人身意外伤害及医疗保险管理办法

医保管理制度(新)

医保管理制度 一、核验参保患者身份制度 （一）门诊医师接诊时，收住患者时，必须认真核实就诊者医保本，身份证（或户口本）等证明身份信息的资料，发现持非本人医保本就诊者，应拒绝提供门诊或住院医疗医保服务。 （二）参保人住院，办理入院手续时，住院登记处应登记病人的医保类别（市、县、区职工，城镇居民，农村居民,建档立卡户,工伤），并到医保窗口登记信息，提供确认身份的医保本(卡)、身份证复印件，医保人员查实是否属于参保报销范畴（打架、酗酒、自杀、有第三方责任人的车祸等，不予报销,不享受扶贫政策），医保患者只需交纳30%左右住院押金。病人入院后所住科室接诊医师再次核实参保患者信息，有不符报销条件的，及时向医保结算中心反馈，经医保办调查核实后，不予报销。 建档立卡贫困人口、低保人员、残疾人、60周岁以上的老年人、五保户、二女结扎户等医保城乡贫困人口，签订"先诊疗,后付费"住院医疗协议后,一律实行“先看病后付费”，医院不得收取押金，患者出院时仅负担个人自付部分医疗费用。 （三）病人出院后,在出院结算窗口办理出院，持身份证(医保卡)、出院证、发票在医保窗口再次验证合适，及时结算，办理医保报销,民政救助,保险公司大病,工伤报销等手续，即时付现

（超过银行制定标准的，打卡）。 二、参保等人员出入院管理制度 （一）严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，保证需要住院的参保人得到及时的治疗,不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。 （二）符合住院标准的参保人入院时按“核验参保患者身份制度”中规定相关流程执行。 （三）参保人出院时，出院结算窗口凭患者出院通知书、押金单，办理出院结帐手续，在医保窗口办理报销手续。 （四）急、危、重症的病人住院开通绿色通道,实行先住院,后付费。特殊危急情况下,做好为病人入病房服务,办理入出院等手续,解决病人实际问题。 三、参保人员转诊制度及转诊病人报销制度 （一）参保人员转诊，需先在我院就医治疗。 （二）本院目前暂无设备或技术条件诊治抢救的病人，可以转院治疗。 （三）本院或外院专家会诊未确诊的疑难病人，确需到市外

医院医保管理制度(标准)

医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。 十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。 十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。 对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。

(完整word版)基本医疗保险管理规章制度

医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24 小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行《广东省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5 种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、

医保工作管理暂行规定

医保工作管理暂行规定 第一章总则 第一条根据《XX县城镇职工基本医疗保险规定》、《浙江省基本医疗保险、工伤保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗报务项目目录》、《浙江省医疗收费标准》和社保管理机构相关文件精神，重视医疗保险工作的重要性，结合本院的情况，进一步深入开展医疗保险服务和管理，制定本规定。 第二条医保人员是指参加社会医疗保险的人员（城镇职工、国家公务员、离休人员、荣军），而非购实商业医疗保险的人员。 第三条严格执行《浙江省基本医疗保险、工伤保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》、《浙江省医疗服务价格手册》的条例。 第二章医保基础管理 第一条设立医疗保险管理组织，明确主管领导，设立专职人员，相关职能科室（信息科、医务科，护理部、财务科、门诊部）参与医保管理工作。 第二条信息科明确计算机系统管理责任人和日常维护人员。 每三条信息科要明确数据安全完整，杜绝人为因素造成数据变动或丢失。及时排除故障，保证系统正常运行。并及时准确做好医疗服务项目及服务材料的匹配。 第四条医保科及时传达和落实新的政策。各科室要定期组织学

习医保知识，训练掌握医保相关政策。 每五条医保科定期进行分析研究参保人员的医疗费用情况，及时解决问题。对临床科室进行限制用药情况、抗生素使用情况、特殊药品审批情况、大型仪器检查等情况进行定期检查，及时查处违规行为。 第六条财务科认真做好医疗保险门诊、住院费用结算工作，按时、完整、准确上报医疗费用有关报表，附件齐全。 第七条药剂科认真做好医保药品的采购工作,新购药品应及时匹配，调整医保类型并上传至医保办,数据正确,医疗保险目录内药品备药率达到规定标准。 第八条各科室要定期组织学习医保知识，训练掌握医保相关政策。 第三章医保服务管理 第一条参保人员就诊必须“人、证、卡”相符。财务、医务相关人员应校验其相关证件做好相关记录，要求规范、清晰。参保病人就医时，应当查核其医疗保险卡，发现有涂改、伪造、冒用时，应予扣留，并及时报告医保科，杜绝冒名就诊和冒名住院现象。 第二条办理入院登记时，需核查医保卡、参保人员个人资料（姓名、性别、年龄等相关情况）是否正常。 第三条严格掌握出入院标准，杜绝挂床住院。 每四条参保人员在住院期间，应每日向参保人提供住院医疗费用开支的明细清单。药品、医疗卫生服务项目明码式标价。

医疗保险管理制度措施

医疗保险管理制度 措施

医疗保险管理制度、措施 目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理措施 3、离休干部医疗管理措施 4、医保办公室人员行为规范 5、医保工作定期总结分析制度 6、医保工作信息反馈制度 一、医疗保险管理制度 （一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办”），并配备2—3名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。 4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度

1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。 3．药品使用需严格掌握适应症。 4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。 5．出院带药严格按规定执行。 （四）、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。 ①患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，避免一人多号或一号多人的情况发生。 ②患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。

最新医疗保险管理制度范文

最新医疗保险管理制度范文 1.为保证医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障险管理制度，由医务科负责监督制度落实。 2.医院应在醒目位置公示基本医疗保障收费标准和医疗保险支付项目和标准，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。 3.医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保(合)人员服务，在诊疗过程中严格执行首 诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，合 理控制医疗费用。 4.医院在为参保(合)人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的参合证、医疗保险(离休干部)病历、社会保险卡及医疗保险证(以下 统称“证、卡”)，为保证参保(合)人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录，对本次患者 的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保(合)人 员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。 5.医院严格遵守药品处方限量管理的规定:急性病3天、慢性病 7天、需长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种;住院病人 出院时带药不得超过7天量，且不得带与本次住院病情无关的药品。 6.严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。 7.医护人员要核对参保(合)病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留相关证件并及时报告社保科，严禁冒 名顶替住院。 8.做好参保(合)病人入院宣教和医保、新农合政策的宣传工作，按要求签定参保(合)病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签 字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。

医保管理规定

基本医疗保险管理规定 一、门诊就医管理 1、凡参加医疗保险的就医者，一律在门诊部专设窗口挂号。 挂号员在挂号前要首先查验相关证件，确定在我院系患 者的定点医院，再区分基本医疗保险类别，查验无误后 予以挂号。 2、生育保险：服务对象为本市女职工，分门诊生育保险及 住院生育保险，门诊按定额付费管理办法全额自费结算， 回单位报销，住院按限额付费管理办法，只缴纳个人费 用部分。 3、医疗保险人员到诊室就医时，接诊医生应认真阅览既往 门诊记录，重点查看既往诊断和最后一次开药时间及药 量。若患者所开药品与最后一次就诊所开药品相同，是 否继续开药，应以药品是否服完为准，严禁重叠开药。 需进行单价在100元（含）以上的检查项目时，应在病 程记录中记载检查依据，原则上无特殊病情变化或无药 物治疗观察需要者，短时间内不得对同一种疾病重复同 种检查。 4、门诊接诊医生应认真书写门诊病历。对首次就诊者，应 记录患者姓名、年龄、单位及是否在职或退休。每次就 诊都应记录就诊时间，必要时要记录到小时，同时应记 录主诉、阳性检查所见、辅诊检查项目及检查结果、疾

病诊断、治疗项目（理疗、肌注、输液等）名称及疗程、 药品名称、剂量、开药天数及用量。 5、门诊药房药剂人员对超剂量用药和不合理用药等不符合 医保政策的门诊处方，有权询问或返还。门诊医师与药 剂人员应共同做好处方把关，妥善解决出现的问题。 6、参保人员门诊处方统一使用标有我院标识的机打医疗保 险专用处方，双处方、双划价。应按要求逐项填写眉栏 项目，诊断中应写全本次就诊的疾病诊断名称，所开药 品要与疾病诊断相吻合。 二、费用结算管理 1基本医疗保险不予支付下列医疗费用： ●在非本人医疗机构就诊的，但急诊除外（我院不受限制） ●在非定点零售药店购药的 ●因交通事故、医疗事故或者因其它违法行为造成伤害的 ●因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的 ●在国外或香港、澳门特别行政区，以及台湾地区治疗的 ●按照国家和本市规定应由个人自付的。 2、企业医保人员在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计支付最高数额为2万元。其中：在职职工门诊、急诊医疗费用累计超过1800元的部分，基金支付50%，个人支付50%；退休人员门诊、急诊医疗费用累计超过1300元的部分，不满70周岁的基金支付70%，个人支付30%；70周岁以上的基金支付80%，个人支付20%。

医院医保管理制度(1)

医院医保管理制度 为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度： 1、对医保患者要验证卡、证、人。 2、定期对在院患者进行查房，并有记录。 3、应严格掌握出入院标准，实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日48小时必须住院。 4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。 5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。 6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚。 7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。 8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。 9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。 10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。 11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。

医保卫生材料审批管理制度 1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。 2、审批流程： （1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。 （2）财务科根据相关规定，审核并签署意见。 （3）分管领导审批同意购置并签署意见。 3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。 4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。

上海基本医疗保险管理办法.doc

上海基本医疗保险管理办法 上海基本医疗保险管理办法 更新：2018-11-28 09:11:44 有关上海基本医疗保险的管理办法您知道吗?不知道的伙伴们快来看一下吧! 上海市基本医疗保险管理办法如下： 第一条(目的) 为了保障参保基本医疗保险管理办法人员基本医疗需求，规范和加强基本医疗保险监督管理活动，维护医疗保险基金安全，根据本市实际情况，制定本办法。 第二条(适用范围) 基本医疗保险管理办法适用于对本市基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)、基本医疗保险定点零售药店(以下简称定点零售药店)、个人遵守本市基本医疗保险各项规定情况实施监督管理的活动。 基本医疗保险管理办法所称的基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及其他基本医疗保险等。 第三条(医疗保险监督管理部门) 市人力资源社会保障局是本市基本医疗保险行政主管部门，负责本市基本医疗保险监督管理工作。区(县)人力资源社会保障局负责本辖区内基本医疗保险监督检查工作。 市医疗保险监督检查所受市人力资源社会保障局委托，具

体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作，并根据监管工作需要，充实加强监督检查力量。 发展改革、卫生、食品药品监督、工商行政管理、财政、审计、公安、物价等部门应当在各自职责范围内，配合做好基本医疗保险监督管理工作。 第四条(医疗保险相关信息系统) 市人力资源社会保障局应当建立和完善定点医疗机构执业医师信息系统以及基本医疗保险费用结算系统，对定点医疗机构及其执业医师在提供医疗服务过程中发生的基本医疗保险费用进行实时监管，规范定点医疗机构执业医师的医疗服务行为。 定点医疗机构和定点零售药店应当根据本市基本医疗保险联网结算的要求，配备必要的联网设备，遵守基本医疗保险信息技术规范和信息安全相关规定，及时、准确上传基本医疗保险费用结算等相关信息。 第五条(内部管理) 定点医疗机构和定点零售药店应当建立健全基本医疗保险管理制度，配备必要的管理人员，对遵守本市基本医疗保险各项规定的情况进行检查监督。 第六条(医疗保险费用管理) 定点医疗机构应当执行本市基本医疗保险支付费用预算管理、总额预付费用管理的相关规定，保障参保人员的基本医疗需求，规范医疗保险资金使用。 第七条(重新确定定点资格的情形) 定点医疗机构合并或者机构性质、执业地址、核定床位数发生变更，定点零售药店经营地址或者经营范围发生变更的，应当根据本市有关规定，向市人力资源社会保障局重新办理基本医

医保管理制度

医保管理制度 （一）机构管理 1．建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。 2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。 3．监督检查本院医保制度规定的执行情况。 4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。 （二）医务管理 1．中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。 2．控制药品需严格掌握适应症。 3．急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。 4．住院用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。 5．出院带药严格按规定执行，禁止挂牌住院。 6．特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。 （三）药房管理 1．按药品采购供应制度采购药品。 2．划价正确。 3．医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方

的药品。 （四）财务管理 1．认真查对参保人员的《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。 2．配备专人负责与医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3．新增医疗项目及时以书面形式向医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。 5．对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。 （五）信息管理 1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时向医保中心汇报。 2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。 3．信息科机房做好医保前置机的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络，确保医保系统的运行。

基本医疗保险管理制度

基本医疗保险管理 制度

基本医疗保险管理制度 为了做好本院医保工作，为参保人员提供医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度： 一、门诊管理 1、参保病人来院就诊应持医保卡和身份证及病历本到窗口挂号，各窗口工作人员应主动询问是否为参保人员，校对医保卡与证历本是否相符。 2、就诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊。 3、检查、治疗、用药要按规定认真书写门诊病历；属“特殊病种患者”应主动出示专用证历本，医师亦应主动询问；符合规定病种的检查、治疗及用药应记在规定病种病历中。 二、住院管理 1、参保人员住院时病区医师或护士首次询问病史一定要问清参加医保类别，并进行身份验证，杜绝冒名住院；外伤病人医师一定要详细询问外伤的原因、地点，杜绝交通事故、自杀、自残、打架斗殴、职工工伤列入医保住院范畴，同时填写外伤登记表，登记表上须有单位或街道、村委证明盖章。 2、收费项目必须与医嘱相符，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整。

3、期间需审批的药品、治疗及诊疗项目，使用前（除急诊外）均需审批；属自理、自费的项目，医师在使用前向病人或家属讲明（或填写知情同意书），请病人或家属签名后生效。 4、费用必须按明细输入，不得按收费大项输入（如检查费、治疗费、材料费等）；自费项目不得用其它项目名称替代收费。 5、出院带药根据病情，一般不得超过15天量（按住院用量计算）。规定病种、高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、肺结核、出院带药不超过一月量。出院后需做的各项检查、治疗，包括换药、都不得记入病人住院费用中。 6、出院时护理部均应出具出院的疾病诊断，不输入出院诊断一律不能结帐。 三、卫生材料审批管理 1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。 2、审批流程： （1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。 （2）财务科根据《贵州省医疗服务价格标准》中的相关规定，由物价员审核并签署意见。 （3）医保办根据《贵州省基本医疗保险医疗服务项目目录》中的相关规定，由医保经办人员审核并签署意见。

定点医疗机构医保管理制度

定点医疗机构医保管理制度 目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理措施 3、医保工作定期总结分析制度 4、医保工作信息反馈制度 一、医疗保险管理制度 （一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室（以下简称“医保科”），并配备2名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。 4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度 1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。 3．药品使用需严格掌握适应症。 4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住

院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。 5．出院带药严格按规定执行。 （三）药房管理制度 1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。 3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。 （四）财务管理制度 1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。 2．配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。 5．对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。 6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。 （五）信息管理制度 1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。 2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保科，由

基本医疗保险金缴纳管理制度

系统职工 基本医疗保险金缴纳管理制度 第一条为了保障职工基本医疗需求,为职工提供优质医疗服务，不断提高职工的健康水平。根据《市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》，结合实际，制定本制度。 第二条各单位按照《市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》，为所有正式职工、内退和退休职工参加基本医疗保险手续，按属地管理原则缴纳基本医疗保险金。 对新录用的大学生、复退军人、转业干部、新调入的职工，从起薪当月起参加本单位职工基本医疗保险。 职工（含内退和退休人员）死亡后，从死亡次月起停缴基本医疗保险金。 第三条凡参加基本医疗保险的单位，应到社会保险经办机构办理由劳动保障部门统一监制的《单位基本医疗保险证》、《职工基本医疗保险证》和《职工个人帐户储蓄卡》。 第四条各单位须在每年1月31日前到当地社保局医保经办机构核定参加基本医疗保险缴费基数和参保人数。 第五条基本医疗保险基金由单位和职工个人共同缴纳。单位缴费按职工本人工资的6%缴纳，职工个人缴费标准：在职职工和内退职工按本人工资的2%缴纳，已办理退休手续职工，从办理退休手续次月起，个人不再缴纳2%的医保金。 各单位的缴费标准报分局审核后，由各单位到当地社保部门缴费。 第六条各单位应按月以社保局医保经办机构核定的缴费标准按时缴纳医疗保险金。

第七条离休人员、老红军不参加医疗保险，原享有的医疗待遇不变，医疗费用由本单位报销。 第八条单位给退休人员缴纳医保金的基数，按上年度社保机构核发给本人的月平均退休金确定。 第九条职工（含内退和退休人员）死亡后，个人帐户的结余资金可用于供养直系亲属的医疗费至用完为止。 第十条职工应定期持《职工个人帐户储蓄卡》，到当地社保机构指定银行办理个人帐户登存手续。 职工患病应到当地社保机构每年向社会公布的，具有社保机构颁发的医疗服务资格证书定点医院、定点药店就医或购药。职工在定点医院门诊、定点社区医院就诊或在定点药店购药的，凭《职工基本医疗保险证》、《职工个人帐户储蓄卡》、就医或购药发票到社保机构指定的银行或所属储蓄所办理医药费报销手续。 第十一条职工患病住院发生基本医疗保险基金支付范围内的医疗费，其支付办法如下： （一）在起付标准以下，即：550元的部分，由个人自付，也可由个人帐户支付。在一年内多次住院的，在第一次550元的基础上依此递减15%。 （二）在起付标准以上，最高支付限额以下，由统筹基金和职工个人按“分段计算，累加支付”的办法共同承担。其

健康保险管理办法

《健康保险管理办法》 中银保监会令2019年第3号 效力级别：部门规章 时效性：现行有效 发布日期：2019-10-31 实施日期：2019-12-01 发布机关：中国银行保险监督管理委员会 正文 第一章总则 第一条为了促进健康保险的发展，规范健康保险的经营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，提升人民群众健康保障水平，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）等法律、行政法规，制定本办法。 第二条本办法所称健康保险，是指由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。本办法所称医疗保险，是指按照保险合同约定为被保险人的医疗、康复等提供保障的保险。本办法所称疾病保险，是指发生保险合同约定的疾病时，为被保险人提供保障的保险。本办法所称失能收入损失保险，是指以保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付

保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。本办法所称护理保险，是指按照保险合同约定为被保险人日常生活能力障碍引发护理需要提供保障的保险。本办法所称医疗意外保险，是指按照保险合同约定发生不能归责于医疗机构、医护人员责任的医疗损害，为被保险人提供保障的保险。 第三条健康保险是国家多层次医疗保障体系的重要组成部分，坚持健康保险的保障属性，鼓励保险公司遵循审慎、稳健原则，不断丰富健康保险产品，改进健康保险服务，扩大健康保险覆盖面，并通过有效管理和市场竞争降低健康保险价格和经营成本，提升保障水平。 第四条健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。长期健康保险，是指保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。长期护理保险保险期间不得低于5年。短期健康保险，是指保险期间为一年以及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。保证续保条款，是指在前一保险期间届满前，投保人提出续保申请，保险公司必须按照原条款和约定费率继续承保的合同约定。 第五条医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗保险，是指根据被保险人实际发生的医疗、康复费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。定额给付型医疗保险，是指按照约定的数额给付保险金的医疗保险。费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗、康复费用金额。

医院医保管理制度模板

医院医保管理制度

邵园乡卫生院医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神, 结合我院实际, 特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时, 应认真核对就诊患者身份。遇就诊患者与参保身份不符合时, 告知患者不能以医保身份开药、诊疗, 严格把关, 遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为; 对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙等类病人不能享受职工医保、城乡居民医疗政策待遇, 对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记, 门急、诊医生如实记录病史, 严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间( 24小时) 内提供医疗卡和相关证件交。 三、严格执行《河南省居民医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》, 不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗, 对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意, 并在病历中签字确认, 否则, 由此造成病人的投诉等, 由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品( 西药和中成药可分别开具处方) , 门诊每次配药量, 一般疾病不超过七日量, 慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药, 否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症, 住院患者出院时需巩固治疗带药, 参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品, 在符合医保限制规定的条件下, 同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则, 一律自费使用, 并做好

病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历, 各种意外伤病人, 在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查, 维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。( 控制自费药使用) 。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次; 禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整, 如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款, 全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。 九、严格按照规定收费、计费, 杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视, 做到及时计费, 杜绝重复收费和出院当天补记材料费( 如导管、肠内营养管) 或出院一次汇总计费、累计计费( 如氧气费等) , 各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。 十、全体医生经过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策。医院定期对医保工作进行检查公示, 对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。 十一、管理中心所提供的终端软件, 要妥善维护。医保新政策出台, 按

基本医疗保险基金管理制度

基本医疗保险基金管理制度 加强基本医疗保险基金管理是城镇基本医疗保险制度健康运行的必要条件 因此我院积极做到以下几点 一、基本医疗保险基金要纳入财政专户管理，实行收支两条线，做到专款专用。 二、不得从基金中提取管理费用。 三、基金支出，要严格按照统筹基金和个人帐户的支付范围，量入为出，以收定支。坚持做到统筹基金起付标准以下的医疗费用，由个人帐户支付或个人自付；统筹基金要做到以收定支，收支平衡。 四、要切实加强对基本医疗保险基金支付、使用的审计和监督，建立事前、事后、事中的监督机制。同时还要加强社会监督。 五、建立健全基金预决定制度、财务管理制度和内部审计制度。 六、增强服务意识，对定点医疗机构申报的医疗费要做到，准确无误、审核及时、结算及时、拨付及时。 实施严格的管理方式 （一）机构管理 1．建立医保管理小组，由组长负责，不定期召开会议，研究医保工作。2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。

3．监督检查医保制度规定的执行情况。 4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。 （二）医务管理 1．中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。 2．控制药品需严格掌握适应症。 3．急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。 4．患者用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。 5开药严格按规定执行，禁止挂牌就医。 6．特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。 （三）药房管理 1．按药品采购供应制度采购药品。 2．划价正确。 3．医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。

医保管理制度

吴亚萍口腔诊所计算机管理制度 （一）医保就诊急方案 为确保医保病人在门请能享受高质量的服务，及时解决在就诊过程中可能遇到 的问题题，特制定医保就诊应急方案。 一、当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息人员，由信息工作人 员利用读卡程序来检查卡的质量如卡有问题，信息科及时向医保中心汇报。 二、当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息工作人员，由信息工作人员来查账，确保结算正确；如在查账过程中发现问题。及时向医保中心查询。 三、信息机房做好医保前置机构的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络。确保医保系统的运行。并做好天 天杀工作。 四、如果通信线路故障，由信息人员及时通知医务人员中心和电信公司。同时， 窗口工作作人员做好工收费工作。 吴亚萍口腔诊所药品管理制度 （一）药品报损制度 1. 药品有霉变、裂片、过期失效等质量不符要求的，不用于临床的应办理报损手续，年报损金额不得超过相关规定。 2. 药品质量不合要求必须报损时，填写《药品报损单》，一式2 份，并有报损人及主任审批，签名、记帐后，方可实施。

3.《药品报损单》应包括品种、产地、批号、规格、数量、金额、原因和日期，并且妥善保存备查。 4. 凡经批准报损的药品，必须作好销毁、掩埋工作。 （二）药品有效期管理制度 1. 凡进货、领用药品时都要检查药品有效期，所有药品在有效期不到六个月时，药库不得验收入库，特殊情况须经主任批准。 2. 药房工作人员应注意药品有效期，每月盘点时应对药品有效期进行清理，并要求登记备案。 3. 药房凡发现有效期近半年的药品，及时与临床医师联系，加紧使用，同时报主任备案。 4. 门诊药房对于滞销，近期药品应及时与主任联系，及时做好退货手续，同时做好记录并报主任备案。 5. 药品与非药品，外用药与内服药，药品性能相互影响，容易串位，名称易搞错的品种应分开存放。 湖州市基本医疗保险定点医疗机构 诚信自律服务公开承诺书 为进一步加强定点医疗机构管理，倡导诚信经营，建设和谐医保，提高 自律意识，切实为参保人员提供安全高效优质的服务，现公开承诺如下： 一、遵章守法。严格执行国家、省市人力社保、卫生、物价是、药监等有关部门的政策规定。

20101111161406926医保管理办法

广州市城镇职工基本医疗保险就医指南 （第三版） 一、城镇职工医保卡 （一）领卡后的注意事项 1. 核对医保卡及存折上的姓名、居民身份证号码等资料。如资料有误，单位在职人员、灵活就业人员、按月缴纳医保费的退休人员请尽快到办理参保手续的地税部门变更；已缴满10年医保费的退休人员和社会申办退休人员需更改资料的，先告知所属单位或退管办（所），再由单位或退管办（所）经办人到对应的社保经办机构办理变更。 2. 尽快修改密码。可在制卡银行广州市区内的任一营业网点或其多媒体查询机、ATM 机上修改密码。 （二）医保卡的使用 1. 医保卡是参保人员就医和记录、使用个人医疗账户资金的凭证，必须妥善保管。 2. 就医、配（购）药、办理出入院手续时必须出示医保卡。 3.医保卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关业务，均可到制卡银行广州市区内任一营业网点办理。在此期间，可暂凭银行开具的挂失证明或重制卡回执及有效身份证件到定点医疗机构按规定办理就医手续。 银行服务电话： 中国光大银行：95595 中国农业银行：95599 广州银行（原广州市商业银行）：96699 4. 城镇职工医保参保人从正常缴费的次月起，每月18日后

参保人员可持卡到标识有“广东银联”的自动柜员机、制卡银行广州市区内任一营业网点，或通过制卡银行的服务电话对个人医疗账户注资情况进行查询。 参加住院保险及外来从业人员基本医疗保险的参保人，不设立个人医疗账户，无资金划入医保卡中。 5.按照市委、市政府推广应用社保（市民）卡的要求，我市将分批组织医疗保险参保人申（换）领广州市社会保障卡及老年人社保卡（简称“社保卡”）。社保卡是我市社会医疗保险参保人办理医疗保险相关业务的电子凭证，已具备医保功能的社保卡将代替原医保卡，医疗保险相关就医流程、就医手续保持不变。 广州市市民服务和社会保障卡管理中心电话：83366288。 （三）个人账户支付范围 参保人员在广州市社会医疗保险统筹区内，可使用个人医疗帐户资金支付本人及其亲属的以下费用： （一）缴交社会医疗保险费。 （二）在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用。 （三）在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及体检费用。 （四）在本市医疗保险定点零售药店购买药品及医疗用品的费用。 提示：1.参保人亲属使用参保人个人帐户资金就医、购药时，应向定点医、药机构出示参保人医保卡及亲属本人身份证以便查核、登记。 2．参保人应按规定使用个人帐户资金，不得采取各种违法违规手段套取个人帐户资金。

基本医疗保险基金的管理办法

基本医疗保险基金的管理办法 第一章医疗保险基金的筹集 第一条基本医疗保险基金纳入财政专户管理，实行收支两条线。基金专款专用，不得挤占挪用。 第二条医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按工资总额的6% 缴纳；职工个人按工资总额的2% 缴纳。 第三条参保单位将应缴纳的医疗保险基金在每月的前十天通过银行汇缴到地区医疗保险局；地本级各单位每季第一个月十日前将单位缴纳和代扣个人的医疗保险金同时汇入地区医疗保险局，入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。第四条个人帐户的建立。职工个人缴纳的本人工资总额的2%；用人位缴纳的基本医疗保险金划入个人帐户：45 岁以下按用人单位为个人缴费的20% 划入个人帐户；45 岁以上（含45 周岁）按用人单位为个人缴费的25% 划入个人帐户；退休职工个人不缴纳医疗保险费，按用人单位为个人缴纳的50% 建立个人帐户；男不满60 周岁，女工人不满50 周岁、女干部不满55 周岁的退休职工按在职职工待遇建立个人帐户，待够退休年龄后再享受退休职工待遇。个人月工资总额超千元按1千元为基数缴纳基本医疗保险金，超出部分不缴纳基本医疗保险金。

第五条缴费单位如不按规定申报应缴纳的医疗保险基金数额的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起按日加收2% 的滞纳金，滞纳金并入社会医疗保险基金。 第二章医疗保险基金的使用 第六条用人单位缴费划入个人帐户以外的部分作为社会统筹金。 第七条建立大病互助医疗保险基金，基金来源凡参加医疗保险的职工，每人每月交4 元钱（单位为每位职工每月交 2 元钱）做为大病互助医疗保险基金，不计入个人帐户。地区医疗保险局从单位缴费中提取5% 做为大病助医疗保险基金。大病助医疗保险基金用于支付参保人最高限额以上，十万元以下的医疗费。 专户存储、专款专用，当年结余用于下年大病互助医疗，当年大病互助金超支列入下年支出。大病互助医疗保险基金只用于参加大病互助医疗保险的职工。具体补偿办法，另行文规定。 第八条各县区局医疗保险局每月的前十天将收缴的医疗保险金分两部分，个人缴费部分留在当地医疗保险局，进入个人帐户。 单位缴费部分上缴到地区医疗保险局，入财政专户。统筹部分按90% 返还各地，结余留用，其余部分由地区医疗保险局统一调剂使用。到日不缴纳医疗保险费按日收取2% 滞纳金，滞纳金并入医疗保险统筹基金。 第九条职工就医由职工个人现金垫付。门诊医疗费每半年结算一次。住院医疗费每季结算一次，各县区具体结算时间自定。