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分娩镇痛现状与应对措施的思考

李胜华于布为

作者单位：201821 上海市嘉定区妇幼保健院麻醉科（李胜华），上海交通大学附属瑞金医院麻醉科（于布为）

通信作者：于布为，Email: yubuwei_2013@https://www.sodocs.net/doc/e617429085.html,

剖宫产术是处理各类高危妊娠和异常分娩，挽救孕产妇和围生儿生命的有效手段，但是滥用剖宫产也会引起母婴并发症及死亡率增加[1]。世界卫生组织(WHO)推荐的剖宫产率为10%-15%，强调自然分娩才是正常的分娩途径，而剖宫产仅应是异常情况的补救措施。当剖宫产率超过25%时，其并不能进一步降低新生儿死亡率，反而增加母婴并发症风险[2]。2010年WHO公布的2007年至2008年亚洲9国分娩方式抽样调查报告指出，中国的剖宫产率已达到46.2%，其中无医学指征的剖宫产比例更高达11.7%，成为世界上剖宫产率最高的国家之一，而日本和印度同期的剖宫产率则分别为19.8%和17.8% [3]。居高不下的剖宫产率显然已成为我国严重的“公共卫生问题”。而国内文献报道的无医学指征剖宫产已占到总数的20.62%-46.03%[4-6]，而产妇不能忍受疼痛则占非医学指征总数的第一位[6-8]。因此，开展分娩镇痛是降低剖宫产率的有效手段之一[9-13]。

一、分娩镇痛的现状

WHO全球策略提出：“到2015年人人享有生殖健康”。分娩是生殖健康的重要组成部分，如何减轻分娩过程的疼痛，倡导生殖健康，是现代医学领域的研究热点课题之一。目前美国的分娩镇痛率已达85%以上，澳大利亚、英国、新西兰、奥地利、新加坡和瑞典等国家的硬膜外分娩镇痛率达10%-35%，法国、匈牙利和西班牙达35%-75%。而这些国家的剖宫产率均在20%以下[14-15]。我国目前尚无全国性数据。根据北京大学第一医院2003年4月至2004年5月对全国各省市自治区140余家医院所进行的问卷调查推断，我国的分娩镇痛率尚不足1%，剖宫产率则高达50%，认为开展分娩镇痛的桎梏不是专业技术问题，而更多涉及观念、体制、利益以及就医环境等诸多因素[16]。

分娩镇痛，对广大产妇而言无疑是一件好事，在国内开展的历史至少也在15~20年以上了。但为什么这样一件利国利民的好事，时过多年，却仍然无法普

遍开展？我们认为恐怕还是要更深入的去探讨影响分娩镇痛开展的各种社会因素，才能回答这个问题，并找到相应的解决之道。技术方面的问题有没有？肯定也是有的，包括对广大基层医疗机构的相关人员的培训等。但我们通过多年的观察和思考，认为还是社会因素更为重要。离开了中国具体的社会环境、目前的医保体制、医院内部的分配机制、社会普遍存在的医患矛盾、以及麻醉学科发展的现状而单纯从技术层面来讨论，则很难找到正确的答案。

1、社会层面的问题

由于历史传统的影响，中国民众的生育观念普遍存在认识偏差，比如认为分娩痛是人类繁衍过程中的自然现象，不痛不正常，甚至担心分娩镇痛会对母婴产生不利影响，这直接影响了分娩镇痛和自然分娩的开展。更流行的观点则认为：剖宫产产下的小孩更聪明，还可以选择良辰吉日出生，并能够减轻分娩对母亲身材的影响。而正常的阴道分娩，由于影响因素复杂，过程千变万化，且在目前医患关系紧张的社会背景下，对于要求手术者如果费尽心机劝其分娩镇痛、阴道试产，一旦成功，分娩者自然欢天喜地；而一旦失败，家属对医生则是怨声载道，从而引发医患矛盾和医疗纠纷。随着医疗纠纷甚至暴力伤医事件的逐年增多，给医生带来严重的心理困扰；而医院、社会和家庭又不愿分担相关责任，导致部分医务人员为避免承担阴道分娩的风险和医疗纠纷，而不愿意选择分娩镇痛。

2、经济层面的问题

尽管我国GDP总量已位居世界第二，但人均水平仍然很低，经济发展很不平衡。而卫生体制改革的滞后，以及目前的医保体系给付制度，又决定了国家在现阶段还不可能把分娩镇痛全面纳入医保给付范围，甚至很多地方还没有分娩镇痛收费项目。由于国家对卫生工作投入不足，导致医院仍然要通过医疗活动来获利，才能维持运转以及与其它医院竞争，才能维持生存。在这样一个前提下，医院内部的经营分配机制就不得不服从经济规律的压力，导致人力成本大、经济效益不显著的分娩镇痛工作的推广面临重重困难。

3、技术层面的问题

从循证医学的层面而言，椎管内分娩镇痛能够促进母婴安全[17-20]，但就个案病例而言，产程、产力、胎儿等情况与分娩镇痛之间的关系很难厘清，椎管内麻醉本身的风险也不容忽视。随着剖宫产技术的广泛应用，产科医师处理难产能力

也明显下降[21]，这也是影响分娩镇痛顺利开展的因素之一。

4、人员层面的问题

在一项问卷式的调查中显示[16]：认为开展分娩镇痛的最大障碍的原因为缺少足够麻醉科医师的为55.3%，占第一位。开展分娩镇痛需要麻醉科、产科、产房、新生儿科多部门密切合作，因为即使是有很丰富经验的麻醉科医师，也并不能保证所有的分娩镇痛都没有任何问题。而如果一旦发生问题，各部门不是共同努力，协商应对，而是一推了之，用一句“这不是我们的事情，你去找麻醉科处理吧”来推脱相关的责任，那作为一名麻醉科医师，你以后是继续开展分娩镇痛呢？还是多一事不如少一事呢？答案显然不言自明。

二、应对措施

女性在人类自身生产中承担了大多数责任，她们在分娩过程中的感受、权利和幸福应该得到所有医务人员和全社会的关注。产妇分娩过程是否痛苦，反映了一个社会的文明进步程度。因此，努力为产妇减轻痛苦，既是医师的责任，也是对生命个体的尊重，是一种生育文明的体现。

1、加强宣传

剖宫产对母婴均存在近期和远期的副作用，剖宫产问题不仅是医学问题，更是社会问题，是关乎几代人几个家庭的大问题。因此，要通过各种渠道，告诉百姓健康自然的生产方式，宣传分娩镇痛技术的安全性和有效性，同时医务人员自己要身先士卒，带头享受分娩镇痛的服务。笔者所在单位的麻醉科医生、妇产科医生及其配偶生产时均首选分娩镇痛，产生了较好的示范作用。分娩镇痛沙龙、产妇间的同伴教育、VIP产妇的影响力，对分娩镇痛也发挥着有益的作用。

2、转变医院经营管理模式

随着改革的不断深入，政府已经认识到，民生问题是执政的首要问题。妇女与儿童的健康问题，始终是政府不敢丝毫放松的问题。伴随着国民经济的持续进步，国家对卫生工作的投入也在逐年加大，这就为从根本上解决分娩镇痛问题，奠定了基础。随着新医改政策的贯彻实施，医院将实行以医疗质量、满意度为主要指标的绩效工资改革，而改变过去以经济效益为主要指标的分配制度，这将为全面推广分娩镇痛提供制度保证。

3、行政干预的作用

针对当前的高剖宫产率，上海市已出台了降低剖宫产率的相关措施，其中包括行政领导诫勉谈话制度，从而有效遏制了剖宫产率持续攀升的趋势。如何更严格的掌握剖宫产指征，提高产科医师处理难产的技能，规范分娩镇痛的流程，也许医疗管理部门的行政干预将成为最有效的措施和手段。

4、建立NBAS-LAS模式

许多医院开展分娩镇痛已经多年，但依然未成规模．究其原因，人员紧张和科室间难协调成为制约椎管内分娩镇痛广泛开展的瓶颈之一[22]。这是由于参与分娩镇痛的人员虽然职能明晰，但缺乏协调机制，具体工作中又容易脱节所致。2013年4月，笔者所在单位建立了以麻醉科护士为基础、以麻醉科医师为督导的分娩镇痛服务体系(Nurse-based，Anesthesiologist-supervised Labor Analgesia Service，NBAS-LAS)，既优化了工作流程、提高了工作效率，又缓解了麻醉科医师严重不足的矛盾。医院招聘了4名麻醉科护士，在上岗前进行分娩与产程、椎管内麻醉与镇痛相关知识等技能培训，经考核合格后常驻产房，协助开展全天候规范化的分娩镇痛服务。她们的工作职责为：负责分娩镇痛操作室设备、药品、耗材的日常保养与管理；对产妇进行初步评估、核查血常规和凝血报告；在产科医师开出分娩镇痛医嘱后，通知麻醉科医生；开放静脉、建立监测、摆好体位；准备椎管内镇痛所需药品、设备；负责产妇生命体征监测、镇痛泵管理和相应医疗文书记录；如果产妇出现镇痛不全、生命体征不稳，及时向麻醉科医师汇报；向麻醉科主任反馈产科、产房、新生儿科医护人员的建议。

三、展望

1、分娩理念的更新

随着国家人口政策的调整，有二胎生育需求的产妇逐年增多，她们对剖宫产的选择比较慎重，要求自然分娩的人数将逐步增加，缓解这部分人群的产痛可能成为关注焦点，分娩镇痛的开展与推广将出现新契机。笔者在孕妇学校宣讲分娩镇痛时，欣喜地发现部分准妈妈开始关注剖宫产对母婴健康的不利影响，对分娩镇痛的认可度已有所提高。

2、分娩镇痛技术的完善

椎管内阻滞具有镇痛效果确切、不影响宫缩和产程、对母婴安全无影响、产妇清醒可参与分娩过程、必要时还可满足手术需要等优点，是当今世界公认的

最有效的一种分娩镇痛方法[23]，但椎管内阻滞本身也具有一定的风险，需要麻醉科医师具备一定的培训基础和临床经验。此外，虽有文献报道曲马多、瑞芬太尼、右美托咪定用于静脉分娩镇痛，但考虑到其对新生儿的影响和镇痛效果的局限性，目前还仅是做为椎管内镇痛的一种补充方法。理想的分娩镇痛技术应该对母婴无不良影响、使用方便、效果确切，目前我们还无法完全做到这些要求。该技术的完善仍有待多中心、大样本的临床研究验证。

3、麻醉科医师24h进驻产房

麻醉科医师进驻产房是现代化产房的基本要求，西方产科的相关研究数据大多也是在麻醉科医师24 h进驻产房的前提下获得的[13]。麻醉科医师进驻产房将带给产科同行一定的压力，但反观历史，产科和产科麻醉技术的进步仍然是相互依存、相互促进的。世界产科麻醉第一人JamesYoung Simpson及当今产科麻醉的权威教科书主编David Chestnut均曾是产科医师，而建立Apgar评分的Virginia Apgar 则是麻醉科医师。这些范例都充分说明，产房内多学科的努力协作能将这种压力转化成动力，共同创造安全、无痛、舒适的分娩环境，使准妈妈们在安静的状态下享受得子的快乐。尽管麻醉科医师24h进驻产房这一制度面临着麻醉科人员严重不足的压力，但它必将成为衡量产科麻醉学发展的标尺，在这方面妇幼保健院、妇产科等专科医院理应做出表率。

分娩镇痛——前途光明、道路曲折。让我们共同携手，多方呼吁，争取早日把分娩镇痛普及开来，真正为我们的母亲、妻子、孩子奉献上我们的知识和技术，使她们的生活更舒适，更美好。

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2020年镇痛分娩临床应用的研究进展(全文)

2020年镇痛分娩临床应用的研究进展（全文）分娩是大部分育龄女性必经的生理过程，分娩期间女性承受的巨大产痛常导致产妇出现紧张、焦虑、恐惧等心理。随着人们生活水平的提升和现代化医学模式的改变，孕产妇及其家人对生育保健服务质量的要求也在逐渐提高，而减轻产痛则是大部分产妇最为关注的产时保健内容之一，为产妇找到一种既能缓解产痛，又不会对母婴健康产生影响的镇痛手段是产科工作者的责任和义务。理想的镇痛分娩技术应具备：①镇痛效果好；②起效快、操作简单方便；③对母婴健康影响小；④在保证产妇清醒的条件下，还能保证其活动自如且不会对子宫收缩力产生影响，同时产妇还能够主动加入分娩过程中；⑤一旦产妇无法继续自然分娩，镇痛的实施不会对剖宫产的开展产生影响。目前临床上应用的主要镇痛分娩方式包括吸入镇痛、非药物性镇痛、椎管内镇痛、全身阿片类药物镇痛等。现就各类镇痛方法的作用机制和镇痛效果以及镇痛分娩的实施与自然分娩质量的相关性进行阐述，现综述如下。

1.分娩疼痛与镇痛明确产痛基础解剖知识是目前使用区域麻醉技术缓解分娩疼痛感的关键。第一产程产妇的内脏疼痛可通过阻滞双侧的腰椎交感神经及颈旁神经丛缓解，胎儿在产道内下降引起骶部躯体疼痛可通过阻滞双侧阴部神经缓解。故在第一产程与第二产程采取椎管内麻醉与硬膜外麻醉的镇痛效果较理想。镇痛实施及分娩期间组织损伤对母体及胎儿有间接或直接影响，循环及呼吸系统受到疼痛刺激、下丘脑自主神经功能改变、焦虑抑郁等心理动力学行为等均对母婴有一定的不利影响，而上述反应在疼痛缓解后有所改善。分娩疼痛刺激产妇的呼吸系统，增加宫缩时产妇每分钟耗氧量及通气量，在宫缩期间换气不足将引起母体血氧不足，间接刺激胎儿血氧不足，镇痛分娩的开展可能会加重肺换气不足现象，引起呼吸衰竭。而若换气过度又将导致严重的氧合血红蛋白分离曲线移动或呼吸性碱中毒，从而导致胎儿获氧量减少，影响新生儿结局。目前对分娩镇痛安全性的研究仍处于初级阶段，了解分娩期间各个有害刺激步骤的相互作用，更好地理解产妇自然分娩的疼痛过程，找到神经受体与递质参与的机制是突破传统分娩镇痛治疗的关键。 2.镇痛方式

分娩镇痛的临床应用及效果分析

doi:10.3969/j.issn.1672-6375.2019.05.023 收稿日期：2019-01-03 作者简介：安敏（1983-），女，汉族，甘肃兰州人，大学本科，主治医师，主要研究方向：老年病人麻醉研究，心脏外科麻醉。二胎政策开放导致产科患者激增，产妇分娩对产科与麻醉科提出了新要求与挑战。分娩疼痛是产妇疼痛最常见致痛因素，医学中将疼痛分为十级，分娩疼痛甚至可以达到十级以上。分娩疼痛可致产妇血中儿茶酚胺及肾上腺皮质激素升高，进而引发心率加快，血压升高，心脏负荷增重，呼吸急促等一系列临床症状［1］。分娩疼痛能影响产程进展，降低胎盘氧供，危及产妇及胎儿的安全。选择分娩镇痛能够减轻产妇的疼痛，让产妇在清醒无痛的状态中顺利分娩，以保障产妇及胎儿的安全。本论述对于分娩镇痛多种途径进行总结分析对比，探索最佳临床镇痛分娩途径，报道如下。 1方法分类临床上分娩镇痛方法分为：全身药物治疗分娩镇痛，区域镇痛分娩技术；非药物治疗分娩镇痛三大类。在临床分娩镇痛中各种方法具有其适应症与相对禁忌症。 2 各种镇痛分娩特点 2.1 全身药物治疗分娩镇痛 2.1.1阿片类药物分娩镇痛一般使用的阿片类药物有哌替啶、芬太尼、布托啡诺和环丁甲羟氢吗啡。阿片类药物虽然可以在短时间内有效缓解分娩疼痛，但由于它能引起恶心，呕吐，呼吸抑制，并可透过胎盘屏障进入胎儿体内。在胎儿娩出体外时影响新生儿的呼吸，从而在分娩镇痛中应用阿片类药物要慎之又慎。2.1.2镇痛镇静药（1）氯胺酮：是一种NMDA 受体拮抗剂，可以产生一种分离麻醉状态。患者表现为木僵、镇静、遗忘和显著阵痛。这种状态被认为是边缘系统与丘脑-新皮质系统分离的结果，故称为分离麻醉。氯氨酮的副作用为使血压升高，心率增快，易发生谵妄及喉痉挛。（2）苯二氮?类（地西泮，咪达唑仑等）：为产妇阴道分娩提供镇静作用。但由于其可通过胎盘屏障而引起新生儿镇静，肌张力减退，发绀等。而且此类药物有遗忘作用，可能影响产妇记忆，并可能增加误吸的风险。2.1.3吸入性镇痛用亚麻醉浓度的吸入麻醉剂来缓解产妇产程中的疼痛，但仅可缓解一定程度的疼痛，并不能完全缓解分娩过程中的痛感。临床常用的药物有50∶50氧化亚氮与氧的混合气体。2.2 区域镇痛分娩技术区域镇痛技术是指在分娩镇痛的应用中能够提供良好镇痛效果，并且对母体及胎儿的不良影响很小的一种分娩镇痛技术［2］。真正实现了让产妇在无痛清醒分娩镇痛的临床应用及效果分析安敏，岳谚，张蕾（兰州市第一人民医院麻醉科，甘肃兰州730050）摘要：目的：研究分析分娩镇痛方法中最科学合理的分娩临床方法。方法：对分娩镇痛方法优缺点进行分析对比和归纳总结。结果：硬膜外腔镇痛是分娩镇痛方法中应用最普遍，效果显著的镇痛方法。结论：硬膜外腔镇痛是分娩镇痛方法中科学合理并极具临床意义的一种麻醉方法，在临床应用时严格注意其适应症及其禁忌症，减少负损伤。关键词：分娩镇痛；研究进展；临床应用中图分类号：R714.3 文献标志码：A 81

分娩镇痛流程

分娩镇痛流程 1、入院宣教（产房） 2、入院常规检查（血常规、血凝分析）（医师） 3、产妇或家属自愿申请 4、签署分娩镇痛麻醉同意书（麻醉医师） 5、规律宫缩，宫口开大2cm以上，行硬膜外或腰硬联合麻醉（麻醉医师） 6、监测并填写麻醉记录单（助产师记录，发现异常情况报麻醉医师处理） 7、观察镇痛效果并调整用药（助产师记录，发现异常情况报麻醉医师处理） 8、及时处理异常情况（助产士观察，发现异常报告医师及时处理） 9、宫口开全停止用药（助产师处理） 10、胎儿娩出后恢复用药（助产师处理） 11、观察2小时拔出硬膜外导管并完成记录单。（麻醉医师）

分娩镇痛的护理常规观察要点： a 麻醉效果及副作用 b 生命体征：BP、P、R c 胎心、宫缩、宫口扩张、先露下降护理措施： 1)按照正常分娩的护理常规。 2)向产妇详细介绍分娩镇痛技术及其利弊，让产妇及家属进行充分的知情选择。 3)在操作前进行评估，排除禁忌症，签订知情同意书。 4)建立静脉通道，选择粗大的血管同时协助摆好穿刺体位。 5)麻醉后，先平卧半小时改自由体位，每2-4小时翻身一次，防止褥疮的发生。 6)保持呼吸道通畅，麻醉后1小时严密严密监测R、 P、BP及脉搏血氧饱和度的变化并记录，注意麻醉平面过高和低血压的发生，如有异常立即与麻醉师联系，积极处理。

7)鼻导管间断给氧，流量2-4L/分。 8)麻醉后1-2小时快速输入3-4ml/kg平衡液补充血容量，防止低血压的发生。 9)注意听取产妇的主诉，观察麻醉效果。 10)严密观察胎心、宫缩及羊水情况，适时阴道检查了解产程进展发现异常汇报处理。 11)观察膀胱充盈情况，每2-4小时祝产妇排尿一次，必要时给予导尿。 12)产后2小时严密观察宫缩、阴道流血、膀胱充盈和会阴切口情况。 13)做好产后宣教和指导。

分娩镇痛现状与应对措施的思考

分娩镇痛现状与应对措施的思考李胜华于布为作者单位：201821 上海市嘉定区妇幼保健院麻醉科（李胜华），上海交通大学附属瑞金医院麻醉科（于布为）通信作者：于布为，Email: yubuwei_2013@https://www.sodocs.net/doc/e617429085.html, 剖宫产术是处理各类高危妊娠和异常分娩，挽救孕产妇和围生儿生命的有效手段，但是滥用剖宫产也会引起母婴并发症及死亡率增加[1]。世界卫生组织(WHO)推荐的剖宫产率为10%-15%，强调自然分娩才是正常的分娩途径，而剖宫产仅应是异常情况的补救措施。当剖宫产率超过25%时，其并不能进一步降低新生儿死亡率，反而增加母婴并发症风险[2]。2010年WHO公布的2007年至2008年亚洲9国分娩方式抽样调查报告指出，中国的剖宫产率已达到46.2%，其中无医学指征的剖宫产比例更高达11.7%，成为世界上剖宫产率最高的国家之一，而日本和印度同期的剖宫产率则分别为19.8%和17.8% [3]。居高不下的剖宫产率显然已成为我国严重的“公共卫生问题”。而国内文献报道的无医学指征剖宫产已占到总数的20.62%-46.03%[4-6]，而产妇不能忍受疼痛则占非医学指征总数的第一位[6-8]。因此，开展分娩镇痛是降低剖宫产率的有效手段之一[9-13]。一、分娩镇痛的现状 WHO全球策略提出：“到2015年人人享有生殖健康”。分娩是生殖健康的重要组成部分，如何减轻分娩过程的疼痛，倡导生殖健康，是现代医学领域的研究热点课题之一。目前美国的分娩镇痛率已达85%以上，澳大利亚、英国、新西兰、奥地利、新加坡和瑞典等国家的硬膜外分娩镇痛率达10%-35%，法国、匈牙利和西班牙达35%-75%。而这些国家的剖宫产率均在20%以下[14-15]。我国目前尚无全国性数据。根据北京大学第一医院2003年4月至2004年5月对全国各省市自治区140余家医院所进行的问卷调查推断，我国的分娩镇痛率尚不足1%，剖宫产率则高达50%，认为开展分娩镇痛的桎梏不是专业技术问题，而更多涉及观念、体制、利益以及就医环境等诸多因素[16]。分娩镇痛，对广大产妇而言无疑是一件好事，在国内开展的历史至少也在15~20年以上了。但为什么这样一件利国利民的好事，时过多年，却仍然无法普

分娩镇痛操作规范与流程

分娩镇痛操作规范与流程一、分娩镇痛原则 (一)分娩镇痛遵循自愿、安全的原则，以达到最大程度地降低产妇产痛，最小程度地影响母婴结局为目的。 (二)分娩镇痛首选椎管内分娩镇痛(包括连续硬膜外镇痛和腰-硬联合镇痛)。当产妇存在椎管内镇痛禁忌证时，在产妇强烈要求实施分娩镇痛情况下，根据医院条件可酌情选择静脉分娩镇痛方法，但必须加强监测和管理，以防危险情况发生。 (三)本共识主要针对椎管内分娩镇痛。二、分娩镇痛前产妇的评估分娩镇痛前对产妇系统的评估是保证镇痛安全及顺利实施的基础。评估内容包括：病史、体格检查、相关实验室检查等。 (一)病史：产妇的现病史，既往史，麻醉手术史，药物过敏史，是否服用抗凝药物，合并症，并存症等。 (二)体格检查：基本生命体征，全身情况，是否存在困难气道，脊椎间隙异常，穿刺部位感染灶或占位性病变等禁忌证。 (三)相关实验室检查：常规检查血常规、凝血功能；存在合并症或异常情况者，进行相应的特殊实验室检查。三、分娩镇痛适应证 (一)产妇自愿。 (二)经产科医师评估，可进行阴道分娩试产者(包括瘢痕子宫、妊娠期高血压及子痫前期等)。四、分娩镇痛禁忌证 (一)产妇拒绝。 (二)经产科医师评估不能进行阴道分娩者。

(三)椎管内阻滞禁忌：如颅内高压、凝血功能异常、穿刺部位及全身性感染等，以及影响穿刺操作等情况。五、分娩镇痛前准备 (一)设备及物品要求 1.麻醉机； 2.多功能心电监护仪； 3.气道管理用品，包括喉镜、气管导管、口咽通气管、喉罩、困难气道器具等； 4.吸痰器、吸痰管、负压吸引器； 5.供氧设备，包括中心供氧、氧气瓶、面罩； 6.椎管内镇痛穿刺包、镇痛泵； 7.胎心监护仪、新生儿抢救复苏设备； 8.加压加热输血设备、加热毯； 9.抢救车，包括抢救物品及药品。 (二)药品要求局麻药(利多卡因、罗哌卡因、布比卡因、氯普鲁卡因等)，阿片类药物(芬太尼、舒芬太尼等)，配置药品的生理盐水，急救类药品(肾上腺素、脂肪乳剂等)，消毒液，抢救设备及麻醉药品由专人负责维护补充、定期检查并做登记。 (三)场地要求椎管内分娩镇痛的操作要求在无菌消毒房间实施，严格按照椎管内麻醉穿刺要求规范操作，避免发生感染。 (四)产妇准备 1.产妇进入产房后避免摄入固体食物，可饮用高能量无渣饮料； 2.签署分娩镇痛同意书(产妇本人或委托人)； 3.开放静脉通路。六、分娩镇痛开始时机目前，已有大量临床研究及荟萃分析表明，潜伏期开始椎管内镇痛并不增加剖宫产率，也不延长第一产程。因此，不再以产妇宫口大小作为分娩镇痛开始的时机，产妇进入产房后只要有镇痛需求即可实施。七、分娩镇痛实施方法 (一)连续硬膜外镇痛

分娩镇痛规范及流程

分娩镇痛操作规范一、分娩镇痛原则 (一）分娩镇痛遵循自愿、安全的原则,以达到最大程度地降低产妇产痛，最小程度地影响母婴结局为目的。（二）分娩镇痛首选椎管内分娩镇痛（包括连续硬膜外镇痛和腰-硬联合镇痛）。当产妇存在椎管内镇痛禁忌证时，在产妇强烈要求实施分娩镇痛情况下，根据医院条件可酌情选择静脉分娩镇痛方法,但必须加强监测和管理,以防危险情况发生。（三）本共识主要针对椎管内分娩镇痛。二、分娩镇痛前产妇的评估分娩镇痛前对产妇系统的评估是保证镇痛安全及顺利实施的基础.评估内容包括：病史、体格检查、相关实验室检查等。 (一) 病史：产妇的现病史，既往史，麻醉手术史，药物过敏史,是否服用抗凝药物, 合并症,并存症等. （二）体格检查：基本生命体征，全身情况，是否存在困难气道,脊椎间隙异常，穿刺部位感染灶或占位性病变等禁忌证. （三）相关实验室检查：常规检查血常规、凝血功能；存在合并症或异常情况者,进行相应的特殊实验室检查。三、分娩镇痛适应证（一）产妇自愿。 (二）经产科医师评估，可进行阴道分娩试产者（包括瘢痕子宫、妊娠期高血压及子痫前期等）。四、分娩镇痛禁忌证 (一）产妇拒绝。（二）经产科医师评估不能进行阴道分娩者。 (三）椎管内阻滞禁忌：如颅内高压、凝血功能异常、穿刺部位及全身性感染等，以及影响穿刺操作等情况。五、分娩镇痛前准备 (一）设备及物品要求 1. 麻醉机；

2. 多功能心电监护仪; 3. 气道管理用品，包括喉镜、气管导管、口咽通气管、喉罩、困难气道器具等； 4. 吸痰器、吸痰管、负压吸引器； 5. 供氧设备,包括中心供氧、氧气瓶、面罩； 6?椎管内镇痛穿刺包、镇痛泵； 7. 胎心监护仪、新生儿抢救复苏设备； 8. 加压加热输血设备、加热毯； 9. 抢救车，包括抢救物品及药品. （二）药品要求局麻药（利多卡因、罗哌卡因、布比卡因、氯普鲁卡因等）,阿片类药物（芬太尼、舒芬太尼等）,配置药品的生理盐水，急救类药品（肾上腺素、脂肪乳剂等），消毒液，抢救设备及麻醉药品由专人负责维护补充、定期检查并做登记。（三）场地要求椎管内分娩镇痛的操作要求在无菌消毒房间实施，严格按照椎管内麻醉穿刺要求规范操作，避免发生感染. (四）产妇准备 1. 产妇进入产房后避免摄入固体食物，可饮用高能量无渣饮料； 2. 签署分娩镇痛同意书（产妇本人或委托人); 3. 开放静脉通路。六、分娩镇痛开始时机目前，已有大量临床研究及荟萃分析表明，潜伏期开始椎管内镇痛并不增加剖宫产率, 也不延长第一产程。因此，不再以产妇宫口大小作为分娩镇痛开始的时机，产妇进入产房后只要有镇痛需求即可实施. 七、分娩镇痛实施方法（一) 连续硬膜外镇痛硬膜外分娩镇痛效果确切、对母婴影响小、产妇清醒能主动配合，是目前应用最为广泛的分娩镇痛方法之一，并且当分娩过程中发生异常情况需实施紧急剖宫产时,可直接用于剖宫产麻醉。 1. 操作方法：（1) 穿刺过程中监测产妇的生命体征;

麻醉科分娩镇痛记录单3

麻醉科分娩镇痛记录单日期姓名年龄__ _床号____住院号体重公斤身高厘米。一、麻醉前诊断：ASA分级：Ⅰ□、Ⅱ□、Ⅲ□、Ⅳ□镇痛方法:硬膜外□，腰/硬联合□。宫口：cm疼痛程度（VAS）：分。二、操作记录： 1. 穿刺间隙：；硬膜外试验量:、负荷量:；腰麻用药: 2.镇痛平面： 3.硬膜外电子镇痛泵药物：持续泵注速度：ml/h 、 PCA ml/ 次锁定时间min 4.镇痛操作开始各项内容记录表时间步骤BR HR RR SpO2麻醉Bromage VAS处理 mmHg bmp bmp%平面评分评分操作开始用药后 5min 10min 30min 60min 2h 3h 4h 5h 三、镇痛总结：镇痛开始至胎儿娩出时间分；停镇痛泵时间：时分；总镇痛时间分罗哌卡因总量mg；芬太尼□或舒芬太尼□总量mg 四、自然分娩失败转剖宫产是□否□ 附： VAS评分：0为无痛；1为轻微疼痛；2为中等度疼痛；3为剧烈疼痛。 Bromage 分级：0为完全无阻滞； 1 为髋关节不能动、膝、踝关节能动； 2 为仅踝关节能动； 3 为髋、膝、踝三关节均不能动。麻醉医师：

分娩镇痛知情同意书产妇姓名年龄床号住院号术前诊断特殊情况镇痛方法椎管内分娩镇痛是经过腰椎间隙穿刺至硬膜外腔或蛛网膜下腔，推入浓度很低，剂量很小的麻醉药和镇痛药来缓解分娩时的疼痛，然后再向硬膜外腔置入一根很细的导管，导管的一端连接电子镇痛泵，由产妇根据自己的疼痛程度，按压镇痛泵的控制按钮向硬膜外腔给药继续保持满意的镇痛效果直至分娩。是目前国内外麻醉界公认的镇痛效果最可靠、使用最广泛、较安全的药物性镇痛方法。一椎管内分娩镇痛的优点： 1.解除分娩疼痛可降低机体的应激反应，帮助产妇顺利完成产程。 2.产妇清醒，可参与产程的全过程。对运动神经阻滞少，不影响产妇下地行走。 3.可消除产痛导致的过度通气而致的机体酸碱紊乱。 4.可根据分娩进展的需要，灵活地满足会阴侧切，产钳和剖宫产手术的麻醉。 5.整个镇痛过程中均有专人监护，以确保母婴安全。二麻醉穿刺操作和（或）分娩镇痛中可能发生的不良反应及意外并发症： 1.可能引起术后头痛、神经损伤、硬膜外血肿、脓肿及下肢感觉或运动障碍，麻醉穿刺点感染、腰背痛。 2.镇痛治疗药物引起下肢无力麻木、头晕、皮肤瘙痒、恶心、呕吐、排尿困难等，对麻醉药物过敏（或高敏）反应或局麻药毒性反应等。 3.呼吸困难：可通过调整体位，吸氧及辅助呼吸来缓解。 4.体位改变后可导致仰卧位低血压综合症，可以通过改变体位、输液或用升压药纠正。 5.少数产妇由于头盆不正，胎位异常产道异常可致产程延长，助产率增加。医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况有可能出现导致患者不同程度的人身损害的不良后果。我理解并愿意承担分娩镇痛可能引起的风险和并发症，自愿要求实施分娩镇痛并签字为证。家属（或）产妇签字：年月日麻醉医师签字：年月日

分娩镇痛

分娩镇痛的意义在于，减少产妇分娩过程中的痛苦，以减少疼痛给母婴带来的不良影响，从而帮助产妇树立自己分娩的信心，最终提高自然分娩率。分娩镇痛更是人性化医疗服务的体现，是优生医学发展的需要，是现代社会文明进步的诠释。2002年美国妇产科医师协会认为，产妇的分娩疼痛是首先需要考虑的问题，主张只要没有禁忌证，应根据产妇意愿实施分娩镇痛。椎管内分娩镇痛技术是目前国内外麻醉界公认的镇痛效果最可靠、使用最广泛、最可行的镇痛方法，镇痛有效率达95%以上。一、操作流程： 1、病人提出申请，产科医师或助产士经检查无禁忌症者通知麻醉科医师。只有经验丰富的麻醉医师才有资格实施分娩镇痛。 2、麻醉医师经复核无禁忌症后，与家属谈话签定分娩镇痛同意书。 3、镇痛前嘱产妇排尿，并开放静脉通道。 4、宫口开大2～3cm开始实施麻醉操作，并由助产士协助摆体位，固定硬膜外导管。 5、镇痛中由麻醉医师负责监护血压、心率、呼吸，发现问题及时处理，麻醉中的一切情况全部记录于麻醉单中，并随病历入病案室保存。 6、产科医师和助产土按产程图严密观察产程并详细记录，条件允许行CTG监测。 7、镇痛持续到第三产程结束，由麻醉医生拨硬膜外导管。 8、术后24小时内麻醉师对病人进行访视。二、应用范围：无椎管内麻醉禁忌症（包括中枢神经系统疾病如脑膜炎、脊柱畸形及外伤、脊柱结核及肿瘤、休克、败血症、靠近穿刺部位皮肤感染、凝血功能障碍等）及经阴道分娩禁忌症的孕妇在进入产程后，均可行镇痛分娩。三、并发症及不良反应： 1、穿破硬脊膜 2、全脊髓麻醉穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下腔，过量药物注入而产生广泛阻滞，临床表现全部脊神经支配区域无痛觉，低血压，意识丧失及呼吸停止，甚至心搏骤停、患者死亡，是严重并发症。 3、神经根损伤损伤神经根时患者常诉电击样痛并向单侧肢体传导。表现为受损神经支配区域疼痛、麻木感，典型症状伴发咳嗽、憋气时疼痛麻木加重。一般2周内多缓解或消失，但麻木感遗留数月。 4、硬膜外血肿硬膜外腔出血所致，形成几率极低(0.0013-0.006%)，但却是硬膜外麻醉致截瘫首要原因。 5、导管拔出困难或折断 6、血压下降、呼吸抑制等。 7、低血压、低体温、瘙痒、尿潴留、局部麻醉药诱导的惊厥与心跳骤停、一过性后背痛、

无痛分娩操作常规流程

娩镇痛需兼顾母体和新生儿的安全，良好的分娩镇痛不仅能有效控制分娩疼痛，还应有助于降低母体和围产期婴儿的死亡率及并发症率。为把这一工作由临时性、个别性操作变成持续性、大规模运作。通过加强分娩镇痛管理，提高镇痛质量，减少或避免对产科的副作用及引起并发症。加强管理： ⒈宣传、宣教工作（1）孕妇学校;（2）产前检查;（3）产前区;（4）产房。 ⒉制定严格操作常规及产时镇痛操作常规一、分娩镇痛的优点 ⒈减轻或缓解分娩疼痛，降低机体的应激反应，帮助产妇顺利完成产程。 ⒉对运动神经阻滞少，不明显影响产妇自主活动。 ⒊消除因分娩疼痛过度通气而导致的体内酸碱紊乱，维持机体内平衡。 ⒋可根据分娩进展的需要，灵活提供产钳或剖宫产手术的麻醉。 ⒌为保母婴安全，在整个镇痛过程中均有血压、胎心等监护。 ⒍减少因心理因素引起的难产。二、适应症 ⒈自愿要求无痛分娩的初产妇，足月妊娠，单胎头位，ASAⅠ～Ⅱ级，无妊娠并发症。 ⒉无胎儿宫内窘迫。 ⒊产妇无硬膜外麻醉禁忌证（血小板＞70×109/ L，凝血三项正常）。禁忌症 ⒈骨盆狭窄、头盆不称、宫缩异常、双胎、产前出血不宜选用。 ⒉对未纠正的低血容量、凝血机制紊乱、背部有感染，颅内占位性病变者禁用。 ⒊若产妇过度肥胖及解剖异常不易确定穿刺点标示，肌营养不良者慎用。 ⒋妊娠并发症。 ⒌前置胎盘、胎盘早剥、胎儿宫内窘迫、羊水Ⅲ°污染者禁用。三、操作常规（标准） ⒈宫口开到2cm时即可行硬膜外穿刺分娩镇痛。 ⒉穿刺操作一般左侧卧位，L2-3间隙穿刺，向上置管，置管深度一般3-5cm，硬膜外导管注入1%利多卡因3-5ml ⒊产妇仰卧，排除蛛网膜下腔阻滞征象。接胎心监护，看一下宫缩时候的胎心和宫缩指数。 ⒋对宫缩痛行VAS评分，并向患者讲述VAS评分的概念（此步很重要，主要用于比较镇痛，效果，让患者对镇痛程度有一个概念，因为分娩镇痛的目标并不是完全无痛，而是尽量缓解患者的疼痛，并把疼痛控制在患者可以忍受的范围之类，用VAS来讲，一般3分以下的疼痛是可以忍受的，而7分以上的疼痛是难于耐受的。） ⒌对下肢运动行改良Bromage评分。四、给药方案方案一连续硬膜外镇痛（CIEA）适应证：宫口开大2 ～3cm（1+cm不能耐受宫缩痛者）药物配方：Ⅰ～%罗哌卡因+芬太尼1～2μg/ml（舒芬太尼～1μg/ml） Ⅱ～%罗哌卡因首次剂量6-10ml，维持剂量6-14ml/h 优点：（1）镇痛平面更加恒定; （2）减少运动阻滞、感染和导管移位引起的高平面阻滞;

分娩镇痛现状与应对措施的思考

2020年镇痛分娩临床应用的研究进展(全文)

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