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个人健康信息调查表88489

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个人健康信息调查表

一、基本情况

1.姓名身份证号

2.性别口男口女

3.出生日期

4.民族口汉口回口壮口满口其他

5.婚姻状况口未婚口已婚口离异口丧偶口其他

6.文化程度口小学口初中口高中与中专口大专口本科以上

7.职业口机关干部口医药卫生口教师口科技人员口金融口公司职员

口工人口农民口待业口离退休口家务口其他

8.通讯地址9.联系电话

二、目前健康状况

1.总体来讲,您的健康状况是:口非常好口好口一般口差

2.您过去一段时间感到疲劳的程度:口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳

3.同一年前相比,您的体重是:口增加口基本不变口下降口不清楚

4.在近一年内,您曾试图减过体重吗?口否口是

5.您近半年内测过血压吗?口未测口测过

6.您近半年内测过血脂吗?口未测口测过

7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛:□否□是

8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是

9.慢性生活方式疾病史

口糖尿病口高血压口高脂血症口肥胖口冠心病

口脑卒中口脂肪肝口痛风口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征

10. 家族史糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动脉闭塞代谢综合征父亲口口口口口口口口

母亲口口口口口口口口

三、膳食与运动

1.膳食结构

1.1每日主副食比例:口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主1.2豆腐和豆制品摄入量:口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃

1.3奶和奶制品摄入量:口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃

1.4平均每天吃蔬菜:口≥8两口5-7两口2-4两口<2两

1.5平均每天吃水果:口≥5两口3-4两口≤2两口不吃

1.6平均每天吃鸡蛋:口≥3个口2个口1个口<1个

1.7平均每天吃鱼和肉:口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两

1.8每人每月植物油消费量:口>4斤口3-4斤口2-3斤口<2斤

1.9每人每月食盐消费量:口≥8两口6-7两口4-5两口<4两

1.10您常吃早餐吗?口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃

1.11您通常一日吃几餐?口两餐口三餐口四餐口五餐以上

2.体力活动及锻炼

2.1工作或日常生活中(8小时)坐着的时间:

口几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有

2.2近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是:

口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事

2.3一般情况下,外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟?

口≤10 口11-30 口31-60 口>60

2.4日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动:口经常口有时口很少口没有2.5您参加体育锻炼吗?如果参加,您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的):口散步口跑步口自行车口舞蹈或太极拳

口上下楼梯口球类口游泳口其他

2.6您平均每周锻炼的次数?口≤2次口3-4次口≥5次

2.7平均每次锻炼时间是多少分钟?口≤20 口21-40 口41-60 口>60

四、行为习惯

1.吸烟情况

1.1有无被动吸烟?口经常口偶尔口很少口从无

1.2是否吸烟:口否口是口偶吸口已戒

1.3每日吸烟支数:口1-5支口6-10支口11-20支口20支以上

1.4吸烟年数:口1年内口1-5年口6-10年口11年以上

2.饮酒情况

2.1是否经常饮酒:口是口否口很少口已戒

2.2主要饮酒种类:口白酒口啤酒口果酒口其他

2.3每日平均饮酒量ml/日

3. 精神和睡眠情况

3.1在过去一个月时间里,您精力充沛吗?

口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉

3.2在过去一个月时间里,您生活得充实吗?

口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉

3.3您感到垂头丧气,什么事都不能使您振作起来吗?口是口否

3.4睡眠状况:口很差口差口一般口良好

3.5睡眠时间:口<6小时口6-8小时口9-10小时口>10小时

3.6经常熬夜吗?口经常口偶尔口很少口无

五、体格检查

1.一般检查

2.实验室检查

身高(cm)总胆固醇(mmol/L)

体重(kg)甘油三酯(mmol/L)

腰围(cm)高密度脂蛋白(mmol/L)

血压(mmHg)低密度脂蛋白(mmol/L)

空腹血糖(mmol/L)

餐后2小时血糖(mmol/L)

糖化血红蛋白(%)

3.其他检查

B超脂肪肝:口无口轻度口中度口重度

六、病史及用药情况

记录日期年月日

个人健康信息调查表88789

个人健康信息调查表 知己个人健康信息调查表 一、基本情况 1.姓 名 身份证号 2.性别口男口女 3.出生日期 4.民族口汉口回口 壮口满口其他 5.婚姻状况口未婚口已婚口离 异口丧偶口其他 6.文化程度口小学口初中口高中与中专口大 专口本科以上 7.职业口机关干部口医药卫生口教师口科技人 员口金融口公司职员 口工人口农民口待业口离退 休口家务口其他 8.通讯地 址9.联系电话 二、目前健康状况 1.总体来讲,您的健康状况是:口非常好口好口一般口差 2.您过去一段时间感到疲劳的程度:口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳 3.同一年前相比,您的体重是:口增加口基本不变口下降口不清楚 4.在近一年内,您曾试图减过体重吗?口否口是 5.您近半年内测过血压吗?口未 测口测过 6.您近半年内测过血脂吗?口未 测口测过 7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛:□否□是 8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是

9.慢性生活方式疾病史 口糖尿病口高血压口高脂血症口肥 胖口冠心病 口脑卒中口脂肪肝口痛风口下肢动脉闭 塞口多囊卵巢综合征 10. 家族史糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动脉闭塞代谢综合征 父 亲口口口口口口口口 母 亲口口口口口口口口 三、膳食与运动 1.膳食结构 1.1每日主副食比例:口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主 1.2豆腐和豆制品摄入量:口每天吃口经常 吃口偶尔吃口不吃 1.3奶和奶制品摄入量:口每天吃口经常 吃口偶尔吃口不吃 1.4平均每天吃蔬菜:口≥8两口5-7 两口2-4两口<2两 1.5平均每天吃水果:口≥5两口3-4 两口≤2两口不吃 1.6平均每天吃鸡蛋:口≥3个口2 个口1个口<1个 1.7平均每天吃鱼和肉:口≥8两口5-7 两口2-4两口≤1两 1.8每人每月植物油消费量:口>4斤口3-4斤口2-3斤口<2斤 1.9每人每月食盐消费量:口≥8两口6-7两口4-5 两口<4两 1.10您常吃早餐吗?口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.11您通常一日吃几餐?口两餐口三餐口四餐口五餐以上 2.体力活动及锻炼 2.1工作或日常生活中(8小时)坐着的时间: 口几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有 2.2近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是: 口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事

个人健康信息调查表88489

个人健康信息调查表 一、基本情况 1.姓名身份证号 2.性别口男口女 3.出生日期 4.民族口汉口回口壮口满口其他 5.婚姻状况口未婚口已婚口离异口丧偶口其他 6.文化程度口小学口初中口高中与中专口大专口本科以上 7.职业口机关干部口医药卫生口教师口科技人员口金融口公司职员 口工人口农民口待业口离退休口家务口其他 8.通讯地址9.联系电话 二、目前健康状况 1.总体来讲,您的健康状况是:口非常好口好口一般口差 2.您过去一段时间感到疲劳的程度:口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳 3.同一年前相比,您的体重是:口增加口基本不变口下降口不清楚 4.在近一年内,您曾试图减过体重吗?口否口是 5.您近半年内测过血压吗?口未测口测过 6.您近半年内测过血脂吗?口未测口测过 7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛:□否□是 8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是 9.慢性生活方式疾病史 口糖尿病口高血压口高脂血症口肥胖口冠心病 口脑卒中口脂肪肝口痛风口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征 10. 家族史糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动脉闭塞代谢综合征

父亲口口口口口口口口 母亲口口口口口口口口 三、膳食与运动 1.膳食结构 1.1每日主副食比例:口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主1.2豆腐和豆制品摄入量:口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.3奶和奶制品摄入量:口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.4平均每天吃蔬菜:口≥8两口5-7两口2-4两口<2两1.5平均每天吃水果:口≥5两口3-4两口≤2两口不吃1.6平均每天吃鸡蛋:口≥3个口2个口1个口<1个1.7平均每天吃鱼和肉:口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两1.8每人每月植物油消费量:口>4斤口3-4斤口2-3斤口<2斤1.9每人每月食盐消费量:口≥8两口6-7两口4-5两口<4两 1.10您常吃早餐吗?口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.11您通常一日吃几餐?口两餐口三餐口四餐口五餐以上 2.体力活动及锻炼 2.1工作或日常生活中(8小时)坐着的时间: 口几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有 2.2近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是: 口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事 2.3一般情况下,外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟? 口≤10 口11-30 口31-60 口>60 2.4日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动:口经常口有时口很少口没有 2.5您参加体育锻炼吗?如果参加,您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的): 口散步口跑步口自行车口舞蹈或太极拳 口上下楼梯口球类口游泳口其他

个人健康信息采集表

个人信息采集表 为了更好地了解您的身体特质与健康情况,以及更好地开展我们的健康服务工作。希望您能够认真、积极参与本次问卷调查,我们将对您的回答完全保密。调查会耽误您10分钟左右的时间,谢谢您的配合和支持! 1、您的年龄(年龄会一定程度上反应身体的退行性病变) □20岁以下□20-40岁□40-60岁□60岁以上 2、您目前的生活/工作状态是怎么样的,可多选(不同的生活/工作状态会与不同的慢性疾病的发生有关 系) □吸烟□应酬多,喝酒多□伏案型工作□久坐型工作□睡眠不佳□每周运动时间小于3小时 3、您的父母亲或亲兄弟姐妹是否曾经患过如下疾病,可多选(家族遗传因素与一些疾病的发生存在关联, 可能会提高某些疾病的发生风险) □糖尿病□高血压□高血脂□痛风□高尿酸□骨折□肺癌□前列腺癌□消化道肿瘤□甲状腺肿瘤□乳腺癌□宫颈癌□其他_______________ 4、您是否曾经或正在患如下疾病,可多选(身体的健康状况是体检套餐设计的重要参考标准) □糖尿病□高血压□高血脂□痛风□高尿酸□骨折□冠心病□支气管炎□肺气肿 □中风□肺癌□前列腺疾病□骨质疏松□类风湿性关节炎□乳腺癌□宫颈癌□甲状腺肿瘤□其他_______________ 5、您近一个月是否有如下症状,可多选(身体出现的一些不适症状会预示一些疾病的发生,当身体出现 不适症状时进行针对性的身体检查是预防疾病的重要方法之一) □头晕□头痛□胸闷□气紧□吞咽困难□咳嗽、咳痰□胃部不适□胃痛□黄疸□排尿异常(颜色、频率、数量)□大便异常(颜色、频率、数量、形状)□视力下降 □白带异常□肩颈痛□腰痛□背心痛 □体重持续下降□心慌□其他_______________ 6、您特别关注的健康问题 ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

个人信息采集表

个人信息采集表

证(应届毕业生可暂不提交)复印件。 《个人信息采集表》填写说明 “出生年月”栏填写时,年份一律用位数字表示,月份一律用位数字表示,如“1972.05”。表格中凡涉及年份填写的,一律参照以上表示。 “民族”栏中填写民族的全称(如汉族、回族等),不能简称“汉”、“回”等。 “籍贯”栏中填写祖籍所在地的省、市或县的名称,如“广东广州”。 “出生地”栏中填写本人出生的省、市或县的名称,如“广东吴川”。 “政治面貌”栏填写加入何种党派或群众。如“中共党员”、“无党派民主人士”或“群众”、“民建”、“九三”等。 “专业技术职务”栏中,填写主管部门评定的中级以上的专业技术职务,如“水产养殖专业副教授”、“化学专业教授”等。 “专业技术职务等级”栏填写只有三种情况:正高级、副高级、中级。 “学历学位”栏为全日制大学、研究生教育情况。填写的具体要求是:()“全日制教育”栏应填写获得学历、学位情况。获得学历同时也获得学位的,应同时填写,并写明何学科学位。如,通过全日制教育时获得大学本科学历、文学学士学位,就在“全日制教育”栏中填写“大学文学学士”。见下表 ()“毕业院校及专业”栏填写与学历相对应的毕业院校、系和专业,

()填写以上学历、学位的依据。国民教育学历、学位,以国家教育行政部门承认的学历证书、国务院授权的高校或科研机构颁发的学位证书以及按规定应进入个人档案的相关材料为依据;国外学习取得的学历、学位,以国家教育行政部门的认证为依据。 “熟悉专业有何专长”栏中填写所熟悉的工作业务及专长。 “奖惩情况”栏,填写近三年受校级以上的奖励;受处分的,要填写何年何月因何问题经何单位批准受何种处分,何年何月经何单位批准撤销何种处分。没有受过奖励和处分的,要填“无”。 “培训情况”填写近五年来受过校级以上批准同意的培训机构天以上的培训。要求:培训起止日期填至日。如果没有参加培训,请填写“无”。 “简历”从大学教育学历填起,学校、学习形式、专业、学位均需清楚表述,学习形式分为“全日制”、“函授”、“自考”。如“广东外语外贸大学英语专业全日制本科毕业,获文学学士学位”。 简历的起止时间填到月(年份用位数字表示,月份用位数字表示),前后要衔接,不得空断(因病休学、休养、待分配等都要如实填写)。职务以学校党委批准任免的时间为准;工作简历要按照在不同时期所担任职务的变动情况分段填写,工作单位和职务要写比较规范的简称。 例子: 陕西师范大学物理系半导体物理专业读书。 上海师范大学任教,期间:任物理系副主任(副科级)、任物理系主任。 现在广东海洋大学工作,期间:获广东外语外贸大学英语专业研究生学历、硕士学位;任****学院副院长;到遂溪挂职锻炼。 “家庭主要成员及重要社会关系”栏。主要填写本人的配偶、子女和父母的有关情况。亲属中现任或曾担任过副处以上领导职务的人员以及重要海外关系也要如实填写,已去世的,应在原工作单位及职务后加括号注明。称谓、姓名、出生年月(已去世的不填)、政治面貌、工作单位及职务要填写准确(学龄前儿童填“幼儿”,学生要填所在学校名称)。称谓的写法要规范:配偶为妻子、丈夫,子女为儿子、女儿,多子女为长子、次子、三子、长女、次女、三女等,父母为父亲、母亲。 “工作单位及职务”栏要填写规范、完整。如已退休或去世,退休前或去世前工作单位及职务也要进行填写,但要在工作单位及职务后注明,如“广

个人健康信息调查表模版

知己个人健康信息调查表 一、基本情况 1.姓名身份证号 2.性别口男口女 3.出生日期 | 4.民族口汉口回口壮口满口其他 5.婚姻状况口未婚口已婚口离异口丧偶口其他 6.文化程度口小学口初中口高中与中专口大专口本科以上 7.职业口机关干部口医药卫生口教师口科技人员口金融口公司职员 口工人口农民口待业口离退休口家务口其他 8.通讯地址 9.联系电话 二、目前健康状况 1.总体来讲,您的健康状况是:口非常好口好口一般口差 } 2.您过去一段时间感到疲劳的程度:口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳 3.同一年前相比,您的体重是:口增加口基本不变口下降口不清楚 4.在近一年内,您曾试图减过体重吗口否口是 5.您近半年内测过血压吗口未测口测过 6.您近半年内测过血脂吗口未测口测过 7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛:□否□是 8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是 9.慢性生活方式疾病史 口糖尿病口高血压口高脂血症口肥胖口冠心病 口脑卒中口脂肪肝口痛风口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征 \ 10. 家族史糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动脉闭 塞代谢综合征 父亲口口口口口口口口 母亲口口口口口口口口

三、膳食与运动 1.膳食结构 每日主副食比例:口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主豆腐和豆制品摄入量:口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 奶和奶制品摄入量:口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 平均每天吃蔬菜:口≥8两口5-7两口2-4两口<2两 … 平均每天吃水果:口≥5两口3-4两口≤2两口不吃 平均每天吃鸡蛋:口≥3个口2个口1个口<1个 平均每天吃鱼和肉:口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两 每人每月植物油消费量:口>4斤口3-4斤口2-3斤口<2斤 每人每月食盐消费量:口≥8两口6-7两口4-5两口<4两 您常吃早餐吗口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 您通常一日吃几餐口两餐口三餐口四餐口五餐以上 2.体力活动及锻炼 工作或日常生活中(8小时)坐着的时间: 口几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有 : 近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是: 口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事 一般情况下,外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟 口≤10 口11-30 口31-60 口>60 日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动:口经常口有时口很少口没有 您参加体育锻炼吗如果参加,您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的):口散步口跑步口自行车口舞蹈或太极拳 口上下楼梯口球类口游泳口其他 您平均每周锻炼的次数口≤2次口3-4次口≥5次 平均每次锻炼时间是多少分钟口≤20 口21-40 口41-60 口>60 [ 四、行为习惯 1.吸烟情况 有无被动吸烟口经常口偶尔口很少口从无 是否吸烟:口否口是口偶吸口已戒 每日吸烟支数:口1-5支口6-10支口11-20支口20支以上 吸烟年数:口1年内口1-5年口6-10年口11年以上 2.饮酒情况 是否经常饮酒:口是口否口很少口已戒 】 主要饮酒种类:口白酒口啤酒口果酒口其他 每日平均饮酒量 ml/日

人员信息登记表(基本信息)

部门招聘人员信息表 表1

笔试(1) 表2

笔试(2) 您是怎样理解以下各项鹏驰一站文化理念的? 1、鹏驰一站团队愿景:完美追求 您的理解是: 2、鹏驰一站身份定位:引领汽车消费时尚,追求汽车完美服务您的理解是: 3、鹏驰一站企业目标:精品工程,一流名店 您的理解是: 4、鹏驰一站企业使命:提升顾客价值,服务成就梦想 您的理解是: 5、鹏驰一站企业精神:精诚恒久 您的理解是: 6、鹏驰一站管理观:严细始终、和谐如一、高效至尊 您的理解是: 7、鹏驰一站质量观:疏忽一等于失去百分之百 您的理解是: 8、鹏驰一站顾客观:以心换心,一诺千金 您的理解是: 9、鹏驰一站品牌观:产品源自人品 您的理解是: 10、鹏驰一站服务观:用心服务每一刻,真诚善待每个人 您的理解是: 11、鹏驰一站人才观:诚以做人,精以做事 您的理解是: 12、鹏驰一站竞争观:最大的对手是自己 您的理解是: 13、鹏驰一站团队观:同心携手,全力致胜 您的理解是: 评分及评语:

面试 表3 评分及评语: 性格测试 表4 评分及评语:

互动测试 1、企业按类型来分,可以分为生产型企业和服务型企业,作为服务型企业的员工,您认为应具备哪些特殊的素质?您认为你是否具备这些? 2、您为什么想来鹏驰工作?与您的目标有什么联系? 3、您打算从哪几个方面做好您应聘的这项工作? 4、您最遗憾的一件事是什么?您认为是什么原因造成的? 5、鹏驰公司每个部门、每个课都进行独立核算,这样各部门或课之间容易造成利益冲突,如您在今后的工作中遇到此类问题,您将如何认识与处理? 6、当顾客对我们的服务,或者是我们的硬件设施,或者是我们的员工不满意,有投诉意见,您如何处理顾客的投诉? 7、如果您是一家大公司的老总,您认为您会聘用现在的您吗?请诚实回答。理由何在? 8、您认为在何种状态下,您愿意在鹏驰安心工作一辈子?理由何在? 9、您是如何看待跳槽的?您在哪几种情况下会跳槽?

健康采集表

基本信息采集表 基本情况 姓名:_______________ 性别:?男?女 出生日期:______年____月____日星座:________ 属相:________ 年龄:_______岁身高:________ cm 体重:________ kg 籍贯:____________ 民族:_________ 职业:_________ 出生地:__________ 常住地______________(三年以上) 出生情况:?足月顺产?剖腹产?早产 联系电话:______________________ 家庭住址: ___________________________________________________________________ 婚姻状况:?未婚?已婚?分居?离异?丧偶 教育程度:?小学?初中?高中?大学?硕士?博士 宗教信仰:?无神论者?佛教?道教?基督教?天主教?伊斯兰教?其他:____________________ 语言:?粤语?普通话?其他______________________ 工作情况 职业:___________________ ?赋闲在家?离退休 周末及节假日:?能休息?部分时间能休息?基本不能休息 每日平均工作时间:_____ 小时;每周工作日:______天; 加班频率:每周 ____ 天;每次 _____ 小时 出差频率:?基本不出差 ?较少出差:约___月一次,每次停留___天 ?经常出差:约 ____ 月一次,每次停留约 ____ 天 出差主要目的地:1._________ 2._________ 3._________ 生活规律 食物过敏史:?未发现?有 __________________ 药物过敏史:?未发现?有 __________________ 吸烟:?否?是( ____ 支/日;烟龄 ____年) 饮酒:?否?是(____ 杯/日;每天 ____ 次;____ 天一次;酒龄:____ 年)

个人健康信息调查表

精品文档 . 个人健康信息调查表 一、基本情况 1.姓名身份证号 2.性别口男口女 3.出生日期 4.民族口汉口回口壮口满口其他 5.婚姻状况口未婚口已婚口离异口丧偶口其他 6.文化程度口小学口初中口高中与中专口大专口本科以上 7.职业口机关干部口医药卫生口教师口科技人员口金融口公司职员 口工人口农民口待业口离退休口家务口其他 8.通讯地址9.联系电话 二、目前健康状况 1.总体来讲,您的健康状况是:口非常好口好口一般口差 2.您过去一段时间感到疲劳的程度:口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳 3.同一年前相比,您的体重是:口增加口基本不变口下降口不清楚 4.在近一年内,您曾试图减过体重吗?口否口是 5.您近半年内测过血压吗?口未测口测过 6.您近半年内测过血脂吗?口未测口测过 7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛:□否□是 8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是 9.慢性生活方式疾病史 口糖尿病口高血压口高脂血症口肥胖口冠心病 口脑卒中口脂肪肝口痛风口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征 10. 家族史糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动脉闭塞代谢综合征父亲口口口口口口口口 母亲口口口口口口口口 三、膳食与运动 1.膳食结构 1.1每日主副食比例:口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主 1.2豆腐和豆制品摄入量:口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.3奶和奶制品摄入量:口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.4平均每天吃蔬菜:口≥8两口5-7两口2-4两口<2两 1.5平均每天吃水果:口≥5两口3-4两口≤2两口不吃 1.6平均每天吃鸡蛋:口≥3个口2个口1个口<1个 1.7平均每天吃鱼和肉:口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两 1.8每人每月植物油消费量:口>4斤口3-4斤口2-3斤口<2斤 1.9每人每月食盐消费量:口≥8两口6-7两口4-5两口<4两 1.10您常吃早餐吗?口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.11您通常一日吃几餐?口两餐口三餐口四餐口五餐以上 2.体力活动及锻炼

个人健康信息调查表

1. 总体来讲,您的健康状况是: 2. 您过去一段时间感到疲劳的程 度: 3. 同一年前相比,您的体重是: 4. 在近一年内,您曾试图减过体重 吗? 5. 您近半年内测过血压吗? 6. 您近半年内测过血脂吗? 7. 是否经常有颈部、腰部、骨关节 疼痛: 8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常 9.慢性 口非常好 口无疲劳 口增加 口好 口一般 口差 口稍微疲劳 口很疲劳 口 非常疲劳 口基本不变 口下降 口不清楚 口否 口是 口未测 口测过 口未测 口测过 □否 □是 □否 □是 口肥胖 口冠心病 口下肢动脉闭塞 口多囊卵巢综合征 个人健康信息调查表 、基本情况 1.姓名 身份证号 2.性别 口男 口女 3.出生日期 4.民族 口汉 口回 口壮 口满 口其他 5.婚姻状况 口未婚 口已婚 口离异 口丧偶 口其他 6.文化程度 口小学 口初中 口高中与中专 口大专 口本科以上 7.职业 口机关干部 口医药卫生 口教师 口科技人员 口金融 口公司职员 口工人 口农民 口待业 口离退休 口家务 口其他 8.通讯地址 9.联系电话 二、目前健康状况 10. 家族史 糖尿病 高血压 高脂血症 冠心病 脑卒中 肥胖 下肢动脉闭塞 代谢综合征 父 亲 口 口 口 口口 口 口 口 母 亲 口 口 口 口口 口 口 口 三、膳食与运动 1.膳食结构 1.1 每日主副食比例: 口主食为主 口主副食各半 口主食为辅 口副食为主 1.2 豆腐和豆制品摄入量: 口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃 1.3 奶和奶制品摄入量: 口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃 1.4 平均每天吃蔬菜: 口》8两 口 5-7 两 口 2-4 两 口V 2两 1.5 平均每天吃水果: 口》5两 口 3-4两 口W 2两 口不吃 1.6 平均每天吃鸡蛋: 口》3个 口 2 个 口1个 口V 1个 1.7 平均每天吃鱼和肉: 口》8两 口 5-7 两 口 2-4 两 口w 1两 1.8每人每月植物油消费量:口〉 4斤 口 3-4 斤 口 2-3 斤 口V 2斤 1.9 每人每月食盐消费量: 口》8两 口 6-7 两 口 4-5 两 口 V 4 两 1.10 您常吃早餐吗? 口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃 1.11 您通常一日吃几餐? 口两餐 口三餐 口四餐 口五餐以上 2.体力活动及锻炼

最新整理健康管理健康信息调查表填表说明.doc

健康管理健康信息调查表填表说明 1、建立健康档案是对全院职工进行健康管理的重要组成部分,《健康管理健康信息调查表》是建立健康档案和健康评估的重要组成部分,为了我们的健康请大家务必认真填写《健康管理健康信息调查表》中各项内容,在相应选项处将口填充为?。表格填好后,请另存为:健康管理健康信息调查表-xxx(您的姓名)。 2、请各部门将填好后的《健康管理健康信息调查表》务必于2012年7月20日之前以电子表格形式,以部门为单位交到服务中心医务室,或将表格以部门为单位发送到电子xxx donghong_ @sina 。 服务中心医务室 .7.13

健康管理健康信息调查表 1.姓名部门 2.性别口男口女 3.出生日期 4.民族口汉口回口壮口满口其他 5.婚姻状况口未婚口已婚口离异口丧偶口其他 6.文化程度口文盲口小学口初中口高中与中专口大专口本科及以上 7.职业口机关干部口医药卫生口教师口科技人员口金融口公司职员 口工人口农民口待业口离退休口家务口其他 8.通讯地址 9.联系xxx 口非常好口好口一般口差 2.您过去一段时间感到疲劳的程度:口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳 3.同一年前相比,您的体重是:口增加口基本不变口下降口不清楚 4.在近一年内,您曾试图减过体重吗?口否口是 5.您近半年内测过血压吗?口未测口测过 6.您近半年内测过血脂吗?口未测口测过 7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛:□否□是 8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是 9.慢性生活方式疾病史 口高血压口冠心病口糖尿病口血脂异常口脑卒中 口脂肪肝口肥胖口痛风口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征 10. 家族史糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动脉闭塞代谢综合征 父亲口口口口口口口口 母亲口口口口口口口口 1.膳食结构 1.1每日主副食比例:口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主 1.2豆腐和豆制品摄入量:口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.3奶和奶制品摄入量:口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.4平均每天吃蔬菜:口≥8两口5-7两口2-4两口<2两 1.5平均每天吃水果:口≥5两口3-4两口≤2两口不吃 1.6平均每天吃鸡蛋:口≥3个口2个口1个口<1个

个人健康信息调查表

个人健康信息调查表 、基本情况 1.姓名 身份证号 2.性别 口男 口女 3.出生日期 4.民族 口汉 口回 口壮 口满 口其他 5.婚姻状况 口未婚 口已婚 口离异 口丧偶 口其他 6.文化程度 口小学 口初中 口高中与中专 口大专 口本科以上 7.职业 口机关干部 口医药卫生 口教师 口科技人员 口金融 口公司职员 口工人 口农民 口待业 口离退休 口家务 口其他 8.通讯地址 9.联系电话 二、目前健康状况 10. 家族史 糖尿病 高血压 高脂血症 冠心病 脑卒中 肥胖 下肢动脉闭塞 代谢综合征 父 亲 口 口 口 口口 口 口 口 母 亲 口 口 口 口口 口 口 口 三、膳食与运动 1.膳食结构 1.1 每日主副食比例: 口主食为主 口主副食各半 口主食为辅 口副食为主 1.2 豆腐和豆制品摄入量: 口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃 1.3 奶和奶制品摄入量: 口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃 1.4 平均每天吃蔬菜: 口》8两 口 5-7 两 口 2-4 两 口V 2两 1.5 平均每天吃水果: 口》5两 口 3-4两 口W 2两 口不吃 1.6 平均每天吃鸡蛋: 口》3个 口 2 个 口1个 口V 1个 1.7 平均每天吃鱼和肉: 口》8两 口 5-7 两 口 2-4 两 口w 1两 1.8每人每月植物油消费量:口〉 4斤 口 3-4 斤 口 2-3 斤 口V 2斤 1.9 每人每月食盐消费量: 口》8两 口 6-7 两 口 4-5 两 口 V 4 两 1.10 您常吃早餐吗? 口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃 1.11 您通常一日吃几餐? 口两餐 口三餐 口四餐 口五餐以上 2.体力活动及锻炼 1. 总体来讲,您的健康状况是: 2. 您过去一段时间感到疲劳的程 度: 3. 同一年前相比,您的体重是: 4. 在近一年内,您曾试图减过体重 吗? 5. 您近半年内测过血压吗? 6. 您近半年内测过血脂吗? 7. 是否经常有颈部、腰部、骨关节 疼痛: 8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常 9.慢 口非常好 口无疲劳 口增加 口好 口一般 口差 口稍微疲劳 口很疲劳 口非常疲劳 口基本不变 口下降 口不清楚 口否 口是 口未测 口测过 口未测 口测过 □否 □是 □否 □是 口肥胖 口冠心病 口下肢动脉闭塞 口多囊卵巢综合征

个人基本信息采集(变更)表

附件4 个人基本信息采集(变更)表 单位名称: (盖章) 组织机构代码: □□□□□□□□-□ 照片编号( ) 姓名 曾用名 粘贴照片 身份证号码 性别 □男 □女 民族 政治面貌 □中共党员 □民主党派 □共青团员 □群众 受教育程度 □研究生 □本科 □大专(高等职校) □高中(中专、职校、技校) □初中 □小学 □文盲或半文盲 就业情况 □单位就业 □建筑业 □医院护工 □家政服务 户籍地址 省(直辖市、自治区) 市(区、县) 详细地址 户籍类别 □非城镇 □城镇 本市居住地地址 区(县) 路 弄(村) 号 室 联系电话 邮政编码 居住地街道 其他联系方式 婚育状况 婚育 状况 □未婚 □已婚 □丧偶 □离异 配偶姓名 子女数 配偶是否本市户籍 □是 □否 配偶身份证号码 健康状况 □良好 □一般 居住证申领情况 □已申领 □未申领 居住证号码 居住证类别 □引进人才类 □从业类 □投亲、就读、进修类 □临时居住证件 本人承诺以上所填写内容全部属实,如有不实以及由此产生的后果概由本人负责。 签名: 日期: 年 月 日 注:请按本表背面填表说明填写。 《个人基本信息采集(变更)表》(表1)填表说明 身份证复印件粘贴处 (正面) 身份证复印件粘贴处 (反面)

一、填写范围: 1、用人单位对使用的外来从业人员进行个人基本信息采集。 2、用人单位对使用的非城镇户籍外来从业人员参加“三险”的进行个人社会保险登记。 3、用人单位使用的外来从业人员个人信息发生变更的,应填写本表到并区县外管部门办理变更手续。 二、填写要求: 1、照片编号与《照片扫描专用表》(表6)相同。 2、空格或划线部分,必须完整、准确填写。 3、方框“□”为选择项目,以“√”表示。 三、注意事项: 1、用人单位使用的非城镇户籍外来从业人员首次参加“三险”的,需完整填写本表。 2、用人单位使用的外来从业人员参加“五险”的,填写本表办理用工登记后至各区县社保中心办理参保手续。 四、提交本表时,请确认粘贴个人照片、身份证复印件(正反面),并加盖单位公章。 五、在填写本表时,若有不明事项,可及时与区县外管部门工作人员联系。

个人健康信息登记表

个人健康信息登记表 编号姓名性别年龄 身份证号码合疗证号 工作单位详细住址 联系电话监护人姓名监护人电话 常住类型1常住2暂住 3 流动 4 其他民族1汉族 2 少数民族血型1 A 型 2 B 型 3O 型 4AB型 5不详/RH阴性:1 否 2是 3 不祥 文化程度1文盲2小学3初中4高中 /技校 / 中专 5 大学本科及以上 6不详 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员 3 办事人员和有关职业人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员7 军人8 学生9 不便分类的其他从业人员 婚姻状况1未婚2已婚 3 丧偶4离婚生活状态1独居 2空巢 3 其他 医疗费用1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困支付方式救助5商业医疗保险 6 全公费7全自费8 其他 特殊人群 1 否是: 2 0-6 岁儿童 3 孕产妇 4 65 岁及以上老年人 5育龄妇女 药物过敏史 1 无有: 2 青霉素 3 磺胺4 链霉素 5 其他 1无 2高血压3 糖尿病4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7脑卒中8 严重型精神障碍9 结核病10 肝炎11 其他法定传染疾病病12 其他 □ 确认时间年月/□ 确认时间年月 /□ 确认时间年月 □ 确认时间年月/□ 确认时间年月 /□ 确认时间年月既往史 手术1无 2 有:名称 1时间 /名称 2 时间 外伤1无 2 有:名称 1 时间 /名称 2 时间 住院1无 2 有:名称 1 时间/ 名称 2 时间 输血1无 2 有:原因 1时间 /原因 2 时间 父亲□/□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□/□ 家族史 1无2高血压3糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7 脑卒中 8严重型精神障碍9 结核病 10肝炎 11 先天畸形12 其他 遗传病史 1 无 2 有:疾病名称: 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 6 智力残疾7精神残疾8 其他残疾□/ □/ □/ □/ □/ □/ □ 填表人:填表时间:年月日

毕业生个人信息采集表

毕业生个人信息采集表 (一)基本信息 (二)简历信息(从高中起) (三)奖励信息

(四)配偶信息 (五)家庭成员信息

毕业生个人信息采集表填表说明 此表信息由拟聘人本人填写,时间项精确到“日”,招聘单位收集之后统一通过网络向市人事局申报。填表人在填表时务必参考此填表说明,以免错填、漏填或多填信息。 一、关于一般拟聘用人员需采集信息的简介 一般拟聘用人员需采集信息包括以下几个部分: (一)基本信息 分为以下几个部分的信息:(1)人员基本信息(2)户口信息(3)学位学历(4)工作相关信息(5)业务相关信息(6)军转干部信息 (二)简历信息 (三)奖励信息 (四)配偶信息 (五)家庭成员信息 以上信息中均由拟聘用人员本人填写。 二、关于部分采集项的填写方式的说明 (一)、(二)基本信息、附加信息 1.婚姻状况:未婚、已婚、丧偶、离婚、再婚、其他;

2.计划生育状况:无子女、一个子女、两个子女、三个子女以上; 3.本人身份:毕业生、公务员、事业单位职员、事业单位在职干部、企业在职干部、事业单位在职工人、企业在职工人、待业人员、军转干部、复退军人、留学生、农民; 4.户口所在地:如果是‘深圳’户口的,必须写明是哪个区的,如:‘深圳市福田区’等; 5.户口类别:本市非农户口、本市农业户口、本市蓝印户口、市外非农业户口、市外农业户口、无; 6.学位:博士后、博士、硕士、学士,并要求写明是什么专业的学位,如:‘工学学士’,‘法学硕士’等; 7.学历:研究生毕业、大学本科毕业、大专毕业、中专毕业、中技毕业、技校毕业、高中毕业等; 8.学历类型:全日制学校、函授学历、自学考试、广播电视、夜大进修、党校进修、社会科学院进修、在职进修学院。 9.生源标志:根据入学前户口所在地填写,只能选择如下选项:省外生源、深圳生源、省内市外生源。 10.学校类别:全日制高等院校、高等教育自学考试、夜大学、职工大学、电视大学、业余大学、函授、研修班、高等学校进修、培训、其他等; 11.“现单位”:指的是考生此次招聘之前的工作单位或就读学校; 12.现工作单位性质:机关、行政事务机构、依照公务员管理事业单位、事业单位、企业; 13.现职务级别:办事员级、科员级、副科级、正科级、副处级、正处级、副局级、正局级等;军队干部级别:正排级、副连级、正连级、副营级、正营级、副团级、正团级、副师级、正师级,技术6级、技术7级、技术8级、技术9级、技术10级、技术11级、技术12级、技术13级、技术14级; 14.现职称级别:未评、初级、中级、高级; 15.现工人技术等级级别:初级、中级、高级、技师、高级技师; 16.招聘方式:公开招考、个别选考、选聘; 17.执业资格: 18.大前年考核情况,前年考核情况,去年考核情况:考生此次招聘之前所在的工作单位是企业的不用填写;工作年限不满三年的按实际工作年限填写。考

个人信息登记表(空白)

个人信息登记表

特别说明 1.本人在填写个人信息登记表时,已保证自己符合国家法定的劳动年龄的标准,且与 其它任何机构、经济组织、团体无劳动关系;若违反前述承诺,导致用人单位被行政、诉讼或仲裁追究有关经济责任的,所有责任均由本人承担。 2.本人如有传染病、精神病或其他可能影响在用人单位工作的病史,应以书面形式向 用人单位说明。 3.如本人与其他公司签订仍然生效的保密协议、竞业限制协议的,应以书面形式向用 人单位说明情况。 4.本人填写的本信息登记表时所有信息真实有效,并授权用人单位(或用人单位授权 其他机构)对本人填写的内容进行核实。如有任何虚假,用人单位可按严重违反用人单位规章制度解除劳动合同,同时追究因此引起的所有责任。 5.本人不得将与聘用有关的相关信息(包括但不限于工资)未经用人单位许可向第三 方透露。本人在职期间或离职后,用人单位可以依法将本人在本单位的工作状况对外公布或向有需要的第三方提供。 6.本人所提供的个人材料是虚假的或有虚假成份,本人愿意接受公司按照公司管理制 度和劳动合同的相关条款做出的处理结果 7.本人出示真实有效的离职证明书,否则申请人承担由此给本用人单位带来的损失及 向第三方的赔偿损失。 8.如本信息登记表中的信息有变化,本人应在变更后的三天内以书面形式向公司提交 变更申请。 9.本人入职后有责任领取公司发放的员工手册并依法在一个月内与公司签订劳动合 同,本人将认真阅读并遵守员工手册及各项规章制度 10.本人清楚公司可以根据实际情况更新员工手册、规章制度与劳动纪律,本人将随 时关注公司在公司网站、公司QQ群或微信群、布告栏(包括但不限于)等各种公示方式公示更新后的员工手册、规章制度与劳动纪律并予以严格遵守。 本人填写的以上任何信息虚假或没有履行以上特殊说明的义务,本人同意被公司视为严重违反《劳动合同法》的诚实信用原则与用人单位的规章制度,公司可以即时解除劳动合同且不用支付经济补偿金。 本人签字:______________ 日期:______年___月___日.

个人陈述信息采集表

E-mail: 家庭地址 申请的学校及专 业(只填一所意 职业目标 Part 2. Standard Tests (标准化考试 ) 文书材料信息提供表 -研究生版本( Graduate ) 为了能写出能突出您个人特点的个人陈述及推荐信,请您提供尽可能多的 真实且详细的材料 我们会根据您所申请的院校和相关专业的要求,对您提供的 素材进行 选取,整理,加工 和编撰,并最终 定稿。 感谢您的大力配合 ! 希望通过我们的共同努力为您申请到您满意的学校! 一、简历信息表 Part 1. Personal Data (个人信息) 学生姓名 出生日期 曾 用 名(请注 出 生 地 性 别 国 籍 婚姻情况 家电 / 手机

TOEFL 托福总分:考试日期或计划考试日期各部分数:(R: /L: /S: /W: _) IELTS 雅思(如未考则给出计划考试日期)(香港GRE / GMAT 总分: 各部分数:(R: /L: /S: /W: ) 总分: Reading: Math: 考试日期或计划考试日期 考试日期或计划考试日期 Part 3. Education Background (教育背景) 中文 高中英文 地址 名称 英文自:至:地址 中文 英文 大学 地址 名称GPA 学院 专业学制年制 自:至: Part 4. Courses in Progress 课程信息 请列出在读以及将读课程名称(中英文),和学分。 (最好能将成绩单扫描件一并发给我们,如果没有,此处可列出与所申请专业相关的课程或特别感兴趣、成绩特别 Part 5. Family Info (家庭背景) 父亲姓名是否健在 出生日期出生地点

健康服务调查问卷

竭诚为您提供优质文档/双击可除 健康服务调查问卷 篇一:健康管理调查问卷 有限公司调查问卷 问卷说明:此次调查是想了解大家对健康管理的一些认识和想法,以及对相关服务产品的态度,还有对健康管理这个新服务产品的期许,这将对我们公司的产品服务及营销战略有积极的影响,同时对于国民健康状况提高,社会稳定稳定性发展,也有积极的意义。 1、您的性别 2、 a男b女 2、您的年龄() 3、您目前从事的是() 4,您的月度收入是 a1000元以下b1000—2000 c2000—5000d5000—8000 e10000—30000F30000—50000 g50000元以上

5,您对自己的健康满意吗 a不满意b满意 c总体满意,有点小小的不满意d总体不满意,有点小小的满意 6,对于如下常见的健康问题,您最在意的是什么(最多三项) a高血压b脂肪肝/高血脂 c高血糖d心脏病 e痛风F其他 7、您认为健康是否可以被管理? a完全可以b不确定c不可以 8、您经常关注有关健康的资讯吗? a没兴趣b很少关注 c生病时才关注d经常关注 9、您通常关注健康那方面的资讯?(多选题) a营养保健b运动保健 c疾病预防与控制d其他 10、您是通过哪些途径来关注健康资讯的?(多选题) a电视网络b广告宣传 c书籍报纸d咨询医生 e其他 11、在有一个免费的健康讲座您有兴趣参加吗?

a没兴趣b没时间 c可能参加d一定参加 12、“您对健康管理”认识了解吗? a没兴趣b不了解 c听说过d很了解 13、影响您做健康管理的因素有哪些?(多选题) a没时间b太麻烦 c没实效d经济/环境不允许 e其他 14、在健康管理中,您认为什么最重要? a安全b实效 c快速d经济 e其他 15、您生病时最先考虑到什么医疗机构咨询或就诊? a大型公立医院b民办医院 c私人诊所d健康管理公司咨询 e其他 16、您认为使用移动或网络工具进行健康管理,你期望的是那些功能? a用药管理服务b电子病历及体检报告管理服务 c用药提醒服务d挂号服务

个人健康信息登记表

<请由此开始作答,□内打勾√即可> 基本资料 1.您的血型是:□A □ B □O □ AB□不知道 2.您的身高:cm;您的体重:kg; 3.根据您的年龄,您自觉目前的健康状况? □很好□不错□普通□有点差□很差 4.您最近一次体检的时间是:(没有可填无) 5.职业:□学生(高中、初中)□学生(专科、大学以上)□专职(律师、老师、会计、护士、医师) □技术职(建筑师、工程师、程序员)□管理职(政府及企业高管)□销售职(业务、店员)□服务职(餐饮、旅游、美发、司机)□事务职(文员、行政)□劳务职(劳力工作者) □自营者(农林渔牧)□自营者□艺术工作者□家庭主妇□兼职 □退休□待业中□军人□其他: 6.教育程度:□不识字□小学□中学□高中(职)□大(中)专科□本科□硕士以上 7.婚姻状况:□未婚□已婚□离婚□丧偶 8.您几岁时分娩第一胎?<限女性回答> □无□20岁以下□ 21-25岁□ 26-30岁□31-35岁□36岁以上 9.您是否曾哺乳?<曾生育者回答> □是□否 10.个人年收入:□无□10万以下□10-15万岁□20-25万□25万以上 11.您习惯用手是:□左手□右手 12.您是双胞胎吗?□是□否 生活习惯 1.您抽烟吗?<选择“不抽”者,请跳答第5题> □不抽□不抽,但经常吸二手烟□以前抽,现已戒烟□偶尔抽□每天抽 2.您抽烟已抽几年了?<戒烟者依过去情形回答> □未满1年□1~3年□ 3~5年□ 5~10年□10~20年□20年以上 3.您戒烟已戒多久了?<目前问卷中回答已经戒烟者续答> □未满1年□1~3年□ 3~5年□ 5~10年□10~20年□20年以上 4.您平均每天抽多少烟?<戒烟者依过去情形回答> □半包以内□半包至一包□一包以上 5.您喝酒吗?<选择“不喝或每周少于1次”者,请跳答第9题> □不喝或每周少于一次□以前喝,现已戒酒□每周1-2次□每周3-4次□每天喝6.您喝酒已经喝几年了?<戒酒者依过去情形回答> □未满1年□1~3年□ 3~5年□ 5~10年□10以上 7.您平时饮酒会选择何种酒类?<戒酒者依过去情形回答,可复选>

个人信息采集表

个人信息采集表 姓名性别出生年月 (岁) 照 片 民族籍贯出生地 入党时间参加工 作时间 健康状况 专业技术职务熟悉专业有何专长 学历学位全日制 教育本科阶段 毕业院校 及专业 毕业 时间全日制 教育研究生阶段 毕业院校 及专业 毕业 时间 家庭住址 联系电话联系邮箱身份证号码 简 历

奖惩情况培训情况 家庭主要成员及重要社会关系称谓姓名 出生 年月 政治 面貌 工作单位及职务 个人承诺 诚信承诺书 我已阅读黔西南州环境保护局年人才引进工作方案,理解其内容,符合职位条件要求。我郑重承诺:本人所提供的个人信息、证件、学历材料等真实、有效,并自觉遵守黔西南州人才引进的各项规定,诚实守信、严守纪律,对因提供有关信息证件不实或违反引进纪律规定所造成的后果,均由本人自愿承担相关责任。 签名: 年月日 注:报名人员在填报个人信息表的同时需提交以下材料:个人身份证、毕业证、学位证(应届毕业生可暂不提交)复印件。

《个人信息采集表》填写说明 “出生年月”栏填写时,年份一律用位数字表示,月份一律用位数字表示,如“1972.05”。表格中凡涉及年份填写的,一律参照以上表示。 “民族”栏中填写民族的全称(如汉族、回族等),不能简称“汉”、“回”等。 “籍贯”栏中填写祖籍所在地的省、市或县的名称,如“广东广州”。 “出生地”栏中填写本人出生的省、市或县的名称,如“广东吴川”。 “政治面貌”栏填写加入何种党派或群众。如“中共党员”、“无党派民主人士”或“群众”、“民建”、“九三”等。 “专业技术职务”栏中,填写主管部门评定的中级以上的专业技术职务,如“水产养殖专业副教授”、“化学专业教授”等。 “专业技术职务等级”栏填写只有三种情况:正高级、副高级、中级。 “学历学位”栏为全日制大学、研究生教育情况。填写的具体要求是: ()“全日制教育”栏应填写获得学历、学位情况。获得学历同时也获得学位的,应同时填写,并写明何学科学位。如,通过全日制教育时获得大学本科学历、文学学士学位,就在“全日制教育”栏中填写“大学文学学士”。见下表 ()“毕业院校及专业”栏填写与学历相对应的毕业院校、系和专业,院校、系和专业要填写毕业时的名称。见下表 学历学位全日制 教育 大学 文学学士 毕业院校 系及专业 ××大学××学院××专业全日制 教育 研究生 ×硕士 毕业院校 系及专业 ××大学××学院××专业 ()填写以上学历、学位的依据。国民教育学历、学位,以国家教育行政部门承认的学历证书、国务院授权的高校或科研机构颁发的学位证书以及按规定应进入个人档案的相关材料为依据;国外学习取得的学历、学位,以国家教育行政部门的认证为依据。 “熟悉专业有何专长”栏中填写所熟悉的工作业务及专长。 “奖惩情况”栏,填写近三年受校级以上的奖励;受处分的,要填写何年何月因何问题经何单位批准受何种处分,何年何月经何单位批准撤销何种处分。没有受过奖励和处分的,要填“无”。 “培训情况”填写近五年来受过校级以上批准同意的培训机构天以上的培训。要求:培训起止日期填至日。如果没有参加培训,请填写“无”。 “简历”从大学教育学历填起,学校、学习形式、专业、学位均需清楚表述,学习形式分为“全日制”、“函授”、“自考”。如“广东外语外贸大学英语专业全日制本科毕业,获文学学士学位”。 简历的起止时间填到月(年份用位数字表示,月份用位数字表示),前后要衔接,不得空断(因病休学、休养、待分配等都要如实填写)。职务以

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