广州市城镇职工基本医疗保险待遇标准

★已办理长期异地就医的城镇职工医保在职职工和退休人员，分别以本年度本人基本医疗保险月缴费基数和上年度本市在岗职工月平均工资为基数，按每人每月2％的标准，由普通门诊统筹金包干支付普通门诊统筹待遇。

二、指定慢性病门诊待遇标准

目前，广州市指定慢性病病种有以下17种：高血压病、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、慢性活动性肝炎（乙型）、肝硬化（失代偿期）、慢性

※患精神病的参保人员在本市基本医疗保险指定精神病专科医院或精神病专科病区

五、基本药物待遇标准

凡属于国家、广东省公布的基本药物列入基金支付范围甲类药品，参保人在实施国家基本药物制度并且基本药物零差率销售的定点医疗机构就医所发生的基本药物费用，基金的支付比例在本市医保相应规定标准基础上增加10%，增加后支付比例最高不超过95%。

六、统筹基金年度累计最高支付限额（封顶线）

在一个社会保险年度内，基本医疗保险统筹基金支付在职人员、退休人员、灵活就业人员住院、门诊特定项目和指定慢性病基本医疗费用，累计最高限额标准为上年度本市在岗职工年平均工资的6倍，如2012年社保年度为344808元。

七、重大疾病医疗补助待遇标准

享受重大疾病医疗补助待遇无需申请。参保人员在一个社保年度内，基本医疗保险统筹基金支付额累计超过最高支付限额（封顶线）后，所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金按95%比例支付，指定慢性病门诊基本医疗费用由重大疾病医疗补助金按相应规定的标准支付，最高支付限额为15万元。

八、补充医疗保险待遇标准

已参加补充医疗保险的参保人员在享受基本医疗保险住院和门诊特定项目待遇的基础上享受补充医疗保险待遇，一个社保年度内属于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下所对应的个人先自付部分费用（不含“三个目录”规定应由个人先自付部分费用），累计2000元以上部分由补充医疗保险金支付70%。

https://www.sodocs.net/doc/fa1108714.html,/files/html/output/xxcx/yldycx/ylbx/content334.html

未成年人及中小学生可选择1家定点社区卫生服务机构（或指定基层医疗机构）以及1家其他定点医疗机构作为选定医疗机构，在我市指定专科医院进行相应专科疾病门（急）诊治疗，不受选点限制；非从业居民和老年居民选择1家定点社区卫生服务机构（或指定基层医疗机构）作为选定医疗机构。各类医保定点医疗机构名单可到广州医保管理网上查询。

普通门诊选点、改点业务按如下方式办理：

1．首次申办门诊选点的，请携带医疗保险凭证、有效身份证件等按规定在门诊选定医疗机构直接办理，填写广州市社会医疗保险参保人门诊医疗待遇登记卡，并贴上近1年彩色小一寸照片一张，具体要求可到医疗机构前台或医保办咨询。

※患精神病的参保人员在我市基本医疗保险指定精神病专科医院或精神病专科病区住院治疗发生的基本医疗费用，不设起付标准。

※原参加我市城镇职工基本医疗保险或城镇灵活就业人员医疗保险的人员，在停保后3个月内转换

※除所列床位费结算标准外，对新生儿床位、层流洁净简易病房、特殊防护病房床位费均按规定标准结算。

[注意事项]

1．住院治疗连续时间每超过90天的，需再支付一次起付标准费用。在专科医院连续住院治疗结核病的，每超过180天的，需再支付一次起付标准费用。

2．住院治疗后符合出院标准的，应及时出院。凡应出院而不按规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期的次日起，所发生费用由个人支付。

3．出院后因病情需要，符合入院标准可入院治疗。

4．符合计划生育政策规定的产前门诊检查、生育或终止妊娠发生的住院医疗费用，按照我市企业职工生育保险医疗费支付项目和目录范围执行，但支付标准按上述规定执行。

六、基本药物待遇标准

凡属于国家、广东省公布的基本药物列入基金支付范围的甲类药品，参保人在实施国家基本药物制度并且基本药物零差率销售的定点医疗机构就医所发生的基本药物费用，基金的支付比例在本市医保相应规定标准基础上增加10%，增加后支付比例最高不超过95%。

七、居民医保基金年度累计最高支付限额

参保人员住院、门诊特定项目、指定慢性病及普通门（急）诊的基本医疗费用，居民医保基金年度累计最高支付限额为上年度我市居民年人均可支配收入的6倍。

八、待遇追溯问题

（一）待遇追溯的情形

1、新生儿

新生儿按规定在出生后3个月内（含3个月）办理参保并缴费的，享受的医保待遇可追溯到从出生时开始，其待遇追溯期从出生时至缴费的当月止。（如新生儿出生后的前3个月跨两个居民医保年度，在出生后3个月内办理参保缴费手续的，选择同时按规定足额缴纳两个居民医保年度的医保费后，方能享受从出生开始的医保待遇,分别按两个居民医保年度计算待遇。）

2、在校学生

在同一居民医保年度内，于11月30日前办理居民医保参保登记并缴费到账的在校学生，从9月1日开始享受本居民医保年度相应的医疗保险待遇。其待遇追溯期从9月１日起至缴费的当月止。

（二）待遇追溯的办法

属于可追溯医保待遇的月份里发生符合规定的基本医疗费用，按以下办法办理：

1、住院、急诊留观以及登记有效期内的门诊特定项目、指定慢性病。按“参保人先交押金，医疗机构延迟结算”方式操作。步骤如下：

参保人在发生上述费用时，应向就医的医保定点医疗机构告知已参保或准备参保，与医疗机构协商后可向其缴纳与当次医疗费等额的押金，病人先离院，待参保人能正常享受居民医保待遇后，凭医保卡或社保卡、有效身份证件、押金收据、出院小结等资料到原发生费用的医疗机构办理费用结算。

注意：若有多笔费用需追溯的，参保人须按费用发生的先后顺序到原就医的我市定点医疗机构通过信息系统办理结算！

2、普通门（急）诊。

如果确认将原发生医疗费用的医保定点医疗机构选定为新生儿及中小学生参保人本居民医保年度“门诊选定医疗机构”的，可带齐相关资料到我市各医保经办机构申请零星报销。