附件1
送教上门服务家长同意书
亲爱的家长:
您好!为了使您的孩子能更好地成长,在党和政府的重视下,将安排教师为您的孩子作进一步的学习能力评估,并专门为孩子制定个别化教育计划。通过定期送教上门服务的形式促进孩子能力发展,希望对您的孩子有更多的助益,让他(她)在学业、生活、心理等各方面能获得更均衡发展。请您答复这份同意书并交回给工作人员,谢谢您的合作!
同意书
学生姓名:
您是否愿意让您的孩子接受送教上门服务:
。
□愿意
□不愿意,因为:﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍。
家长签名:
年月日
附件2
陇南市送教上门学生能力评估表
、
学生姓名:
备注:本表格供送教上门教师第一次上门走访使用。
附件3
陇南市送教上门实施过程记录表
送教教师签名:学生家长签名: