后续医疗费用鉴定申请书

后续医疗费用鉴定申请书

申请人：张君先，女，汉族，生于1983年 1 月26 日，西南大学文学院学生；住址：重庆市北碚区……。

请求事项：

申请人民法院依职权指定有权医院或相关机构确定申

请人的后续医疗费、营养费和护理费。

事实和理由：

贵院受理之申请人诉重庆市某某运输服务有限公司交

通事故赔偿纠纷一案。因涉案交通事故造成申请人鼻骨骨折、全身多处软组织的挫裂伤，面部皮肤裂伤及牙齿冠折。申请人为治疗事故造成的伤害，花费了大量的费用，至今面部还遗留疤痕，牙齿不经冷热、不能咬硬物，时常疼痛，需要进一步的治疗。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人的合法权益，特向人民法院申请指定有权医院或相关机构确定申请人后续治疗所需医

疗费、营养费和护理费等。

此致

重庆市北碚区人民法院

申请人：

年月日

如何写伤残鉴定申请书

如何写伤残鉴定申请书 如何写伤残鉴定申请书申请司法鉴定机构设立登记需提交的申请材料 1、司法鉴定机构设立登记申请书(原件一式三份并加盖申请单位公章)，如何写伤残鉴定申请书。 申请书的基本要求：阐述设立司法鉴定机构所具备的条件，介绍申请主体的基本情况，包括成立时间、申请拟执业鉴定类别的业务开展情况、技术力量状况(各类专业技术人员、鉴定必备仪器设备或拟计划购置仪器设备等情况)。 2、司法鉴定机构登记申请表、司法鉴定机构申请登记呈批表(原件各一式三份)。 3、申请人行业管理部门或行业协会推荐材料(原件一份，复印件二份)。 推荐材料要求：应就申请单位在行业内的表现出具推荐意见。 4、申请人合法主体资格相关文件(法人或者其他组织的证书、营业执照副本、法人代表证明、主管行政机关或行业组织的批复、行业许可、资质等级方面证书或机构成立批文等复印件一式三份;法定代表人和机构负责人未受过刑事处分或未被

开除公职处分的证明原件一份，复印件二份)，伤残鉴定《如何写伤残鉴定申请书》。 5、拟设司法鉴定机构预核名称申请表(已经省厅核准的原件一份，复印件二份)。 6、司法鉴定机构章程(原件一式三份，须经全体申请人亲笔签名确认并注明“同意按此章程设立司法鉴定所”，加盖申请单位公章)。 7、执业场所产权证或使用权证明文件(复印件一式三份)和申请单位出具的同意将有关场所(说明具**置、楼层、面积等)提供给拟设立的鉴定机构使用的证明(原件一式三份)。 8、验资报告或资产证明(复印件一式三份)及申请单位同意将部分或全部资产(写明具体数额)用于拟设立的鉴定机构的证明(原件一式三份)。 9、鉴定仪器设备详细情况目录(包含于“司法鉴定机构登记申请表”中，包括仪器名称、型号、主要功能、数量、价值、出厂日期、所有权凭证、使用年限等内容，原件一式三份并加盖申请单位公章)。 10、检测实验室相关资料(未通过国家认证认可的应提交认证认可计划)。 11、司法鉴定人申请执业的相关材料(司法鉴定人执业证、转所登记表或申报司法鉴定人执业证的有关材料)。

重新鉴定伤残等级申请书

重新鉴定伤残等级申请书 申请书是个人向集体或组织表达意愿的时候以文字书面表达的方式，那申请书该怎么写，下面分享的重新鉴定伤残等级申请书范文，仅供参考！ 重新鉴定伤残等级申请书篇1申请人：XX 申请事项：请求对当事人的伤情重新鉴定。 理由和法律依据： 申请人系《XXXX．XX．XX故意伤害案》的犯罪嫌疑人，该案件已移交贵院审查起诉，现对XX市XX区公安局司法鉴定中心提交的由XX市XX区公安局XX派出所告之的伤情鉴定意见有异议，请求重新鉴定。理由如下： 根据《公安机关办理伤害案件规定》第十六条“勘验、检查伤害案件现场，应当制作现场勘验、检查笔录，绘制现场图，对现场情况和被伤害人的伤情进行照相，并将上述材料装订成卷宗。”第二十二条“人身伤情鉴定文书格式和内容应当符合规范要求。鉴定文书中应当有被害人正面免冠照片及其人体需要鉴定的所有损伤部位的细目照片。对用作证据的鉴定意见，公安机关办案单位应当制作《鉴定意见通知书》，送达被害人和违法犯罪嫌疑人。” “第四十条公安机关办理伤害案件，应当严格按照办理刑事案件或者治安案件的要求，形成完整卷宗。卷宗内的材料应当包括??伤情照片??等证据材

料??”。头部伤是否具有真实性，并且《鉴定意见通知书》至今也从未从达申请人，头部轻伤是申请人所为的鉴定结论明显依据不足（无关联性）。根据我国《刑事诉讼法》第一百二十一条和《司法鉴定程序通则》第二十九条第四款的规定，特向XX市XX区人民检察院申请重新鉴定。 此致 XX市XX区检察院 申请人：XXX 代理人：XXX 日期：XXXX-XX-XX 重新鉴定伤残等级申请书篇2 伤残等级重新鉴定申请书申请人（上诉人）：中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司，住所地在南京市龙蟠中路69号。 代表人娄伟民，人保南京市分公司总经理。 被申请人（被上诉人）:李树彬 申请事项： 申请人因道路交通事故损害赔偿纠纷一案，不服被申请人的伤残等级鉴定结果，特申请对被申请人伤残等级进行重新鉴定。 伤残评定是一个复杂的工作，鉴定人应以人体伤后治疗效果为依据，认真分析残疾与事故、损伤之间的’关系，实事求是地评定。根据《民事诉讼法》第六十四条，人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。一审庭审过程中，申请人明确提出对被申请人

病残儿医学鉴定申请资料的规定

附件1 病残儿医学鉴定申请资料的规定 一、资料内容 （一）病残儿医学鉴定申请表 填写完整并加具夫妻双方单位、社区工作站意见的《病残儿医学申请表》原件一式三份。无工作单位的，仅需社区工作站加具意见。 （二）户籍、身份、婚姻、计划生育状况证明 1.夫妇双方及患儿的户口簿、身份证复印件。 2.结婚证（再婚夫妻另需提交法院民事调解书或判决书或离婚协议书或原配偶死亡证明书）复印件。 3.女方《计划生育服务证》（需有近三月孕情检查登记）或女方近三个月的孕情检查报告单复印件。 患儿更改过姓名，需复印户口本中更改姓名登记的一页。患儿身份证如正在办理，可提交带照片的公安部门的身份证办理回执复印件。《计划生育服务证》要复印首页和近三月孕情检查登记页。 （三）育龄妇女信息表 加盖社区工作站公章、并有经办人签名、核查时间的育龄妇女信息表原件（所有申请人均需提交）。 （四）病历资料 1.2张区级以上医院的疾病诊断证明原件。 2.病历、重要检查报告单等资料原件（或复印件）。 （五）《病残儿童信息表》1份。 1

二、有关要求 （一）病历资料的要求。 1.病历资料必须能充分说明疾病的诊断、严重程度，疾病的发展、治疗经过、疗效。 2.病历资料必须能体现患儿近期（半年内）的疾病情况。 3.住院病历必须复印封面、出院小结、重要治疗经过（如手术、化疗等）、重要检查报告单等资料。 4.需系统治疗的慢性疾病（如癫痫、肾病综合症、再生障碍性贫血等），需提交系统治疗两年以上的病历资料。 （二）资料复印的要求。 1.复印件统一用A4纸进行单面复印。不同类的资料不可复印在同一页。如身份证不可和户口本、结婚证等复印在同一页。 2.需要提交复印件的资料（不含住院病历资料），街道应核查原件及复印件，并在复印件上加盖“与原件相符”的意见，签署核查时间。 3.住院病历的复印件，需加盖医院的病历专用章或公章，并注明复印时间。 （三）资料粘贴的要求。 1. 面积小于A4纸大小的疾病诊断证明、报告单原件等资料必须粘贴在A4纸上。每张A4纸只能粘贴一份资料原件。 2

伤情鉴定申请书

伤情鉴定申请书 申请事项：请求k县公安局依法对李某故意伤害申请人并致申请人受伤的伤情予以鉴定。 事实和理由： 2xx-x年3月1日下午六点钟。申请人与李某等人吃完火锅后，申请人准备回家休息。但李某的同学打电话去他家喝酒，申请人本不打算去，但在同李某的劝说之下，无奈去李某的同学王某某家喝酒。因我当时已经不胜酒力，故在其他人劝酒的过程中我再没有喝酒。 喝完酒从王某某家出来之后，李某因我没有喝酒搅了他的雅兴，故出之后对我辱骂，并把酒瓶从盒子里取出，将其在地上撞碎之后，用拿在手里的剩余部分戳进我的面部，我当场血流如注，昏倒在地。 后经k县人民医院紧急治疗后，将我送往兰州市第一人民医院，诊断为：左眼巩膜裂伤、左眼钝挫伤、双眼屈光不正、左上脸肌裂伤、左提上脸肌损伤、玻璃体积血、球内异物等，并经X线影像报告单诊断为：眼球破裂。在兰州市第一人民医院治疗后，2xx-x年3月14日，我被转往北京大学人民医院，诊断为左眼球破裂伤视网膜脉络脱离、左眼球破裂伤术后角膜血染。2xx-x年4月28日，再次前往北京大学人民医院治疗，诊断为：眼球萎缩(左眼)、角膜血染(左眼)、左眼眼球破裂伤缝合术后、外伤性视网膜脱离(左眼)、外伤

性美罗脱离(左眼)、屈光不正(双眼)，并由于左眼的伤情导致左眼失明，在该院行左眼眼球摘除联合义眼植入术。法律快车刑法整理 李某无视国家法律的故意伤害行为，严重伤害了我的身体健康，给我的身体造成巨大损害，并严重影响了我的正常生活，造成巨大的经济损失。为了制裁李某的违法犯罪行为，还我一个公道，我请求公安机关对我的伤情严格按照《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国刑事诉讼法》、《公安机关办理刑事案件程序规定》、司-法-部、最高人民检-察-院、最高人民法院、公安部下发的《人体重伤鉴定标准》的规定予以科学、公正、合法的鉴定，并依法将鉴定结论及时向我通知。同时，我希望办案机关及办案人员在办案过程中排除一切干扰，尊重法律和科学，尊重职业操守和职业良知，真正体现秉公执法、除暴安良的使命。 此致 k县公安局 2. 申请人：苗______，男，30岁，汉族，农民，现住______省______县_______乡_______村。电话：___________。 被申请人：程_______，男，32岁，汉族，农民，现住______省______县_______乡_______村。 请求事项：

伤残等级鉴定申请书

伤残等级鉴定申请书 篇一：伤残等级鉴定申请书范文 xxx，男，1989年3月20生，汉族，汉 现住： 请求事项： 请求对申请人内踝骨骨折构成的残疾等级进行鉴定。 事实与理由： XX年10月9日10时30分.申请人驾驶电动车由东向西进入东加油站.右转道行驶的出租车车速过快.发生碰撞后.致使申请人腿部内踝骨骨折。其损害程度已经达到伤残状况，现申请对申请人的伤残等级进行司法鉴定。

此致 xxxx人民法院 申请人：xxxx 篇二：伤残鉴定申请书范文 申请人：，女，1969年2月13日生，汉族，身份证号码：……。住江苏省县乡村二组130号。 申请事项 请求对申请人进行伤残等级及三期鉴定。

事实和理由 XX年7月20日、雇佣申请人到其家做钟点工，在阳台上擦玻璃时摔下，导致腰椎骨折。现申请人已就此向贵院起诉，贵院已受理。因具体赔偿项目无法确定，特申请法院委托相关鉴定机构进行伤残等级及三期鉴定。 此致 篇三：伤残鉴定申请书 xx交警支(大、中)队： 我叫xxx,男、xx岁,住：xxxxxxxxx。 今年x月x日x时x分许,我在xx街xx处被一辆xx车

碰撞受伤(叙述事故发生的经过,可摘抄事故认定书),经xx 市人民医院诊断为：1、xxxx；2、xxxx(按医院诊断书书写),通过xx天治疗,现在xx处仍然xx(所留下的残疾),该残疾将在xx年内无法恢复,特向xx交警支(大、中)队提起伤残鉴定申请。 申请内容：1、xxx伤残等级(如有两处以上伤,应考滤相加计算)。 2、护理依赖程度(如伤残等级高,调解或诉讼时,要求护理费的依据)。 申请人：xxx(本人亲笔签名) xxxx年x月x日 篇四：医疗事故鉴定申请书

亳州市独生子女病残儿医学鉴定程序

附件1 亳州市独生子女病残儿医学鉴定程序 一、申请 （一）凡认为其独生子女有明显伤残或患有严重疾病，不能成长为正常劳动力，要求再生育的，均可申请病残儿医学鉴定。 （二）申请人有工作单位的，向女方所在单位提出申请，女方无工作单位的，向男方所在单位提出申请，填写《独生子女病残儿医学鉴定审批表》1式2份，单位审核后报女方所在地的社、居委或当地计生部门，并将申请人的情况在单位予以公示。 （三）申请人无工作单位的，向女方户籍所在地的村（社、居）委会提出书面申请，填写《独生子女病残儿医学鉴定审批表》。 （四）申请人应提供以下资料： 1．夫妻双方及其子（女）三人近期2寸合影照2张，其中一张粘贴在《独生子女病残儿医学鉴定审批表》中。 2．申请人户口簿及复印件一份； 3．申请人男女双方身份证及复印件各一份； 4．子女的有关病史资料：市、县级医院病史资料作为参考，省立医院、安医附院、蚌医附院、皖医附院以上的诊

断证明可作为鉴定依据。 二、审核 （一）单位或村（社、居）委会审核 1．所在单位或村（社、居）委会对申请人的户口簿、身份证复印件进行验证并由具办人签字后留存；对合影照片核对无误后，由验证人在贴照片处左上角签字，并在照片上加盖单位公章。 2．所在单位或村（社、居）委会对申请病残儿医学鉴定的情况进行初步审核，在《独生子女病残儿医学鉴定审批表》中填写书面意见，并加盖公章。从接到申请材料之日起20个工作日内要把有关材料报女方户籍所在地的乡（镇、办事处）计划生育办公室。 （二）乡（镇、办事处）计生办审核 1．对申请病残儿医学鉴定者的情况及提供的资料再次审核。 2．进行社会调查。要调查3名以上相关人员，并让其提供情况证明材料（村级：女专干证明材料、村包组干部证明材料、邻居证明材料1至2份；单位：专干证明材料、分管负责人证明材料、邻居证明材料1至2份）。子女已上学的还要由学校提供身体健康情况证明。 3．进行家系调查。对申请人双方父母、兄弟姐妹及其子女中有无类似病历进行逐户调查，并出具调查报告。

个人伤残鉴定申请

个人伤残鉴定申请 个人伤残鉴定申请篇一 申请人: 申请事项: 就申请人所受人身损害进行伤残鉴定。 鉴定项目如下: 伤残级别;后期治疗费用;休养时间(即误工时间);护理时间。 如果需要配置残疾用具的,还要加上残疾用具费。 (上面这些项目主要是根据伤者的伤情而定的，一般都有前面四项。) 事实理由: 某年某月某日发生交通事故，致使申请人受伤。现为了明确赔偿数额，解决双方的纠纷与矛盾，故申请对伤者进行伤残鉴定。 个人伤残鉴定申请篇二 申请人：________ 请求事项：请求对____________________的伤残程度进行鉴定。 事实与理由：_____________________________________________________________________ _________________。 此致 ______ 申请人：___(签字或盖章) 法定代理人：_____(签字) 法定代表人：_____(签字) ______年______月_______日 附：相关材料____份。 个人伤残鉴定申请篇三 申请人：________ 请求事项：请求对____________________的伤残程度进行鉴定。 事实与理由：_____________________________________________________________________ _________________。 此致 ____________________________________________ 申请人：___(签字或盖章) 法定代理人：_____(签字) 法定代表人：_____(签字) ______年______月_______日 附：相关材料____份。

单位工伤认定申请书样本

单位工伤认定申请书样本 篇一：单位工伤认定申请书范文 申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。 被申请人：××公司，地址：×××××××。 法定代表人：×××任××职务 联系电话：×××××× 请求事项 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。 根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：×× ××××年××月××日 篇二：单位教师工伤认定申请书 申请人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，汉，籍贯江苏， 住：xxxx 工作单位：xx市xx小学 请求事项 请求依法认定申请人在XX年x月xx日受伤为工伤，并报销相关费用。 事实及理由： 申请人是xx小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在XX年x月xx日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在xx乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。 因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同

申请伤情鉴定要哪些材料

申请伤情鉴定要哪些材料 1、身份证(无身份证的带户口本)； 2、委托鉴定书(律师事务所或交通队出具)； 3、交通事故认定书； 4、病历本、诊断证明、入院记录、出院总结； 5、X光片、CT光片及报告单。 申请伤情鉴定的，其实也是属于大范围的司法鉴定范畴。此时，当事人除了要知道应该去哪里提出申请外，同时还要清楚自己应该事先准备好哪些鉴定材料，同时申请伤情鉴定的时候也需要注意其中的一些注意事项。下面，小编围绕这两点，为大家做详细解答。 一、申请伤情鉴定要哪些材料 1、身份证(无身份证的带户口本); 2、委托鉴定书(律师事务所或交通队出具); 3、交通事故认定书; 4、病历本、诊断证明、入院记录、出院总结;

5、X光片、CT光片及报告单。 二、申请伤情鉴定注意事项 1、单位委托的，被评定人应携带加盖办案单位公章和办案人签字的伤残评定申请书;个人委托的，应提供本人签字的伤残评定申请书; 2、携带县级以上医院的诊断证明，检查结果以及损伤初期和治疗终结后的CT、X片及诊断报告; 3、在鉴定机构需要时，从治疗医院借阅有关手术病历和检查记录; 4、对被抚养人的劳动能力进行鉴定时，还应携带评定人的身份证、户口簿及户籍证明;如无法证明的，应提供有关政府部门的说明; 5、鉴定时应以事故直接所致的损伤或确定的并发症治疗终结为准，对治疗尚未终结，因调解需要提供赔偿依据的，在申请书中说明; 6、接受伤残鉴定者要亲自接受检查并缴纳规定的评定费用。 三、附伤情鉴定申请书范本 伤残鉴定申请书

申请人：姓名、性别、民族、出生年月日、住址、联系电话申请事项：伤残等级鉴定 事实与理由： 贵院依法受理的申请人与×××、×××等道路交通事故损害赔偿纠纷一案，为维护申请人的合法权益，现特申请贵院委托相关鉴定机构对申请人是否构成伤残及伤残等级(赔偿指数)进行鉴定。 此致 ××××人民法院 申请人： 年月日 实践中，当事人要是需要申请伤情鉴定的话，最好是事先了解清楚上述的一些内容，这对申请伤情鉴定是很有帮助的。当然，要是对伤情鉴定的结果存有疑问的话，此时还可以依照规定申请进行重新鉴定。要是在这方面还有疑问，可以直接来电咨询我们的在线律师。

2020版伤残鉴定申请书格式

编号：YK-HT-045188 伤残鉴定申请书格式 Form of application for disability assessment 甲方：_________________________ 乙方：_________________________ 日期：_________年_____月_____日 精品合同 / Word文档 / 文字可改 编订：Yunbo Design

伤残鉴定申请书格式 申请人：xx，男，汉族，________年____月____日生，住xx县石庙镇经二路60号。身份证号码：______________. 监护人：xx，男，汉族，________年____月____日生，住xx县石庙镇柳编彭村。身份证号码：______________.联系电话：_______. 被申请人：滨州市优抚医院，负责人地址：长江一路与渤海十一路路口向西路北。 申请事项：伤残等级鉴定，护理等级鉴定，护理期限，误工时间申请事实与理由 ____日____日下午二点多，原告在滨州市优抚医院被人打伤，伤至颈部，左侧眉弓受伤，在被告处简单缝合，被其送往滨州市医学院附院，入院诊断为颅脑外伤，颈脊髓损伤，完全不能

自理。由于附院治疗效果不明显，原告被迫转院到滨州市中心医院治疗，经过中心医院的治疗，出院时不能自行小便，厌食，对光反应灵敏，完全不能自理。现在申请人已经出院，因人身损害赔偿需要对伤残等级、护理等级、护理期限、误工时间等进行鉴定，特向贵院申请，请法院批准。 此致 _______人民法院 申请人：xx 监护人：xx _______年____月____日 XX文创设计有限公司 Yunbo Graphic Design Co., Ltd.

工伤认定申请书范本

工伤认定申请书范本 申请人：xxx， 性别x， xx年xx月x日出生 民族x，籍贯，住xxx市xxx街 身份证号码：xxx，是xx公司职工。 联系电话xxxxx。 被申请人：xx公司， xxx。 法定代表人：xxx 任xx职务联系电话：xxx 请求事项 请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月被招聘进入该公司，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。 根据《工伤保险条例》第x条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致： xx县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：xx ------------------ 申请人:xxxx 被申请人:xxx. 法定代表人:xxx 委托代理人:xxx 请求事项: 依法认定申请人xx的受伤为工伤. 事实及理由: xxx县土地征用整理储备中心于20**年二月二十八日将xx 村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司,在整理过程中,xx建筑有限公司于20**年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工.20**年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤. 此致 xxx县劳动和社会保障局 申请人:xx 更多*

浙江省病残儿医学鉴定

编号：□□□□□□□□□□□□ 浙江省病残儿医学鉴定 申 请 书 浙江省计划生育委员会制 病残儿医学鉴定申请填表说明 1、申请人填写《申请书》，一式二份。 2、申请人提请病残儿医学鉴定申请时，同时提供下列材料： （1）患儿户口档案、病历、疾病诊治档案等一式二份； （2）患儿二寸照片、患儿与父母近期合影二寸照片各2张。 3、申请“编号”由县计生委填写。编码规则：12位编码。前6位数为县级行政区域代码；第7、8位数，为年份数后两位。如2002年度申请，填写02；后4位数为申请序列号。 4、《申请书》及患儿病历、疾病诊治档案等材料经各级审核，按规定工作日，一并逐级上报至市级计划生育行政部门。 5、县级与乡级计划生育行政管理部门组织患儿情况及父母健康状况调查，填写表格。 县级计划生育行政管理部门对缺乏病历、医学检查等材料的对象，组织其在指定的计划生育技术服务机构或医疗单位进行初步诊断及检查；对群众有异议、举报的对象，进行专题调查。检查结果及专题调查一并上报。 6、市计划生育行政部门在收到《申请书》后，转呈相关专家进行材料审核，如材料不完备，由市计划生育行政部门负责补充材料。 7、《省级申请（一）》：申请人对市级鉴定组所作的鉴定结论有异议，提起省级鉴定申请时，由本人填写，一式二份；连同《浙江省病残儿医学鉴定申请／鉴定书（市级）》一式二份一并交市级计划生育行政部门审核后上报省计划生育行政部门。 8、《省级申请（二）》：市级鉴定组不能作出鉴定结论，提起省级鉴定申请时，由鉴定小组填写，一式二份：连同《浙江省病残儿医学鉴定申请／鉴定书（市级）》一式两份一并交市级计划生育行政部门审核后上报省计划生育行政部门。

学前贫困补助申请书

学前贫困补助申请书 学前贫困补助申请书 尊敬的阳光幼儿园领导：您们好!我是XXX阳光幼儿园小班XXX幼儿的母亲。现在因为家庭经济困难特向学校申请资助，希望学校予以批准。以下是我的家庭经济情况：我们是XX县XX镇XX村的一个贫困家庭，家中除了孩子年迈的爷爷和奶奶，还要抚养两个孩子，女儿在读学前班，儿子在幼儿园。现在生活十分艰难，家里只有一间破房，生活、居住都成问题，是我们XX村里的特困户。对我们这样一个没有一点外来经济收入的家庭来说真的很困难，再加上孩子的爷爷奶奶体弱多病，我及孩子的父亲为了负担家中的经济开销，均出外打工，且收入微薄，面对两个孩子上学需要的各种费用，勉强支付。特向学校申请资助，望批准!此致敬礼申请人：XXX（幼儿）XXX（家长）2015年10月8日幼儿贫困补助申请书2016-09-23 12:41 | #2楼尊敬的领导：您好！我是汤峪镇尖角幼儿园大班XXX 幼儿的家长，现因家庭经济困难特申请贫困补助，希望领导能考虑我家的实际给于资助，以下是我的家庭情况和经济收入情况：我家是XX镇XX村Ｘ组的一个贫困农户。我的家中共有六口人，ＸＸ是我的大女儿正上幼儿园大班，小儿子刚满周岁还需要母亲照顾，四个大人全是农民，父母已经六十多岁，母亲去年秋季因采摘花椒摔伤，脊椎两处骨折，为看病花去不少钱，现在还不能干重体力活。父亲主要务农，我在村里靠给村里盖房子的人家打工赚钱，维持一家人的生活。我们这样一个没有固定经济收入的家庭生活是很困难的。在此，特向领导申请贫困补助。希望各位领导能考虑我们的实际情况，并给于资助。在此我代表全家表示诚挚的感谢！此致敬礼申请人：ＸＸＸ（幼儿）ＸＸＸ（家长）2015年 9月 5日学前教育贫困教师补助申请书2016-09-23 13:20 | #3楼尊敬的上级主管部门：申请人：秦洪玖，生于1971年5月17日，家住金沙县沙土镇双星村田坝村民组，沙土镇观堂小学学前教育教师。申请事由：家庭贫困，请求给予救济资助。详情：我是一名学前教育教师， 1987年8月，由于家乡教育工作的需要，我便放弃了就读高一级学校继续深造的机会，走上了三尺讲台，开始了我的教书生涯。我爱教育，爱学生，学生也爱我，喜欢我，特别喜欢和我玩，当然也特别喜欢我给他们上课，教学成绩一直都是名列前茅，多次受到上级政府及教育主管部门的表彰。

提请司法鉴定申请书

提请司法鉴定申请书 申请人： 联系电话： 申请事项： 请求汉台区人民检察院委托有关部门对被害人肖某某的死因作出司法鉴定，确定被害人肖某某的死亡与三二○一医院诊疗行为之间的因果关系，以便认定犯罪嫌疑人何某某应当承担的罪责。 申请理由： 作为犯罪嫌疑人某某涉嫌伤害一案的辩护人，本人根据犯罪嫌疑人某某的请求，认为本案需要对肖某某的死因作出司法鉴定，理由如下： 被害人肖某某被致伤后，即被汉台区看守所干警送往三二○一医院治疗，但三二○一医院将被害人肖某某误诊为“肝破裂，包膜下出血，肝脏挫裂伤”，在治疗过程中，三二○一医院外一科大夫先切开被害人的腹部，但发现被害人的肝脏完好无损，嗣后，三二○一医院外一科大夫又将被害人转往外三科，交由外三科大夫作胸部手术，因延误时间过长，造成被害人死亡。 二○○四年六月二十九日，汉中市中级人民法院法医吴朝俊、王娟，汉中市公安局法医吕有信，汉中市公安局汉台分局法医张正明对被害人肖某某的尸体作出了《尸体检验报

告》，该报告载明：“……经治医院未及时明确诊断，对肖某某的治疗时机存在延误”。 二○○四年八月，三二○一医院与被害人肖某某的亲属达成赔偿协议，三二○一医院一次性赔付给被害人肖某某亲属人民币八万元。 根据以上事实，本律师认为： ⒈如果被害人肖某某的死亡是三二○一医院误诊误治的医疗行为直接导致的，那么犯罪嫌疑人某某就不能承担《刑法》第二百三十四条第二款规定的伤害（致死）的刑事责任。 ⒉如果被害人肖某某的死亡是三二○一医院误诊误治的医疗行为直接导致的。那么根据《人体重伤鉴定标准》第六十三条（心脏损伤；胸部大血管损伤）的规定。犯罪嫌疑人某某也不应当承担《刑法》第二百三十四条第二款规定的重伤害的刑事责任。 ⒊司法鉴定还能解决如下问题：被害人肖某某在送往三二○一医院前是重伤、轻伤还是轻微伤，因为本案存在这样的一个问题，被害人肖某某被致伤的伤情是“左肺动脉下支破裂”，《人体重伤鉴定标准》第六十三条规定：心脏损伤；胸部大血管损伤。而“左肺动脉下支破裂”不属重伤范畴，但属不属轻伤还是轻微伤，有待于进行司法鉴定，如果鉴定是轻伤，那么对犯罪嫌疑人某某应当在三年以下处刑；如果

伤残鉴定申请书范文

伤残鉴定申请书范文 为您整理了三篇伤残鉴定申请书范文，欢迎阅读。 第1篇：伤残鉴定申请书申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。 请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。 事实和理由： 申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折， 在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。 此致 贵港市港北区人民法院 申请人：

年月日 第2篇:伤残鉴定申请书申请人：XX，男，19xx年xx月xx 日生，汉族，农民，XX。 联系电话：XXX。 请求事项： 请求人民法院委托鉴定机构对申请人的伤残等级、出院后的护理人数、护理天数、后期营养费、后续治疗费进行鉴定。 事实与理由： 申请人王杜辉机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅脑挫裂伤。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今经常头疼、头晕无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级进行鉴定，以便确定伤残赔偿金，请贵院安排鉴定事宜。 此致 孟津县人民法院 申请人：xx 20xx年xx月xx日 第3篇:伤残鉴定申请书廊坊市人力资源和社会保障局：

本人xxx，男，汉族，19xx年xx月xx日出生;身份证号码为………;家住四川省绵阳市游仙区刘家镇三合村七组，联系电话xxxxxxx。 本人于20xx年xx月xx日16:30左右，在北京地铁六号线03标项目部工作过程中，本人……..(受伤经过)。事故发生后，项目部第一时间将本人送进北京莲花池康复医院急诊入院治疗，经医院初步诊断结果为：左足重物砸伤术后第4、5趾不全离断，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨头骨折。现已出院，正在进行恢复锻炼。 现本人需要办理工伤保险赔付等相关事宜，特申请劳动能力鉴定，望办理为谢! 此致 敬礼 申请人： 年月日 写伤残鉴定申请书注意事项： 1、伤残鉴定申请书可以在起诉前单方委托司法鉴定机构鉴定。 2、立案后，伤残鉴定申请书须在举证期限内完成并交至人民法院;伤残鉴定申请书材料交一份给人民法院。 3、伤残鉴定申请书可以本人签名，也可由诉讼代理人代为申请。

申请办理符合政策政策可再生一胎子女

申请办理符合政策政策可再生一胎子女 项目内容 法律依据《广东省人口与计划生育条例》相关规定及《广州市人口与计划生育管理办法》第三十九条 受理对象女方户籍在五山且可再生育一胎子女的，应在怀孕前提出申请；申请生育，须由夫妻双方共同提出申请 所需材料 申请人携带身份证、户口簿、结婚证、已生育子女出生医学证明等有效原始证件以及女方近期孕检证明，并同时附加符合特殊情况再生育一个子女的证明材料，持《广东省计划生育服务证》到女方户籍所在地街道计生办预审。 特殊情况证明材料：1、第一个子女为残疾儿的或者第一胎双胞胎（含多胞胎）子女均为残疾儿，以及再婚夫妻再婚前双方各生育一个子女且新组合家庭只有一个子女但该子女为残疾儿的，应有地级以上市病残儿医学鉴定组织的鉴定结论材料； 2、再婚的，应附有离婚证、离婚协议书（加具民政局印章）或法院民事调解书或判决书,丧偶的附死亡证明书； 3、患不孕症的，应有县级以上医疗、保健机构出具的不孕鉴定书及收养子女的《收养证》和现孕证明； 4、独生子与独生女结婚的，要出具双方父母单位和双方父母户籍所在地村（居）、乡镇(街道)计划生育工作机构出具的只生一个子女的证明材料; 5、矿山井下等特殊工作岗位的,要出具单位的性质证明及申请人工作岗位、工作时限证明等。 注：如只有离婚协议书的则需在离婚的民政部门加盖“此件与原件相符”公章 办理流程1、在女方街计生办提供原始资料预审，领取并填写一式四份《可再生育一胎子女申请表》 2、男女双方单位加具意见，无单位的凭失业证在户籍地社区居委加具意见；申请人夫妻户籍异地的，应将填写好的《再生育一个子女申请表》先交男方户籍地村（居）、街道计生部门加具意见。 3、街道计生办审批，并送区备案。 4、如同意申请在社区居委会居委张榜公示一个月。 5、张榜公布期满，群众无异议的，由街道人口和计划生育办公室签发《同意安排再生育一个子女通知书》；对群众有异议的，街道人口和计划生育办公室会同社区居委会进行调查核实，调查结果符合生育规定的，应再次张榜公布三十日，并注明调查复核结果；不符合生育规定的，由街道人口和计划生育办公室撤销审批，签发《不予安排再生育一个子女通知书》。 办理时限在四十个工作日内完成审批

医院伤情证明怎么写案例

篇一:《伤情鉴定申请书样本》 伤情鉴定申请书 申请人 申请事项请求XXX公安局依法对XX故意伤害申请人并致申请人受伤的伤情予以鉴定。 事实和理由 XXX年X月X日下午六点钟。申请人与XX等人吃完火锅后，申请人准备回家休息。但XX的同学打电话去他家喝酒，申请人本不打算去，但在同XX的劝说之下，无奈去XX的同学X家喝酒。因我当时已经不胜酒力，故在其他人劝酒的过程中我再没有喝酒。 喝完酒从同学家出来之后，XX因我没有喝酒搅了他的雅兴，故出之后对我辱骂，并把酒瓶从盒子里取出，将其在地上撞碎之后，用拿在手里的剩余部分戳进我的面部，我当场血流如注，昏倒在地。

后经XX人民医院紧急治疗后，将我送往XXX市第一人民医院，诊断为左眼巩膜裂伤、左眼钝挫伤、双眼屈光不正、左上脸肌裂伤、左提上脸肌损伤、玻璃体积血、球内异物等，并经X线影像报告单诊断为眼球破裂。在XXX市第一人民医院治疗后，XXXX年XX月XX日，我被转往XX大学人民医院，诊断为左眼球破裂伤视网膜脉络脱离、左眼球破裂伤术后角膜血染。竖月，再次前往北京大学人民医院治疗，诊断为眼球萎缩 （左眼）、角膜血染（左眼）、左眼眼球破裂伤缝合术后、外伤性视网膜脱离（左眼）、外伤性美罗脱离（左眼）、屈光不正（双眼），并由于左眼的伤情导致左眼失明，在该院行左眼眼球摘除联合义眼植入术。 XX无视国家法律的故意伤害行为，严重伤害了我的身体健康，给我的身体造成巨大损害，并严重影响了我的正常生活，造成巨大的经济损失。为了制裁XX 的违法犯罪行为，还我一个公道，我请求公安机关对我的伤情严格按照《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国刑事诉讼法》、《公安机关办理刑事案件程序规定》、司法部、最高人民检察院、最高人民法院、公安部下发的《人体重伤鉴定标准》的规定予以科学、公正、合法的鉴定，并依法将鉴定结论及时向我通知。同时，我希望办案机关及办案人员在办案过程中排除一切干扰，尊重法律和科学，尊重职业操守和职业良知，真正体现秉公执法、除暴安良的使命。 此致

司法鉴定申请书范本

伤残鉴定申请书格式 申请人：AAA，女，汉族，生于XX年XX月XX日，住址：XXX路XXX号XX室 请求事项： 请求人民法院依职权指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。 事实和理由： 申请人与XXXX交通事故索赔一案已诉于人民法院，现已受理。申请人为治疗事故造成的伤害，花费了大量的费用，至今还经常感到胸闷、头晕，需要进一步的治疗。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人的合法权益，特向人民法院申请指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。 此致 XXX市XXX区人民法院 申请人： 年月日

鉴定申请书 来源:未知作者：qiu 日期：09-12-17 申请人：张某某，女，汉族，某年某月某日出生，某某公司职工 住址：某市某某路某小区**号*室 请求事项： 请求人民法院依职权指定医院或相关鉴定机构确定申请人的营养费、护理期限和后续医疗费。 事实与理由： 申请人与王某某，某某市某某有限公司交通事故人身伤害赔偿一案已诉于贵院，现已受理。申请人与王某某，某某市某某有限公司交通事故一案证据确凿，事故造成申请人九级伤残。申请人为治疗事故造成的伤害花费了大量的费用，至今还经常感到胸闷、头晕，需要进一步治疗。 基于所述事实，根据最高院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《民事诉讼法》的规定，为维护申请人的合法权益，特向人民法院申请指定医院或相关司法鉴定机构确定申请人的营养费、护理期限和后续医疗费。 此致 某某市某区人民法院 申请人：

人身伤害鉴定申请书 来源:未知作者：qiu 日期：09-12-17 人身伤害鉴定申请书 申请人：XXX，男，Y族，1987年1月18日生。现居住地为常州市武进区ZZ镇。联系电话为：AAAA 申请事项 一、请求对申请人伤残等级进行鉴定; 二、请求对申请人继续治疗康复所需费用进行鉴定; 三、请求鉴定申请人是否需要营养治疗及费用。 事实与理由 2009年2月27日上午9点30分左右，申请人在常州BB从事CCC 时，不慎被意外伤害，申请人的右眼球被刺伤。申请人随即被送往常州第二人民医院诊治，经医生诊断，事故造成原告下列人身伤害：1、右眼球破裂;2、前段玻璃体被切割。 今为维护申请人合法权益，特请求人民法院委托司法鉴定，请予批准。 此致 常州市武进区人民法院 申请人：XXX 2009年5月19日

病残儿医学鉴定申请表(样表)

病残儿医学鉴定申请表（样表） 父亲姓名张三出生年月 1980年5月职业工人文化大专 母亲姓名王二出生年月1982年8月职业居民文化高中 儿童姓名张小出生年月2004年11月性别男文化小学 家庭住址云镇发展街联系电话1234567 申请理由及简要病史因双眼视力模糊，日常生活自理困难，在××医院五官科检查，双眼矫正视力为左眼低于0.5，右眼低于0.2.经过两年治疗后，症状无改善，特申请做病残儿医学鉴定。 提交病历、资料清单 1、书面申请 1份（加盖单位或村、居、社区公章，乡镇计生办公章）2、病残儿医学鉴定审批表1份。 3、疾病证明书1份。 4、医学住院病历（医学检查结果等）。 5、夫妻双方的身份证和户籍证明。 家长签名：张三王二 申请日期：2011年8月23日 区（县）级人口计划生育行政部门审批 按照县病残儿医学鉴定小组初步鉴定结论，同意推荐参加上级病残儿医学鉴定。

申报单位：（盖章）县人口和计划生育局 申报日期：2011 年8月 30 日 病残儿医学鉴定表 申请鉴定人姓名出生 年月 家庭住址或工作单位职务 居民 性质 结婚年月身份证号码 夫张三1980 .5 云镇发展街工人职工 2003年 10月 1 日 妻王二1982 .8 云镇发展街无居民 2003年 10月1 日 被鉴定人姓名张小性别男 出生 年月 2004 年11 月 5 日 出生医学 证明号码 2356 二寸夫妻双方与子 女照片 申请鉴定理由因双眼视力模糊，日常生活自理困难，在县人民医院五官科检查，双眼矫正视力为左眼低于0.5，右眼低于0.2.经过两年治疗后，症状无改善，特申请做病残儿医学鉴定。 申请人签名张三王二 2011年9月10 日 女居 方委单会位审或核村意 见以上情况属实，同意推 荐参加上级病残儿医学 鉴定 村委会（盖章） 年月日 乡事 镇处 或审 街核 道意 办见 以上情况属实，同 意推荐参加上级病 残儿医学鉴定 盖章乡计生办 年月日 县行 级政 人部 口门 和审 计批 划意 生见 育 按照县病残儿医学鉴定 小组初步鉴定结论，同 意推荐参加上级病残儿 医学鉴定 盖章县人口和计划生育 局 年月日

伤残鉴定申请书范本

伤残鉴定申请书 范例一 申请人： 申请鉴定事项 1、伤残等级 2、误工期限(包括第一次手术住院、休息时间、第二次手术住院、休息时间) 3、护理人数及期限(第一次手术住院、休息时间、第二次手术住院、休息时间) 4、后续治疗费 事实和理由 申请人诉道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案,业经贵院受理。申请人现依据相关法律规定申请贵院委托鉴定机构对申请人的请求进行鉴定。 此致 xxx人民法院 申请人： 申请日期： 范例二

申请人：aaa，女，汉族，生于xx年xx月xx日，住址：xxx路xxx号xx室 请求事项： 请求人民法院依职权指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。 事实和理由： 申请人与xxxx交通事故索赔一案已诉于人民法院，现已受理。申请人为治疗事故造成的伤害，花费了大量的费用，至今还经常感到胸闷、头晕，需要进一步的治疗。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人的合法权益，特向人民法院申请指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。 此致 xxx市xxx区人民法院 申请人： 年月日 工伤伤残鉴定申请书 伤残鉴定申请书范本 申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话，工伤伤残鉴定申请书。

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。 事实和理由： 申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。 此致 贵港市港北区人民法院 申请人： 年月日 写伤残鉴定申请书注意事项： 1、伤残鉴定申请书可以在起诉前单方委托司法鉴定机构鉴定。 2、立案后，伤残鉴定申请书须在举证期限内完成并交至人民法院;伤残鉴定申请书材料交一份给人民法院。 3、伤残鉴定申请书可以本人签名，也可由诉讼代理人代为申请。 xx劳动能力鉴定委员会：

医疗损害伤残鉴定申请书范文

医疗损害伤残鉴定申请书范文 现在医疗技术日趋发达，但是还是在有些时候会因为医生的失误造成医疗损害，在发生医疗损害后，我们一般都要去进行伤残鉴定。那么大家知道医疗损害伤残鉴定申请书范文吗？下面就让为大家带来医疗损害伤残鉴定申请书范文的相关内容，一起来看看吧。 一、什么是医疗损害 医疗损害指在诊疗护理过程中，医疗过失行为对病人所产生的不利的事实。一般医疗损害直接表现为患者的死亡、残疾、组织器官的损伤及健康状况相对于诊疗前有所恶化等情形，是对患者生命健康权及身体权的侵害。此外还可表现为对患者隐私权、名誉权的损害，甚至给患者带来财产上和精神上的损害。其后果的表现形式主要分为死亡、残疾或功能障碍、丧失生存机会、丧失康复机会等。依据《医疗事故处理条例》第四条，医疗损害后果除上述所讨论的几种形式外，还有其他形式（即其他后果），条例虽未对其他后果进行明确定义，但在《医疗事故分级标准（试行）》

中列举了所特指的一些损害后果，这些损害后果主要是由于医务人员的过失行为造成病人正常组织器官的轻微损害或功能障碍。另外，我国的相关法律和法规还没有将失康复机会作为一个独立的损害后果，但在审判实践中已经予以承认并得到运用。 二、医疗损害伤残鉴定申请书范文 申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。 被申请人：单位名称（要写全称），地址，联系电话。 法定代表人（负责人）：姓名，职务。 申请事项 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴

事实和理由 ****年*月*日，申请人到被申请人处就诊，因 ........... 写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。） 此致 ****县（区）卫生局 申请人：*** 三、医疗损害鉴定赔偿标准 1、医疗费 （1）医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证, 结合和诊断证明等相关证据确定；