短肠综合症的营养支持

短肠综合症的营养支持Nutritional support in short bowel syndrome

南京军区南京总医院朱维铭

一、概述

短肠综合症是指因各种原因进行广泛小肠切除或小肠旷置，造成剩余的有功能小肠过短而导致水、电解质代谢紊乱以及各种营养物质吸收不良的综合症。以往，该病死亡率很高，造成病人死亡的主要原因是原发病本身（如广泛的血管病变或肿瘤）、肠道吸收功能障碍导致的营养不良和肠外营养及其并发症所造成的感染和肝肾功能损害等。随着营养支持技术的进步以及对短肠综合症病理生理过程和肠道代偿机制认识的深入，该病的死亡率已有显着下降，部分患者已能长期存活。

二、短肠综合症的病理生理过程

小肠是人体主要的消化吸收器官，脂肪、蛋白质、碳水化合物、无机盐、微量元素和维生素以及水均在此消化吸收。空肠与回肠对营养成分的吸收有所不同，一般情况下，水和电解质、糖类、蛋白质、脂肪及各种维生素等在空肠和回肠皆可吸收，铁、钙和叶酸主要在近端小肠吸收，胆汁酸盐、胆固醇、维生素B12等只在回肠吸收，切除上述肠管将导致相应营养物质的吸收障碍。胆汁酸盐和脂肪进入结肠后刺激结肠大量分泌，造成脂肪泻。脂溶性维生素的吸收是伴随着脂肪的吸收进行的，脂肪泻严重影响脂溶性维生素的吸收。虽然空肠是大多数营养物质的吸收部位，但食糜在空肠内的移动速度较快，而当食物到达回肠时已处于消化完善状态，移动速度还不及空肠的1/3，所以，营养物质尤其是蛋白质和脂肪在回肠内吸收更完全。切除空肠后其功能可由回肠所弥补，回肠切除后，食物在肠道内的停留时间明显缩短，不利于营养物质的吸收。因此回肠大量切除的后果远较空肠严重。

正常情况下，每天有7-9升的水经过成人小肠，其中80%能被吸收，余下的1.5升进入结肠。广泛小肠切除以后，肠粘膜吸收面积明显减少，肠道过短，肠内容物通过速度加快，引起水和电解质大量丢失。回盲瓣是一个单向阀门，既可以保证食物在小肠内停留足够的时间，促进吸收，又可以阻止结肠内容物和细菌向小肠返流。若缺乏回盲瓣，食糜通过小肠过快，不利于小肠的吸收，同时结肠

内细菌进入小肠过度生长，并分解胆汁酸盐和脂肪酸，加重脂肪痢和腹泻。回肠具有减慢肠蠕动速度的作用，称作“回肠刹车”（ileal brake），如回肠广泛切除，小肠蠕动速度也将明显加快。回肠切除后，结肠能够部分替代回肠的“回肠刹车”作用，称作“结肠刹车”（colonic brake），如果广泛肠切除后行小肠末端外置造口，其肠蠕动速度将较小肠结肠吻合者更快，消化液丢失量也更大。

进食后，由于神经、内分泌和肠内容物的局部刺激，胃酸和其它消化液大量分泌，帮助胃内容物消化。食物进入十二指肠后，通过肠抑胃肽的分泌、肠胃神经反射和十二指肠壁内感受器的刺激，胃酸分泌受到抑制，同时，胆汁、胰液和小肠液等碱性液体大量分泌以中和胃酸，所以食糜进入肠道后变为碱性。大量小肠切除后，小肠对胃酸分泌的抑制作用因小肠的大量减少而消失，导致G细胞增生并持续大量分泌，因此病人常有高胃泌素血症，这种现象要持续半年以上。高胃酸可导致消化性溃疡，大量酸性胃液进入肠道后使肠腔内呈现酸性环境，刺激小肠分泌增加，蠕动加快，出现所谓“酸性”腹泻。胃酸使胰脂肪酶失活，胆盐溶解度下降，同时，由于大量的小肠被切除，造成肠道激素如促胰液素（secretin）和胆囊收缩素（cholecystokinin，CCK）分泌减少，胰酶和胆汁的分泌量明显下降，导致消化不良。

胆酸盐、卵磷脂和胆固醇占胆汁干重的90%，胆固醇的溶解度与三种成份的比例密切相关。胆固醇不溶于水，而胆酸盐有亲水基团和疏水基团，胆固醇与胆酸盐的疏水基团结合，方能使胆固醇不从胆汁中结晶析出。短肠时，胆酸盐的肠肝循环途径被阻断，重吸收减少，造成胆盐池缩小，胆汁中胆酸盐比例下降，胆固醇呈过饱和状态，同时，肠外营养的应用、缺少食物刺激和CCK分泌减少等原因使胆囊排空延迟，因而胆石症的发病率明显增高。

正常情况下，摄入的草酸在肠腔内与钙结合成不溶于水的草酸钙，随粪便排出。短肠时，由于胆酸盐的丢失造成脂肪吸收障碍，大量的脂肪酸与草酸竞争性地与钙结合，形成皂钙，消耗大量的钙，同时由于频繁腹泻，使肠道来源的钙减少，表现为低血钙。低血钙刺激甲状旁腺增生，使骨骼脱钙。由于食糜中脂肪从粪便中大量丢失造成脂溶性维生素吸收障碍，维生素D摄入减少，因而容易造成骨质疏松。未与钙结合的游离草酸与钠结合成可溶性的草酸钠，由结肠吸收入血。胆酸盐的刺激使结肠粘膜的通透性增加，促进草酸盐大量吸收。草酸盐从尿

中排出时与尿中的钙离子结合成草酸钙，导致尿路结石和肾损害。据统计，约75%的短肠病人合并有肾结石，主要为草酸盐结石，结肠完整的病人患草酸盐结石的比例更高。

小肠大量切除后数天，残留的肠段即开始逐步进行代偿，代偿方式为肠粘膜绒毛变长，皱壁增多，肠腺凹加深，肠管增粗、伸长，肠壁增厚，肠传递时间延长，同时小肠和结肠粘膜的吸收能力也有提高。代偿的结果增加了小肠的消化吸收功能。然而很早就有研究证实，小肠的代偿必须依靠肠腔内食物与肠粘膜进行直接接触，长期禁食和全肠外营养肠粘膜不但不能增生、代偿，反而萎缩。虽然有观察表明，人经过3周的禁食和肠外营养，肠粘膜的形态尚不至于发生改变，但肠粘膜刷状缘水解酶活性已开始下降。肠粘膜的增生和代偿与食物中所含营养物质的种类和数量有关，种类越复杂、数量越多，越能刺激肠粘膜的增生。长链脂肪酸，尤其是ω-3脂肪酸比碳水化合物和蛋白质更能刺激肠粘膜的增生。但由于短肠时脂肪的消化吸收功能受到削弱，长链甘油三酯难于完全消化利用，因此给予中长链甘油三酯更为合理。膳食纤维对小肠和结肠粘膜具有营养作用，其分解产物短链脂肪酸还能提供部分能量。在正常人，通过结肠吸收的能量不足身体需要总能量的5％，因此，在正常人，结肠吸收能量的作用往往被忽视。但在短肠病人，由于小肠吸收能力不足，结肠进行代偿，通过结肠吸收的能量甚至可以达到机体所需总能量的30％，所以在肠内营养时，给予适量的膳食纤维，可以通过结肠提供适量的能量以弥补小肠吸收的不足。谷氨酰胺是肠粘膜生长的必需营养物质，肠内和肠外给予谷氨酰胺对肠粘膜增生均有促进作用。食物的刺激不但增加了胰液和胆汁的分泌量，对肠道具有十分重要的营养作用，还提供了肠粘膜增生所需的营养物质，并增加了肠粘膜和门静脉的血流量，刺激肠道激素和生长因子如肠高血糖素（enteroglucagon）、胰岛素、胆囊收缩素、促胰液素、胰高血糖素等的分泌。肠道激素可以通过刺激多胺类物质（polyamines）的释放促进肠粘膜上皮细胞的增生。外源性生长激素（rGH）、胰岛素样生长因子-1（IGF-1）、表皮生长因子（EGF）、肝细胞生长因子（HGF）以及前列腺素E2（PGE2）和白细胞介素-11（IL-11）等物质对肠粘膜上皮细胞的生长也具有促进作用。

肠功能代偿程度除与病人残留肠管的长度、部位和功能状况以及是否保留回

盲瓣和完整的结肠等因素有关外，还与患者年龄有关，儿童患者发病原因多为先天性疾患，由于处于生长发育阶段，因此若残余肠管功能正常，儿童的代偿能力强于成年患者。

三、短肠综合症的营养支持

短肠综合症的治疗措施包括以下几个方面：补充体液丢失、采用肠内或肠外营养预防和治疗营养不良、预防和治疗短肠并发症、促进残余肠管的代偿、采用小肠移植等外科方法对营养支持失败（尤其是肠内营养失败）或合并有外科合并症或并发症的病人进行手术治疗等。其中，营养支持在短肠综合症的治疗过程中扮演重要的角色。

1、短肠综合症的营养支持策略

短肠病人最主要的问题是营养，病人术后营养摄入不足，同时，大量肠切除可造成严重的分解代谢，因此要积极、尽早地进行营养支持，否则病人将迅速出现营养不良。术后早期，由于病人尚处于高分解代谢状态，营养需要量的个体差异很大，应以能量代谢测定、氮平衡测定和血浆蛋白测定结果等客观指标作为营养支持的依据。

如果病人有足够的小肠可供利用，最佳的营养支持方式是肠内营养，但究竟保留多少小肠方可终生摆脱肠外营养，这一问题很难判定。根据国外的经验，如果成年病人残余的是空肠，并且长度少于100cm，没有结肠，则很难脱离肠外营养，但根据我们的经验，如果病人有完整的结肠和回盲瓣，残留的小肠长度在40cm以上，经过适当的治疗，便有可能脱离终生肠外营养。在小肠移植技术已经比较成熟的今天，对于无法耐受肠内营养、需要长期依赖肠外营养维持生存的病人，最佳选择是小肠移植，而不是终生肠外营养。

广泛肠切除术后早期，即使病人有足够的小肠可供肠内营养，但由于小肠尚未完成充分的代偿，因此通过肠内途径摄入的营养量尚不能满足病人的全部需要，对这部分病人，需要通过肠外营养途径补充营养摄入的不足，逐步完成从部分肠内营养到全肠内营养的过渡。围手术期营养支持也需要通过肠外途径或肠外与肠内营养联合的方式进行营养支持。

虽然肠外营养是短肠病人在相当长时间内赖以生存的重要手段，但肠外营养不但费用昂贵，而且容易出现并发症，包括肝损害、反复的静脉导管感染和

静脉通路缺乏等。肠内营养不但价格低廉，而且能够避免长期肠外营养所带来的并发症，并能够促进肠功能代偿，提高生活质量，因此应列为短肠病人首选的营养支持方式。病人能否从全肠外营养过渡到肠内营养主要取决于残留肠管的长度、部位及肠管质量，肠内营养实施得越早，越能促进肠功能代偿。在肠内营养的基础上加用生长激素等合成激素和谷氨酰胺，有助于短肠病人摆脱对肠外营养的依赖。

2、短肠综合症的肠内营养支持

由于肠内营养支持在短肠综合症治疗中具有重要作用，因此在广泛肠切除后1-2周内，即应着手进行肠内营养支持，即使通过肠内途径达不到机体所需营养需求，但从促进肠功能代偿、避免肠粘膜萎缩、屏障功能破坏及继发败血症、改善内脏血流、减少手术及肠外营养并发症等角度出发，即使在肠外营养的基础上使用少量的肠内营养，对病人的康复亦有重要价值。

（1）肠内营养剂型的选择短肠综合征残存肠道较短，吸收功能有限，选择合适的肠内营养剂型至关重要。国外对于选择游离氨基酸制剂、整蛋白制剂或短肽型肠内营养制剂尚无一致意见。但笔者认为，整蛋白制剂（如能全力等）虽能促进残存肠粘膜上皮代偿，且渗透压较低（250mOsm/L），耐受性较好，但对于肠道功能要求较高，需要患者具有良好的吸收消化功能，否则容易腹泻。游离氨基酸制剂（如爱伦多等）虽有利于吸收，但渗透压较高，不易耐受，且游离型氨基酸制剂仅能满足营养需要，并不利于残存肠管的代偿及肠粘膜屏障维护。短肽类营养制剂（百普素，渗透压410mOsm/L）兼有游离氨基酸制剂和整蛋白制剂的优点，应作为短肠患者的首选，当然，短肽类制剂耐受性也较差，容易出现腹部胀气和腹泻，开始使用时，需要医护人员精心调整，提高耐受性。

（2）肠内营养开始的时机小肠大部切除后急性期，胆囊收缩素、促胰液素等对消化液分泌的负反馈作用消失，胃酸、胆汁等大量分泌，营养物质大量丢失。此时患者肠管水肿明显，吸收功能极差，若给予肠内营养支持，反而会加重腹泻和营养不良。因此，应让患者肠道休息，行肠外营养支持，并给予H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂以减少胃酸对肠管的刺激，配合其它止泻剂的应用，可以在短期内控制腹泻。待患者营养状况稳定、腹泻控制后，可逐渐向肠内营养过渡。

（3）促进残存肠管对肠内营养吸收的措施营养支持开始的初期，患者通

常存在营养不良，血浆胶体渗透压低，肠壁水肿。此时应给予白蛋白或血浆以提高胶体渗透压，减轻肠壁水肿，增加肠管的吸收功能。

肠康复治疗是促进残存小肠吸收功能的重要手段，对于残存小肠长度在30cm以上的部分患者，如能积极给予肠康复治疗，患者常可摆脱肠外营养。故在短肠综合征代偿期，应积极给予肠康复治疗。临床研究证实，重组人生长激素不仅能够促机体合成代谢以改善营养状况，更重要的是能够通过肠粘膜局部胰岛素样生长因子－I的介导促进残存肠粘膜代偿；谷氨酰胺是肠道上皮的重要燃料，对于维持康复治疗效果起重要作用；对保留结肠的患者，膳食纤维能够提供结肠上皮所需的短链脂肪酸（SCFA），每日供能可达400－1000kcal左右，应注意补充。Wilmore等在1995年首次联合采用重组人生长激素、谷氨酰胺、膳食纤维和营养支持治疗TPN依赖的短肠综合征患者，其中57%患者摆脱肠外营养，随访1年后疗效良好。笔者于1997年在国内率先开展这一技术，并重点强调了肠内营养支持的重要性，至2006年底，共治疗44例短肠患者，治疗结束后，无一例需要肠外营养支持。我们认为，肠康复治疗开始越早，肠功能恢复效果越好。故康复治疗应及早开始。近年来，部分学者采用胰高血糖素样肽－2（GLP－2）或其类似物（Teduglutide，ALX－600）进行短肠综合征肠康复治疗，疗效满意。

（4）合理调整肠内营养与普通饮食的关系短肠患者出院后，仍需进行长期家庭肠内营养支持（HEN）。此时应调整好肠内营养支持与普通饮食的比例。对于残存肠道相对较长（>1m）的患者，可适当增加普通饮食的比例，不足部分由肠内营养补充。对于残存小肠较短（50cm以下）的患者，应以肠内营养制剂作为维持营养状况的主要方式，但因其刺激肠粘膜生长和代偿的作用不如整蛋白类，故可适当补充普通饮食。对于保留结肠的短肠患者，普通饮食应以低脂、高碳水化合物为主，注意避免高草酸或高尿酸食品，以免造成肾功能损害。

（5）腹泻的控制

尽管肠内营养经济、有效、合乎生理等优点已得到广泛认同，但具体实施时常因方法掌握不佳，患者耐受不好而出现腹泻等不适症状，成为阻碍短肠患者肠内营养顺利实施的重要原因。

广泛小肠切除后，由于严重腹泻，常需使用生长抑素控制腹泻。肠内营养开始前，首先应逐渐停用生长抑素，如停药后腹泻不严重，可以开始进行肠内营养

支持，但在实施的早期，应注意循序渐进，切不可操之过急，严格遵循从低浓度到高浓度，并逐渐加量的原则。初期可经鼻饲管给予糖盐水250－500ml，持续24小时滴注，并开始给予口服止泻剂控制腹泻。若患者耐受良好，则逐渐过渡到肠内营养制剂。肠内营养制剂亦应从低浓度开始，先用1/2浓度的肠内营养制剂，然后逐渐过渡至全浓度（1kcal/ml）并逐渐加量。可适当增加肠内营养中钠的含量，以促进小肠钠/葡萄糖耦联吸收。应采用肠内营养输注泵以控制输入速度，保证肠内营养液能够24小时均匀输注。肠内营养支持的同时，应进行氮平衡测定，评价肠内营养吸收情况。

肠内营养支持情况下的腹泻常与输注过程有关，应严格控制输注速度，避免输入过快。应注意配制过程的无菌操作，避免细菌污染，肠内营养开启后应在24小时内输完，剩余部分丢弃。室温较低时输注肠内营养应预热，并将管道加温，以避免寒冷刺激肠蠕动增加，造成腹痛腹泻。如腹泻仍较重，可在输注肠内营养的同时进食固态饮食（如面食等），因固态饮食有延缓排空的作用。

止泻剂是防止肠内营养后腹泻的重要措施。目前应用的止泻药物主要为复方苯乙哌啶（含有阿托品的地芬诺酯）和易蒙停（洛哌丁胺）。对于残存小肠长度较长，偶有排便次数增加的患者，可应用易蒙停。但如持续腹泻，应给予复方苯乙哌啶，具有收敛和抑制胃肠蠕动的作用，可延长肠内营养在肠道内的停留时间。剂量以控制每日腹泻次数在4－6次左右，量<1000ml为宜。复方苯乙哌啶的量不宜过多（一般6片/日以下），否则患者腹胀明显，且过量后可引起中毒症状。长期应用复方苯乙哌啶可有药物依赖现象，需要注意。

（6）合理补充肠外营养

肠内营养支持期间，应对短肠患者进行密切的营养监测，不断进行营养状况评定，动态监测体重身高指数、机体组成、血浆蛋白及淋巴细胞计数等营养指标。部分患者，尤其是老年或残存小肠较短（<50cm）的患者，即使肠内营养耐受良好也会出现营养不良。此时应在肠内营养支持的同时，适时补充肠外营养，不应为了追求脱离肠外营养而牺牲病人的营养状况，长期肠内营养＋定期肠外营养对短肠患者可能是一种较为理想的营养支持模式。

3、短肠综合症的肠外营养支持

肠内营养的重要性众所周知，但肠外营养在帮助病人渡过广泛小肠切除术后

急性期争取了时间，在肠功能尚未完全恢复或肠内营养耐受差的情况下，肠外营养的作用不容忽视。肠外营养的实施过程中应注意以下几个方面：

(1)肠外营养配方的的制定

在设计肠外营养配方时，应遵循以下原则：

根据能量测定结果决定总热卡供给量，尤其要避免肠外营养供给过量造成过度喂养，否则容易因脂肪沉积造成肝、肾、肺等脏器功能损害。

碳水化合物、氨基酸和脂肪的比例应合理。不合理的肠外营养配方不但不能改善营养状况，还可能在短时间内造成肝功能损害，使肠外营养无法实施。

选择富含胱氨酸、牛磺酸、赖氨酸等具有保肝作用的氨基酸配方。

采用中长链脂肪乳代替长链脂肪乳剂，使用量不宜过大，以免造成肝损害和免疫功能抑制。

谷氨酰胺不但是肠粘膜特需的营养物质，对肠功能代偿有帮助，也对长期肠外营养导致的淤胆及免疫功能抑制具有预防作用，应注意添加。

正常人体贮备有足够的微量元素和维生素，短期缺乏不致出现临床症状，但长期使用肠外营养的短肠病人必须补充足够的维生素和微量元素，以免出现微量元素和维生素缺乏。

在全肠外营养支持的同时，合理加用生长激素、谷氨酰胺和膳食纤维（即肠康复治疗）或应用GLP-2等促合成激素，有可能改善短肠病人的营养状况和氮平衡，促进肠功能的代偿，使部分依靠肠外营养维持生存的病人部分或完全摆脱对肠外营养的依赖。

(2)肠外营养途径的管理

在静脉通路的选择方面，由于长期肠外营养对周围静脉有损害，因此应及早放置中心静脉导管或经周围静脉的中心静脉导管（PICC）进行肠外营养，也可通过皮下埋置输注泵进行肠外营养输注。静脉导管的护理十分重要，如果护理措施得当，静脉导管可以连续使用1-2年甚至更长的时间。反复的导管感染不但需要频繁进行腔静脉置管操作，增加血管创伤和意外损伤的风险，更重要的是使肝功能受损。除了要在营养液配制各环节上严格执行无菌操作、预防污染外，在输注过程中也要严格无菌：输液管道要求全封闭，避免经腔静脉途径给药、输血、测中心静脉压等操作。导管管腔越多，操作机会越多，污染机会也越多，因此对

于长期留置静脉导管的患者，建议使用单腔静脉导管，双腔或三腔静脉导管不但开口多，容易污染，而且管腔细，导管粗，不适合长期留置输液使用。

在输注方法方面，应将所有营养元素配在一个容器内，采用“全合一”方式进行输注，避免单瓶输注。输注方式有两种：持续输注和循环输注，持续输注是将全天的输液量平均分配到24小时，均匀输注，其优点是输注速度平稳，可以避免血糖波动和输液负荷对心肺功能的不利影响。循环输注是将全天所需的营养液在数小时内输完，通常是12小时，其优点是可以摆脱24小时持续输注营养液的束缚，病人可以在夜里输注营养液，白天像普通人一样，恢复正常的生活和工作，提高生活质量，是家庭肠外营养的主要输注方式。循环输注通过间断输注营养液使体内胰岛素水平产生波动，在不输注营养液的时候，机体通过动用贮备的脂肪供能，提高了脂肪利用率，有助于减少营养支持带来的内脏脂肪堆积，因此，循环输注比持续输注符合生理。从持续输注过渡到循环输注要逐渐进行，开始时采用24小时持续输注，然后逐天缩短输液时间至20小时、16小时、12小时，这一过程需要至少3-4天的时间甚至更长。在停止输液前1-2小时，输注速度要减半，使体内胰岛素水平逐步过渡，避免突然停止输注导致低血糖。在进行循环输注前，需要掌握病人每天所需液体量和营养需求量，评估病人心肺功能的耐受性，心肺功能不全和糖耐受不良患者不适合进行循环输注。

(3)肠外营养的监测

营养支持过程中，应注意对病人代谢状况、电解质、营养状况和脏器功能的监测，尤其是肝肾功能的监测。营养支持早期，由于医生对病人的代谢状况评估不准，病人术后早期的代谢状况不断变化，因此要特别重视代谢状况的监测，连续测量能量代谢至稳定后，改为每个月测量一次。肠切除术后早期，由于病人的消化道功能尚未完成代偿，因此消化液和电解质的丢失量很大，应每天一次甚至数次测定血浆电解质水平和血气分析，同时收集24小时的大小便进行电解质和尿素氮测定，根据测定结果不断进行血电解质和酸碱度的调整。数周后，病人的水电解质水平和酸碱平衡趋于稳定，同时，医生对病人的电解质和酸碱丢失程度也比较熟悉了，检测次数可以逐步减少。营养状况的监测应每周进行，监测项目包括血浆蛋白水平和氮平衡，了解营养支持的效果，并根据测定结果调整氨基酸的供给量。脏器功能的改变往往在肠外营养数年后逐渐发生，但也有肠外营养数

月后即出现严重肝功能不全的病例，一旦出现肝损害的迹象，要迅速采取相应对策，以免发展为肝功能衰竭。

4、再进食综合症的预防

短肠综合症病人常合并有极度营养不良，在对这些病人进行营养支持时要特别提防再进食综合症的发生。营养不良病人体内的磷储备下降，长期处于饥饿状态的营养不良病人开始接受营养支持时，机体从依赖分解体内脂肪供能转变为依赖外源性葡萄糖供能。随着细胞迅速摄入葡萄糖，磷离子从细胞外液大量流入细胞内液，用于合成磷酸腺苷，同时，钾和镁也迅速转移至细胞内，导致上述物质的血清浓度明显下降。内分泌的改变随着营养的摄入出现剧烈波动，加剧内稳态的紊乱。

血电解质（尤其是磷和镁）浓度下降以及体液潴留导致一系列病理生理改变，包括心脏负荷增加，每搏输出量增加，心率加快，心脏氧耗增加，心脏做功所需能量（ATP）和氧的增加超过了机体的供给量。临床表现为心率加快和心律失常。如果病人既往有心脏病史，这种心脏负荷增加和循环血量增加对心脏的影响足以导致急性心衰。

严重营养不良时，呼吸肌萎缩，大量摄入葡萄糖导致氧需求量和CO2产生量增加，呼吸商增加，病人每分通气量增加，导致呼吸加快和呼吸困难，如果病人使用呼吸机辅助呼吸，将导致脱机困难。同时，大量摄入葡萄糖能导致高血糖，引起脱水，酮症酸中毒，渗透性利尿及高渗性非酮性昏迷。

部分病人表现为维生素B1缺乏，维生素B1参与某些酶促反应，由于葡萄糖摄入增加所导致的代谢旺盛能够消耗维生素B1，使得体内的维生素B1水平下降。

高胰岛素血症能引起循环血量增加，因此，在营养支持过程中应注意体重的变化，病人体重的增加要控制在每周增长不超过1kg的水平，如果超过这一限制，就有可能因为体液潴留而导致心衰。除此之外，再进食综合症还可表现为严重的横纹肌溶解、癫痫发作、昏迷、红细胞和白细胞功能异常等。

再进食综合症重在预防，对于极度营养不良的患者，在进行营养支持之前，应该首先纠正水电解质紊乱，补充维生素和微量元素，切不可急于纠正营养不良。患者长期摄入不足，机体已耐受了低代谢状态，如果短期内给予过多的营养物质，反而使机体不能适应，脏器功能容易出现紊乱。因此，营养物质的供给量应从小

剂量开始，缓慢增加，逐渐加至全量，并积极补充镁、磷和钾。应特别重视维生素B1、维生素B6、叶酸和锌的补充。

危重患者肠内营养护理

危重患者肠内营养护理 一、护理评估 1、既往史及相关因素 （1）患者近期的饮食情况，如饮食习惯和食欲有无改变，有无明显厌食，饮食种类和进食量；是否因检查或疾病治疗而需禁食，禁食的天数；有无水和营养物质的额外丢失；是否存在消化道梗阻、出血、严重腹泻或因腹部手术等而不能经胃肠道摄食的临床情况。 （2）患者近期或既往有无消化系统手术史、较大的创伤、烧伤、严重感染或慢性消耗性疾病。 2、身体状况 （1）有无腹部胀痛、恶心、呕吐、腹泻、压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜炎体征。 （2）患者生命体征是否平稳，有无休克、脱水或水肿征象。 3、辅助检查 了解患者的体重、血浆清蛋白、细胞免疫功能等检査结果，以评估患者的营养状况及其对营养支持的耐受程度。 4、营养途径：包括经口腔、鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘或空肠造瘘途径。 （1）管道位置是否正确，对于不能确定位置者，必须用多种方法或者多人证实后方能给予肠内营养。 （2）评估造瘘口周围皮肤是否正常，有无感染或者糜烂，有无渗液。 5、心理和社会支持状况：患者及家属对营养支持的重要性和必

要性的认知程度、对营养支持的接受程度和对营养支持费用的承受 能力。 二、护理措施 1、严格无菌操作，包括瓶装管饲、袋装管饲、输注设备或能引起腹泻的导管。输注设备每天更换，开瓶后应储存于冷藏处不超过24 小时，通过瓶装系统进行导管输注应该在 8 小时内结束。 2、鼻部护理：为保持鼻黏膜的敏感性，移除旧的固定胶布后毎天用棉纸和水清洁鼻部，并应用润滑乳剂于鼻孔周围和内部。 3、口腔护理：经鼻插管的患者不能口服进食，正规的口腔护理非常重要。包括用牙刷和牙膏清洁牙齿；用规定的漱口水冲洗口 腔；口腔黏膜脱水会导致感染，人工唾液的使用对唾液分泌失调有 帮助。 4、导管护理 （1）每天按标准重新实施导管固定。 （2）防止导管扭曲、折叠、受压。 （3）规律冲洗导管避免管道堵塞。导管冲洗 20-30 毫升温开水，管饲输注前后、胃液误吸后、药物输注的前、中、后均应冲洗 导管，长期没有管饲输注者导管至少每天冲洗一次。 5、预防误吸： （1）通过标记导管长度检测导管位置，防止移位。对胃排空迟缓、由管鼻胃管或胃造瘘输注营养液的患者取半卧位，防止因反流 而误吸。 （2）测量胃内残余量，在输注营养液过程中，每 4 小时抽吸 1 次胃内残余量，如大于 150 毫升应暂停输注

肠内营养的护理常规

肠内营养的护理要点 一、概念 将可直接被消化或经简单的化学性消化就能吸收的营养剂经口或通过鼻置管或 胃肠道造口注入胃肠道的方法称为肠道内营养。 二、途径和方式 ( 一) 经胃：分鼻胃管和胃造瘘管。 ( 二) 经空肠：空肠造口或鼻肠管（营养管的管尖位于幽门后高位空肠）。 ( 三) 灌注方式 1. 一次性输注：每次定时用注射器推注200-250ml 肠内营养液进行喂养的 方法。此方法仅适用于经鼻胃置管或胃造口患者。空肠置管或肠造口患者 不宜使用，可导致肠管扩张而产生明显的症状，使患者难以耐受。 2. 间隙重力滴注：指在1h 左右的时间内，将配制好的营养液借重力作用 缓缓滴入患者胃肠内的方法。一般4-6 次/ 天，250-500ml/ 次。间隙滴注法多数患者可以耐受。 3. 连续输注：指营养液在输液泵的控制下连续输注18-24h 的喂养方法。 适合病情危重患者及空肠造口喂养患者。优点为营养素吸收好，患者大便 次数及量明显少于间隙性输注，胃肠道不良反应少。实施时输注速度由慢 到快，营养液浓度由低到高。 三、护理问题 1．腹泻/ 腹痛/ 腹胀 2．返流及误吸 3．胃潴留 4．并发症 四、评估 ( 一) 营养途径包括经鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘或空肠造瘘途径 1. 位置是否正确，用多种方法证实管道末端在胃肠道内：回抽、拍片、听诊 等，对于不确定位置者，必须用多种方法或者多人证实后方能给予肠内营 养 2. 评估造瘘口周围皮肤是否正常，有无感染或者糜烂，有无渗液 ( 二) 营养液类型 ( 三) 肠内营养液灌注方式 ( 四) 肠内营养液灌注的剂量及灌注的速度 ( 五) 胃肠道 1. 胃肠道耐受情况：肠鸣音，有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻等 2. 有无胃潴留 3. 大便颜色、性状、量和次数

早期肠内营养应用对危重症患者的预后影响观察

早期肠内营养应用对危重症患者的预后影响观察 发表时间：2014-07-15T16:08:47.200Z 来源：《中外健康文摘》2014年第7期供稿作者：丁玉召1 郑喜胜2 李长力2 [导读] 众所周知，重症医学科收治的危重症患者常合并不同程度的免疫功能低下和营养不良。 丁玉召1 郑喜胜2 李长力2 （河南省内乡县人民医院ICU 474350） （河南省南阳市中心医院重症医学科 473009） （河南省南阳市中心医院重症医学科 473009） 【摘要】目的评价早期肠内营养应用对危重症患者的临床意义。方法按随机数字表将本院重症医学科收治危重57例危重患者分为观察组29例和对照组28例，观察组鼻饲注入百普力，逐步加量，对照组采用传统的方法鼻饲流质饮食，均采用一次性肠内营养泵序贯输入，持续１2日。分别于第1、6、12日监测患者胃肠道反应、血清总蛋白（TP）、淋巴细胞计数（TLC）、血清白蛋白（ALB）。结果经早期肠内营养治疗后，观察组胃肠道症状较对照组明显减少，而观察组TP、TLC、ALB与对照组比较，有显著改善，差异有统计学意义（P＜0．01）。结论早期肠内营养支持治疗对危重患者的预后有显著临床意义。 【关键词】早期肠内营养危重症患者 【中图分类号】R459.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）07-0158-02 众所周知，重症医学科收治的危重症患者常合并不同程度的免疫功能低下和营养不良，因此尽早实施肠内营养（EN）支持治疗有助于维持肠道的生物、机械、免疫屏障功能，防止细菌移位，同时还能够抑制多种前炎症介质释放，改善内脏器官灌注，尚可以降低肝脏、胆囊等相关脏器并发症的发生；此外，EN还具有并发症少、操作简便、费用低廉等优点[1]。 而百普力(纽迪希亚制药公司产品)作为唯一短肽型营养制剂，具备无需消化即可直接吸收的特点，故适用于吸收面积减少、胰液分泌不足或胃肠功能不全的患者；另其渗透浓度低，可减轻胃肠道不良反应，低脂肪含量，更适宜脂肪代谢障碍、腹部手术后和消化道功能不全的患者[2-3]。本研究旨在观察早期肠内营养支持对危重症患者的临床意义。 1 资料与方法 1.1 资料选择57例南阳市中心医院重症医学科病人进行监测，患者APACHE II评分均大于10分；男性为32例，女性为25例；年龄为24～75岁，平均为55岁；感染性疾病者为5例，创伤者为35例，心脑血管疾病者为17例，均具有部分胃肠功能。采用复尔凯鼻胃管鼻饲。依随机数字表法将57例患者分为观察组和对照组，其中观察组29例，对照组28例，均知情同意。观察组给予百普力鼻饲液(纽迪希亚制药公司产)，对照组给予普通自制鼻饲液。 1.2 方法 1.2.1 肠内营养支持两组患者均于入院后48小时给予肠内营养支持；以12.5kJ/（kg.d）计算每日所需总热量，共计12d。其中肠内营养前两天分别给予总热量的1/4,1/2，第3日开始给予全量。均采用一次性肠内营养泵控制滴速在100-120ml/h。 1.2.2 免疫及营养指标测定分别于肠内营养治疗后第1、6、12日观察患者消化道症状，并采集外周静脉血检测血清总蛋白、淋巴细胞计数、血清白蛋白含量。 1.3 统计学方法采用 spss14.0统计软件进行分析，计数资料以( x-±S)表示，采用检验。两组计量资料比较采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 消化道症状观察组发生消化道症状共7例，腹胀4例，呕吐反流3例。对照组发生14例，其中腹泻6例，反流3例，腹胀5例。两种消化道症状发生率相比较差异无统计学意义（P<0.05），见表1。 2.2 营养及免疫指标测定两组第一天检测血清总蛋白、淋巴细胞计数、血清白蛋白含量间差异无统计学意义（P>0.05）。第6日、第12日观察组血清总蛋白、淋巴细胞计数、血清白蛋白含量均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。 表 1 两组消化道症状发生率比较 组别例数消化道症状 观察组 29 7 对照组 28 14 两组相比较差异有统计学意义，P<0.05 表2 两组患者营养及免疫指标比较 组别 n TLC（x109/L） TP (g/L) ALB(g/L) 观察组 29 第1天 1.48±0.44 56.45±5.02 27.12±4.56 第6天 1.65±0.52■ 61.31±4.89■ 32.78±4.82■ 第12天 1.81±0.47▲ 67.46±5.14▲ 34.87±5.30▲ 对照组 28 第1天 1.46±0.51 55.92±5.74 26.75±4.23 第6天 1.52±0.49 56.78±4.96 28.51±4.78 第12天 1.60±0.46 60.51±5.37 29.71±5.01 与对照组同期比较，▲ P<0.05，■ P<0.05 3 讨论 危重症患者常伴有不同程度的免疫功能低下和营养缺乏，而相关有创操作和治疗可导致免疫功能下降，而早期实施肠内营养支持治

短肠综合征的治疗

【关键词】短肠综合征·外科手术·肠道代偿 1 防止sbs的发生 sbs的出现不仅取决于肠道切除的长度，还取决于患者肠道是否有吻合口或造瘘口。nightingale等［2］将sbs患者分为两类：空肠结肠吻合术患者和空肠造口术患者。后者的主要问题是水、钠和二价阳离子（如镁）的丢失，而前者很少出现水电解质失衡问题。另外保持结肠的完整性可延缓胃排空，减少热能和碳水化合物丢失。为了防止吻合口裂开常在术中实施吻合术，如果担心吻合术的危险性，可以先实行初期造口术，2~3个月后再进行重建手术。在接近黏液瘘管处做终端造口对患者比较有利。 保留结肠不仅对水和电解质的吸收有重要意义，而且有其营养优势，因为sbs患者仍存在碳水化合物吸收不良，这部分碳水化合物可流到残余结肠进行细菌发酵［3］。 肠道旷置易引起细菌移位和脓毒症反复发作。肠道功能缺陷与黏膜萎缩以及细菌过度生长有关，而此两种因素均可致细菌移位。reynolds等［4］报道1例肠道旷置患者突然病情加重，发热、寒战，但血培养未找到致病菌，可能是旷置肠腔内存活的细菌移位到肠系膜淋巴系统和腹腔。schafer等［5］回顾了在机械性肠梗阻手术中造口或小肠子宫穿孔的新生儿疾病进程，为了避免远侧肠道旷置，用纱布唧筒将造口处的流出物通过黏液瘘管输送到远侧肠道。这样可使肠道在最佳状态下进行再吻合手术。al-harbi等［6］用同样方法治疗对6例新生儿（孕龄27~38周，出生体质量533~3 400 g）进行再喂养16~169 d，体质量增长5~25 g·kg-1·d-1。表明这项技术可减少再吻合术前对静脉营养和电解质补充的需要。 2 sbs的非手术治疗 2.1 肠道的自然代偿 sbs引起的肠功能衰竭可能是暂时的，也可能是永久性的。动物实验表明，残余肠道结构上的代偿包括绒毛高度和肠黏膜表面积的增长以及肠腔直径和肠壁厚度的增加。功能上的代偿表现为营养素吸收率的提高。后者归因于结构的改善、运输减慢和/或细胞间分子的改变，如载体数量增加及酶活性增高等因素。 肠黏膜能分泌几种对肠道有营养作用的肽类，小肠切除后这些肽类分泌代偿性增强。最近，nightingale等探讨了胰高糖素样肽2（glp-2）对肠道代偿的作用，发现glp-2由位于空肠和回肠的l细胞分泌，无回肠患者进食后，血浆glp-2浓度无变化，残余空肠不能代偿［7］。另有研究表明，切除回肠保留结肠的患者进食后血浆glp-2浓度升高，残余空肠能够代偿［8］。这些研究结果表明，glp-2作为sbs患者的辅助治疗可能是有用的。 2.2 特殊因子促进肠道代偿 治疗sbs患者的主要目的是促进肠道代偿进而过渡到经口饮食，特别强调gln、肠生长因子igf-1和生长激素等特殊因子的应用。已有大量研究证实这些因子可促进肠道代偿，在供给充足合理营养的同时应用生长因子是有意义的，并在动物模型中取得了很好的效果。但这些特殊因子的作用也受到营养治疗及手术类型的影响。ziegle等［9］发现切除80%空回肠通过胃造口喂养的小鼠，用igf-1 2.4 mg·kg-1·d-1治疗7 d后，回肠有轻度增生，但空肠无增生现象。相反，切除60%空回肠和盲肠给予tpn营养的小鼠，用igf治疗7 d后，结肠的结构未发生改变［10］。igf-1结合其他治疗促进肠道代偿的作用更加明确。ziegler等［11］研究了gln和igf-1对小鼠模型肠道代偿的作用，发现给予富含gln的饮食或每天注射igf-1可促进回肠增生。更有意义的是，同时用gln和igf-1治疗对增加回肠重量和蛋白质含量有协同作用。fiore等［12］观察了il-11和egf对切除85%小肠的小鼠肠道代偿的作用，小鼠分别用0.10 μg/g egf、125 μg/kg il-11或0.10 μg/g egf+125 μg/kg il-11治疗8 d，发现egf加il-11组小鼠肠黏膜隐窝中增殖细胞数最多。 这些特殊因子对人类的治疗效果尚不肯定。1995年，byrne等［13］报道了对47名依赖tpn多年的sbs患者，给予生长激素、gln和高复合碳水化合物低脂饮食的治疗效果。所有患

肠内营养支持与管路护理

肠内营养支持及管路护理 一、肠内营养的定义 肠内营养是通过口服或鼻饲等方式经胃肠道提供代谢需要的热量及营养成分的营养支持方式，它是一种价廉、简便、有效、合乎生理的营养方式。 二、临床营养支持目的 临床营养支持的目的是通过营养支持维持氮平衡，保存瘦肉体，维持细胞、组织器官的功能，促进病人康复。通过营养支持，改善病人的营养状态，维持肠黏膜的结构和功能的完整，明显减少肠源型感染的发生。 三、肠内营养的特点 为机体提供各种营养物质；增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统；维持肠黏膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能；减少细菌和毒素易位；符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少，预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害；操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。肠内营养治疗是疾病治疗基础。 四、对肠道功能的重新认识 在 80 年代以前，人们一直认为机体应激时，肠道只是处于一个“休眠状态”。 80 年代后对肠道功能有了重新的认识，在机体应激时，肠道是一个中心器官，而且认为肠道是机体的免疫器官，含有全身 60 ％的淋巴细胞。 由于观念的转变，对于肠道的功能也有了重新的认识。过去认为肠道功能仅仅是营养物质的消化和吸收。而现在认为，肠道功能除了营养物质的消化、吸收外，还是人体最大的免疫器官，是器官的中心，是判断危重病人预后的重要指标。通过肠内营养支持，将营养从肠

内进入是一个正常的生理性途径，而肠外营养支持是人为的治疗性途径，是非生理的，是创伤性的治疗。所以，目前对于肠内营养支持在临床上应用越来越多。 五、肠内营养的应用原则 肠内营养的应用原则是，当胃肠道有功能，能安全使用时使用它。这是我们近年来对于肠内营养及肠道功能的正确认识。 六、营养途径选择 经口营养不足或不能经口营养时，需要肠内营养治疗。如果肠内营养治疗可能，短期（小于 30 天）或限期未定时，可以先用鼻肠管进行肠内营养支持；如果是判断为长期（大于 30 天）的营养支持，可以通过内窥镜做经皮内窥镜胃造口术（ PEG ）进行肠内营养，或通过剖腹手术进行空肠细针穿刺造口。如果肠内营养治疗不耐受，可选择肠外营养。肠外营养短期者可以通过外周静脉给予，长期者通过中心静脉给予。 七、肠内途径的选择 PPT10 图片中绿色的是鼻胃管，黄色的是鼻空肠管，红色的是 PEG 经胃到小肠的造口管，紫色的是空肠细针穿刺造口术后进行的造口管。 八、肠内营养用法 肠内营养用法包括以下几种：推注法、重力滴注、间断泵喂养和持续泵喂养。小肠内喂养建议采用喂养泵喂养方式。 一次性输注的优点是操作简单，缺点是并发症多，适应证是置鼻胃管或胃造口。间歇性重力滴注的优点是操作简单、活动方便，但并发症较多，适应证是鼻饲喂养。持续胃肠泵输注的优点是并发症少、营养吸收好，缺点是活动时间少，适应证是危重空肠造口。 九、肠内营养治疗操作的方法 （一）一次性输注 一般每次只能输注 200ml 左右，每天输 6 ～ 8 次。

肠内营养治疗短肠综合征

肠内营养治疗短肠综合征 中华小儿外科杂志 1998年第4期第19卷综述 作者：伍烽 单位：400014 重庆医科大学儿童医院外科 伍烽综述金先庆审校 自60年代末期开始应用胃肠外营养(parenteral nutrition, PN)以来，短肠综合征(short bowel syndrome, SBS)患者的存活率和生存质量已得到明显的改善。在儿童， PN 使残留小肠长度低于40 cm的SBS患儿存活率从10年前的42%提高到目前的94%水平，残留小肠长度为40～80 cm的患儿存活率提高到97%。这些患儿经较长时间的PN治疗后残留肠管逐渐完全代偿，部分患儿需要6年，残留肠管低于40 cm的SBS患儿平均代偿时间为18～45个月不等。因此，如何调节这一代偿过程，促进残留肠管的代偿性变化，减少SBS患儿完全代偿所需的时间，从而缩短PN的治疗时间，降低PN的昂贵费用及其并发症的发生已成为目前SBS治疗的研究重点之一［1］。本文对近年来这方面的一些研究资料和肠内营养(enteral nutrition, EN)治疗SBS的效果进行综合和回顾。 一、 SBS残留肠管代偿性变化的机理 引起残留肠管发生代偿性变化的机理目前仍不清楚，许多因素可能有助于这种结构性代偿的发生。食糜的刺激、胆汁和胰液的作用和激素对肠粘膜的营养作用是引起这种变化的主要原因［2］。其中，以食糜的作用最明显，它可以调整粘膜细胞的更新，促进绒毛顶端细胞的脱落，供给肠上皮细胞足够的营养物质，刺激对肠粘膜有营养作用的胃肠激素的分泌。长期PN因肠道缺乏食糜的刺激而诱导小肠粘膜萎缩。小肠和粘膜质量、绒毛高度及粘膜细胞酶活力均下降，从而可以影响SBS残留肠管的代偿性变化［3］。胰液和胆汁也能促进SBS残留肠管粘膜的代偿性变化。 Weser等［4］发现PN、 EN两组大鼠胰胆分泌物可刺激回肠粘膜细胞增殖；而且胰液的作用似乎比胆汁更重要。这种代偿与SBS患儿消化道的营养负荷增加密切有关。同时，由于食物能刺激消化液的分泌，经口摄入食物对消化道分泌物产生营养作用是至关重要的。消化道能分泌几十种激素和具有生物活性的多肽分子，以调控消化道的分泌、运动、吸收、血流和细胞营养等功能。小肠广泛切除后，肠道的内分泌功能相应发生变化以调节残留肠道的代偿性变化，胃泌素、肠高血糖素、胆囊收缩素、舒血管肠肽、表皮生长因子等激素的分泌增加既可直接促进残留肠管粘膜细胞的增殖，加快细胞有丝分裂的速度，使肠粘膜细胞数量增加，绒毛升高和肥大，也可间接地刺激胆汁和胰液的分泌增加而促进残留粘膜细胞的增殖［5］。 二、 PN和EN对SBS残留肠管代偿性变化的影响

疾病营养治疗指导方案：外科疾病营养治疗短肠综合征

外科疾病营养治疗短肠综合征 一、概述 Short bowel syndrome is caused by the volvulus, mesentery hemocoele and serious abdomen trauma, malignancy cancer and so on，which will lead the ablation and absorption acreage of the small intestines to arouse the ill semiotics of absorption. The original symptom is the serious aqueous diarrhea so as to the ongoing dehydrate, the depression of the hemo capacity, the reduction of blood pressure, the disorder of the water and electrolyte, the maladjusted balance of acerbity and alkali. After the operation of sufferer, the rudimental absorption acreage of the small intestines will decrease and the time of the chyme settlement in the intestines will abbreviate, so that all kinds of the nutritive matter are absorbed incompletely，and also emerge the serious in nutritive symptoms which include the continue drop of avoirdupois, fatigue and tiredness, amyotrophia and anemia, lypoprotein, the reduction of the immunity function and so on. 短肠综合征（short bowel syndrome）系指小肠切除后发生的一种吸 收不良综合征。在小肠切除术后，由于小肠吸收面积不足，患者会出现以 腹泻、脱水、电解质平衡紊乱、吸收不良和进行性营养不良为主的临床表现，其症状的轻重程度及预后取决于小肠切除的长度、部位、是否保留回

危重病人肠内营养试题

危重病人肠内营养试题 一、填空题 1.肠内营养是指经胃肠道用（口服或管饲）的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。 2.肠内营养分为（短）期肠内营养和长期肠内营养 3.肠内营养糖代谢异常以（高血糖）多见。 4.经胃肠营养患者应严密检查胃腔残余量，避免误吸的危险，通常需要每（4）小时后抽吸评估一次。 5.（鼻胃/肠管）短期肠内营养的首选 二、选择题 1.鼻饲管常见的方式有（A） A十二指肠/空肠管B胃造口喂养C空肠造口喂养D胃造口/空肠喂养2.短期肠内营养的首选(A) A十二指肠/空肠管B胃造口喂养C空肠造口喂养D胃造口/空肠喂养3.肠内营养制剂主要成分(ABCD) A能量B蛋白质C碳水化合物D脂肪 4.(B)不含牛奶蛋白，适用于对牛奶蛋白过敏的患者。 A能全力B瑞代C瑞能D蛋白质粉 5.并发症的预防强调“六度”不包括（D） A浓度B速度C温度D高度 6.肠内营养并发症（ABC D） A胃肠道并发症B代谢性并发症C机械性并发症D感染性并发症

7.肠内营养耐受不良评分表不包括（D）评估 A腹胀/腹痛B恶心/呕吐C腹泻D年龄 8.肠内营养耐受不良评分为（A）分，继续肠内营养，增加或是维持原速度。 A0-2分B3-5分C3-4分D大于等于5分 9.（A）抽一次胃残留 A4小时B8小时C24小时D12小时 10.肠内营养时床头抬高（B） A.20-30°B30-45°C60-90°D15-30° 三、判断题 1.胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的种植患者，应优先考虑肠内营养（√） 2.肠内营养前认真评估危重患者的基础情况，对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症患者宜选择经空肠营养（√） 3.营养支持时“六度”浓度、速度、温度、舒适度、清洁度、角度（√） 4.如果潴留量≤200ml，则增加鼻饲速度20ml/h（×） 5.营养液高渗透压或鼻饲速度过快，肠腔内渗透压负荷过重。胆盐不能再吸收或小肠吸收不良（√） 四、问答题 1.肠内营养并发症 答：胃肠道并发症、代谢性并发症、机械性并发症、感染性并发症2.如何预防感染性并发症

251胃肠病学第5版200812中文翻译版第53章短肠综合征

胃肠病学（第5版）（2008.12）_第53章短肠综合征---目录 第53章短肠综合征┈┈┈┈┈┈103 发病率与流行程度 病因学 成人 婴幼儿和儿童 影响短肠综合征症状的因素 肠管切除的长度 肠管切除部位 空肠 回肠 结肠 保留回盲瓣 肠道适应 空肠和回肠 结肠 肠道适应机制 肠壁细胞的直接作用 内科治疗 营养治疗 肠外营养治疗 口服治疗 肠内营养治疗 维生素和矿物质补充 胆汁酸补充 谷氨酰胺补充 腹泻的治疗 重组人生长激素治疗 胰高血糖素样肽2治疗 表皮生长因子治疗 基因疗法

胃肠病学（第5版）（2008.12）_第53章短肠综合征 短肠综合征这个术语涵盖了大部分小肠或大肠切除之后所导致的与吸收不良状态相关的症状以及病理生理方面的紊乱。肠管切除多长可致短肠综合征因人而异。在儿童，如果从Treitz韧带远端测量，而保留有超过40cm（即至少20%的正常长度）的小肠，则没有肠内营养补充或全胃肠外营养（TPN）支持通常仍然可能存活。在成人，如果从Treitz韧带远端测量，而残存小肠超过150cm（即至少25%的正常长度），则没有肠内营养补充或全胃肠外营养（TPN）支持通常仍然可能存活。一般来说，如果同时切除回盲瓣，则更长的残存肠管也可能无法避免短肠综合征的发生。 短肠综合征仅限于肠切除患者所出现的临床症候群，且不一定与肠管切除的长度相关。切除除部分小肠的临床结果变化非常大，取决于许多因素，包括切除长度、切除部位以及之后的肠道适应过程等。因此，相同长度的小肠切除可能在某一个人导致了短肠综合征的发生而在另一人则不会出现。有鉴于此，短肠的一致定义中并不包括残存小肠的长度。相反，短肠综合征被定义为“手术切除、先天性缺陷或疾病相关的，以摄入常规的正常膳食无法维持机体蛋白质能量、液体、电解质和微量营养素的平衡为特征的肠管吸收（表面积）损失”。肠衰竭则是一个更加广义的术语，包括短肠综合征，也包括肠管长度并未减少但肠功能受损的疾病状态。根据取得共识的定义，肠衰竭是指由于梗阻、肠道运动功能障碍、手术切除、先天性缺陷或疾病相关的，以不能维持蛋白质能量、液体、电解质、微量营养素的平衡为特征的吸收（表面积）损失。小肠的实际长度存在显著差异。尸检报告的小肠长度为从幽门起到回盲瓣的测量长度。然而，因难以测量十二指肠的长度，所以通常手术过程中测量并报告的小肠长度是指从Treitz韧带到回盲瓣的长度。据报道，尸体解剖的小肠平均长度（从幽门至回盲瓣）为男性630cm、女性592cm；男女的平均结肠长度均为150cm。活体的小肠长度可能要更长一些。此外，小肠长度还因种族和基因的不同而有所差异。足月新生儿小肠约250cm、结肠约为50cm。大约9岁时小肠长度便可发育到其成人时的长度。 虽然近端空肠和末端回肠之间存在着明确的功能区分，但是难以确定正常空肠和回肠长度的精确比例，这是因为两者之间没有明显的分界点。一般来说，在北美成年人中，近端五分之二（约240cm）的小肠被称为空肠，远端五分之三（约360cm）则被称为回肠。 发病率与流行程度 行家庭肠外营养的群体中，大部分是短肠综合征患者，由此可推算出短肠综合征的发生率和流行程度。一份1997年的调查表明，家庭TPN的发生率为3/100万，流行程度为4/100万。据一项来自主要的儿科转诊中心的回顾性分析估计，新生儿短肠综合征的总体发病率为22/（1000例ICU住院新生儿），25/（10万个存活婴儿）。这类群体中，短肠综合征病例的致死率为37.5%。 病因学 成人 成人中不同的因素可致短肠综合征（表53.1）。这些因素中最常见的是小肠血管损伤（肠系膜上动脉血栓形成或栓塞，肠系膜上静脉血栓形成，肠扭转，绞窄等）和克罗恩病（未切除肠管或多次肠管切除）。短肠综合征的少见原因有肥胖患者的空肠－回肠旁路、腹部外伤造成的肠管切除、手术时大意造成的胃－结肠造瘘、放射性肠炎和累及胃肠道的肿瘤等。

2012公共营养师教辅：短肠综合征与营养

2012公共营养师教辅：短肠综合征与营养 短肠综合征常见于小肠大部分切除后，由于小肠吸收面积不足，患者会出现以腹泻、水电解质紊乱、严重营养不良为主的临床表现，其症状的轻重与预后取决于小肠切除的长度、部位和是否保留回盲瓣。一般切除50%以下的小肠不会出现短肠综合征，但切除70%或更多的小肠则会出现严重营养障碍，如不予以合理的营养支持则会危及生命。由于每个人小肠的长度不尽相同，也主张以剩余小肠的实际长度来预测，多数认为剩余的小肠尚有100cm以上时，通过及时合理的营养治疗，小肠可发生代偿性变化如：肠粘膜增生、肠管扩张及延长、运动减缓，从而增加吸收面积及延长排空时间，同时胃的消化及大肠的吸收功能也会代偿性增加，若有完整的回盲瓣，患者就能吸收足够的营养物质而不发生短肠综合征。剩余小肠在100cm以下甚至60cm以下时，则会出现严重的营养吸收障碍。由于食糜在回肠中停留的时间比在空肠中停留的时间长，并且胆盐、胆固醇、维生素B12只在回肠吸收，因此切除回肠更易引起脂肪泻而导致严重营养障碍。切除回盲瓣会加速小肠中的食糜排入结肠，加重营养物质吸收不全。在患者出现短肠综合征时，应根据病情和残留小肠的长度及切除部位积极进行合理营养支持，挽救患者生命。 临床上最初以严重腹泻为主，每日可高达5～10L，导致进行性脱水、血容量降低、血压下降、水电解质平衡失调。此时也可发生感染。数日至数周后腹泻趋于减少，残留小肠吸收功能有所恢复，但存在严重营养不良，表现为体重持续下降、肌萎缩、贫血、血浆蛋白低下，吻合口不易愈合等。钙、镁丢失可引起神经肌肉兴奋性增强及肢体抽搐。胃酸分泌亢进，易并发溃疡病。高草酸尿症易形成泌尿系结石。胆盐吸收障碍易导致胆结石。维生素D和钙的吸收障碍可引起骨质疏松和骨质软化症。维生素B12吸收障碍可引起巨幼红细胞性贫血。 营养相关因素 小肠是人体主要的消化吸收器官，长达5m以上，分为十二指肠、空肠和回肠。它的吸收功能主要在十二指肠、空肠近端及回肠远端完成，完整的回盲瓣可提高残留小肠的吸收能力。小肠不同部位对营养物质的吸收具有选择性，除维生素B12、胆盐、胆固醇仅在回肠吸收外，其它营养物质几乎均能在小肠各段被吸收。小肠广泛切除后会引起营养物质在体内代谢改变： 1、净吸收面积的减少小肠变短后小肠的吸收面积减少，食糜在肠腔内停留时间变短，各种营养物质吸收不完全，能量摄取不足、负氮平衡、体重减轻、免疫功能下降。 2、切除小肠上段对吸收功能的影响由于碳水化合物、蛋白质、脂肪及钙、铁等矿物质主要在十二指肠、空肠近端吸收，若主要切除上段小肠，三大生热营养素部分矿物质的吸收会受到影响，出现血浆蛋白低下，缺铁性贫血，

腹内压水平对危重患者实施早期肠内营养影响的研究

腹内压水平对危重患者实施早期肠内营养影响的研究 目的探讨腹内压水平对危重患者实施早期肠内营养的影响。方法选择符合纳入标准的患者入组。在肠内营养实施前测量腹内压作为基线水平。将腹内压>15 mmHg作为腹内压升高组，腹内压15 mmHg as the intra-abdominal pressure group，15 mmHg作为腹内压升高组，腹内压200 ml）、呕吐、腹泻、腹胀等不良反应、中断营养的时间及次数等。 1.5统计学方法应用SPSS18.0统计软件进行数据分析。计量资料采用t检验或秩和检验，计数资料采用？字2检验进行数据分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。 2结果 2.1腹内压水平与ApacheⅡ评分所有研究对象在入ICU24 h内完成Apache Ⅱ评分。腹内压正常组与腹内压升高组ApacheⅡ评分结果，见表1。 2.2腹内压水平与肠道耐受情况两组患者在肠内营养过程中观察指标腹泻、腹胀的情况，见表2。 3讨论 危重患者机体处于应激状态，血流动力学不稳定，为保持心肺脑等重要器官的血流供应，往往导致肠道血流急剧减少，肠功能受到损害[3]。国外研究发现约1/3进入ICU的危重患者存在腹腔高压[4]，而肠道对腹腔压力升高最敏感。许多接受早期肠内营养的危重患者都存在不同程度的胃肠道缺血、缺氧、低灌流情况，肠道耐受性相应下降[3]。因此，有必要对实施肠内营养的危重患者开展常规腹内压监测，可准确预测患者病情变化，为营养支持的合理实施提供客观依据。 3.1腹内压水平与患者病情的关系本研究结果显示，与腹内压正常组相比，腹内压升高组患者ApacheⅡ评分较高，两者差异有统计学意义。ApacheⅡ评分反映患者的病情严重程度，评分越高，病情越严重，而腹内压水平随之升高，肠道缺血缺氧严重，肠道功能损害。提示肠道功能和耐受性受到整体病情的影响，与徐文秀[5]等人的结果一致。危重患者由于乏力、昏迷、镇静等因素，长期限制卧床，活动减少，肠蠕动减慢，均可能增加腹胀、胃潴留、消化不良等症状的发生，导致肠内营养的减缓甚至暂停。因此促进基础病情的改善是肠内营养顺利进行的重要保障。 3.2腹内压水平对肠内营养的影响本研究结果显示，腹内压升高组患者腹泻的发生率较高，与腹内压正常组比较差异有统计学意义。当IAP为10 mmHg时肠系膜和肝脏血流减少，当IAP超过20 mmHg时肠系膜和肠黏膜血流下降。IAP 升高还减少腹腔内和腹膜后其他器官的血供[1]。肠系膜血管的血流受阻，胃肠

重症患者早期肠内营养临床实践专家共识

重症患者早期肠内营养临床实践专家共识 推荐意见1：建议对所有重症患者使用营养风险筛查（NRS 2002）、危重症患者营养风险评分（NUTRIC评分）进行营养风险评估。（推荐强度：8.3±1.0分） 推荐意见2：建议排除EN禁忌后，对重症患者于入住重症加强治疗病房（ICU）24-48小时内启动EN支持治疗，外科术后患者可提早至24小时内。（推荐强度：8.1±1.0分） 推荐意见3：对于血流动力学基本稳定、无EN禁忌症的重症患者，应尽早启动EN。（推荐强度：8.9±0.5分） 推荐意见4：对于血流动力学不稳定的患者，应在液体复苏完成、血流动力学基本稳定后尽早启动EN。（推荐强度：8.4±0.9分） 推荐意见5：对于大部分重症患者，不建议早期单独使用肠外营养(PN)或补充型PN联合EN；对于基础营养不良或胃肠道大手术术前已进行PN的重症患者，建议EEN。（推荐强度：7.6±1.3分） 推荐意见6：对于重症患者，目标喂养量为104.6～125.5kJ/kg.d(25～30Kcal/kg.d)，目标蛋白需要量为1.2-2.0g/kg.d。（推荐强度：8.3±1.0分） 推荐意见7：建议对有EEN适应症的重症患者，建议尽早建立EN通路。（推荐强度：9.0±0.0分）

推荐意见8：建议对重症患者以低剂量起始喂养；而对于可耐受EN的重症患者，建议尽快达到目标喂养量。（推荐强度：8.9±0.5分） 推荐意见9：对于喂养不耐受患者，可考虑滋养型喂养。（推荐强度：8.4±1.1分） 推荐意见10：喂养过程中需注意能量监测，以避免能量摄入不足和能量相对过剩（如再喂养综合征）。（推荐强度：8.4±1.1分） 推荐意见11：建议对重症患者，尤其是喂养相关性腹泻患者，实施EN时将营养液调节至接近体温。（推荐强度：7.7±1.4分） 推荐意见12：建议对大多数的重症患者，建议选择标准配方EN制剂。（推荐强度：7.7±1.7分） 指南主要推荐意见（二） 推荐意见13：建议重症患者留置鼻胃管经胃喂养；喂饲时将床头抬高30°～45°。（推荐强度：8.4±0.9分） 推荐意见14：建议对经胃喂养不能耐受、胃排出梗阻、胃瘫或者有高误吸风险的患者，采用幽门后喂养途径，如鼻肠管等。（推荐强度：8.6±0.8分） 推荐意见15：对于重症患者，建议盲法留置鼻胃／鼻肠管；对于置管失败或者置管困难的患者，建议在内镜引导下放置；对于无法耐受内镜引导置

短肠综合征的治疗

短肠综合征的治疗 （作者： _________ 单位：___________ 邮编： ___________ ） 【关键词】短肠综合征?外科手术?肠道代偿 正常人的小肠为3~5 m,有人认为，切除小肠70%或更多才会出现短肠综合征（short bowel syndrome, SBS [ 1],但如果剩余肠道合并有其他疾病，如克隆病或缺血，其代偿能力将降低，因此出现SBS寸切除小肠的长度因人而异。 1防止SBS的发生 SBS的出现不仅取决于肠道切除的长度，还取决于患者肠道是否有吻合口或造瘘口。Night in gale 等[2]将SBS患者分为两类：空肠结肠吻合术患者和空肠造口术患者。后者的主要问题是水、钠和二 价阳离子（如镁）的丢失，而前者很少出现水电解质失衡问题。另外保持结肠的完整性可延缓胃排空，减少热能和碳水化合物丢失。为了防止吻合口裂开常在术中实施吻合术，如果担心吻合术的危险性，可 以先实行初期造口术，2~3个月后再进行重建手术。在接近黏液瘘管处做终端造口对患者比较有利。 保留结肠不仅对水和电解质的吸收有重要意义，而且有其营养优势，因为SBS患者仍存在碳水化合物吸收不良，这部分碳水化合物可

流到残余结肠进行细菌发酵［3］。 肠道旷置易引起细菌移位和脓毒症反复发作。肠道功能缺陷与黏膜萎缩以及细菌过度生长有关，而此两种因素均可致细菌移位。 Reynolds等［4］报道1例肠道旷置患者突然病情加重，发热、寒战， 但血培养未找到致病菌，可能是旷置肠腔内存活的细菌移位到肠系膜淋巴系统和腹腔。Schafer等［5］回顾了在机械性肠梗阻手术中造口或小肠子宫穿孔的新生儿疾病进程，为了避免远侧肠道旷置，用纱 布唧筒将造口处的流出物通过黏液瘘管输送到远侧肠道。这样可使肠 道在最佳状态下进行再吻合手术。Al-Harbi等［6］用同样方法治疗对6例新生儿(孕龄27~38周，出生体质量533~3 400 g )进行再喂养 16~169 d，体质量增长5~25 g ? kg-1 ? d-1。表明这项技术可减少再吻合术前对静脉营养和电解质补充的需要。 2 SBS的非手术治疗 2.1 肠道的自然代偿 SBS引起的肠功能衰竭可能是暂时的，也可能是永久性的。动物实验表明，残余肠道结构上的代偿包括绒毛高度和肠黏膜表面积的增长以及肠腔直径和肠壁厚度的增加。功能上的代偿表现为营养素吸收率的提高。后者归因于结构的改善、运输减慢和/或细胞间分子的改变，如载体数量增加及酶活性增高等因素。 肠黏膜能分泌几种对肠道有营养作用的肽类，小肠切除后这些肽 类分泌代偿性增强。最近，Night in gale 等探讨了胰高糖素样肽2

ICU机械通气危重患者肠内营养误吸的原因分析及护理对策

ICU机械通气患者肠内营养误吸的原因分析及护理干预 淮南市第一人民医院ICU 李静 胃肠内营养（enter nutriation，EN）应用是危重病患者早期实施治疗中的一项重要措施，尤其是需行机械通气的危重患者，病情重，且机体处于应激状态，其营养代谢发生一系列改变，最终导致体液、电解质失衡，碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢紊乱[1[。早期合理的胃肠内营养支持可减轻蛋白质消耗和营养不良，维持机体重要脏器的结构和功能，从而可降低病死率［2］。因此，早期胃肠内营养的应用在重症监护病房已成为危重病患者治疗中的一项重要措施，虽然肠内营养能改善患者的营养状况，但仍有一些并发症发生，其中误吸是最严重的并发症之一，严重者可增加患者的病死率【3】；因此我们对产生误吸的相关因素进行回顾性分析，并提出相应的护理措施，为肠内营养安全实施提供保障，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料本组选用我院ICU 2007年1月~2010年2月收治的54例行机械通气的危重患者。其中男36例、女18例，年龄3～82岁，平均49.8岁；保留胃管后，保持肠道通畅后均给予肠内营养鼻饲饮食，每日摄入量遵医嘱进行喂养，实施胃肠内营养4～35 d，平均19.5 d，其中4～15 d 35例，16～35 d 19例。在喂养过程中出现误吸11例，占20.4%。 1.2 方法营养支持方法是在危重患者早期保证肠道通畅的前提下给予肠内营养。根据不同年龄选择不同的鼻肠管、鼻胃管，证实胃管已进入胃内后，缓慢注入150~250mi糖盐水（生理盐水与5%糖水各半）；观察患者是否有腹胀、腹痛、呕吐等不适，如无上述现象方可进行肠内营养。肠内营养液以米汤为主，最后过渡到匀浆饮食。营养灌注方式一次性投给、间歇重力滴注及持续泵入，使用肠内营养泵控制速度10~100ml/h，从小剂量开始，根据患者肠道耐受情况调整输注速度和数量【4】。 1.3 判定标准误吸的判断：（1）出现明显的气促，肺部啰音多。（2）患者有明显的呕吐症状，血氧饱和度突然下降，心率加快。（3）从患者的气道中抽出胃内容物。（4）影像学可见早期由于异物刺激支气管发生痉挛，为不完全阻塞，表现为肺气肿和支气管炎性改变，肺门影增宽，肺纹理增粗或出现炎性反应斑片

短肠综合征营养支持与治疗

四、短肠综合征营养支持与治疗 手术后最初几周，治疗的主要目的是维持体液和电解质的平衡；应密切监测病人的血流动力学指标和电解质水平。维持每日尿量至1500～2000ml。 (一)肠内营养支持(EN) 可采用要素型肠内营养制剂。要素制剂营养较为全面，无需消化即可直接或接近直接吸收，本身不含残渣或残渣极少，故常用于SBS病人。但要素型肠内营养制剂往往伴随较高的渗透压，故在应用过程中需特别注意病人的耐受性。EN的应用原则、方法和临床监测参见第11章肠外与肠内营养。 (二)饮食治疗 总的原则是采用适量能量、低脂肪、少渣饮食，采用少量多餐的方式给予，以期尽快恢复并维持肠道功能。一般分为以下三个阶段： 1．试用期可在手术后3—4天给病人少量温和的液体食物，如稀米汤、淡果汁、生理盐水、低浓度葡萄糖液等，由20～30ml开始，观察病人有无胃肠道反应，如能耐受，可逐步增量。这段时间饮食营养无法满足患者的营养需要，其作用在于刺激肠道功能的恢复。试用期一般持续5—7天。禁用一切含蛋白质和脂肪的食物。 2．适应期在接受试用期饮食一周后，如无明显的胃肠道不适，则可进入适应期饮食治疗阶段。一般按照以下顺序添加食物：先添加以淀粉为主的食物，如米粥等；而后逐步增加易消化的含蛋白质较高的食物，如脱脂酸奶等；如患者能够耐受，无明显胃肠道不良反应，可谨慎地添加少量含脂肪的食物，如蛋黄等。此期一般持续8～10周。 3．稳定期约在手术后11周左右进入稳定期。这个阶段饮食可采用适宜能量[126kJ(30)～1—46kJ(35kcal/kg)]、少渣半流或软饭，并逐步增加蛋白质、碳水化合物和脂肪的摄入，仍应坚持少量多餐的原则。 4．促进肠功能代偿的营养物质营养治疗的另一重要任务是促进肠功能代偿，不仅可很快改善营养状况，促进功能代偿，可节省大量医疗开支，更重要的是提高病人生活质量。促进肠功能代偿的营养物质有： (1)碳水化合物：因为短肠综合征时，残留小肠和结肠内的糖酵解作用加强，乳酸菌活跃，吸收糖供给能量的效力加大。高糖饮食，特别是增加乳果糖，对肠代偿作用大。 (2)脂肪酸：中、短链脂肪酸促进作用强。 (3)纤维素：促进肠粘膜再生，特别是果胶。 (4)谷氨酰胺：是肠上皮的能量物质，在短肠综合征时，谷氨酰胺可促进肠上皮和粘膜增生。

肠内营养禁忌症

一．禁忌症：3个月以内婴幼儿和严重腹腔内感染 短肠综合症等肠道完全休息的患者。 二．的优点：1.质经系统吸收输送到肝脏，有利于内脏蛋白质的合成和代谢调节。2.长期应用胃肠道外营养会使肠系膜细胞和营养酶系统活性退化而可 以改善和维持肠道黏膜结构与功能完整性从而有防止肠道细菌易位的作用。3. 时机体代谢需要能量增加，在同样热量和氮摄入的条件狭应用肠内营养支持患 者的体重增加氮优于.4.肠内营养方式对技术和设备的要求较低，使用方便易于临床管理，费用仅为的1/10左右。 三．肠内营养的监测与护理：监测1患者的状态：肠内营养开始时，每 4h测生命体征1次，每天监测管饲患者的出入量，，血糖，血清电解质，体重和，以确定患者的水电解质的变化，第一周每八小时观察一次生命体征，每周 测一次血清电解质，血浆白蛋白，每周测两次血，，钙，磷，镁和红细胞比容，病情稳定者可延长监测时间。2鼻饲管位置：放置饲管后，最好应用X线和内 镜定位，以免饲管盘折在口腔或下段，或进入气管，肠内营养期间应定时检查 饲管，以免脱出或移位，神智障碍者的饲管更应注意。3胃肠道状况：经胃管 进行管饲的患者更应严密监测胃内残留液，最少每4小时测定一次，保证胃残 留液少于150ML，否则易引起误吸，同时应观察粪便的性状及。护理: 1预防鼻饲管堵塞：间断喂养前后用20-30ML温开水冲洗饲管，持续喂养时用50ML的注射器每4小时洗饲管一次，每次检查胃残留液也冲洗饲管。2注意输注浓度和 速度：持续喂养时应随时调整速度和浓度，最好应用输注泵输入，浓度应从低 到高逐渐增加滴注速度。3营养的保存和应用：营养液应新鲜配制并低温保存，严格保持液体洁净，防止污染。营养液温度为37度，配制的溶液放在容器中，悬挂输注，不应大于4-6小时。4患者体位：经胃管灌注者应采取，防误吸，5 观察反应：观察消化道反应，出现腹痛，腹泻，恶心，呕吐时，应考虑营养液 供给量，速度，温度是否适当等，准确记录出入液量，了解营养吸收情况。6 心理护理：及时了解心理状况，如果患者不愿意接受肠鮾营养，护士应做好耐 心解释工作。 四．低钾的临床表现有哪些1对心肌神经的影响：病人早期出现精神淡漠，重者出现反应迟钝，定向力减退，嗜睡甚至昏迷，胃肠道活动减弱，甚至出现，四肢软弱无力甚至软瘫，重者会出现麻痹，引起心率加快，节律不齐的。2对 肾脏的影响：尿浓缩功能障碍，多尿，低比重尿。3引起，抑制胰岛素分泌。 五．补钾的注意事项：补钾时必须检查肾功能和尿量，每日尿量大于 700ML，每小时大于30ML。2为预防，可将加入5％-10%的中，严禁直接推注。 3除非病情严重，又限制补液时，可以在严密监测下，提高浓度达60MMOL/L,此时须选择大静脉或中心静脉插管，因浓度过高可引致血管收缩而引起疼痛。4 静脉输注的钾，进入细胞内较为缓慢，细胞内外平衡时间大于15小时，应防止一过性高钾。5对难治性，需注意纠正，低镁血症。6补钾后可加重原有的低钙