53个经典病例分析及答案.doc
1 .高血压性心脏病病例分析
［病例摘要］
男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月
五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整“，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。
查体：T37.1V, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg,神清合作，半卧位，口唇轻度发叩，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻IH/6级收缩期吹风样杂音; 腹软，肝肋下2.5cm,有压痛，肝颈静脉反流征（ + ）,脾未及，移动浊音（-）,肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。
化验：血常规Hbl29g/L, WBC6.7X109/L,尿蛋白（ + + ）,比重1.016,镜检（-）, BUN： 7.0mmol/L, Cr： 113umol/L,肝功能ALT 56u/L, TBIL： 19.6umol/L.
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
L高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级
2.高血压病III期（2级，极高危险组）
3 .肺部感染
（二）诊断依据
1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能
平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率〉脉率
2.高血压病III期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在Bpl60/100mmHg；心功能IV 级
3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音
二、鉴别诊断（5分）
2 .扩张性心肌病
3 .风湿性心脏病二尖瓣关闭不全
2：左侧肺炎病例分析
［病例摘要］
男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天
患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40C,伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高, 在38°C到40°C之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。
体检：T38.5V, P100次/分，R20次/分，Bpl20/80mmHg.发育正常，营养中等, 神清，无皮疹，浅表淋巳结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大, 心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。
化验:Hbl30g/L, WBC11.7? 109/L,分叶79%，嗜酸1%,淋 E 20%, plt210? 109/L,尿常规（?），便常规（?）
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
左侧肺炎（肺炎球茜性可能性大）
（二）诊断依据
1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰
2.左上肺叩浊，语颤增强，诃闻及湿性罗音
3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高
二、鉴别诊断（5分）
1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等
2.急性肺脓肿
3.肺癌
急性心肌梗死糖尿病2型病例分析
［病例摘要］
男性，65岁，持续心前区痛4小时。
4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg,未规律治疗, 糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。
查体：T37°C, P100次/分，R24次/分，Bpl50/90mmHg,半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发叩，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部H/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底诃闻及细小湿罗音, 腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。
化验：Hbl34g/L, WBC9.6xlO9/U 分类：中性分叶粒72%,淋巴26%,单核2%, pit 250X109/L,尿蛋白微量，尿糖（ + ）,尿酮体（-）,镜检（-）
［分析］
一、诊断及诊断依据
（一）诊断
1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齐急性左心衰竭
2.高血压病III期（1级，极高危险组）
3.糖尿病2型
（二）诊断依据1 .老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，曰服硝酸甘油无效
2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，曰唇稍发叩，两肺底细小湿罗音
3.高血压病III期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素
二、鉴别诊断（5分）
1.心绞痛
2.高血压心脏病
3.央层动脉瘤
7：胃癌病例分析
［病例摘要］
男性，52岁，上腹部隐痛不适2月
2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎“进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3 公斤。近LI大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血（ + ）,查血Hb96g/L,为进一步诊治收入院。
既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”.
查体：一般状况尚可，浅表淋巳结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛, 无肌紧张，移动性浊音（?），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。
辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检杏未见肝异常，胃肠部分检杏不满意。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断胃癌
（二）诊断依据
1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦
2.结膜苍白、剑突下深压痛
3.上消化道造影所见
4.便潜血2次（+ ）
二、鉴别诊断（5分）
1.胃溃疡
2.胃炎
8：急性前壁心肌梗死病例分析
［病例摘要］
男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包
杏体：T36.8°C, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg,急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫叩，浅表淋巳结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分,有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4,肺清无罗音,腹平软,肝脾未触及, 下肢不肿。
心也图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（-）诊断：冠心病
急性前壁心肌梗死
室性期前收缩
心功能I级
（二）诊断依据：
1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因
素）
2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩
3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4
二、鉴别诊断（5分）
1.夹层动脉瘤
2.心绞痛
3.急性心包炎
10：肺结核病倒分析
［病例摘要］
女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。
患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核“，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再夏查胸片。2 个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前杏出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。
查体：T37.4C, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg, 一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。
化验：血HbllOg/L, WBC4.5? 109/L, N 53%, L47%, pit 210? 109/L, ESR 35mm/h,空腹血糖9.6mmol/L,尿蛋白（-）,尿糖（ + + ）
［分析］?、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断1?肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？）
2.糖尿病2型
（二）诊断依据
1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快
2.杳体，有低热，两肺上部有异常体征
3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（+ + ）
二、鉴别诊断（5分）
1.支气管扩张
2.肺脓肿
3.肺癌
11：不稳定性心绞痛（初发劳力型）高血压病3级病例分析
［病例摘要］
男性，60岁，心前区痛一周，加重二天
一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘汕迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg,无冠心病史，无药物过敏史,吸烟十几年,1包/天，其父有高血压病史。
查体：T36.5°C, P84次/分，R18次/分，Bpl80/100mmHg, 一般情况好，无皮疹, 浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（-）诊断
1.冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型）
心界不大窦性心律心功能I级
2.高血压病III期（3级，极高危险组）
（二）诊断依据
1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发
的心绞痛，休息和用药后能缓解杏体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现
2.高血压病III期（3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准（收缩压＞180 mmHg）而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛
二、鉴别诊断（5分）
1?急性心肌梗死
2.反流性食管炎
3.心肌炎、心包炎
4.夹层动脉瘤
14：胃溃疡，合并出血病例分析
［病例摘要］
男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时
10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2?3小时，可日行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g,并呕吐咖啡样液1次，约200ml,此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好
查体:T367C, P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg,神清，面色稍苍白, 四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巳结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软, 未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征（-）,肠鸣音10次/分，双下肢不肿。
化验：Hb：82g/L, WBC5.5xlO9/L,分类N69%, L28%, M3%, pit：300 x 109/L, 大便隐血强阳性。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.胃溃疡，合并出血
2.失血性贫血，休克早期
（二）诊断依据
1 .周期性、节律性上腹痛
2.呕血、黑便，大便隐血阳性
3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小
4.Hb82g/L （＜120g/L）
二、鉴别诊断（5分）
1.胃癌
2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血
3.出血性胃炎
17：慢性肾盂肾炎急性发作病例分析
［病例摘要］
男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天
32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄“，I'可断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转,平均每年发作1?2次。入院前2天无明显诱因发热达38°C?39°C, 无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患”十二指肠溃疡“，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。
查体：T38.9C, P120次/分，R20次/分，Bpl20/80mmHg,急性热病容，无皮疹, 浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛（ + ）,双下肢不肿。
化验：血Hbl32g/L, WBC28.9x 109/L,中性分叶86%,杆状5%,淋巳9%, 尿蛋白（ + ）, WBC多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断慢性肾盂肾炎急性发作
（二）诊断依据
1.反1发作的尿路刺激症状,伴?腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素
2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛（+ ）
3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（ + ）,尿WBC多数，可见脓球和WBC 管型
二、鉴别诊断（5分）
1 .下尿路感染
2,肾、尿路结核
3.尿道综含征
4.慢性肾小球肾炎
20：急性阑尾炎病例分析
［病例摘要］
女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时
于2001年3月12 LI入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物, 发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5C,来我院急诊，杏便常规阴性，按”急性胃肠炎“予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6C,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21X109/L ,急收入院。
既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13 （1/27-28）, 末次月经2001.2.25.
查体：T38.7V, P120次/分，BP 100/70mmHg,发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巳结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15 次/分。
辅助检杏：Hb 162g/L, WBC 24.6X109/L,中性分叶86%,杆状8%,尿常规
（?），大便常规：稀水样便，WBC3-5/高倍，RBC0-2/高倍，肝功能正常。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断急性阑尾炎（化脓性）
（二）诊断依据
1 .转移性右下腹痛
2.右下腹固定压痛、反跳痛
3.发热，白细胞增高
二、鉴别诊断（5分）
1?急性胃肠炎、菌痢
2.尿路结石感染
3.急性盆腔炎
23：右侧胸腔积液：结核性胸膜炎病例分析
［病例摘要］
男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周
患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5笆，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。
查体：T37.4°C, P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg, 一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽（?），颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺（?），右侧胸廓稍膨隆，右下肺语撷减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（-）诊断
右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大
（二）诊断依据
1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR快
2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失
二、鉴别诊断（5分）
1.肿瘤性胸腔积液
2.心力衰渴致胸腔积液
3.低蛋白血症致胸腔积液
4.其他疾病（如SLE）致胸腔积液
37：肝癌（原发性，肝细胞性）病例分析
［病例摘要］
男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月
半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时1何右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服|上痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴
腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一少明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8°C）大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。
查体:T367C、P78次/分,R18次/分，Bpll0/70mmHg,发育正常,营养一般, 神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巳结，心肺（?）。腹平软，右
上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm,边缘钝, 质韧，有触痛，牌未及Mruphys sign （?），腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常
辅助检查：Hb 89g/L, WBC5.6xlO9/L , ALT 84IU/L, AST 78IU/L, TBIL 30pmol/L, DBILlOpmol/L, ALP 188IU/L, GGT 64IU/L, A-FP 880ng/ml, CEA 24mg/ml.B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm,肝内外胆管不扩张。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断肝癌（原发性，肝细胞性）
（二）诊断依据
1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降
2.乙型肝炎病史
3.巩膜轻度黄染，TBIL上升,GGT上升，A?FP上升
4.B超所见
二、鉴别诊断（5分）
1.转移性肝癌
2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等
38：上消化道出血病例分析
［病例摘要］
男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天
三周前，自觉上腹部不适，偶有暧气，反酸，曰服甲氤咪U瓜有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不
适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml,并呕鲜血约500ml,当即晕倒，家人急送我院，查Hb48g/L,收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70 年代在
农村插队,79年发现HbsAg （ + ）,有”胃溃疡“史10年,常用制酸剂。否认高血压、心
脏病史，否认结核史，药物过敏史。
查体：T37C, P120次/分，BP 90/70mmHg,重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巳结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/ 分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及,牌肋下10cm,并过正中线2cm,质硬，肝浊音界第训肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3?5次/分
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.上消化道出血：
2.食管静脉曲张破裂出血可能性大
3.肝硬化门脉高压、腹水
（二）诊断依据
1 .有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）
2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便
3.腹部移动性浊音（+ ）
二、鉴别诊断（5分）
1.胃十二指肠溃疡
2.胃癌
3.肝癌
4.胆道出血
39：结肠癌病例分析
［病例摘要］
女性，49岁，大便次数增加、带血3个月
3月前无明显诱因，排便次数增多，3?6次/天，不成形，间断带暗红色血迹。有中、
下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg.为进—步诊治收入院。
既往体健，家族中无类似疾病患者。
查体：T37.2°C, P78 次/分，R18 次/分，BP120/80mmHg
一?般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巳结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4x8cm2 质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（?），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。
辅助检查:大便潜血（+）,血WBC4.6x109/：, Hb86g/L,入院后杏血CEA42ng/mL.
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断结肠癌
（二）诊断依据
1.排便习惯改变，便次增加
2.暗红色血便，便潜血（+ ）
3.右下腹肿块
4.伴消瘦、乏力
二、鉴别诊断（5分）
1 .炎症性肠病
2.|可盲部结核
3.阿米巳痢疾
42：化脓性脑膜炎病例分析
［病例摘要］
男性，4个月，反复发热伴呕吐13天
患儿于13天前无明显原因发热达39C，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血WBC14X109/L,中性81%,住院按”上感”治疗好转出院，但于2 天前又发热达39C以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以”发热呕吐“待查收入院。病后患儿精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第1胎第1产，足月自然分娩，生后母乳喂养。
查体：T38.4C, P140 次/分，R44 次/分，Bp 80/65mmHg,体重7.8kg，身长66cm,头围41.5cm,神清，精神差，易激惹，前0 0.8? 0.8cm2,张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140次/分，律
齐，肺及腹部无异常，克氏征（+）,巳氏征（-）
化验：血Hb：112g/L, WBC：29.6xlO9/L,分叶77%，淋巳20%,单核3%, pit：150X109/L,大便常规（?），腰穿：滴速62滴/分，血性微混浊，常规：细胞总数: 5760X106/L,白细胞数：360X106/L,多形核：86%,生化：糖：2.5 mmol/L,蛋白：1.3g/L,氯化物：110mmol/L?
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断化脓性脑膜炎（肺炎球菌性可能性大）4分
（二）诊断依据
1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。
2.查体：精神稍差，易激惹，前囱张力高，颈有抵抗，克氏征（+ ）
3.脑有液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WBC数和中性比例增高
二、鉴别诊断（5分）
L病毒性脑膜炎2分
2.结核性脑膜炎1分
3.新型隐球菌性脑膜炎1分
4.Mollaret脑膜炎1分
43：支气管肺炎心力衰竭病例分析
［病例摘要］
男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。
患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头泡哇I琳等治疗无效，12天前咳嗽加重, 伴有喘促，呈阵发性，用头泡哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次/LL有奶瓣，尿量尿色可，体重增加1kg,平素有夜惊，多汗史。既往体健，第2胎第1产，足月顺产，母乳喂养，未添加鱼肝油、钙剂及辅食。
查体：T37.2°C, P186 次/分，R 70 次/分，Bp80/50mmHg,体重8kg,身长63cm, 头围40cm,胸围39cm,前囱2x2cm,发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巳结未触及，头颅外形正常，枕秃（ + ）,眼脸无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发叩，呼吸急促，鼻扇（ + ）,三凹征（ +）,胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花, 心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm,无压痛，脾及边，肠鸣音正常, 双下肢轻度可凹性水肿，布氏征（?），双巳氏征（?）
化验：血常规:Hb91g/L, RBC： 4.23xlO12/L, WBC11.0xl09/L,分叶65%,
淋巳35%, pltl35xlO9/L.尿粪常规正常
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（-）诊断支气管肺炎：心力衰竭
（二）诊断依据
1 .先有上感表现咳嗽等，以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现
2.杏体：口周发叩，鼻扇征（ + ）,三凹征（ + ）,两肺可闻及喘鸣音及湿罗音，有心衰体征：呼吸增快＞60次/分，心率明显增快（＞180次/分），心音低钝，肝大，双下肢水肿
3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高
二、鉴别诊断（5分）
1.病毒性肺炎
2.葡?萄球菌肺炎
3.支原体肺炎
47：急性黄疸型肝炎病例分析
［病例摘要］
男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊
患者2周前无明显诱因发热达38笆，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。
查体：T37.5C, P80次/分，R20次/分，Bp 120/75mmHg,皮肤略黄，无出血点，浅表淋巳结末触及，巩膜黄染，咽（-）,心肺（-）,腹平软，肝肋下2cm,质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征（-）,下肢不肿。
化验：血Hb 126g/L, WBC 5.2? 109/L, N 65%, L30%, M 5%, pit 200?
109/L,网织红细胞1.0%,尿蛋白（?），尿胆红素（ + ）,尿胆原（ + ）,大便颜色加深, 隐血（?）
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大4分
（二）诊断依据
1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后
出现黄疸
2.杏体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛
3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性1分
二、鉴别诊断（5分）
1 .鉴别黄疸型肝炎的类型
2.溶血性黄疸
3.肝外阻塞性黄疸
48：流行性脑有髓膜炎病例分析
［病例摘要］
男性，15岁，因高热、头痛、频繁呕吐3天，于1月10LI来诊
患者3天前突然高热达39笆，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射
性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史，
无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。查体：T39.TC, P110次/分，R 22次/ 分，Bp 120/80mmHg,急性热病容，神志清楚，皮肤散在少量出血点，浅表淋巳结未触及,巩膜不黄，咽充血（ + ）,扁桃体（?），颈有抵抗，两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大, 心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征（ + ）, Kernig 征（+ ）, Babinski 征（-）化验：血Hb 124g/L, WBC 14.4? 109/L, N84%, L16%, pit 210? 109/L,尿常规（?），大便常规（-）
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
流行性脑脊髓膜炎（普通型）可能性大
（二）诊断依据
1.冬春季节发病（1月10日），当地有本病发生（学校有类似病人）
2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征
3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高
二、鉴别诊断（5分）
1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎
2.结核性脑膜炎
3.病毒性脑膜炎