浙江省第四周期医院评审标准(需要培训的内容)

浙江省第四周期医院评审标准（需要培训的内容）

第一章医院功能与任务

二、坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务

1.2.2 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

1.2.2.2 定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。 C 1.2.2.2.C.1 有传染病防治知识和技能培训计划，并组织相关培训。 1.2.2.2.C.2 医务人员知晓传染病防治相关知识，并能遵循。 1.2.2.2.C.3 根据传染病疫情，适时开展传染病处置演练。 B 1.2.2.2.B.1 主管部门对培训有管理，对培训效果有评价、分析。 A 1.2.2.2.A.1 持续改进有成效，全体员工对传染病处置能力不断提升。

四、应急管理

1.4.3.1 开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。 C 1.4.3.1.C.1 医院有应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。1.4.3.1.C.2 各科室（部门）每年至少组织一次系统的应急演练。 1.4.3.1.C.3 开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。 1.4.3.1.C.4 培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。 1.4.3.1.C.5 相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。 B 1.4.3.1.B.1 主管部门对应急培训和演练中存在的问题有检查与监管。 A 1.4.3.1.A.1 持续改进有成效，医院应急能力不断提升。

五、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治

1.5.1.1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治。 C 1.5.1.1.C.1 根据各级政府制定的应急预案及医院在应对突发事件和重大事故灾害中的功能和承担的任务，制定本单位应急预案。 1.5.1.1.C.2 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治。 1.5.1.1.C.3 根据卫生计生行政部门指令，承担突发公共卫生事件相关工作。 1.5.1.1.C.4 相关人员知晓应急预案相关内容。 1.5.1.1.C.5 定期组织应急预案培训与演练。 B 1.5.1.1.B.1 主管部门对培训和演练有检查与监管。 A 1.5.1.1.A.1 持续改进有成效，应急预案不断完善，相关人员应急管理工作能力和水平得到提升。

第二章医院服务

五、患者的合法权益

2.5.2.1 向患方说明病情、治疗方案、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明的内容应有记录。 C 2.5.2.1.C.1 对医务人员有知情同意和告知技能的培训。 2.5.2.1.C.2 医务人员能根据医患沟通的制度、流程，用患者易懂的方式、语言与患方进行沟通，并履行书面同意手续。 2.5.2.1.C.3 实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊检查、特殊治疗（如化疗、放疗）、使用血液制品、贵重药品、耗材等，医务人员能够使用患者易懂的方式、语言，与患方进行沟通并履行书面知情同意手续。 B 2.5.2.1.B.1 科室有自查，对存在问题有改进措施。 2.5.2.1.B.2 主管部门对患方知情同意工作的管理有检查、分析、反馈。 A 2.5.2.1.A.1 持续改进有成效，患方知情同意权益得到维护，满意度逐渐提高。

六、投诉管理

2.6.

3.1 对员工进行纠纷防范及处理的培训，有记录。 C 2.6.3.1.C.1 对员工进行纠纷防范及处理的培训，有完整相关资料（每年至少一次）。 2.6.3.1.C.2 开展多种形式典型案例教育。 B 2.6.3.1.B.1 主管部门对培训效果有检查与监管。 A 2.6.3.1.A.1 持续改进有成效，员工对纠纷防范和处理能力不断提升。

第三章患者安全

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

3.4.2.1.C.2 各相关部门为医务人员提供手卫生培训。

九、医院安全（不良）事件管理

3.9.1.1 建立健全主动报告医院安全（不良）事件的相关制度与工作流程并落实。

C 3.9.1.1.C.1 有医院安全（不良）事件主动报告激励机制，实行非惩罚制度。 3.9.1.1.C.2 有医院安全（不良）事件报告流程和方法的教育和培训。 3.9.1.1.C.3 有途径便于相关人员报告医院安全（不良）事件。 3.9.1.1.C.4 有降低医院安全（不良）事件漏报的方法、分析和改进措施。 B 3.9.1.1.B.1 有部门统一收集、核查医院安全（不良）事件，向相关机构上报。 3.9.1.1.B.2 主管部门有检查、分析、反馈。 A 3.9.1.1.A.1 持续改进有成效，建立医院安全（不良）事件直报系统及数据库。

第四章医疗质量安全管理与持续改进

二、医疗质量管理与持续改进

4.2.2 建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。 4.2.2.1 建立并执行医疗质量管理制度，重点是医疗质量安全核心制度。 C 4.2.2.1.C.1 有医疗质量管理制度。

4.2.2.1.C.2 有医疗质量安全核心制度的培训。 4.2.2.1.C.3 医务人员知晓本岗位相关制度。 4.2.2.1.C.4 执行与落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。 B 4.2.2.1.B.1 科室对制度执行与落实情况有自查与整改。 4.2.2.1.B.2 主管部门对制度执行与落实情况有检查与监管。 A 4.2.2.1.A.1 持续改进有成效，科室对核心制度要求内容落实到位。

4.2.2.2 应用临床诊疗指南和规范，指导和规范临床医务人员的诊疗行为。 4.2.2.2.C.2 有临床诊疗指南和规范的培训。 4.2.2.2.C.3 相关人员掌握临床诊疗工作的指南/规范。 B 4.2.2.2.B.1 科室对制度执行情况有自查。 4.2.2.2.B.2 主管部门对执行情况有监管，对落实中存在的问题进行分析和反馈。 A 4.2.2.2.A.1 持续改进有成效，科室医务人员均能按照规范或指南开展医疗活动，无违规执业事件发生。

4.2.3 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。4.2.3.1 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度（三严）”，强化“基础理论、基本知识、基本技能（三基）”培训与考核。 C 4.2.3.1.C.1 医院有“三基”培训管理制度。 4.2.3.1.C.2 有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训计划。

4.2.3.1.C.3 有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。 4.2.3.1.C.4 有相关部门负责实施“三基”培训。 B 4.2.3.1.B.1 主管部门对培训完成情况和培训考核结果有分析和总结。 A 4.2.3.1.A.1 持续改进有成效，全体参加“三基”考核的人员考核合格。

4.2.4.2 开展防范医疗风险相关知识、技能的教育与培训。 C 4.2.4.2.C.1 医院有医疗风险防范培训的计划。 4.2.4.2.C.2 定期进行防范医疗风险的相关教育与培训。

4.2.4.2.C.3 有针对共性及各科室专业特点，制定相关教育与培训的课程内容。 B 4.2.4.2.B.1 主管部门对培训效果有检查与监管。 A 4.2.4.2.A.1 持续改进有成效，培训计划落实到位，医务人员防范医疗风险知识普遍提升。

4.2.5 定期进行全员医疗质量和安全教育，强化医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。C 4.2.

5.1.C.1 根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。 4.2.5.1.C.2定期开展形式多样的院、科两级质量与安全教育和培训，有记录。B 4.2.5.1.B.1 主管部门对教育和培训效果有检查与监管。 A 4.2.5.1.A.1 持续改进有成效，员工能够主动参与质量与安全管理。

五、住院诊疗管理与持续改进

4.5.1 由具有法定资质的医务人员按照制度、程序进行患者评估，为患者提供规范的同质化服务。 4.5.1.1 由具有法定资质的医务人员进行患者评估。 C 4.5.1.1.C.1 有患者评估管理制度，至少包括：患者评估项目及内容、评估人及资质、时限及记录要求等。

4.5.1.1.C.2 有对医务人员进行患者评估的相关内容培训。

4.5.2.1 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指导原则来规范临床诊疗行为。 C 4.5.2.1.C.1 医师的诊疗活动应遵从临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指导原则等。 4.5.2.1.C.2对医务人员进行相关培训与教育。 4.5.2.1.C.3 规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。 B 4.5.2.1.B.1 主管部门对临床诊疗工作有检查与监管。 A 4.5.2.1.A.1 持续改进有成效，医务人员诊疗行为规范，诊疗能力和水平不断提升。

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六、手术治疗管理与持续改进

4.6.2.2 有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 C 4.6.2.2.C.1有急诊手术管理的相关制度与流程并培训。 4.6.2.2.C.2 相关人员知晓上述制度和流程。 4.6.2.2.C.3 有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。 B 4.6.2.2.B.1 主管部门有监管，对急诊手术管理措施落实情况有检查、分析、问题反馈和改进建议。 A 4.6.2.2.A.1 持续改进有成效，急诊手术管理规范，措施落实到位

八、急诊管理与持续改进

4.8.2 急诊医务人员按计划进行技术和技能专业培训，能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能。 4.8.2.1 急诊医务人员经过专业培训，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”。 C 4.8.2.1.C.1 有急诊医务人员技术和技能的年度培训计划，并组织落实。 4.8.2.1.C.2 急诊医护人员全部经过急诊专业培训，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录。 4.8.2.1.C.3 急诊监护室固定医师与护理人员均经 ICU 专业培训，技能考核合格。 B 4.8.2.1.B.1 主管部门对培训效果有检查与监管。 A 4.8.2.1.A.1 持续改进有成效，急诊人员诊疗水平不断提高。

十、感染性疾病管理与持续改进

4.10.2 对感染性疾病科工作人员进行相关培训。 4.10.2.1 对感染性疾病科工作人员进行岗前及在岗培训。 C 4.10.2.1.C.1 对感染性疾病科工作人员有专科岗前及在岗培训计划。 4.10.2.1.C.2 落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。

4.10.2.1.C.3 针对新颁布或修订的规章规范及新发传染病，能及时组织相关工作人员进行培训。 4.10.2.1.C.4 工作人员严格按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者。 B 4.10.2.1.B.1 主管部门有检查、分析、反馈。 A 4.10.2.1.A.1 持续改进有成效，培训工作落实到位。

十二、康复治疗管理与持续改进

4.12.2.3 制定康复意外紧急处置预案。 C 4.12.2.3.C.1 有康复意外紧急处置预案与流程。 4.12.2.3.C.2 对相关人员进行紧急处置预案培训与考核。

十五、药事和药物使用管理与持续改进

4.1

5.1.2 有药事管理工作制度。 C 4.15.1.2.C.1 有药事管理相应的工作制度、操作规程，并组织实施。 4.15.1.2.C.2 有药品遴选制度和程序，动态管理医院“基本用药供应目录”。 4.15.1.2.C.3 开展药事管理法律、法规及相关制度的宣传、教育、培训工作。

4.1

5.1.2.C.4 医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度。

有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定，并有效执行。

对医务人员进行处方管理法规及相关管理制度培训。

4.1

5.5.1.C.5 对医务人员进行抗菌药物合理应用相关知识培训。

4.1

5.

6.1.C.3 有药物不良反应应急预案培训，相关人员熟练掌握。

十六、临床检验管理与持续改进

4.16.1.3.C.2 对检验项目、设备和试剂管理所涉及现行法律法规及卫生计生行政部门标准的要求，有培训。

4.16.7.1.C.5 对标本运输过程的相关人员进行规范培训。

二十、医院感染管理与持续改进

4.20.2 开展医院感染防控知识的培训与教育。 4.20.2.1 医院有感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。 C 4.20.2.1.C.1 有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训内容。 4.20.2.1.C.2 按计划开展相关培训并有考核。

4.20.2.1.C.3 相关人员掌握相关知识与技能。 B 4.20.2.1.B.1 主管部门对培训效果进行追踪与成效评价，提出改进措施。 A 4.20.2.1.A.1 持续改进有成效，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。

第六章医院管理

一、依法执业

6.1.2 医院开展法律法规教育，有教育评价。 6.1.2.1医院开展法律法规教育，有教育评价。 C 6.1.2.1.C.1 有法律法规教育计划、课程安排及相关资料。 6.1.2.1.C.2 每年开展法律法规全员教育。 6.1.2.1.C.3 新员工经卫生法律法规教育，考核合格后方可上岗。B 6.1.2.1.B.1 主管部门对教育实施情况有检查、分析、反馈。 A 6.1.2.1.A.1 持续改进有成效，员工均知晓与岗位有关的法律法规知识。

6.1.5 根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定各项规章制度和岗位职责，并及时修订完善。定期对员工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制

6.2.4 医院与科室领导定期参加管理培训，掌握现行的有关法律、部门规章，并能够运用质量管理工具，提高管理水平。 6.2.4.1 医院与科室领导定期参加管理培训，掌握现行的有关法律法规、部门规章，并能够运用质量管理工具，提高管理水平。 C 6.2.4.1.C.1 医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识及相关技能的培训。 6.2.4.1.C.2 管理人员均接受管理相关培训，培训时数每人每年≥12 个学时。 B 6.2.4.1.B.1 相关管理人员能运用质量管理改进的方法及质量管理常用技术工具分析、评估管理问题，提出改进建议。 A 6.2.4.1.A.1 持续改进有成效，管理人员能够运用工具分析解决管理问题

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