静脉溶栓指导规范2018.10.19

急性缺血性卒中静脉溶栓指导规范

急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂 (recombinant tissue plasmmogen activator, rt-PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐。为使溶栓这一有效疗法更好、更广泛的在临床使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，医院参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》特制定静脉溶栓指导规范如下。

1、溶栓相关公众教育

1.1 为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。根据加利福尼亚州急性卒中登记(California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 报告若所有患者能在发病后早期就诊，则 3 h 内溶栓治疗的总体比例可由 4.3% 上升至 28.6%, 因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。

1.2 有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗服务系统。公众教育的关键是当可疑

卒中发生时应立即拨打 120 等急救电话。

1.3 医院积极开展针对大众的科普宣传和对医生进行脑卒中规范化诊治的相关培训，

加强全社会脑卒中应尽早救治的意识，减少脑卒中就医的时间延误，尽可能提高急性缺血

性脑卒中患者的静脉溶栓使用率。

2、院前处理

2.1 院前处理范围：120 等急救电话系统的启动与派遣、急救医疗应答、现场分诊，

安置以及转运。

2.2 院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院，目的是避免脑卒中患者在到达医院前不必要的时间延误，从而尽快对适合溶栓的急性缺血性脑卒中患者进行溶栓治疗。

2.3 院前脑卒中的识别：若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：

2.3.1 一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；

2.3.2 一侧面部麻木或口角歪斜；

2.3.3 说话不清或理解语言困难；

2.3.4 双眼向一侧凝视；

2.3.5 一侧或双眼视力丧失或模糊；

2.3.6 眩晕伴呕吐；

2.3.7 既往少见的严重头痛、

2.3.8 呕吐；意识障碍或抽搐。

2.4 现场处理及运送

2.4.1现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括：①处理气道、呼吸和循环问题；②心脏监护；③建立静脉通道；④吸氧；⑤评估有无低血糖；⑥有条件时可进行院前卒中评分，比如辛辛那提院前卒中评分或洛杉矶院前卒中评估。

2.4.2应避免：①非低血糖患者输含糖液体；②过度降低血压；③大量静脉输液。

2.4.3应迅速获取简要病史，包括：①症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间；②近期患病史；③既往病史；④近期用药史。

2.4.4应尽快将患者送至附近有条件的医院（应包括能在 24 h 内行头颅 CT 检查和具备溶栓条件）。

3．急诊室诊断及处理

3.1 急诊室处理时间窗：由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病清和做出诊断至关重要，医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。表1是医院参照美国指南关于急诊室处理时间期望达到的目标。

表1急诊处理时间目标

行动时间

到院至急诊医师接诊

到院至卒中团队接诊

到院至初始CT检查

到院至应用静脉溶栓药物到院至入住卒中单元≦10min ≦15min ≦25min ≦60min ≦3h

3.2 诊断：急性缺血性脑卒中的诊断可根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》的诊断标准：○1急性起病；○2局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；○3症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续 24 h 以上（当缺乏影像学责任病灶时）；○4排除非血管性病因；○5脑CT/MRI 排除脑出血。溶栓患者的选择应参考后面（静脉溶栓部分）适应证和禁忌证。

3.2.1尽快进行病史采集和体格检查

3.2.1.1病史采集：询问症状出现的时间最为重要。特别注意睡眠中起病的患者，应以最后表现正常的时间作为起病时间。其他病史包括神经症状发生及进展特征，血管及心脏病危险因素，用药史、药物滥用、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。

3.2.1.2一般体格检查与神经系统体检：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。

3.2.1.3用卒中量表评估病清严重程度。常用量表有: 中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表 (1995)；美国国立卫生院卒中量表 (National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS) , 是目前国际上最常用量表（见附表）；斯堪的那维亚卒中量表(Scandinavian Stroke Scale, SSS)。

3.2.2诊断和评估步骤

3.2.2.1是否为脑卒中？

3.2.2.1.1根据起病形式、发病时间，辅助检查等排除脑外伤、中毒、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒中或其他病因。

3.2.2.1.2所有患者都应做的检查：○1平扫头颅CT(尽可能在到达急诊室后30～60 min 内完成）或MRI；○2血糖、血脂、肝肾功能和电解质；○3心电图和心肌缺血标志物○4；全血计数；○5凝血酶原时间 ( PT)、国际标准化比率(INR) 和活化部分凝血活酶时间(APTT)；○6动脉血气分析。

3.2.2.1.3部分患者必要时可选择的检查：毒理学筛查；血液酒精水平；妊娠试验；胸部 X 线检查（若怀疑肺部疾病）；腰椎穿刺（怀疑蛛网膜下腔出血，颅内感染性疾病）；脑电图（怀疑痫性发作）。

3.2.2.2是缺血性还是出血性脑卒中？

所有疑为脑卒中者都应尽快进行头颅影像学 (CT /MRI) 检查，以明确是出血性脑卒中还是缺血性脑卒中。

3.2.2.3是否适合溶栓治疗？

发病时间是否在 3 h、4.5 h 或 6 h 内，有无溶栓适应证（见下静脉溶栓部分）。

3.3溶栓相关处理

3.3.1应密切监护基本生命功能（包括 T、P、R、BP 和意识状态），需紧急处理的清况有颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。

3.3.2 呼吸与吸氧

3.3.2.1必要时吸氧，应维持氧饱和度 >94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。

3.3.2.2 无低氧血症的患者不需常规吸氧。

3.3.3 心电监测与心脏病变处理

脑梗死后24 h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房颤动或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。

3.3.4 体温控制

3.3.

4.1 对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。

3.3.

4.2 对体温>38°C 的患者应给予退热措施。

3.3.5 血压控制

高血压：准备溶栓者，血压应控制在收缩压 <180 mmHg、舒张压 <100 mmHg。约70% 的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，多数患者在脑卒中后24h内血压自发降低。

3.3.6血糖控制

3.3.6.1高血糖：约40% 的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。血糖超过l0mmol/L 时给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在 7.7～10 mmol/L。

3.3.6．2低血糖：血糖低于 3.3 mmol/L 时，可给予10%～20% 葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。

4.静脉溶栓

4.1溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施之一，重组组织型纤溶酶原激活剂 (rt-PA) 和尿激酶 (UK) 是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内。本指导规范主要涉及静脉溶栓。

4.2根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》提出静脉溶栓推荐意见如下：

4.2.1对缺血性脑卒中发病3h内(Ⅰ级推荐，A 级证据）和3～4. 5 h (Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应按照适应证和禁忌证（见表 2、3) 严格筛选患者，尽快静脉给予 rt-PA 溶栓治疗。用药期间及用药 24 h 内应严密监护患者（见表 5 )(Ⅰ级推荐，A 级证据）。

4.2.2如没有条件使用rt-PA，且发病在6h内，可参照表4适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。用药期间应如表5 严密监护患者(Ⅱ级推荐，B 级证据）。

4.2.3不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物 (Ⅰ级推荐，C 级证据）。

4.2.4溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗疑治疗者，应推迟到溶栓24 h后

复查头CT或 MRI后再开始(Ⅰ级推荐，B 级证据）。

4.3 rt-PA 的使用方法

4.3.1 3h内静脉溶栓的适应证禁忌证、相对禁忌证见表 2。3～4.5h内静脉溶栓的适应证、禁忌证、相对禁忌证及补充内容见表3

表2 3小时内rt-PA静脉溶栓适应症、禁忌症及相对禁忌症

适应症

1.有缺血性卒中导致的神经系统功能缺损症状

2.症状出现＜3h

3.年龄≥18岁

4.患者或家属签署知情同意书

1.近3个月有重大头颅外伤史或卒中史

2.可以蛛网膜下腔出血

3.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺

4.既往有颅内出血

5.颅内肿瘤、动脉畸形、动脉瘤

6.近期有颅内或椎管内手术

7.血压升高：收缩压≥180mmHg,或舒张压≥100mmHg

8.活动性内出血

9.急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109/L或其他情况

10.48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限）

11.已口服抗凝药物INR﹥1.7或PT＞15S

12.目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（如APTT,TNR,血小板计数、ECT；TT或恰当的Xa因子活性测定等）

13.血糖＜2.7mmol/L

14.CT提示多脑叶梗死（低密度影＞1/3大脑半球）

下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即虽然在一项或多项相对禁忌症，但并非绝对不能溶栓）

1.轻型卒中或症状快速改善卒中

2.妊娠

3.痫性发作后出现的神经功能损害症状

4.近2周内有大型外科手术或严重外伤

5.近3周内有胃肠或泌尿系统出血

6.近3月内有心肌梗死史

注：rt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂，表 3 同；INR：国际标准化比值；AP TT：活化

部分凝血酶时间；ECT：蛇静脉酶凝结时间；TT：凝血酶时间

表3 3-4.5小时内rt-PA静脉溶栓适应症、禁忌症及相对禁忌症

2.症状出现＜3-4.5h

3.年龄≥18岁

4.患者或家属签署知情同意书

同表2

1. 年>龄80岁

2. 严重卒中（NIHSS评分>25分）

3. 口服抗凝药物（不考虑INR水平）

4. 有糖尿病和缺血性卒中病史

注：NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；INR：国际标准化比率

4.3.2剂量与给药方法：rt-PA0.9 mg/kg(最大剂量为90 mg) 静脉滴注，其中10% 在

最初1min 内静脉推注，其余90%药物溶于100ml的生理盐水，持续静脉滴注1h,用药期间及用药24h内应严密监护患者（见表 5)。

4.4 尿激酶的使用方法

4.4.1 6 h 内尿激酶静脉溶栓的适应证、禁忌证见表4

适应症

1.有缺血性卒中导致的神经功能缺损

2.症状出现<6h

3.年龄18-80岁

4.意识清楚或嗜睡

5.脑CT无明显早期脑梗死低密度改变

6.患者家属签署知情同意书

禁忌症

同表2

4.4.2给药方法：尿激酶 100 万～150 万 I U，溶于生理盐水 100～200 ml，持续静脉滴注 30 min，用药期间应如表 5 严密监护患者。

4.5 静脉溶栓的监护及处理

表5 静脉溶栓的监护及处理

1.患者进入重症监护病房或卒中单元进行监护

2.定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2小时内每15min

进行一次血压测量和神经功能评估，然后30min一次，持续6小时，以后每

小时一次直至治疗后24小时

3.如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停

用溶栓药物并行脑CT检查

4.如收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg,应增加血压监测次数，并给予降

压药物

5.鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置

6.溶栓24小时后，给予抗凝药物或抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI

5.以下为特殊情况下静脉溶栓的参考意见

5.1、儿童卒中对儿童（新生儿、儿童、和小于 18 岁的青春期人群）卒中患者静脉使用rt-PA 的效果和风险尚不明确 (Ⅱb 级推荐，B级证据）。

5.2 轻型卒中

5.2.1对发病3小时内轻型卒中，伴有致残性症状的患者，静脉使用 rt-PA 可能获益，故不应排除这些患者(Ⅰ级推荐，A级证据）。

5.2.2 对发病3小时内的轻型卒中，不伴致残性症状的患者，静脉使用 rt-PA 治疗必须权衡收益和风险。目前尚需要更多的研究来确定风险收益比 (Ⅱb级推荐，C级证据）。

5.2.3妊娠和产后卒中

5.2.3.1 妊娠期中重度卒中患者，若患者静脉溶栓获益大于子宫出血风险，可以考虑静脉使用 rt-PA(Ⅱb 级推荐，C 级证据）。

5.2.3.2产后早期（分娩后 <14 天）的卒中患者，其静脉使用 rt-PA 的安全性及有效性尚不明确(Ⅱb 级推荐，C 级证据）；推荐联系妇产科医生会诊，并协助母亲及胎儿的长期管理 (Ⅰ级推荐，C 级证据）。

5.2.4、月经期卒中

5.2.4．1月经期卒中患者，若既往无月经过多史，静脉使用rt-PA可能获益，同时告知患者静脉溶栓治疗期间月经量可能增加(Ⅱa级推荐，C级证据）。

5.4.2.2对于既往有月经过多史，但无贫血和低血压的月经期卒中患者，静脉使用 rt-PA收益大于严重出血的风险(Ⅱb 级推荐，C级证据）。

5.4.2.3若患者有近期或活动性阴道流血，且致严重贫血，在静脉使用rt-PA之前需联系妇产科医师会诊(Ⅱa级推荐，C级证据）。

5.4.2.4对于月经期或阴道流血的卒中患者，静脉使用 rt-PA 后，至少应该监测阴道的流血程度 24 小时以上 ( Ⅰ级推荐，C 级证据）。

5.2.5 伴急性心肌梗死或近期 (3月内）有心肌梗死病史的卒中

5.2.5.1对于并发卒中和急性心肌梗死的患者，静脉使用rt-PA溶栓后，行经皮冠状动脉血管成形术，若有适应症，可植入支架(Ⅱa级推荐，C级证据）。

5.2.5.2 对近3月内发生心肌梗死的卒中患者，若既往为非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死且累及右壁或下壁，静脉使用rt-PA治疗卒中是合理的(Ⅱa级推荐，C级证据）；若既往ST段抬高心肌梗死累及左前壁时静脉使用rt-PA治疗卒中可能合理（Ⅱb级推荐，C级证据）。

5.2.6伴心包炎的卒中

5.2.

6.1对伴急性心包炎的重度卒中患者，需与心血管医师进行磋商，静脉使用 rt-PA 治疗卒中可能合理（Ⅱb 级推荐，C 级证据）

5．2.6.2对伴急性心包炎的中度卒中可能轻度残疾的患者，静脉使用 rt-PA 治疗卒中获益尚不明确 (Ⅱb 级推荐，C级证据）。

5.2.7左室血栓的卒中

5.2.7.1对伴左心室／左心房血栓的致残性重度卒中患者，静脉使用rt-PA治疗卒中可能合理 (Ⅱb 级推荐，C级证据）。

5.2.7.2对伴左心室／左心房血栓的中度卒中可能轻度残疾的患者，若静脉使用 rt-PA

治疗卒中获益尚不明确(Ⅱb级推荐，C级证据）。

5.2.8心内膜炎的卒中

心内膜炎引起的卒中，静脉使用 rt-PA 会增加颅内出血风险，因此不推荐使用 (Ⅲ级

推荐，C 级证据）。

5.2.9、伴心内占位的卒中

伴心脏粘液瘤或者乳头状弹力纤维瘤的重度卒中患者，若可能致严重残疾，静脉使用

rt-PA 治疗卒中可能是合理的 (Ⅱb 级推荐，C 级证据）。

5.2.10、伴颅内微出血的卒中

伴颅内微出血的卒中患者，静脉使用 rt-PA 不增加症状性脑出血的发生率，静脉使用

rt-PA 是合理的(Ⅱa 级推荐，B级证据）。

5.2.11、伴未破颅内动脉瘤和颅内血管畸形的卒中

5.2.11.1体内存在小或者中等程度大小 (<10mm) 的未破裂颅内动脉瘤的卒中患者，静

脉使用 rt-PA 是合理的，可以推荐使用 (Ⅱa 级推荐，C 级证据）。

5.2.11.2体内存在巨大的未破裂颅内动脉瘤的卒中患者，静脉使用 rt-PA 的获益和风

险尚不确定 (Ⅱa 级推荐，C 级证据）。

5.2.11.3体内存在未破裂和未干预的颅内血管畸形的卒中患者，静脉使用 rt-PA 的获益和风险尚不确定 (Ⅱb 级推荐，C 级证据）。

5.2.11.4伴有颅内血管畸形的卒中患者，若其存在严重神经功能缺损或其死亡风险超过其继发性脑出血的风险，可以考虑静脉使用 rt-PA 治疗卒中(Ⅱb 级推荐，C 级证据）。

5.2.12、伴颅内肿瘤或者系统性恶性肿瘤的卒中

5.2.12．1伴轴外颅内肿瘤的卒中患者，静脉使用 rt-PA 治疗卒中可能获益 ( Ⅱa 级推荐，C 级证据）。

5.2.12．2伴轴内颅内肿瘤的卒中患者，静脉使用 rt-PA 可能是有害 ( Ⅲ级推荐，C

级证据）。

5.2.12．3患系统性恶性肿瘤的卒中患者，静脉使用 rt-PA 治疗卒中安全性和有效性尚不确定(Ⅱb 级推荐，C 级证据）；若患者预期寿命大于 6 个月，且无如疑血功能异常，近期手术，系统性出血等禁忌证并存的清况，静脉使用 rt-PA 可能会获益。

5.2.13、确诊或怀疑主动脉弓夹层或头颈部动脉夹层的卒中

5.2.13．1若确诊或怀疑主动脉弓夹层的卒中患者，不推荐静脉使用 rt-PA，且可能是

有害的(Ⅲ级推荐，C级证据）。

5.2.13．2若确诊或怀疑颅外颈部动脉夹层的卒中患者，静脉使用 rt-PA 治疗卒中是安全的，可以推荐使用 ( Ⅱa 级推荐，C 级证据）。

5.2.13．3若确诊或怀疑颅内动脉夹层的卒中患者，静脉使用 rt-PA 治疗卒中获益和出血风险尚不清楚 (Ⅱb 级推荐，C 级证据）。

5.2.14正在服用抗血小板药物的卒中

5.2.14．1 除非是临床试验，不推荐同时使用静脉 rt-PA 溶栓和静脉注射抑制糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的抗血小板药物 (Ⅲ级推荐，B 级证据）。

5.2.14．2正在服用单一抗血小板药物的卒中患者，静脉使用 rt-PA 治疗卒中的获益大于症状性脑出血的风险，可以推荐使用(Ⅰ级推荐，A级证据）。

5.2.14．3正在服用双联抗血小板药物的卒中患者，静脉使用 rt-PA 治疗卒中的获益大于症状性脑出血的风险，可以推荐使用 ( Ⅰ级推荐，B级证据)

6.参考文献

6.1《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》（2016年版）

6.2《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》（2014年版）

复苏室管理制度及要求4.7.5.1

4．7．5．1 现在全身麻醉已广泛用于临床，而复苏期的观察与护理是一个重要的环节，是保证患者的安全，加快患者 的周转，平稳地渡过麻醉苏醒期及早康复的保证。 复苏室管理制度及要求 一、复苏室属于麻醉科领导，24小时开放，由麻醉医师继续负责他所操作的手术麻醉病人，直到完全恢复，再根据恢复情况转回原病房或外科监护病房。 二、复苏室应紧靠手术室，既方便麻醉医师和外科医师的抢救，也方便在必要时还可迅速返回手术室作抢救治疗。 三、复苏室的床位数，一般按与手术台数1:2设置，或按手术人次24小时内每4次手术设复苏病床1张。以每病室3～6张床为宜。 四、复苏室的建筑设计要求包括空间面积、空气调节、电源插座、中心供氧和吸引、通气采光、清洁卫生和预防感染等内容，与监护病房相同。 五、复苏室的监测设备、治疗用具、急救药物等都根据麻醉复苏要求配备，病床必须安有车轮，以便随意推动。 六、复苏室业务技术管理 1.必须配备有经验、有技术的高素质护士，具有扎实的临床护理基础，还要了解麻醉药、肌松药、麻醉性镇痛药的药效学，掌握各种监测方法，熟练地施行气管插管、心脏复苏、心律失常诊断和常规治疗，并能正确地使用呼吸器等特殊技术操作。 2.要配备1名护士长负责统一安排护理组织工作。 3.手术病人拔除气管导管送到复苏室后，麻醉医师必须向护士介绍病情，其内容要包括： （1）病人施行的是什么麻醉方法，手术操作过程情况如何； （2）病人在麻醉过程中应用过哪些麻醉药、肌松药和麻醉性镇痛药；

（3）手术过程中病人的变化情况如何，有否出现过险情； （4）手术过程中的失血量，以及输血、输液补充情况、尿量变化情况； （5）作过哪些药物处理； （6）术后估计可能会发生哪些并发症。 4.麻醉医师必须在开出医嘱后，向护士说明自己的去向。 七、复苏室管理主要内容 1.呼吸系统并发症，特别是通气量不足、气道阻塞、低氧血症、高二氧化碳血症、支气管痉挛、呼吸窘迫综合症、呕吐物误吸等； 2.循环系统并发症，特别是低血压、休克、心律失常、心力衰竭、心脏骤停、高血压等； 3.其他并发症，特别是继发性出血、水电解质和酸碱平衡失调、凝血机制障碍、弥漫性血管内凝血、肝肾功能衰竭、颅内出血、应激性溃疡、多器官系统衰竭、胃肠功能紊乱、下肢静脉血栓形成、褥疮等。 英德市人民医院的配置是：呼吸机，吸引器，监护仪，麻醉车（常用麻醉器械），抢救 药品车，橱柜，办公桌，电话，可移动床，血气、电解质分析仪，移动紫外线消毒仪、 保温毯。 人员：护士和麻醉医生各一人. 收费每人一次300元，如果作血气、电解质分析再收费 麻醉后恢复室 一、概述 1、麻醉后恢复室（recovery room）又称为麻醉后监测治疗室（Postanesthesia car u nit,PACU），是对麻醉后病人进行严密观察和监测，直至病人的生命指征恢复稳定的单 位。 2、恢复室应紧邻手术室，以便于麻醉医师或外科医师对病人的观察及处理，如发生 紧急情况也便于送往手术室进一步治疗。 3、我国的综合医院，建议恢复室的床位数与手术台数的比例为1:1.5-2，或与全天手 术例数之比为1:4。一般仅白天开放，急诊及恢复时间延长者，可转ICU继续治疗。 4、必须配备常规及急救设备和药品，包括：氧、吸引器、多功能监测仪，口咽通气 道、喉镜、气管插管、呼吸器、除颤器、输液泵等。 5、恢复室在麻醉科主任的领导下工作。日常监测治疗工作由护士负责，护士人数与 病人数之比一般为1：2-3，重危病人应增加到1：1。麻醉医师应负责制定该病人的监 测和治疗计划，并决定转送普通病房或ICU。 二、工作常规和转出标准

急性脑卒中溶栓指南

中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范 国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会 2016年5月

中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范 组长：刘鸣 成员：崔丽英贺茂林徐运 增进胜刘峻峰畅雪丽

急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasmmogen activator, rt-PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。 近期研究显示，约20% 的患者于发病 3 小时之内到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治疗，只有 2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA静脉溶栓治疗为1.6% 。开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。 为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络，组建院内卒中快速抢救小组，开通急诊“绿色通道”，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗的医院，并获得规范性溶栓治疗。 为使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，脑防委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规范如下，其中的推荐强度和证据等级采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的标准。 一、溶栓相关公众教育 为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。根据加利福尼亚州急性卒中登记（California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 报告若所有患者能在发病后早期就诊，则 3 h 内溶栓治疗的总体比例可由 4.3% 上升至28.6%, 因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。 有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗

静脉溶栓护理常规

For personal use only in study and research; not for commercial use 静脉溶栓护理常规 一、溶栓前准备:? 抽血(血常规+血型,凝血四项,生化),ECG,CT,建立2条静脉通路,给予吸氧,心电监护,备好微量泵,溶栓药物,抢救设施与药品。? 二、溶栓药物用法及用药注意事项? 药物:阿替普酶?(50mg/支,总量0、9mg/KG,总用量不大于90mg) 用法:将阿替普酶溶于专用溶剂中(共50ml),?抽上液10%(即5ml)静脉推注,于1-2分钟内推完,余量在1小时泵完。? 注意事项:严密观察病人有无药物过敏(如发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克) 三、溶栓观察要点:? 观察生命体征、意识状态、瞳孔、头痛、出血征象, 24小时内绝对卧床、防撞伤、避免插胃管、尿管等?。 1、溶栓前严密监测患者生命体征、意识、瞳孔变化,尽量排除一切影响因素,嘱患者安静休息,避免紧张激动等。 2、溶栓开始后24小时内密切观察患者病情变化,按要求监测血压及NIHSS评分(NIHSS评分由医生完成),并完成溶栓观察记录单。 ⑴监测血压及NIHSS评分:前2小时内每15?min 1次; 2-6小时之间每30分钟一次;6-24小时每60分钟一次; ⑵溶栓过程中注意观察意识及瞳孔变化,并仔细聆听病人主诉(如腹痛,四肢局部疼痛、肿胀,头痛等),发现异常立即报告医生并配合医生积极处理。 3、出血性病变就是早期溶栓治疗最主要的并发症之一,当患者在溶栓24h内出现头痛,呕吐或出现进行性意识障碍,双侧瞳孔不等大,对光反射迟钝或消失,原有症状加重或出现新的肢体瘫痪,则提示脑出血的可能,应立即报告医生,并及时采取相应救治措施。 四、溶栓后护理要点 1、溶栓后遵医嘱复查血常规,凝血四项,继续观察患者生命体征、意识、

输液管理制度流程

精心整理 输液管理制度 1、经医师诊治后需要输液者，应带病历、输液卡及取配的药品，核对无误后，方可给予输液。 2、做好“三查七对”，严格操作规程，严密消毒，坚守工作岗位，定时巡视病员，注意输液反应，做好输液登记。 3 4 5 6 7 输注药品安全管理制度 1加强医护人员的输液安全意识 临床药师定期对医护人员进行安全输液相关知识的培训：着重在静脉输液相关基础知识；静脉治疗前的八项评估；各种药物的PH值、渗透压及对血管的刺激；各种药

物溶媒的选择；常见的药物配伍禁忌；输液反应的观察及处理等。做到人人重视，人人参与管理。 2确保输液用具安全 输注药物前必须认真检查输液用具有效期、包装的完整性。如已过期则不可重新消毒再使用。 3药物的安全使用 3．1 3．2 3．2．1 3．2．2 一拧：用母指、食指、中指三个手指轻轻地拧瓶塞，检查其松紧情况，如不能拧动或轻微动视为正常，如轻轻一拧其活动度很大，则提示该溶液不能使用；二摇：轻轻地摇动瓶身；三照、四倒转与软包装溶液检查方法相同。 3.2.3准确张贴输液瓶签张贴瓶签前必须认真核对溶液的名称、浓度、剂量与瓶签是否相符，核对无误后才能张贴。

3．3配药补液摆后，配药者在配药前必须再认真查对一次，确认药名、浓度、剂量无误后严格按无菌操作加药，药液尽量做到现配现用。 3.4更换补液更换补液时必须先检查将要接瓶的补液有无混浊、沉淀等。查对相邻二组补液有无配伍禁忌，如无才能接瓶，更换后应仔细观察二者的反应是否有沉淀、混浊的现象出现，如有应马上更换输液管；对两种已知有配伍禁忌的补液不能相邻输入，中间应有其他的液体间隔，如无其他补液，应用生理盐水间隔。药液输入后， 4.1 4.2 输液的速度应根据患者的年龄、病情、体质及输入液体的总量，输液的目的和药物的性质等多种因素来考虑。一般情况下成人以每分钟40~60滴为宜。有些药物的滴速不宜太快，如氯化钾一般稀释成0.3%浓度，每分钟应控制在20~40滴。尤其在给重症心脏病患者输液时，其速度应控制在每分钟15~30滴为宜。给老年人及婴幼儿输液亦必须减慢速度。然而有些药物则需快速输入才能发挥作用，如甘露醇为达到

VTE管理制度

绵阳市中医医院心胸外科 静脉血栓风险管理制度 静脉血栓栓塞症(VTE)就是包括深静脉血栓形成(DVT)与肺栓塞(PTE)在内得一组血栓栓塞性疾病,由遗传、环境及行为等多种危险因素共同作用。深静脉血栓形成(DVT)就是引起肺栓塞(PTE)得主要血栓来源,DVT多发于下肢或者骨盆深静脉,脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支并发生阻塞,故PTE常为DVT得合并症。由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联,两者就是同一疾病在不同部位得表现,也就是同一疾病得不同阶段, 因此统称为静脉血栓栓塞症(VTE)。 静脉血栓栓塞症发生后,除了有很高得病死率之外,也可以导致存活患者持续存在严重慢性并发症,如静脉瓣膜功能不全与慢性肺动脉高压等。其虽具有“发病率高、死亡率高、漏诊率高”得特点,但另一方面也就是一种可以预防与治疗得疾病。防治这一疾病最重要得内容就是树立预防意识,对高危人群及时采取适当得预防措施;其次就是当患者出现疑似静脉血栓栓塞症得症状、体征时应尽快诊断与恰当得治疗。因此,预防、及早诊断与及时治疗可以减少静脉血栓栓塞症得发生,降低死亡率,挽救更多生命。 为及时识别患者静脉血栓风险,提前采取干预措施,减少肺栓塞、深静脉血栓事件得发生,进一步保障患者安全,促进患者早日康复,特制定本制度。 一、静脉血栓风险评估对象 对于有下列情况之一者,护士均应及时进行评估,以筛查高危人群进行重点预防:年龄大于40岁,肥胖(BMI≥25),卧床≥72H,急性创伤、中心静脉置管、行外科手术、有脑卒中、心肌梗塞、静脉血栓、静脉曲张、骨折史或凝血功能异常等以及其她可能有血流缓慢、血液粘稠度增高、血管内皮受损得患者。 二、静脉血栓风险评估时间 住院患者至少评估一次,入院24h内完成,临床情况改变时动态评估。 三、静脉血栓风险评估结果判定及管理(见表1) 表1 静脉血栓风险评估结果判定及管理

脑卒中患者静脉溶栓护理常规

脑卒中患者静脉溶栓护理常规 一、rtPA（阿替普酶）溶栓入选标准 1、年龄18-80岁（最新指南无年龄上限） 2、临床诊断为缺血性脑卒中、并引起可评估的神经功能缺失（如语言、运动功能、认知的 损害、凝视障碍、视野缺损或/和视觉忽视）。缺血性组中定义为突然发生的急性局灶性的神经功能缺损，推测原因为脑缺血，CT除外出血。 3、症状出现3小时内（最新指南为4.5小时内）开始溶栓治疗 4、组中症状持续至少30分钟，治疗前无明显改善，临床表现必须和全脑缺血（如晕厥）、 癫痫或偏头痛鉴别 二、rtPA溶栓排除标准 1、CT或MRI检查发现出血、明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围大）、急性低密度病 灶或脑沟消失，>MCA供血范围的1/3、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下出血征象。 2、昏迷或临床评估（如NIHSS>25）和/或其他合适的影响学证实为严重卒中 3、发病时伴有癫痫发作 4、3月内有过卒中史 5、发病前48小时内应用肝素，并且APTT超出实验室正常值上限 6、既往有卒中史且合并糖尿病病史 7、血小板计数<100,000/mm3 8、积极的降压治疗后高血压仍未得到控制，未控制的高血压是指间隔至少10分钟，重复3 次测得的收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg 9、血糖<2.7mmol/l 或>22.2mmol/l 10、目前或既往6个月内有显著出血性疾病 11、患者正在口服抗凝药（如华法令），INR>1.5 12、已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下腔出血） 13、妊娠期或哺乳期 14、有严重中枢神经系统损害的病史（如肿瘤、动脉瘤、颅内或脊髓手术） 三、溶栓前准备： 抽血（血常规+血型，凝血四项，生化），ECG，CT，建立2条静脉通路，给予吸氧，心电监护，备好微量泵，溶栓药物，抢救设施和药品。 四、溶栓药物及用法：阿替普酶 ?总量0.9mg/KG，总用量不大于90mg,加入生理盐水中， ?先10%静推（弹丸式给药，1分钟内） ?余量1小时内泵入 五、溶栓后观察要点： ?生命体征、瞳孔， ?意识状态 ?头痛 ?出血征象，血常规、凝血功能监测 ?NIHSS评分 ?4及24小时复查CT ?24小时内绝对卧床、避免插胃管、尿管 1、溶栓时护士须严密监测患者呼吸，脉搏，意识，瞳孔及血压变化，尽量排除一切影响患者呼吸、脉搏、意识、瞳孔及血压变化的因素，嘱患者安静休息，避免紧张激动等，溶栓开

溶栓护理常规

十七、急性脑梗死溶栓治疗护理常规 一、执行神经内科一般护理常规 二、一般护理： 1、体位与活动：溶栓后24小时内绝对卧床休息，不宜过早离床，1W内不 可过多活动，1W后鼓励患者功能锻炼。 2、合理饮食：低盐低脂、易消化、高蛋白、高维生素饮食，对于不能自口 进食者，胃管应延迟放置，避免诱发出血，3d后给予鼻饲，每天注入足 量的水份和富于营养的流质饮食，如牛奶、果汁、鱼汤等，防误吸。 3、溶栓后导尿管、动脉测压管应延迟放置，避免诱发出血。尽量减少肌肉、 动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压5-10分钟，注意注射部位有无 发红、疼痛，如有异常及时处理。 三、病情观察： 1、密切观察神志、瞳孔、肢体肌力、语言功能等变化，以判断溶栓效果及 病情进展。 2、血压监测：15分钟/次ⅹ2小时，30分钟/次ⅹ4小时，60分钟/次ⅹ18小 时。 3、脉搏、呼吸监测：1小时/次ⅹ12小时，2小时/次ⅹ12小时。 4、配合医生进行神经功能评估（NIHSS评估） 5、观察有无出血征象： ⑴皮肤及粘膜：有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血、注射部位有无渗血等。 ⑵消化系统：胃出血、便血等。 ⑶泌尿系统：血尿 ⑷颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）：意识障碍加深、瞳孔改变、血 压升高、头痛恶心呕吐、肌无力加重等，头颅CT检查（用药24小时后复查）。 ⑸并发症观察：再灌注损伤（脑水肿）、血管再闭塞等。 ⑹其他：有无药物过敏、腹痛、四肢疼痛肿胀等。 四、用药护理： 1、重组组织型纤溶酶原激活物（Rt-PA）（3小时内） ⑴用量：0.9mg/kg/次（最高剂量不超过90mg）

⑵用法：加入原厂配备的溶媒中，先用总剂量的10%在1-2分钟内立即静脉推注，其余90%在60分钟内静脉滴注完毕，后用生理盐水冲管。 2、应用抗血小板聚集药物时，注意有无出血倾向：牙龈出血、皮肤瘀点、黑 便等，阿司匹林有胃肠道反应，宜在饭后服用。 3、应用降压药物时，密切监测血压变化。 4、使用脱水剂者，掌握给药速度，观察尿量、尿色及肾功能。如20%甘露醇 125-250ml应在15-30分钟内滴完，甘油果糖250ml滴注1-1.5小时。 五、症状护理： 1、神志不清或者躁动者使用床栏，必要时使用约束带。 2、存在不同程度语言障碍的患者，进行语言功能训练，如采用舌唇运动、发 音训练、减慢语速等方法，以恢复患者语言功能。 3、对遗留偏瘫、生活不能自理的患者，定时翻身、保持床单元整洁、应用气 垫床、保持肢体良姿位等措施，预防压疮。 六、排便护理：保持大便通畅，勿用力排便，必要时应用缓泻剂或者开塞露。 七、心理护理：耐心做好安慰和解释工作，关心、同情、体贴患者，向患者 和家属介绍疾病相关知识，说明溶栓的必要性，详细介绍溶栓的方法和效果，解除患者及家属的疑虑和恐惧，使患者和家属能正确认识疾病，增强战胜疾病的信心。 八、健康教育： 1、指导患者和家属识别脑梗死早期症状：手指麻木无力、流涎、眩晕、步态 不稳等，提高患者和家属对脑卒中的急救意识，了解超早期治疗的重要性和必要性，发病后立即就诊，争取在3-4.5小时治疗“时间窗”内溶栓。 2、溶栓早期指导患者绝对卧床休息，保证足够休息和睡眠。 3、教会患者及家属功能锻炼方法。

2016急性缺血性脑卒中诊治指南

2016 年中国脑卒中大会发布了《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》，现整理如下，供各位参考学习。 急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasmmogen activator, rt- PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。 近期研究显示，约20% 的患者于发病 3 小时之内到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治疗，只有 2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA 静脉溶栓治疗为 1.6% 开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。 为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络，组建院内卒中快速抢救小组，开通急诊「绿色通道」，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗的医院，并获得规范性溶栓治疗。 为使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，脑防委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规范如下，其中的推荐强度和证据等级采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 》的标准。 溶栓相关公众教育 为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。根据加利福尼亚州急性卒中登记(California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 报告若所有患者能在发病后早期就诊， 则 3 h 内溶栓治疗的总体比例可由 4.3% 上升至28.6%, 因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。 有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗服务系统。公众教育的关键是当可疑卒中发生时应立即拨打120 等急救电话。 推荐：应积极开展针对大众的科普宣传和对医生进行脑卒中规范化诊治的相关培训，加强全社会脑卒中应尽早救治的意识，减少脑卒中就医的时间延误，尽可能提高急性缺血性脑卒中患者的静脉溶栓使用率。 院前处理

脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程

脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程 一、动、静脉溶栓总适应症 1、急性脑梗死； 2、发病4.5ｈ内（选择全身静脉内溶栓）,发病在4.5h-6h以内者（如怀疑为进展性卒中可延至 12ｈ,基底动脉血栓可延至48ｈ）选择动脉内局部介入溶栓； 3、年龄18-80岁； 4、脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS 在7~22分）；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV级。 5、无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗。 6、脑ＣＴ无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。或血管造影证实颅内血栓及部位。 7、家属同意。且患者或家属签署知情同意书。 二、动、静脉溶栓总禁忌症: 1、年龄>80岁； 2、血压>200/120ｍｍＨｇ;经治疗后，血压能降低到160/90mmHg左右者除外。 2、活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期发生脑出血者；体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据，近两周进行过大的外科手术。 3、神经系统症状核体征轻微（如肌力≤Ⅳ级）或病后症状体征明显改善者(如TIA)； 4、口服抗凝药或出血素质者（INR>1.5，血小板计数<100，000/mm3 ）； 5、严重心、肝、肾等实质脏器疾病。 三、动、静脉溶栓总体流程 有局灶定位体征患者 生化检查（血糖、出凝血全套、血常规、急诊九项、肌钙蛋白） 头部CT 低密度影或正常高密度影（缺血性卒中） （出血性卒中） 4.5h以内 4.5h以内 6h以内静脉溶栓常规治疗动脉溶栓（无禁忌症）（有禁忌症）（无禁忌症）动脉介入溶栓流程术前处理签署同意书、商讨溶栓药（尿激酶、爱通立）、通知介入室相关人员到位术前准备术前备药术前用药（备腹股沟区皮肤（尼莫通 NS250ml+胞二磷胆碱0.5 套尿套或停留尿管介入室已备有尿激酶 NS20ml+地塞米松5mg 碘试、左下肢留置 如rtPA则需取药）针、静脉推注泵）立即通知介入室、尽快送介入室术后处理术后处理：密切观察生命体征，血压控制在160/90mmHg或患者发病前水平为宜 24小时内绝对卧床24h，24h后复查CT 不用抗凝、抗血小板药测颅规、NIHSS评分q1hX6 24小时后观察足

妇科预防术后下肢静脉血栓管理制度

妇科预防术后下肢静脉血栓管理制度 下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）是指静脉血液成分不正常地在血管内聚集、凝固，阻塞管腔而导致血流障碍，而且多在静脉瓣膜上扩展，最后形成完全阻塞，并激发血栓远端以下的静脉高压与肢体肿胀、疼痛及静脉扩张等临床表现。由于术中硬膜外麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张、静脉流速减慢、下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其它原因卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，故DVT术后较易发生。DVT是妇科手术常见的严重并发症，主要因静脉血流减慢、血液高凝及静脉内膜损伤所致，如治疗不及时，轻者可有下肢水肿、色素沉着、溃疡等后遗症，影响生活质量；重者血栓脱落，可引起肺栓塞危及生命。故预防非常重要。妇科良性疾病术后DVT的发生率在6.2%~29.1%，恶性肿瘤术后DVT发生率在19.6%~37.9%，这与子宫动脉螺旋迂曲、贫血等密切相关。故我科制定了DVT的预防及护理方案。 发生原因： 1、术中、术后卧床时间长，麻醉使下肢肌肉松弛，周围静脉扩张，血流缓慢；

2、手术前后禁饮食，加之体液不足，术后用止血药，导致血液凝固性高； 3、妇科手术大部分在盆腔，手术易导致髂股静脉等损伤； 4、手术前后健康教育指导不够，患者对DVT认识不足； 5、术中患者热量散失，寒冷导致肌肉、血管收缩。 预防措施： 1、加强健康教育指导：术前向患者告知DVT的原因，强调其危害性，引起患者重视； 2、术前准备：术前1天口服复方电解质聚乙二醇散，晚餐进食流质饮食，足量饮水，避免脱水；手术日手术前补充适量晶体溶液，避免术中出汗太多； 3、术后交替锻炼肢体，术后6h内以被动活动为主，6h后以主动锻炼为主；患者麻醉后、自主运动未恢复前，由护士或其指导家属，每15-20min 用双手指腹按摩患者双侧比目鱼肌、腓肠肌，由远端向近端按摩各2min；术后3-4h患者肢体功能逐渐恢复时，指导其做踝泵运动10次；术后6h，患者垫枕后增加翻身次数，取侧卧屈膝位，护士或患者家属用手掌环形按摩患者大腿，并协助其做膝关节屈伸活动，连做5-10次；术后12h酌情下床活动，术后第二天开始每晚用热水泡脚15min，促进血液循环； 4、遵医嘱合理应用低分子肝素钠等药物，术后6h鼓励患者进食流质饮食，多饮水，指导其进食低脂、低盐、高蛋白、富含维生素饮食； 5、尽量避免在下肢静脉输液，必要时应经常更换穿刺部位，减慢滴速，避免高浓度药物刺激，并注意肢体保温。

手术管理制度汇编

目录 手术医师资格分级授权及能力评价与再授权管理制度 (2) 术前讨论制度 (12) 手术风险评估制度 (14) 骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者风险评估制度 (19) 手术安全核查制度 (20) 手术部位识别标识制度 (22) 非计划手术管理制度 (27) 围手术期管理制度 (33) 控制手术伤口感染制度 (37) 手术中无菌操作原则 (38) 急诊手术管理制度 (39) 急诊手术绿色通道保障措施及协调机制 (42) 重大、高危手术上报审批制度（试行） (44) 骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者预防深静脉血栓和肺栓塞的常规与措施 (51) 手术标本管理制度 (54) 术后患者管理制度 (56) 手术分级目录 (59)

手术医师资格分级授权及能力评价与再授权管理制度 1、手术分级 根据卫生部关于《医疗技术临床应用管理办法》的要求，医疗机构应建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级： 一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 2、手术医师分级 所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院，依据其受聘卫生专业技术资格、相应技术岗位工作年限、技术能力、专业特长等，授予相应的手术权限。 （1）住院医师 ①低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内。 ②高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，

患者体位安全管理规章制度

患者体位安全管理制度 一、建立各种手术体位摆放的操作规程。 二、手术前巡回护士应仔细检查病人皮肤，检查受压部位及手术区皮肤是否完整，对昏迷、消瘦、小儿（身体有无抓伤）、长期卧床及外伤病人尤其应该注意，如有异常及时与病房护士、手术医生沟通，在手术护士记录单上详细记录。 三、手术床单应铺平无折皱，病人的皮肤不能与托手板等橡胶物品直接接触，勿与金 属床、头架、器械托盘等金属物接触，应用敷料阻隔以防使用电刀导电灼伤。 四、摆放手术体位过程中应尽量少暴露病人，并注意保暖。 五、给气管插管全身麻醉手术病人眼睛涂眼药膏，防止角膜干燥划伤。头面部手术病 人眼睛用保护膜保护，防止消毒液溅入眼内烧伤角膜。耳部手术病人用棉球堵塞耳道，防止消毒液流入耳内，灼伤鼓膜。 六、摆放体位时病人的骨隆突处应用软垫衬托，防止受压、破损。手术时间较长如： 心脏手术、断指再植等手术病人躯干及枕部应垫凝胶垫（圈）。 七、平卧位时颈下垫软垫保护颈椎，上肢外展不得超过90°，以免损伤臂丛神经。膝 关节下垫软枕，避免膝关节过伸，造成术后疼痛或神经损伤。踝关节下垫软枕，防止足跟受压。 八、俯卧位时注意避免呼吸运动受限。在胸腹下垫俯卧位垫时注意腹部的位置置于垫 子中空处，避免受压。小腿要垫高，使脚尖自然下垂，保持功能位。硬膜外麻醉或清醒病人，巡回护士术中注意帮助病人变换面部受压位置，防止面颊部长时间受压。气管插管全身麻醉颈椎手术病人，面颊受压处垫马蹄形凝胶圈，并确保眼球不受压。术中严密观察病人防止插管脱落。 九、侧卧位胸部垫软枕，在垫高手术部位的同时，注意舒展健侧肢体，避免大血管、 腋神经受压，保证输血输液通畅。肾脏手术时腰桥要对准手术部位摇起10-15cm，不要过高，防止腰椎滑脱，手术结束将腰桥及时放平。 十、截石位时髋关节外展应小于90°，在不影响暴露手术野的情况下，尽量减少腿部 支架对肢体的牵拉，固定肢体时要衬垫，松紧适度，观察双下肢末端皮温，保持静脉回流良好，术后轻轻拍打下肢，预防下肢静脉血栓形成。 十一、婴幼儿皮肤娇嫩，进行各种操作应轻柔，尽量避免拖、拉、推等动作，固定体位及束缚带时应用棉垫衬托，防止损伤皮肤。四肢不可过分牵引，以防关节脱位。

静脉溶栓护理常规

静脉溶栓护理惯例 令狐采学 一、溶栓前准备： 抽血（血惯例+血型，凝血四项，生化），ECG，CT，建立2条静脉通路，给予吸氧，心电监护，备好微量泵，溶栓药物，抢救设施和药品。 二、溶栓药物用法及用药注意事项 药物：阿替普酶（50mg/支，总量0.9mg/KG，总用量不年夜于90mg）用法：将阿替普酶溶于专用溶剂中（共50ml），抽上液10%（即5ml）静脉推注，于12分钟内推完，余量在1小时泵完。 注意事项：严密观察病人有无药物过敏（如发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克） 三、溶栓观察要点： 观察生命体征、意识状态、瞳孔、头痛、出血征象，24小时内绝对卧床、防撞伤、避免插胃管、尿管等。 1、溶栓前严密监测患者生命体征、意识、瞳孔变更，尽量排除一切影响因素，嘱患者宁静休息，避免紧张激动等。 2、溶栓开始后24小时内密切观察患者病情变更，按要求监测血压及NIHSS评分（NIHSS评分由医生完成），并完成溶栓观察记录单。 ⑴监测血压及NIHSS评分：前2小时内每15 min1次； 26小时之间每30分钟一次；624小时每60分钟一次； ⑵溶栓过程中注意观察意识及瞳孔变更，并仔细聆听病人主诉（如腹痛，四肢局部疼痛、肿胀，头痛等），发明异常立即陈述医生并配合医生积极处理。 3、出血性病变是早期溶栓治疗最主要的并发症之一，当患者在溶栓24h内呈现头痛，呕吐或呈现进行性意识障碍，双侧瞳孔不等年夜，对光反射痴钝或消失，原有症状加重或呈现新的肢体瘫痪，则提示脑出血的可能，应立即陈述医生，并及时采纳相应救治办法。 四、溶栓后护理要点 1、溶栓后遵医嘱复查血惯例，凝血四项，继续观察患者生命体征、

临床管理制度-41 DVT高危患者患者管理

药海无涯 学无止境 专注医学领域 生效期：2012.4 题目：深静脉血栓高危患者管理 修改期：2016.5页 码： 1/2 1 目的：了解住院患者深静脉血栓(DVT)的高危人群及影响因素，对住院患者深静脉血栓 (DVT)的高危人群实施规范预防措施，降低 DVT 所致肺栓塞（PE ）的发生率和死亡率。 2 DVT 发生风险依据 Caprini 风险评估模型，总分≥5 分为高危： 3 DVT 高危患者在住院期间建议采取以下预防措施： 3.1 如无禁忌，鼓励早期下床活动； 3.2 尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液； 3.3 无法自主活动者建议使用物理方法预防DVT （抗血栓袜、间歇压力泵、被动足背运 动等）； 3.4 若无禁忌，首选药物预防（小剂量低分子肝素或普通肝素皮下注射） 3.5 必要时药物与物理方法联合使用。 4 住院患者发现以下体征者通知主管医生： 4.1 术后或长期卧床患者出现小腿肌肉疼痛或压痛者、发红或变色； 4.2 突发的肢体肿胀，尤其是单侧肢体肿胀； 4.3 突发胸闷、胸痛、血压下降、氧饱和度下降、心悸、气促、呼吸困难无法用呼吸系 统疾病解释者；

题目：深静脉血栓高危患者管理页码：2/2 5DVT 高危患者，实验室检查DDi，升高者需行下肢深静脉多普勒超声检查筛查，超声证实有DVT 者请血管外科专科医师会诊。 6DVT 高危患者，实验室检查DDi 升高者，行下肢深静脉多普勒超声检查筛查，未发现有DVT 者，但临床仍高度怀疑DVT 者，请血管外科专科医师会诊。 7DVT 高危患者，出现突发胸闷、气促、咳嗽、呼吸困难无法用呼吸系统疾病解释者，临床考虑PE 可能。在联系呼吸内科专科医师会诊同时联系血管外科专科医师会诊。 8使用抗凝/溶栓药物期间定期检查凝血功能，注意出血倾向。 9知情同意：DVT 高危患者给予抗凝药物预防血栓形成或DVT 患者给予溶栓药物时，需获得患者或家属知情同意并签字。 10资质或技能要求： 10.1PE 患者使用溶栓药物治疗时，须在ICU 由呼吸内科医师和危重医学科医师一起密 切监护下使用。 10.2DVT 患者采用取栓术时，须由血管外科有取栓术的医师实施操作。 11记录： 11.1医生：任何有关血栓的症状、体征、检查结果、会诊建议、用药疗效等都都应记录在 病历中。 11.2护士：任何有关血栓的症状、体征用药、预防DVT 措施（抗血栓袜、间歇压力泵、 被动足背运动）、药物副作用等都应记录在护理记录单中。 12设备的获取和使用： 12.1弹力袜：医生开具弹力袜预防DVT 医嘱，由护士指导患者或家属如何使用弹力袜。 12.2间歇压力泵：医生开具间歇压力泵预防DVT 医嘱，由护士操作间歇压力泵的使用。历次修改日期：2013 年 2 月，2020 年 4 月 获经批准 院长日期2016.5.18 药海无涯学无止境专注医学领域

关于印发《赣州市肿瘤医院深静脉血栓及肺栓塞预防管理制度(修订版)》的通知

赣市肿院字[2017] 29 号 关于印发《赣州市肿瘤医院深静脉血栓及肺栓塞预防管理制度(修订版)》的通知 各科室： 为进一步加强住院患者，尤其是围手术期患者并发症预防管理，促进医疗质量持续改进，保障医疗安全，我们对《赣州市肿瘤医院深静脉血栓及肺栓塞预防管理制度》进行了修订，现印发给你们，请遵照执行。另赣市肿院字【2016】40号文作废。 附件： 赣州市肿瘤医院深静脉血栓及肺栓塞预防管理制度（修订版） 2017年3月14日赣州市肿瘤医院办公室 2017年3月14日印发

附件 赣州市肿瘤医院深静脉血栓及肺栓塞预防管理制度 (修订版) 一、适应范围 在我院住院的所有患者均实施本制度，都需进行静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估，评估分为入院时评估、手术后评估。 二、工作内容 （一）入院时评估 经治医师须在每位患者入院（转入）24小时内进行VTE 风险评估，并填写风险评估表（评估表留存病历中），根据评估的风险分值，结合患者实际情况，开具预防静脉血栓栓塞症的医嘱。在患者住院过程中出现其他风险因素或风险因素发生变化时，应动态评估，无需单独再附评估表，但须将评估情况记录病程中。 （二）术后评估 经治医师在每位手术患者术后24小时内再次进行VTE 风险评估，并填写风险评估表（评估表留存病历中），根据评估的风险分值，结合患者实际情况，开具预防静脉血栓栓塞症的医嘱。术后患者出现其他风险因素，应实施动态评估，无需单独再附评分表，但须将评估情况记录病程中。 （三）履行知情告知义务 经治医师对患者实施评估后应及时将评估结果和预防 诊治意见告知患方（患者或授权委托人），实施预防性药物抗凝治疗的患者必须签署深静脉血栓及肺栓塞预防性抗凝 治疗知情同意书。

VTE管理制度

VTE管理制度 静脉血栓风险管理制度 VTE管理制度深静脉血栓形成（DVT）是引起肺栓塞（PTE）的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支并发生阻塞，故PTE常为DVT的合并症。由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，两者是同一疾病在不同部位的表现，也是同一疾病的不同阶段, 因此统称为静脉血栓栓塞症（VTE）。 静脉血栓栓塞症发生后，除了有很高的病死率之外，也可以导致存活患者持续存在严重慢性并发症，如静脉瓣膜功能不全和慢性肺动脉高压等。其虽具有“发病率高、死亡率高、漏诊率高”的特点，但另一方面也是一种可以预防和治疗的疾病。防治这一疾病最重要的内容是树立预防意识，对高危人群及时采取适当的预防措施；其次是当患者出现疑似静脉血栓栓塞症的症状、体征时应尽快诊断和恰当的治疗。因此，预防、及早诊断和及时治疗可以减少静脉血栓栓塞症的发生，降低死亡率，挽救更多生命。 为及时识别患者静脉血栓风险，提前采取干预措施，减少肺栓塞、深静脉血栓事件的发生，进一步保障患者安全，促进患者早日康复，特制定本制度。 一、静脉血栓风险评估对象 对于有下列情况之一者，护士均应及时进行评估，以筛查高危人群进行重点预防：年龄大于40岁，肥胖（BMI≥25），卧床≥72H，急性创伤、中心静脉置管、行外科手术、有脑卒中、心肌梗塞、静脉血栓、静脉曲张、骨折史或凝血功能异常等以及其他可能有血流缓慢、血液粘稠度增高、血管内皮受损的患者。 二、静脉血栓风险评估时间 住院患者至少评估一次，入院24h内完成，临床情况改变时动态评估。三、静脉血栓风险评估结果判定及管理（见表1） 表1 静脉血栓风险评估结果判定及管理

急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程

急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程 一、动、静脉溶栓总适应症 1、急性脑梗死； 2、发病4.5ｈ内（选择全身静脉内溶栓）,发病在4.5h-6h以内者（如怀疑为进展性卒中可延至12ｈ,基底动脉血栓可延至48ｈ）选择动脉内局部介入溶栓； 3、年龄18-80岁； 4、脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS在7~22分）；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV级。 5、无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗。 6、脑ＣＴ无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。或血管造影证实颅内血栓及部位。 7、家属同意。且患者或家属签署知情同意书。 二、动、静脉溶栓总禁忌症: 1、年龄>80岁； 2、血压>200/120ｍｍＨｇ;经治疗后，血压能降低到160/90mmHg左右者除外。 2、活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期发生脑出血者；体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据，近两周进行过大的外科手术。 3、神经系统症状核体征轻微（如肌力≤Ⅳ级）或病后症状体征明显改善者(如TIA)； 4、口服抗凝药或出血素质者（INR>1.5，血小板计数<100，000/mm3 ）； 5、严重心、肝、肾等实质脏器疾病。 三、动、静脉溶栓总体流程 有局灶定位体征患者生化检查 （血糖、出凝血全套、血常规、急诊九项、肌钙蛋白） 头部CT 低密度影或正常高密度影 （缺血性卒中）（出血性卒中） 4.5h以内 4.5h以内6h以内 静脉溶栓常规治疗动脉溶栓 （无禁忌症）（有禁忌症）（无禁忌症） 动脉介入溶栓流程 术前处理 签署同意书、商讨溶栓药（尿激酶、爱通立）、通知介入室相关人员到位 术前准备术前备药术前用药

2021年静脉溶栓护理常规

静脉溶栓护理惯例 欧阳光明（2021.03.07） 一、溶栓前准备： 抽血（血惯例+血型，凝血四项，生化），ECG，CT，建立2条静脉通路，给予吸氧，心电监护，备好微量泵，溶栓药物，抢救设施和药品。 二、溶栓药物用法及用药注意事项 药物：阿替普酶（50mg/支，总量0.9mg/KG，总用量不年夜于90mg）用法：将阿替普酶溶于专用溶剂中（共50ml），抽上液10%（即5ml）静脉推注，于12分钟内推完，余量在1小时泵完。 注意事项：严密观察病人有无药物过敏（如发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克） 三、溶栓观察要点： 观察生命体征、意识状态、瞳孔、头痛、出血征象，24小时内绝对卧床、防撞伤、避免插胃管、尿管等。 1、溶栓前严密监测患者生命体征、意识、瞳孔变更，尽量排除一切影响因素，嘱患者宁静休息，避免紧张激动等。 2、溶栓开始后24小时内密切观察患者病情变更，按要求监测血压及NIHSS评分（NIHSS评分由医生完成），并完成溶栓观察记录单。 ⑴监测血压及NIHSS评分：前2小时内每15 min1次；26小时之间每30分钟一次；624小时每60分钟一次； ⑵溶栓过程中注意观察意识及瞳孔变更，并仔细聆听病人主诉（如腹痛，四肢局部疼痛、肿胀，头痛等），发明异常立即陈述医生并配合医生积极处理。 3、出血性病变是早期溶栓治疗最主要的并发症之一，当患者在溶栓24h内呈现头痛，呕吐或呈现进行性意识障碍，双侧瞳孔不等年夜，对光反射痴钝或消失，原有症状加重或呈现新的肢体瘫痪，则提示脑出血的可能，应立即陈述医生，并及时采纳相应救治办法。 四、溶栓后护理要点 1、溶栓后遵医嘱复查血惯例，凝血四项，继续观察患者生命体征、

肿瘤医院深静脉血栓及肺栓塞预防管理制度(特选材料)

赣州市肿瘤医院深静脉血栓及肺栓塞预防管理制度 (修订版) 一、适应范围 在我院住院的所有患者均实施本制度，都需进行静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估，评估分为入院时评估、手术后评估。 二、工作内容 （一）入院时评估 经治医师须在每位患者入院（转入）24小时内进行VTE 风险评估，并填写风险评估表（评估表留存病历中），根据评估的风险分值，结合患者实际情况，开具预防静脉血栓栓塞症的医嘱。在患者住院过程中出现其他风险因素或风险因素发生变化时，应动态评估，无需单独再附评估表，但须将评估情况记录病程中。 （二）术后评估 经治医师在每位手术患者术后24小时内再次进行VTE 风险评估，并填写风险评估表（评估表留存病历中），根据评估的风险分值，结合患者实际情况，开具预防静脉血栓栓塞症的医嘱。术后患者出现其他风险因素，应实施动态评估，无需单独再附评分表，但须将评估情况记录病程中。 （三）履行知情告知义务 经治医师对患者实施评估后应及时将评估结果和预防 诊治意见告知患方（患者或授权委托人），实施预防性药物抗凝治疗的患者必须签署深静脉血栓及肺栓塞预防性抗凝 治疗知情同意书。

（四）深静脉血栓及肺栓塞预防与护理 护理方法根据不同的患者制定不同的护理计划实施整体护理，包括基础护理、科学有效的机械护理、健康教育。 1.密切观察 严密观察病人的血压、脉搏、呼吸、肢体活动等情况，如活动时突然出现呼吸困难、胸痛、胸闷、气短、心悸、咳嗽、大汗、意识不清等情况要高度警惕发生肺栓塞的可能，立即给予平卧、吸氧，并报告医生及时行心电图、动脉血气分析、胸片等检查,以明确诊断、及时治疗。病人卧床期间,应观察下肢皮肤的颜色、温度、足背动脉的搏动和下肢静脉的充盈情况以及是否肿胀,必要时做四肢血管彩色多普勒。发生深静脉血栓（DVT）后,由于组织缺血缺氧,皮肤温度可逐渐由暖变冷,肤色苍白,觉冷,尤以肢端为重。皮肤出现青紫花斑,此时需采取保暖措施,受累肢体可用湿热敷,温度宜在38℃-40℃以缓解血管痉挛,有利于侧支循环的建立。切忌挤、按摩肢体,防止栓子脱落,及时应用抗凝、溶栓疗法等。 2.基础护理 （1）术后患者，术后返回病房立即开始下肢按摩，由远端向近端挤压肌肉，促进静脉血液回流。 （2）术后患者，术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流，必要时下肢热敷，促进血液循环。 （3）鼓励患者尽早开始足趾主动活动，并多做深呼吸及咳嗽动作，每小时12-15次，以增加横膈肌运动，减少胸腔压力，促进血液循环。