护理管理制度(第三版)
赣州市南康区第一人民医院
仁心仁术精益求精THE FIRST PEOPLES HOSPITAL OF NANKANG DISTRICT GANZHO
护理管理制度
（第三版）
赣州市南康区第一人民医院护理部2015年修订
医院护理管理制度目录
第一部分护理核心制度 (8)
HL—001：护理查对制度 (8)
HL—002：护理交接班制度 (9)
HL—003：分级护理制度 (10)
HL—004：临床输血护理安全管理制度 (12)
HL—005：危重患者抢救制度 (13)
HL—006：护理首问负责制 (14)
HL—007：口头医嘱执行与确认制度 (15)
第二部分护理安全管理制度 (15)
HL—008：患者身份识别管理制度 (15)
HL—009：关键流程患者身份识别管理制度 (19)
HL—010：“腕带识别”管理制度 (21)
HL—011：患者转科制度 (21)
HL—012：患者安全转运制度 (23)
HL—013：患者跌倒防范管理制度 (25)
HL—014：患者坠床防范管理制度 (25)
HL—015：患者跌倒/坠床风险评估与报告制度 (26)
HL—016：患者压疮防范管理制度 (27)
HL—017：患者压疮风险评估与报告制度 (28)
HL—018：压疮诊疗与护理规范 (29)
HL—019：管道管理制度 (32)
HL—020：管道评估与脱落报告处理制度 (33)
HL—021：患者病情评估制度 (33)
HL—022：危重患者病情变化的风险评估和安全防范制度 (34)
HL—023：围手术期护理评估制度 (34)
HL—024：围手术期护理管理制度 (35)
HL—025：危急值报告与登记制度 (36)
HL—026：护理安全（不良）事件管理制度 (37)
HL—027：护理不良事件自愿上报与激励制度 (37)
HL—028：特殊药物及高危药物管理制度（护理） (38)
HL—029：病区基数药品与物品管理制度 (39)
HL—030：病区用药安全管理制度 (40)
HL—031：患者用药与治疗反应观察制度 (41)
HL—032：急重患者、特殊患者及突发事件报告制度 (42)
HL—033：护理纠纷相关实物封存管理制度 (42)
HL—034：护理纠纷相关护理文书封存管理制度 (43)
HL—035：鼓励患者参与护理安全管理制度 (43)
HL—036：护理风险防范管理制度 (43)
HL—037：护理告知管理制度 (44)
HL—038：用药错误报告处理制度 (45)
HL—039：护理人员职业防护制度 (45)
第三部分仪器设备使用管理制度 (46)
HL—040：抢救车、急救药品与物品管理制度 (46)
HL—041：微量输液泵、微量推注泵使用管理制度 (47)
HL—043：呼吸机使用管理制度 (48)
HL—044：呼吸机使用后的保养和维护管理制度 (49)
HL—045：除颤仪使用管理制度 (50)
HL—046：除颤仪日常检查与维护管理制度 (51)
HL—047：病区冰箱使用管理制度 (52)
HL—048：病区微波炉安全使用管理制度 (52)
第四部分护理人员管理制度 (53)
HL—049：护士职业素质要求 (53)
HL—050：护士的行为规范管理制度 (54)
HL—051：护士依法执业管理制度 (55)
HL—052：护理人员执业准入制度 (55)
HL—053：护理专项技术操作资格准入管理办法 (59)
HL—054：护士执业守则 (60)
HL—055：护理人员排班制度 (60)
HL—056：护理人员休假、请假制度 (61)
HL—057：护理人员分层与能级管理制度 (62)
HL—058：护士层级管理划分标准和工作职责 (62)
HL—059：护理人员考核制度 (65)
HL—060：护理人员绩效考核制度 (66)
第五部分护理行政管理制度 (67)
HL—061：护理部工作会议制度 (67)
HL—063：护理病例讨论制度 (69)
HL—064：护理行政查房制度 (69)
HL—065：护理业务查房制度 (70)
HL—066：护士长夜查房管理制度 (71)
HL—067：新业务、新技术准入管理制度 (72)
HL—068：修订护理制度等文件的制度与程序 (73)
HL—069：护理人力资源调配总则 (74)
HL—070：紧急情况下护理人力资源调配制度 (75)
HL—071：日常工作护理人力资源调配制度 (76)
第六部分护理质量管理制度 (76)
HL—072：护理质量管理制度 (76)
HL—073：护理质量管理委员会工作制度 (78)
HL—074：护理质量持续改进制度 (79)
HL—075：护理投诉管理制度 (79)
HL—076：护理质量安全教育制度 (80)
第七部分病区管理制度 (81)
HL—077：病房管理制度 (81)
HL—078：住院患者管理制度 (81)
HL—079：病房安全管理制度 (82)
HL—080：入院、出院护理制度 (83)
HL—081：优质护理服务工作制度 (84)
HL—083：患者外出检查管理制度 (86)
HL—084：饮食管理制度 (86)
HL—085：物品、仪器管理制度 (87)
HL—086：护士站微机联网管理制度 (87)
HL—087：护士站管理制度 (88)
HL—088：护理文书书写基本规范与质量监管制度 (89)
HL—089：治疗室管理制度 (89)
第八部分护理继续教育、科研、教学管理制度 (90)
HL—090：护理人员在职培训与考评制度 (90)
HL—091：新入院三年内护士规范化培训及考评制度 (91)
HL—092：护理科研立项、护理论文管理制度 (92)
HL—093：参加护理学术会议的管理规定 (92)
HL—094：临床护理教学管理制度 (93)
第九部分特殊部门护理管理制度 (94)
HL—95：手术室管理工作制度 (94)
HL—96：手术安全核查制度与流程 (95)
HL—97：手术患者交接与护送制度 (96)
HL—98：手术室查对制度 (97)
HL—99：物品清点制度 (98)
HL—100：医疗安全防护制度 (99)
HL—101：手术室标本管理制度 (101)
HL—102：消毒供应中心工作管理制度 (102)
HL—103：消毒供应中心清洗、消毒、灭菌效果监测制度 . 102 HL—104：消毒供应中心与临床科室联系制度 (104)
HL—105：新生儿病房工作制度 (105)
HL—106：新生儿重症监护室患者护理安全制度 (106)
HL—107：重症医学科病房护理管理制度 (106)
HL—108：血透室管理制度 (107)
HL—109：急诊科护理工作制度 (108)
HL—110：急诊分诊工作制度 (108)
HL—111：产房护理工作制度 (109)
HL—112：母婴同室护理工作制度 (110)
HL—113：新生儿沐浴室工作制度 (111)
HL—114：介入（导管）室护理工作制度 (112)
HL—115：换药室工作制度 (112)
HL—116：注射室工作制度 (113)
第一部分护理核心制度
HL—001：护理查对制度
生效日期：2014年8月20日修订日期: 2015年8月26日
一、医嘱查对与执行制度
1．处理长期医嘱和临时医嘱、处方和各种检查治疗申请单时，应查对患者的姓名、性别、年龄、床号及住院号。执行者签执行时间并签全名，若有疑问必须问清后方可处理。
2．医嘱处理做到“五不执行”：口头医嘱不执行（抢救除外）；医嘱不全不执行；医嘱不清不执行；用药时间、剂量和途径不准不执行；自备药无医嘱不执行。
3．执行临时医嘱，需经二人核对无误后方可执行，并记录执行时间并签全名。医嘱班班核对，每周总查对一次，发现问题及时补救。
4．非抢救时，医生不能下达口头医嘱；抢救时，医生下达的口头医嘱，护士应先向医生复述两遍（抽吸药物前和准备注药前），双方确认无误后方可执行。用过的液体瓶、安瓿应保留至抢救结束，2人核对无误后方可丢弃。
5．已执行的口头医嘱，应在抢救结束后2小时之内完成医嘱的补记工作，医生将口头医嘱记录于临时医嘱单上并签名，执行护士补签名；特殊药物如剧毒、麻醉等药物不能执行口头医嘱。
二、操作查对制度
1．严格执行“三查八对”。“三查”：服药、注射和各项治疗，在执行前、中、后各查对一次；“八对”：床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、有效期。
2．清点药品和使用药品前要检查药品质量、标签，失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
3．易致过敏的药物，给药注意询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药物时要经过反复核对。用后保留安瓿以便必要时核对。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。
三、输血查对制度
1. 在血液输注前，一名注册（在职）护士应同另一名注册（在职）护士（单人值班时与一名值班医生）一道进行核对。
2 .核对医生的医嘱、血型报告单和输血执行单。
3. 对血液上的信息与临床用血发血单的信息进行“三查、十对”（三查：查血液的有效期、血液的质量及血液的包装是否完好无损。十对：对姓名、床号、住院号、性别、年龄、血袋条码、血型、交叉配血试验的结果、血液的种类、血量）。
4.在病床前再次复核患者的相关信息（包括床头卡、手腕带），如果可能应直接向患者本人核实患者的姓名、性别、年龄、床号、血型。
5. 核对人均在临床用血发血单上签名（双签名）。
6. 经复核无误后，用标准输血器进行输血，输血执行人双人在临床用血发血单上记录下输血的开始时间并签名。
HL—002：护理交接班制度
生效日期：2014年8月20日修订日期: 2015年8月26日
一、坚守岗位，履行岗位职责。交班者在接班者未到岗与交接清楚之前，不得离开岗位。
二、交班前要完成本班各种工作任务（交班者必须在交班前完成本班各项护理工作，按护理文书书写要求完成各项记录，处理好用过的物品，清理环境）。
三、做好交班前工作（交班者在交班前应整理和补充常规需要的物品，为下一班做好必须用品的准备。白班应为夜班做好充分的物品准备，以便于夜班工作）。
四、接班者提前30分钟到病房，完成各种物品清点并签名，阅读病室报告、阅读重点患者（危重患者、手术患者、新患者及特殊病情变化患者）的护理记录。
五、做到清清楚楚交接班。书面写清、口头讲清、床前交清。交班中发现毒麻药、急救药品和其他物品器械的数量不符应立即查问、寻找。接班时间发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。
六、严格执行床边交接班。注意查看患者病情是否与交班相符，危重患者的基础护理、专科护理是否符合要求，病室是否达到管理要求。
七、注意特殊患者。如情绪异常、行为异常、未请假外出的患者应及时向值班医生和护士长报告，并采取相应的措施，交接双方共同处理好后交班者方可离去。
八、交接班方式：书面交班、口头交班、床边交班。
九、交班内容及要求：
1. 交清住院患者总数，包括出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危、病重、死亡人数；以及新入院、明日手术、当日手术、分娩、危重、抢救、特殊检查、特殊治疗等患者的治疗和护理情况、标本收集情况等；按要求书面病室护理交班报告。
2. 床头交班要查看病危、病重、抢救、昏迷、大手术、分娩、特殊治疗、高危药物、生活不能自理的患者的病情（如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况）。
十、严格执行“十不交接”：
1.仪表不规范不交接。
2.治疗室、办公室不整洁不交接。
3.医疗器械物品不齐不交接。
4.抢救物品、药品不完好不交接。
5.危重患者床铺不整洁、不干燥不交接。
6.各种引流管不通畅不交接。
7.输液输血不通畅不交接。
8.本班医嘱或工作未完成不交接。
9.医嘱未查对不交接。
10.交班报告、护理记录未完成或记录不合要求不交接。
HL—003：分级护理制度
生效日期：2014年8月20日修订日期: 2015年8月26日
一、特级护理
（一）护理对象
1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
2.重症监护患者；
3.各种复杂或者大手术后的患者；
4.严重创伤或大面积烧伤的患者；
5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
6. 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
（二）护理要求
1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；
2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
3.根据医嘱，准确测量出入量；
4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5.保持患者的舒适和功能体位；
6.实施床旁交接班。
二、一级护理
（一）护理对象
1.病情趋向稳定的重症患者；
2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
（二）护理要求
1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；
2.根据患者病情，测量生命体征；
3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5.提供护理相关的健康指导。
三、二级护理
（一）护理对象
1.病情稳定，仍需卧床的患者；
2.生活部分自理的患者。
（二）护理要求
1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
2.根据患者病情，测量生命体征；
3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
5.提供护理相关的健康指导。
四、三级护理
（一）护理对象
1.生活完全自理且病情稳定的患者；
2.生活完全自理且处于康复期的患者。
（二）护理要求
1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
2.根据患者病情，测量生命体征；
3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4.提供护理相关的健康指导。
HL—004：临床输血护理安全管理制度
生效日期：2014年8月20日修订日期: 2015年8月26日
一、严格执行卫生部管理《临床输血技术规范》。
二、将临床输血护理管理纳入患者安全管理质控，确实做好输血安全管理的监控工作。
三、受血者血样采集管理：在医生开出输血医嘱后护士持输血申请单和贴好标签的试管，到患者床边按查对制度的要求，严格核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型、诊断，然后按抽血操作规范采集血标本，一个护士每次只为一位患者采集，禁止同时为两位患者采集血标本。
四、血样送检和领血管理：由护士或服务中心工作人员将受血者血标本和输血申请单送交输血科，双方进行核对；取血时凭领血单与输血科工作人员按输血查对要求共同做好“三查、十对”（三查：查血液的有效期、血液的质量及输血装置是否完好。十对：对姓名、床号、性别、年龄、住院号、血袋条码、血型、交叉配血试验的结果、血液的种类、血量）。
五、输血：
1．取回的血液在30分钟内输入，不得放置过久和自行贮血。对于短期不能及时输注的多袋血液，不可在常温下放置过久，应暂时存放在符合温度要求的血液转运箱内或酌情送回血库保存，一袋血液输液时间不能超过4小时。
2．开始输血时，应观察5～10min后才能离开患者，并再次核对患者的信息。
3．输血前将血袋内的血轻轻混匀，避免剧烈震动，血液内不得加入任何药物制剂。
4．输血前和输注两组血之间应用静脉注射用生理盐水冲管。
5．输血应在患者签署《输血同意书》及医生下达输血书面医嘱后方可执行输血。
6．输血前需经两人核对临床用血发血单（即交叉配血报告单）、血型报告单和血袋进行“三查、十对”（三查：查血液的有效期、血液的质量及输血装置是否完好。十对：对姓名、床号、性别、年龄、住院号、血袋条码、血型、交叉配血试验的结果、血液的种类、血量），无误后方可输入。核对人、执行人在交叉配血单上签全名。
7．输血开始和输血结束时间、有无输血不良反应及处理等情况应在护理记录单上记录。
8．在输血的全过程中加强巡视，严密观察输血反应，发现异常及时记录并报告医生进行处理。
9. 一个护士一次只为一个患者输血，执行完后再为下个患者输血，禁止同时为两个患者输血。
10. 输血完毕保留血袋送血库保存、处理。
HL—005：危重患者抢救制度
生效日期：2014年8月20日修订日期: 2015年8月26日
一、抢救患者时必须严肃认真，不得谈论与抢救无关的话题。
二、抢救车、抢救设备及药品必须24小时处于备用状态，定位放置不准任意挪动或外借。班班交接，做到账物相符。
三、熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救技术，严密观察病情，并及时记录。
四、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执
行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。
五、及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵两遍（抽吸药物前和准备注药前），抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方可弃去，并提醒医生抢救结束2h内据实补记医嘱。
六、当患者出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压等。
七、对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救患者未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束 6h内补记，并加以注明。
八、及时与患者家属及单位联系，做好患者家属的安抚工作。
九、凡涉及法律、民事纠纷的患者，在积极救治的同时，应及时向有关部门报告。
十、抢救结束后，做好药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。
HL—006：护理首问负责制
生效日期：2014年8月20日修订日期: 2015年8月26日
一、护理工作首问负责制是指护士对患者、家属或其他有关人员询问的事项负有问答和解决的责任的规定。首问责任人是指在本病区范围内第一位被患者、家属或其他有关人员询问的护士。
二、护理工作首问负责制要求全体护士必须熟悉本专业的业务知识和相关部门、科室的工作流程，明确自己的岗位职责。
三、护士长必须对本科的护理工作首问负责制负全面责任。
四、每个护士都要树立“患者至上”的护理工作理念。
五、当患者或家属询问护士时，属于本人工作职责范围内的问题要立即给予答复，对其要求给以妥善解决；不能回答和解决时，一定要耐心细致地解释清楚，同时确保通知到相关负责护士，必要时报告护士长。
六、为落实“首问负责制”，护士长负责对科内工作进行统筹安排，采取责任制整体护理。尽可能减少传呼，当患者传呼时，原则上由责任护士前往完成，
其他护士接到传呼时也应立即应铃，不得以分组为由不理不睬。
七、当患者病情变化时，每个护士都有责任进行及时和主动的应对处理，当患者需抢救时，所有护士都必须服从统一调度，投入抢救。
八、探视者询问时，被询问者必须主动、热情应答。
九、当有电话咨询时，接电话者应给予确切的回答，无法回答时应记录电话号码，帮助联系解决问题的人，做好超前服务以及患者离院的延伸服务。
十、导诊护士必须认真解答患者的询问。
HL—007：口头医嘱执行与确认制度
生效日期：2014年8月20日修订日期: 2015年8月26日
一、在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱。
二、危重患者在抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复述两遍（抽吸药物前和准备注药前），双方确认无误后方可执行。
三、执行口头医嘱给药时，须请下达医嘱者再次核对药物名称、剂量、浓度、给药途径。
四、执行口头医嘱后应保留药瓶到核对无误后方可丢弃。
五、应请医生在抢救结束2h内按照抢救实时记录的顺序补开所下达的口头医嘱。
第二部分护理安全管理制度HL—008：患者身份识别管理制度
生效日期：2014年8月20日修订日期: 2015年8月26日
一、门诊就诊患者身份识别：患者出示身份证、户口本、医保卡等有效证件，医务人员为患者进行诊断、开药、治疗前须用上述相关证件与患者本人核对信息；对小儿、语言障碍或意识不清等特殊患者，医务人员应和患者家属或陪诊人员核对患者姓名、性别、年龄或身份证号，由家属或陪诊人员说出患者姓名、性别和
年龄作为最后确认。
二、医技检查（放射、CT、磁共振、心电图、超声、碘131、放疗等）患者身份识别：患者进行各种医技检查时，医务人员必须将医生开出的检查单与患者本人核对姓名、性别和年龄、科室、床号或住院号；对小儿、语言障碍或意识不清等特殊患者，医务人员应和患者家属或陪检人员核对上述信息（由家属或陪检人员说出患者姓名）和检查项目，再将申请单与患者“腕带”上的信息进行核对，确认无误方可执行。
三、标本检验（检验科、皮肤检验室、血液检验室等）患者身份识别：检验科（室）工作人员接收标本时，必须将化验单与标本上的信息进行核对（扫条码），确认信息无误方可执行；在出具报告时必须确认患者信息与结果报告单上的信息无误。
四、病理检查患者身份识别：病理科工作人员在接收病理标本时，必须将病理申请单与标本上的信息进行核对，在出具报告时必须确认患者信息与结果报告单上的信息无误。
五、介入患者身份识别：介入患者进入介入室时，接诊医护人员必须将介入申请单与患者本人（意识清楚）或护送人员核对患者姓名、性别和年龄、科室、床号或住院号；再将申请单与患者“腕带”上的信息进行核对，确认无误方可执行。
六、高压氧患者身份识别：患者进仓前，高压氧工作人员必须将申请单与患者本人（意识清楚）核对姓名、性别和年龄、科室、床号或住院号；对小儿、语言障碍或意识不清的等特殊患者，医务人员应和患者家属或护送人员核对上述信息（由家属或陪检人员说出患者姓名），同时核对患者“腕带”信息，确认无误方可入仓。
七、手术患者身份识别：
1.接入手术室前：由病区护士按照“腕带识别”管理制度，给患者戴上腕带。
2.进入手术室前：手术室工作人员与病区护士将病历与手术通知进行核对（患者姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、手术名称），核对无误后，再到患者床边将手术通知单上的信息与患者本人核对姓名、年龄（由患者说出自已姓名、年龄；小儿、语言障碍或意识不清等特殊患者，由家属或陪护说出患者的姓名、年龄），同时与患者“腕带”上的信息进行核对，核对无误后方可由手术室工作人员将患者接入手术室。
3.进入手术室或预麻室：患者进入手术室或预麻室时，巡回护士或预麻室护士与接手术患者的工作人员进行核对患者信息，将病历与手术通知单进行核对（患者姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号），核对无误后再将手术通知单上的信息与患者本人核对姓名、年龄（清醒患者，由患者自己说出姓名和年龄），同时与患者“腕带”上的信息进行核对，核对无误后方可建立静脉输液通道等措施。
4.麻醉前：麻醉师、手术医师、手术护士三方由手术医师负责共同核对患者身份（姓名、年龄、性别、病区、床号、病案号），确认无误方可实施麻醉。
5.手术开始前：麻醉师、手术医师、手术护士三方由麻醉师负责共同核对患者身份（姓名、年龄、性别、病区、床号、病案号），确认无误方可准备开始进入手术程序。
6.切皮前：麻醉师、手术医师、巡回护士由麻醉师负责共同再次核对患者身份（姓名、年龄、性别、病区、床号、病案号），确认无误方可开始手术。
7.离开手术室前：麻醉医生、手术医师、手术室护士由手术医师负责共同核对患者患者身份（姓名、性别、年龄、病区、床号、病案号），确认无误方可离开手术室。
八、无名患者身份识别：对意识不清或沟通障碍等又无家属或陪同人员，无法确认患者身份的无名患者，一律为患者挂上特别警示标识，配上“腕带”，在腕带上、病历上同时标上“无名氏A”或“无名氏B”，有多名无名患者时用大写英文字母依次向后推。核对程序：门急诊留观的无名患者，核对腕带上的“姓名”及科别；住院的无名患者除核对腕带上的“姓名”外还应核对科别及住院号。
九、采集标本时患者身份识别：采集标本时，采集人员必须将标本采集单与患者本人核对姓名、性别、年龄、科室、床号或住院号；对小儿、语言障碍或意识不清等特殊患者，医务人员应和患者家属或陪护人员核对上述信息（由家属或陪护说出患者姓名和年龄；住院患者还要将标本采集单与腕带上的信息核对），同时还要将标本采集单与标本采集盒或试管上的信息核对，核对无误方可采集（采集血标本，尤其是采集血交叉标本，一次只能为一个患者采血，禁止同时为两个患者采血），标本采集后再次核对标本采集单与标本采集盒或试管上的信息，确认无误方可送检。
十、给药时患者身份识别：给药前必须将给药单与患者本人核对姓名、性别和年龄（由患者本人说出自己的姓名和年龄）；对小儿、语言障碍或意识不清的
等特殊患者，医务人员应和患者家属或陪护人员核对上述信息（由家属或陪护说出患者姓名和年龄；住院患者还要将给药单与腕带上的信息核对），确认无误方可给药；给药后再次核对以上信息，确认无误方可离开患者。
十一、输血时患者身份识别：
1.输注前：两人（注册护士与注册护士或注册护士与注册医生）将临床用血发血单上的信息与医嘱和输血执行单、血型报告单核对（9项：患者姓名、床号、性别、年龄、住院号、血型、交叉配血试验的结果、血液的种类、血量）；核对无误后，再将临床用血发血单与血袋上的信息“三查、十对”（三查：查血液的有效期、血液的质量及输血装置是否完好。十对：对姓名、床号、性别、年龄、住院号、血袋条码、血型、交叉配血试验的结果、血液的种类、血量），核对无误后，核对双方在发血单上签名。
2.输血时：带临床用血发血单及输血治疗单到患者床旁，由两名医护人员“三查、十对”，再将输血执行单、临床用血发血单与床头卡和患者本人进行核对（由患者本人说出自己的姓名和年龄）；对于小儿、语言障碍或意识不清等特殊患者应与手腕带的信息核对（姓名、性别、年龄、床号、住院号）并和患者家属或陪护人员核对上述信息（由家属或陪护说出患者姓名和年龄），确认无误后方可输注。
3.输血后：再次将输血执行单与床头卡和患者本人核对（由患者本人说出自己的姓名和年龄），特殊患者对手腕带信息（姓名、性别、年龄、床号、住院号），确认无误方可离开患者。
十二、输注血制品（白蛋白、免疫球蛋白等）患者身份识别：
1.输注前：将执行单与医嘱单上的信息核对（患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、品名、浓度、剂量、用法、时间），核对无误后，再将执行单与血制品上的瓶签核对（对姓名、性别、年龄、床号、住院号、品名、浓度、剂量、用法、时间）。
2.输液时：执行者在患者床边先将执行单与床头卡和患者本人进行核对（由患者本人说出自己的姓名和年龄）；对小儿、语言障碍或意识不清等特殊患者应与手腕带的信息核对（姓名、性别、年龄、床号、住院号），并和患者家属或陪护人员核对上述信息（由家属或陪护说出患者姓名和年龄），核对无误方可输液（同时由家属或陪护再次确认药名）。
3.输注后：再次将执行单与床头卡和患者本人或手腕带（特殊患者）的信息
核对（姓名、性别、年龄、床号、住院号），确认无误方可离开患者。
十三、各种侵入性操作（胸穿、腹穿、腰穿、脑室穿刺、深静脉穿刺、骨髓穿刺、取各种活体组织等）患者身份识别：执行者在患者床边先将执行单与床头卡和患者本人进行核对（由患者本人说出自己的姓名和年龄）；对小儿、语言障碍或意识不清等特殊患者应与手腕带的信息核对（姓名、性别、年龄、床号、住院号），并和患者家属或陪护人员核对上述信息（由家属或陪护说出患者姓名和年龄），核对无误方可执行。执行前应核对有关资料明确操作部位；执行后再次核对以上信息。
十四、发放特殊饮食（管饲、要素饮食、肠外营养）患者身份识别：执行者在患者床边先将执行单与床头卡和患者本人进行核对（由患者本人说出自己的姓名和年龄）；对小儿、语言障碍或意识不清等特殊患者应与手腕带的信息核对（姓名、性别、年龄、床号、住院号），并和患者家属或陪护人员核对上述信息（由家属或陪护说出患者姓名和年龄），核对无误方可执行。
HL—009：关键流程患者身份识别管理制度
生效日期：2014年8月20日修订日期: 2015年8月26日
一、120与急诊科患者身份识别与交接登记流程：患者由120送到急诊科时，120医护人员要将患者有关证件交与急诊科医护人员，急诊科医护人员将患者的有效证件（身份证、驾驶证、军人证件、医保证等）与患者本人（清醒患者）进行核对（姓名、性别、年龄），并及时为患者配上“腕带”，填写120与急诊科交接记录单；对无名患者按无名患者身份识别方法执行；120医护人员对患者身份识别交接清楚后，并在交接单上签名，120医护人员方可离开急诊科。
二、急诊科与手术室、病房、重症监护室、介入室患者身份识别与交接
登记流程：转出前，由急诊科填写转科交接记录单，将转科交接记录单与医嘱核对（患者姓名、性别、年龄、住院号），核无误后，将转科交接记录单与床头卡和手腕带上的信息核对（姓名、性别、年龄、住院号），核对无误后方可转出；到达手术室、病房、重症监护室、介入室时，急诊科医护人员和接收科室医护人员双方共同将转科交接记录单上的信息与患者腕带上的信息进行核对（患者姓名、性别、年龄、住院号），核对无误，急诊科医护人员和接收科室医护人员在
交接记录单上签名确认后，急诊科医护人员方可离开。
三、手术室（介入室）与病房、重症监护室患者身份识别与交接登记流程：转出时，由手术室巡回护士填写围手术患者评估与交接记录（术后），填写后将交接单再次与患者腕带上的信息进行核对（患者姓名、性别、年龄、住院号）；到达病房或重症监护室时，护送手术患者的护士与病房或重症监护室护士共同将围手术期患者安全评估与交接记录单与患者手腕带核对患者信息（患者姓名、性别、年龄、住院号），核对无误，手术室护士和病房护士或重症监护室护士在交接单上签名，确认无误后手术室护士方可离开。
四、病房、重症监护室、新生儿科、产房与手术室（介入室）之间患者身份识别与交接登记流程：转入时，由病房、重症监护室、新生儿科、产房护士填写围手术期评估与交接记录单（术前），将转科交接记录单与医嘱核对（患者姓名、性别、年龄、住院号），核对无误后，将转科交接记录单与床头卡和手腕带上的信息核对（姓名、性别、年龄、住院号）；核对无误后与护送手术患者的工作人员共同将交接单再次与患者腕带上的信息进行核对（患者姓名、性别、年龄、住院号）；到手术室时，护送工作人员与手术室巡回护士共同将交接单与患者手腕带上的信息共同核对，确认无误后将患者接入手术室，并在交接单上签名。
五、ICU与手术室（介入室）、病房之间患者身份识别与交接登记流程：转出前由ICU护士填写围手术期患者评估与交接记录单或患者转科评估与交接记录单，将转科交接记录单与医嘱核对（患者姓名、性别、年龄、住院号），核对无误后，再将转科交接记录单与床头卡和手腕带上的信息核对（姓名、性别、年龄、住院号），核对无误后方可转出；到达手术室或病房时，ICU医护人员和手术室或病房医护人员双方共同将转科交接记录单上的信息与患者腕带上的信息进行核对（患者姓名、性别、年龄、住院号），核对无误，ICU医护人员和手术室或病房医护人员在交接记录单上签名确认后，ICU医护人员方可离开。
六、产房与新生儿科之间患者身份识别与交接登记流程：转出前由产房护士填写产科新生儿转科护理交接单，将转科交接记录单与新生儿病历及医嘱核对（新生儿姓名和母亲姓名、性别、出生时间、住院号），核对无误后，将转科交接记录单与新生儿小床床头卡和双足腕带上的信息核对（新生儿姓名和母亲姓名、性别、出生时间、住院号），核对无误后方可转出；到达新生儿科时，产房医护人员和新生儿科医护人员双方共同将转科交接记录单上的信息与新生儿双足腕带上的信息进行核对（新生儿姓名和母亲姓名、性别、出生时间、住院号）