《谦斋医学讲稿》 秦伯未

脏腑发病及用药法则提要

大家要我谈谈脏腑发病及用药法则，我认为很需要。中医的理论以脏腑为核心，临床上辨证施治，归根到底都是从脏腑出发。不过这题目的范围太广泛，只能谈些概况作为提要，细节方面有待大家进一步探讨了。

要了解脏腑发病及其用药法则，首先要了解它的重要性。中医对于疾病，主要分为外感和内伤，对于病因，主要分为内、外和不内外因，对于辨证，主要分为八纲、六经、三焦以及卫气营血。所有这些都离不开脏腑。这里不再多引文献来说明，只举一个浅近的具体例子。比如说，感受风寒引起咳嗽，因肺主皮毛，职司清肃，常用麻黄、紫苏疏散，杏仁、象贝化痰止咳，即使邪在鼻腔、喉头，出现鼻塞流涕，喉痒音嗄，治疗上也从“肺开窍于鼻”和“喉为肺系”来考虑，用辛夷、苍耳子通窍和蝉衣、胖大海等润喉。这些药物都是走肺经的，也就是都通过肺脏来治疗。再说，感受风寒后出现腹痛泄泻，饮食呆减，则因胃肠主受纳、消化、排泄，故常用紫苏、木香、乌药、生姜等温中散寒的胃肠药。其中紫苏入肺脾两经，故既用于表、又用于里，象麻黄就不用了。再比如说，咳嗽痰多，不因于风寒而因于湿浊，便从脾恶湿，用半夏、陈皮、茯苓等治疗，或者腹痛泄泻，不因于风寒而由于虚弱，便从脾主中气，用党参、白术、扁豆、砂仁，补中健运了。这是经常遇见的病证。可以看到无论是外感和内伤，外因和内因，都是通过脏腑后发生变化，药物的功效也是通过脏腑后才起作用。倘然只知道感受风寒用发散，或者只知道某些药用于发散，而不从脏腑考虑，显然是不够的。

脏腑的功能各有特点，病邪的性质也各有特点。一个脏由于本身变化和所受病邪不同，出现的证状就不一样，一种病邪由于侵犯的脏腑不同，发病也不一样。总的说，所有病证包括病因，病机在内，都是脏腑生理、病理变化的反映。为此，研究脏腑发病不能离开生理，也不能离开病因，病机。同样地，研究用药法则不能离开气味、升降浮沉，也不能离开归经。即如上面所说的八纲、六经、三焦和卫气营血的辨证，都不能离开脏腑，离开了脏腑便会落空。还有经络，好象自成一个独立系统，其实也是以脏腑为基础，如手太阴经的主证为胸部胀满、咳嗽、气喘，都是肺脏证状。于此可见，脏腑是中医理论体系的核心，经络是构成人体整体的重要部分，临床上必须重视脏腑发病及其用药法则，同时也要注意经络的联系和药物的归经。唐容川说得好；“业医不知脏腑，则病原莫辨，用药无方。”

怎样来研究?《内经》上曾经作出初步总结。例如：五脏所主，五脏开窍，五脏化液，五脏所恶，五脏变动，五气所病等，明确地指出了脏腑的生理、病理及与形体的关系。用药方面，如《本草纲目》序例里，叙述了《五脏五昧补泻))和《脏腑虚实标本用药式》；《本草分经审治》以脏腑为纲，更具体地指出了药物对脏腑病变的使用。我认为探讨脏腑发病可以在这些基础上分为四个方面：

一、关于本脏的体用性质，包括本身的变化。如肝藏血，以血为体，以气为用，性主升发，宜条这舒畅，及肝用太强，气盛化火，血虚生热生风等。

二、关于本脏与形体各组织器官的联系，包括经络循行部位。如肝主筋，开窍于目，瓜为筋之余，及肝脉循胁肋、少腹，络前阴，冲任隶属于肝胃等。·2·

三、关于本脏同其他脏腑的关系，包括奇恒之腑在内。如肝与胆为表里，与心、肾相生，与肺、脾相克，及女子生殖系统亦属于肝，以肝为女子的先天等。

四、关于本脏对外邪和七情的发病关系，包括其他致病因素。如肝恶风，怒伤肝，及肝昧酸，酸伤筋，肝为罢极之本等。

前人从这几方面观察脏腑活动的正常和紊乱情况，长期以来积累了极其丰富的经验，一直作为临床诊断的依据。明确了这些脏腑发病的基本概念，再结合药物的气昧、效能和归经

等，不难针对病位、病因和病证得出用药法则。兹就脏腑的生理及与各方面的关系为纲，说明其相应病变，从而指出治疗原则和适应药物，提供参考。

一、肝(附：胆)

1．肝藏血。①血虚为形瘦，面色，指甲不华，目眩，发脱，筋惕肉瞤，舌质淡，脉细。(形瘦、舌质淡、面色不华等常见于一般血虚证，确诊为肝血虚时，必须结合目眩、筋惕肉瞤等肝证状的特征)②肝血凝滞为胁痛如刺，胁下痞块。

2．气为用：①气太强则横逆，为胸胁胀满，精神易于激动。(即一般所说的肝气)②气不条达，为忧郁不欢，精神委靡，多悲观消极。(即肝郁)

3．性喜温：①寒则生气不克，为四末不温。(四末不温常见于肾阳虚和一般寒证，确诊为肝寒须与肝证状结合)②血虚生热，为手足心热，并出潮汗。

4．志为怒：为急躁，忿恚，骂詈，发狂。（一般属于肝火)

5．谋虑所出：为多疑善虑。(能导致气郁和血虚)

6．罢极之本：为疲乏，不耐操劳。

7．舍魂；为失眠艰寐，多梦惊醒。(一般属于血虚)

8．藏相火：火逆为头胀，面热，目赤，口苦作干。(相火指胆火，在肝病上亦称肝火) 9．通于风气：血虚生风，为目眩眼花，四肢麻木抖动抽搐，舌颤。(即内风，轻者称肝阳，重者称肝风，亦概称风阳)lO．开窍于目；①血虚为目干且涩，视物模糊，雀盲。②肝热为目赤红肿，流泪，畏光。11．主筋：血不养筋，为筋惕内瞤，拘挛，耎弱。(爪为筋之余，灰指甲亦属血虚；膝为筋之府，筋病多膝部屈伸不利)

12．为女子先天：指女子生殖系统，包括冲、任奇经，其病为月经不调，不孕，小产。

13．肝经循行部位：常见者，为胁肋、少腹胀痛，颈侧、腋下瘰疬，偏疝坠痛。

14．与胆为表里：肝热为口苦，肝虚为胆怯。15．与肾心相生：①为水不生木，由肾阴虚而后出现肝虚证；②为木不生火，由肝脏气血虚而后出现心虚证。16．与脾肺相克；①为木克土，先有肝气旺，后见脾胃证，②为金克木，先有肺气盛，后见肝证。

附：胆(与肝为表里，常与肝证错杂出现)

1．司相火：①火逆为头胀，目赤，咽干，口苦，梦遗。(一般亦称肝火)②火衰为吞酸、反恶。

2．性刚：为恼怒、发狂。(亦称肝火)

3．决断所出：虚则为胆怯，善恐易惊，卧不安。

4．主半表半里：为寒热往来。(风寒传入及肝脏气血不和，均能出现)

5．经络循行部位：常见者，为暴聋、耳热。【按】肝胆发病，以肝为主体。《内经》上说：“肝苦急，急食甘以缓之”，又：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”这是指肝病用药的原则。肝脏病变主要是血和气两个方面，血虚、血滞、气逆、气郁等，不仅引起本身发病，也能影响各组织功能异常及其他内脏为病。故治疗肝病应着重补血、和血，调气，再从其病因及特殊现象，使用清肝、温肝，镇肝等法。

1．补血：如归身、白芍、首乌、阿胶、潼沙苑、菟丝子。

2．和血：包括活血，如当归、川芎、赤芍、丹参、鸡血藤。进一步即为行血祛瘀，如红花、桃仁、泽兰、茺蔚子。

3．理气：如郁金、香橼、白蒺藜、金铃子、橘叶、路路通、玫瑰花、苏罗子、柴胡，青皮、枳壳、香附、延胡、沉香。

4．清肝：如丹皮、黄芩、山栀、夏枯草、青黛、牛黄。进一步为泻肝，如龙胆草、芦荟。(清胆同)

5．温肝：如肉桂、仙灵脾、艾叶。(温胆是助其升发之气，与此意义不同)

6．镇肝：包括潜阳，如菊花、钩藤、天麻、桑叶、牡蛎。进一步为熄风，如龟版、鳖甲、玳瑁、羚羊角、珍珠母、淡菜、蝎尾。

以上是肝脏发病的一般用药(以下诸脏同)。所有肝胆证状，均可适当地在这基础上加入主治药物，如：

1．目赤：青葙子、密檬花、木贼草、菊花。

2．目糊雀盲：羊肝、菊花、石斛、枸杞子。

3．瘰疬：海藻，昆布、山慈姑。

4．癥瘕痃癖：三棱、莪术。

5．疝气：荔子核、橘核、小苘香。

6．拘挛：木瓜、怀牛膝、续断。

7．月经过多；乌贼骨、血余炭、樗皮炭、陈棕皮、侧柏叶，炮姜炭。

二、心(附：心包络)

1．心生血：血虚为面色不华，少气。

2．主脉：①心气不足，为脉象细弱结代。②血行障碍，为左胸痛，不得息，手臂酸痛麻木。

3．司君火：①火旺为心烦，发狂；②火衰或受寒而阳气内郁，为心痛，面青气冷，手足青至节。

4．藏神；①血虚而神不安，为心悸，怔忡，失眠，健忘。②热邪侵扰，为昏迷俨语。

5．开窍于舌：①火旺为舌尖红刺，重舌。②风痰阻络，为舌强，语蹇。

6．汗为心液：为多汗。

了．心经循行部位：常见者，为手心热，手臂挛急疼痛。

8．与小肠为表里：心热为鬲肠不便。

9．与肺为君相：为营卫不利，胸闷，气促。

10．与肝脾相生：①为木不生火，先有肝血虚，继而出现心气衰弱证；②为火不生土，先有心阳虚，继而出现脾不健运证。

11．与肺肾相克：①为火克金，先有心火旺，继而出现肺失清肃证；②为水克火，先有肾寒，继而出现心阳虚证。

附：心包络(心脏实证多为包络受邪)

【按】《内经》上说：“心苦缓，急食酸以收之”；又：“心欲耎，急食咸以耎之，用咸补之，酸泻之”。这是治疗心病用药的原则。心生血，血行脉中，心主火，火即心阳，凡血虚和阳气太亢，不足，均能影响血液循行，致功能失常。故心病治法，以和血及清火、通阳为主。

1．和血：包括补心，药如生地、麦冬、炙甘草、当归、龙眼肉、丹参、三七、藏红花、琥珀、血竭。

2．清火：包括泻心，如黄连、山栀、连翘、竹叶、灯芯、莲子青心。

3．通阳；如人参、桂枝、远志、益智仁、紫石英。

其他心的证状。均可适当地在这基础上加入主治药物，如：

1．心悸、失眠：酸枣仁、柏子仁、茯神、龙齿、合欢花、朱砂。(即安神)

2．神昏、发狂：犀角、菖蒲。(即开窍)

8．多汗：浮小麦、碧桃干、糯稻根。

4．胸痹：薤白、郁金、瓜蒌。

三、脾

1．司中气：①气虚为倦怠无力，懒言，嗜卧。行动气短；②气滞为脘腹胀满。

2．主运化：中阳不运，为食后艰化，胀满。

3．性升：①清阳不振为眩晕；②中气下陷为脱肛，小腹胀坠。

4．恶湿：①湿阻为目胞肿，腹胀，泄泻，黄疸。②湿停成水，渍于肌肤为浮肿，下注为脚气。

5．统血：为大便血，妇科崩漏。

6．主肌肉：为消瘦，腘肉脱。

7．主四肢：为沉困无力。

8．开窍于口舌；①湿阻为口淡，口腻，舌胖，舌苔厚。②湿热内蕴为口甘，口臭，口舌生疮生疳。

9．其华在唇：①脾虚为唇白；②脾热为唇绛，唇裂。

lo．后天之本：为食呆不化，泄泻不止。(小儿营养不足，体弱多病，称为后天失调；久病不能进食，称为后天绝)11．经络循行部位：常见者，为髀痛。

12．与胃为表里：脾不为胃行其津液，为大便难。

13，与心肺相生：①为火不生土，先有心阳虚，而后出现脾虚证；③土不生金，先有脾弱，而后出现肺虚证。

14．与肝肾相克：①为木克土，先有肝气，而后出现脾不健运证；②土克水，先有脾实，而后出现肾虚证。

【按】《内经》上说：“脾苦湿，急食苦以燥之”；又：“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之”。这是治疗脾病用药的原则。脾主中气，体阴而用阳，阳气不运，最易湿阻，治法以温阳、益气及调中、化湿为主。

1．温阳：如干姜。

2．益气：即补中，如黄芪，党参、白术，山药、扁豆、红枣。

3．调中：如木香、藿梗、苏梗、砂仁、檀香。

4．化湿：如苍术、厚朴、草果、半夏、陈皮、佛手、茯苓、苡仁。

其他脾的证状，可适当地在这基础上加入主治药物，如：

1．泄泻：炮姜、肉果。

2．水肿：大腹皮、冬瓜皮、泽泻、车前、生姜皮。

3．黄疸：茵陈。

4．脚气：木瓜、槟榔。

5．便血、崩漏：阿胶、地榆、侧柏叶、灶心土。

6．脱肛：升麻、柴胡。(即升提)

四、肺

1．肺主气：①气虚为呼吸短促，音低；②气壅为喘呼、胸闷。

2．布津液：为口干，皮肤枯燥，痿躄。

3．司肃降：①气逆为咳嗽，气喘。②伤络为吐血。

4．主皮毛；为多汗，易感冒。

5．开窍于鼻：为不闻香臭，流涕，鼻渊，鼻扇。

6．喉为肺系：①肺虚为失音。②受寒为喉痒、音嘎。⑤受热为喉痛红肿。④痰阻为喉如拽锯，哮喘。

7.上气海：气滞为胸闷、胸痛。

8．水之上源：肺闭为小便不利。

9．肺经循行部位：常见者，为缺盆中痛，肩胛连手臂痛。

10．与大肠为表里：肺津不布，为大便困难。

11．与脾肾相生：①为土不生金，先有脾弱，而后出现肺虚证；③为金不生水，先有肺虚，而后出现肾阴不足证。

12．与肝心相克：①为金克术，先有肺实，而后出现肝气郁滞证；③为火克金，先有心火旺，而后出现肺热证。

(按)《内经》上说：“肺苦气上逆，急食苦以泄之”又：“肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之”。这是治疗肺病用药的原则。肺的作用在气，气和则外护皮毛，内司清肃，津液输布，呼吸调匀，所以补气、肃气和生津为肺的主治。由于皮毛不固，外邪侵袭，容易引起咳痰，故宣肺、清肺和止咳化痰亦占重要治法。

1．补气：药如黄芪、人参、山药、冬虫草。

2．肃气：如苏子、白前、旋复花。

3．生津：即润肺，如北沙参、麦冬、玉竹、百合、燕窝、银耳，阿胶、梨膏。

4．宣肺：如麻黄、紫苏、荆芥、防风、桔梗。

5．清肺：桑叶、菊花、黄芩、蒌皮，石膏、桑皮。

6．止咳化痰：如牛蒡、前胡、紫菀、款冬、杏仁，贝母、马兜铃、天竺黄、竹沥、枇杷叶，地枯萝、海蛤壳、荸荠、海蛇、半夏、陈皮、白石英、海浮石、制南星、白果。进一步逐痰如白芥子、葶苈子、皂角、青礞石。

其他肺的证状，均可适当地在这基础上加入主治药物，如：

1．鼻塞流涕：辛夷、苍耳子、白芷、藁本。

2．咯血：侧柏叶、茜草、山茶花、早莲草、藕节、丹皮、仙鹤草、茅根。

3．失音：风凰衣、玉蝴蝶、蝉衣、胖大海。

4.咽痛红肿：玄参、山豆根、射干、马勃、挂金灯、藏青果。

五、肾(附：膀胱、三焦)

1．肾为水火之脏：①水指肾阴，阴虚为潮热，骨蒸，腰酸，膝耎。②火即命门之火，指肾阳，阳虚为畏寒，手足清冷。

2．藏精：为遗精、滑精。

3．主作强、技巧：为腰酸，脊不能举，迷惑善忘。

4．性寒：为昼寒，厥逆。

5．主纳气：为喘促，呼多吸少。

6．主骨髓：为骨痿行立无力。(齿为骨之余，为齿浮而长，脑为髓海，为头眩空鸣) 7．开窍于耳：为耳鸣、耳聋。

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8．其华在发；为发脱。

9．腰为肾府：①阴虚为腰酸；②阳虚为腰背冷。

10．司二便：为泄泻，遗尿，尿频。

11．为先天：指男子生殖系统，为阳痿、精冷、无子。(小儿体弱多病，称为先天不足；女子虽以肝为先天，与肾亦有关系)12．肾经循行部位：常见者，为腰、背、下胜沉重疼痛。13．与膀胱为表里：气化不及，为小便不利。14．与肝肺相生：①为水不生木，先有肾阴虚，而后出现肝血不足证；②为金不生水，先有肺虚，而后出现肾阴不足证。15．与心脾相克：①为水克火，先有肾寒，而后出现心阳虚证；②为土克水，先有脾实，而后出现肾虚证。

附：膀胱(与肾为表里)

1．水府：①不利为癃；②不约为遗尿，频数，尿有余沥。③有热为尿黄赤，尿血，尿道涩痛。

2．气化能出：肾虚气化不及，为小便不利。

附：三焦(上连肺，下属肾)

1．司决渎：指水道，不利为水肿。

2．主行气：为胀满。【按】《内经》上说：“肾苦燥，急食辛以润之”，又：“肾欲坚，急食苦以坚之，用苦补之，咸泻之”。这是治疗肾病的用药法则。肾分阴阳，功能是统一的，且多出现相对的偏盛偏衰，故治法以滋肾和温肾为主。但不能绝对分开，尤其是补阳常在补阴的基础上进行。膀胱、三焦属腑，以通利为主，必要时通过命门来治疗，所谓气化。

1．滋肾：一般所说阴亏，多指肾阴，故滋肾亦称养阴．药如生地、熟地、山萸、黄精、龟版、枸杞子、女贞子、潼沙苑、桑椹子、淡菜、牛骨髓、猪脊髓、鱼鳔胶、鳖甲胶。

2．温肾：一般所说阳虚，多指肾阳，故温肾亦称扶阳，如附子、肉桂、鹿茸、巴戟天、破故纸、益智仁、仙茅、胡芦巴。

3．利膀胱：部通小便，如茯苓、赤苓、猪苓、泽泻、车前子、冬瓜皮、木通、通草、蟋蟀。

4．通三焦：即行气法，如木香、香附、厚朴。

其他肾的证状和膀胱、三焦的证状，均可适当地在这基础上加入主治药物，如：

1．潮热骨蒸：地骨皮、白薇、银柴胡。

2．腰痛膝耎：杜仲、续断、狗脊、怀牛膝、木瓜。

3．耳鸣耳聋：磁石、核桃肉、黑芝麻。

4．气喘：蛤蚧尾、五味子。

5．遗精：桑螵蛸、金樱子、莲须、芡实、煅龙骨。

6、阳萎：海狗肾、仙灵脾、锁阳、蚕蛾、海马、蛇床子、韭子。

7．小便不禁；复盆子、五味子、蚕茧。

六、胃(附：小肠、大肠)

1．水谷之海：为食欲减退，作胀。

2．宜和降：为泛恶，呕吐，呃逆，暖气，中脘痛。

3．为阳土：为嘈杂，口渴引饮，消谷善饥，口臭。

4．胃经循行部位：常见者，为牙龈肿痛。

5．与脾为表里：脾弱为消化不良。

附：小肠(与胃同为传化之腑)

1．主化物：为消化不良，腹胀，绕脐痛，肠鸣，失气。

2．为火府：①受寒为寒疝腹痛；②蕴热为便秘、口糜。

3．与心为表里；有热为胸闷心烦。

附：大肠(与胃同为传化之腑)

1．主传导：为便秘、泄泻。

2．司魄门：指肛门，为痔疮、便血。

3．与肺为表里：便秘而胸膈满闷。

(按)胃与大小肠均传导化物而不藏，故治法主要和胃、疏肠。但胃为阳土，热证较多，热又易伤津液，同时大肠不固则大便泄泻，故清胃、生津和固肠亦为重要治法。

1．和胃：药如藿香、豆蔻、枳壳、半夏、陈皮、佛手。

2．清胃：如石膏、知母、滑石、黄芩、芦根、竹茹。(挟湿为湿热，与化湿药如厚朴、半夏等同用，称为清化)

3．生津：如石斛、天花粉、麦冬、玉竹。

4疏肠：即通大便，包括润肠如麻仁、瓜蒌仁、柏子仁、郁李仁；泻下如大黄、玄明粉、番泻叶；寒秘、虚秘用苁蓉、硫黄、巴豆，称为温下法；泻水用商陆、甘遂、芫花、大戟。

6．固肠：即止泻法，寒泻如煨姜、益智仁、肉果；热泻如黄连、白头翁、秦皮；久泻不止用禹余粮、赤石脂、诃子、石榴皮，称为固涩法。

其他胃和大小肠的证状，可适当地在这基础上加入主治药物，如：

1．呕吐：黄连、半夏、枳实、竹茹、吴萸、生姜。(用时须配台)

2．呃逆：丁香、柿蒂、刀豆子。

3．伤食：六神曲、山查、莱菔子、焦稻芽、谷芽、麦芽。

4．里急后重：木香、槟榔、赤白芍。

5．便血：槐花、地榆、侧柏叶、赤豆。

上面介绍了脏腑发病及用药法则的一个轮廓。为了便于临床上参考，没有按照原来的脏腑表里来谈，同时重点说明它的相应病变，没有将证状完全罗列和加以解释。这正如我开场所说，仅仅是提要而已。

试引过去文献，《千金方》便是以脏腑分类，论列病证方药；后来《沈氏尊生书》里的《杂病源流犀烛》，也是先分脏腑。用药方面，钱乙曾根据脏腑虚实立出补泻方剂，后来张洁古也发展成为《脏腑标本虚实用药式》。这些，足以说明研究脏腑发病及用药法则的重要性，但是并不简单。我所谈的偏重脏腑的性质、功能及其联系，关于病因方面谈得很不够。

病因是发病的根源，研究脏腑发病不能离开病因。很明显，脏腑和病因各有不同的性质，在不同的脏腑固然能出现不同的病证，但在不同原因侵害下又有不同的变化。所以从脏腑方面来研究发病之外，还必须研究内、外因的发病。我在本院第一期《学报》上所写的《辨证论治纲要》，提出了风、寒、暑、湿、燥、火、疫、痰、食、虫、精、神、气、血十四个纲，便是侧重病因联系脏腑，可以结合起来研究。由于脏腑发病与病因有密切关系，也常看到某一脏腑容易接受某种病因，或某种病因容易伤害某一脏腑，正如《难经》所指出的五脏正经自病：“忧愁思虑则伤心，形寒引冷则害肺，恚怒气逆、上而不下则伤肝，饮食劳倦则伤脾，久坐湿地、强力入房则伤肾。”所有这些问题，属于中医的基本理论，首先要比较全面地深入地学习，才能对脏腑发病触类旁通。

为此，如何来进一步研究脏腑发病及用药法则，我的意见必须在理论方面加一番工夫，最低限度应将《内经》重新温习一遍。比如：《素问·灵兰秘典论》(“心者君主之官也，神明出焉。……”一节)、《六节藏象论》(“心者生之本，神之变也，其华在面，其充在血脉，……”一节)、《五藏生成篇》(“心之合脉也，其荣色也，其主肾也。……”一节)和《五运行大论》（“在天为风，在地为木，在体为筋，在气为柔，在脏为肝，其性为喧，其用为动，……”一节)等，都是论脏腑的性质、功能、形象及其与体内体外的联系，熟悉以后，便能了解相应的病变。又如：《素问·宣明五气篇》(“心为噫，肺为咳，肝为语，……”一节)、《藏气法时论》(“肝病两胁下痛引少腹，令人善怒，……”一节)、《至真要大论》（“诸风掉眩，皆属于肝；……”一节)、《阴阳别论》(“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月，其传为风消，……”一节)、《灵柩·经脉篇》(“肺手太阴之脉，……是动则病肺胀满膨膨而喘咳，……”一节)和《本神篇》(“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒。……”一节，及“怵惕思虑者则伤神，神伤则恐惧流淫而不止。……”一节)，都是论脏腑及其经脉的发病，还指出了它的传变。此外还有《素问·风论》、《咳论》、《痿论》、《痹论》以及《灵枢·邪气藏府病形篇》等，指出了脏腑的主要证状，都可作为参考。当然，其他文献也要阅读，而《内经》是最基本的一课，先把基本功打好，才能向更多方面吸收。这是我向你们提出的要求了。

(一九六二年四月，对北京中医学院第一届应属毕业生部分实习同学的讲稿。) 15·五行学说在临床上的具体运用

祖国医学里引用了五行学说，成为基本理论之一。今天谈的只关生克方面在临床上的具体运用。通过实际问题，可能有助于进一步对理论的探讨，减少一些不正确的看法和不惬当的用法。

五行学说，本来以相生相克的规律说明自然界事物之间的相互关系。临床上运用五行学说，主要也是解释人体内脏的相互联系及生理、病理的复杂变化，从其正常和不正常情况下所反映的现象，作为推断病情和确定治法的依据之一。为此，临床上具体运用五行学说，首先要注意两个方面；

一、必须以内脏为基础，离开了内脏活动的真实反映来谈五行，便会落空。

二、必须依据病因和病情的发展，在辨证施治下适当地运用五行学说，否则也是不切实际的。

事实表明，医学上既然将五行分属内脏，临床运用就不能离开内脏来谈五行。内脏发病的原因不同，演变不同，离开了内脏疾病的本质和变化，刻板地强调五行生克，显然是理论脱离实际。

人体内脏之间本有一种调整的本能，表现为相依相存，相反相成，保持其活动均势，是为正常现象。反之，当生不生，当制不制，或相生不及，相制太过，以及其他紊乱现象，都

为病征。在这种情况下运用五行生克规律来治疗，也有几个大法：

一、补母，用于相生不及。如肾虚影响肝脏亦虚，称为水不生木，治以滋肾为主；或者肝虚影响肾脏亦虚，称为子盗母气，也在补肝的同时朴肾。这些虚证上利用母子关系治疗，即所谓“虚则补其母”。

二、泻子，用于母子关系的实证。如肝火偏旺，有升无降，可用泻心方法，所谓“实则泻其子”。

三、抑强，用于相克太过。如肝气横逆，犯胃克脾，称为木克土，用平肝、疏肝为主。也有木本克土，反为土克，称为反克，亦叫相侮，如脾胃壅滞，影响肝气条达，当以运脾和胃为主。使主因削弱，则被制者的机能自然易于恢复。

四、扶弱，用于相克不及。如肝虚郜滞，影响脾胃健运，称为木不疏土，治宜和肝为主，兼予健脾，以加强双方的机能。

这里说明了生克关系是两方面的，运用这规律来治疗，必须双方考虑，又必须分清主次。假如认为相生是母子关系，而重视其母、忽视其子，或在相克的现象下，重视克者而忽视被克者，都是不够全面的。例如水不生木，用滋肾养肝，木横克土，用疏肝健脾和平肝和胃，均是生者与被生者和克者与被克者结合治疗。在滋养肝肾中，如果水不生木，则以肾为主，子盗母气，则以肝为主，同样地，疏肝健脾、平肝和胃，由于木横克土，以疏肝、平肝为主，倘因土反侮木，便以运脾、和胃为主，均有一定的主次。

此外，临床上掌握病情，制止其发展和促进其复原，也能运用五行生克规律来治疗。比如见到肝实证有克制脾胃的倾向，就应先健脾胃，使脾胃不受损害，痊愈较速。又如肝虚久不复元，虽然肾脏不虚弱，也可结合滋肾，加强肝脏的恢复。这种利用生克来防治，必须根据具体情况是否需要来决定；如能直接解决，就不必要强调生克，牵涉到其他方面。

以上是临床上运用五行生克的大纲大法。现在再分相生和相克两个方面来谈其具体运用。由于经验缺乏，存在一些空白点，请补充和指正。

一、相生规律在临床的运用

五行相生系一种正常的生理现象。临床上运用这规律来治疗，多属于母虚累及其子，其次是子盗母气，再次是单纯子病，均可利用母子关系加强相生力量。所以相生的治法主要是掌握母子关系，它的原则是“虚则补其母”。凡母虚累子，先有母的证状，子盗母气，先有子的证状；如单纯子病，须有子虚久不复元的病史。这样，三者的治法相似，处方就有主次之分。

(一)水不生木

即肾虚不能养肝。临床表现在肾虚为阴不足，多见耳鸣，腰酸，膝软，遗精；肝虚为血不足，多见消瘦，疲乏，目眩，筋惕肉瞤。阴虚能生内热，血虚也能生内热，且易引起虚阳上扰，故进一步可出现颧红，潮热，手足心热，头晕，肢麻颤抖等证，脉象或见细弱，或见细数，或见细弦，舌质亦或淡或嫩红。这种肾阴亏耗不能养肝的证候，临床上常见的为肝风眩晕。张景岳曾说：“眩晕一证，虚者居其八九”，主张用左归饮(地黄、山药、萸肉、杞子、茯苓、甘草)；叶天士也明白指出：“晕眩烦劳即发，此水亏不能涵木，厥阳化风鼓动”，常用滋阴潜阳法。除内伤杂证外，温病传入下焦，耗伤真阴时亦常出现眩晕，《温病条辨》用加减复脉汤(生地、白芍、麦冬、阿胶、麻仁、甘草)，佐以一甲煎(牡蛎)，二甲煎(牡蛎、鳖甲)，三甲煎(牡蛎、鳖甲、龟版)。

处方法则：滋水涵木法，滋肾养肝法，滋补肝肾法，乙癸同源法。

常用药物：滋肾阴——生熟地、鳖甲、天冬、女贞子；养肝血——归身、白芍、制首乌、渣沙蔸、阿胶、黑芝麻；熄风潜阳——龟版、玳瑁、生牡蛎、石决明、真珠母、天麻、菊花、钩藤。

(二)木不生火

即肝虚不能温养心脏，表现为血亏和生气不强，心血和心阳、心神衰弱，如消瘦、胆怯、心悸、惊惕、健忘、失眠、脉象细弱或结代或寸脉不静等。肝为藏血之脏，内寄相火为肝的生发之气，心主生血而司君火，火明则神志清朗，这是木火相生的主要关系。故木不生火的心虚证，多见意志萧索，神情谵荡不收，补肝以养心，又当偏于温养。养心汤(人参、黄芪、白术、甘草，当归、白芍、肉桂、五味子、茯苓、远志、陈皮)用血药以补其体，气药以助其用，其中肉桂能温肝，亦能壮心阳，实为主药。用木生火来治疗心虚，侧重在肝阳虚弱，如果心阳虚弱而不属于木不生火的，应从本脏治疗，如复脉汤(人参、桂枝、阿胶、生地、麦冬、甘草、麻仁、姜、枣)便是。

处方法则：补肝养心法，温养心肝法。

常用药物：养肝血——见前，养心血——生地、麦冬、阿胶、枣仁、龙眼；温心阳——人参，肉桂、紫石英、五味子。

(三)火不生土

即心火或命门衰微，不能温脾：五行分配必火属心，但在临床上运用这规律，多指命门之火，也就是肾阳。脾为阴土，恶湿，以阳为用，阳虚则运化无权。所以火不生土的证状，在命火虚为畏寒，四肢不温；在脾阳虚为食入艰化，胀满，腹泻，或水湿积聚，小便不利，形成浮肿。因为肾阳和脾阳有密切关系，脾阳依靠肾阳来温养，所以脾肾阳虚证候以补肾阳为主，但既然同病，也不能忽视健脾。例如真武汤(附子、白术、茯苓，白芍、生姜)治水气，就用了白术、茯苓、生姜的健中温中；四神丸(破故纸、吴萸、肉果、五味子、生姜、大枣)治五更泄泻，也用了肉果、生姜、大枣温中补土。更明显的如《伤寒论》里理中汤(人参、白术，炮姜、甘草)治太阴病，加入附子为附子理中汤，便治少阴病，可见在温脾的基础上进一步温肾，是助火生土的正常治法。

这里必须说明一个问题，即心火与脾阳的关系。我认为这类实例在临床上并不少见。张仲景治痰饮病用苓桂术甘汤(茯苓、桂枝、白术、甘草)，治水气上凌心悸用桂苓草枣汤(桂枝、茯苓、甘草、大枣)等，用桂枝的目的即在温心阳以助脾阳的健运。故温命火用附子，温心阳用桂枝。《本草疏证》论桂枝有六种用法：和营，通阳，利水，下气，行瘀，补中。这些作用都与心脏有关，尤其是用于补中法，含有火生土的意义。假如忽视了这方面，只将火不生土认作脾肾关系，从整个五行生克规律来讲，就很难说通了。

处方法则：益火补土法，温肾健脾法，温补脾肾法，通阳健中法。

常用药物：温肾阳——熟附片、肉桂、巴戟天、葫芦巴、仙茅、益智仁、补骨脂、鹿茸；温心阳——见前，温脾阳——白术、干姜、砂仁、肉果。

(四)土不生金

即脾胃虚弱，不能滋养肺脏。脾和胃的功能不同，但作用是统一的，故在土虚证上往往并提。脾胃虚弱为食果，消化不良，大便溏泄，肺虚则为气短，干咳，或吐粘痰，或痰内带血。这些证候常见于肺痨后期，此时补肺气则易生胀满，养肺阴又虑增加腹泻，只有侧重脾胃用甘平补中一法，使后天生气充沛，则肺脏可得到滋养。用参苓白术散(人参、白术、茯苓、山药、扁豆、苡仁、甘草、陈皮、莲肉、砂仁、桔梗)，方内山药、扁豆、苡仁等不仅补脾，也能补肺，同入肺脾两经。至于一般所说的肺脾两虚证，多指气分不足，且多由中气虚弱引起。表现为行动少气乏力，语音低微，表虚多汗等，与土不生金有区别，当用李东垣调中益气汤(黄芪、人参、白术、甘草、当归、白芍、五昧子、陈皮、升麻、柴胡)，即补中益气汤加入白芍、五味子补肺敛气。

处方法则：培土生金法，补养肺脾法。

常用药物：补脾胃中气——党参、白术、山药、扁豆、炙甘草、红枣；补肺气——人参、黄芪、五味子、冬虫夏草，养肺阴——北沙参、麦冬、百合、石斛、玉竹、梨膏。

(五)金不生水

即肺虚不能输布津液以滋肾。临床表现多为肺肾阴虚，兼有内热，如气短，干咳，口渴，小便短赤，腰膝酸软等。治宜百合固金汤(百合、生熟地、麦冬、玄参、当归、白芍、贝母、桔梗、甘草)补肺滋肾。也有肾阴亏耗，虚火上炎，因肺热津燥，亦现金不生水现象。这是其本在下，其标在上，当以滋肾为主，方如八仙长寿丸(生地、山萸、丹皮、山药、茯苓、泽泻、麦冬、五昧子)，即六昧地黄丸加麦冬、五昧子补肺。正因为肺肾相互影响，治疗又相互照顾，所以又称金水相生。《时病论》里治肺肾两亏，用人参、麦冬、五味子补肺敛肺，知母，玄参清肺又能滋肾，并以甘草协和诸药，谓有“金能生水、水能润金之妙”，便是例子。

临床上常用开肺必利小便，乃指肺与膀胱的生理关系。肺为水之上源，膀胱为水之下流，肺气宣畅则三焦通调，水道自利，不同于相生意义，不能引用金生水来解释。

处方法则：补肺滋肾法，滋养肺肾法，金水相生法。

常用药物：养肺明——见前；滋肾阴——见前。

二、相克规律在临床的运用

相克与相生同样是一种生理现象。病证上所说的相克，包括相克太过、相克不及和反克现象，故有虚实复杂的证状出·21·现。总的说来，分强弱两面，即克者属强，表现为机能亢进；被克者属弱，表现为机能衰退。因而治疗上同时采取抑强扶弱的手段，并侧重在制其强盛，使弱者易于恢复。另一方面强盛而尚未发生相克现象，必要时也可利用这规律，预先加强被克者的力量，以防止病情的发展。

从疾病的发展变化来看相克，并不是前后都一致的。例如鼓胀病，他在整个病程中所出现的证候，便包括了木横克土、木不克土和土反侮木等现象，治疗上虽然不离肝脾肠胃，治法上就有很大出入。说明临床上运用相克时，不能固执一端，一成不变。

(一)木横克土，本不疏土，土反悔木

木横克土即肝旺脾弱。肝旺多指肝气太强，表现为头胀，胁痛，胸闷太息，少腹胀。脾弱包括胃气阻滞，如食呆，脘痞胀痛，频作暖气和矢气等。由于肝旺多指肝气横逆，治疗上常用疏肝理气为主，结合健脾和胃，方如柴胡疏肝散(柴胡、白芍、川芎、枳壳、香附、陈皮，甘草、生姜)、调气汤(香附、青陈皮、乌药、木香、藿香、砂仁、甘草)和沉香降气汤(沉香、香附、延胡、金铃子、砂仁、甘草)。木克土的证候以肝气犯胃为多，并因胃而影响及肠，胃痛中的气痛，常因恼怒后肝气所引起，刘草窗的痛泻要方(白芍、陈皮，白术、防风)，目的亦为泻肝和胃而疏肠中气滞。因此，本证在临床最为多见，一般称为肝胃不和。

木不疏土，由肝气郁结所致。肝气失其条达，影响脾胃功能迟钝，出现精神抑郁，胸胁满闷，食步艰化，腹胀，大便或秘或溏等证状。治宜舒肝健脾，用逍遥散(当归、白芍、柴胡、白术、茯苓、甘草、煨姜)，亦可加入枳壳、陈皮和胃。治疗肝气和肝郁，虽然同以理气为主，药物如柴胡等亦通用，但由于发病和病机不同，方剂的组成并不一样。

反克现象在肝和脾胃亦为多见常见，因有木之与土，此胜彼负之说，但一般土反侮水多由木郁不能疏土引起，亦即木不疏土的后果，且因后天生化力弱，肝血不充，产生肝火内郁，成为虚性亢奋现象，宜用化肝煎(白芍、青陈皮，丹皮、山栀、贝母、泽泻)。若由脾胃形成，则以湿热积滞为多，与肠亦有密切关系，当用导气汤(黄连、黄芩、当归、白芍、枳壳、槟榔、木香、大黄)加减。

处方法则：抑木扶土法，疏肝健脾法，平肝和胃法，调理肝脾法，理气畅中法。

常用药物：疏肝气——青皮、制香附、金铃子、香橼、柴胡、广郁金、玫瑰花、苏罗子、荔子核；调脾胃中气——枳壳、陈皮、砂仁、蔻仁、佛手；化脾胃湿热积滞——黄连、半夏、木香、枳实、大腹子皮。

(二)土旺克水，土不克水，水反克土

土旺克水，即胃实耗伤肾阴，常见于胃有实热，即《伤寒论》)少阴病用急下存阴的证候。但临床上惯称邪热伤阴，很少引用生克学说。

与此相反，土不克水是脾虚而水湿泛溢，成为水肿胀满。张景岳说：“水为至阴，故其本在肾；水惟畏土，故其制在脾。”治宜温运脾阳，用实脾饮(白术、茯苓、干姜、生姜、红枣、甘草、豆蔻、大腹皮、厚朴、木香、附子、木瓜)为主。

水反克土为肾病影响脾脏功能，常见于水肿证，《内经》所谓“肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”，用金匮肾气丸(附子、肉桂、熟地、山萸、山药，茯苓、泽泻、丹皮)温肾为主，结合胃苓汤(苍术、厚朴、陈皮、甘草、肉桂、白术、泽泻、猪苓、茯苓)以治标。

处方法则：急下存阴法，敦土利水法，温肾健脾法。

常用药物；泻胃热——大黄、玄明粉、枳实；温脾阳——见前；温肾阳——见前；利水湿——茯苓皮、泽泻、车前子，冬瓜皮、川椒目、猪苓，大腹皮、葫芦瓢、生姜皮、通草。

(三)水旺克火，水不克火，火反克水

水旺克火即肾阴郁遏心阳，表现为水气上逆，先有脐下悸，再见胸闷心悸，奔豚证即属这一类，宜桂枝加桂汤(桂枝、白芍、甘草、姜、枣)。如果水气内停，命火衰微不能气化，

不见心气虚弱证状的，当用真武汤(附子、白术、茯苓、生姜、白芍)温肾利水。

水不克火是肾阴不足，心火偏旺，证见遗精腰痛，心烦失眠，宜滋肾清心，用黄连阿胶汤(黄连、阿胶、黄芩、白芍、鸡子黄)加生地。这里应注意两个问题：一是水属北方，火属南方，所以黄连阿胶汤也称补北泻南法。但本方主要是着重在心脏本身的血虚火旺，如有肾虚证状，宜加入滋肾药。二是肾为水火之脏，肾阴虚亦能使相火偏旺，出现梦遗、耳鸣、喉痛、咽干等证，也称水不制火，宜用滋阴降火的知柏八昧丸(生地、山萸、山药、丹皮、茯苓、泽泻、黄柏、知母)。这种属于一赃本身水火的偏盛偏衰，不能与五行生克的水不克火混为一谈。

火反克水：与水不克火往往互为因果，治法无多大出入。临床上又对一般热盛伤阴，惯常称做水不制火，意义有别。

处方法则：通阳制水法，扶阳逐阴法，滋阴降火法，补北泻南法，养阴清热法。

常用药物：温心阳——见前；温肾阳——见前；清心火——黄连、竹叶、焦山栀、莲子芯、灯心；清命火——黄柏、知母。

(四)火旺克金，火不克金，金反克火

火旺克金即心火消烁肺脏气阴。心肺同居上焦，心火上炎，易使肺热伤津，如火嗽证咳痰稠粘，咽喉不利，用黄芩知母汤(黄芩、知母、山栀、杏仁、贝母、桑皮，花粉、桔梗，甘草)。习惯上对于一般邪热伤肺，亦称火克金，应加区别。

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火不克金是心阳不能温肺，属于肺寒证候。《内经》上说：“心移寒于肺，肺消，饮一溲二”，《金匮要略》上说：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也，此为肺中冷”，均是心火衰微，形成肺气消索。心肺本为二阳脏，欲温肺金，当扶心阳，但宜温养，温润，不可偏于辛热，用温肺汤(人参、肉桂、干姜、甘草、钟乳石、半夏、橘红、木香)加减。

金反克火当为肺寒而影响心阳不宣，固临床上少见，从略。

处方法则：泻火清金法，清热润肺法，养心温肺法。

常用药物：清心火——见前；清肺热——桑皮、马兜铃、川贝母、黄芩；温肺寒——款冬花、白石英、远志、百部。

(五)金旺克木，金不克术，木反克金

金旺克木即肺肃太过，肝气受制。临床上对于肝气证候常用肃肺佐治，所谓佐金平木，但单纯由肺形成的肝病并不多见，从略。

金不克木当为肺虚而引起肝旺，临床上亦比较少见。肺痨后期虽有出现，多与肾虚不能养肝有关。

木反悔金指肝火偏盛，影响肺气清肃，亦称木火刑金。表现为胁痛，口苦，咳嗽，痰内带血，急躁烦闷，脉象弦数等。此时肺脏亦热，当用化肝煎(白芍、丹皮、山栀、青陈皮、贝母、泽泻)加青黛、金沸草、瓜蒌、枇杷叶，亦可暂用龙胆草、芦荟以泻火。

处方法则：佐金平木法，泻肝清肺法。

常用药物：降肺气——金沸草、苏子、枇杷叶；清肝火——黄芩、青黛、丹皮、夏枯草、龙胆草、芦荟。小结如上所述，临床上运用五行生克学说有其一定的范围和法则，主要是以内脏为基础，从其生理活动和病理变化来观察疾病曲性质和传变，从而依据五行生克规律进

行治疗。尤其是有些疾病需要用的就用，不需要用的就不用，不是所有疾病都可从五行生克这规律来治疗。正因为中医在临床上运用五行生克，是根据人体内脏的变化活动和相互的关系，并结合长期医疗中所积累的经验知识，因而有效地指导了临床实践。有人指摘中医用五行生克治病是玄学，这是毫无所知的谰言；还有人认为阴阳可存，五行当废，也是了解不够的看法。当然，少数人离开了实际，空谈五行生克，会使临床上失掉真实价值，必须加以纠正。

临床上运用五行生克，不是机械的，也不是简单的。比如水不涵木的证候，用滋肾养肝法，但有时因肝虚而累及其子或影响其所克者，又须照顾心或脾胃。再如水肿的形成，或由土不克水，或由火不生土，但已经水湿停留特别是出现泛滥现象的时候，必须利小便或以疏浚为急，不得墨守温肾健脾的常法。同时，疾病发生的原因有单纯和复杂，它的变化又与患者的体质及医护等有密切关系，因此，一般疾病的变化有次序，而在某种情况下，往往不依据这样或那样的次序传变。所以在临床上既要正确地掌握五行生克的规律，又要根据具体病情来辨证施治。

以上所谈的是我个人的一些临床体会，可能有些地方限制太严格。哉认为作为一个规律来说，不妨掌握得严格一点。错误之处，欢迎批评指正。

(—九六一年八月，在北京市中医医院讲稿。)t28·