非类固醇类抗雄激素药物，可与前列腺及脑垂体的雄激素受体结合，与前列腺雄激素受体的亲合力比福至尔强4倍，与脑垂体雄激素受体的亲合力比福至尔强10倍。同时可竞争结合突变型及野生型受体。其半衰期长（5.8天），适合每日给药1次，在第一次给药后就可达到有效血药浓度，代谢杂质少，但无生物后活性。单独应用时150mg，每日1次，口服，与其它治疗联合应用时50mg，每日1次，可出现男性乳腺增生、潮红，没有其他内分泌作用。

（3）肾上腺酶合成抑制剂：氨基导眠能（AC）可抑制肾上腺皮质生成雄激素、糖皮质激素和醛固酮，类似于肾上腺切除作用，适用于治疗睾丸切除及雌激素治疗无效或复发的患者。用法为250mg，口服，3～4次／天。由于垂体后叶分泌的ACTH能对抗AC抑制肾上腺皮质激素合成的作用，所以每天需同时服用氢化可的松20～40mg，以阻滞ACTH的这种作用。与雌激素合用可提高疗效。本品的常见不良反应有嗜睡、困倦、头晕、皮疹、恶心及低

血压。

2．化学治疗

前列腺癌内分泌治疗失败后可采用化学治疗，可选择单药或联合化疗，单药对内分泌治疗失败的前列腺癌的疗效见下表：

前列腺癌单药化疗的疗效

药物例数PSA反应率(%) 有效率(%) TTP(月) 生存期（月）Docetaxel 138 38-46 28 4.6-5.1 9.4-27 Paclitaxel 126 4-36 17 NR 9-13.5 Doxorubicin 135 NR 22 3.5-4.6 8-10.8 Epirubicin 260 24-32 31 NR 9-13 Cyclophosphamide 53 4 NR NR 8-12.7 Vinorelbine 140 4-17 7 2.9-3 10.2-11.5 Estramustine 561 21 5 NR NR

注：PSA反应率：是指血PSA值降低50%以上，持续4周；NR：没有报道

雌二醇氮芥(Estramustine，EM，Estrocyt，磷雌氮芥，癌腺治) 是以雌二醇17磷酸酯为载体的氮芥类化合物，具有烷化剂及雌激素的双重作用，其主要代谢产物雌二醇氮芥和雌酮氮芥对前列腺具有特殊亲和力，既能通过下丘脑抑制促黄体生成素，降低睾酮的分泌，又有直接细胞毒作用。

用法每日600mg／m2，分2次口服，如连服3-4周无效，则应停药；如有效，原剂量继续服用，共3—4个月。有效率为30％。不良反应为恶心、呕吐，轻微女性化，少见骨髓抑制，少数人有转氨酶和胆红素升高。

与单药相比，尽管联合化疗的有效率更高，但毒性反应也更重，其对病人生活质量及生存期方面的影响并无明显差别。联合化疗对内分泌抗拒的前列腺癌患者的疗效见下表

前列腺癌联合化疗的疗效

化疗方案例数PSA反应率(%) 有效率(%) TTP(月) 生存期（月）

Docetaxel +EM 100 58-82 42 7-10 12-20 Taxtol+ EM 119 53-62 49 4.6-5.6 13-17.3 EM+VP-16 211 14-58 48 NR 11-14 Taxtol+ EM+VP-16 74 41-65 36 NR 12.8-16.9 Taxtol+ EM+CBP 86 67-100 51 5.25-11 19.9-21.9 VLB+ EM 95 25 20 3.7 11.9

NVB+ EM 72 24-71 6 3.5-5.8 10.5-15.1

前列腺癌常用的联合化疗方案

（1）EEM方案：VP-16 50mg/(m2.d) 口服第1-21天

EM 15mg/(kg.d) 口服第1-21天

4周为一周期，可连续进行直到疾病进展。。

（2）PEM方案：EM 600mg/(m2.d) 口服第1-21天

Paclitaxel 120mg/m2持续静滴96小时第2-5天

每3周重复，3周期为1疗程。

（3）VEM方案：VLB 4mg/m2 静注，每周一次×6周

EM 10mg/kg/d, 每日分三次口服×6周

每8周重复，2周期为1疗程。

（4）MP方案：MIT 12mg/m2, 静滴，第1天

PDN 5mg bid 口服，第1-21天

每3周重复，

（5）DE方案：Docetaxel 60mg/m2静滴，第2天

EM 280mg 口服第1-5天

每3周重复，

（6）DP方案：Docetaxel 75mg/m2静滴，第1天

PDN 5mg bid 口服，第1-21天

每3周重复

在缓解骨转移引起的疼痛及降低血PSA方面，米托蒽醌与皮质激素联合治疗较单用皮质激素的效果好，中位生存期10-12个月，是激素抗拒性前列腺癌姑息治疗的常用方案。

最新的Ⅲ期临床研究显示，以多西紫杉醇为基础的方案具有延长激素抗拒性前列腺

癌病人生存的优势：SWOG 99-16号研究比较了泰索帝+雌二醇氮芥（DE方案）与米托蒽醌+强地松（MP方案）治疗激素抗拒性前列腺癌病人的疗效，结果显示中位生存期为18个月VS 15个月（P=0.01）；TAX 327号研究比较了泰索帝+强地松方案（DP方案）与米托蒽醌+强地松（MP方案）治疗激素抗拒性前列腺癌病人的疗效，结果显示中位生存期为18.9个月VS 16.5个月（P=0.009）。由于以泰索帝为基础的方案所显示出的生存优势，目前以泰索帝为基础的方案已被推荐为激素抗拒性前列腺癌病人的一线标准方案。

(王金万)

参考文献

1．Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al, eds. AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed. New York: Springer-Verlag, 2002.

2．Cooperberg MR, Lubeck DP, Meng MV, et al. The changing face of low-risk prostate cancer: trends in clinical presentation and primary management. J Clin Oncol 2004;22:2141-2149. 3．American Society of Clinical Oncology Recommendations for the Initial Hormonal Management of Androgen-Sensitive Metastatic, Recurrent, or Progressive Prostate Cancer. J Clin Oncol 2004;22:1-15.

4.Tannock IF, de Wit R, Berry WR, et al.: Docetaxel plus prednisone or mitoxantrone plus

prednisone for advanced prostate cancer. N Engl J Med 351 (15): 1502-12, 2004.

5.Petrylak DP, Tangen CM, Hussain MH, et al.: Docetaxel and estramustine compared with

mitoxantrone and prednisone for advanced refractory prostate cancer. N Engl J Med 351 (15): 1513-20, 2004

泌尿系统及男性生殖系统试题

泌尿系统及男性生殖系统试题 一、选择题 1．下列哪一项是肾癌的主要转移途径：B A．肾门淋巴结转移 B．血行转移 C．肾上腺转移 D．对侧肾脏转移 E．全身淋巴转移 2、对侧肾功能良好的肾结石患者，下列哪种情况可作患侧肾切除【E】 A、肾盂结石功能尚好 B、肾盏结石 C、肾下极多发结石 D、鹿角形结石合并肾积水 E、肾多发结石合并积水，肾功能丧失 3、上尿路结石典型的症状是【B】 A、血尿+尿痛 B、腰痛+血尿 C、腰痛+脓尿 D、尿频+血尿 4、右肾结石0.6cm大小光滑，肾轻度积水应采取哪种治疗方法【D】 A、肾盂切开取石 B、肾实质切开取石 C、套石术 D、非手术治疗 5、膀胱结石最佳确诊方法是【E】 A、依据典型症状尿流中断 B、双合诊检查 C、金属尿道探子检查 D、腹部平片检查 E、膀胱镜检查 6、下列哪种检查，不适合于肾损伤【B】 A、大剂量静脉肾盂造影 B、逆行尿路造影 C、B超检查 D、CT检查 E、肾动脉造影 7、肾损伤下列哪种情况可有血尿【A】 A、肾挫裂伤 B、肾血管断裂 C、肾盂广泛撕裂 D、输尿管断裂 8、大多数肾损伤采取的治疗方法【D】 A、肾切除术 B、部分肾切除术 C、肾周引流术 D、非手术治疗 9、肾部切除术必须绝对卧床休息【D】 A、到休克纠正后 B、到血尿转清后 C、腰部肿块不再增大 D、2～4周 10、泌尿系损伤常见的器官是【B】 A、阴茎 B、尿道 C、膀胱 D、输尿管 E、肾 11、骑跨伤常造成尿道哪部位损伤【B】 A、阴茎部 B、球部 C、膜部 D、前列腺部 E、膀胱颈部12、骨盆骨折最易损伤的尿道部位【C】 A、阴茎部 B、球部 C、膜部 D、前列腺部 E、膀胱颈部 13、导致老年男性排尿困难最常见的疾病是D A膀胱结石 B膀胱肿瘤 C神经源性膀胱功能障碍 D良性前列腺增生 E前列腺癌 14、前列腺增生引起的尿潴留，膀胱膨胀，尿液从尿道口溢出称C A 真性尿失禁 B 压力性尿失禁 C 充盈性尿失禁 D 急迫性尿失禁 E 麻痹性尿失禁 15、前列腺增生病人最典型的的症状是：B A.尿频、尿急、尿痛 B.进行性排尿困难 C.尿潴留 D.尿失禁 16、诊断前列腺增生症最简便而可靠的检查是E A.Ｂ超检查 B.ＣＴ检查 C.膀胱镜检查 D.残余尿测定 E.直肠指诊 17、护理泌尿外科病人嘱其多饮水的主要目的是A A 增多尿量以冲洗尿路，防止感染 B 摄入足量液体，防止水电解质紊乱 C保证正常尿量，防止急性肾衰竭 D 稀释尿液，减轻疼痛疾病 E 保证体液容量，避免发生休克 18．确诊膀胱肿瘤的主要依据是D A．尿脱落细胞检查B．B型超声C．膀胱肿瘤特异抗原D．膀胱镜19．肾癌患者出现血尿时肿瘤已E A．累及肾包膜 B．转移至膀胱 C．累及肾周脂肪囊D．血行转移E．侵及肾盂肾盏 20．膀胱肿瘤T1期表明肿瘤侵及B A．粘膜表面B．粘膜固有层C．浅肌层D．深肌层E．外膜层（21～23题共用备选答案） A．无痛性全程肉眼血尿B．终末血尿伴膀胱刺激征C．初始血尿 D．疼痛伴血尿E．血红蛋白尿 21．泌尿系结核血尿特点是B 22．泌尿系肿瘤血尿特点是A

女性生殖系统肿瘤(六)-1试题

女性生殖系统肿瘤(六)-1 (总分：25.00，做题时间：90分钟) 一、 B1型题(总题数：0，分数：0.00) 二、A．异型细胞局限在上皮层上1/3 B．异型细胞局限在上皮层上1/3～2/3 C．宫颈重度不典型增生 D．子宫细胞局限在上皮全层，腺体受累，但未突破基底膜E．癌细胞浸润突破基底膜下2mm，宽度3mm (总题数：4，分数：2.00) 1.宫颈癌Ia期： （分数：0.50） A. B. C. D. E. √ 解析： 2.宫颈原位癌： （分数：0.50） A. B. C. D. √ E. 解析： 3.CINⅡ： （分数：0.50） A. B. √ C. D. E. 解析： 4.CIN Ⅲ：

（分数：0.50） A. B. C. √ D. E. 解析： 三、A．B超 B．宫颈涂片细胞学检查C．宫腔镜 D．阴道镜 E．分段诊刮 (总题数：3，分数：1.50) 5.子宫内膜癌的首选辅助检查 （分数：0.50） A. B. C. D. E. √ 解析： 6.宫颈癌的首选辅助检查 （分数：0.50） A. B. √ C. D. E. 解析： 7.子宫肌瘤的首选辅助检查 （分数：0.50） A. √ B. C. D. E. 解析：

四、A．孕激素 B．雌激素 C．雄激素 D．糖皮质激素 E．PRL (总题数：2，分数：1.00) 8.与子宫内膜癌发病关系密切的是 （分数：0.50） A. B. √ C. D. E. 解析： 9.与子宫肌瘤发病关系密切的是 （分数：0.50） A. B. √ C. D. E. 解析： 五、A．直接蔓延 B．淋巴转移 C．血行转移 D．直接蔓延+淋巴转移 E．直接蔓延+血行转移+淋巴转移下列恶性肿瘤最常见的转移途径： (总题数：4，分数：2.00) 10.宫颈癌： （分数：0.50） A.

男性生殖系统肿瘤

男性生殖系统肿瘤 Prepared on 22 November 2020

第六章男性生殖系统肿瘤 一、睾丸肿瘤 睾丸生殖细胞肿瘤是相对较少见的肿瘤，约占男性恶性肿瘤的%，但却是15-34岁之间男性最常见的肿瘤。在过去40年中，其发病率增加了一倍左右，2004年美国新发病例8900例。在我国上海市肿瘤登记资料的该病发病率为10万，高于前列腺癌和阴茎癌。与其发病有关的因素有遗传、隐睾、睾丸发育不全和Klinefelter综合征。 [诊断要点] 睾丸肿瘤的常见症状是阴囊肿块不断增大，有时伴疼痛，迅速肿大的肿瘤内出血会产生触痛和剧痛。睾丸上长出的硬块临床上应怀疑为睾丸肿瘤。 体检和超声检查可查明病变的部位。如果证实为睾丸内肿块，进一步的检查包括血中AFP、LDH和β-HCG浓度的测定及胸部X线检查。对已确诊的睾丸肿瘤，应常规进行腹盆腔CT扫描；精原细胞瘤病人常常有HCG、LDH的升高，AFP的升高常常预示有非精原细胞瘤成分存在。如果腹盆腔CT扫描提示有腹膜后淋巴结肿大或胸部X线检查异常，应行胸部CT扫描检查。 [病理分型] 按照WHO睾丸生殖细胞肿瘤的病理分类，在所有睾丸恶性生殖细胞肿瘤中，少于一半的病人为单一组织学类型，其中50%为精原细胞瘤；其它的均为混合型，病理类型在评价转移风险和预测治疗疗效中具有重要的作用。多胚瘤虽然被认为是混合型，但由于其具有独特的生长特性，因此常常被单独列为一种病理类型。 1.精曲小管内生殖细胞瘤，未分类（IGCNU） 2.单一组织学类型 精原细胞瘤

胚胎癌 畸胎瘤 卵黄囊肿瘤 绒毛膜上皮癌 3．混合型 胚胎癌伴畸胎瘤伴或不伴精原细胞瘤 胚胎癌伴卵黄囊肿瘤伴或不伴精原细胞瘤 胚胎癌伴精原细胞瘤 卵黄囊肿瘤伴畸胎瘤伴或不伴精原细胞瘤 绒毛膜上皮癌伴其它成分 4．多胚瘤 [临床分期] 睾丸肿瘤的TNM分期（AJCC，2002） 原发肿瘤（pT）在根治性睾丸切除术后确定原发肿瘤的范围 pTx原发肿瘤未能评价（用于未行睾丸切除术时） pT0无原发肿瘤证据（例如睾丸组织学为瘢痕） pTis精曲小管内生殖细胞瘤（原位癌） pT1肿瘤限于睾丸和附睾，无血管/淋巴的侵犯,或肿瘤可能侵入白膜，但未侵犯睾丸鞘膜pT2肿瘤限于睾丸和附睾，有血管/淋巴的侵犯,或肿瘤透过白膜已侵犯睾丸鞘膜 PT3肿瘤侵犯精索、尚未或已有血管/淋巴的侵犯 pT4肿瘤侵犯阴囊、尚未或已有血管/淋巴的侵犯 区域淋巴结（N）:主动脉旁及腔静脉旁淋巴结，阴囊手术后同侧腹股沟淋巴结NX区域淋巴结未能评价

第十九章泌尿及男生殖系统

尿路结石 1.关于尿路结石的说法，正确的是 A 大多发生在女性B胱氨酸结石在易在碱性尿中形成C磷酸钙结石易在酸性尿液中形成D磷酸镁铵结石易在酸性尿中形成E尿酸结石易在酸性尿中形成 2.上尿路结石发生肾绞痛是因为， A 上尿路感染结石B结石活动引起输尿管完全梗阻C结石嵌顿引起输尿管粘膜充血水肿D结石压迫输尿管壁，引起输尿管壁坏死E结石堵塞输尿管，引起肾积水3.上尿路结石的主要症状. A尿潴留B排尿困难C尿频、尿急、尿痛D无痛性全血尿 E与活动有关的疼痛和血尿 4.患者男，26岁，运动后突发阵发性右下腹剧痛伴恶心呕吐，镜下血尿“+++”，应初步考虑 A急性阑尾炎B右侧腹膜炎C急性胆囊炎D右输尿管结石E右侧结肠梗阻5.膀胱结石患者的典型症状 A尿频尿急和排尿终末疼痛B排尿突然中断伴疼痛C镜下血尿D终末血尿E脓尿6.患者男，46岁，突发右腰刀割样绞痛，，并向下腹部或外阴部放射，入院查体：右肾区叩痛，尿检：镜下血尿，该患者可能患 A肾癌B膀胱癌C膀胱结石D前列腺增生E上尿路结石 7.上述疾病首选检查方法 A、X线 B、输尿管肾镜 C、B超D排泄性尿路造影E逆行肾盂造影 8.非手术治疗尿路结石时，结石应小于 A、0.5cm B0.6cm C1.0cm D1.5cm E2.0cm 9.体外碎石治疗上尿路结石时，最适宜于结石小于 A、1 cm B、2cm C、2.5cm D、3cm E、5cm 10.患者女，45岁，右下腹突发性绞痛，右肾区酸胀，恶心、呕吐，伴肉眼血尿，入院诊断为肾结石，拟行保守治疗，下列治疗措施中错误的是 A使用止痛剂解痉B做跳跃运动C每日饮水1000ml左右 D必要时使用抗生素E适当减少蛋白质摄入 11.上尿路结石患者非手术治疗时，每日饮水量多余 A1500 ml B2000 ml C2500 ml D3000 ml E500 ml 12.患者男，60岁，上腹部隐痛2月余，伴肾区叩击痛，镜下血尿。B超提示双肾各一结石，直径约0.8cm*0.9cm，IVP示肾功能正常，双侧输尿管通畅，目前适宜哪种治疗方法 A中药排石B多饮水C体外冲击波D经皮肾镜取石E经肾切开取石13.上述治疗后病人应采取的体位是 A平卧24小时B患侧卧位24-48小时C健侧卧位24-48小时 D患侧卧位48-72小时E健侧卧位48-72小时 14.肾实质切开取石及肾部分切除的病人，应绝对卧床 A1-2周B2-4周C4-6周D6-8周E8-10周 15.输尿管结石患者若为含钙结石，宜多食 A韭菜B菠菜C坚果D牛奶E动物内脏 16.尿酸结石患者不宜食用 A菠菜B番茄C牛奶D土豆E动物内脏 尿路损伤 17.最常见的肾损伤是

【题库】2018年临床执业医师泌尿系统：泌尿、男性生殖系统肿瘤

【题库】2018年临床执业医师泌尿系统：泌尿、男性生殖系统肿瘤2018年执业医师考试时间在12月9日，考生要好好备考，争取一次性通过考试！小编整理了一些执业医师的重要考点，希望对备考的小伙伴会有所帮助！最后祝愿所有考生都能顺利通过考试！更多精彩资料关注医学考试之家！ 一、A1 1、肾细胞癌的淋巴转移最先到 A、肺 B、肝 C、骨 D、脑 E、肾蒂 2、肾癌血尿特点是 A、镜下血尿 B、肉眼血尿 C、持续性全程血尿 D、腰痛伴血尿 E、无痛性间歇性肉眼血尿 3、肾细胞癌的最主要治疗方法 A、化疗 B、放疗 C、观察 D、根治性肾切除 E、分子靶向药物给药 4、肾胚胎瘤最早出现的症状 A、腹痛

B、血尿 C、高血压 D、腹部包块 E、发热 5、肾母细胞瘤转移部位最常见的是 A、肝 B、骨 C、脑 D、脾 E、肺 6、肾母细胞瘤术前化疗首选药物为 A、放线菌素D B、多柔比星 C、顺铂 D、依托泊苷 E、表柔比星 7、肾盂癌最常见的临床表现是 A、下肢水肿 B、间歇性无痛血尿 C、腰部钝痛 D、肾绞痛 E、贫血 8、肾盂癌最常见的病理类型是 A、乳头状细胞癌 B、鳞癌

C、腺癌 D、嫌色细胞癌 E、未分类癌 9、膀胱肿瘤早期症状哪个是正确的 A、镜下血尿 B、终末血尿 C、间歇性无痛性肉眼血尿终末加重 D、腰痛伴血尿 E、血尿伴膀胱刺激症状 10、CT检查示膀胱肿瘤已浸润深肌层，这属于临床分期哪一期 A、Tis B、T1 C、T2 D、T3 E、T4 11、膀胱癌最常见的组织类型是 A、非上皮性肿瘤 B、鳞状细胞癌 C、腺癌 D、绒毛膜上皮癌 E、移行细胞癌 12、前列腺癌晚期症状不包括 A、贫血 B、衰弱 C、下肢水肿

男性生殖系统肿瘤

第六章男性生殖系统肿瘤 一、睾丸肿瘤 睾丸生殖细胞肿瘤是相对较少见的肿瘤，约占男性恶性肿瘤的1-1.5%，但却是15-34岁之间男性最常见的肿瘤。在过去40年中，其发病率增加了一倍左右，2004年美国新发病例8900例。在我国上海市肿瘤登记资料的该病发病率为0.8/10万，高于前列腺癌和阴茎癌。与其发病有关的因素有遗传、隐睾、睾丸发育不全和Klinefelter综合征。 [诊断要点] 睾丸肿瘤的常见症状是阴囊肿块不断增大，有时伴疼痛，迅速肿大的肿瘤内出血会产生触痛和剧痛。睾丸上长出的硬块临床上应怀疑为睾丸肿瘤。 体检和超声检查可查明病变的部位。如果证实为睾丸内肿块，进一步的检查包括血中AFP、LDH和β-HCG浓度的测定及胸部X线检查。对已确诊的睾丸肿瘤，应常规进行腹盆腔CT扫描；精原细胞瘤病人常常有HCG、LDH的升高，AFP的升高常常预示有非精原细胞瘤成分存在。如果腹盆腔CT扫描提示有腹膜后淋巴结肿大或胸部X线检查异常，应行胸部CT扫描检查。 [病理分型] 按照WHO睾丸生殖细胞肿瘤的病理分类，在所有睾丸恶性生殖细胞肿瘤中，少于一半的病人为单一组织学类型，其中50%为精原细胞瘤；其它的均为混合型，病理类型在评价转移风险和预测治疗疗效中具有重要的作用。多胚瘤虽然被认为是混合型，但由于其具有独特的生长特性，因此常常被单独列为一种病理类型。 1.精曲小管内生殖细胞瘤，未分类（IGCNU） 2.单一组织学类型 精原细胞瘤 胚胎癌 畸胎瘤

卵黄囊肿瘤 绒毛膜上皮癌 3．混合型 胚胎癌伴畸胎瘤伴或不伴精原细胞瘤 胚胎癌伴卵黄囊肿瘤伴或不伴精原细胞瘤 胚胎癌伴精原细胞瘤 卵黄囊肿瘤伴畸胎瘤伴或不伴精原细胞瘤 绒毛膜上皮癌伴其它成分 4．多胚瘤 [临床分期] 睾丸肿瘤的TNM分期（AJCC，2002 ） 原发肿瘤（pT）在根治性睾丸切除术后确定原发肿瘤的范围 pTx 原发肿瘤未能评价（用于未行睾丸切除术时） pT0 无原发肿瘤证据（例如睾丸组织学为瘢痕） pTis 精曲小管内生殖细胞瘤（原位癌） pT1 肿瘤限于睾丸和附睾，无血管/淋巴的侵犯,或肿瘤可能侵入白膜，但未侵犯睾丸鞘膜pT2 肿瘤限于睾丸和附睾，有血管/淋巴的侵犯, 或肿瘤透过白膜已侵犯睾丸鞘膜PT3 肿瘤侵犯精索、尚未或已有血管/淋巴的侵犯 pT4 肿瘤侵犯阴囊、尚未或已有血管/淋巴的侵犯 区域淋巴结（N）:主动脉旁及腔静脉旁淋巴结，阴囊手术后同侧腹股沟淋巴结NX 区域淋巴结未能评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 孤立淋巴结转移，最大径≤2cm；或多个淋巴结转移，最大径均未超过2cm N2 孤立淋巴结转移，最大径>2cm，≤5cm；或多个淋巴结转移，其中最大径可>2cm，但均≤5cm N3 淋巴结转移，最大径>5cm 远处转移（M） MX 远处转移未能评价

男性生殖系统肿瘤

一、睾丸肿瘤 睾丸生殖细胞肿瘤是相对较少见的肿瘤，约占男性恶性肿瘤的1-1.5%，但却是15-34岁之间男性最常见的肿瘤。在过去40年中，其发病率增加了一倍左右，2004年美国新发病例8900例。在我国上海市肿瘤登记资料的该病发病率为0.8/10万，高于前列腺癌和阴茎癌。与其发病有关的因素有遗传、隐睾、睾丸发育不全和Klinefelter综合征。 [诊断要点] 睾丸肿瘤的常见症状是阴囊肿块不断增大，有时伴疼痛，迅速肿大的肿瘤内出血会产生触痛和剧痛。睾丸上长出的硬块临床上应怀疑为睾丸肿瘤。 体检和超声检查可查明病变的部位。如果证实为睾丸内肿块，进一步的检查包括血中AFP、LDH和β-HCG浓度的测定及胸部X线检查。对已确诊的睾丸肿瘤，应常规进行腹盆腔CT扫描；精原细胞瘤病人常常有HCG、LDH的升高，AFP的升高常常预示有非精原细胞瘤成分存在。如果腹盆腔CT扫描提示有腹膜后淋巴结肿大或胸部X线检查异常，应行胸部CT扫描检查。 [病理分型] 按照WHO睾丸生殖细胞肿瘤的病理分类，在所有睾丸恶性生殖细胞肿瘤中，少于一半的病人为单一组织学类型，其中50%为精原细胞瘤；其它的均为混合型，病理类型在评价转移风险和预测治疗疗效中具有重要的作用。多胚瘤虽然被认为是混合型，但由于其具有独特的生长特性，因此常常被单独列为一种病理类型。 1.精曲小管内生殖细胞瘤，未分类（IGCNU） 2.单一组织学类型 精原细胞瘤 胚胎癌 畸胎瘤

卵黄囊肿瘤 绒毛膜上皮癌 3．混合型 胚胎癌伴畸胎瘤伴或不伴精原细胞瘤 胚胎癌伴卵黄囊肿瘤伴或不伴精原细胞瘤 胚胎癌伴精原细胞瘤 卵黄囊肿瘤伴畸胎瘤伴或不伴精原细胞瘤 绒毛膜上皮癌伴其它成分 4．多胚瘤 [临床分期] 睾丸肿瘤的TNM分期（AJCC，2002 ） 原发肿瘤（pT）在根治性睾丸切除术后确定原发肿瘤的范围 pTx 原发肿瘤未能评价（用于未行睾丸切除术时） pT0 无原发肿瘤证据（例如睾丸组织学为瘢痕） pTis 精曲小管内生殖细胞瘤（原位癌） pT1 肿瘤限于睾丸和附睾，无血管/淋巴的侵犯,或肿瘤可能侵入白膜，但未侵犯睾丸鞘膜pT2 肿瘤限于睾丸和附睾，有血管/淋巴的侵犯, 或肿瘤透过白膜已侵犯睾丸鞘膜PT3 肿瘤侵犯精索、尚未或已有血管/淋巴的侵犯 pT4 肿瘤侵犯阴囊、尚未或已有血管/淋巴的侵犯 区域淋巴结（N）:主动脉旁及腔静脉旁淋巴结，阴囊手术后同侧腹股沟淋巴结NX 区域淋巴结未能评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 孤立淋巴结转移，最大径≤2cm；或多个淋巴结转移，最大径均未超过2cm N2 孤立淋巴结转移，最大径>2cm，≤5cm；或多个淋巴结转移，其中最大径可>2cm，但均≤5cm N3 淋巴结转移，最大径>5cm 远处转移（M） MX 远处转移未能评价

泌尿及男性生殖系统常见恶性肿瘤的病理诊断

泌尿及男性生殖系统常见恶性肿瘤的病理诊断 摘要：目的：对泌尿及男性生殖系统常见恶性肿瘤的病理诊断进行探究。方法：选择2015年3月到2016年10月期间，在我院进行泌尿及男性生殖系统常见恶性肿瘤治疗的患者1500例，收集患者临床治疗的相关资料，对资料进行回顾性总结、分析。结果：对肿瘤预后产生影响的因素有很多，主要包含组织学亚型、TNM 临床分期、瘤细胞核的分级、医疗技术检查指标及临床表现等。以上任何一个因素单独作为评价标准所产生的结果均无法满足要求，所以需要综合考虑多种因素，联合作用进行诊断，才能增加诊断的精准度，对临床治疗起到指导作用。不同患者肿瘤组织的基因表达存在一定差异，目前在泌尿和男性生殖系统肿瘤治疗中仍存在一定缺陷，如治疗靶点分子标志物及可靠的预后。结论：随着我们在泌尿及男性生殖系统常见恶性肿瘤的病理诊断方面的研究的不断深入，发现任何一个因素单独作为评价标准所产生的结果均无法满足要求，只有综合考虑多种因素，联合作用进行诊断，才能提供更加准确的肿瘤预后信息，进而为靶向治疗方式的选择提供依据，提升病理诊断的准确度。关键词：泌尿；男性生殖系统；常见恶性肿瘤；病理诊断 随着社会的不断进步，科学技术的不断更新与发展，越来越多新型技术被应用于医疗卫生事业的建设中，随之产生多种新型实验仪器及治疗手段。同时由于人们生活水平的不断提高，患者对医疗质量及医疗效果也提出了新要求，主要体现为对临床准断结果精准度的要求，尤其是肿瘤疾病的病理诊断。患者不再局限于对病理诊断名字的了解，患者还希望对肿瘤细胞核分级、肿瘤组织学分型、血管淋巴受累状况及免疫表现特征有所了解[1]。了解并掌握以上几方面要求，对治疗方式的选择、临床病理分期及预后分析均具有重要意义。本文通过对泌尿及男性生殖系统常见恶性肿瘤的病理诊断进行探究，发现其病理特征，建立病理诊断与临床治疗之间的联系，发现更加科学、合理的肿瘤病理诊断方式。现将结果报道如下。 1.资料与护理措施 1.1一般资料 选择2015年3月到2016年10月期间，在我院进行泌尿及男性生殖系统常见恶性肿瘤治疗的患者1500例，年龄为49-79岁，平均年龄为（62.3±3.2）岁。其中男性患者1200例，女性患者300例。肿瘤发生情况基本上包含全部泌尿及男性生殖系统常见恶性肿瘤病症。对比患者年龄、性别等一般资料，差异无统计学意义（p＞0.05），具有良好的可比性。1.2护理方法 收集1500例患者临床治疗的相关资料，对资料进行回顾性总结、分析。观察泌尿及男

泌尿系统和男性生殖系统肿瘤题库4-2-10

泌尿系统和男性生殖系统肿瘤题库4-2-10

问题： [单选,A4型题,A3A4型题]患者男性，52岁，无痛性肉眼血尿伴尿频，尿急症状，尿常规示：白细胞（+++），红细胞（+++），尿蛋白（-），尿细胞学发现癌细胞。查体：肾区叩痛（-），双合诊未发现明显异常。 患者下一步要做的检查是（）。 A.A.尿路平片 B.IVP C.膀胱镜 D.泌尿系统B超 E.腹部盆部CT

问题： [单选,A4型题,A3A4型题]患者男性，52岁，无痛性肉眼血尿伴尿频，尿急症状，尿常规示：白细胞（+++），红细胞（+++），尿蛋白（-），尿细胞学发现癌细胞。查体：肾区叩痛（-），双合诊未发现明显异常。 A. 患者行手术治疗，术中见肿瘤位于膀胱颈、三角区，褐色团块状结节，表面有溃疡。术后病检示：肿瘤侵犯深肌层，淋巴结（-）。患者的分期属于（）。

问题： [单选,A4型题,A3A4型题]患者男性，52岁，无痛性肉眼血尿伴尿频，尿急症状，尿常规示：白细胞（+++），红细胞（+++），尿蛋白（-），尿细胞学发现癌细胞。查体：肾区叩痛（-），双合诊未发现明显异常。 若该患者准备行放疗，下面关于放疗不正确的是（）。 A.A.局部剂量为65Gy B.设野上界位于第4、5腰椎之间 C.设野两侧达真骨盆外1～2cm D.设野下缘位于闭孔下线 E.盆腔野剂量40～50Gy https://www.sodocs.net/doc/e05468232.html,/ 中国女足

问题： [单选,A4型题,A3A4型题]患者男性，60岁，因“进行性排尿困难半年”入院，直肠指诊触及前列腺呈结节状，质硬，血清PSA升高，前列腺穿刺活检示前列腺癌，盆腔CT示前列腺癌，局限于左叶内，盆腔淋巴结无肿大，其余检查未发现异常。 A. 该患者的临床分期属于（）。

泌尿系统和男性生殖系统肿瘤题库4-0-8

泌尿系统和男性生殖系统肿瘤题库4-0-8

问题： [单选,A4型题,A3A4型题]患者男性，60岁，因“进行性排尿困难半年，背痛1月”入院，直肠指诊触及前列腺呈结节状，质硬，血清PSA升高，前列腺穿刺活检示前列腺癌，盆腔CT示前列腺癌侵犯直肠，盆腔淋巴结肿大，骨ECT示胸椎多个椎体放射性浓聚，余检查未发现异常。 A. 若患者确诊多个胸椎转移，分期属于（）。

问题： [单选,A4型题,A3A4型题]患者男性，60岁，因“进行性排尿困难半年，背痛1月”入院，直肠指诊触及前列腺呈结节状，质硬，血清PSA升高，前列腺穿刺活检示前列腺癌，盆腔CT示前列腺癌侵犯直肠，盆腔淋巴结肿大，骨ECT示胸椎多个椎体放射性浓聚，余检查未发现异常。 需要立即进行的治疗是（）。 A.A.内分泌治疗 B.手术内固定 C.放疗 D.全身化疗 E.同步放化疗

问题： [单选,A4型题,A3A4型题]患者男性，52岁，无痛性肉眼血尿伴尿频，尿急症状，尿常规示：白细胞（+++），红细胞（+++），尿蛋白（-），尿细胞学发现癌细胞。查体：肾区叩痛（-），双合诊未发现明显异常。 患者下一步要做的检查是（）。 A.A.尿路平片 B.IVP C.膀胱镜 D.泌尿系统B超 E.腹部盆部CT https://www.sodocs.net/doc/e05468232.html,/ 减肥舞

问题： [单选,A4型题,A3A4型题]患者男性，52岁，无痛性肉眼血尿伴尿频，尿急症状，尿常规示：白细胞（+++），红细胞（+++），尿蛋白（-），尿细胞学发现癌细胞。查体：肾区叩痛（-），双合诊未发现明显异常。 A. 患者行手术治疗，术中见肿瘤位于膀胱颈、三角区，褐色团块状结节，表面有溃疡。术后病检示：肿瘤侵犯深肌层，淋巴结（-）。患者的分期属于（）。

泌尿系统及男性生殖系统试卷试题.doc

泌尿系统及男性生殖系统试题 一、单项选择题 1．患者，女，30 岁，尿频、尿急、尿痛一年，声像图示右肾轻度肿大，实质结构紊乱， 多个大小不等的不规则液性腔及钙化灶，部分液性腔相互通连并与扩张的肾盂沟通，液性腔 及肾盂壁不规则，右输尿管全程扩张，膀胱壁弥漫性增厚、僵硬，容积明显缩小，最可能诊 断为： A．急性肾盂肾炎B．肾结核C．慢性肾盂肾炎D．肾积水E．肾囊肿 2．患儿，男性， 2 岁，因腹部包块超声检查示左上腹巨大实性肿块，边界尚清，回声不均， 见不规则的透声区，与肾脏关系密切，其上残存肾脏积水，最可能诊断是： A．肾上腺肿瘤B．肾癌 C．肾盂癌D．肾母细胞瘤E．腹膜后肿瘤 3．患者无痛性血尿，超声示膀胱三角区乳头状隆起性病灶3× 2cm，基底部较宽，不随体位 移动，首选诊断是： A．膀胱结石B．膀胱内血凝块C．血管瘤D．膀胱癌E．膀胱内异物 4．下列关于前列腺增生的说法不正确的是： A．好发于内腺B．好发于外腺C．增生的程度与排尿困难不成正比 D．前列腺增大呈球形E．可伴有前列腺结石 5．赵某，男30 岁，已婚不育，超声显示：左侧阴囊内多条管状结构，CDFI 为静脉频谱，管颈大于3mm ，它最可能是： A．斜疝 B．附睾炎C．阴囊血肿D．精索静脉曲张E．睾丸肿瘤 6．患者男性， 32 岁，突发性左季肋部绞痛 4 小时，无发热，血像正常。尿常规：红细胞15～ 25 个。超声检查见左肾集合系统轻度分离，该侧输尿管上段约 1.0cm ，其远侧段显示不清。该病历不能除外： A．肾癌 B．急性肾盂肾炎C．急性肾小球肾炎D．输尿管结石E．肾平滑肌脂肪瘤 7．不会引起肾功能丧失的疾病是： A．肾积水B．肾结核 C．慢性肾炎D．多囊肾E．单侧肾囊肿 8．附睾炎在不同阶段的声像图表现是： A．附睾增大B．附睾显示中等回声C．化脓时附睾出现无回声区 D．如有钙化，后方出现影E．以上都是 9．下列哪一项是肾癌的主要转移途径： A．肾门淋巴结转移B．血行转移C．肾上腺转移D．对侧肾脏转移E．全身淋巴转移 10．有关单纯性肾囊肿声像图的描述下列哪项不正确： A．位于肾实质内常突出于肾表面B．囊肿两侧可出现侧方声影 C．囊肿多与肾盂及肾盏相通 D．一个或多个圆形或椭圆形无回声区，壁薄光滑，后方回声增强 E．合并出血或感染时，囊内出现光点回声